Lendínez-Jurado A, García-Ruiz A, Sastre-Domínguez MA, Vallejo-Benítez AM, Scavarda-Lamberti A, Navas-López VM.
Reports (MDPI). 2026 Feb 4;9(1):53. doi: 10.3390/reports9010053.
Figure 3. Clinical timeline of the reported case.
1. Introduction and Clinical Significance
빈혈은 소아에서 가장 흔한 혈액학적 질환 중 하나이며, 그중에서도 철결핍성 빈혈(iron deficiency anemia, IDA)은 전 세계적으로 가장 흔한 원인입니다 [1]. 소아 환자에서 IDA는 주로 불충분한 식이 섭취, 증가된 생리적 요구량, 또는 만성 출혈과 관련되며, 적절한 용량의 경구 철분 치료에 일반적으로 잘 반응합니다 [1]. 따라서 충분한 경구 철분 보충에도 반응하지 않는 IDA는 염증성, 전신성, 또는 위장관 질환과 같은 기저 질환의 가능성을 시사하므로 추가적인 평가가 필요합니다 [2].
소아 자가면역 위염(autoimmune gastritis, AIG)은 위 점막의 만성 염증과 위축을 특징으로 하는 드문 질환으로, 주로 위 체부와 기저부를 침범합니다. 이 질환은 벽세포(parietal cell)에 대한 자가항체 및 경우에 따라 내인자(intrinsic factor)에 대한 자가항체에 의해 매개됩니다. 소아에서의 유병률은 낮지만, 비특이적인 증상과 낮은 임상적 의심도로 인해 과소진단되고 있을 가능성이 높습니다 [3–5]. 현재까지 인구 기반 소아 연구에서 연간 실제 발생률이 확립된 바는 없으며, 이용 가능한 자료는 주로 후향적 연구 및 다기관 코호트에 기반하고 있습니다. 이러한 연구들은 AIG가 소아에서 진단되는 만성 위염 중 극히 일부에 해당함을 보여줍니다 [3–5].
소아에서의 임상 양상은 주로 경구 철분 치료에 반응하지 않는 IDA가 중심을 이루며, 이는 해당 연령군에서 가장 흔한 임상적 발현입니다. 이는 성인에서 악성 빈혈(pernicious anemia)이 더 흔하게 나타나는 양상과 대조적입니다 [3,6–8]. 위장관 증상은 대개 비특이적이거나 없을 수 있으나, 일부 환자에서는 상복부 통증, 소화불량, 또는 진행된 단계에서 비타민 B12 결핍과 관련된 증상이 나타날 수 있습니다 [3,9]. 또한 제1형 당뇨병 및 자가면역성 갑상선염과 같은 다른 자가면역 질환과의 동반이 잘 알려져 있습니다. 드물게 아토피 피부염, 알레르기 비염, 천식과 같은 Th2형 알레르기 질환과의 연관성도 보고되었습니다 [4,5,9].
소아 인구에서 AIG는 주로 후기 아동기 또는 청소년기에 진단됩니다. 가장 큰 국제 다기관 연구에서는 진단 시 중앙 연령이 12–14세로 보고되었으며, 대부분이 청소년기에 진단되었습니다 [4]. 이는 다른 다기관 및 단일 기관 연구들에서 보고된 10–16세 사이의 진단 연령과도 일치합니다 [3,5,6]. 더 어린 연령에서도 발생할 수 있으나, 보고된 코호트에서는 상대적으로 드뭅니다 [5,7].
진단은 혈청학적 검사(항벽세포 항체 및/또는 항내인자 항체), 검사실 소견(고가스트린혈증, 빈혈, 철결핍), 그리고 위 생검을 통한 조직학적 확진을 종합하여 이루어집니다. 특징적인 조직학적 소견으로는 위산 분비 점막(oxyntic mucosa)의 위축, 림프구 침윤, 장상피화생 또는 가성유문선 화생, 그리고 흔히 동반되는 장크롬친화유사세포(enterochromaffin-like, ECL) 증식이 있습니다 [3–7,10]. 헬리코박터 파일로리(Helicobacter pylori) 감염은 대부분의 소아 AIG 병인에 직접적으로 관여하지 않는 것으로 보이나, 동반 감염이 존재할 수 있으며 질병 경과를 유의하게 변화시키지는 않는 것으로 보고됩니다 [3,4,6,8].
임상적으로는 AIG와 H. pylori 관련 위축성 위염을 감별하는 것이 중요합니다. AIG는 위 체부 우세의 위축, 자가면역 혈청 표지자(항벽세포 및/또는 항내인자 항체), 고가스트린혈증을 특징으로 하며, 특히 난치성 IDA 또는 자가면역 질환을 동반한 환자에서 의심해야 합니다. 반면 H. pylori 관련 위염은 만성 감염에 의해 유발되는 전정부 우세 또는 범위염(pangastritis) 양상을 보이며, 위축이 존재하더라도 제균 치료 후 호전될 수 있습니다 [3,4,6,8].
잠재적인 장기 합병증으로는 장상피화생의 진행, ECL 세포 증식, 드물게 제1형 위 신경내분비종양(type 1 gastric neuroendocrine tumors, NETs) 또는 위선암의 발생이 포함됩니다. 이러한 위험성으로 인해 정기적인 내시경 감시가 권고됩니다 [3,4,10,11]. 소아에 특화된 가이드라인은 부족하지만, 일반적으로 내시경적 추적 관찰과 영양 결핍의 관리가 권장됩니다 [3,11].
치료는 주로 빈혈 및 미량영양소 결핍(철분 및 비타민 B12)을 교정하는 데 초점을 두며, 환자의 내약성 및 반응에 따라 경구 또는 비경구 보충요법이 사용됩니다 [8,12]. 현재 이용 가능한 치료로 조직학적 손상의 회복을 기대하기는 어렵고, 질환은 대개 만성적이고 진행성 경과를 보입니다 [3,8,13]. 동반 자가면역 질환이 있는 경우에는 포괄적인 평가와 다학제적 추적 관리가 권장됩니다 [4,5,9].
요약하면, 개인 또는 가족력이 있는 자가면역 질환을 동반한 소아에서 난치성 IDA가 발생할 경우 AIG를 의심해야 합니다. 진단은 혈청학적 검사와 조직학적 확인을 모두 필요로 합니다. 치료는 영양 보충과 신생물성 합병증 예방을 위한 내시경 감시에 기반합니다. 본 보고에서는 경구 철분 보충에 반응하지 않는 IDA를 보인 소아 환자 1예를 제시하며, 최종 진단에 이르기까지의 임상 경과와 진단 과정을 중심으로 고찰하고자 합니다.
2. Case Presentation
의미 있는 과거력이 없는 11세 남아가 우연히 발견된 철결핍성 빈혈(IDA)로 의뢰되었다(Hemoglobin 8.1 g/dL, Hematocrit 26.2%, Mean Corpuscular Volume 53 fL, Mean Corpuscular Hemoglobin 16.2 pg, Platelets 310 × 10³/µL, Iron 13 µg/dL, Ferritin 6 ng/mL). 개인 병력은 특이사항이 없었다. 가족력상 4년 전 모친이 Helicobacter pylori 위염을 진단받은 병력이 있었다.
환자는 위식도 역류, 구토, 설사 등 위장관 증상을 호소하지 않았다. 신체 및 신경발달은 연령에 적절하였고, 무력감(asthenia)도 부인하였다. 식이력에서는 모든 식품군을 포함한 균형 잡힌 식사를 하고 있었으며, 매일 1–2잔의 우유를 섭취하고 있었다. 빈혈 진단 이후 가족은 감귤류 과일과 함께 철분이 풍부한 식품의 섭취를 늘렸다.
신체진찰에서는 경미한 전신 점막 및 피부 창백이 관찰되었으며, 복부 종괴나 간비대는 없었다. 심폐 청진상 특이 소견은 없었고, 심잡음도 들리지 않았다.
초기 검사에서 셀리악병은 배제되었다(Immunoglobulin A 452 mg/dL, anti-Tissue Transglutaminase IgA antibodies 2.27 U/mL [cut-off < 5]). 갑상선 기능도 정상이었다(TSH 1.67 mU/L, T4 6.4 µg/dL). 베타 지중해빈혈 선별검사 및 혈색소병증 검사는 음성이었으며, Hemoglobin A2는 2.1%(참고범위 1.5–3.5%), Hemoglobin F는 0.9%(참고범위 0.0–2.0%)였다. 지질, 신장, 간 기능 검사는 모두 정상 범위였고, 적혈구 침강속도는 경미하게 상승되어 있었으나(27 mm; cut-off < 15), C-반응성 단백은 증가하지 않았다. 대변 칼프로텍틴은 275 µg/g로 상승되어 있었고(cut-off < 50), 대변 잠혈검사, 대변 배양, 기생충 및 충란 검사는 모두 음성이었다.
경구 철분 치료로 sucrosomial iron을 1.3 mg/kg/day(42 mg/day) 용량으로 3개월간 투여하였으며, 위장관 부작용 없이 잘 견디고 순응도도 양호하였다. 생화학적 및 혈액학적 반응이 불완전하여 이후 1.8 mg/kg/day(60 mg/day)로 증량하여 추가로 3개월간 투여하였고, 이 또한 내약성과 순응도는 양호하였다. 그러나 6개월간의 경구 철분 보충에도 불구하고 철 지표와 빈혈은 완전히 교정되지 않았다.
경구 철분 치료에 대한 불응성과 흡수장애성 병태 가능성을 고려하여 상부 및 하부 위장관 내시경을 시행하였다. 내시경상 육안적 병변은 관찰되지 않았다(Figure 1).
Figure 1. Endoscopic findings on upper gastrointestinal endoscopy. The mucosa appears endoscopi cally preserved in both antrum (A) and gastric body (B). This macroscopic normality is a hallmark of the initial phases of autoimmune gastritis, where the immune-mediated mucosal damage is only detectable at the microscopic level.
십이지장, 위 전정부/절흔부, 위 체부, 식도에서 생검을 시행하였고, 대장 전반에 대한 매핑 생검도 함께 시행하였다. 조직학적 검사에서 위 체부의 만성 위축성 위염에 합당한 소견이 확인되었으며(Figure 2), 십이지장/회장 및 대장 조직은 정상 소견이었다.
Figure 2. Histological features of chronic atrophic gastritis (H&E stain). (A) Atrophic mucosal fragments with focal intestinal metaplasia and chronic lymphoplasmacytic inflammation (×5). (B) Gastric mucosa with mild-to-moderate oxyntic gland atrophy, loss of parietal cell profile, and dense lymphoplasmacytic infiltrate within the lamina propria (×2). (C) Intense lymphocytic infiltrate cuffing residual oxyntic glands with focal glandular destruction, consistent with marked focal atrophy (×20). (D) Residual mucous cell–predominant glands with irregular luminal architecture, accompanied by chronic inflammatory infiltrate (×10). (E) Advanced intestinal metaplasia with goblet cells and columnar epithelium of intestinal phenotype; mild stromal fibrosis with persistent lymphoplasmacytic infiltrate (×10). A complementary study using Warthin–Starry (W-S) staining and serial sectioning of the specimen was performed twicex; no bacillary structures suggestive of Helicobacter pylori were identified.
이에 따라 추가 혈청학적 검사를 시행하였다. 비타민 B12는 정상 범위였고(918 pg/mL, 참고범위 220–950 pg/mL), 항내인자 항체는 음성이었다. 항벽세포 항체는 양성이었으며(>169 U/mL), 펩시노겐 I는 감소되어 있었고(9.10 ng/mL, 참고범위 25–200), 고가스트린혈증(271.00 pg/mL, cut-off < 100)이 동반되어 자가면역 위염(AIG)으로 확진되었다.
AIG 진단 이후 임상 추적관찰은 IDA 관리에 초점을 맞추어 진행되었다. 환자는 감귤류 식품과 함께, 칼슘 함유 식품과는 분리하여 sucrosomial iron을 지속 복용하였고, 내약성과 순응도는 양호하였다. 혈색소 수치와 적혈구 지표는 점진적으로 호전되었으나, 철 저장고는 여전히 고갈 상태였고 트랜스페린 포화도도 지속적으로 낮게 유지되었으며, 임상적으로 의미 있는 무력감과 피로를 호소하였다. 생화학적 철 결핍과 증상 부담이 동반된 상황에서 정맥 철분 치료로의 단계적 치료 상향을 결정하였다.
첫 번째 정맥 철분 주입 후 철 대사 지표가 정상화되고 무력감 증상이 호전되는 등 임상적으로 유의한 개선이 관찰되었다. 그러나 수주 후 다시 페리틴과 트랜스페린 포화도가 감소하고 피로가 재발하는 생화학적 및 임상적 재발이 나타났다. 이러한 일시적 반응과 반복되는 철 고갈 양상을 고려하여, 지속적 관리 전략의 일환으로 두 번째 정맥 철분 주입을 계획하였다.
초기 조직학적 AIG 진단부터 경구 철분 보충, 증상성 철 저장고 고갈에 따른 정맥 철분 치료로의 전환, 이후 초기 반응과 생화학적·임상적 재발에 이르는 임상 경과는 타임라인 도표(Figure 3(위))에 연대기적으로 요약되어 있다. 혈액학적 및 철 대사 지표의 종단적 변화는 Supplementary Table S1(Table S1)에 제시하였다.
병인 규명과 장기 관리 계획 수립을 지원하기 위해, 자가면역 질환에 대한 확장 유전학적 검사와 지속되는 소적혈구증 및 변형된 철 지표에 기여할 수 있는 α-지중해빈혈을 배제하기 위한 분자유전학적 분석을 추가로 시행하였다.
3. Discussion
경구 철분 치료에 불응하는 철결핍성 빈혈(IDA)을 보인 소아 환자에서 이후 자가면역 위염(AIG)으로 진단된 본 증례는 여러 임상적·관리적 과제를 제시한다. 이러한 상황에서 빈혈의 병태생리는 위산 분비를 담당하는 위산분비 점막(oxyntic mucosa)의 위축과 관련되며, 이로 인해 위산 분비가 감소하고 철 흡수가 저해된다. 이는 식이가 충분하고 칼슘이나 탄닌과 같은 흡수 억제 인자가 없는 경우에도 발생할 수 있다 [8]. 문헌에 따르면 AIG에서의 IDA는 흔히 지속적이며 경구 철분에 대한 반응이 불량하고, 정맥 철분 보충이 필요한 경우가 많다 [3,9,10]. 경구 철분에 대한 반응이 미흡하고 간헐적인 정맥 철분 치료가 필요한 이러한 양상은, 치료 순응도가 양호함에도 불구하고 반복적인 철 저장고 고갈을 보인다고 보고한 최근 소아 코호트 연구들과 일치한다 [3,8,10].
감별진단으로는 소아에서 흔한 빈혈의 원인인 혈색소병증, 셀리악병, 영양 결핍뿐 아니라, 특히 치료 불응성과 자가면역 가족력이 있는 경우에는 AIG와 같은 비교적 드문 질환도 포함해야 한다 [9,11]. 미국소화기학회(American Gastroenterological Association)는 위장관 증상의 유무와 관계없이 원인 불명의 빈혈이 있는 경우 상부 위장관 내시경을 시행하여 구조적 병변을 배제하고 조직학적 진단을 확인할 것을 권고한다 [4,6]. 본 증례에서도 이러한 접근을 따랐으며, 먼저 흔한 원인을 배제한 후 IDA가 설명되지 않고 치료에 불응할 경우 내시경 평가를 진행하였다.
본 증례에서는 소화기 증상이 없고 성장도 정상이라는 점이 임상적 의심을 어렵게 하였는데, 이는 소아 증례 시리즈에서 빈혈이 주된 소견으로 서서히 발현된다는 보고와 일치한다 [3,12,13]. Helicobacter pylori 감염의 배제 또한 중요하다. 소아에서 H. pylori는 IDA와 연관될 수 있으나, 의미 있는 위 위축은 드물며 대부분의 AIG는 H. pylori 음성으로 보고된다 [5,12,13]. 보고된 소아 코호트와 마찬가지로 본 환자의 내시경은 육안적으로 정상 소견이었으며, 진단은 위 체부 우세의 조직학적 변화에 근거하였다. 이는 소아에서 내시경 소견의 민감도가 낮은 흔한 상황이다 [3,5,12,13]. 소아 연구에서 진단 연령은 학령기에서 청소년기까지 다양하며, 진단 시 심한 소적혈구성 빈혈이 흔하다. 11세에 현저한 소적혈구증과 낮은 트랜스페린 포화도로 진단된 본 환자는 이러한 범주에 부합한다 [3–5,12,13]. 조직학적으로 소아 AIG는 림프형질세포 침윤을 동반한 위산분비 점막 위축을 보이며, 내시경이 정상일지라도 초기 내분비 변화(예: ECL 세포 증식)를 나타낼 수 있는데, 본 증례도 이와 유사한 소견을 보였다 [5,10,13].
자가면역성 갑상선염 및 제1형 당뇨병과 같은 다른 자가면역 질환과의 연관성은 흔하며, 이러한 환자에서 동반 질환에 대한 체계적인 선별검사가 필요하다 [3,12,13]. 또한 Th2형 알레르기 질환 및 호산구성 위염과의 연관성도 보고되어 있어, 임상 스펙트럼이 확장되고 다학제적 접근이 요구된다 [14,15]. 혈청학적으로는 소아 초기 발병 시 항벽세포 항체가 가장 흔하며, 항내인자 항체는 성인에 비해 일관되게 검출되지 않는 경우가 많다. 고가스트린혈증은 흔히 관찰되며, 이는 비타민 B12 결핍이 임상적으로 나타나기 전에 선행할 수 있다 [3,5,12,13]. 지속되는 소적혈구증과 철 대사 이상을 고려하여, 소아에서 조기 발병 또는 치료 불응 사례에 권고되는 알고리즘에 따라 동반 α-지중해빈혈을 배제하기 위한 분자유전학적 검사를 추가로 시행하였다 [15].
치료는 영양 결핍의 교정에 초점을 두어야 하며, 철 및 비타민 B12 수치를 주기적으로 모니터링하고, 조직학적 진행, 장상피화생, 위 신생물 발생 위험을 평가하기 위한 내시경 감시가 필요하다 [3,5,7,14,15]. 유럽소화기내시경학회(European Society of Gastrointestinal Endoscopy)는 3–5년 간격의 감시를 제안하나, 근거는 제한적이다 [6]. 현재까지 치료로 조직학적 회복이 가능하다는 근거는 없으므로 장기 추적관찰이 필수적이다 [3,10]. 소아 특이 감시 자료가 부족하기 때문에 현재 임상에서는 성인 권고안을 준용하고 있다. 현재 환자는 적극적 추적관찰 중이며, 동반 가능 질환에 대한 평가가 아직 진행 중이다. 소아 특이 근거가 제한적이므로 고정된 내시경 추적 간격은 설정하지 않았으며, 향후 검사 결과와 임상 경과, 연속적인 검사실 수치(혈색소, 적혈구 지표, 페리틴, 트랜스페린 포화도, 비타민 B12, 가스트린)에 근거하여 내시경 재평가 시점을 결정할 예정이다 [6,11,15]. 동시에 갑상선 기능 및 항체, 제1형 당뇨병 표지자 등 동반 자가면역 질환에 대한 주기적 선별검사를 지속할 계획이다 [3,6,12,15].
본 보고의 한계로는 단일 증례라는 점에서 외적 일반화에 제한이 있으며, 중재와 결과 사이의 인과관계를 확립할 수 없다는 점이 있다. 또한 소아 특이 자료가 부족하여 감시 간격이 성인 권고안을 기반으로 설정되었다는 한계가 있으며, 이는 향후 전향적 소아 연구의 필요성을 시사한다.
4. Conclusions
소아에서 치료에 불응하는 철결핍성 빈혈(IDA)은 특히 자가면역 질환의 가족력이 있는 경우 자가면역 위염(AIG)을 시사하는 표지자로 고려되어야 한다. 조기 진단과 다학제적 관리는 영양학적 합병증 및 신생물성 합병증을 예방하는 데 핵심적이며, 이를 통해 환자의 예후와 삶의 질을 향상시킬 수 있다.
실제 임상에서는 최적화된 경구 철분 치료에도 반응하지 않는 모든 소아 IDA 환자—특히 내시경상 육안적 이상이 없는 경우—에서 AIG에 대한 표적 평가를 시행해야 하며, 조직학적 확진을 바탕으로 철 보충 전략(필요 시 정맥 철분 포함)과 개별화된 추적 감시 계획을 수립해야 한다.
본 증례에서 환자는 현재 적극적 추적관찰 중이며, 동반 자가면역 질환에 대한 평가를 완료하는 과정에 있다. 향후 내시경 재평가는 고정된 간격에 따르기보다는, 현재 소아 특이 근거가 부족한 점을 고려하여 임상 경과와 연속적인 검사실 수치 변화에 기반해 결정할 예정이다.
<Abstract>
Background and Clinical Significance: Pediatric autoimmune gastritis (AIG) is a rare and frequently underdiagnosed disorder characterized by chronic immune-mediated inflammation and atrophy of the gastric mucosa. In children, AIG typically presents with iron-deficiency anemia (IDA) refractory to oral iron supplementation, in contrast to the pernicious anemia more commonly observed in adults. Diagnosis relies on a combination of serological markers, such as anti-parietal cell antibodies, and histopathological confirmation, with gastric biopsies demonstrating oxyntic mucosal atrophy and lymphocytic infiltration. Early recognition is essential, particularly in patients with personal or familial autoimmune backgrounds, to prevent long-term complications including nutritional deficiencies and increased gastric neoplasia risk.
Case Presentation: An 11-year-old boy was referred for evaluation of severe microcytic anemia. He was clinically asymptomatic, with normal growth and physical examination except for mucocutaneous pallor. Celiac disease, thyroid dysfunction, hemoglobinopathies, and infectious or inflammatory gastrointestinal causes were excluded. Despite six months of high-dose oral iron therapy, anemia persisted. Upper gastrointestinal endoscopy showed macroscopically normal mucosa; however, histopathological analysis of gastric body biopsies revealed chronic atrophic gastritis. Serological testing confirmed autoimmune etiology, with positive anti-parietal cell antibodies and hypergastrinemia. Since diagnosis, the patient has required two courses of intravenous iron supplementation, and remains under close follow-up for associated autoimmune and hematologic conditions.
Conclusions: Refractory IDA may represent the sole clinical manifestation of AIG in pediatric patients, even in the absence of gastrointestinal symptoms. Histological assessment is crucial, as endoscopic findings may be normal. Early diagnostic suspicion allows timely management focused on correction of nutritional deficiencies and long-term surveillance to mitigate neoplastic risk. AIG should therefore be considered in children with anemia unresponsive to conventional iron therapy.
Keywords: anti-parietal cell antibodies; atrophic gastritis; pediatric autoimmune gastritis; refractory iron-deficiency anemia.
Lendínez-Jurado A, García-Ruiz A, Sastre-Domínguez MA, Vallejo-Benítez AM, Scavarda-Lamberti A, Navas-López VM.
Reports (MDPI). 2026 Feb 4;9(1):53. doi: 10.3390/reports9010053.
Figure 3. Clinical timeline of the reported case.
1. Introduction and Clinical Significance
빈혈은 소아에서 가장 흔한 혈액학적 질환 중 하나이며, 그중에서도 철결핍성 빈혈(iron deficiency anemia, IDA)은 전 세계적으로 가장 흔한 원인입니다 [1]. 소아 환자에서 IDA는 주로 불충분한 식이 섭취, 증가된 생리적 요구량, 또는 만성 출혈과 관련되며, 적절한 용량의 경구 철분 치료에 일반적으로 잘 반응합니다 [1]. 따라서 충분한 경구 철분 보충에도 반응하지 않는 IDA는 염증성, 전신성, 또는 위장관 질환과 같은 기저 질환의 가능성을 시사하므로 추가적인 평가가 필요합니다 [2].
소아 자가면역 위염(autoimmune gastritis, AIG)은 위 점막의 만성 염증과 위축을 특징으로 하는 드문 질환으로, 주로 위 체부와 기저부를 침범합니다. 이 질환은 벽세포(parietal cell)에 대한 자가항체 및 경우에 따라 내인자(intrinsic factor)에 대한 자가항체에 의해 매개됩니다. 소아에서의 유병률은 낮지만, 비특이적인 증상과 낮은 임상적 의심도로 인해 과소진단되고 있을 가능성이 높습니다 [3–5]. 현재까지 인구 기반 소아 연구에서 연간 실제 발생률이 확립된 바는 없으며, 이용 가능한 자료는 주로 후향적 연구 및 다기관 코호트에 기반하고 있습니다. 이러한 연구들은 AIG가 소아에서 진단되는 만성 위염 중 극히 일부에 해당함을 보여줍니다 [3–5].
소아에서의 임상 양상은 주로 경구 철분 치료에 반응하지 않는 IDA가 중심을 이루며, 이는 해당 연령군에서 가장 흔한 임상적 발현입니다. 이는 성인에서 악성 빈혈(pernicious anemia)이 더 흔하게 나타나는 양상과 대조적입니다 [3,6–8]. 위장관 증상은 대개 비특이적이거나 없을 수 있으나, 일부 환자에서는 상복부 통증, 소화불량, 또는 진행된 단계에서 비타민 B12 결핍과 관련된 증상이 나타날 수 있습니다 [3,9]. 또한 제1형 당뇨병 및 자가면역성 갑상선염과 같은 다른 자가면역 질환과의 동반이 잘 알려져 있습니다. 드물게 아토피 피부염, 알레르기 비염, 천식과 같은 Th2형 알레르기 질환과의 연관성도 보고되었습니다 [4,5,9].
소아 인구에서 AIG는 주로 후기 아동기 또는 청소년기에 진단됩니다. 가장 큰 국제 다기관 연구에서는 진단 시 중앙 연령이 12–14세로 보고되었으며, 대부분이 청소년기에 진단되었습니다 [4]. 이는 다른 다기관 및 단일 기관 연구들에서 보고된 10–16세 사이의 진단 연령과도 일치합니다 [3,5,6]. 더 어린 연령에서도 발생할 수 있으나, 보고된 코호트에서는 상대적으로 드뭅니다 [5,7].
진단은 혈청학적 검사(항벽세포 항체 및/또는 항내인자 항체), 검사실 소견(고가스트린혈증, 빈혈, 철결핍), 그리고 위 생검을 통한 조직학적 확진을 종합하여 이루어집니다. 특징적인 조직학적 소견으로는 위산 분비 점막(oxyntic mucosa)의 위축, 림프구 침윤, 장상피화생 또는 가성유문선 화생, 그리고 흔히 동반되는 장크롬친화유사세포(enterochromaffin-like, ECL) 증식이 있습니다 [3–7,10]. 헬리코박터 파일로리(Helicobacter pylori) 감염은 대부분의 소아 AIG 병인에 직접적으로 관여하지 않는 것으로 보이나, 동반 감염이 존재할 수 있으며 질병 경과를 유의하게 변화시키지는 않는 것으로 보고됩니다 [3,4,6,8].
임상적으로는 AIG와 H. pylori 관련 위축성 위염을 감별하는 것이 중요합니다. AIG는 위 체부 우세의 위축, 자가면역 혈청 표지자(항벽세포 및/또는 항내인자 항체), 고가스트린혈증을 특징으로 하며, 특히 난치성 IDA 또는 자가면역 질환을 동반한 환자에서 의심해야 합니다. 반면 H. pylori 관련 위염은 만성 감염에 의해 유발되는 전정부 우세 또는 범위염(pangastritis) 양상을 보이며, 위축이 존재하더라도 제균 치료 후 호전될 수 있습니다 [3,4,6,8].
잠재적인 장기 합병증으로는 장상피화생의 진행, ECL 세포 증식, 드물게 제1형 위 신경내분비종양(type 1 gastric neuroendocrine tumors, NETs) 또는 위선암의 발생이 포함됩니다. 이러한 위험성으로 인해 정기적인 내시경 감시가 권고됩니다 [3,4,10,11]. 소아에 특화된 가이드라인은 부족하지만, 일반적으로 내시경적 추적 관찰과 영양 결핍의 관리가 권장됩니다 [3,11].
치료는 주로 빈혈 및 미량영양소 결핍(철분 및 비타민 B12)을 교정하는 데 초점을 두며, 환자의 내약성 및 반응에 따라 경구 또는 비경구 보충요법이 사용됩니다 [8,12]. 현재 이용 가능한 치료로 조직학적 손상의 회복을 기대하기는 어렵고, 질환은 대개 만성적이고 진행성 경과를 보입니다 [3,8,13]. 동반 자가면역 질환이 있는 경우에는 포괄적인 평가와 다학제적 추적 관리가 권장됩니다 [4,5,9].
요약하면, 개인 또는 가족력이 있는 자가면역 질환을 동반한 소아에서 난치성 IDA가 발생할 경우 AIG를 의심해야 합니다. 진단은 혈청학적 검사와 조직학적 확인을 모두 필요로 합니다. 치료는 영양 보충과 신생물성 합병증 예방을 위한 내시경 감시에 기반합니다. 본 보고에서는 경구 철분 보충에 반응하지 않는 IDA를 보인 소아 환자 1예를 제시하며, 최종 진단에 이르기까지의 임상 경과와 진단 과정을 중심으로 고찰하고자 합니다.
2. Case Presentation
의미 있는 과거력이 없는 11세 남아가 우연히 발견된 철결핍성 빈혈(IDA)로 의뢰되었다(Hemoglobin 8.1 g/dL, Hematocrit 26.2%, Mean Corpuscular Volume 53 fL, Mean Corpuscular Hemoglobin 16.2 pg, Platelets 310 × 10³/µL, Iron 13 µg/dL, Ferritin 6 ng/mL). 개인 병력은 특이사항이 없었다. 가족력상 4년 전 모친이 Helicobacter pylori 위염을 진단받은 병력이 있었다.
환자는 위식도 역류, 구토, 설사 등 위장관 증상을 호소하지 않았다. 신체 및 신경발달은 연령에 적절하였고, 무력감(asthenia)도 부인하였다. 식이력에서는 모든 식품군을 포함한 균형 잡힌 식사를 하고 있었으며, 매일 1–2잔의 우유를 섭취하고 있었다. 빈혈 진단 이후 가족은 감귤류 과일과 함께 철분이 풍부한 식품의 섭취를 늘렸다.
신체진찰에서는 경미한 전신 점막 및 피부 창백이 관찰되었으며, 복부 종괴나 간비대는 없었다. 심폐 청진상 특이 소견은 없었고, 심잡음도 들리지 않았다.
초기 검사에서 셀리악병은 배제되었다(Immunoglobulin A 452 mg/dL, anti-Tissue Transglutaminase IgA antibodies 2.27 U/mL [cut-off < 5]). 갑상선 기능도 정상이었다(TSH 1.67 mU/L, T4 6.4 µg/dL). 베타 지중해빈혈 선별검사 및 혈색소병증 검사는 음성이었으며, Hemoglobin A2는 2.1%(참고범위 1.5–3.5%), Hemoglobin F는 0.9%(참고범위 0.0–2.0%)였다. 지질, 신장, 간 기능 검사는 모두 정상 범위였고, 적혈구 침강속도는 경미하게 상승되어 있었으나(27 mm; cut-off < 15), C-반응성 단백은 증가하지 않았다. 대변 칼프로텍틴은 275 µg/g로 상승되어 있었고(cut-off < 50), 대변 잠혈검사, 대변 배양, 기생충 및 충란 검사는 모두 음성이었다.
경구 철분 치료로 sucrosomial iron을 1.3 mg/kg/day(42 mg/day) 용량으로 3개월간 투여하였으며, 위장관 부작용 없이 잘 견디고 순응도도 양호하였다. 생화학적 및 혈액학적 반응이 불완전하여 이후 1.8 mg/kg/day(60 mg/day)로 증량하여 추가로 3개월간 투여하였고, 이 또한 내약성과 순응도는 양호하였다. 그러나 6개월간의 경구 철분 보충에도 불구하고 철 지표와 빈혈은 완전히 교정되지 않았다.
경구 철분 치료에 대한 불응성과 흡수장애성 병태 가능성을 고려하여 상부 및 하부 위장관 내시경을 시행하였다. 내시경상 육안적 병변은 관찰되지 않았다(Figure 1).
Figure 1. Endoscopic findings on upper gastrointestinal endoscopy. The mucosa appears endoscopi cally preserved in both antrum (A) and gastric body (B). This macroscopic normality is a hallmark of the initial phases of autoimmune gastritis, where the immune-mediated mucosal damage is only detectable at the microscopic level.
십이지장, 위 전정부/절흔부, 위 체부, 식도에서 생검을 시행하였고, 대장 전반에 대한 매핑 생검도 함께 시행하였다. 조직학적 검사에서 위 체부의 만성 위축성 위염에 합당한 소견이 확인되었으며(Figure 2), 십이지장/회장 및 대장 조직은 정상 소견이었다.
Figure 2. Histological features of chronic atrophic gastritis (H&E stain). (A) Atrophic mucosal fragments with focal intestinal metaplasia and chronic lymphoplasmacytic inflammation (×5). (B) Gastric mucosa with mild-to-moderate oxyntic gland atrophy, loss of parietal cell profile, and dense lymphoplasmacytic infiltrate within the lamina propria (×2). (C) Intense lymphocytic infiltrate cuffing residual oxyntic glands with focal glandular destruction, consistent with marked focal atrophy (×20). (D) Residual mucous cell–predominant glands with irregular luminal architecture, accompanied by chronic inflammatory infiltrate (×10). (E) Advanced intestinal metaplasia with goblet cells and columnar epithelium of intestinal phenotype; mild stromal fibrosis with persistent lymphoplasmacytic infiltrate (×10). A complementary study using Warthin–Starry (W-S) staining and serial sectioning of the specimen was performed twicex; no bacillary structures suggestive of Helicobacter pylori were identified.
이에 따라 추가 혈청학적 검사를 시행하였다. 비타민 B12는 정상 범위였고(918 pg/mL, 참고범위 220–950 pg/mL), 항내인자 항체는 음성이었다. 항벽세포 항체는 양성이었으며(>169 U/mL), 펩시노겐 I는 감소되어 있었고(9.10 ng/mL, 참고범위 25–200), 고가스트린혈증(271.00 pg/mL, cut-off < 100)이 동반되어 자가면역 위염(AIG)으로 확진되었다.
AIG 진단 이후 임상 추적관찰은 IDA 관리에 초점을 맞추어 진행되었다. 환자는 감귤류 식품과 함께, 칼슘 함유 식품과는 분리하여 sucrosomial iron을 지속 복용하였고, 내약성과 순응도는 양호하였다. 혈색소 수치와 적혈구 지표는 점진적으로 호전되었으나, 철 저장고는 여전히 고갈 상태였고 트랜스페린 포화도도 지속적으로 낮게 유지되었으며, 임상적으로 의미 있는 무력감과 피로를 호소하였다. 생화학적 철 결핍과 증상 부담이 동반된 상황에서 정맥 철분 치료로의 단계적 치료 상향을 결정하였다.
첫 번째 정맥 철분 주입 후 철 대사 지표가 정상화되고 무력감 증상이 호전되는 등 임상적으로 유의한 개선이 관찰되었다. 그러나 수주 후 다시 페리틴과 트랜스페린 포화도가 감소하고 피로가 재발하는 생화학적 및 임상적 재발이 나타났다. 이러한 일시적 반응과 반복되는 철 고갈 양상을 고려하여, 지속적 관리 전략의 일환으로 두 번째 정맥 철분 주입을 계획하였다.
초기 조직학적 AIG 진단부터 경구 철분 보충, 증상성 철 저장고 고갈에 따른 정맥 철분 치료로의 전환, 이후 초기 반응과 생화학적·임상적 재발에 이르는 임상 경과는 타임라인 도표(Figure 3(위))에 연대기적으로 요약되어 있다. 혈액학적 및 철 대사 지표의 종단적 변화는 Supplementary Table S1(Table S1)에 제시하였다.
병인 규명과 장기 관리 계획 수립을 지원하기 위해, 자가면역 질환에 대한 확장 유전학적 검사와 지속되는 소적혈구증 및 변형된 철 지표에 기여할 수 있는 α-지중해빈혈을 배제하기 위한 분자유전학적 분석을 추가로 시행하였다.
3. Discussion
경구 철분 치료에 불응하는 철결핍성 빈혈(IDA)을 보인 소아 환자에서 이후 자가면역 위염(AIG)으로 진단된 본 증례는 여러 임상적·관리적 과제를 제시한다. 이러한 상황에서 빈혈의 병태생리는 위산 분비를 담당하는 위산분비 점막(oxyntic mucosa)의 위축과 관련되며, 이로 인해 위산 분비가 감소하고 철 흡수가 저해된다. 이는 식이가 충분하고 칼슘이나 탄닌과 같은 흡수 억제 인자가 없는 경우에도 발생할 수 있다 [8]. 문헌에 따르면 AIG에서의 IDA는 흔히 지속적이며 경구 철분에 대한 반응이 불량하고, 정맥 철분 보충이 필요한 경우가 많다 [3,9,10]. 경구 철분에 대한 반응이 미흡하고 간헐적인 정맥 철분 치료가 필요한 이러한 양상은, 치료 순응도가 양호함에도 불구하고 반복적인 철 저장고 고갈을 보인다고 보고한 최근 소아 코호트 연구들과 일치한다 [3,8,10].
감별진단으로는 소아에서 흔한 빈혈의 원인인 혈색소병증, 셀리악병, 영양 결핍뿐 아니라, 특히 치료 불응성과 자가면역 가족력이 있는 경우에는 AIG와 같은 비교적 드문 질환도 포함해야 한다 [9,11]. 미국소화기학회(American Gastroenterological Association)는 위장관 증상의 유무와 관계없이 원인 불명의 빈혈이 있는 경우 상부 위장관 내시경을 시행하여 구조적 병변을 배제하고 조직학적 진단을 확인할 것을 권고한다 [4,6]. 본 증례에서도 이러한 접근을 따랐으며, 먼저 흔한 원인을 배제한 후 IDA가 설명되지 않고 치료에 불응할 경우 내시경 평가를 진행하였다.
본 증례에서는 소화기 증상이 없고 성장도 정상이라는 점이 임상적 의심을 어렵게 하였는데, 이는 소아 증례 시리즈에서 빈혈이 주된 소견으로 서서히 발현된다는 보고와 일치한다 [3,12,13]. Helicobacter pylori 감염의 배제 또한 중요하다. 소아에서 H. pylori는 IDA와 연관될 수 있으나, 의미 있는 위 위축은 드물며 대부분의 AIG는 H. pylori 음성으로 보고된다 [5,12,13]. 보고된 소아 코호트와 마찬가지로 본 환자의 내시경은 육안적으로 정상 소견이었으며, 진단은 위 체부 우세의 조직학적 변화에 근거하였다. 이는 소아에서 내시경 소견의 민감도가 낮은 흔한 상황이다 [3,5,12,13]. 소아 연구에서 진단 연령은 학령기에서 청소년기까지 다양하며, 진단 시 심한 소적혈구성 빈혈이 흔하다. 11세에 현저한 소적혈구증과 낮은 트랜스페린 포화도로 진단된 본 환자는 이러한 범주에 부합한다 [3–5,12,13]. 조직학적으로 소아 AIG는 림프형질세포 침윤을 동반한 위산분비 점막 위축을 보이며, 내시경이 정상일지라도 초기 내분비 변화(예: ECL 세포 증식)를 나타낼 수 있는데, 본 증례도 이와 유사한 소견을 보였다 [5,10,13].
자가면역성 갑상선염 및 제1형 당뇨병과 같은 다른 자가면역 질환과의 연관성은 흔하며, 이러한 환자에서 동반 질환에 대한 체계적인 선별검사가 필요하다 [3,12,13]. 또한 Th2형 알레르기 질환 및 호산구성 위염과의 연관성도 보고되어 있어, 임상 스펙트럼이 확장되고 다학제적 접근이 요구된다 [14,15]. 혈청학적으로는 소아 초기 발병 시 항벽세포 항체가 가장 흔하며, 항내인자 항체는 성인에 비해 일관되게 검출되지 않는 경우가 많다. 고가스트린혈증은 흔히 관찰되며, 이는 비타민 B12 결핍이 임상적으로 나타나기 전에 선행할 수 있다 [3,5,12,13]. 지속되는 소적혈구증과 철 대사 이상을 고려하여, 소아에서 조기 발병 또는 치료 불응 사례에 권고되는 알고리즘에 따라 동반 α-지중해빈혈을 배제하기 위한 분자유전학적 검사를 추가로 시행하였다 [15].
치료는 영양 결핍의 교정에 초점을 두어야 하며, 철 및 비타민 B12 수치를 주기적으로 모니터링하고, 조직학적 진행, 장상피화생, 위 신생물 발생 위험을 평가하기 위한 내시경 감시가 필요하다 [3,5,7,14,15]. 유럽소화기내시경학회(European Society of Gastrointestinal Endoscopy)는 3–5년 간격의 감시를 제안하나, 근거는 제한적이다 [6]. 현재까지 치료로 조직학적 회복이 가능하다는 근거는 없으므로 장기 추적관찰이 필수적이다 [3,10]. 소아 특이 감시 자료가 부족하기 때문에 현재 임상에서는 성인 권고안을 준용하고 있다. 현재 환자는 적극적 추적관찰 중이며, 동반 가능 질환에 대한 평가가 아직 진행 중이다. 소아 특이 근거가 제한적이므로 고정된 내시경 추적 간격은 설정하지 않았으며, 향후 검사 결과와 임상 경과, 연속적인 검사실 수치(혈색소, 적혈구 지표, 페리틴, 트랜스페린 포화도, 비타민 B12, 가스트린)에 근거하여 내시경 재평가 시점을 결정할 예정이다 [6,11,15]. 동시에 갑상선 기능 및 항체, 제1형 당뇨병 표지자 등 동반 자가면역 질환에 대한 주기적 선별검사를 지속할 계획이다 [3,6,12,15].
본 보고의 한계로는 단일 증례라는 점에서 외적 일반화에 제한이 있으며, 중재와 결과 사이의 인과관계를 확립할 수 없다는 점이 있다. 또한 소아 특이 자료가 부족하여 감시 간격이 성인 권고안을 기반으로 설정되었다는 한계가 있으며, 이는 향후 전향적 소아 연구의 필요성을 시사한다.
4. Conclusions
소아에서 치료에 불응하는 철결핍성 빈혈(IDA)은 특히 자가면역 질환의 가족력이 있는 경우 자가면역 위염(AIG)을 시사하는 표지자로 고려되어야 한다. 조기 진단과 다학제적 관리는 영양학적 합병증 및 신생물성 합병증을 예방하는 데 핵심적이며, 이를 통해 환자의 예후와 삶의 질을 향상시킬 수 있다.
실제 임상에서는 최적화된 경구 철분 치료에도 반응하지 않는 모든 소아 IDA 환자—특히 내시경상 육안적 이상이 없는 경우—에서 AIG에 대한 표적 평가를 시행해야 하며, 조직학적 확진을 바탕으로 철 보충 전략(필요 시 정맥 철분 포함)과 개별화된 추적 감시 계획을 수립해야 한다.
본 증례에서 환자는 현재 적극적 추적관찰 중이며, 동반 자가면역 질환에 대한 평가를 완료하는 과정에 있다. 향후 내시경 재평가는 고정된 간격에 따르기보다는, 현재 소아 특이 근거가 부족한 점을 고려하여 임상 경과와 연속적인 검사실 수치 변화에 기반해 결정할 예정이다.
<Abstract>
Background and Clinical Significance: Pediatric autoimmune gastritis (AIG) is a rare and frequently underdiagnosed disorder characterized by chronic immune-mediated inflammation and atrophy of the gastric mucosa. In children, AIG typically presents with iron-deficiency anemia (IDA) refractory to oral iron supplementation, in contrast to the pernicious anemia more commonly observed in adults. Diagnosis relies on a combination of serological markers, such as anti-parietal cell antibodies, and histopathological confirmation, with gastric biopsies demonstrating oxyntic mucosal atrophy and lymphocytic infiltration. Early recognition is essential, particularly in patients with personal or familial autoimmune backgrounds, to prevent long-term complications including nutritional deficiencies and increased gastric neoplasia risk.
Case Presentation: An 11-year-old boy was referred for evaluation of severe microcytic anemia. He was clinically asymptomatic, with normal growth and physical examination except for mucocutaneous pallor. Celiac disease, thyroid dysfunction, hemoglobinopathies, and infectious or inflammatory gastrointestinal causes were excluded. Despite six months of high-dose oral iron therapy, anemia persisted. Upper gastrointestinal endoscopy showed macroscopically normal mucosa; however, histopathological analysis of gastric body biopsies revealed chronic atrophic gastritis. Serological testing confirmed autoimmune etiology, with positive anti-parietal cell antibodies and hypergastrinemia. Since diagnosis, the patient has required two courses of intravenous iron supplementation, and remains under close follow-up for associated autoimmune and hematologic conditions.
Conclusions: Refractory IDA may represent the sole clinical manifestation of AIG in pediatric patients, even in the absence of gastrointestinal symptoms. Histological assessment is crucial, as endoscopic findings may be normal. Early diagnostic suspicion allows timely management focused on correction of nutritional deficiencies and long-term surveillance to mitigate neoplastic risk. AIG should therefore be considered in children with anemia unresponsive to conventional iron therapy.
Keywords: anti-parietal cell antibodies; atrophic gastritis; pediatric autoimmune gastritis; refractory iron-deficiency anemia.