Zhao X, Zhang Z, Du Z, Du X, Wu W, Zhang H.
Gastroenterol Rep (Oxf). 2025 Sep 15;13:goaf066.
Introduction
기저선(저선)형 위선암(Gastric adenocarcinoma of the fundic gland type, GA-FG)는 저등급 이형성과 기저선 분화를 특징으로 하는 상피성 종양이다. GA-FG 병변은 정상의 표면 점막오목 상피(foveolar epithelium)로 덮여 있으며, 위 상부나 중부의 위축이 없는 점막(non-atrophic mucosa)에서 발생한다고 보고되었다[1]. 동시에, 이러한 병변은 위 점막의 심부층에서 기원하며, 점막하 종양(submucosal tumor, SMT) 유사 형태와 같이 다양한 내시경적 특징으로 육안적으로 관찰될 수 있다. 본 증례에서는 자가면역성 위염(autoimmune gastritis, AIG)에서 서로 다른 내시경적 특징을 보이는 아홉 개의 GA-FG 병변이 관찰된 드문 사례를 보고한다.
Case report
50세 남성이 건강검진의 일환으로 타 병원에서 위내시경 검사를 시행하였다. 병리학적 분석에서 한 개의 생검 조직에서 위산분비선 선종(oxyntic gland adenoma)이 확인되었다. 추가 평가 및 치료를 위해 본원에 내원하였다. 13C 요소호기검사는 음성이었다. 환자는 장기간 양성자펌프억제제 복용력이 없었다. 항벽세포항체(anti-parietal cell antibody)는 양성이었으며, 그 외 모든 혈액검사 결과는 정상 범위였다. 또한 복부 전산화단층촬영(computed tomography, CT)에서도 이상 소견은 관찰되지 않았다.
위내시경 검사에서는 위체부 대만부 전체에 걸쳐 얕은 주름(shallow folds)이 관찰되었다. 위체부 주름의 장축을 따라 줄지어 배열된 결절성 병변은 마디 모양(bamboo joint-like appearance)을 보였다(Figure 1A) [2]. 전정부에서는 전형적인 위축 소견은 관찰되지 않았다(Figure 1B). 서로 다른 내시경적 특징을 보이는 9개의 병변이 확인되었으며, 육안적 형태에 따라 4가지 유형으로 분류되었다.
유형 1: 위저부에 위치한 병변으로, 약간 발적된 표면을 보였으며 Paris 분류 type 0–IIa에 해당하였고, 크기는 8mm였다(Figure 1C).
유형 2: 위체부 상부 1/3의 전벽에 위치한 병변으로, 발적된 표면을 보였으며 Paris 분류 type 0–Is에 해당하였고, 크기는 8mm였다(Figure 1D).
유형 3: 위체부 상부 1/3의 대만부에 위치한 병변으로, 표면이 백색을 띠었으며 Paris 분류 type 0–IIb에 해당하였고, 크기는 10mm였다(Figure 1E).
유형 4: 추가로 발견된 6개의 병변은 위체부 중부 및 상부 전반에 산재해 있었으며, 크기는 5–8mm였다. 이들 병변은 SMT 유사 형태를 보였으며, 표면에서 나무 모양(tree-like)의 혈관이 관찰되었다(Figure 1F).
Figure 1. Characteristics of endoscopy and histopathological evaluation of lesion type two. (A) bamboo joint-like appearance aligns in rows along the long axis of the gastric corpus folds (bold arrow). (B) The antrum does not show the typical image of atrophy. (C) Lesion type one presents as a slightly reddened surface with Paris Classification of type 0–IIa, measuring 8mm in diameter. (D) Lesion type two presents as a reddened surface with Paris Classification of type 0–Is, measuring 8mm in diameter. (E) Lesion type three presents as a whitish surface with Paris Classification of type 0–IIb, measuring 10mm in diameter. (F) Lesions type four are identified as SMT-like shape with tree-like appearance vessels on the surface, measuring approximately 5–8mm in diameter. (G) Histopathological appearance of the main lesion. (H) Vertical depth of invasion of the tumor (the submucosa) is 488μm. The black arrow indicates the distance from the muscularis mucosae to the submucosal invasion. (I, J) MUC6 (I) and Pepsinogen I (J) are diffusely positive in the tumor glands. (K) H+/K+-ATPase is distributed in the vicinity of the glandular neck. (L) MUC5AC is strongly expressed in the foveolar epithelium-like cells in the surface layer.
이러한 내시경 소견과 기존 생검 결과를 바탕으로 병변은 잠정적으로 GA-FG로 진단되었으며, 신경내분비종양(neuroendocrine tumors, NETs)과의 감별이 필요하였다. 모든 병변은 내시경적 치료를 통해 일괄 절제(en-bloc resection)되었다.
조직병리학적 검사에서 위산분비선 사이에 경도에서 중등도의 림프구 침윤이 관찰되었다. 정상 오목상피(foveolar epithelium)로 덮여 있으며 위저선을 대체하는 종양선(tumor glands)은 심부층에서 현저한 이형성을 보였다. 이 종양선은 근육점막층(muscularis mucosae)을 깊게 침범하여 점막하층(submucosal layer)까지 도달하였다(Figures 2G, H). 비정상 종양선은 주로 끝없는 선(endless glands) 양상을 보였다. 현저한 세포 이형성이나 유사분열상(mitotic figures)은 관찰되지 않았다. 면역조직화학적으로 종양선은 pepsinogen-I 및 MUC6에 양성이었으나, H⁺/K⁺-ATPase 및 MUC5AC에는 음성이었다(Figures 2I–L). 최종적으로 9개의 병변은 주세포 우세형(chief cell predominant type) GA-FG로 진단되었다.
환자는 두 차례의 추적 내시경 검사를 포함한 경과관찰을 받았다. 내시경에서 절제부위는 이미 반흔(scar)을 형성하였으며, 국소 재발은 관찰되지 않았다. 또한 CT 검사에서도 특이 소견은 발견되지 않았다.
Discussion
본 증례에서는 자가면역성 위염(AIG) 환자에서 다양한 내시경적 특징을 보이는 아홉 개의 GA-FG 병변을 확인하였다. 몇 가지 특징적인 소견이 관찰되었다. 첫째, AIG에서 잔존 기저선(fundic glands)으로부터 GA-FG가 발생하는 것은 쉽지 않아 보였다. 둘째, 서로 다른 내시경적 특징을 보이는 아홉 개의 종양 병변은 내시경 의사에게 진단적 및 치료적 어려움을 제시하였다.
AIG 환자에서 흔히 발견되는 병변으로는 제1형 신경내분비종양(type 1 NETs), 잔존 산분비 점막 가성용종(residual oxyntic mucosa pseudopolyps), 과형성 용종(hyperplastic polyps), 그리고 유문선 선종(pyloric gland adenomas)이 있다[3]. 그러나 위저선(fundic glands)의 점진적인 소실로 인해, AIG 환자에서 GA-FG 증례는 드물다. Wang 등[4]은 AIG 환자에서 GA-FG와 고분화 신경내분비종양이 혼합된 증례를 보고하였다. 뚜렷한 병변은 위체부 상부 1/3에 위치하였으며, 표면에 분지된 확장 혈관과 얕은 궤양을 동반하였다. 유사하게, Sumida 등[5]은 AIG 환자에서 GA-FG 증례를 보고하였다. 편평 융기성 병변(flat, elevated lesion)은 위체부 중부 1/3에 위치하였으며, 내시경 점막하 박리술(endoscopic submucosal dissection)로 치료되었다. 기존 연구에서는 독립적 병리학적 평가를 통해 340개의 GA-FG 병변 중 거의 모든 경우에서 배경 위축이 없음을 보여주었으나[6], AIG에서 감소한 위저선의 수가 GA-FG 발생에 기여하는 조건을 만들 수 있음도 추정할 수 있다.
AIG는 병리학적 특징에 따라 초기 단계(early stage), 활발 단계(florid stage), 말기 단계(end stage)의 세 단계로 분류된다[7]. 초기 단계에서는 벽세포층(parietal cell layer)과 점액경부세포층(mucous neck cell layer), 그리고 주세포층(chief cell layer)으로 이루어진 이중 구조가 흐려져 있음에도 불구하고, 위저점막(fundic mucosa)에서 위와(pit) 길이와 위저선(gland) 길이의 비율은 정상으로 유지된다. 이는 GA-FG 발생의 전제 조건으로 작용할 수 있다.
GA-FG의 내시경적 특징은 주로 SMT 유사 형태와 표면에 나무 모양(tree-like)의 혈관이 관찰되는 것으로 기술된다. Zhai 등[6]은 340개의 GA-FG 병변을 가진 328명의 환자에서 내시경적 특징을 분석하였으며, 대부분 단일 병변이었으나 일부 증례에서 다발성 병변이 확인되었다. Guanine nucleotide-binding protein alpha-stimulating complex locus 변이는 GA-FG의 특징적 유전학적 소견으로 알려져 있다[8]. 그러나 현재까지 다발성 병변이 유전적 이상과 연관되는지에 대해서는 연구된 바 없어, 향후 추가적인 유전학적 분석이 필요하다.
치료와 관련하여, 작은 GA-FG 병변에서도 점막하 침윤이 나타날 수 있지만, 일반적으로 림프관 침범이나 원격 전이 성향은 없다[9]. Imamura 등[10]은 GA-FG 병변을 가진 환자의 드문 증례를 보고하였다. 가장 큰 병변은 내시경 점막하 박리술로 치료되었으며, 환자는 추가 외과적 치료를 거부하여 6개월마다 내시경 및 CT로 추적관찰을 시행하였다. 5년의 추적관찰 기간 동안 종양의 성장이나 전이는 관찰되지 않았다[10]. 수술 후 삶의 질을 최적화하기 위해, 본 증례에서는 모든 병변을 내시경 치료로 일괄 절제(en-bloc resection)하였다. 수술 1년 후, 종양의 재발이나 전이는 확인되지 않았다.
결론적으로, 본 증례에서는 AIG에서 다양한 내시경적 특징을 보이는 아홉 개의 GA-FG 병변을 보고하였다. 본 증례가 이러한 질환에 대한 보다 깊은 이해와 폭넓은 통찰에 기여하기를 기대한다.
Zhao X, Zhang Z, Du Z, Du X, Wu W, Zhang H.
Gastroenterol Rep (Oxf). 2025 Sep 15;13:goaf066.
Introduction
기저선(저선)형 위선암(Gastric adenocarcinoma of the fundic gland type, GA-FG)는 저등급 이형성과 기저선 분화를 특징으로 하는 상피성 종양이다. GA-FG 병변은 정상의 표면 점막오목 상피(foveolar epithelium)로 덮여 있으며, 위 상부나 중부의 위축이 없는 점막(non-atrophic mucosa)에서 발생한다고 보고되었다[1]. 동시에, 이러한 병변은 위 점막의 심부층에서 기원하며, 점막하 종양(submucosal tumor, SMT) 유사 형태와 같이 다양한 내시경적 특징으로 육안적으로 관찰될 수 있다. 본 증례에서는 자가면역성 위염(autoimmune gastritis, AIG)에서 서로 다른 내시경적 특징을 보이는 아홉 개의 GA-FG 병변이 관찰된 드문 사례를 보고한다.
Case report
50세 남성이 건강검진의 일환으로 타 병원에서 위내시경 검사를 시행하였다. 병리학적 분석에서 한 개의 생검 조직에서 위산분비선 선종(oxyntic gland adenoma)이 확인되었다. 추가 평가 및 치료를 위해 본원에 내원하였다. 13C 요소호기검사는 음성이었다. 환자는 장기간 양성자펌프억제제 복용력이 없었다. 항벽세포항체(anti-parietal cell antibody)는 양성이었으며, 그 외 모든 혈액검사 결과는 정상 범위였다. 또한 복부 전산화단층촬영(computed tomography, CT)에서도 이상 소견은 관찰되지 않았다.
위내시경 검사에서는 위체부 대만부 전체에 걸쳐 얕은 주름(shallow folds)이 관찰되었다. 위체부 주름의 장축을 따라 줄지어 배열된 결절성 병변은 마디 모양(bamboo joint-like appearance)을 보였다(Figure 1A) [2]. 전정부에서는 전형적인 위축 소견은 관찰되지 않았다(Figure 1B). 서로 다른 내시경적 특징을 보이는 9개의 병변이 확인되었으며, 육안적 형태에 따라 4가지 유형으로 분류되었다.
유형 1: 위저부에 위치한 병변으로, 약간 발적된 표면을 보였으며 Paris 분류 type 0–IIa에 해당하였고, 크기는 8mm였다(Figure 1C).
유형 2: 위체부 상부 1/3의 전벽에 위치한 병변으로, 발적된 표면을 보였으며 Paris 분류 type 0–Is에 해당하였고, 크기는 8mm였다(Figure 1D).
유형 3: 위체부 상부 1/3의 대만부에 위치한 병변으로, 표면이 백색을 띠었으며 Paris 분류 type 0–IIb에 해당하였고, 크기는 10mm였다(Figure 1E).
유형 4: 추가로 발견된 6개의 병변은 위체부 중부 및 상부 전반에 산재해 있었으며, 크기는 5–8mm였다. 이들 병변은 SMT 유사 형태를 보였으며, 표면에서 나무 모양(tree-like)의 혈관이 관찰되었다(Figure 1F).
Figure 1. Characteristics of endoscopy and histopathological evaluation of lesion type two. (A) bamboo joint-like appearance aligns in rows along the long axis of the gastric corpus folds (bold arrow). (B) The antrum does not show the typical image of atrophy. (C) Lesion type one presents as a slightly reddened surface with Paris Classification of type 0–IIa, measuring 8mm in diameter. (D) Lesion type two presents as a reddened surface with Paris Classification of type 0–Is, measuring 8mm in diameter. (E) Lesion type three presents as a whitish surface with Paris Classification of type 0–IIb, measuring 10mm in diameter. (F) Lesions type four are identified as SMT-like shape with tree-like appearance vessels on the surface, measuring approximately 5–8mm in diameter. (G) Histopathological appearance of the main lesion. (H) Vertical depth of invasion of the tumor (the submucosa) is 488μm. The black arrow indicates the distance from the muscularis mucosae to the submucosal invasion. (I, J) MUC6 (I) and Pepsinogen I (J) are diffusely positive in the tumor glands. (K) H+/K+-ATPase is distributed in the vicinity of the glandular neck. (L) MUC5AC is strongly expressed in the foveolar epithelium-like cells in the surface layer.
이러한 내시경 소견과 기존 생검 결과를 바탕으로 병변은 잠정적으로 GA-FG로 진단되었으며, 신경내분비종양(neuroendocrine tumors, NETs)과의 감별이 필요하였다. 모든 병변은 내시경적 치료를 통해 일괄 절제(en-bloc resection)되었다.
조직병리학적 검사에서 위산분비선 사이에 경도에서 중등도의 림프구 침윤이 관찰되었다. 정상 오목상피(foveolar epithelium)로 덮여 있으며 위저선을 대체하는 종양선(tumor glands)은 심부층에서 현저한 이형성을 보였다. 이 종양선은 근육점막층(muscularis mucosae)을 깊게 침범하여 점막하층(submucosal layer)까지 도달하였다(Figures 2G, H). 비정상 종양선은 주로 끝없는 선(endless glands) 양상을 보였다. 현저한 세포 이형성이나 유사분열상(mitotic figures)은 관찰되지 않았다. 면역조직화학적으로 종양선은 pepsinogen-I 및 MUC6에 양성이었으나, H⁺/K⁺-ATPase 및 MUC5AC에는 음성이었다(Figures 2I–L). 최종적으로 9개의 병변은 주세포 우세형(chief cell predominant type) GA-FG로 진단되었다.
환자는 두 차례의 추적 내시경 검사를 포함한 경과관찰을 받았다. 내시경에서 절제부위는 이미 반흔(scar)을 형성하였으며, 국소 재발은 관찰되지 않았다. 또한 CT 검사에서도 특이 소견은 발견되지 않았다.
Discussion
본 증례에서는 자가면역성 위염(AIG) 환자에서 다양한 내시경적 특징을 보이는 아홉 개의 GA-FG 병변을 확인하였다. 몇 가지 특징적인 소견이 관찰되었다. 첫째, AIG에서 잔존 기저선(fundic glands)으로부터 GA-FG가 발생하는 것은 쉽지 않아 보였다. 둘째, 서로 다른 내시경적 특징을 보이는 아홉 개의 종양 병변은 내시경 의사에게 진단적 및 치료적 어려움을 제시하였다.
AIG 환자에서 흔히 발견되는 병변으로는 제1형 신경내분비종양(type 1 NETs), 잔존 산분비 점막 가성용종(residual oxyntic mucosa pseudopolyps), 과형성 용종(hyperplastic polyps), 그리고 유문선 선종(pyloric gland adenomas)이 있다[3]. 그러나 위저선(fundic glands)의 점진적인 소실로 인해, AIG 환자에서 GA-FG 증례는 드물다. Wang 등[4]은 AIG 환자에서 GA-FG와 고분화 신경내분비종양이 혼합된 증례를 보고하였다. 뚜렷한 병변은 위체부 상부 1/3에 위치하였으며, 표면에 분지된 확장 혈관과 얕은 궤양을 동반하였다. 유사하게, Sumida 등[5]은 AIG 환자에서 GA-FG 증례를 보고하였다. 편평 융기성 병변(flat, elevated lesion)은 위체부 중부 1/3에 위치하였으며, 내시경 점막하 박리술(endoscopic submucosal dissection)로 치료되었다. 기존 연구에서는 독립적 병리학적 평가를 통해 340개의 GA-FG 병변 중 거의 모든 경우에서 배경 위축이 없음을 보여주었으나[6], AIG에서 감소한 위저선의 수가 GA-FG 발생에 기여하는 조건을 만들 수 있음도 추정할 수 있다.
AIG는 병리학적 특징에 따라 초기 단계(early stage), 활발 단계(florid stage), 말기 단계(end stage)의 세 단계로 분류된다[7]. 초기 단계에서는 벽세포층(parietal cell layer)과 점액경부세포층(mucous neck cell layer), 그리고 주세포층(chief cell layer)으로 이루어진 이중 구조가 흐려져 있음에도 불구하고, 위저점막(fundic mucosa)에서 위와(pit) 길이와 위저선(gland) 길이의 비율은 정상으로 유지된다. 이는 GA-FG 발생의 전제 조건으로 작용할 수 있다.
GA-FG의 내시경적 특징은 주로 SMT 유사 형태와 표면에 나무 모양(tree-like)의 혈관이 관찰되는 것으로 기술된다. Zhai 등[6]은 340개의 GA-FG 병변을 가진 328명의 환자에서 내시경적 특징을 분석하였으며, 대부분 단일 병변이었으나 일부 증례에서 다발성 병변이 확인되었다. Guanine nucleotide-binding protein alpha-stimulating complex locus 변이는 GA-FG의 특징적 유전학적 소견으로 알려져 있다[8]. 그러나 현재까지 다발성 병변이 유전적 이상과 연관되는지에 대해서는 연구된 바 없어, 향후 추가적인 유전학적 분석이 필요하다.
치료와 관련하여, 작은 GA-FG 병변에서도 점막하 침윤이 나타날 수 있지만, 일반적으로 림프관 침범이나 원격 전이 성향은 없다[9]. Imamura 등[10]은 GA-FG 병변을 가진 환자의 드문 증례를 보고하였다. 가장 큰 병변은 내시경 점막하 박리술로 치료되었으며, 환자는 추가 외과적 치료를 거부하여 6개월마다 내시경 및 CT로 추적관찰을 시행하였다. 5년의 추적관찰 기간 동안 종양의 성장이나 전이는 관찰되지 않았다[10]. 수술 후 삶의 질을 최적화하기 위해, 본 증례에서는 모든 병변을 내시경 치료로 일괄 절제(en-bloc resection)하였다. 수술 1년 후, 종양의 재발이나 전이는 확인되지 않았다.
결론적으로, 본 증례에서는 AIG에서 다양한 내시경적 특징을 보이는 아홉 개의 GA-FG 병변을 보고하였다. 본 증례가 이러한 질환에 대한 보다 깊은 이해와 폭넓은 통찰에 기여하기를 기대한다.