DEN Open. 2025 Mar 11;5(1):e70094. doi: 10.1002/deo2.70094.
Introduction
내시경 점막하 박리술(ESD)은 림프절 전이 위험이 없거나 낮은 조기 위암의 선호 치료법이며, 수술 후 흉터는 일반적으로 균일하고 희끄무레하며 수렴하는 주름을 보이는 경우가 많다. Arantes 등은 위 전정부에서 특히 두드러지는 불규칙한 흉터와 큰 돌출 결절이 나타날 수 있으며, 이를 용종성 결절 흉터(polypoid nodule scars, PNS)라고 명명하였다. 이러한 PNS는 ESD 후 암 재발 여부를 평가하는 데 어려움을 초래할 수 있다.
자가면역 위염(AIG)은 고가스트린혈증과 벽세포의 자가면역적 파괴로 특징지어지며, 양성자 펌프(H+/K+ ATPase)에 대한 항벽세포 항체(APCA) 등의 자가항체가 생성된다. AIG 진단의 다양한 유발 요인으로는 내시경 검사, 거대적아구성 빈혈, 철 결핍성 빈혈, 갑상샘 질환, 위암, 위 신경내분비 종양의 정밀 검사 등이 보고되었다. 새로운 일본소화기내시경학회(JGES) 기준이 도입되었음에도 불구하고, 활동성 또는 과거 헬리코박터 파일로리 감염이 있는 경우 AIG 진단은 여전히 어려우며, 이에 대한 신뢰할 수 있는 진단 방법을 확립하기 위한 연구가 진행 중이다.
본 보고에서는 헬리코박터 파일로리 감염 병력이 있는 60세 남성 환자가 ESD를 받은 후 지속적인 PNS가 발생한 사례를 기술한다. 내시경적으로 AIG의 전형적인 소견은 보이지 않았으나, PNS의 진행성 특성을 고려했을 때 과도한 점막 재생과 향상된 전정부 연동운동이 나타났으며, 이로 인해 고가스트린혈증이 원인일 가능성이 제기되었다. 결국 AIG로 진단되었다.
Case
고혈압, 제2형 당뇨병, 그리고 경미한 위식도 역류 질환 병력이 있는 60세 남성 환자가 정기 건강검진 중 시행한 상부 위장관 내시경 검사에서 헬리코박터 파일로리(H. pylori) 감염 및 위 전정부의 조기 위암이 의심되어 추가 평가를 위해 본원으로 의뢰되었다.
본원에서 정밀 내시경 검사를 시행한 결과, 위 전정부 후벽에 조기 위암이 확인되었다. 이에 따라 내시경 점막하 박리술(ESD)을 시행하여 병변을 제거하였다(그림 1a, b). 절제된 조직은 병리학적으로 35 × 28 mm 크기의 고분화 선암으로 진단되었으며, 절제 변연은 음성이었고 병변의 깊이는 점막층 내에 국한되었다. 국소 주입을 위해 ORISE ProKnife 2.0(Boston Scientific Co.)과 히알루론산 용액이 사용되었다. 수술 후 환자는 칼륨 경쟁적 산 차단제(P-CAB)인 보노프라잔(vonoprazan) 20mg으로 치료받았으며, 특별한 합병증 없이 회복되었다.
5개월 후, 초기 내시경 검사에서 발견된 위체부 후벽의 선종(adenoma)을 제거하기 위해 두 번째 ESD를 시행하였다(그림 1c, d). 병리학적 진단 결과, 병변은 25 × 25 mm 크기의 장형(intestinal-type) 선종으로, 절제 변연은 음성이었다. 첫 번째 ESD와 동일한 기구와 국소 주입 기법이 사용되었으며, 환자는 동일하게 보노프라잔을 복용하며 양호하게 회복되었다. 이후 헬리코박터 파일로리 제균 치료를 시행하였고, 첫 번째 ESD 후 10개월째 시행한 요소호기검사(urea breath test)에서 성공적인 제균이 확인되었다.
FIGURE 1 (a) Type 0–IIc early gastric cancer is approximately 10 mm in diameter, erythematous, and located on the posterior wall of the gastric antrum. The background mucosa shows atrophic changes and intestinal metaplasia. (b) The resection site after endoscopic submucosal dissection. (c) An intestinal adenoma, approximately 5 mm in diameter, is observed on the posterior wall of the gastric body. Background mucosal atrophy is also observed. (d) The resection site after endoscopic submucosal dissection.
그러나 첫 번째 위 전정부 ESD 시행 2개월 후, 흉터 부위에서 점차 커지는 홍반성, 불규칙하게 돌출된 병변이 관찰되었으며, 표면에는 백색 이끼 모양의 부착물이 형성되었다(그림 2a). 병변 조직 검사를 시행한 결과, 국소적인 암 재발 소견 없이 재생 및 증식성 조직이 확인되어 용종성 결절 흉터(PNS)로 진단되었다. ESD 후 궤양 치료를 위해 처방된 P-CAB의 부작용 가능성을 고려하여, 불가피하게 H2 수용체 길항제(H2RA)로 약제를 변경하였으나, 병변은 계속 성장하였다(그림 2b). 헬리코박터 파일로리 제균이 성공적으로 이루어졌음에도 불구하고, 위 전정부의 돌출성 병변은 지속적으로 커졌으며(그림 2c), 반면 위체부 ESD 후 궤양 부위에서는 PNS가 관찰되지 않았다(그림 2d).
FIGURE 2 (a) Two months after the first endoscopic submucosal dissection (ESD) of the gastric antrum, the polypoid nodule scar (PNS) has gradually enlarged to approximately 20 mm in diameter. (b) Five months after the first ESD of the gastric antrum, the PNS has continued to enlarge, reaching approximately 30 mm in diameter and exhibiting an increasingly irregular shape, despite switching from vonoprazan to H2-receptor antagonist therapy. (c) Ten months after the first ESD of the gastric antrum, the PNS has continued to enlarge, reaching approximately 35 mm in diameter with a rough lobulated surface, despite successful H. pylori eradication. (d) Two years after the second ESD of the gastric body, no PNS is observed in the post-ESD ulcer area of the gastric body.
과도한 점막 재생과 증가된 전정부 연동운동은 PNS의 잠재적인 원인으로 보고된 바 있다. 이 사례에서는 헬리코박터 파일로리(H. pylori) 제균 및 약물 조정에도 불구하고, 점막 재생을 촉진할 가능성이 있는 요인들이 존재하는 가운데 PNS가 지속적으로 커졌다. 또한, 고가스트린혈증(hypergastrinemia)이 이러한 과정에 기여하는 요인으로 지목된 바 있다.
이에 따라, 자가면역 위염(AIG)이 고가스트린혈증의 감별 원인인지 평가하기 위해 위 전정부와 위체부의 조직 생검 및 혈청 검사를 시행하였다.
병리학적 검사 결과, 위체부(그림 3a–c)와 전정부(그림 3d)의 생검 조직에서 진행된 번성기(florid stage)의 AIG에 합당한 소견이 확인되었다.
FIGURE 3 (a) A biopsy of the gastric body shows degeneration and loss of parietal cells; Decreased glandular density due to the progression of pseudopyloric gland metaplasia (mucous neck cell proliferation), foveolar elongation, and intense lymphocytic infiltration, mainly into tissues deeper than the isthmus, can be seen. Intestinal metaplasia is also observed (hematoxylin and eosin [HE] staining, × 40). (b) Magnified view of the area is indicated by the red frame in Figure 3a (HE staining, × 80). (c) Chromogranin A staining shows linear, tubular, and nodular hyperplasia of enterochromaffin-like cells. (d) A biopsy of the greater curvature of the gastric antrum shows focal intestinal metaplasia. However, the degree of atrophy in the pyloric glands is less severe than in the oxyntic glands of the gastric body, with scarce lymphocytic infiltration. G-cell hyperplasia is also observed (HE staining, × 40).
또한, 혈액 검사에서는 항벽세포항체(APCA) 역가가 160×로 상승(정상: <10×)하였으며, 혈청 가스트린 수치도 425.9 pmol/L로 증가(정상 범위: 11.9–46.9 pmol/L)하였다. 이러한 수치는 P-CAB 또는 H2RA를 복용하지 않은 상태에서 측정된 것이었다. 더욱이, 펩시노겐 I 수치와 I/II 비율이 감소하여 AIG 가능성을 더욱 뒷받침하였다. 결국, 내시경적, 조직학적, 그리고 혈청학적 소견을 종합적으로 고려하여 AIG로 최종 진단되었다.
추가적으로, 두 번째 위체부 ESD 절제 조직의 병리학적 소견에서도 진행된 번성기의 AIG 특징이 관찰되었으며, 이는 헬리코박터 파일로리 감염이 복합적으로 작용한 결과로 판단되었다(그림 S1a, b).
FIGURE S1 (a) Reexamination of the resected specimen obtained from the second endoscopic submucosal dissection of the gastric body shows degeneration and loss of parietal and chief cells, pseudopyloric gland metaplasia (mucous neck cell proliferation), foveolar elongation, and intense lymphocytic infiltration, primarily in tissues deeper than the isthmus. Focal intestinal metaplasia is observed (hematoxylin and eosin staining, × 40). (b) Chromogranin A staining shows linear, tubular, and nodular hyperplasia of enterochromaffin‐like cells.
Discussion
한 다기관 연구에 따르면, PNS(용종성 결절 흉터)는 위 원위부(말단부)에서 ESD(내시경 점막하 박리술) 후 환자의 1.2%에서 발생하는 것으로 보고되었다. 또한, PNS 발생에는 과도한 점막 재생이 관여할 가능성이 있으며, 헬리코박터 파일로리(H. pylori) 감염, 담즙 역류, H2 수용체 길항제(H2RA), 양성자펌프 억제제(PPI), 그리고 칼륨 경쟁적 산 억제제(P-CAB) 등의 약물 사용이 관련될 수 있는 것으로 알려져 있다. 그러나 현재까지 PNS 발생과 혈중 가스트린 수치 간의 연관성이나 PNS와 AIG(자가면역 위염) 간의 관계에 대한 연구는 보고된 바가 없다.
AIG가 진행됨에 따라 위체부의 심한 위축이 발생하며, 이로 인해 무산증(achlorhydria) 및 고가스트린혈증(hypergastrinemia)이 유발된다. 이러한 고가스트린혈증은 점막의 과도한 재생을 유도하고 위 전정부의 운동성을 증가시키며, 결국 PNS의 발생에 기여할 가능성이 있다는 점이 시사된다.
이번 증례에서 헬리코박터 파일로리 감염이 성공적으로 제균되었으며, 약물 조정도 이루어졌음에도 불구하고 PNS는 계속 성장하였다. 제균 치료와 약물 조정이 이루어지고 난 후에도 병변의 진행이 멈추지 않았으며, 추가 검사를 통해 AIG가 진행됨에 따라 위체부의 심한 위축이 발생하고, 이로 인해 무산증(achlorhydria) 및 고가스트린혈증이 유발되었음이 확인되었다.
이러한 사례를 통해, PNS의 발달과 고가스트린혈증 및 AIG 간의 관련성이 존재할 가능성이 시사된다. AIG가 진행됨에 따라 위산 분비가 현저히 감소하고(무산증), 이로 인해 고가스트린혈증이 발생하며 점막 재생 기전이 과도하게 활성화되고 위 전정부의 연동운동이 증가할 수 있다. 이러한 기전이 PNS의 지속적인 성장과 관련이 있을 가능성이 제기된다. 본 증례에서도 헬리코박터 파일로리 감염이 박멸되고 약물 조정이 이루어진 이후에도 PNS는 지속적으로 성장하는 경과를 보였다.
이번 사례에서는 서로 다른 해부학적 위치에서 ESD(내시경 점막하 박리술)가 시행되었으며, 이를 통해 PNS(용종성 결절 흉터) 발생 기전에 대한 중요한 통찰을 제공할 수 있었다.
헬리코박터 파일로리(H. pylori) 제균 후, 위 전정부의 염증은 호전되었으나, AIG(자가면역 위염)로 인해 위체부의 염증은 지속되었다. 이러한 상황에서 PNS는 오직 전정부에서만 지속적으로 성장하였으며, 위체부에서는 관찰되지 않았다. 이는 PNS 발생이 점막의 염증보다는 전정부에서의 강한 연동운동(peristalsis)과 같은 해부학적·기능적 요인과 더 밀접한 관련이 있음을 시사한다.
본 증례의 ESD 전 내시경 영상을 재검토한 결과, 초기에는 AIG를 의심하기 어려운 상태였다. 이는 위 전정부에 광범위한 장상피화생(intestinal metaplasia)과 점막 홍반이 존재하여, AIG의 전형적인 "역위축(inverse atrophy)" 패턴이 가려졌기 때문이다(그림 4a). 그러나 위체부에서는 광범위한 심한 위축이 관찰되어, AIG와 H. pylori 감염이 동시에 존재할 가능성을 시사하였다(그림 4b).
H. pylori 제균 후 시행한 내시경 검사에서는, 위 전정부에서 점막이 매끈해졌지만 일부 장상피화생이 잔존하는 모습이 확인되었으며(그림 4c), 위체부에서는 지속적이고 심한 위축이 남아 있었다(그림 4d). H. pylori 감염으로 인해 위 전정부의 내시경적 소견이 왜곡될 수 있으나, 위 전정부보다 위체부에서 더욱 두드러진 위축 소견은 AIG의 특징적인 소견으로 고려되었어야 한다.
FIGURE 4 (a) Endoscopic images before H. pylori eradication show diffuse erythema and intestinal metaplasia in the gastric antrum which is associated with H. pylori infection. (b) Marked atrophy is also observed in the gastric body. (c) Endoscopic images after H. pylori eradication show that although intestinal metaplasia remains, no atrophic changes are observed in the gastric antrum because the inflammation has resolved, and the mucosa appears glossy. (d) In contrast, the gastric body exhibits marked atrophic changes.
PNS(용종성 결절 흉터)는 악성 변화나 증상성 빈혈이 동반되지 않는 한 특별한 치료 개입이 필요하지 않을 수 있다. 다만, 국소적인 스테로이드 주입을 병용한 ESD(내시경 점막하 박리술)가 하나의 치료 옵션으로 제안된 바 있다. 또한, PNS 발생을 예방하기 위해서는 PPI / P-CAB(프로톤펌프 억제제) 또는 H2RA 치료 기간을 단축하는 방안이 고려될 수 있다. 또한, 위 전정부에서 강한 연동운동이 PNS 발생을 유발하는 주요 요인으로 작용할 가능성이 제기되며, 위 점막의 염증보다는 이러한 위치 특성이 PNS 발생에 더 큰 영향을 미칠 가능성이 있다.
이 증례는 활동성 또는 과거의 헬리코박터 파일로리(H. pylori) 감염과 자가면역 위염(AIG)의 동반 진단이 여전히 어려운 과제임을 보여준다.
ESD(내시경 점막하 박리술) 후 PNS(용종성 결절 흉터)가 발생한 환자의 경우, 기저에 존재하는 고가스트린혈증(hypergastrinemia)의 가능성을 고려해야 하며, AIG는 가스트린 수치를 상승시킬 수 있는 중요한 감별 진단 중 하나이다. PNS와 AIG 간의 연관성은 아직 명확히 규명되지 않았으나, 본 증례는 AIG 환자에서 PNS가 발생할 가능성을 시사하며, 이는 향후 추가적인 연구가 필요한 중요한 새로운 임상적 관점을 제공한다.
FIGURE S2 The clinical course of the patient.
<Abstract>
Endoscopic submucosal dissection (ESD), the standard treatment for early gastric cancer, typically results in homogeneous flat scars. However, in some cases, polypoid nodule scars (PNS) may develop, complicating the cancer recurrence assessment. This case report describes a 60-year-old man with a history of Helicobacter pylori infection who underwent two ESD procedures: first for early antral gastric cancer and then for gastric body adenoma. Subsequently, an erythematous protruding lesion developed at the antral ESD scar site. Lesion biopsy revealed regenerative and hyperplastic tissue growth, consistent with PNS. Despite H. pylori eradication therapy and discontinuation of potassium-competitive acid blockers and H2-receptor antagonists, the lesion continued to enlarge. PNS growth may be caused by excessive mucosal regeneration and enhanced antral peristalsis, suggesting that hypergastrinemia, which may enhance these effects, may be an underlying cause. Further, elevated serum gastrin levels, decreased pepsinogen levels, the presence of antiparietal cell antibodies, and consistent pathological findings confirmed autoimmune gastritis (AIG). This case highlights the diagnostic challenges of AIG, especially in cases of active or previous H. pylori infection because typical endoscopic features may be obscured. Persistent PNS after ESD warrants the consideration of excessive mucosal regeneration and enhanced peristalsis, with AIG as a potential cause because of its association with hypergastrinemia. To our knowledge, this is the first case report describing a potential link between AIG and PNS.
Keywords: Helicobacter pylori; autoimmune gastritis; endoscopic submucosal dissection; gastrin; polypoid nodule scar.
DEN Open. 2025 Mar 11;5(1):e70094. doi: 10.1002/deo2.70094.
Introduction
내시경 점막하 박리술(ESD)은 림프절 전이 위험이 없거나 낮은 조기 위암의 선호 치료법이며, 수술 후 흉터는 일반적으로 균일하고 희끄무레하며 수렴하는 주름을 보이는 경우가 많다. Arantes 등은 위 전정부에서 특히 두드러지는 불규칙한 흉터와 큰 돌출 결절이 나타날 수 있으며, 이를 용종성 결절 흉터(polypoid nodule scars, PNS)라고 명명하였다. 이러한 PNS는 ESD 후 암 재발 여부를 평가하는 데 어려움을 초래할 수 있다.
자가면역 위염(AIG)은 고가스트린혈증과 벽세포의 자가면역적 파괴로 특징지어지며, 양성자 펌프(H+/K+ ATPase)에 대한 항벽세포 항체(APCA) 등의 자가항체가 생성된다. AIG 진단의 다양한 유발 요인으로는 내시경 검사, 거대적아구성 빈혈, 철 결핍성 빈혈, 갑상샘 질환, 위암, 위 신경내분비 종양의 정밀 검사 등이 보고되었다. 새로운 일본소화기내시경학회(JGES) 기준이 도입되었음에도 불구하고, 활동성 또는 과거 헬리코박터 파일로리 감염이 있는 경우 AIG 진단은 여전히 어려우며, 이에 대한 신뢰할 수 있는 진단 방법을 확립하기 위한 연구가 진행 중이다.
본 보고에서는 헬리코박터 파일로리 감염 병력이 있는 60세 남성 환자가 ESD를 받은 후 지속적인 PNS가 발생한 사례를 기술한다. 내시경적으로 AIG의 전형적인 소견은 보이지 않았으나, PNS의 진행성 특성을 고려했을 때 과도한 점막 재생과 향상된 전정부 연동운동이 나타났으며, 이로 인해 고가스트린혈증이 원인일 가능성이 제기되었다. 결국 AIG로 진단되었다.
Case
고혈압, 제2형 당뇨병, 그리고 경미한 위식도 역류 질환 병력이 있는 60세 남성 환자가 정기 건강검진 중 시행한 상부 위장관 내시경 검사에서 헬리코박터 파일로리(H. pylori) 감염 및 위 전정부의 조기 위암이 의심되어 추가 평가를 위해 본원으로 의뢰되었다.
본원에서 정밀 내시경 검사를 시행한 결과, 위 전정부 후벽에 조기 위암이 확인되었다. 이에 따라 내시경 점막하 박리술(ESD)을 시행하여 병변을 제거하였다(그림 1a, b). 절제된 조직은 병리학적으로 35 × 28 mm 크기의 고분화 선암으로 진단되었으며, 절제 변연은 음성이었고 병변의 깊이는 점막층 내에 국한되었다. 국소 주입을 위해 ORISE ProKnife 2.0(Boston Scientific Co.)과 히알루론산 용액이 사용되었다. 수술 후 환자는 칼륨 경쟁적 산 차단제(P-CAB)인 보노프라잔(vonoprazan) 20mg으로 치료받았으며, 특별한 합병증 없이 회복되었다.
5개월 후, 초기 내시경 검사에서 발견된 위체부 후벽의 선종(adenoma)을 제거하기 위해 두 번째 ESD를 시행하였다(그림 1c, d). 병리학적 진단 결과, 병변은 25 × 25 mm 크기의 장형(intestinal-type) 선종으로, 절제 변연은 음성이었다. 첫 번째 ESD와 동일한 기구와 국소 주입 기법이 사용되었으며, 환자는 동일하게 보노프라잔을 복용하며 양호하게 회복되었다. 이후 헬리코박터 파일로리 제균 치료를 시행하였고, 첫 번째 ESD 후 10개월째 시행한 요소호기검사(urea breath test)에서 성공적인 제균이 확인되었다.
FIGURE 1 (a) Type 0–IIc early gastric cancer is approximately 10 mm in diameter, erythematous, and located on the posterior wall of the gastric antrum. The background mucosa shows atrophic changes and intestinal metaplasia. (b) The resection site after endoscopic submucosal dissection. (c) An intestinal adenoma, approximately 5 mm in diameter, is observed on the posterior wall of the gastric body. Background mucosal atrophy is also observed. (d) The resection site after endoscopic submucosal dissection.
그러나 첫 번째 위 전정부 ESD 시행 2개월 후, 흉터 부위에서 점차 커지는 홍반성, 불규칙하게 돌출된 병변이 관찰되었으며, 표면에는 백색 이끼 모양의 부착물이 형성되었다(그림 2a). 병변 조직 검사를 시행한 결과, 국소적인 암 재발 소견 없이 재생 및 증식성 조직이 확인되어 용종성 결절 흉터(PNS)로 진단되었다. ESD 후 궤양 치료를 위해 처방된 P-CAB의 부작용 가능성을 고려하여, 불가피하게 H2 수용체 길항제(H2RA)로 약제를 변경하였으나, 병변은 계속 성장하였다(그림 2b). 헬리코박터 파일로리 제균이 성공적으로 이루어졌음에도 불구하고, 위 전정부의 돌출성 병변은 지속적으로 커졌으며(그림 2c), 반면 위체부 ESD 후 궤양 부위에서는 PNS가 관찰되지 않았다(그림 2d).
FIGURE 2 (a) Two months after the first endoscopic submucosal dissection (ESD) of the gastric antrum, the polypoid nodule scar (PNS) has gradually enlarged to approximately 20 mm in diameter. (b) Five months after the first ESD of the gastric antrum, the PNS has continued to enlarge, reaching approximately 30 mm in diameter and exhibiting an increasingly irregular shape, despite switching from vonoprazan to H2-receptor antagonist therapy. (c) Ten months after the first ESD of the gastric antrum, the PNS has continued to enlarge, reaching approximately 35 mm in diameter with a rough lobulated surface, despite successful H. pylori eradication. (d) Two years after the second ESD of the gastric body, no PNS is observed in the post-ESD ulcer area of the gastric body.
과도한 점막 재생과 증가된 전정부 연동운동은 PNS의 잠재적인 원인으로 보고된 바 있다. 이 사례에서는 헬리코박터 파일로리(H. pylori) 제균 및 약물 조정에도 불구하고, 점막 재생을 촉진할 가능성이 있는 요인들이 존재하는 가운데 PNS가 지속적으로 커졌다. 또한, 고가스트린혈증(hypergastrinemia)이 이러한 과정에 기여하는 요인으로 지목된 바 있다.
이에 따라, 자가면역 위염(AIG)이 고가스트린혈증의 감별 원인인지 평가하기 위해 위 전정부와 위체부의 조직 생검 및 혈청 검사를 시행하였다.
병리학적 검사 결과, 위체부(그림 3a–c)와 전정부(그림 3d)의 생검 조직에서 진행된 번성기(florid stage)의 AIG에 합당한 소견이 확인되었다.
FIGURE 3 (a) A biopsy of the gastric body shows degeneration and loss of parietal cells; Decreased glandular density due to the progression of pseudopyloric gland metaplasia (mucous neck cell proliferation), foveolar elongation, and intense lymphocytic infiltration, mainly into tissues deeper than the isthmus, can be seen. Intestinal metaplasia is also observed (hematoxylin and eosin [HE] staining, × 40). (b) Magnified view of the area is indicated by the red frame in Figure 3a (HE staining, × 80). (c) Chromogranin A staining shows linear, tubular, and nodular hyperplasia of enterochromaffin-like cells. (d) A biopsy of the greater curvature of the gastric antrum shows focal intestinal metaplasia. However, the degree of atrophy in the pyloric glands is less severe than in the oxyntic glands of the gastric body, with scarce lymphocytic infiltration. G-cell hyperplasia is also observed (HE staining, × 40).
또한, 혈액 검사에서는 항벽세포항체(APCA) 역가가 160×로 상승(정상: <10×)하였으며, 혈청 가스트린 수치도 425.9 pmol/L로 증가(정상 범위: 11.9–46.9 pmol/L)하였다. 이러한 수치는 P-CAB 또는 H2RA를 복용하지 않은 상태에서 측정된 것이었다. 더욱이, 펩시노겐 I 수치와 I/II 비율이 감소하여 AIG 가능성을 더욱 뒷받침하였다. 결국, 내시경적, 조직학적, 그리고 혈청학적 소견을 종합적으로 고려하여 AIG로 최종 진단되었다.
추가적으로, 두 번째 위체부 ESD 절제 조직의 병리학적 소견에서도 진행된 번성기의 AIG 특징이 관찰되었으며, 이는 헬리코박터 파일로리 감염이 복합적으로 작용한 결과로 판단되었다(그림 S1a, b).
FIGURE S1 (a) Reexamination of the resected specimen obtained from the second endoscopic submucosal dissection of the gastric body shows degeneration and loss of parietal and chief cells, pseudopyloric gland metaplasia (mucous neck cell proliferation), foveolar elongation, and intense lymphocytic infiltration, primarily in tissues deeper than the isthmus. Focal intestinal metaplasia is observed (hematoxylin and eosin staining, × 40). (b) Chromogranin A staining shows linear, tubular, and nodular hyperplasia of enterochromaffin‐like cells.
Discussion
한 다기관 연구에 따르면, PNS(용종성 결절 흉터)는 위 원위부(말단부)에서 ESD(내시경 점막하 박리술) 후 환자의 1.2%에서 발생하는 것으로 보고되었다. 또한, PNS 발생에는 과도한 점막 재생이 관여할 가능성이 있으며, 헬리코박터 파일로리(H. pylori) 감염, 담즙 역류, H2 수용체 길항제(H2RA), 양성자펌프 억제제(PPI), 그리고 칼륨 경쟁적 산 억제제(P-CAB) 등의 약물 사용이 관련될 수 있는 것으로 알려져 있다. 그러나 현재까지 PNS 발생과 혈중 가스트린 수치 간의 연관성이나 PNS와 AIG(자가면역 위염) 간의 관계에 대한 연구는 보고된 바가 없다.
AIG가 진행됨에 따라 위체부의 심한 위축이 발생하며, 이로 인해 무산증(achlorhydria) 및 고가스트린혈증(hypergastrinemia)이 유발된다. 이러한 고가스트린혈증은 점막의 과도한 재생을 유도하고 위 전정부의 운동성을 증가시키며, 결국 PNS의 발생에 기여할 가능성이 있다는 점이 시사된다.
이번 증례에서 헬리코박터 파일로리 감염이 성공적으로 제균되었으며, 약물 조정도 이루어졌음에도 불구하고 PNS는 계속 성장하였다. 제균 치료와 약물 조정이 이루어지고 난 후에도 병변의 진행이 멈추지 않았으며, 추가 검사를 통해 AIG가 진행됨에 따라 위체부의 심한 위축이 발생하고, 이로 인해 무산증(achlorhydria) 및 고가스트린혈증이 유발되었음이 확인되었다.
이러한 사례를 통해, PNS의 발달과 고가스트린혈증 및 AIG 간의 관련성이 존재할 가능성이 시사된다. AIG가 진행됨에 따라 위산 분비가 현저히 감소하고(무산증), 이로 인해 고가스트린혈증이 발생하며 점막 재생 기전이 과도하게 활성화되고 위 전정부의 연동운동이 증가할 수 있다. 이러한 기전이 PNS의 지속적인 성장과 관련이 있을 가능성이 제기된다. 본 증례에서도 헬리코박터 파일로리 감염이 박멸되고 약물 조정이 이루어진 이후에도 PNS는 지속적으로 성장하는 경과를 보였다.
이번 사례에서는 서로 다른 해부학적 위치에서 ESD(내시경 점막하 박리술)가 시행되었으며, 이를 통해 PNS(용종성 결절 흉터) 발생 기전에 대한 중요한 통찰을 제공할 수 있었다.
헬리코박터 파일로리(H. pylori) 제균 후, 위 전정부의 염증은 호전되었으나, AIG(자가면역 위염)로 인해 위체부의 염증은 지속되었다. 이러한 상황에서 PNS는 오직 전정부에서만 지속적으로 성장하였으며, 위체부에서는 관찰되지 않았다. 이는 PNS 발생이 점막의 염증보다는 전정부에서의 강한 연동운동(peristalsis)과 같은 해부학적·기능적 요인과 더 밀접한 관련이 있음을 시사한다.
본 증례의 ESD 전 내시경 영상을 재검토한 결과, 초기에는 AIG를 의심하기 어려운 상태였다. 이는 위 전정부에 광범위한 장상피화생(intestinal metaplasia)과 점막 홍반이 존재하여, AIG의 전형적인 "역위축(inverse atrophy)" 패턴이 가려졌기 때문이다(그림 4a). 그러나 위체부에서는 광범위한 심한 위축이 관찰되어, AIG와 H. pylori 감염이 동시에 존재할 가능성을 시사하였다(그림 4b).
H. pylori 제균 후 시행한 내시경 검사에서는, 위 전정부에서 점막이 매끈해졌지만 일부 장상피화생이 잔존하는 모습이 확인되었으며(그림 4c), 위체부에서는 지속적이고 심한 위축이 남아 있었다(그림 4d). H. pylori 감염으로 인해 위 전정부의 내시경적 소견이 왜곡될 수 있으나, 위 전정부보다 위체부에서 더욱 두드러진 위축 소견은 AIG의 특징적인 소견으로 고려되었어야 한다.
FIGURE 4 (a) Endoscopic images before H. pylori eradication show diffuse erythema and intestinal metaplasia in the gastric antrum which is associated with H. pylori infection. (b) Marked atrophy is also observed in the gastric body. (c) Endoscopic images after H. pylori eradication show that although intestinal metaplasia remains, no atrophic changes are observed in the gastric antrum because the inflammation has resolved, and the mucosa appears glossy. (d) In contrast, the gastric body exhibits marked atrophic changes.
PNS(용종성 결절 흉터)는 악성 변화나 증상성 빈혈이 동반되지 않는 한 특별한 치료 개입이 필요하지 않을 수 있다. 다만, 국소적인 스테로이드 주입을 병용한 ESD(내시경 점막하 박리술)가 하나의 치료 옵션으로 제안된 바 있다. 또한, PNS 발생을 예방하기 위해서는 PPI / P-CAB(프로톤펌프 억제제) 또는 H2RA 치료 기간을 단축하는 방안이 고려될 수 있다. 또한, 위 전정부에서 강한 연동운동이 PNS 발생을 유발하는 주요 요인으로 작용할 가능성이 제기되며, 위 점막의 염증보다는 이러한 위치 특성이 PNS 발생에 더 큰 영향을 미칠 가능성이 있다.
이 증례는 활동성 또는 과거의 헬리코박터 파일로리(H. pylori) 감염과 자가면역 위염(AIG)의 동반 진단이 여전히 어려운 과제임을 보여준다.
ESD(내시경 점막하 박리술) 후 PNS(용종성 결절 흉터)가 발생한 환자의 경우, 기저에 존재하는 고가스트린혈증(hypergastrinemia)의 가능성을 고려해야 하며, AIG는 가스트린 수치를 상승시킬 수 있는 중요한 감별 진단 중 하나이다. PNS와 AIG 간의 연관성은 아직 명확히 규명되지 않았으나, 본 증례는 AIG 환자에서 PNS가 발생할 가능성을 시사하며, 이는 향후 추가적인 연구가 필요한 중요한 새로운 임상적 관점을 제공한다.
FIGURE S2 The clinical course of the patient.
<Abstract>
Endoscopic submucosal dissection (ESD), the standard treatment for early gastric cancer, typically results in homogeneous flat scars. However, in some cases, polypoid nodule scars (PNS) may develop, complicating the cancer recurrence assessment. This case report describes a 60-year-old man with a history of Helicobacter pylori infection who underwent two ESD procedures: first for early antral gastric cancer and then for gastric body adenoma. Subsequently, an erythematous protruding lesion developed at the antral ESD scar site. Lesion biopsy revealed regenerative and hyperplastic tissue growth, consistent with PNS. Despite H. pylori eradication therapy and discontinuation of potassium-competitive acid blockers and H2-receptor antagonists, the lesion continued to enlarge. PNS growth may be caused by excessive mucosal regeneration and enhanced antral peristalsis, suggesting that hypergastrinemia, which may enhance these effects, may be an underlying cause. Further, elevated serum gastrin levels, decreased pepsinogen levels, the presence of antiparietal cell antibodies, and consistent pathological findings confirmed autoimmune gastritis (AIG). This case highlights the diagnostic challenges of AIG, especially in cases of active or previous H. pylori infection because typical endoscopic features may be obscured. Persistent PNS after ESD warrants the consideration of excessive mucosal regeneration and enhanced peristalsis, with AIG as a potential cause because of its association with hypergastrinemia. To our knowledge, this is the first case report describing a potential link between AIG and PNS.
Keywords: Helicobacter pylori; autoimmune gastritis; endoscopic submucosal dissection; gastrin; polypoid nodule scar.