Intern Med. 2025 Feb 8. doi: 10.2169/internalmedicine.4701-24.
Introduction
위 과형성 용종은 다양한 유형의 만성 위염, 특히 헬리코박터 파일로리(H. pylori) 위염 및 자가면역 위염(AIG)과 연관되어 있으며(1-3), 병리학적으로 foveolar hyperplasia with inflammataion of the edematous stroma이 특징입니다. 이는 H. pylori 또는 AIG에 의해 유발된 위 점막 손상에 대한 회복 또는 재생 반응이 병인에 관여한다는 점을 시사합니다.
특히 AIG에서 위 점막 위축으로 유발된 고가스트린혈증(hypergastrinemia)은 과형성 용종의 또 다른 원인으로 여겨지며, 이는 가스트린이 위 점막에 증식 효과를 갖기 때문입니다(2,4).
AIG는 벽세포(oxyntic glands)의 면역 매개 파괴가 특징인 반면, H. pylori 위염과는 별개의 질환으로 간주됩니다. 그러나 두 질환은 상당한 겹침(overlap)이 존재하며, 예를 들어 현재 또는 과거의 H. pylori 감염과 함께 AIG가 발생할 수 있습니다. 최근 몇몇 사례 보고에서는 초기에 H. pylori 위염으로 진단된 환자에서 제균 치료 후 AIG가 발현되거나 진행되는 경우가 확인되었습니다(5-8).
본 보고에서는 H. pylori 제균 치료 후 발생한 AIG 증례를 소개하며, 이 환자는 출혈성 과형성 용종이 급속히 진행된 사례로 나타났습니다.
Case Report
2011년, 한 47세 여성 환자는 병원에서 헬리코박터 파일로리(H. pylori) 항체 검사에서 양성(titer: 70.8 U/mL)으로 확인되었습니다. 이후 제균 치료를 성공적으로 완료하였으며, 이는 요소호기 검사(urea breath test)에서 음성으로 확인되었습니다.
그 후, 환자는 불명의 명치 통증(상복부 불편감)으로 인해 프로톤 펌프 억제제(PPI, 에스오메프라졸)를 간헐적으로 복용하기 시작했습니다. 그러나 환자는 칼륨 경쟁적 산 차단제(potassium-competitive acid blocker, P-CAB)를 복용한 적은 없었습니다.
2020년 12월, 환자는 56세가 되었으며 건강 검진의 일환으로 식도-위-십이지장 내시경(EGD)을 시행하였습니다. 검사 결과, 위 분문부 후벽(posterior wall of the gastric cardia)에 위치한 대형 유경성 용종(pedunculated polyp)에서 출혈이 관찰되었습니다(그림 1a, b).
환자는 토혈(hematemesis)이나 흑변(melena)과 같은 증상은 없었지만, 경미한 소구성 빈혈(microcytic anemia)을 보였으며, 혈색소(Hb) 농도는 10.4 g/dL, 평균 적혈구 용적(MCV)은 81.2 fL로 나타났습니다. 이는 용종에서의 미세 출혈(occult blood loss)을 시사하는 소견이었습니다.
이후 2021년 1월에 시행한 추적 내시경 검사(EGD)에서, 짧은 stalk을 가진 미란된(침식된) 용종(erosion polyp)(그림 1c)이 관찰되었습니다. 환자의 빈혈 예방을 위해 해당 용종을 내시경 절제술(endoscopic resection)로 제거하였으며, 동시에 위 체부의 진행된 점막 위축(advanced mucosal atrophy in the gastric corpus)이 확인되었습니다.
병리조직학적(hisopathologic) 검사 결과, 절제된 용종(크기: 10×7 mm)은 과형성(hyperplastic) 용종으로 확인되었으며, 미란(erosion) 및 육아조직(granulation tissue)이 포함되어 있었습니다(그림 1d).
또한, 육아조직 내에 크고 비정형적인 기질세포(atypical stromal cells)가 존재하였지만, 이형성(dysplasia)이나 악성(malignancy) 소견은 관찰되지 않았습니다(그림 1e).
Figure 1. Endoscopic and histopathological findings of the hemorrhagic gastric polyp. a, b: A hemorrhagic gastric polyp detected at the cardia in December 2020. c: Gastric polyp showing signs of erosion at the time of endoscopic resection in January 2021. d: A hyperplastic polyp with erosion and granulation tissue [Hematoxylin and Eosin (H&E) staining; original magnification, ×40]. e: Large stromal cells with atypia (arrows) within granulation tissue (blue box in d); (H&E staining; original magnification, ×100).
2021년 5월에 시행한 추적 내시경 검사(Follow-up EGD)에서, 전정부(antrum)에 경미한 위축성 변화(mild atrophic changes)가 관찰되었습니다(그림 2a). 반면, 위 체부 전체(corpus)에 뚜렷한 혈관 투명성(marked vascular visibility)이 확인되었으며, 위 체부 대만(greater curvature of the corpus)에 남아있는 평탄한 주름(residual flat folds)이 관찰되었습니다(그림 2b-d). 이러한 내시경 소견을 바탕으로, 환자는 진행된 단계의 AIG(advanced-stage AIG)가 의심되었습니다.
병리조직학적(histopathological) 검사에서는 다음과 같은 특징이 확인되었습니다:
- 고유판(lamina propria)의 밀집된 림프구 침윤(dense lymphocytic infiltration)
- 벽세포(oxyntic glands)의 현저한 위축(marked atrophy)
- 위 체부 중간 대만의 혈관 투명성을 보이는 평탄한 점막(flat mucosa)에서 장크로마핀 유사세포(ECL) 과형성(ECL cell hyperplasia) (그림 2e, f)
또한, 위 체부 중간 대만의 남아있는 주름(residual folds)에서는
- 샘 주변(peri-glandular) 림프구 침윤
- 벽세포 가성 비대(parietal cell pseudo-hypertrophy)가 관찰되었으나,
- ECL 세포 과형성(ECL cell hyperplasia)은 존재하지 않았습니다(그림 2g, h).
Figure 2. Endoscopic and histopathological findings in May 2021. a: Mild gastric atrophy in the antrum. b-d: Severe gastric atrophy, with vascular visibility, in the fornix and corpus, as well as residual folds in the greater curvature of the corpus (b). e: Atrophic oxyntic mucosa, with dense lymphocytic infiltration deeper than the isthmus in the flat mucosa of the greater curvature of the middle corpus [Hematoxylin and Eosin (H&E) staining; original magnification, ×100]. f: ECL cell hyperplasia in the flat mucosa of the greater curvature of the middle corpus (chromogranin A staining; original magnification, ×100). g: Oxyntic mucosa with pseudo-hypertrophy of parietal cells and peri-glandular lymphocytic infiltration in the residual folds of the greater curvature of the middle corpus (H&E staining; original magnification, ×100). h: Absence of ECL cell hyperplasia in the residual folds of the greater curvature of the middle corpus (chromogranin A staining; original magnification, ×100).
환자는 혈청학적 검사(serological markers)를 통해 AIG 진단을 확진받았습니다.
- 항벽세포 항체(anti-parietal cell antibodies, PCA): 1:640 (양성)
- 혈청 가스트린(serum gastrin) 수치: 2010 pg/mL (참고 범위 <200 pg/mL, Gastrin RIA kit II, FUJIREBIO Inc.)
- 펩시노겐 I(pepsinogen I, PGI): 5.0 ng/mL (낮은 수치)
- PGI/PGII 비율(ratio): 0.5 (낮은 수치)
※ 이 모든 검사는 PPI 복용 없이 시행됨
또한, 제균 치료 이후 항-헬리코박터 파일로리(anti-H. pylori) 항체는 음성(<3.0 U/mL)으로 확인되었습니다. 환자는 항-갑상선 퍼옥시다제 항체(anti-thyroid peroxidase antibody)에 대해 약하게 양성(25.8 U/mL, 참고 범위: 0-16 U/mL)이었으나, 갑상선 호르몬 수치는 정상이었습니다.
비타민 B12 수치(387 pg/mL, 참고 범위: 233-914 pg/mL)는 정상이었으며, 여전히 경미한 소구성 빈혈(mild microcytic anemia)을 보였습니다.
- 혈색소(Hb): 9.8 g/dL
- 평균 적혈구 용적(MCV): 72.1 fL
- 혈청 철(Fe): 20 μg/dL (참고 범위: 40-188 μg/dL)
환자는 3개월간 철분(Fe) 보충 치료를 받았으며, 빈혈 재발은 없었습니다.
2024년 1월에 시행한 추적 내시경(EGD)에서, 위 체부 대만(greater curvature of the corpus)에 있던 남아 있는 주름(residual folds)은 가늘어져 붉은 줄무늬처럼 보이는 흔적만 남았으며(그림 3a, b), cardia 부위에는 hyperplastic polyps이 발견되지 않았습니다(그림 3c, d).
Figure 3. Endoscopic findings in January 2024. a, b: Traces of folds remaining in the corpus, mimicking red streaks. c, d: No recurrence of the hyperplastic polyp at the cardia. 
PCA(항벽세포 항체) 수치는 2023년에 1:320으로, 2024년에는 1:160으로 점차 감소했으나, 혈청 가스트린 수치는 PPI 없이 측정된 결과 여전히 높은 수치를 유지했습니다(2024년: 558.5 pmol/L, 참고 범위: 11.9-46.9 pmol/L, Gastrin RIA kit DP, DENIS PHARMA K.K.). 2021년과 2024년에 측정한 가스트린 수치는 다른 검사 키트를 사용했음에도 불구하고, 두 결과 모두 정상 범위 상한선보다 10배 이상 높은 수치였습니다. 가스트린 수치와 두 다른 검사 키트 간의 관계를 나타내는 회귀 방정식에 의해, 2024년의 가스트린 수치는 2,618 pg/mL로 변환되었습니다.
환자가 2020년 첫 병원 방문 전 다른 병원에서 시행한 EGD 영상과 AIG 진단 당시 우리 병원에서 촬영한 EGD 영상을 회수하여 재검토했으나 (그림 4), 헬리코박터 파일로리(H. pylori) 제균 치료 전 영상은 확인할 수 없었습니다.
내시경적 위 위축(endoscopic gastric atrophy)은 2014년과 2015년에 위 체부의 작은 대만(lesser curvature of the corpus)에 제한되어 있었고, 제균 3년과 4년 후였으며, 2018년에는 위 체부 대만의 위축이 확장되었고, 이후 카르디아에서 작은 경결성 용종이 나타났습니다. 이 용종은 2020년 2월 가까운 거리에서 본 영상에서는 변화가 없었습니다. 그러나, 이 용종은 빠르게 출혈성 병리성 용종으로 발전하여, 2020년 12월 첫 EGD에서 발견되었습니다(그림 1a, b).
Figure 4. Temporal changes in endoscopic findings after H. pylori eradication.
First row: A sessile polyp at the cardia (blue arrow) detected in 2018 developed into a hemorrhagic pedunculated polyp in Dec. 2020.
Second row: Disappearance of sessile polypoid lesions identified in 2014 (black arrow) in the greater curvature of the corpus.
Third row: Extension of mucosal atrophy from the lesser curvature to the entire corpus.
Fourth row: The antrum.
Narrow-band imaging과 위 체부 대만의 비위축성 점막(non-atrophic mucosa)을 가까운 거리에서 촬영한 2014년과 2015년 영상에서는 홍반이 있는 위 부위의 팽창(swelling of the gastric areas with erythema)이 관찰되었습니다(그림 5a-c). 작은 경결성 용종성 병변은 2014년에 존재했으나(그림 5a, b), 2015년에는 없었습니다(그림 5c).
Figure 5. Endoscopic findings at the non-atrophic mucosa in 2014 (a, b) and 2015 (c). Swelling of the gastric areas with erythema (a), highlighted by NBI (b). Close-up view (c).
Discussion
우리가 아는 한, 이것은 헬리코박터 파일로리(H. pylori) 제균 후 AIG(자가면역성 위염)과 관련하여 급격히 발생한 출혈성 비후성 용종(hyperplastic polyp)의 첫 번째 사례 보고입니다. H. pylori 제균 후 내시경적 위 위축의 확장은 명백한 AIG를 나타내며, 이로 인해 cardia에서 출혈성 비후성 용종이 발생했습니다. 본 보고서는 AIG와 H. pylori의 관계에 관한 두 가지 중요한 임상적 문제를 강조합니다. 첫째, H. pylori 제균 후 내시경적 위 위축의 확장과 비후성 용종의 급속한 발달은 진화하는 AIG를 나타낼 수 있습니다. 둘째, 비위축성 위 점막에서 홍반을 동반한 위 점막의 swelling은 제균 후 H. pylori 위염과 공존하는 AIG의 존재를 시사할 수 있습니다.
H. pylori 제균 몇 년 후 내시경에서 위 위축의 확장과 cardia에서 비후성 용종의 급속한 발달이 관찰되었습니다. 이전 보고서들에 따르면, H. pylori 위염의 성공적인 제균은 내시경적 위 위축의 퇴행을 유도한다고 합니다(10, 11); 이러한 보고서는 Kimura-Takemoto classification에 따라 내시경적 위 위축의 정도를 평가하였습니다(12). 또한 H. pylori 제균 후 비후성 용종이 퇴행하거나 사라졌다는 보고도 있습니다(13). 우리 경우에는 2011년에 H. pylori 제균이 성공적으로 이루어진 후, 내시경적으로 위 위축이 2014년에는 위 체부의 작은 대만(C3/O1)에 제한되었고, 2018년에는 전체 위 체부(O3)로 확장되었으며, 이 시점에서 강한 혈관 가시성이 나타났습니다(그림 4), 이는 H. pylori 제균 후 AIG의 진화를 나타내는 것으로, 이전 보고서에서도 확인되었습니다(5-8). 2018년에 cardia에 작은 경결성 비후성 용종이 나타났고, 이는 2020년 2월까지 경결성 상태를 유지하다가 2020년 12월에는 출혈성 병리성 용종으로 발전하였고, 이는 진화하는 AIG와 그에 따른 과도한 가스트린 혈증이 용종 발달에 관여했음을 시사합니다.
2020년, 제균치료 9년 후 용종의 급격한 성장은 과도한 가스트린 혈증으로 쉽게 설명되지 않습니다. 이는 환자의 혈청 가스트린 수치가 2020년까지 측정되지 않았기 때문입니다. 그러나 AIG 진단 이전에 위장불편증을 치료하기 위해 사용한 간헐적인 PPI(프로톤 펌프 억제제)가 역할을 했을 가능성도 배제할 수 없습니다. 그러나 제균 후 9년 동안 간헐적으로 PPI를 사용한 것만으로는 용종의 급속한 발달을 충분히 설명하기 어려워 보입니다. 위장불편증은 AIG와 관련된 임상적 증상일 수 있습니다. 사실, 환자는 진단 이후에도 같은 증상을 계속 호소하고 있습니다. 연구에 따르면, 명백한 AIG와 관련된 비후성 용종은 크기가 크고(>10 mm), 자루가 있거나 준자루 형태로, 위쪽에 위치하는 경향이 있습니다(1, 14). 음식을 섭취할 때 위 cardia 부위에 위치한 용종에서 발생할 수 있는 자주 발생하는 외상성 손상은 비후성 용종의 침식된 머리 부분에서 출혈을 유발할 수 있으며, 이 용종의 기질 세포는 이상 기질 세포(bizarre stromal cells)로 알려져 있습니다(15, 16).
제균 후 얻은 비위축성 점막의 EGD 영상을 회고적 검토한 결과, 홍반이 있는 위 점막의 swelling이 나타났으며, 이는 문맥 고혈압 위병증(portal hypertensive gastropathy)이나 활동성 H. pylori 위염(active H. pylori gastritis)과 관련된 모자이크 양상과 유사했습니다(17, 18). 그러나 우리 경우에는 문맥 고혈압을 시사하는 식도정맥류(esophageal varices)나 간경변증(liver cirrhosis)의 징후는 없었습니다. 모자이크 양상(mosaic pattern)은 또한 초기 단계 AIG에서 비위축성 점막의 특징적인 내시경적 소견으로 알려져 있으며, "연어알처럼 보이는 모습(salmon roe-like appearance)"으로 설명됩니다(19-21). 최근 보고에 따르면, H. pylori 제균 후 위염과 동반된 진화하는 AIG의 사례가 위 체부 대만에서 비슷한 내시경적 소견을 보였다고 합니다(6). 따라서, 우리 사례에서 비위축성 위 점막에서 홍반이 있는 위 점막의 swelling은 H. pylori 제균 후 위염과 공존하는 진화하는 AIG의 존재를 시사할 수 있으며, 이 후 몇 년 후 진행성 AIG로 발전했다고 할 수 있습니다.
2021년에 AIG 진단이 확정된 후, PCA 수치는 단계적으로 감소했습니다: 2021년 1:640, 2023년 1:320, 2024년 1:160. 추적 기간 동안 시행된 EGD에서 위 체부 대만의 잔여 위 주름이 shrinkage하는 모습을 확인할 수 있었습니다. 이러한 소견은 PCA 수치가 위 점막의 점진적인 파괴와 함께 감소하고, 결과적으로 위 벽세포(parietal cells)의 수 감소와 관련이 있음을 시사합니다(22, 23).
결론적으로, H. pylori 제균 후 내시경적 위 위축의 확장과 비후성 용종의 발생은 진화하는 AIG의 존재를 나타낼 수 있으며, 이는 위 점막에 홍반이 있는 부위 점막의 swelling을 통해 예고될 수 있습니다. 이러한 경우에는 AIG 진단을 위해 조직병리학적 및 혈청학적 검사, 특히 PCA와 혈청 가스트린 수치 측정을 시행해야 합니다.
Abstract:
In 2020, a 56-year-old woman with a history of Helicobacter pylori (H. pylori) eradication 9 years previously presented with a hemorrhagic hyperplastic polyp. Endoscopic and histological findings led to the diagnosis of advanced-stage autoimmune gastritis (AIG). A review of endoscopic findings from 2014 was available, and narrow-band imaging showed swelling of the gastric areas, characteristic of early-stage AIG. Together with the rapid growth of a hyperplastic polyp, these findings suggest a case of AIG that rapidly exacerbated after eradication. To our knowledge, this is the first case report of a rapidly developing hemorrhagic hyperplastic polyp associated with AIG after H. pylori eradication.
Key words: gastric hyperplastic polyp, gastrointestinal bleeding, autoimmune gastritis, Helicobacter pylori, eradication therapy
Intern Med. 2025 Feb 8. doi: 10.2169/internalmedicine.4701-24.
Introduction
위 과형성 용종은 다양한 유형의 만성 위염, 특히 헬리코박터 파일로리(H. pylori) 위염 및 자가면역 위염(AIG)과 연관되어 있으며(1-3), 병리학적으로 foveolar hyperplasia with inflammataion of the edematous stroma이 특징입니다. 이는 H. pylori 또는 AIG에 의해 유발된 위 점막 손상에 대한 회복 또는 재생 반응이 병인에 관여한다는 점을 시사합니다.
특히 AIG에서 위 점막 위축으로 유발된 고가스트린혈증(hypergastrinemia)은 과형성 용종의 또 다른 원인으로 여겨지며, 이는 가스트린이 위 점막에 증식 효과를 갖기 때문입니다(2,4).
AIG는 벽세포(oxyntic glands)의 면역 매개 파괴가 특징인 반면, H. pylori 위염과는 별개의 질환으로 간주됩니다. 그러나 두 질환은 상당한 겹침(overlap)이 존재하며, 예를 들어 현재 또는 과거의 H. pylori 감염과 함께 AIG가 발생할 수 있습니다. 최근 몇몇 사례 보고에서는 초기에 H. pylori 위염으로 진단된 환자에서 제균 치료 후 AIG가 발현되거나 진행되는 경우가 확인되었습니다(5-8).
본 보고에서는 H. pylori 제균 치료 후 발생한 AIG 증례를 소개하며, 이 환자는 출혈성 과형성 용종이 급속히 진행된 사례로 나타났습니다.
Case Report
2011년, 한 47세 여성 환자는 병원에서 헬리코박터 파일로리(H. pylori) 항체 검사에서 양성(titer: 70.8 U/mL)으로 확인되었습니다. 이후 제균 치료를 성공적으로 완료하였으며, 이는 요소호기 검사(urea breath test)에서 음성으로 확인되었습니다.
그 후, 환자는 불명의 명치 통증(상복부 불편감)으로 인해 프로톤 펌프 억제제(PPI, 에스오메프라졸)를 간헐적으로 복용하기 시작했습니다. 그러나 환자는 칼륨 경쟁적 산 차단제(potassium-competitive acid blocker, P-CAB)를 복용한 적은 없었습니다.
2020년 12월, 환자는 56세가 되었으며 건강 검진의 일환으로 식도-위-십이지장 내시경(EGD)을 시행하였습니다. 검사 결과, 위 분문부 후벽(posterior wall of the gastric cardia)에 위치한 대형 유경성 용종(pedunculated polyp)에서 출혈이 관찰되었습니다(그림 1a, b).
환자는 토혈(hematemesis)이나 흑변(melena)과 같은 증상은 없었지만, 경미한 소구성 빈혈(microcytic anemia)을 보였으며, 혈색소(Hb) 농도는 10.4 g/dL, 평균 적혈구 용적(MCV)은 81.2 fL로 나타났습니다. 이는 용종에서의 미세 출혈(occult blood loss)을 시사하는 소견이었습니다.
이후 2021년 1월에 시행한 추적 내시경 검사(EGD)에서, 짧은 stalk을 가진 미란된(침식된) 용종(erosion polyp)(그림 1c)이 관찰되었습니다. 환자의 빈혈 예방을 위해 해당 용종을 내시경 절제술(endoscopic resection)로 제거하였으며, 동시에 위 체부의 진행된 점막 위축(advanced mucosal atrophy in the gastric corpus)이 확인되었습니다.
병리조직학적(hisopathologic) 검사 결과, 절제된 용종(크기: 10×7 mm)은 과형성(hyperplastic) 용종으로 확인되었으며, 미란(erosion) 및 육아조직(granulation tissue)이 포함되어 있었습니다(그림 1d).
또한, 육아조직 내에 크고 비정형적인 기질세포(atypical stromal cells)가 존재하였지만, 이형성(dysplasia)이나 악성(malignancy) 소견은 관찰되지 않았습니다(그림 1e).
Figure 1. Endoscopic and histopathological findings of the hemorrhagic gastric polyp. a, b: A hemorrhagic gastric polyp detected at the cardia in December 2020. c: Gastric polyp showing signs of erosion at the time of endoscopic resection in January 2021. d: A hyperplastic polyp with erosion and granulation tissue [Hematoxylin and Eosin (H&E) staining; original magnification, ×40]. e: Large stromal cells with atypia (arrows) within granulation tissue (blue box in d); (H&E staining; original magnification, ×100).
2021년 5월에 시행한 추적 내시경 검사(Follow-up EGD)에서, 전정부(antrum)에 경미한 위축성 변화(mild atrophic changes)가 관찰되었습니다(그림 2a). 반면, 위 체부 전체(corpus)에 뚜렷한 혈관 투명성(marked vascular visibility)이 확인되었으며, 위 체부 대만(greater curvature of the corpus)에 남아있는 평탄한 주름(residual flat folds)이 관찰되었습니다(그림 2b-d). 이러한 내시경 소견을 바탕으로, 환자는 진행된 단계의 AIG(advanced-stage AIG)가 의심되었습니다.
병리조직학적(histopathological) 검사에서는 다음과 같은 특징이 확인되었습니다:
또한, 위 체부 중간 대만의 남아있는 주름(residual folds)에서는
Figure 2. Endoscopic and histopathological findings in May 2021. a: Mild gastric atrophy in the antrum. b-d: Severe gastric atrophy, with vascular visibility, in the fornix and corpus, as well as residual folds in the greater curvature of the corpus (b). e: Atrophic oxyntic mucosa, with dense lymphocytic infiltration deeper than the isthmus in the flat mucosa of the greater curvature of the middle corpus [Hematoxylin and Eosin (H&E) staining; original magnification, ×100]. f: ECL cell hyperplasia in the flat mucosa of the greater curvature of the middle corpus (chromogranin A staining; original magnification, ×100). g: Oxyntic mucosa with pseudo-hypertrophy of parietal cells and peri-glandular lymphocytic infiltration in the residual folds of the greater curvature of the middle corpus (H&E staining; original magnification, ×100). h: Absence of ECL cell hyperplasia in the residual folds of the greater curvature of the middle corpus (chromogranin A staining; original magnification, ×100).
환자는 혈청학적 검사(serological markers)를 통해 AIG 진단을 확진받았습니다.
※ 이 모든 검사는 PPI 복용 없이 시행됨
또한, 제균 치료 이후 항-헬리코박터 파일로리(anti-H. pylori) 항체는 음성(<3.0 U/mL)으로 확인되었습니다. 환자는 항-갑상선 퍼옥시다제 항체(anti-thyroid peroxidase antibody)에 대해 약하게 양성(25.8 U/mL, 참고 범위: 0-16 U/mL)이었으나, 갑상선 호르몬 수치는 정상이었습니다.
비타민 B12 수치(387 pg/mL, 참고 범위: 233-914 pg/mL)는 정상이었으며, 여전히 경미한 소구성 빈혈(mild microcytic anemia)을 보였습니다.
환자는 3개월간 철분(Fe) 보충 치료를 받았으며, 빈혈 재발은 없었습니다.
2024년 1월에 시행한 추적 내시경(EGD)에서, 위 체부 대만(greater curvature of the corpus)에 있던 남아 있는 주름(residual folds)은 가늘어져 붉은 줄무늬처럼 보이는 흔적만 남았으며(그림 3a, b), cardia 부위에는 hyperplastic polyps이 발견되지 않았습니다(그림 3c, d).
Figure 3. Endoscopic findings in January 2024. a, b: Traces of folds remaining in the corpus, mimicking red streaks. c, d: No recurrence of the hyperplastic polyp at the cardia.
PCA(항벽세포 항체) 수치는 2023년에 1:320으로, 2024년에는 1:160으로 점차 감소했으나, 혈청 가스트린 수치는 PPI 없이 측정된 결과 여전히 높은 수치를 유지했습니다(2024년: 558.5 pmol/L, 참고 범위: 11.9-46.9 pmol/L, Gastrin RIA kit DP, DENIS PHARMA K.K.). 2021년과 2024년에 측정한 가스트린 수치는 다른 검사 키트를 사용했음에도 불구하고, 두 결과 모두 정상 범위 상한선보다 10배 이상 높은 수치였습니다. 가스트린 수치와 두 다른 검사 키트 간의 관계를 나타내는 회귀 방정식에 의해, 2024년의 가스트린 수치는 2,618 pg/mL로 변환되었습니다.
환자가 2020년 첫 병원 방문 전 다른 병원에서 시행한 EGD 영상과 AIG 진단 당시 우리 병원에서 촬영한 EGD 영상을 회수하여 재검토했으나 (그림 4), 헬리코박터 파일로리(H. pylori) 제균 치료 전 영상은 확인할 수 없었습니다.
내시경적 위 위축(endoscopic gastric atrophy)은 2014년과 2015년에 위 체부의 작은 대만(lesser curvature of the corpus)에 제한되어 있었고, 제균 3년과 4년 후였으며, 2018년에는 위 체부 대만의 위축이 확장되었고, 이후 카르디아에서 작은 경결성 용종이 나타났습니다. 이 용종은 2020년 2월 가까운 거리에서 본 영상에서는 변화가 없었습니다. 그러나, 이 용종은 빠르게 출혈성 병리성 용종으로 발전하여, 2020년 12월 첫 EGD에서 발견되었습니다(그림 1a, b).
Figure 4. Temporal changes in endoscopic findings after H. pylori eradication.
First row: A sessile polyp at the cardia (blue arrow) detected in 2018 developed into a hemorrhagic pedunculated polyp in Dec. 2020.
Second row: Disappearance of sessile polypoid lesions identified in 2014 (black arrow) in the greater curvature of the corpus.
Third row: Extension of mucosal atrophy from the lesser curvature to the entire corpus.
Fourth row: The antrum.
Narrow-band imaging과 위 체부 대만의 비위축성 점막(non-atrophic mucosa)을 가까운 거리에서 촬영한 2014년과 2015년 영상에서는 홍반이 있는 위 부위의 팽창(swelling of the gastric areas with erythema)이 관찰되었습니다(그림 5a-c). 작은 경결성 용종성 병변은 2014년에 존재했으나(그림 5a, b), 2015년에는 없었습니다(그림 5c).
Figure 5. Endoscopic findings at the non-atrophic mucosa in 2014 (a, b) and 2015 (c). Swelling of the gastric areas with erythema (a), highlighted by NBI (b). Close-up view (c).
Discussion
우리가 아는 한, 이것은 헬리코박터 파일로리(H. pylori) 제균 후 AIG(자가면역성 위염)과 관련하여 급격히 발생한 출혈성 비후성 용종(hyperplastic polyp)의 첫 번째 사례 보고입니다. H. pylori 제균 후 내시경적 위 위축의 확장은 명백한 AIG를 나타내며, 이로 인해 cardia에서 출혈성 비후성 용종이 발생했습니다. 본 보고서는 AIG와 H. pylori의 관계에 관한 두 가지 중요한 임상적 문제를 강조합니다. 첫째, H. pylori 제균 후 내시경적 위 위축의 확장과 비후성 용종의 급속한 발달은 진화하는 AIG를 나타낼 수 있습니다. 둘째, 비위축성 위 점막에서 홍반을 동반한 위 점막의 swelling은 제균 후 H. pylori 위염과 공존하는 AIG의 존재를 시사할 수 있습니다.
H. pylori 제균 몇 년 후 내시경에서 위 위축의 확장과 cardia에서 비후성 용종의 급속한 발달이 관찰되었습니다. 이전 보고서들에 따르면, H. pylori 위염의 성공적인 제균은 내시경적 위 위축의 퇴행을 유도한다고 합니다(10, 11); 이러한 보고서는 Kimura-Takemoto classification에 따라 내시경적 위 위축의 정도를 평가하였습니다(12). 또한 H. pylori 제균 후 비후성 용종이 퇴행하거나 사라졌다는 보고도 있습니다(13). 우리 경우에는 2011년에 H. pylori 제균이 성공적으로 이루어진 후, 내시경적으로 위 위축이 2014년에는 위 체부의 작은 대만(C3/O1)에 제한되었고, 2018년에는 전체 위 체부(O3)로 확장되었으며, 이 시점에서 강한 혈관 가시성이 나타났습니다(그림 4), 이는 H. pylori 제균 후 AIG의 진화를 나타내는 것으로, 이전 보고서에서도 확인되었습니다(5-8). 2018년에 cardia에 작은 경결성 비후성 용종이 나타났고, 이는 2020년 2월까지 경결성 상태를 유지하다가 2020년 12월에는 출혈성 병리성 용종으로 발전하였고, 이는 진화하는 AIG와 그에 따른 과도한 가스트린 혈증이 용종 발달에 관여했음을 시사합니다.
2020년, 제균치료 9년 후 용종의 급격한 성장은 과도한 가스트린 혈증으로 쉽게 설명되지 않습니다. 이는 환자의 혈청 가스트린 수치가 2020년까지 측정되지 않았기 때문입니다. 그러나 AIG 진단 이전에 위장불편증을 치료하기 위해 사용한 간헐적인 PPI(프로톤 펌프 억제제)가 역할을 했을 가능성도 배제할 수 없습니다. 그러나 제균 후 9년 동안 간헐적으로 PPI를 사용한 것만으로는 용종의 급속한 발달을 충분히 설명하기 어려워 보입니다. 위장불편증은 AIG와 관련된 임상적 증상일 수 있습니다. 사실, 환자는 진단 이후에도 같은 증상을 계속 호소하고 있습니다. 연구에 따르면, 명백한 AIG와 관련된 비후성 용종은 크기가 크고(>10 mm), 자루가 있거나 준자루 형태로, 위쪽에 위치하는 경향이 있습니다(1, 14). 음식을 섭취할 때 위 cardia 부위에 위치한 용종에서 발생할 수 있는 자주 발생하는 외상성 손상은 비후성 용종의 침식된 머리 부분에서 출혈을 유발할 수 있으며, 이 용종의 기질 세포는 이상 기질 세포(bizarre stromal cells)로 알려져 있습니다(15, 16).
제균 후 얻은 비위축성 점막의 EGD 영상을 회고적 검토한 결과, 홍반이 있는 위 점막의 swelling이 나타났으며, 이는 문맥 고혈압 위병증(portal hypertensive gastropathy)이나 활동성 H. pylori 위염(active H. pylori gastritis)과 관련된 모자이크 양상과 유사했습니다(17, 18). 그러나 우리 경우에는 문맥 고혈압을 시사하는 식도정맥류(esophageal varices)나 간경변증(liver cirrhosis)의 징후는 없었습니다. 모자이크 양상(mosaic pattern)은 또한 초기 단계 AIG에서 비위축성 점막의 특징적인 내시경적 소견으로 알려져 있으며, "연어알처럼 보이는 모습(salmon roe-like appearance)"으로 설명됩니다(19-21). 최근 보고에 따르면, H. pylori 제균 후 위염과 동반된 진화하는 AIG의 사례가 위 체부 대만에서 비슷한 내시경적 소견을 보였다고 합니다(6). 따라서, 우리 사례에서 비위축성 위 점막에서 홍반이 있는 위 점막의 swelling은 H. pylori 제균 후 위염과 공존하는 진화하는 AIG의 존재를 시사할 수 있으며, 이 후 몇 년 후 진행성 AIG로 발전했다고 할 수 있습니다.
2021년에 AIG 진단이 확정된 후, PCA 수치는 단계적으로 감소했습니다: 2021년 1:640, 2023년 1:320, 2024년 1:160. 추적 기간 동안 시행된 EGD에서 위 체부 대만의 잔여 위 주름이 shrinkage하는 모습을 확인할 수 있었습니다. 이러한 소견은 PCA 수치가 위 점막의 점진적인 파괴와 함께 감소하고, 결과적으로 위 벽세포(parietal cells)의 수 감소와 관련이 있음을 시사합니다(22, 23).
결론적으로, H. pylori 제균 후 내시경적 위 위축의 확장과 비후성 용종의 발생은 진화하는 AIG의 존재를 나타낼 수 있으며, 이는 위 점막에 홍반이 있는 부위 점막의 swelling을 통해 예고될 수 있습니다. 이러한 경우에는 AIG 진단을 위해 조직병리학적 및 혈청학적 검사, 특히 PCA와 혈청 가스트린 수치 측정을 시행해야 합니다.
Abstract:
In 2020, a 56-year-old woman with a history of Helicobacter pylori (H. pylori) eradication 9 years previously presented with a hemorrhagic hyperplastic polyp. Endoscopic and histological findings led to the diagnosis of advanced-stage autoimmune gastritis (AIG). A review of endoscopic findings from 2014 was available, and narrow-band imaging showed swelling of the gastric areas, characteristic of early-stage AIG. Together with the rapid growth of a hyperplastic polyp, these findings suggest a case of AIG that rapidly exacerbated after eradication. To our knowledge, this is the first case report of a rapidly developing hemorrhagic hyperplastic polyp associated with AIG after H. pylori eradication.
Key words: gastric hyperplastic polyp, gastrointestinal bleeding, autoimmune gastritis, Helicobacter pylori, eradication therapy