Song Y, Yan J.
Front Immunol. 2025 Oct 8;16:1550919.
1. Introduction
일반적으로 위염은 자가면역성 위염(AIG, type A)과 세균성 위염(type B)으로 구분됩니다. Helicobacter pylori와 위암 간의 연관성이 주목받으면서, type B 위염의 병인기전과 질병 진행 양상은 비교적 명확히 규명되었습니다. 반면 AIG는 위산 저하증(hypochlorhydria)을 동반한 산 분비 감소 또는 결핍, 그리고 위산 분비 세포 소실과 함께 항벽세포항체 및 내인자항체 수치 상승이 특징적입니다 [1].
역위축(reverse atrophy), 과형성용종(hyperplastic polyps), 점액이 끈적하게 부착된 양상(sticky adherent dense mucus)과 같은 전형적인 내시경 소견이 AIG 진단에 도움을 주지만, 산 분비세포가 많이 남아 있는 초기 AIG는 여전히 인식이 어렵습니다 [2]. 따라서 AIG의 새로운 내시경적 특징을 규명하고, 보다 완전한 진단 체계를 구축하는 것이 시급한 과제로 제시됩니다.
이번 연구에서는 초기 AIG 증례 두 건을 보고하며, 위체부 소만부(cardia 하방 lesser curvature)에 관찰된 격자형(grid-like) 미세혈관망(subepithelial capillary mesh)과 불규칙한 위선 개구부(crypt opening, CO)가 초기 AIG의 새로운 지표가 될 수 있음을 제시합니다. CO는 위 점막의 함몰부(pit) 바닥에서 위선이 개구하는 구조를 의미합니다. 정상적인 기저선(fundic gland) 영역에서는 위함몰이 얕고 위선이 수직으로 밀집하여 배열되며 왜곡이 없습니다. 이 부위의 위선 개구부는 대개 둥글거나 타원형입니다. 확대내시경 관찰 시, CO를 둘러싼 상피의 연한 갈색 윤곽(light brown edge) 내에 모세혈관망이 분포하며, 중심부의 어두운 선형 구조(dark streaks)가 희미하게 관찰됩니다. 이러한 관찰은 초기 AIG의 내시경적 식별을 개선하고, 임상적 조기 발견율을 높이는 데 기여할 것으로 기대됩니다.
2. Case 1
52세 중국인 여성 환자가 건강검진 목적으로 상부위장관 내시경을 시행하였습니다.
환자는 하시모토 갑상선염(Hashimoto’s thyroiditis) 과 경도의 갑상선 기능 저하 병력이 있었으며, Helicobacter pylori 감염이나 장기 복용 약물력은 없었습니다. 가족력에서도 특이소견은 없었습니다.
내시경 검사에서 전정부 점막은 정상이었으며(Figure 1A), 체부 대만부(greater curvature of corpus) 에서는 점막이 매끄럽고 주름이 감소된 양상이 관찰되었습니다(Figure 1B). 위를 충분히 팽창시켰을 때, 국한된 역위축(circumscribed reverse atrophy) 이 확인되었습니다. 완전 팽창 상태에서, 카디아 하방의 체부 소만부(lesser curvature of the corpus under the cardia) 상부에서 격자형 미세혈관망(grid-like microvessel) 이 관찰되었으며(Figure 1C), 하부에서는 하얀 위축 병변의 융합(fusion of white atrophic foci) 이 확인되었습니다(Figures 1D, E).
또한 협대역영상(NBI)과 확대내시경 관찰에서 위선 개구부(crypt opening, CO) 가 점차 선형(linear)으로 변하고, 더 작아지다가 소실되는 양상을 보였습니다(Figure 1F). 위축 병변 부위와 전정부 점막에서 생검이 시행되었습니다.
FIGURE 1 (A–E) Endoscopic examination observed a normal gastric antral mucosa (A), smooth mucosa of greater curvature of the corpus with decreasing fold (B), limited reverse atrophy (C), deep reticular blood vessels in the lower part of the cardia mucosa (D), and fusion of white atrophy foci at the lower part (E). (F) Narrow-band imaging (NBI) magnification showing various manifestations of crypt opening (CO), such as dilation, pinhole-like, shrinkage, and disappearance.
조직병리학적 결과(HE 염색)는 Figures 2A–C에 제시되어 있습니다.
체부 위선의 현저한 위축은 관찰되지 않았으나,
고유판(lamina propria) 내에 광범위한 염증세포 침윤이 있었고(Figure 2A),
벽세포(parietal cell)의 부종 및 변성(swelling and degeneration) 이 확인되었습니다(Figure 2B).
주세포(chief cell) 에서는 염기친화성(alkalophilia)이 약화된 소견을 보였습니다(Figure 2C).
H. pylori 염색에서는 균이 검출되지 않았습니다(Figure 2D).
MUC6 염색 결과는 Figures 2E, F에 제시되어 있으며, H⁺/K⁺-ATPase 염색에서는 주세포와 벽세포의 경계가 불명확했습니다(Figures 2G, H). Chromogranin A (CgA) 염색에서는 신경내분비세포의 선형 증식(linear proliferation) 이 관찰되었고(Figures 2J, K), CD3 염색에서는 체부 고유판 내 림프구 침윤이 있었으나(Figure 2I), 전정부에서는 관찰되지 않았습니다(Figure 2N).
전정부 HE 염색 결과는 Figures 2L–P에 제시되어 있으며, Gastrin 염색에서는 전정부의 G 세포 증식(proliferation) 이 확인되었습니다(Figures 2O, P).
H. pylori 염색에서는 전정부에서도 균이 검출되지 않았습니다(Figures 2D, M).
FIGURE 2 Pathology results. (A–C) Hematoxylin–eosin (HE) staining results of the corpus. (B, C) Magnification of the parietal and chief cells. (D) Immunohistochemical staining of Helicobacter pylori. (E, F) Results of MUC6 staining. (G, H) Results of H/K-ATPase staining. (I) Results of CD3 staining. (J, K) Results of CgA staining. (L) HE staining results of the gastric antrum. (M) Immunohistochemical staining of H. pylori. (N) Results of CD3 staining. (O, P) Results for gastrin.
혈청검사에서 항벽세포항체(anti-parietal cell antibody) 와 항갑상선퍼옥시다제항체(anti-thyroid peroxidase antibody) 가 양성, 항내인자항체(anti-intrinsic factor antibody) 는 음성이었습니다. 일반 혈액검사와 빈혈 관련 지표는 정상이었습니다.
이상의 소견을 종합할 때, 다음과 같은 근거로 초기 단계 자가면역성 위염(early-stage AIG) 으로 진단하였습니다.
내시경 소견: 국한된 역위축, 카디아 하방 체부 소만부의 격자형 미세혈관, CO의 선형화·축소·소실
조직병리학: 벽세포 변성, 신경내분비세포 증식, H. pylori 음성
혈청학: 항벽세포항체(PCA) 양성
의학적 병력: 하시모토 갑상선염(Hashimoto’s thyroiditis) 동반
3. Case 2
30세 중국인 여성 환자가 반복적인 복통으로 상부위장관 내시경 검사를 시행하였습니다.
환자는 H. pylori 제균 치료를 받은 병력이 있었으며, 이는 C¹⁴ 요소호기검사(C¹⁴ urea breath test) 로 제균이 확인되었습니다. 또한 하시모토 갑상선염(Hashimoto’s thyroiditis) 및 경도의 갑상선 기능 저하증 병력이 있었고, 환자의 어머니 역시 하시모토 갑상선염 병력이 있었습니다.
내시경 검사에서, 위체부 하부 대만부(greater curvature of the lower gastric body) 의 점막은 정상 소견을 보였으며(Figure 3A), 위체부 상부 대만부(greater curvature of the upper gastric body) 에서 경도의 위축 소견(mild atrophy) 이 관찰되었습니다(Figure 3B). 또한 위전정부(antrum) 에서도 H. pylori 제균 후 흔히 보이는 형태의 위축성 변화가 확인되었습니다(Figure 3C). 위가 완전히 팽창된 상태에서, 카디아 하방의 체부 소만부(lesser curvature of the corpus under the cardia) 상부에 격자형 미세혈관(grid-like microvessels) 이 관찰되었습니다(Figure 3D). 이 격자형 혈관과 위축 병변 사이의 전이대(transition band) 는 체부 소만부 중간부위에 위치하였으며(Figure 3E), 하부에서는 과거 H. pylori 감염에 의한 다양한 위축 병변이 관찰되었습니다(Figure 3F).
FIGURE 3 Endoscopic examination observed normal mucosa of greater curvature of the lower part of the gastric body and little atrophy in the gastric angle (A), mild atrophy at greater curvature of the upper part of the gastric body (B), little atrophy in the gastric antral mucosa (C), deep reticular blood vessels in the lower part of the cardia mucosa (D), transition band of grid-like vessels and atrophy foci at the middle part of the lesser curvature of the gastric body (E), and a variety of atrophy foci that could be discovered at the lower part (F).
체부 HE 염색 결과(Figures 4A–C) 에서는, 위축은 보이지 않았지만 고유판(lamina propria) 내에 광범위한 염증세포 침윤이 관찰되었습니다. 주세포(chief cell) 의 염기친화성(alkalophilia)은 약화되어 있었으며, 주세포와 벽세포(parietal cell)의 구분이 명확하지 않았습니다. MUC6 염색 결과는 Figures 4E, F에 제시되어 있고, H⁺/K⁺-ATPase 및 CD3 염색 결과는 Figures 4G–I에 나타나 있습니다. Chromogranin A (CgA) 염색에서는 신경내분비세포 증식(proliferation) 이 관찰되지 않았습니다(Figures 4J, K). 전정부 HE 염색(Figure 4L) 에서도 위축성 변화가 있었으며, CD3 염색(Figure 4N) 에서는 림프구 침윤이 확인되었습니다. Gastrin 염색에서는 전정부의 일부 G 세포 증식이 관찰되었습니다(Figures 4O, P). H. pylori 염색에서는 체부와 전정부 모두에서 균이 검출되지 않았습니다(Figures 4D, M).
FIGURE 4 Pathology results. (A–C) Hematoxylin–eosin (HE) staining results of the corpus. (B, C) Magnification of the parietal and chief cells. (D) Immunohistochemical staining of Helicobacter pylori. (E, F) Results of MUC6 staining. (G, H) Results of H/K-ATPase staining. (I) Results of CD3 staining. (J, K) Results of CgA staining. (L) HE staining results of the gastric antrum. (M) Immunohistochemical staining of H. pylori. (N) Results of CD3 staining. (O, P) Results for gastrin.
혈청검사에서는 항벽세포항체(anti-parietal cell antibody) 와 항갑상선퍼옥시다제항체(anti-thyroid peroxidase antibody) 가 양성이었습니다.
일반 혈액검사와 빈혈 지표는 모두 정상이었습니다.
종합적으로, 본 환자는 다음과 같은 소견에 근거하여 초기 단계 자가면역성 위염(early-stage AIG) 으로 진단되었습니다.
내시경 소견: 카디아 하방 체부 소만부의 격자형 미세혈관
조직병리학: 주세포와 벽세포의 구분 불명확, G 세포 증식, 염증세포 침윤, H. pylori 음성
혈청학: 항벽세포항체(PCA) 양성
의학적 병력: 하시모토 갑상선염(Hashimoto’s thyroiditis) 동반
4. Discussion
AIG의 진단 기준은 다음과 같습니다.
전형적인 내시경 또는 병리학적 소견이 존재할 것,
항벽세포항체(anti-parietal cell antibody) 또는 항내인자항체(anti-intrinsic factor antibody) 중 하나 이상이 양성일 것.
초기 AIG의 병리학적 특징은 다음과 같습니다.
기저선(fundic gland)의 이중 구조(벽세포층/점액경부세포층, 주세포층)가 유지되어 있으나, 주세포층은 흐릿하게 관찰되고 벽세포층과 점액경부세포층은 남아 있습니다.
대부분의 벽세포가 여전히 존재하지만, 팽창(swelling, 즉 가성비대 pseudohypertrophy) 및 내강 돌출, 탈락 소견이 나타납니다.
주세포는 종종 유문샘세포(pyloric gland cell) 또는 점액경부세포(mucous neck cell) 로 변형되어, 이른바 가성유문샘(pseudopyloric gland cell)을 형성합니다.
ECL(Enterochromaffin-like) 세포가 경미하게 증식하며, 위선 내에는 경도~중등도의 림프구 및 형질세포 침윤이 존재합니다.
유문샘 점막의 G 세포가 경미하게 증식합니다 [3,4].
이러한 특징에 근거하여 두 증례 모두 초기 단계 AIG(early-stage AIG) 로 진단되었습니다. 이를 통해 내시경 소견을 검토함으로써 임상적 진단 가치에 대해 보다 종합적으로 이해할 수 있습니다.
본 연구에서는 문헌에서 언급된 gastric pit의 팽대나 잔존 산분비 점막(remnant oxyntic mucosa) 이 뚜렷하지 않은 초기 AIG 증례 두 건을 제시하였습니다.
첫 번째 증례에서는 국한된 역위축(circumscribed reverse atrophy) 이 내시경에서 관찰되었고, 카디아 하부 점막에서 깊은 망상형 혈관(deep reticular blood vessels) 이 보였습니다. NBI 확대내시경에서는 CO(crypt opening)가 확장(dilation), 핀홀(pinhole) 형태, 수축(shrinkage), 소실(disappearance) 등 다양한 형태를 보였습니다. 이러한 깊은 망상혈관은 AIG의 심부 염증세포 침윤과 위점막 고유판 내 벽세포 및 주세포의 감소에 따른 위벽의 얇아짐(위카디아 점막의 위축 변화) 으로 인한 것으로 생각됩니다. 따라서 위를 충분히 팽창시켰을 때 이러한 심부 혈관이 관찰된 것입니다.
질병이 진행함에 따라 이러한 혈관은 더욱 뚜렷해지고, 위축 범위가 확대되어 진행된 AIG의 전형적인 내시경 소견을 보이게 됩니다 [5].
확대내시경으로 관찰한 CO의 다양한 형태는, 가스트린(gastrin) 에 의해 위함몰 상피세포가 자극받아 선와(glandular fossa) 상피세포의 과형성 및 성숙 촉진이 일어난 결과로 해석됩니다. 또한 초기 AIG의 염증은 점막 고유판의 깊은 층에서 발생하고 표층 염증은 비교적 적기 때문에, 점막 고유판의 구조가 비교적 보존됩니다. 이로 인해 선와 상피층이 과형성을 보이면서 배열은 유지되지만, 형태학적 차이가 생겨 선와 개구부의 깊이가 다양하게 보이는 현상이 발생합니다 [6]. 질병이 더 진행되면 선와 상피의 증식이 지속되어 개구부가 점차 얕아지고, 결국 CO가 보이지 않으며 상피의 탈락(desquamation) 이 관찰되게 됩니다.
두 번째 증례에서도 카디아 하부 점막의 깊은 망상혈관이 관찰되었으며, 특징적인 점은 제균치료 후(post-eradication) 증례라는 것입니다.
제균치료 후임을 시사하는 근거는 다음과 같습니다.
2년 전 C¹⁴ 요소호기검사에서 높은 수치를 보였으나, 제균치료 후 음전되었음(환자 자가 보고).
내시경상 전체 배경 점막은 매끄러웠고, Kimura–Takemoto 분류상 C-2형, 미세 위축(punctate atrophy) 으로 제균 후 특징적 소견에 부합하였습니다.
즉, H. pylori 음성 위(stomach)나 제균 후 배경 모두에서 카디아 하부 점막의 깊은 망상혈관이 관찰되어, 이 소견이 AIG의 특이적(endoscopic specificity) 특징일 가능성을 시사합니다. 이 증례를 선택한 중요한 이유는, H. pylori 감염에 의한 위축 범위가 좁고 AIG가 아직 초기 단계였기 때문입니다. 체부 소만부 중간부에서는 상부 망상혈관과 미세 위축병변(punctate atrophy foci) 의 교차(collision) 가 관찰되어, 두 가지 위축 양상이 동시에 존재함을 시사했습니다. 만약 H. pylori 감염 또는 AIG의 진행으로 인해 두 위축 형태가 서로 교차·중첩된다면, 제균 후 배경을 내시경으로 구별하기 어려워져 AIG 진단에 큰 혼란을 초래할 수 있습니다 [7].
5. Conclusion
이 두 증례와 관련 문헌을 종합하여, 우리는 초기 자가면역성 위염(early AIG) 의 내시경적 특징을 다음과 같이 결론지었습니다.
카디아 하부 점막에서 관찰되는 깊은 망상형 혈관(deep reticular blood vessels),
NBI 확대내시경에서 확인되는 CO(crypt opening)의 다양한 형태적 변화 — 확장(dilation), 핀홀 모양(pinhole-like appearance), 수축(shrinkage), 및 소실(disappearance).
초기 AIG가 의심되는 환자에서는 이러한 내시경 소견 외에도, 병리학적 및 혈청학적 검사 결과의 확인이 필수적입니다.
<Abstract>
With the development of research, the clinical characteristics of autoimmune gastritis (AIG) have become much clearer. However, due to its occult endoscopic appearance, it remains difficult to diagnose early, including ultra-early AIG. More cases and typical clinical characteristics should be proposed and concluded to guide clinicians. Hence, we selected two novel cases of early AIG and summarized their common endoscopic features in order to improve diagnostic ability. We found two interesting features for early AIG: 1) deep reticular blood vessels in the lower part of the cardia mucosa and 2) various manifestations of crypt opening shown on narrow-band imaging (NBI) magnification, such as dilation, pinhole-like, shrinkage, and disappearance. Future studies promise even more progress with the hope that these features can be found in more cases.
Keywords: autoimmune gastritis; case report; clinical characteristic; endoscopic appearence; gastrin.
Song Y, Yan J.
Front Immunol. 2025 Oct 8;16:1550919.
1. Introduction
일반적으로 위염은 자가면역성 위염(AIG, type A)과 세균성 위염(type B)으로 구분됩니다. Helicobacter pylori와 위암 간의 연관성이 주목받으면서, type B 위염의 병인기전과 질병 진행 양상은 비교적 명확히 규명되었습니다. 반면 AIG는 위산 저하증(hypochlorhydria)을 동반한 산 분비 감소 또는 결핍, 그리고 위산 분비 세포 소실과 함께 항벽세포항체 및 내인자항체 수치 상승이 특징적입니다 [1].
역위축(reverse atrophy), 과형성용종(hyperplastic polyps), 점액이 끈적하게 부착된 양상(sticky adherent dense mucus)과 같은 전형적인 내시경 소견이 AIG 진단에 도움을 주지만, 산 분비세포가 많이 남아 있는 초기 AIG는 여전히 인식이 어렵습니다 [2]. 따라서 AIG의 새로운 내시경적 특징을 규명하고, 보다 완전한 진단 체계를 구축하는 것이 시급한 과제로 제시됩니다.
이번 연구에서는 초기 AIG 증례 두 건을 보고하며, 위체부 소만부(cardia 하방 lesser curvature)에 관찰된 격자형(grid-like) 미세혈관망(subepithelial capillary mesh)과 불규칙한 위선 개구부(crypt opening, CO)가 초기 AIG의 새로운 지표가 될 수 있음을 제시합니다. CO는 위 점막의 함몰부(pit) 바닥에서 위선이 개구하는 구조를 의미합니다. 정상적인 기저선(fundic gland) 영역에서는 위함몰이 얕고 위선이 수직으로 밀집하여 배열되며 왜곡이 없습니다. 이 부위의 위선 개구부는 대개 둥글거나 타원형입니다. 확대내시경 관찰 시, CO를 둘러싼 상피의 연한 갈색 윤곽(light brown edge) 내에 모세혈관망이 분포하며, 중심부의 어두운 선형 구조(dark streaks)가 희미하게 관찰됩니다. 이러한 관찰은 초기 AIG의 내시경적 식별을 개선하고, 임상적 조기 발견율을 높이는 데 기여할 것으로 기대됩니다.
2. Case 1
52세 중국인 여성 환자가 건강검진 목적으로 상부위장관 내시경을 시행하였습니다.
환자는 하시모토 갑상선염(Hashimoto’s thyroiditis) 과 경도의 갑상선 기능 저하 병력이 있었으며, Helicobacter pylori 감염이나 장기 복용 약물력은 없었습니다. 가족력에서도 특이소견은 없었습니다.
내시경 검사에서 전정부 점막은 정상이었으며(Figure 1A), 체부 대만부(greater curvature of corpus) 에서는 점막이 매끄럽고 주름이 감소된 양상이 관찰되었습니다(Figure 1B). 위를 충분히 팽창시켰을 때, 국한된 역위축(circumscribed reverse atrophy) 이 확인되었습니다. 완전 팽창 상태에서, 카디아 하방의 체부 소만부(lesser curvature of the corpus under the cardia) 상부에서 격자형 미세혈관망(grid-like microvessel) 이 관찰되었으며(Figure 1C), 하부에서는 하얀 위축 병변의 융합(fusion of white atrophic foci) 이 확인되었습니다(Figures 1D, E).
또한 협대역영상(NBI)과 확대내시경 관찰에서 위선 개구부(crypt opening, CO) 가 점차 선형(linear)으로 변하고, 더 작아지다가 소실되는 양상을 보였습니다(Figure 1F). 위축 병변 부위와 전정부 점막에서 생검이 시행되었습니다.
FIGURE 1 (A–E) Endoscopic examination observed a normal gastric antral mucosa (A), smooth mucosa of greater curvature of the corpus with decreasing fold (B), limited reverse atrophy (C), deep reticular blood vessels in the lower part of the cardia mucosa (D), and fusion of white atrophy foci at the lower part (E). (F) Narrow-band imaging (NBI) magnification showing various manifestations of crypt opening (CO), such as dilation, pinhole-like, shrinkage, and disappearance.
조직병리학적 결과(HE 염색)는 Figures 2A–C에 제시되어 있습니다.
체부 위선의 현저한 위축은 관찰되지 않았으나,
고유판(lamina propria) 내에 광범위한 염증세포 침윤이 있었고(Figure 2A),
벽세포(parietal cell)의 부종 및 변성(swelling and degeneration) 이 확인되었습니다(Figure 2B).
주세포(chief cell) 에서는 염기친화성(alkalophilia)이 약화된 소견을 보였습니다(Figure 2C).
H. pylori 염색에서는 균이 검출되지 않았습니다(Figure 2D).
MUC6 염색 결과는 Figures 2E, F에 제시되어 있으며, H⁺/K⁺-ATPase 염색에서는 주세포와 벽세포의 경계가 불명확했습니다(Figures 2G, H). Chromogranin A (CgA) 염색에서는 신경내분비세포의 선형 증식(linear proliferation) 이 관찰되었고(Figures 2J, K), CD3 염색에서는 체부 고유판 내 림프구 침윤이 있었으나(Figure 2I), 전정부에서는 관찰되지 않았습니다(Figure 2N).
전정부 HE 염색 결과는 Figures 2L–P에 제시되어 있으며, Gastrin 염색에서는 전정부의 G 세포 증식(proliferation) 이 확인되었습니다(Figures 2O, P).
H. pylori 염색에서는 전정부에서도 균이 검출되지 않았습니다(Figures 2D, M).
FIGURE 2 Pathology results. (A–C) Hematoxylin–eosin (HE) staining results of the corpus. (B, C) Magnification of the parietal and chief cells. (D) Immunohistochemical staining of Helicobacter pylori. (E, F) Results of MUC6 staining. (G, H) Results of H/K-ATPase staining. (I) Results of CD3 staining. (J, K) Results of CgA staining. (L) HE staining results of the gastric antrum. (M) Immunohistochemical staining of H. pylori. (N) Results of CD3 staining. (O, P) Results for gastrin.
혈청검사에서 항벽세포항체(anti-parietal cell antibody) 와 항갑상선퍼옥시다제항체(anti-thyroid peroxidase antibody) 가 양성, 항내인자항체(anti-intrinsic factor antibody) 는 음성이었습니다. 일반 혈액검사와 빈혈 관련 지표는 정상이었습니다.
이상의 소견을 종합할 때, 다음과 같은 근거로 초기 단계 자가면역성 위염(early-stage AIG) 으로 진단하였습니다.
내시경 소견: 국한된 역위축, 카디아 하방 체부 소만부의 격자형 미세혈관, CO의 선형화·축소·소실
조직병리학: 벽세포 변성, 신경내분비세포 증식, H. pylori 음성
혈청학: 항벽세포항체(PCA) 양성
의학적 병력: 하시모토 갑상선염(Hashimoto’s thyroiditis) 동반
3. Case 2
30세 중국인 여성 환자가 반복적인 복통으로 상부위장관 내시경 검사를 시행하였습니다.
환자는 H. pylori 제균 치료를 받은 병력이 있었으며, 이는 C¹⁴ 요소호기검사(C¹⁴ urea breath test) 로 제균이 확인되었습니다. 또한 하시모토 갑상선염(Hashimoto’s thyroiditis) 및 경도의 갑상선 기능 저하증 병력이 있었고, 환자의 어머니 역시 하시모토 갑상선염 병력이 있었습니다.
내시경 검사에서, 위체부 하부 대만부(greater curvature of the lower gastric body) 의 점막은 정상 소견을 보였으며(Figure 3A), 위체부 상부 대만부(greater curvature of the upper gastric body) 에서 경도의 위축 소견(mild atrophy) 이 관찰되었습니다(Figure 3B). 또한 위전정부(antrum) 에서도 H. pylori 제균 후 흔히 보이는 형태의 위축성 변화가 확인되었습니다(Figure 3C). 위가 완전히 팽창된 상태에서, 카디아 하방의 체부 소만부(lesser curvature of the corpus under the cardia) 상부에 격자형 미세혈관(grid-like microvessels) 이 관찰되었습니다(Figure 3D). 이 격자형 혈관과 위축 병변 사이의 전이대(transition band) 는 체부 소만부 중간부위에 위치하였으며(Figure 3E), 하부에서는 과거 H. pylori 감염에 의한 다양한 위축 병변이 관찰되었습니다(Figure 3F).
FIGURE 3 Endoscopic examination observed normal mucosa of greater curvature of the lower part of the gastric body and little atrophy in the gastric angle (A), mild atrophy at greater curvature of the upper part of the gastric body (B), little atrophy in the gastric antral mucosa (C), deep reticular blood vessels in the lower part of the cardia mucosa (D), transition band of grid-like vessels and atrophy foci at the middle part of the lesser curvature of the gastric body (E), and a variety of atrophy foci that could be discovered at the lower part (F).
체부 HE 염색 결과(Figures 4A–C) 에서는, 위축은 보이지 않았지만 고유판(lamina propria) 내에 광범위한 염증세포 침윤이 관찰되었습니다. 주세포(chief cell) 의 염기친화성(alkalophilia)은 약화되어 있었으며, 주세포와 벽세포(parietal cell)의 구분이 명확하지 않았습니다. MUC6 염색 결과는 Figures 4E, F에 제시되어 있고, H⁺/K⁺-ATPase 및 CD3 염색 결과는 Figures 4G–I에 나타나 있습니다. Chromogranin A (CgA) 염색에서는 신경내분비세포 증식(proliferation) 이 관찰되지 않았습니다(Figures 4J, K). 전정부 HE 염색(Figure 4L) 에서도 위축성 변화가 있었으며, CD3 염색(Figure 4N) 에서는 림프구 침윤이 확인되었습니다. Gastrin 염색에서는 전정부의 일부 G 세포 증식이 관찰되었습니다(Figures 4O, P). H. pylori 염색에서는 체부와 전정부 모두에서 균이 검출되지 않았습니다(Figures 4D, M).
FIGURE 4 Pathology results. (A–C) Hematoxylin–eosin (HE) staining results of the corpus. (B, C) Magnification of the parietal and chief cells. (D) Immunohistochemical staining of Helicobacter pylori. (E, F) Results of MUC6 staining. (G, H) Results of H/K-ATPase staining. (I) Results of CD3 staining. (J, K) Results of CgA staining. (L) HE staining results of the gastric antrum. (M) Immunohistochemical staining of H. pylori. (N) Results of CD3 staining. (O, P) Results for gastrin.
혈청검사에서는 항벽세포항체(anti-parietal cell antibody) 와 항갑상선퍼옥시다제항체(anti-thyroid peroxidase antibody) 가 양성이었습니다.
일반 혈액검사와 빈혈 지표는 모두 정상이었습니다.
종합적으로, 본 환자는 다음과 같은 소견에 근거하여 초기 단계 자가면역성 위염(early-stage AIG) 으로 진단되었습니다.
내시경 소견: 카디아 하방 체부 소만부의 격자형 미세혈관
조직병리학: 주세포와 벽세포의 구분 불명확, G 세포 증식, 염증세포 침윤, H. pylori 음성
혈청학: 항벽세포항체(PCA) 양성
의학적 병력: 하시모토 갑상선염(Hashimoto’s thyroiditis) 동반
4. Discussion
AIG의 진단 기준은 다음과 같습니다.
전형적인 내시경 또는 병리학적 소견이 존재할 것,
항벽세포항체(anti-parietal cell antibody) 또는 항내인자항체(anti-intrinsic factor antibody) 중 하나 이상이 양성일 것.
초기 AIG의 병리학적 특징은 다음과 같습니다.
기저선(fundic gland)의 이중 구조(벽세포층/점액경부세포층, 주세포층)가 유지되어 있으나, 주세포층은 흐릿하게 관찰되고 벽세포층과 점액경부세포층은 남아 있습니다.
대부분의 벽세포가 여전히 존재하지만, 팽창(swelling, 즉 가성비대 pseudohypertrophy) 및 내강 돌출, 탈락 소견이 나타납니다.
주세포는 종종 유문샘세포(pyloric gland cell) 또는 점액경부세포(mucous neck cell) 로 변형되어, 이른바 가성유문샘(pseudopyloric gland cell)을 형성합니다.
ECL(Enterochromaffin-like) 세포가 경미하게 증식하며, 위선 내에는 경도~중등도의 림프구 및 형질세포 침윤이 존재합니다.
유문샘 점막의 G 세포가 경미하게 증식합니다 [3,4].
이러한 특징에 근거하여 두 증례 모두 초기 단계 AIG(early-stage AIG) 로 진단되었습니다. 이를 통해 내시경 소견을 검토함으로써 임상적 진단 가치에 대해 보다 종합적으로 이해할 수 있습니다.
본 연구에서는 문헌에서 언급된 gastric pit의 팽대나 잔존 산분비 점막(remnant oxyntic mucosa) 이 뚜렷하지 않은 초기 AIG 증례 두 건을 제시하였습니다.
첫 번째 증례에서는 국한된 역위축(circumscribed reverse atrophy) 이 내시경에서 관찰되었고, 카디아 하부 점막에서 깊은 망상형 혈관(deep reticular blood vessels) 이 보였습니다. NBI 확대내시경에서는 CO(crypt opening)가 확장(dilation), 핀홀(pinhole) 형태, 수축(shrinkage), 소실(disappearance) 등 다양한 형태를 보였습니다. 이러한 깊은 망상혈관은 AIG의 심부 염증세포 침윤과 위점막 고유판 내 벽세포 및 주세포의 감소에 따른 위벽의 얇아짐(위카디아 점막의 위축 변화) 으로 인한 것으로 생각됩니다. 따라서 위를 충분히 팽창시켰을 때 이러한 심부 혈관이 관찰된 것입니다.
질병이 진행함에 따라 이러한 혈관은 더욱 뚜렷해지고, 위축 범위가 확대되어 진행된 AIG의 전형적인 내시경 소견을 보이게 됩니다 [5].
확대내시경으로 관찰한 CO의 다양한 형태는, 가스트린(gastrin) 에 의해 위함몰 상피세포가 자극받아 선와(glandular fossa) 상피세포의 과형성 및 성숙 촉진이 일어난 결과로 해석됩니다. 또한 초기 AIG의 염증은 점막 고유판의 깊은 층에서 발생하고 표층 염증은 비교적 적기 때문에, 점막 고유판의 구조가 비교적 보존됩니다. 이로 인해 선와 상피층이 과형성을 보이면서 배열은 유지되지만, 형태학적 차이가 생겨 선와 개구부의 깊이가 다양하게 보이는 현상이 발생합니다 [6]. 질병이 더 진행되면 선와 상피의 증식이 지속되어 개구부가 점차 얕아지고, 결국 CO가 보이지 않으며 상피의 탈락(desquamation) 이 관찰되게 됩니다.
두 번째 증례에서도 카디아 하부 점막의 깊은 망상혈관이 관찰되었으며, 특징적인 점은 제균치료 후(post-eradication) 증례라는 것입니다.
제균치료 후임을 시사하는 근거는 다음과 같습니다.
2년 전 C¹⁴ 요소호기검사에서 높은 수치를 보였으나, 제균치료 후 음전되었음(환자 자가 보고).
내시경상 전체 배경 점막은 매끄러웠고, Kimura–Takemoto 분류상 C-2형, 미세 위축(punctate atrophy) 으로 제균 후 특징적 소견에 부합하였습니다.
즉, H. pylori 음성 위(stomach)나 제균 후 배경 모두에서 카디아 하부 점막의 깊은 망상혈관이 관찰되어, 이 소견이 AIG의 특이적(endoscopic specificity) 특징일 가능성을 시사합니다. 이 증례를 선택한 중요한 이유는, H. pylori 감염에 의한 위축 범위가 좁고 AIG가 아직 초기 단계였기 때문입니다. 체부 소만부 중간부에서는 상부 망상혈관과 미세 위축병변(punctate atrophy foci) 의 교차(collision) 가 관찰되어, 두 가지 위축 양상이 동시에 존재함을 시사했습니다. 만약 H. pylori 감염 또는 AIG의 진행으로 인해 두 위축 형태가 서로 교차·중첩된다면, 제균 후 배경을 내시경으로 구별하기 어려워져 AIG 진단에 큰 혼란을 초래할 수 있습니다 [7].
5. Conclusion
이 두 증례와 관련 문헌을 종합하여, 우리는 초기 자가면역성 위염(early AIG) 의 내시경적 특징을 다음과 같이 결론지었습니다.
카디아 하부 점막에서 관찰되는 깊은 망상형 혈관(deep reticular blood vessels),
NBI 확대내시경에서 확인되는 CO(crypt opening)의 다양한 형태적 변화 — 확장(dilation), 핀홀 모양(pinhole-like appearance), 수축(shrinkage), 및 소실(disappearance).
초기 AIG가 의심되는 환자에서는 이러한 내시경 소견 외에도, 병리학적 및 혈청학적 검사 결과의 확인이 필수적입니다.
<Abstract>
With the development of research, the clinical characteristics of autoimmune gastritis (AIG) have become much clearer. However, due to its occult endoscopic appearance, it remains difficult to diagnose early, including ultra-early AIG. More cases and typical clinical characteristics should be proposed and concluded to guide clinicians. Hence, we selected two novel cases of early AIG and summarized their common endoscopic features in order to improve diagnostic ability. We found two interesting features for early AIG: 1) deep reticular blood vessels in the lower part of the cardia mucosa and 2) various manifestations of crypt opening shown on narrow-band imaging (NBI) magnification, such as dilation, pinhole-like, shrinkage, and disappearance. Future studies promise even more progress with the hope that these features can be found in more cases.
Keywords: autoimmune gastritis; case report; clinical characteristic; endoscopic appearence; gastrin.