Jose E, Ambrosio A, Simon JF, Schneider JH.
Cureus. 2026 Jan 22;18(1):e102050. doi: 10.7759/cureus.102050.
Introduction
위 신경내분비종양(Gastric neuroendocrine tumors, GNETs)은 위장관에서 발생하는 드문 종양으로, 자가면역 위염(autoimmune gastritis, AIG)의 배경에서 발생할 수 있다 [1]. 자가면역성 화생성 위축성 위염(autoimmune metaplastic atrophic gastritis)은 위 벽세포(parietal cell)의 소실이 특징적인 AIG의 한 형태로, 저산증(hypochlorhydria)에 따른 고가스트린혈증(hypergastrinemia)을 유발하며, 이로 인해 장크롬친화유사세포(enterochromaffin-like, ECL cell)의 증식이 발생한다 [1]. 이러한 만성 염증성 질환은 소화기 환자군에서 흔하지 않으며, 특히 고령 여성에서 불균형적으로 많이 발생한다 [2].
AIG와 GNET의 진단은 대개 비특이적인 증상과 연관되며, 위내시경 검사 중 우연히 발견되는 경우가 많다 [3]. 세포 변화의 진단 및 추적 관찰에는 생검을 포함한 위내시경 검사가 권장된다 [4]. 혈청 크로모그라닌 A(serum chromogranin A, CgA)는 GNET의 추적 관찰 및 AIG 진행 평가에 유용할 수 있으나, 특이적이지는 않은 표지자이다 [3]. CgA는 신경내분비세포에서 발견되는 당단백질로, ECL 세포 증식 및 혈청 가스트린 수치 상승과 함께 증가할 수 있다 [3]. 일부 보고에서는 혈청 CgA와 가스트린 수치 사이에 강한 상관관계가 있음을 보여주었으나, CgA 수치가 반드시 ECL 세포 밀도와 상관되는 것은 아니다 [4].
악성 종양 외에도, 비타민 B12 결핍과 악성 빈혈(pernicious anemia)은 AIG의 장기적인 합병증이다 [2]. 비타민 B12 결핍의 가장 흔한 원인은 악성 빈혈로, 전체 비타민 B12 결핍 환자의 20–50%를 차지하며 위축성 위염의 결과로 발생한다 [5]. 만성적인 고가스트린혈증에 의해 유발된 ECL 세포 증식으로부터 발생하는 GNET는 AIG 및 악성 빈혈 병력이 있는 환자의 4–9%에서 발생할 수 있는 것으로 보고되었다 [6]. 본 증례에서는 위내시경에서 위축성 위염 소견이 관찰되었고, 위양성(spurious)으로 상승한 CgA 및 가스트린 수치를 근거로 신경내분비종양이 의심된 환자를 보고한다.
Case Presentation
다음은 위식도역류질환(gastroesophageal reflux disease, GERD), 작은 식도열공탈장, 식도염의 과거력이 있는 69세 여성 환자에 대한 증례 보고이다. 환자는 스트레스 시 악화되는 소화불량(dyspepsia)과 심계항진을 주소로 소화기내과를 방문하였으며, 심계항진은 심장내과에서 추적 관찰 중이었다.
상부위장관 내시경 검사에서 위 전체에 걸쳐 반점 형태의 경미한 염증 소견이 관찰되었고(Figure 1), 식도(Figure 2)와 십이지장은 정상 소견이었다.
Figure 1: Endoscopic view of gastric body with patchy inflammation
Figure 2: Endoscopic view of normal gastroesophageal junction
내시경 생검 결과, 장상피화생(intestinal metaplasia)과 위축성 변화를 동반한 만성 활동성 위염(chronic active gastritis)으로, 자가면역성 화생성 위축성 위염(autoimmune metaplastic atrophic gastritis, AMAG)을 시사하였다. 병리의 권고에 따라 AMAG에 대한 추가 평가를 시행한 결과, 혈청 크로모그라닌 A(CgA)는 812 ng/mL(정상 <39 ng/mL), 혈청 가스트린은 3115 pg/mL(정상 0–180 pg/mL)로 상승되어 있었다. 또한 벽세포 항체(parietal cell antibody) 역가는 >1:64 H(정상 <1:20)로 양성이었으며, 비타민 B12는 390 pg/mL(정상 200–1100 pg/mL)였다(Table 1).
Table 1: Relevant laboratory findings in evaluation for autoimmune metaplastic atrophic gastritis and suspected neuroendocrine tumor
5-HIAA: 5-hydroxyindoleacetic acid; LDH: lactate dehydrogenase
이전 대장내시경에서는 게실증(diverticulosis)이 관찰되었고, 말단 회장과 대장은 특이 소견이 없었다. 이후 최근 진단에 대한 논의와 카르시노이드 종양 가능성 평가를 위해 종양내과로 의뢰되었다.
추가 평가에서 간기능 검사와 젖산탈수소효소(lactate dehydrogenase, LDH)는 정상 범위였다. 혈청 CgA는 569 ng/mL로 측정되었으며, 24시간 소변 5-하이드록시인돌아세트산(5-hydroxyindoleacetic acid, 5-HIAA)은 정상 범위였다. 임상적으로 신경내분비종양(neuroendocrine tumor, NET), 졸링거-엘리슨 증후군(Zollinger–Ellison syndrome), 그리고 장크롬친화세포 과형성(enterochromaffin cell hyperplasia, ECH)을 감별진단으로 고려하였다.
종양내과 진료 중 환자는 만성적인 소화불량을 호소하였으나, 만성 설사, 두드러기성 피부 발진, 만성 천명음, 의도하지 않은 체중 감소, 촉지되는 림프절 종대, 골통 등은 부인하였다. 간헐적인 심계항진은 지속적으로 호소하였다. 추가 혈액검사에서 백혈구(WBC) 3.60, 혈색소(Hgb) 11.3 g/dL로 확인되었다. 환자는 이전에 양성자펌프억제제(proton pump inhibitor, PPI)를 처방받은 적이 있었으나, 짧은 기간만 복용하였으며 혈청 가스트린과 CgA 측정 최소 2주 전부터는 복용하지 않았다고 진술하였다. GERD 증상에 대해 필요 시 famotidine과 Mylanta를 복용하고 있었다. 소화성 궤양 병력은 없었다.
상승된 CgA의 원인으로 추정되는 NET을 찾기 위해 일련의 진단 검사가 시행되었다. Gallium-68 Dotatate CT/PET 검사가 요청되었으나, 보험사의 승인이 거부되었다. 종양내과에서는 고가스트린혈증에 이차적으로 발생한 장크롬친화세포 과형성이 혈청 CgA 상승의 원인일 가능성이 높다고 판단하였다. 이후 소화기내과 추적 관찰 하에 소장 조영술(small bowel follow-through)과 캡슐내시경(Pill Cam) 검사를 시행하였으나 모두 음성이었다. 반복 시행한 대장내시경과 회장내시경 역시 음성이었다. 전반적인 평가 과정에서 위 신경내분비종양(GNET)은 발견되지 않았다.
현재 환자는 설하 비타민 B12 1 mg을 하루 1회 복용 중이다. 또한 자가면역 위염, 악성 빈혈, 혈청 CgA 및 가스트린 수치에 대한 지속적인 모니터링을 위해 소화기내과에서 정기 추적 관찰을 예정하고 있다. 환자에게는 NET의 증상 및 징후에 대해 교육하였으며, 관련 증상이 발생할 경우 즉시 내원하도록 안내하였다.
Discussion
본 증례는 자가면역성 화생성 위축성 위염(AMAG)과 위 신경내분비종양(GNET) 맥락에서 혈청 크로모그라닌 A(CgA) 상승의 상관관계를 고찰할 수 있는 기회를 제공한다. 본 환자의 검사 결과는 GNET에서 보고된 다른 증례들과 유사하게 CgA 및 가스트린 상승, 기저의 비타민 B12 결핍, 그리고 내시경상 활동성 위염 소견을 보였다. 그러나 광범위한 정밀 검사에도 불구하고 GNET은 발견되지 않았다.
자가면역 위염(AIG)은 위 벽세포의 자가면역성 파괴로 인해 발생하는 전암성 상태(premalignant condition)이다 [2]. 세계보건기구(World Health Organization, WHO)는 GNET을 세 가지 유형으로 분류한다. 제1형(type 1) 종양은 고가스트린혈증과 연관되며, 일반적으로 만성 AIG에 의해 발생한다 [1]. 제2형(type 2) GNET은 가스트리노마(gastrinoma) 또는 졸링거-엘리슨 증후군(Zollinger–Ellison syndrome)에 이차적으로 발생한다 [1]. 제1형과 제2형 종양은 대체로 비교적 양호한 예후를 보인다 [1].
보고된 신경내분비종양 증례들에서 평균 혈청 CgA 수치는 200 ng/mL 이상, 가스트린 수치는 500 ng/mL 이상으로 나타났다 [6,7]. 본 환자의 초기 혈청 CgA는 812 ng/mL, 가스트린은 3115 ng/mL였다. Kalkan 등은 카르시노이드 종양 환자에서 가장 높은 혈청 CgA 수치가 733 ng/mL였다고 보고하였으나, CgA 수치는 GNET이 존재하지 않더라도 AIG 자체로 인해 상승할 수 있음을 제시하였다 [3]. 또한 AIG 환자에서 상승된 CgA를 평가할 때는 위체부 위축(corpus atrophy), Helicobacter pylori 면역글로불린 G(IgG) 양성 여부, 장크롬친화유사세포(ECL cell) 과형성의 존재 등 CgA에 영향을 줄 수 있는 다른 요인들을 함께 고려해야 한다고 권고하였다 [3].
본 환자는 장상피화생과 위축을 동반한 만성 활동성 위염을 보였으며, 벽세포 항체가 양성이었다. 악성 빈혈(pernicious anemia)은 AIG에서 관찰되는 위 벽세포의 자가면역성 파괴와 점진적 소실로 인해 발생할 수 있다 [5]. 악성 빈혈의 진단 지표로는 위 벽세포에 대한 자가항체, 무산증(achlorhydria), 그리고 혈청 가스트린 및 크로모그라닌 A 상승 등이 포함된다 [5]. 이전 연구에서는 악성 빈혈 환자에서 위체부 위축성 위염, 전암성 병변 및 위암 병변의 높은 유병률이 보고되었다 [5].
Chen 등은 2023년 체계적 문헌고찰에서 진단된 AMAG 환자에서 발생하는 위 신생물의 상대위험도를 평가하였다 [8]. 메타분석 결과, AMAG 환자에서 위암 발생의 상대위험도는 11.05(95% 신뢰구간: 6.39–19.11)였다. 또한 AMAG 환자 1인당 연간 발생률은 위 저등급 이형성(low-grade dysplasia)이 0.52%, 제1형 gNET이 0.83%로 보고되었다 [8]. Mahmud 등은 AMAG와 연관된 위암의 높은 유병률 및 발생률을 확인하고, 특히 70세 이상 환자를 포함한 모든 AMAG 환자에서 내시경 감시(endoscopic surveillance)를 권고하였다 [9]. 본 증례의 소견은 AIG를 전암성 질환으로 인식하고 내시경 추적 관찰을 지지하는 현재의 가이드라인 접근과 맥을 같이한다.
또한 본 증례는 환자에게 발생할 수 있는 비용 부담 문제도 시사한다. NET 평가를 위해 시행하려던 Gallium-68 Dotatate CT/PET 검사는 보험 적용이 거부되었다. 과도한 검사로 인한 잠재적 위험 역시 고려해야 한다. 본 증례 및 기존 보고들을 보면, 상승된 CgA 및 가스트린 수치에 대한 임상의의 평가 및 추가 검사 접근 방식에는 상당한 변이가 존재한다. 따라서 향후 가이드라인에서는 CgA 상승이 반드시 GNET의 존재를 의미하는 것은 아니라는 점을 명확히 하고, 광범위한 정밀 검사에 앞서 임상적 판단(clinical judgment)을 신중히 적용할 것을 강조할 필요가 있다.
Conclusions
본 증례에서 AMAG와 기저 비타민 B12 결핍이 동반된 상황에서 CgA 및 가스트린 수치의 위양성(spurious) 상승은 존재하지 않는 신경내분비종양을 찾기 위한 광범위한 정밀 검사를 초래하였다. 본 환자에서는 결국 신경내분비종양이 확인되지 않았다. 문헌에서 제시되는 일반적인 경향과 달리, GNET 선별 검사에서 종양이 발견되지 않았다는 점에서 본 증례는 비전형적이다.
따라서 유사한 임상 상황이 발생할 수 있음을 고려할 때, 본 증례는 AMAG와 비타민 B12 결핍이 동반된 환자에서 CgA 및 가스트린 수치의 상승이 반드시 GNET의 존재를 의미하지는 않을 수 있음을 강조한다.
<Abstract>
Autoimmune metaplastic gastritis (AMAG) is a form of autoimmune gastritis that is characterized by the immune system's attack on gastric parietal cells, leading to chronic inflammation. Gastric neuroendocrine tumors (GNETs) are rare neoplasms that can develop in the gastrointestinal tract in the presence of AMAG. This case presents a 69-year-old female who presented with dyspepsia, and on subsequent endoscopic evaluation, she was found to have AMAG in the context of elevated levels of serum chromogranin A (CgA) and gastrin, suggestive of a GNET. Despite an extensive diagnostic workup, including imaging, colonoscopy, small bowel follow-through, capsule study, and oncology workup, no GNET was identified. She was also found to have antibodies to parietal cells, suggestive of pernicious anemia. The elevated markers were attributed to enterochromaffin cell hyperplasia, secondary to hypergastrinemia from AMAG. This case invites a discussion about the need for more evidence-based guidelines in the workup and monitoring of spurious elevations of CgA and gastrin in the presence of AMAG. It also highlights the importance of careful and intentional clinical evaluation to avoid unnecessary tests and costs to the patient.
Keywords: autoimmune metaplastic gastritis; chromogranin a; enterochromaffin cell hyperplasia; gastric neuroendocrine tumors; gastritis; gastroenterology; gastrointestinal; hypergastrinemia; neuroendocrine tumors; pernicious anemia.
References
- Rais R, Trikalinos NA, Liu J, Chatterjee D: Enterochromaffin-like cell hyperplasia-associated gastric neuroendocrine tumors may arise in the setting of proton pump inhibitor use. The need for a new clinicopathologic category. Arch Pathol Lab Med. 2022, 146:366-71. 10.5858/arpa.2020-0315-OA
- Harb AH, Vemulapalli R, Gopal P, Park JY: Autoimmune gastritis treated with mycophenolate mofetil. ACG Case Rep J. 2020, 7:e00496. 10.14309/crj.0000000000000496
- Kalkan Ç, Karakaya F, Soykan İ: Factors associated with elevated serum chromogranin A levels in patients with autoimmune gastritis. Turk J Gastroenterol. 2016, 27:515-20. 10.5152/tjg.2016.16486
- Hirschowitz BI, Worthington J, Mohnen J, Haber M: Chromogranin A in patients with acid hypersecretion and/or hypergastrinaemia. Aliment Pharmacol Ther. 2007, 26:869-78. 10.1111/j.1365-2036.2007.03439.x
- Hughes JW, Muegge BD, Tobin GS, et al.: High risk gastric pathology and prevalent autoimmune diseases in patients with pernicious anemia. Endocr Pract. 2017, 23:1297-303. 10.4158/EP-2017-0056
- De Block CE, Colpin G, Thielemans K, et al.: Neuroendocrine tumor markers and enterochromaffin-like cell hyper/dysplasia in type 1 diabetes. Diabetes Care. 2004, 27:1387-93. 10.2337/diacare.27.6.1387
- Gut P, Czarnywojtek A, Ruchała M: Chromogranin A assessment in patients with neuroendocrine neoplasm of the small bowel and carcinoid syndrome treated with somatostatin analogues. Adv Clin Exp Med. 2020, 29:1319-24. 10.17219/acem/126290
- Chen C, Yang Y, Li P, Hu H: Incidence of gastric neoplasms arising from autoimmune metaplastic atrophic gastritis: a systematic review and case reports. J Clin Med. 2023, 12:1062. 10.3390/jcm12031062
- Mahmud N, Stashek K, Katona BW, et al.: The incidence of neoplasia in patients with autoimmune metaplastic atrophic gastritis: a renewed call for surveillance. Ann Gastroenterol. 2019, 32:67-72. 10.20524/aog.2018.0325
Jose E, Ambrosio A, Simon JF, Schneider JH.
Cureus. 2026 Jan 22;18(1):e102050. doi: 10.7759/cureus.102050.
Introduction
위 신경내분비종양(Gastric neuroendocrine tumors, GNETs)은 위장관에서 발생하는 드문 종양으로, 자가면역 위염(autoimmune gastritis, AIG)의 배경에서 발생할 수 있다 [1]. 자가면역성 화생성 위축성 위염(autoimmune metaplastic atrophic gastritis)은 위 벽세포(parietal cell)의 소실이 특징적인 AIG의 한 형태로, 저산증(hypochlorhydria)에 따른 고가스트린혈증(hypergastrinemia)을 유발하며, 이로 인해 장크롬친화유사세포(enterochromaffin-like, ECL cell)의 증식이 발생한다 [1]. 이러한 만성 염증성 질환은 소화기 환자군에서 흔하지 않으며, 특히 고령 여성에서 불균형적으로 많이 발생한다 [2].
AIG와 GNET의 진단은 대개 비특이적인 증상과 연관되며, 위내시경 검사 중 우연히 발견되는 경우가 많다 [3]. 세포 변화의 진단 및 추적 관찰에는 생검을 포함한 위내시경 검사가 권장된다 [4]. 혈청 크로모그라닌 A(serum chromogranin A, CgA)는 GNET의 추적 관찰 및 AIG 진행 평가에 유용할 수 있으나, 특이적이지는 않은 표지자이다 [3]. CgA는 신경내분비세포에서 발견되는 당단백질로, ECL 세포 증식 및 혈청 가스트린 수치 상승과 함께 증가할 수 있다 [3]. 일부 보고에서는 혈청 CgA와 가스트린 수치 사이에 강한 상관관계가 있음을 보여주었으나, CgA 수치가 반드시 ECL 세포 밀도와 상관되는 것은 아니다 [4].
악성 종양 외에도, 비타민 B12 결핍과 악성 빈혈(pernicious anemia)은 AIG의 장기적인 합병증이다 [2]. 비타민 B12 결핍의 가장 흔한 원인은 악성 빈혈로, 전체 비타민 B12 결핍 환자의 20–50%를 차지하며 위축성 위염의 결과로 발생한다 [5]. 만성적인 고가스트린혈증에 의해 유발된 ECL 세포 증식으로부터 발생하는 GNET는 AIG 및 악성 빈혈 병력이 있는 환자의 4–9%에서 발생할 수 있는 것으로 보고되었다 [6]. 본 증례에서는 위내시경에서 위축성 위염 소견이 관찰되었고, 위양성(spurious)으로 상승한 CgA 및 가스트린 수치를 근거로 신경내분비종양이 의심된 환자를 보고한다.
Case Presentation
다음은 위식도역류질환(gastroesophageal reflux disease, GERD), 작은 식도열공탈장, 식도염의 과거력이 있는 69세 여성 환자에 대한 증례 보고이다. 환자는 스트레스 시 악화되는 소화불량(dyspepsia)과 심계항진을 주소로 소화기내과를 방문하였으며, 심계항진은 심장내과에서 추적 관찰 중이었다.
상부위장관 내시경 검사에서 위 전체에 걸쳐 반점 형태의 경미한 염증 소견이 관찰되었고(Figure 1), 식도(Figure 2)와 십이지장은 정상 소견이었다.
Figure 1: Endoscopic view of gastric body with patchy inflammation
Figure 2: Endoscopic view of normal gastroesophageal junction
내시경 생검 결과, 장상피화생(intestinal metaplasia)과 위축성 변화를 동반한 만성 활동성 위염(chronic active gastritis)으로, 자가면역성 화생성 위축성 위염(autoimmune metaplastic atrophic gastritis, AMAG)을 시사하였다. 병리의 권고에 따라 AMAG에 대한 추가 평가를 시행한 결과, 혈청 크로모그라닌 A(CgA)는 812 ng/mL(정상 <39 ng/mL), 혈청 가스트린은 3115 pg/mL(정상 0–180 pg/mL)로 상승되어 있었다. 또한 벽세포 항체(parietal cell antibody) 역가는 >1:64 H(정상 <1:20)로 양성이었으며, 비타민 B12는 390 pg/mL(정상 200–1100 pg/mL)였다(Table 1).
Table 1: Relevant laboratory findings in evaluation for autoimmune metaplastic atrophic gastritis and suspected neuroendocrine tumor
5-HIAA: 5-hydroxyindoleacetic acid; LDH: lactate dehydrogenase
이전 대장내시경에서는 게실증(diverticulosis)이 관찰되었고, 말단 회장과 대장은 특이 소견이 없었다. 이후 최근 진단에 대한 논의와 카르시노이드 종양 가능성 평가를 위해 종양내과로 의뢰되었다.
추가 평가에서 간기능 검사와 젖산탈수소효소(lactate dehydrogenase, LDH)는 정상 범위였다. 혈청 CgA는 569 ng/mL로 측정되었으며, 24시간 소변 5-하이드록시인돌아세트산(5-hydroxyindoleacetic acid, 5-HIAA)은 정상 범위였다. 임상적으로 신경내분비종양(neuroendocrine tumor, NET), 졸링거-엘리슨 증후군(Zollinger–Ellison syndrome), 그리고 장크롬친화세포 과형성(enterochromaffin cell hyperplasia, ECH)을 감별진단으로 고려하였다.
종양내과 진료 중 환자는 만성적인 소화불량을 호소하였으나, 만성 설사, 두드러기성 피부 발진, 만성 천명음, 의도하지 않은 체중 감소, 촉지되는 림프절 종대, 골통 등은 부인하였다. 간헐적인 심계항진은 지속적으로 호소하였다. 추가 혈액검사에서 백혈구(WBC) 3.60, 혈색소(Hgb) 11.3 g/dL로 확인되었다. 환자는 이전에 양성자펌프억제제(proton pump inhibitor, PPI)를 처방받은 적이 있었으나, 짧은 기간만 복용하였으며 혈청 가스트린과 CgA 측정 최소 2주 전부터는 복용하지 않았다고 진술하였다. GERD 증상에 대해 필요 시 famotidine과 Mylanta를 복용하고 있었다. 소화성 궤양 병력은 없었다.
상승된 CgA의 원인으로 추정되는 NET을 찾기 위해 일련의 진단 검사가 시행되었다. Gallium-68 Dotatate CT/PET 검사가 요청되었으나, 보험사의 승인이 거부되었다. 종양내과에서는 고가스트린혈증에 이차적으로 발생한 장크롬친화세포 과형성이 혈청 CgA 상승의 원인일 가능성이 높다고 판단하였다. 이후 소화기내과 추적 관찰 하에 소장 조영술(small bowel follow-through)과 캡슐내시경(Pill Cam) 검사를 시행하였으나 모두 음성이었다. 반복 시행한 대장내시경과 회장내시경 역시 음성이었다. 전반적인 평가 과정에서 위 신경내분비종양(GNET)은 발견되지 않았다.
현재 환자는 설하 비타민 B12 1 mg을 하루 1회 복용 중이다. 또한 자가면역 위염, 악성 빈혈, 혈청 CgA 및 가스트린 수치에 대한 지속적인 모니터링을 위해 소화기내과에서 정기 추적 관찰을 예정하고 있다. 환자에게는 NET의 증상 및 징후에 대해 교육하였으며, 관련 증상이 발생할 경우 즉시 내원하도록 안내하였다.
Discussion
본 증례는 자가면역성 화생성 위축성 위염(AMAG)과 위 신경내분비종양(GNET) 맥락에서 혈청 크로모그라닌 A(CgA) 상승의 상관관계를 고찰할 수 있는 기회를 제공한다. 본 환자의 검사 결과는 GNET에서 보고된 다른 증례들과 유사하게 CgA 및 가스트린 상승, 기저의 비타민 B12 결핍, 그리고 내시경상 활동성 위염 소견을 보였다. 그러나 광범위한 정밀 검사에도 불구하고 GNET은 발견되지 않았다.
자가면역 위염(AIG)은 위 벽세포의 자가면역성 파괴로 인해 발생하는 전암성 상태(premalignant condition)이다 [2]. 세계보건기구(World Health Organization, WHO)는 GNET을 세 가지 유형으로 분류한다. 제1형(type 1) 종양은 고가스트린혈증과 연관되며, 일반적으로 만성 AIG에 의해 발생한다 [1]. 제2형(type 2) GNET은 가스트리노마(gastrinoma) 또는 졸링거-엘리슨 증후군(Zollinger–Ellison syndrome)에 이차적으로 발생한다 [1]. 제1형과 제2형 종양은 대체로 비교적 양호한 예후를 보인다 [1].
보고된 신경내분비종양 증례들에서 평균 혈청 CgA 수치는 200 ng/mL 이상, 가스트린 수치는 500 ng/mL 이상으로 나타났다 [6,7]. 본 환자의 초기 혈청 CgA는 812 ng/mL, 가스트린은 3115 ng/mL였다. Kalkan 등은 카르시노이드 종양 환자에서 가장 높은 혈청 CgA 수치가 733 ng/mL였다고 보고하였으나, CgA 수치는 GNET이 존재하지 않더라도 AIG 자체로 인해 상승할 수 있음을 제시하였다 [3]. 또한 AIG 환자에서 상승된 CgA를 평가할 때는 위체부 위축(corpus atrophy), Helicobacter pylori 면역글로불린 G(IgG) 양성 여부, 장크롬친화유사세포(ECL cell) 과형성의 존재 등 CgA에 영향을 줄 수 있는 다른 요인들을 함께 고려해야 한다고 권고하였다 [3].
본 환자는 장상피화생과 위축을 동반한 만성 활동성 위염을 보였으며, 벽세포 항체가 양성이었다. 악성 빈혈(pernicious anemia)은 AIG에서 관찰되는 위 벽세포의 자가면역성 파괴와 점진적 소실로 인해 발생할 수 있다 [5]. 악성 빈혈의 진단 지표로는 위 벽세포에 대한 자가항체, 무산증(achlorhydria), 그리고 혈청 가스트린 및 크로모그라닌 A 상승 등이 포함된다 [5]. 이전 연구에서는 악성 빈혈 환자에서 위체부 위축성 위염, 전암성 병변 및 위암 병변의 높은 유병률이 보고되었다 [5].
Chen 등은 2023년 체계적 문헌고찰에서 진단된 AMAG 환자에서 발생하는 위 신생물의 상대위험도를 평가하였다 [8]. 메타분석 결과, AMAG 환자에서 위암 발생의 상대위험도는 11.05(95% 신뢰구간: 6.39–19.11)였다. 또한 AMAG 환자 1인당 연간 발생률은 위 저등급 이형성(low-grade dysplasia)이 0.52%, 제1형 gNET이 0.83%로 보고되었다 [8]. Mahmud 등은 AMAG와 연관된 위암의 높은 유병률 및 발생률을 확인하고, 특히 70세 이상 환자를 포함한 모든 AMAG 환자에서 내시경 감시(endoscopic surveillance)를 권고하였다 [9]. 본 증례의 소견은 AIG를 전암성 질환으로 인식하고 내시경 추적 관찰을 지지하는 현재의 가이드라인 접근과 맥을 같이한다.
또한 본 증례는 환자에게 발생할 수 있는 비용 부담 문제도 시사한다. NET 평가를 위해 시행하려던 Gallium-68 Dotatate CT/PET 검사는 보험 적용이 거부되었다. 과도한 검사로 인한 잠재적 위험 역시 고려해야 한다. 본 증례 및 기존 보고들을 보면, 상승된 CgA 및 가스트린 수치에 대한 임상의의 평가 및 추가 검사 접근 방식에는 상당한 변이가 존재한다. 따라서 향후 가이드라인에서는 CgA 상승이 반드시 GNET의 존재를 의미하는 것은 아니라는 점을 명확히 하고, 광범위한 정밀 검사에 앞서 임상적 판단(clinical judgment)을 신중히 적용할 것을 강조할 필요가 있다.
Conclusions
본 증례에서 AMAG와 기저 비타민 B12 결핍이 동반된 상황에서 CgA 및 가스트린 수치의 위양성(spurious) 상승은 존재하지 않는 신경내분비종양을 찾기 위한 광범위한 정밀 검사를 초래하였다. 본 환자에서는 결국 신경내분비종양이 확인되지 않았다. 문헌에서 제시되는 일반적인 경향과 달리, GNET 선별 검사에서 종양이 발견되지 않았다는 점에서 본 증례는 비전형적이다.
따라서 유사한 임상 상황이 발생할 수 있음을 고려할 때, 본 증례는 AMAG와 비타민 B12 결핍이 동반된 환자에서 CgA 및 가스트린 수치의 상승이 반드시 GNET의 존재를 의미하지는 않을 수 있음을 강조한다.
<Abstract>
Autoimmune metaplastic gastritis (AMAG) is a form of autoimmune gastritis that is characterized by the immune system's attack on gastric parietal cells, leading to chronic inflammation. Gastric neuroendocrine tumors (GNETs) are rare neoplasms that can develop in the gastrointestinal tract in the presence of AMAG. This case presents a 69-year-old female who presented with dyspepsia, and on subsequent endoscopic evaluation, she was found to have AMAG in the context of elevated levels of serum chromogranin A (CgA) and gastrin, suggestive of a GNET. Despite an extensive diagnostic workup, including imaging, colonoscopy, small bowel follow-through, capsule study, and oncology workup, no GNET was identified. She was also found to have antibodies to parietal cells, suggestive of pernicious anemia. The elevated markers were attributed to enterochromaffin cell hyperplasia, secondary to hypergastrinemia from AMAG. This case invites a discussion about the need for more evidence-based guidelines in the workup and monitoring of spurious elevations of CgA and gastrin in the presence of AMAG. It also highlights the importance of careful and intentional clinical evaluation to avoid unnecessary tests and costs to the patient.
Keywords: autoimmune metaplastic gastritis; chromogranin a; enterochromaffin cell hyperplasia; gastric neuroendocrine tumors; gastritis; gastroenterology; gastrointestinal; hypergastrinemia; neuroendocrine tumors; pernicious anemia.
References