2023년 5월말에 accepted 된 증례입니다.
Clin Case Rep. 2023;11:e7458. DOI: 10.1002/ccr3.7458
Early AIG에서 Ultra가 붙었습니다. 매우 흥미롭습니다. AIG가 progressive한 질환이기에 가능한 증례이지만, AIG라는 질환은 우리가 알고 있었던 일반적인 상식을 깨는 것 같습니다. 살펴보겠습니다.
<Case 1>
* 37/Female
* SLE, Sjögren's syndrome, Autoimmune hepatitis Hx.
* Endoscopy
- Antrum: Normal
- Corpus: RAC(+), NBI (normal round pit patterns), Red streaks (GC side), Slight mucosal swelling (LC of angle)
Figure 1. (A) Gastric antrum. (B) The lesser curvature of the angle. (C, D, E) Gastric corpus. (F) Magnified narrow-band imaging view of gastric corpus.
* Biopsy (3곳)
Oxyntic mucosa (Three layers)
1st layer: Foveolae / 2nd layer: Pinkish parietal cells / 3rd layer: Purplish chief cells
<GC of pyloric area>
- Mild lymphocyte infiltration
- Gastrin secretary cells mild proliferated
<LC of middle corpus>
- 1st layer: Foveolar hyperplasia / 2nd layer: Shortening / 3rd layer: Normally preserved in width
- Contours: slightly disorganized, Boundaries: slightly disrupted (Figure 2A)
- Parietal cells: mild degeneration + moderate lymphocyte infiltration (Figure 2A)
- Immunostaining:
- H+/K+-ATPase (heterogenously reduced, Figure 2B)
- pepsinogen I (PG I) (Lt. half: negative, Rt. half: positive, Figure 2C)
- MUC6 (throughout the region: positive, Figure 2D) ---> Pyloric & Pseudopyloric metaplasia co-existence
- Chromogranin A: sightly ECL cell hyperplasia
Figure 2. (A) Layer structure shown. (B) (C) (D) Comparison of different stainings in the same region of (A). (B) H+/K+-ATPase, (C) Pepsinogen 1, and (D) MUC6 staining (200x).
<GC of middle corpus>
- Boundaries of the 3 layers: destroyed
- 1st layer: diffuse T cell infiltration (Figure 3A,B) / CD3(+), CD8(+), CD20(-) (Figure 3C-F)
Figure 3. (A) Hematoxylin eosin (HE) staining (100x). (B) Hematoxylin eosin staining (200x) of the yellow-framed area in (A). (C) (D) (E) (F) CD3, CD4, CD8, and CD20 staining of the same region as (B).
<Case 2>
* 45/Female
* Hashimoto's disease (chronic thyroiditis) - no treatment
* Endoscopy
- Antrum, corporeal & fundic mucosa: vascular visibility (Figure 4A,D,E) (NBI: non-atophic normal mucosal pattern, Figure 4F)
- Corpus: minute discolored areas in LC (Figure 4B) & lower area (Figure 4C)
Figure 4. (A) Gastric antrum. (B) The lesser curvature of the angle. (C, D) Gastric corpus. (E) Gastric fundus. (F) Magnified narrowband imaging view of gastric corpus.
* Biopsy (3곳)
<GC of pyloric area>
- Slight lymphocytic infiltration
- G cell hyperplasia (uncertain)
<LC of middle corpus>
- Shortening of 2nd layer
- Contour: well preserved, Boundaries: clearly recognized (Figure 5)
Figure 5. Histopathologic findings of the lesser curvature of corpus of Case 2.
<GC of middle corpus>
- 1st layer: Mild foveolar hyperplasia (Figure 6A)/ 2nd layer: Mild parietal cell degeneration (Figure 6A,B)
- Immunostaining
- PG I: positive (Figure 6C)
- MUC6: 3 stainig patterns (Non-stained area / Relatively uniformly stained area / Unevenly stained area. Figure 6D) ---> Pseudopyloric metaplasia
- Contour: disorganized
Laboratory data after endoscopy (Table 1)
Table 1. Laboratory finidngs of Case1 and Case2.
Histological findings (summarized)
Table 2. Histological comparison between Case 1 and Case 2.
* Ultra-early stage AIG
- Enodscopically normal
- Histologically early stage AIG
- LC: Mild lymphocyte infiltration / Disorganized mucosal layer & obscured layer boundaries
* APCA는 AIG를 일으키는 원인이 아니고, parietal cell의 damage의 결과로 나타나는 antibody이기 때문에 이번 증례들에서는 모두 음성이며, gastrin의 경우도 acid secretion이 아직 억제되지 않았기 때문에 정상 범위를 보이고 있다고 설명하고 있습니다.
* IFA의 경우도 late stages에서 나타나는 antibody 이기 떄문에 음성으로 확인되고 있습니다.
* 이번 증례를 통해 early stage AIG에서 ulter early stage AIG의 가장 특징적인 소견은 "Shortening confined to the 2nd layer" 입니다.
* 약 1년뒤 이 환자들의 추적관찰 연구결과가 기대됩니다.
* 이번 증례들을 살펴보면 GC 병변이 더 심하고, LC 병변이 덜 심한 것을 볼 수 있습니다. 일반적으로 atrophy의 진행은 antrum -> LC -> GC 로 진행된다고 알려져 있습니다. Kimura-Takemoto classification에서도 close type에서 open type으로의 진행성 atrophy를 설명하고 있습니다. 이는 H. pylori에 의한 atrophic gastritis이기 떄문입니다. 그렇다면.. AIG에서의 atrophy진행은 어떻게 될까요? 이번 증례에서 그 증거를 알수 있을지도 모르겠습니다. AIG에서의 atrophy는 parietal cell의 분포에 따라 진행되며, 아무래도 GC side에서 LC side로 진행하지 않는지 생각이 듭니다. 이에 대한 언급은 없었지만 AIG의 progression은 HpG와는 또 다를 수 있다는 것을 보여주는 흥미로운 증례라고 생각됩니다.
Key Clinical Message
We describe an ultra-early stage of autoimmune gastritis (AIG) that occurs prior to the well-known early-stage AIG. The key pathology is the shortening of the second layer with degenerated parietal cells. In the management of patients with autoimmune diseases, AIG should be considered even if the endoscopy findings are normal.
2023년 5월말에 accepted 된 증례입니다.
Clin Case Rep. 2023;11:e7458. DOI: 10.1002/ccr3.7458
Early AIG에서 Ultra가 붙었습니다. 매우 흥미롭습니다. AIG가 progressive한 질환이기에 가능한 증례이지만, AIG라는 질환은 우리가 알고 있었던 일반적인 상식을 깨는 것 같습니다. 살펴보겠습니다.
<Case 1>
* 37/Female
* SLE, Sjögren's syndrome, Autoimmune hepatitis Hx.
* Endoscopy
- Antrum: Normal
- Corpus: RAC(+), NBI (normal round pit patterns), Red streaks (GC side), Slight mucosal swelling (LC of angle)
* Biopsy (3곳)
Oxyntic mucosa (Three layers)
1st layer: Foveolae / 2nd layer: Pinkish parietal cells / 3rd layer: Purplish chief cells
<GC of pyloric area>
- Mild lymphocyte infiltration
- Gastrin secretary cells mild proliferated
<LC of middle corpus>
- 1st layer: Foveolar hyperplasia / 2nd layer: Shortening / 3rd layer: Normally preserved in width
- Contours: slightly disorganized, Boundaries: slightly disrupted (Figure 2A)
- Parietal cells: mild degeneration + moderate lymphocyte infiltration (Figure 2A)
- Immunostaining:
Figure 2. (A) Layer structure shown. (B) (C) (D) Comparison of different stainings in the same region of (A). (B) H+/K+-ATPase, (C) Pepsinogen 1, and (D) MUC6 staining (200x).
<GC of middle corpus>
- Boundaries of the 3 layers: destroyed
- 1st layer: diffuse T cell infiltration (Figure 3A,B) / CD3(+), CD8(+), CD20(-) (Figure 3C-F)
Figure 3. (A) Hematoxylin eosin (HE) staining (100x). (B) Hematoxylin eosin staining (200x) of the yellow-framed area in (A). (C) (D) (E) (F) CD3, CD4, CD8, and CD20 staining of the same region as (B).
<Case 2>
* 45/Female
* Hashimoto's disease (chronic thyroiditis) - no treatment
* Endoscopy
- Antrum, corporeal & fundic mucosa: vascular visibility (Figure 4A,D,E) (NBI: non-atophic normal mucosal pattern, Figure 4F)
- Corpus: minute discolored areas in LC (Figure 4B) & lower area (Figure 4C)
Figure 4. (A) Gastric antrum. (B) The lesser curvature of the angle. (C, D) Gastric corpus. (E) Gastric fundus. (F) Magnified narrowband imaging view of gastric corpus.
* Biopsy (3곳)
<GC of pyloric area>
- Slight lymphocytic infiltration
- G cell hyperplasia (uncertain)
<LC of middle corpus>
- Shortening of 2nd layer
- Contour: well preserved, Boundaries: clearly recognized (Figure 5)
Figure 5. Histopathologic findings of the lesser curvature of corpus of Case 2.
<GC of middle corpus>
- 1st layer: Mild foveolar hyperplasia (Figure 6A)/ 2nd layer: Mild parietal cell degeneration (Figure 6A,B)
- Immunostaining
- Contour: disorganized
Laboratory data after endoscopy (Table 1)
Table 1. Laboratory finidngs of Case1 and Case2.
Histological findings (summarized)
Table 2. Histological comparison between Case 1 and Case 2.
* Ultra-early stage AIG
- Enodscopically normal
- Histologically early stage AIG
- LC: Mild lymphocyte infiltration / Disorganized mucosal layer & obscured layer boundaries
* APCA는 AIG를 일으키는 원인이 아니고, parietal cell의 damage의 결과로 나타나는 antibody이기 때문에 이번 증례들에서는 모두 음성이며, gastrin의 경우도 acid secretion이 아직 억제되지 않았기 때문에 정상 범위를 보이고 있다고 설명하고 있습니다.
* IFA의 경우도 late stages에서 나타나는 antibody 이기 떄문에 음성으로 확인되고 있습니다.
* 이번 증례를 통해 early stage AIG에서 ulter early stage AIG의 가장 특징적인 소견은 "Shortening confined to the 2nd layer" 입니다.
* 약 1년뒤 이 환자들의 추적관찰 연구결과가 기대됩니다.
* 이번 증례들을 살펴보면 GC 병변이 더 심하고, LC 병변이 덜 심한 것을 볼 수 있습니다. 일반적으로 atrophy의 진행은 antrum -> LC -> GC 로 진행된다고 알려져 있습니다. Kimura-Takemoto classification에서도 close type에서 open type으로의 진행성 atrophy를 설명하고 있습니다. 이는 H. pylori에 의한 atrophic gastritis이기 떄문입니다. 그렇다면.. AIG에서의 atrophy진행은 어떻게 될까요? 이번 증례에서 그 증거를 알수 있을지도 모르겠습니다. AIG에서의 atrophy는 parietal cell의 분포에 따라 진행되며, 아무래도 GC side에서 LC side로 진행하지 않는지 생각이 듭니다. 이에 대한 언급은 없었지만 AIG의 progression은 HpG와는 또 다를 수 있다는 것을 보여주는 흥미로운 증례라고 생각됩니다.
Key Clinical Message
We describe an ultra-early stage of autoimmune gastritis (AIG) that occurs prior to the well-known early-stage AIG. The key pathology is the shortening of the second layer with degenerated parietal cells. In the management of patients with autoimmune diseases, AIG should be considered even if the endoscopy findings are normal.