Front Med (Lausanne). 2025 Jan 3;11:1519819.
1. Introduction
위암 검진이 보편화되고 헬리코박터 파일로리(Helicobacter pylori) 박멸률이 향상되었음에도 불구하고, 자가면역 위염(Autoimmune Gastritis, AIG) 진단 사례가 증가하고 있으며, 이제는 드문 질환이 아니게 되었다. 그러나 연구에 따르면 AIG의 진단은 심각하게 지연되며 많은 어려움이 따른다고 보고되고 있다(1–3).
AIG는 위 점막의 만성 면역 매개 질환으로, 진행성 위축과 위 벽세포(oxyntic gland)의 기능적 소실을 유발할 수 있다. 이로 인해 무산증(achlorhydria)과 무산증 유발성 고가스트린혈증(hypergastrinemia)이 발생한다(4). 제1형 위 신경내분비 종양(Type 1 Gastric Neuroendocrine Tumors, GNETs)은 장크로마핀 유사 세포(Enterochromaffin-like, ECL cells)에서 유래하는 종양이다. 가스트린(gastrin)은 ECL 세포의 증식, 과형성 및 비정형 과형성을 유도하여 GNET의 형성을 촉진할 수 있기 때문에, 이러한 종양은 고가스트린혈증과 연관이 있는 것으로 여겨진다(5,6).
위내시경과 내시경적 수술은 AIG 환자에서 GNET을 선별하고 치료하는 데 중요한 방법이다(7). 본 논문에서는 한 환자가 3년 이내에 시행한 두 차례의 위내시경 검사에서 GNET이 발견됨으로써 AIG로 진단된 증례를 보고한다. 이를 통해 AIG와 GNET 간의 연관성에 대한 임상의들의 주의를 환기시키고, 단순한 증상 치료에 그치지 않고 AIG의 진단율을 높이는 데 기여하고자 한다.
2. Case description
53세 여성 환자는 위 종양이 발견된 후 11일 만에 병원에 입원하였다. 입원 11일 전 시행한 위내시경 검사에서 만성 위축성 위염, 위 전정부(Antrum) 궤양, 그리고 위 체부(Gastric body)의 두 개의 점막 융기가 관찰되었다. 위 체부 병변의 생검 결과 G2-위 신경내분비 종양(G2-GNET)으로 확인되었다.
환자는 3년 전 위내시경 검사에서 발견된 GNET로 인해 내시경 점막하 박리술(Endoscopic Submucosal Dissection, ESD)을 받은 병력이 있었다. 또한 갑상선기능저하증(Hypothyroidism)이 있었으며, 티록신(Thyroxine) 보충제를 복용했으나 2개월 전부터 중단한 상태였다. 가족력으로는 아버지가 고혈압을 앓았으며, 어머니는 고혈압과 제2형 당뇨병 병력이 있었다.
입원 당시 활력 징후
- 체온: 36.5°C
- 혈압: 118/67 mmHg
- 심박수: 80회/분
- 호흡수: 18회/분
환자는 빈혈성 외모, 창백한 피부 및 점막을 보였다.
검사 결과
- 혈액 검사:
- 백혈구 및 혈소판: 정상
- 혈색소(헤모글로빈, Hb): 감소(93 g/L)
- 혈청 철(Serum iron): 감소(3.8 µmol/L)
- 비타민 B12: 감소(114 pmol/L)
- 엽산(Folic acid) 및 페리틴(Ferritin): 정상
- 가스트린(Gastrin): 상승(328 µg/L)
- 펩시노겐(Pepsinogen, PG) I: 감소(10.2 µg/L)
- PG II: 정상(10.9 µg/L)
- PG I/II 비율: 감소(0.94)
- 종양표지자: 정상
- 티록신(Thyroxine): 정상
- 갑상선자극호르몬(TSH): 경미한 상승(5.91 µIU/mL)
- 분변 잠혈검사(Fecal Occult Blood): 음성
위내시경 검사 소견 (11일 전, 본원 방문 시)
- 위 체부 및 기저부(Fundus) 점막이 창백하고 얇았으며, 점막하 혈관망이 관찰됨
- 위 체부 대만(Greater curvature)에서 약 0.5 × 0.5 mm 크기의 점막 융기 2개 발견
- 이 중 하나는 표면이 붉고 중심부에 함몰과 미란(erosion) 존재 (Figure 1)
Figure 1. Re-examination gastroendoscopy of the patient 3 years after endoscopic submucosal dissection in March 2021. (A, B) There were visible submucosal vascular networks at the fundus and gastric body of the stomach. (C) There was no obvious atrophy of mucosa on the gastric antrum. (D) A surgical scar was observed in the mucosa of gastric body (black arrow). (E, F) In the greater curvature of the gastric body, two mucosal bulges of about 0.5 mm each were observed (black arrow).
- 위 전정부 점막에 0.3 cm 크기의 궤양 발견
- 병리 및 면역조직화학 검사:
- G2-GNET
- CK(+), CgA(+), Syn(+), Ki67(+3%) (Figure 2)
- 복부 전산화단층촬영(CT): 위에서 뚜렷한 이상 소견 없음
Figure 2. H&E staining of the two mucosal bulges and the representative images of immunohistochemical staining. (A, B) H&E staining of the two entire lesions (5×magnification). The immunohistochemical staining images of the two lesions. The staining antigens were CK (C), CgA (D), Cyn (E), and ki-67 (F), respectively (40×magnification).
진단명
- G2-위 신경내분비 종양 (G2-GNET)
- 자가면역 위염 (Autoimmune Gastritis, AIG)
- 철결핍성 빈혈 (Iron Deficiency Anemia)
- 아급성 갑상선기능저하증 (Subacute Hypothyroidism)
치료 및 경과
- 위 체부 병변에 대해 ESD 시행
- 수술 후 병리 소견:
- 만성 중증 위축성 위염 및 점막 미란, 중증 장상피화생(Severe Intestinal Metaplasia)
- 깊은 절개 후 개별적인 비정형 상피 둥지(Atypical epithelial nests) 소실 확인
- 빈혈 및 비타민 B12 결핍 보완을 위해 경구 철분제, 엽산 및 비타민 B12 투여
- 수술 후 환자의 전반적인 상태는 양호하며, 복통이나 혈변 등의 증상 없음
- 현재 정기적인 추적 관찰을 진행 중
3. Discussion
자가면역 위염(Autoimmune Gastritis, AIG), 또는 A형 위염(Type A Gastritis)은 위 기저부(Fundus) 및 위 체부(Gastric body)의 점막에 국한된 장기 특이적 자가면역 질환이다. 문헌에 따르면, AIG의 전 세계 유병률은 0.5~4.5%로 보고되고 있다(8). AIG는 일반적으로 무증상이거나 소화불량(Dyspepsia) 또는 역류(Reflux) 증상을 보일 수 있어 간과되거나 과소평가되는 경우가 많다(9–11).
379명의 AIG 환자를 대상으로 한 한 횡단 연구(Cross-sectional study)에서 56.7%가 위장관 증상을 보고하였으며, 가장 흔한 증상은 조기 포만감(Early satiety)과 식후 팽만감(Postprandial fullness)이었다. 그러나 이러한 증상들은 특이성이 낮아 AIG를 단순한 위장 증상만으로 의심하는 경우는 드물다(12). 따라서 환자의 전체적인 임상 양상을 평가하는 것이 더욱 중요하다(13). 또한, AIG는 내시경 전문의가 해당 질환에 대한 충분한 지식을 갖추지 못한 경우 진단이 어렵다는 점도 관련이 있다(3).
현재 AIG의 진단을 위한 통일된 기준이 부족하며, 진단은 주로 혈청 검사(Serology), 내시경 검사(Endoscopy), 위 점막 생검 병리 검사(Pathology)를 통해 이루어진다(2, 7, 14).
이 환자는
- 가스트린(Gastrin) 수치 상승
- 펩시노겐 I(PG I) 및 PG I/II 비율 감소
- 내시경 및 생검 병리 검사에서 위 체부 점막의 중증 위축 및 중증 장상피화생(Intestinal Metaplasia) 확인
- 면역조직화학 검사 결과: Ki-67 index 3%, CK(+), Syn(+), CD56(-), CgA(+)
이러한 소견은 제1형 G2-위 신경내분비 종양(G2-GNET, Type I GNET)을 시사하였다. 다만, 이 환자는 위 자가항체(Gastric autoantibodies) 검사를 시행하지 않았으나, 위의 여러 요소를 종합적으로 고려하여 일본 진단 기준(Japanese diagnostic criteria)에 따라 AIG로 진단되었다(15).
<AIG와 제1형 GNET의 연관성>
AIG 환자에서는 제1형 GNET이 흔한 합병증 중 하나로, 발생률이 최대 15.4%에 이른다(16). 내시경 검사에서 주로 위 체부 또는 기저부(Fundus)에 1cm 미만 크기의 용종(Polyp) 또는 결절(Nodule) 형태로 발견되며, 전이 가능성은 낮다(1~3%)(17).
이 환자의 내시경 검사에서도
- 위 체부에서 직경 약 0.5 cm의 점막 융기 2개 관찰
- 병리 검사에서 GNET 확인
- 그러나 병변이 작아 생검 과정에서 대부분의 종양세포가 제거된 것으로 판단
- 이후 ESD 절제 조직에서는 종양세포가 발견되지 않음
<AIG의 병리 기전>
정상적인 위 생리에서 벽세포(Parietal cells)의 H+/K+ ATPase가 위산을 분비하여 위 내 산성 환경을 유지하며, 내인성 인자(Intrinsic Factor, IF)를 생성하여 말단 회장(Terminal ileum)에서 비타민 B12 흡수를 돕는다.
그러나 AIG에서는 벽세포 항체(Parietal Cell Antibodies, PCA)가 H+/K+ ATPase를 표적으로 하여 CD4+ T 세포가 벽세포를 파괴한다.
➡ 위산 및 내인성 인자(IF) 생성 감소
➡ 위산 부족(Achlorhydria) 및 산 생성 세포가 위 유문부(Pyloric gland) 형태로 대체되는 가성유문형화생(Pseudopyloric Metaplasia) 또는 장상피화생(Enteric Metaplasia) 발생
➡ 일부 환자는 내인성 인자 항체(IF Antibodies, IFA) 생성 → 비타민 B12 흡수 저하
➡ 미량 영양소 결핍(Micronutrient Deficiencies) 발생
- 철분(Iron), 비타민 B12, 비타민 C, 칼슘, 비타민 D 등이 포함됨(18)
<AIG의 진행과 빈혈 및 신경학적 증상>
질환이 진행되면서 비타민 B12 및 철 결핍이 심화되며, 빈혈 및 신경학적 장애(Neurological disorders) 위험이 증가할 수 있다.
- 말초 신경병증(Peripheral neuropathy)
- 척수 아급성 연합 변성(Subacute combined degeneration of the spinal cord)
이러한 증상들은 AIG 진단의 단서가 될 수 있다(19, 20).
AIG 초기 진단 시
- 37%는 혈액학적 이상(Hematological manifestations)
- 10%는 신경학적 증상(Neurological manifestations) 동반(21)
위산 분비 감소로 인한 철분 흡수 저하로 발생하는 소적혈구 빈혈(Microcytic anemia)이 AIG의 초기이자 가장 흔한 혈액학적 이상으로 여겨진다(22). 반면, 비타민 B12 결핍으로 인한 거대적혈모구 빈혈(Megaloblastic anemia, 악성 빈혈, Pernicious anemia)은 간에 저장된 비타민 B12가 고갈 되기까지 4~5년이 소요될 수 있어 초기에는 무증상일 가능성이 크다(2, 23).
이 환자는
- 철결핍성 빈혈 및 비타민 B12 감소
- 아직 악성 빈혈의 혈액학적 징후는 나타나지 않음
➡ 따라서 단순히 악성 빈혈이 확인된 후 AIG를 의심하면 진단이 지연될 수 있음
<AIG와 기타 자가면역 질환과의 관계>
AIG는 다른 자가면역 질환과 공존하는 경우가 많다.
- 한 연구(156명 대상)에서는 68.6%가 최소 1개 이상의 자가면역 질환을 동반(16)
- 가장 흔한 동반 질환: 자가면역 갑상선염(60.9%) → 그다음으로 당뇨병(19.9%)
- 또 다른 연구(176명 대상)에서는 여성이 80.7% 차지, 72%가 최소 1개 이상의 내분비 자가면역 질환 보유(4)
- 가장 흔한 내분비 질환: 자가면역 갑상선 질환(35.8%)
➡ 이 환자도 갑상선기능저하증(Hypothyroidism) 병력이 있어 AIG와의 연관성이 시사됨
4. Conclusion
내시경 검사 중 GNET이 발견된 경우, 특히 철결핍성 빈혈(Iron Deficiency Anemia), 자가면역성 갑상선 질환(Autoimmune Thyroid Disease) 또는 기타 자가면역 질환이 동반된 환자에서는 위 점막 위축(Gastric Mucosal Atrophy)의 존재 여부를 면밀히 확인해야 한다. 또한, 가스트린(Gastrin), 펩시노겐(PG), 벽세포 항체(PCA), 내인성 인자 항체(IFA) 등의 추가 검사를 시행하여 AIG 가능성을 평가하는 것이 중요하다. 이를 통해 AIG의 진단율을 향상시키고, 관련 합병증을 줄이며, 단순한 증상 완화 치료가 아닌 근본적인 진단과 치료를 가능하게 할 수 있다.
<Abstract>
As digestive endoscopy becomes more prevalent, an increasing number of autoimmune gastritis (AIG) cases have been diagnosed, which has contributed to a growing body of research on AIG. We report the case of a patient with AIG who was diagnosed due to receiving endoscopic surgery after discovering a gastric neuroendocrine tumor (GNET) during gastroscopy twice within 3 years. The patient was admitted to our hospital for endoscopic submucosal dissection (ESD) due to GNET recurrence discovered during gastroscopy. The patient had previously undergone ESD due to a GNET discovered during gastroscopy 3 years ago. Recent repeat gastroscopy revealed severe mucosal atrophy in the gastric body and fundus, an ulcer in the gastric antral, and two mucosal bulges in the gastric body. Pathology indicated Grade 2 (G2)-GNET, and ESD was performed again. The patient also had iron deficiency anemia and thyroid dysfunction, elevated gastrin, and decreased pepsinogen I (PG I) and PG I/II. Hence, AIG was diagnosed. Recurrent GNET cases, especially those with concurrent anemia and abnormal thyroid function, may experience AIG. In addition to symptomatic treatment, the clinician must evaluate the patient’s overall condition.
KEYWORDS autoimmune gastritis, atrophic gastritis, gastric neuroendocrine tumors, endoscopic submucosal dissection, gastrin
Front Med (Lausanne). 2025 Jan 3;11:1519819.
1. Introduction
위암 검진이 보편화되고 헬리코박터 파일로리(Helicobacter pylori) 박멸률이 향상되었음에도 불구하고, 자가면역 위염(Autoimmune Gastritis, AIG) 진단 사례가 증가하고 있으며, 이제는 드문 질환이 아니게 되었다. 그러나 연구에 따르면 AIG의 진단은 심각하게 지연되며 많은 어려움이 따른다고 보고되고 있다(1–3).
AIG는 위 점막의 만성 면역 매개 질환으로, 진행성 위축과 위 벽세포(oxyntic gland)의 기능적 소실을 유발할 수 있다. 이로 인해 무산증(achlorhydria)과 무산증 유발성 고가스트린혈증(hypergastrinemia)이 발생한다(4). 제1형 위 신경내분비 종양(Type 1 Gastric Neuroendocrine Tumors, GNETs)은 장크로마핀 유사 세포(Enterochromaffin-like, ECL cells)에서 유래하는 종양이다. 가스트린(gastrin)은 ECL 세포의 증식, 과형성 및 비정형 과형성을 유도하여 GNET의 형성을 촉진할 수 있기 때문에, 이러한 종양은 고가스트린혈증과 연관이 있는 것으로 여겨진다(5,6).
위내시경과 내시경적 수술은 AIG 환자에서 GNET을 선별하고 치료하는 데 중요한 방법이다(7). 본 논문에서는 한 환자가 3년 이내에 시행한 두 차례의 위내시경 검사에서 GNET이 발견됨으로써 AIG로 진단된 증례를 보고한다. 이를 통해 AIG와 GNET 간의 연관성에 대한 임상의들의 주의를 환기시키고, 단순한 증상 치료에 그치지 않고 AIG의 진단율을 높이는 데 기여하고자 한다.
2. Case description
53세 여성 환자는 위 종양이 발견된 후 11일 만에 병원에 입원하였다. 입원 11일 전 시행한 위내시경 검사에서 만성 위축성 위염, 위 전정부(Antrum) 궤양, 그리고 위 체부(Gastric body)의 두 개의 점막 융기가 관찰되었다. 위 체부 병변의 생검 결과 G2-위 신경내분비 종양(G2-GNET)으로 확인되었다.
환자는 3년 전 위내시경 검사에서 발견된 GNET로 인해 내시경 점막하 박리술(Endoscopic Submucosal Dissection, ESD)을 받은 병력이 있었다. 또한 갑상선기능저하증(Hypothyroidism)이 있었으며, 티록신(Thyroxine) 보충제를 복용했으나 2개월 전부터 중단한 상태였다. 가족력으로는 아버지가 고혈압을 앓았으며, 어머니는 고혈압과 제2형 당뇨병 병력이 있었다.
입원 당시 활력 징후
환자는 빈혈성 외모, 창백한 피부 및 점막을 보였다.
검사 결과
위내시경 검사 소견 (11일 전, 본원 방문 시)
Figure 1. Re-examination gastroendoscopy of the patient 3 years after endoscopic submucosal dissection in March 2021. (A, B) There were visible submucosal vascular networks at the fundus and gastric body of the stomach. (C) There was no obvious atrophy of mucosa on the gastric antrum. (D) A surgical scar was observed in the mucosa of gastric body (black arrow). (E, F) In the greater curvature of the gastric body, two mucosal bulges of about 0.5 mm each were observed (black arrow).
Figure 2. H&E staining of the two mucosal bulges and the representative images of immunohistochemical staining. (A, B) H&E staining of the two entire lesions (5×magnification). The immunohistochemical staining images of the two lesions. The staining antigens were CK (C), CgA (D), Cyn (E), and ki-67 (F), respectively (40×magnification).
진단명
치료 및 경과
3. Discussion
자가면역 위염(Autoimmune Gastritis, AIG), 또는 A형 위염(Type A Gastritis)은 위 기저부(Fundus) 및 위 체부(Gastric body)의 점막에 국한된 장기 특이적 자가면역 질환이다. 문헌에 따르면, AIG의 전 세계 유병률은 0.5~4.5%로 보고되고 있다(8). AIG는 일반적으로 무증상이거나 소화불량(Dyspepsia) 또는 역류(Reflux) 증상을 보일 수 있어 간과되거나 과소평가되는 경우가 많다(9–11).
379명의 AIG 환자를 대상으로 한 한 횡단 연구(Cross-sectional study)에서 56.7%가 위장관 증상을 보고하였으며, 가장 흔한 증상은 조기 포만감(Early satiety)과 식후 팽만감(Postprandial fullness)이었다. 그러나 이러한 증상들은 특이성이 낮아 AIG를 단순한 위장 증상만으로 의심하는 경우는 드물다(12). 따라서 환자의 전체적인 임상 양상을 평가하는 것이 더욱 중요하다(13). 또한, AIG는 내시경 전문의가 해당 질환에 대한 충분한 지식을 갖추지 못한 경우 진단이 어렵다는 점도 관련이 있다(3).
현재 AIG의 진단을 위한 통일된 기준이 부족하며, 진단은 주로 혈청 검사(Serology), 내시경 검사(Endoscopy), 위 점막 생검 병리 검사(Pathology)를 통해 이루어진다(2, 7, 14).
이 환자는
이러한 소견은 제1형 G2-위 신경내분비 종양(G2-GNET, Type I GNET)을 시사하였다. 다만, 이 환자는 위 자가항체(Gastric autoantibodies) 검사를 시행하지 않았으나, 위의 여러 요소를 종합적으로 고려하여 일본 진단 기준(Japanese diagnostic criteria)에 따라 AIG로 진단되었다(15).
<AIG와 제1형 GNET의 연관성>
AIG 환자에서는 제1형 GNET이 흔한 합병증 중 하나로, 발생률이 최대 15.4%에 이른다(16). 내시경 검사에서 주로 위 체부 또는 기저부(Fundus)에 1cm 미만 크기의 용종(Polyp) 또는 결절(Nodule) 형태로 발견되며, 전이 가능성은 낮다(1~3%)(17).
이 환자의 내시경 검사에서도
<AIG의 병리 기전>
정상적인 위 생리에서 벽세포(Parietal cells)의 H+/K+ ATPase가 위산을 분비하여 위 내 산성 환경을 유지하며, 내인성 인자(Intrinsic Factor, IF)를 생성하여 말단 회장(Terminal ileum)에서 비타민 B12 흡수를 돕는다.
그러나 AIG에서는 벽세포 항체(Parietal Cell Antibodies, PCA)가 H+/K+ ATPase를 표적으로 하여 CD4+ T 세포가 벽세포를 파괴한다.
➡ 위산 및 내인성 인자(IF) 생성 감소
➡ 위산 부족(Achlorhydria) 및 산 생성 세포가 위 유문부(Pyloric gland) 형태로 대체되는 가성유문형화생(Pseudopyloric Metaplasia) 또는 장상피화생(Enteric Metaplasia) 발생
➡ 일부 환자는 내인성 인자 항체(IF Antibodies, IFA) 생성 → 비타민 B12 흡수 저하
➡ 미량 영양소 결핍(Micronutrient Deficiencies) 발생
<AIG의 진행과 빈혈 및 신경학적 증상>
질환이 진행되면서 비타민 B12 및 철 결핍이 심화되며, 빈혈 및 신경학적 장애(Neurological disorders) 위험이 증가할 수 있다.
이러한 증상들은 AIG 진단의 단서가 될 수 있다(19, 20).
AIG 초기 진단 시
위산 분비 감소로 인한 철분 흡수 저하로 발생하는 소적혈구 빈혈(Microcytic anemia)이 AIG의 초기이자 가장 흔한 혈액학적 이상으로 여겨진다(22). 반면, 비타민 B12 결핍으로 인한 거대적혈모구 빈혈(Megaloblastic anemia, 악성 빈혈, Pernicious anemia)은 간에 저장된 비타민 B12가 고갈 되기까지 4~5년이 소요될 수 있어 초기에는 무증상일 가능성이 크다(2, 23).
이 환자는
➡ 따라서 단순히 악성 빈혈이 확인된 후 AIG를 의심하면 진단이 지연될 수 있음
<AIG와 기타 자가면역 질환과의 관계>
AIG는 다른 자가면역 질환과 공존하는 경우가 많다.
➡ 이 환자도 갑상선기능저하증(Hypothyroidism) 병력이 있어 AIG와의 연관성이 시사됨
4. Conclusion
내시경 검사 중 GNET이 발견된 경우, 특히 철결핍성 빈혈(Iron Deficiency Anemia), 자가면역성 갑상선 질환(Autoimmune Thyroid Disease) 또는 기타 자가면역 질환이 동반된 환자에서는 위 점막 위축(Gastric Mucosal Atrophy)의 존재 여부를 면밀히 확인해야 한다. 또한, 가스트린(Gastrin), 펩시노겐(PG), 벽세포 항체(PCA), 내인성 인자 항체(IFA) 등의 추가 검사를 시행하여 AIG 가능성을 평가하는 것이 중요하다. 이를 통해 AIG의 진단율을 향상시키고, 관련 합병증을 줄이며, 단순한 증상 완화 치료가 아닌 근본적인 진단과 치료를 가능하게 할 수 있다.
<Abstract>
As digestive endoscopy becomes more prevalent, an increasing number of autoimmune gastritis (AIG) cases have been diagnosed, which has contributed to a growing body of research on AIG. We report the case of a patient with AIG who was diagnosed due to receiving endoscopic surgery after discovering a gastric neuroendocrine tumor (GNET) during gastroscopy twice within 3 years. The patient was admitted to our hospital for endoscopic submucosal dissection (ESD) due to GNET recurrence discovered during gastroscopy. The patient had previously undergone ESD due to a GNET discovered during gastroscopy 3 years ago. Recent repeat gastroscopy revealed severe mucosal atrophy in the gastric body and fundus, an ulcer in the gastric antral, and two mucosal bulges in the gastric body. Pathology indicated Grade 2 (G2)-GNET, and ESD was performed again. The patient also had iron deficiency anemia and thyroid dysfunction, elevated gastrin, and decreased pepsinogen I (PG I) and PG I/II. Hence, AIG was diagnosed. Recurrent GNET cases, especially those with concurrent anemia and abnormal thyroid function, may experience AIG. In addition to symptomatic treatment, the clinician must evaluate the patient’s overall condition.
KEYWORDS autoimmune gastritis, atrophic gastritis, gastric neuroendocrine tumors, endoscopic submucosal dissection, gastrin