MH Lee, SE Kim, MI Park, K Jung.
Korean J Helicobacter Up Gastrointest Res 2026;26(1):100-105.
INTRODUCTION
자가면역 위염(autoimmune gastritis, AIG)은 면역 매개성으로 벽세포(parietal cell)가 파괴되어 산분비샘(oxyntic gland) 위축, 무위산증(achlorhydria), 그리고 이차적 고가스트린혈증(secondary hypergastrinemia)을 초래하는 만성 위축성 위염이다 [1,2]. AIG는 하시모토 갑상선염(Hashimoto’s thyroiditis), 제1형 당뇨병(type 1 diabetes), 애디슨병(Addison’s disease), 만성 자발성 두드러기(chronic spontaneous urticaria), 중증 근무력증(myasthenia gravis), 백반증(vitiligo) 등 다른 자가면역 질환들과 흔히 동반된다 [3]. 또한 AIG는 위암(gastric cancer), 신경내분비종양(neuroendocrine tumors), 위 용종(gastric polyps) 등 다양한 위장관 질환의 전구 상태가 될 수 있다.
AIG에서 발생하는 생리적 변화는 위 점막의 재생(mucosal regeneration)과 장상피화생(intestinal metaplasia)을 촉진하여 위 과형성 용종(gastric hyperplastic polyp, GHP)의 발생에 기여한다. 이러한 병변은 역사적으로 만성 헬리코박터 파일로리 위염(chronic Helicobacter pylori gastritis)과 관련된 것으로 알려져 왔으나, 최근에는 AIG 역시 중요한 추가적 병인 요인임을 시사하는 근거들이 축적되고 있다 [4,5]. GHP는 일반적으로 양성 병변으로 간주되지만, 최근 연구에서는 AIG와 관련된 GHP가 다발성 병변, 위체부(body) 우세 분포, 그리고 이형성(dysplasia)이나 암종(carcinoma) 발생 위험 증가와 같은 독특한 임상병리학적 특징을 보일 수 있음을 보고하고 있다 [6].
AIG는 한국에서 비교적 드물게 보고되며, 특히 GHP와 동반된 경우에 대한 보고는 더욱 제한적이다. 이에 저자들은 GHP의 치료 과정에서 우연히 발견된 AIG 두 증례를 보고하고자 한다.
CASE REPORT
Case 1
39세 여성이 건강검진 상부위장관 내시경에서 위 용종이 발견되어 용종 절제를 위해 외래에 방문하였다. 환자는 빈혈 병력 외에는 자가면역 질환을 포함한 특이한 과거력은 없다고 진술하였다.
혈액검사에서는 초기 철결핍에 합당한 정상적혈구성 빈혈(normocytic anemia)이 확인되었다(헤모글로빈 9.7 g/dL, 평균 적혈구 용적 83 fL, 혈청 철 13 µg/dL, 총 철결합능 375 µg/dL, 페리틴 3.6 ng/mL, 트랜스페린 포화도 3.5%). 비타민 B12(362 pg/mL)와 엽산(3.67 ng/mL) 수치는 정상 범위였다. 혈청학적 검사에서 펩시노겐 I 7.3 ng/mL, 펩시노겐 II 8.1 ng/mL, PG I/II 비율 0.9였으며, 가스트린은 1000 pg/mL 이상으로 상승되어 있었다.
위 용종 절제를 위해 내시경 점막 절제술(endoscopic mucosal resection, EMR)을 시행하였다. 위 중체부(middle body) 소만부(lesser curvature)에서 약 8 mm 크기의 충혈성 용종성 병변이 관찰되었다. EMR 시행 중 내시경 소견에서 위 전정부(antrum)에 비해 위 체부(body)에서 더 뚜렷한 위축성 위염 소견이 확인되었다(Fig. 1).
Fig. 1. Endoscopic features observed in Case 1. The surrounding mucosa shows typical corpus-predominant atrophy indicative of autoimmune gastritis, whereas the excised lesion represents a gastric hyperplastic polyp. A and B: White-light endoscopy reveals corpus-predominant atrophic mucosa; a hyperemic, sessile polyp approximately 8 mm in size is observed on the lesser curvature of the mid-body. C: Close-up images of the gastric body depict a smooth-surfaced, reddish lesion set against an atrophic mucosal background. D: Endoscopic mucosal resection is performed utilizing a snare method. E: The post-resection ulcer base exhibits clear margins, with no immediate complications observed.
헬리코박터 파일로리 항체 검사, 신속 요소분해효소 검사(rapid urease test), 그리고 dual-priming oligonucleotide 기반 다중 중합효소 연쇄반응(DPO-PCR) 검사 결과는 모두 음성이었다. 이후 항벽세포 항체(anti-parietal cell antibody)와 항내인자 항체(anti-intrinsic factor antibody) 검사를 시행하였다. 항내인자 항체는 음성이었으나 항벽세포 항체는 양성으로 확인되어 자가면역 위염(AIG) 진단을 뒷받침하였다.
병리조직학적 검사에서는 기질 부종과 염증세포 침윤을 동반한 길게 늘어난 낭성 확장성 위소와(foveolae)가 관찰되어 이형성 소견이 없는 전형적인 과형성 용종(hyperplastic polyp)에 합당하였다. 또한 인접 점막에서는 현저한 산분비샘(oxyntic gland) 위축과 장상피화생(intestinal metaplasia)이 관찰되었다(Fig. 2).
Fig. 2. Histopathological examination of the gastric hyperplastic polyp removed in Case 1 reveals no evidence of dysplasia or neoplastic transformation. A and B: Low-power microscopic examination of the polyp demonstrates elongated, branching, and cystically dilated foveolar epithelium, characteristic of a hyperplastic polyp (hematoxylin-eosin [H&E], ×2 and ×40). C and D: Intermediate magnification highlights foveolar hyperplasia, the presence of edema, and mild lymphocytic infiltration in the lamina propria (H&E, ×80 and ×100). E: High-power examination shows scattered lymphoplasmacytic infiltrates with an almost complete absence of normal parietal cells (arrows), consistent with autoimmune atrophy of the corpus (H&E, ×200).
환자에게 경구 황산제일철(ferrous sulfate)을 처방하였으며, 이후 외래에서 정기 추적관찰을 계획하였다.
Case 2
제2형 당뇨병과 비대상성 간경변(decompensated liver cirrhosis)으로 추적관찰 중이던 66세 남성이 외래에 내원하였다. 환자는 과거 담낭절제술(cholecystectomy)을 받은 병력이 있었으며, 최근 1년 사이 건강검진 상부위장관 내시경에서 발견된 위 용종의 크기가 증가한 것이 우려되어 진료를 받게 되었다.
혈액검사에서 백혈구 2,850/µL, 헤모글로빈 12.0 g/dL, 혈소판 121,000/µL, 프로트롬빈 시간-국제정규화비(prothrombin time–international normalized ratio, INR) 1.16(78%), 총 단백 7.8 g/dL, 알부민 4.5 g/dL, 총 빌리루빈 1.37 mg/dL, 아스파르테이트 아미노전이효소(aspartate aminotransferase, AST) 31 U/L, 알라닌 아미노전이효소(alanine aminotransferase, ALT) 20 U/L, 알칼리 인산분해효소(alkaline phosphatase) 55 U/L, 감마글루타밀전이효소(gamma-glutamyl transferase) 30 U/L, 그리고 당화혈색소(HbA1c) 6.5%로 확인되었다.
혈청 검사에서 펩시노겐 I 13.6 ng/mL, 펩시노겐 II 6.5 ng/mL, PG I/II 비율 2.1이었으며, 가스트린 수치는 472.4 pg/mL였다. 내시경 검사에서는 위 체부(body) 우세의 위축성 위염(body-dominant atrophic gastritis)이 관찰되었으며, 전정부 근위부(proximal antrum) 대만부(greater curvature)에서 약 10 mm 크기의 홍반성 용종이 확인되었다(Fig. 3). 위 전정부의 위축 정도는 위 체부보다 덜 뚜렷하였다.
Fig. 3. Endoscopic findings from Case 2 highlight that, despite the location of the polyp in the antrum, the nearby mucosa presents subtle manifestations of autoimmune corpus gastritis, which may be easily missed during routine assessment. A-C: White-light endoscopy identifies corpus-predominant atrophic mucosa with a hyperemic, sessile polyp measuring about 10 mm on the greater curvature of the proximal antrum. D: Submucosal lifting via injection is performed prior to EMR, delineating a clearly defined lesion. E: The post-resection ulcer base following EMR is secured with hemostasis clips; no immediate complications are noted. EMR, endoscopic mucosal resection.
이러한 소견을 바탕으로 자가면역 위염(autoimmune gastritis, AIG)이 의심되어 항벽세포 항체(anti-parietal cell antibody)와 항내인자 항체(anti-intrinsic factor antibody) 검사를 시행하였다. 항내인자 항체는 음성이었으나 항벽세포 항체는 양성으로 확인되었다. 헬리코박터 파일로리 항체 검사, 신속 요소분해효소 검사(rapid urease test), 그리고 DPO-PCR 검사 결과는 모두 음성이었다.
내시경 점막 절제술(endoscopic mucosal resection, EMR)을 시행하였으며, 조직검사 결과 이형성 소견이 없는 과형성 용종(hyperplastic polyp)으로 확인되었다(Fig. 4). 이후 환자는 외래에서 정기적인 추적관찰을 시행하기로 하였다.
Fig. 4. Histopathological features of the resected gastric hyperplastic polyp (Case 2). No evidence of dysplasia is observed, confirming that the lesion is a benign hyperplastic polyp developing within an autoimmune gastritis-associated mucosal background. A: Low-power microscopic image illustrating a hyperplastic polyp characterized by elongated, branching foveolar epithelium and cystic dilatation (hematoxylin-eosin [H&E], ×2). B: At intermediate magnification, the section demonstrates foveolar hyperplasia associated with stromal edema and mild, chronic inflammatory infiltration in the lamina propria (H&E, ×40). C: High-power microscopy reveals the presence of chronic inflammatory cells and decreased normal oxyntic glands (arrows), features that are compatible with autoimmune-type changes in the corpus within the background mucosa (H&E, ×200).
DISCUSSION
자가면역 위염(autoimmune gastritis, AIG)은 산분비샘(oxyntic gland)에 대한 만성적인 면역 매개 파괴로 정의되며, 이로 인해 저염산증(hypochlorhydria), 고가스트린혈증(hypergastrinemia), 그리고 이에 따른 반응성 상피 증식이 발생한다. 이러한 연속적인 병태생리 과정은 위 과형성 용종(gastric hyperplastic polyp, GHP)이 헬리코박터 파일로리 관련 위축성 위염보다 자가면역성 배경에서 더 흔히 발생하는 이유를 설명한다 [4,7]. Stolte [8]는 GHP가 주로 활동성 또는 위축성 AIG에서 발생한다고 보고하였으며, 이후 연구들에서도 GHP가 악성 빈혈(pernicious anemia) 및 가스트린 매개 점막 재생과 밀접하게 연관됨이 확인되었다. 따라서 GHP는 단순한 양성 반응성 병변으로만 간주되어서는 안 되며, 위 체부 점막에 존재하는 자가면역 환경을 시사하는 가시적인 지표로 이해될 필요가 있다.
동아시아에서는 AIG의 임상적 진단이 여전히 어렵다. 질환에 대한 인식이 증가하고 있음에도 불구하고, 일반적인 건강검진 내시경은 여전히 헬리코박터 파일로리 관련 위염을 중심으로 평가가 이루어진다. 위 체부 우세의 위축은 과거 감염이나 정상적인 노화 과정으로 해석되는 경우가 많으며, 펩시노겐 I/II 비율, 공복 가스트린, 항벽세포 항체 검사 등을 포함한 체계적인 혈청학적 평가는 건강검진 프로토콜에서 거의 시행되지 않는다 [9,10]. 그 결과 많은 환자들이 상당한 점막 손상이나 영양 결핍의 임상적 증거가 나타난 이후에야 진단을 받게 된다.
최근 여러 연구에서도 이러한 진단상의 어려움이 반복적으로 보고되고 있으며, AIG의 낮은 발견율, 내시경 및 혈청학적 진단 방법의 한계, 그리고 자가면역 환경에서 GHP가 종양성 변화(neoplastic transformation)를 보일 가능성 등이 강조되고 있다. Table 1은 이러한 주요 연구들의 핵심 결과를 요약한 것이다 [1,4,6,10,11].
최근 중국에서 보고된 한 증례에서는 자가면역성 배경에서 발생한 GHP 내부에 고등급 상피내종양(high-grade intraepithelial neoplasia)이 확인되어, AIG로 인한 만성 점막 변화와 관련된 발암 위험을 강조하였다 [6]. AIG가 진단된 경우에는 위선암(adenocarcinoma)과 제1형 위 신경내분비종양(type I gastric neuroendocrine tumor)을 포함한 종양성 진행 가능성을 고려하여 정기적인 내시경 추적관찰과 철 및 비타민 B12 결핍에 대한 적절한 관리가 필요하다.
증례 1에서는 뚜렷한 위 체부 위축과 가스트린 상승이 관찰되어 자가면역성 병인을 명확히 시사하였다. 반면 증례 2에서는 전정부 병변과 비교적 경미한 체부 위축이 나타나 비특이적 만성 위염으로 오인될 가능성이 있었다. 그럼에도 불구하고 혈청학적 검사에서 저염산증을 시사하는 소견과 항벽세포 항체 양성이 확인되어 AIG가 병인으로 판단되었다.
항내인자 항체(anti-intrinsic factor antibody)는 AIG의 특이적 표지자로 알려져 있으나 진단 민감도는 낮으며, 약 25%–30% 정도로 보고된다. 또한 이 항체는 주로 질환이 진행된 후기 단계에서 더 자주 양성으로 나타난다 [9,12]. 따라서 항내인자 항체가 음성이라고 해서 AIG 진단을 배제할 수는 없다.
일부 환자에서 관찰되는 심하게 감소된 펩시노겐 I/II 비율과 현저히 상승된 혈청 가스트린 수치는 비타민 B12 및 철 결핍에 대한 보다 면밀한 평가와 더욱 적극적인 추적관찰이 필요함을 시사할 수 있다. 그러나 혈청학적 지표는 위축의 정도, 잔존 위산 분비, 헬리코박터 파일로리 감염 상태, 그리고 양성자펌프억제제(proton pump inhibitor) 사용 등 다양한 요인의 영향을 받는다. 따라서 특정 혈청 지표의 절대값만으로 환자의 질병 지속 기간이나 정확한 질환 단계를 신뢰성 있게 추정하기에는 근거가 충분하지 않다 [13].
현재의 근거들은 항벽세포 항체, 내시경 소견, 산분비샘 위축의 병리학적 특징, 그리고 펩시노겐 및 혈청 가스트린과 같은 혈청 바이오마커를 통합하는 포괄적인 진단 접근법을 지지하고 있다 [12]. 이러한 비교를 통해 AIG가 심한 위축에서부터 미세한 점막 변화에 이르기까지 다양한 형태로 나타날 수 있음을 확인할 수 있으며, 정확한 진단을 위해 혈청학적 검사와 내시경 소견을 통합적으로 해석하는 것이 중요함을 보여준다.
또한 Chen 등 [14]은 최근 위축이 뚜렷하게 나타나지 않는 환자에서 초기 단계 AIG의 내시경적 특징을 규명함으로써 질환 이해를 더욱 발전시켰다. 이 연구에서는 위 체부에서 황백색의 자갈모양(cobblestone-like) 융기와 불규칙한 collecting venule이 관찰되었으며, 조직학적으로 이는 벽세포의 가성비대(pseudo-hypertrophy)와 G 세포 과형성(G-cell hyperplasia)에 대응되는 것으로 확인되었다. 이러한 소견은 위축이 발생하기 이전 단계에서도 AIG가 진단될 수 있음을 보여주며, 일반적인 내시경 검사 과정에서 이러한 미묘한 소견을 인지하는 것이 임상적으로 중요함을 시사한다 [14]. 이러한 초기 형태학적 지표를 혈청학적 검사와 함께 활용하면 진단 지연을 줄이고 AIG를 보다 조기에 발견하는 데 도움이 될 수 있다.
이러한 맥락에서 본 증례들은 헬리코박터 파일로리 음성이면서 체부 우세 위축성 점막에서 발견된 GHP가 기저 자가면역 병리를 의심해야 하는 소견이 될 수 있음을 보여주는 추가적인 근거를 제공한다. 따라서 내시경 검사에서 위 체부 위축 점막 내에 GHP가 관찰될 경우, 헬리코박터 파일로리 감염 여부를 확인하고 음성인 경우 AIG 가능성을 고려한 뒤 혈청 바이오마커 검사와 위 체부에 대한 표적 생검을 시행하는 체계적인 접근이 진단 누락을 줄이고 전암성 변화를 조기에 발견하는 데 도움이 될 수 있다.
AIG는 위 체부 위축을 유발하는 독특한 병태생리적 질환이지만, 실제 임상에서는 여전히 충분히 인지되지 못하는 경우가 많다. 본 연구에서 제시한 두 증례는 헬리코박터 파일로리 감염이 없는 상황에서 체부 위축 점막에 국한된 작은 과형성 위 용종이 존재할 경우, 이것이 기저 AIG를 시사하는 관찰 가능한 대리 표지자(surrogate marker)가 될 수 있음을 보여준다.
따라서 내시경 의사는 이러한 상황에서 체부 우세 위축성 변화에 대해 면밀히 평가하고, 펩시노겐 프로파일, 가스트린, 항벽세포 항체 등을 포함한 관련 혈청 검사를 고려하는 것이 권장된다. 초기 단계 AIG의 전형적 소견뿐 아니라 미묘한 표현형에 대한 인식을 높이는 것은 진단 정확도를 향상시키고, 이처럼 흔히 간과되는 질환에 대한 장기적인 추적 관리 전략을 최적화하는 데 기여할 것이다.
<Abstract>
Autoimmune gastritis (AIG) results in the loss of oxyntic glands, achlorhydria, and hypergastrinemia and frequently leads to the development of gastric hyperplastic polyps (GHPs). AIG is increasingly being recognized as a major contributor to corpus-dominant atrophy in East Asia. Despite its increasing prevalence, it is frequently underdiagnosed in clinical practice. Although GHPs are typically benign, AIG is associated with an elevated risk of gastric cancer, including neuroendocrine tumors. Herein, we report two cases in which GHPs detected during screening endoscopy led to AIG identification. Both of the patients were negative for Helicobacter pylori and tested positive for antiparietal cell antibodies. Histological examination confirmed oxyntic atrophy and hyperplastic polyps, without any evidence of dysplasia. These case reports have highlighted that GHPs may develop in the context of H. pylori-associated gastritis as well as from autoimmune causes, thus emphasizing the importance of recognizing and assessing AIG during endoscopic screening. The possibility of coexisting AIG should be considered in individuals with GHPs. Accordingly, clinicians are advised to evaluate AIG when GHPs are detected in a background of corpus-dominant atrophy, as delayed recognition may miss the opportunity to identify a precancerous risk.
Key words: Autoimmune diseases; Polyps; Endoscopic mucosal resection; Gastritis, atrophic
MH Lee, SE Kim, MI Park, K Jung.
Korean J Helicobacter Up Gastrointest Res 2026;26(1):100-105.
INTRODUCTION
자가면역 위염(autoimmune gastritis, AIG)은 면역 매개성으로 벽세포(parietal cell)가 파괴되어 산분비샘(oxyntic gland) 위축, 무위산증(achlorhydria), 그리고 이차적 고가스트린혈증(secondary hypergastrinemia)을 초래하는 만성 위축성 위염이다 [1,2]. AIG는 하시모토 갑상선염(Hashimoto’s thyroiditis), 제1형 당뇨병(type 1 diabetes), 애디슨병(Addison’s disease), 만성 자발성 두드러기(chronic spontaneous urticaria), 중증 근무력증(myasthenia gravis), 백반증(vitiligo) 등 다른 자가면역 질환들과 흔히 동반된다 [3]. 또한 AIG는 위암(gastric cancer), 신경내분비종양(neuroendocrine tumors), 위 용종(gastric polyps) 등 다양한 위장관 질환의 전구 상태가 될 수 있다.
AIG에서 발생하는 생리적 변화는 위 점막의 재생(mucosal regeneration)과 장상피화생(intestinal metaplasia)을 촉진하여 위 과형성 용종(gastric hyperplastic polyp, GHP)의 발생에 기여한다. 이러한 병변은 역사적으로 만성 헬리코박터 파일로리 위염(chronic Helicobacter pylori gastritis)과 관련된 것으로 알려져 왔으나, 최근에는 AIG 역시 중요한 추가적 병인 요인임을 시사하는 근거들이 축적되고 있다 [4,5]. GHP는 일반적으로 양성 병변으로 간주되지만, 최근 연구에서는 AIG와 관련된 GHP가 다발성 병변, 위체부(body) 우세 분포, 그리고 이형성(dysplasia)이나 암종(carcinoma) 발생 위험 증가와 같은 독특한 임상병리학적 특징을 보일 수 있음을 보고하고 있다 [6].
AIG는 한국에서 비교적 드물게 보고되며, 특히 GHP와 동반된 경우에 대한 보고는 더욱 제한적이다. 이에 저자들은 GHP의 치료 과정에서 우연히 발견된 AIG 두 증례를 보고하고자 한다.
CASE REPORT
Case 1
39세 여성이 건강검진 상부위장관 내시경에서 위 용종이 발견되어 용종 절제를 위해 외래에 방문하였다. 환자는 빈혈 병력 외에는 자가면역 질환을 포함한 특이한 과거력은 없다고 진술하였다.
혈액검사에서는 초기 철결핍에 합당한 정상적혈구성 빈혈(normocytic anemia)이 확인되었다(헤모글로빈 9.7 g/dL, 평균 적혈구 용적 83 fL, 혈청 철 13 µg/dL, 총 철결합능 375 µg/dL, 페리틴 3.6 ng/mL, 트랜스페린 포화도 3.5%). 비타민 B12(362 pg/mL)와 엽산(3.67 ng/mL) 수치는 정상 범위였다. 혈청학적 검사에서 펩시노겐 I 7.3 ng/mL, 펩시노겐 II 8.1 ng/mL, PG I/II 비율 0.9였으며, 가스트린은 1000 pg/mL 이상으로 상승되어 있었다.
위 용종 절제를 위해 내시경 점막 절제술(endoscopic mucosal resection, EMR)을 시행하였다. 위 중체부(middle body) 소만부(lesser curvature)에서 약 8 mm 크기의 충혈성 용종성 병변이 관찰되었다. EMR 시행 중 내시경 소견에서 위 전정부(antrum)에 비해 위 체부(body)에서 더 뚜렷한 위축성 위염 소견이 확인되었다(Fig. 1).
Fig. 1. Endoscopic features observed in Case 1. The surrounding mucosa shows typical corpus-predominant atrophy indicative of autoimmune gastritis, whereas the excised lesion represents a gastric hyperplastic polyp. A and B: White-light endoscopy reveals corpus-predominant atrophic mucosa; a hyperemic, sessile polyp approximately 8 mm in size is observed on the lesser curvature of the mid-body. C: Close-up images of the gastric body depict a smooth-surfaced, reddish lesion set against an atrophic mucosal background. D: Endoscopic mucosal resection is performed utilizing a snare method. E: The post-resection ulcer base exhibits clear margins, with no immediate complications observed.
헬리코박터 파일로리 항체 검사, 신속 요소분해효소 검사(rapid urease test), 그리고 dual-priming oligonucleotide 기반 다중 중합효소 연쇄반응(DPO-PCR) 검사 결과는 모두 음성이었다. 이후 항벽세포 항체(anti-parietal cell antibody)와 항내인자 항체(anti-intrinsic factor antibody) 검사를 시행하였다. 항내인자 항체는 음성이었으나 항벽세포 항체는 양성으로 확인되어 자가면역 위염(AIG) 진단을 뒷받침하였다.
병리조직학적 검사에서는 기질 부종과 염증세포 침윤을 동반한 길게 늘어난 낭성 확장성 위소와(foveolae)가 관찰되어 이형성 소견이 없는 전형적인 과형성 용종(hyperplastic polyp)에 합당하였다. 또한 인접 점막에서는 현저한 산분비샘(oxyntic gland) 위축과 장상피화생(intestinal metaplasia)이 관찰되었다(Fig. 2).
Fig. 2. Histopathological examination of the gastric hyperplastic polyp removed in Case 1 reveals no evidence of dysplasia or neoplastic transformation. A and B: Low-power microscopic examination of the polyp demonstrates elongated, branching, and cystically dilated foveolar epithelium, characteristic of a hyperplastic polyp (hematoxylin-eosin [H&E], ×2 and ×40). C and D: Intermediate magnification highlights foveolar hyperplasia, the presence of edema, and mild lymphocytic infiltration in the lamina propria (H&E, ×80 and ×100). E: High-power examination shows scattered lymphoplasmacytic infiltrates with an almost complete absence of normal parietal cells (arrows), consistent with autoimmune atrophy of the corpus (H&E, ×200).
환자에게 경구 황산제일철(ferrous sulfate)을 처방하였으며, 이후 외래에서 정기 추적관찰을 계획하였다.
Case 2
제2형 당뇨병과 비대상성 간경변(decompensated liver cirrhosis)으로 추적관찰 중이던 66세 남성이 외래에 내원하였다. 환자는 과거 담낭절제술(cholecystectomy)을 받은 병력이 있었으며, 최근 1년 사이 건강검진 상부위장관 내시경에서 발견된 위 용종의 크기가 증가한 것이 우려되어 진료를 받게 되었다.
혈액검사에서 백혈구 2,850/µL, 헤모글로빈 12.0 g/dL, 혈소판 121,000/µL, 프로트롬빈 시간-국제정규화비(prothrombin time–international normalized ratio, INR) 1.16(78%), 총 단백 7.8 g/dL, 알부민 4.5 g/dL, 총 빌리루빈 1.37 mg/dL, 아스파르테이트 아미노전이효소(aspartate aminotransferase, AST) 31 U/L, 알라닌 아미노전이효소(alanine aminotransferase, ALT) 20 U/L, 알칼리 인산분해효소(alkaline phosphatase) 55 U/L, 감마글루타밀전이효소(gamma-glutamyl transferase) 30 U/L, 그리고 당화혈색소(HbA1c) 6.5%로 확인되었다.
혈청 검사에서 펩시노겐 I 13.6 ng/mL, 펩시노겐 II 6.5 ng/mL, PG I/II 비율 2.1이었으며, 가스트린 수치는 472.4 pg/mL였다. 내시경 검사에서는 위 체부(body) 우세의 위축성 위염(body-dominant atrophic gastritis)이 관찰되었으며, 전정부 근위부(proximal antrum) 대만부(greater curvature)에서 약 10 mm 크기의 홍반성 용종이 확인되었다(Fig. 3). 위 전정부의 위축 정도는 위 체부보다 덜 뚜렷하였다.
Fig. 3. Endoscopic findings from Case 2 highlight that, despite the location of the polyp in the antrum, the nearby mucosa presents subtle manifestations of autoimmune corpus gastritis, which may be easily missed during routine assessment. A-C: White-light endoscopy identifies corpus-predominant atrophic mucosa with a hyperemic, sessile polyp measuring about 10 mm on the greater curvature of the proximal antrum. D: Submucosal lifting via injection is performed prior to EMR, delineating a clearly defined lesion. E: The post-resection ulcer base following EMR is secured with hemostasis clips; no immediate complications are noted. EMR, endoscopic mucosal resection.
이러한 소견을 바탕으로 자가면역 위염(autoimmune gastritis, AIG)이 의심되어 항벽세포 항체(anti-parietal cell antibody)와 항내인자 항체(anti-intrinsic factor antibody) 검사를 시행하였다. 항내인자 항체는 음성이었으나 항벽세포 항체는 양성으로 확인되었다. 헬리코박터 파일로리 항체 검사, 신속 요소분해효소 검사(rapid urease test), 그리고 DPO-PCR 검사 결과는 모두 음성이었다.
내시경 점막 절제술(endoscopic mucosal resection, EMR)을 시행하였으며, 조직검사 결과 이형성 소견이 없는 과형성 용종(hyperplastic polyp)으로 확인되었다(Fig. 4). 이후 환자는 외래에서 정기적인 추적관찰을 시행하기로 하였다.
Fig. 4. Histopathological features of the resected gastric hyperplastic polyp (Case 2). No evidence of dysplasia is observed, confirming that the lesion is a benign hyperplastic polyp developing within an autoimmune gastritis-associated mucosal background. A: Low-power microscopic image illustrating a hyperplastic polyp characterized by elongated, branching foveolar epithelium and cystic dilatation (hematoxylin-eosin [H&E], ×2). B: At intermediate magnification, the section demonstrates foveolar hyperplasia associated with stromal edema and mild, chronic inflammatory infiltration in the lamina propria (H&E, ×40). C: High-power microscopy reveals the presence of chronic inflammatory cells and decreased normal oxyntic glands (arrows), features that are compatible with autoimmune-type changes in the corpus within the background mucosa (H&E, ×200).
DISCUSSION
자가면역 위염(autoimmune gastritis, AIG)은 산분비샘(oxyntic gland)에 대한 만성적인 면역 매개 파괴로 정의되며, 이로 인해 저염산증(hypochlorhydria), 고가스트린혈증(hypergastrinemia), 그리고 이에 따른 반응성 상피 증식이 발생한다. 이러한 연속적인 병태생리 과정은 위 과형성 용종(gastric hyperplastic polyp, GHP)이 헬리코박터 파일로리 관련 위축성 위염보다 자가면역성 배경에서 더 흔히 발생하는 이유를 설명한다 [4,7]. Stolte [8]는 GHP가 주로 활동성 또는 위축성 AIG에서 발생한다고 보고하였으며, 이후 연구들에서도 GHP가 악성 빈혈(pernicious anemia) 및 가스트린 매개 점막 재생과 밀접하게 연관됨이 확인되었다. 따라서 GHP는 단순한 양성 반응성 병변으로만 간주되어서는 안 되며, 위 체부 점막에 존재하는 자가면역 환경을 시사하는 가시적인 지표로 이해될 필요가 있다.
동아시아에서는 AIG의 임상적 진단이 여전히 어렵다. 질환에 대한 인식이 증가하고 있음에도 불구하고, 일반적인 건강검진 내시경은 여전히 헬리코박터 파일로리 관련 위염을 중심으로 평가가 이루어진다. 위 체부 우세의 위축은 과거 감염이나 정상적인 노화 과정으로 해석되는 경우가 많으며, 펩시노겐 I/II 비율, 공복 가스트린, 항벽세포 항체 검사 등을 포함한 체계적인 혈청학적 평가는 건강검진 프로토콜에서 거의 시행되지 않는다 [9,10]. 그 결과 많은 환자들이 상당한 점막 손상이나 영양 결핍의 임상적 증거가 나타난 이후에야 진단을 받게 된다.
최근 여러 연구에서도 이러한 진단상의 어려움이 반복적으로 보고되고 있으며, AIG의 낮은 발견율, 내시경 및 혈청학적 진단 방법의 한계, 그리고 자가면역 환경에서 GHP가 종양성 변화(neoplastic transformation)를 보일 가능성 등이 강조되고 있다. Table 1은 이러한 주요 연구들의 핵심 결과를 요약한 것이다 [1,4,6,10,11].
최근 중국에서 보고된 한 증례에서는 자가면역성 배경에서 발생한 GHP 내부에 고등급 상피내종양(high-grade intraepithelial neoplasia)이 확인되어, AIG로 인한 만성 점막 변화와 관련된 발암 위험을 강조하였다 [6]. AIG가 진단된 경우에는 위선암(adenocarcinoma)과 제1형 위 신경내분비종양(type I gastric neuroendocrine tumor)을 포함한 종양성 진행 가능성을 고려하여 정기적인 내시경 추적관찰과 철 및 비타민 B12 결핍에 대한 적절한 관리가 필요하다.
증례 1에서는 뚜렷한 위 체부 위축과 가스트린 상승이 관찰되어 자가면역성 병인을 명확히 시사하였다. 반면 증례 2에서는 전정부 병변과 비교적 경미한 체부 위축이 나타나 비특이적 만성 위염으로 오인될 가능성이 있었다. 그럼에도 불구하고 혈청학적 검사에서 저염산증을 시사하는 소견과 항벽세포 항체 양성이 확인되어 AIG가 병인으로 판단되었다.
항내인자 항체(anti-intrinsic factor antibody)는 AIG의 특이적 표지자로 알려져 있으나 진단 민감도는 낮으며, 약 25%–30% 정도로 보고된다. 또한 이 항체는 주로 질환이 진행된 후기 단계에서 더 자주 양성으로 나타난다 [9,12]. 따라서 항내인자 항체가 음성이라고 해서 AIG 진단을 배제할 수는 없다.
일부 환자에서 관찰되는 심하게 감소된 펩시노겐 I/II 비율과 현저히 상승된 혈청 가스트린 수치는 비타민 B12 및 철 결핍에 대한 보다 면밀한 평가와 더욱 적극적인 추적관찰이 필요함을 시사할 수 있다. 그러나 혈청학적 지표는 위축의 정도, 잔존 위산 분비, 헬리코박터 파일로리 감염 상태, 그리고 양성자펌프억제제(proton pump inhibitor) 사용 등 다양한 요인의 영향을 받는다. 따라서 특정 혈청 지표의 절대값만으로 환자의 질병 지속 기간이나 정확한 질환 단계를 신뢰성 있게 추정하기에는 근거가 충분하지 않다 [13].
현재의 근거들은 항벽세포 항체, 내시경 소견, 산분비샘 위축의 병리학적 특징, 그리고 펩시노겐 및 혈청 가스트린과 같은 혈청 바이오마커를 통합하는 포괄적인 진단 접근법을 지지하고 있다 [12]. 이러한 비교를 통해 AIG가 심한 위축에서부터 미세한 점막 변화에 이르기까지 다양한 형태로 나타날 수 있음을 확인할 수 있으며, 정확한 진단을 위해 혈청학적 검사와 내시경 소견을 통합적으로 해석하는 것이 중요함을 보여준다.
또한 Chen 등 [14]은 최근 위축이 뚜렷하게 나타나지 않는 환자에서 초기 단계 AIG의 내시경적 특징을 규명함으로써 질환 이해를 더욱 발전시켰다. 이 연구에서는 위 체부에서 황백색의 자갈모양(cobblestone-like) 융기와 불규칙한 collecting venule이 관찰되었으며, 조직학적으로 이는 벽세포의 가성비대(pseudo-hypertrophy)와 G 세포 과형성(G-cell hyperplasia)에 대응되는 것으로 확인되었다. 이러한 소견은 위축이 발생하기 이전 단계에서도 AIG가 진단될 수 있음을 보여주며, 일반적인 내시경 검사 과정에서 이러한 미묘한 소견을 인지하는 것이 임상적으로 중요함을 시사한다 [14]. 이러한 초기 형태학적 지표를 혈청학적 검사와 함께 활용하면 진단 지연을 줄이고 AIG를 보다 조기에 발견하는 데 도움이 될 수 있다.
이러한 맥락에서 본 증례들은 헬리코박터 파일로리 음성이면서 체부 우세 위축성 점막에서 발견된 GHP가 기저 자가면역 병리를 의심해야 하는 소견이 될 수 있음을 보여주는 추가적인 근거를 제공한다. 따라서 내시경 검사에서 위 체부 위축 점막 내에 GHP가 관찰될 경우, 헬리코박터 파일로리 감염 여부를 확인하고 음성인 경우 AIG 가능성을 고려한 뒤 혈청 바이오마커 검사와 위 체부에 대한 표적 생검을 시행하는 체계적인 접근이 진단 누락을 줄이고 전암성 변화를 조기에 발견하는 데 도움이 될 수 있다.
AIG는 위 체부 위축을 유발하는 독특한 병태생리적 질환이지만, 실제 임상에서는 여전히 충분히 인지되지 못하는 경우가 많다. 본 연구에서 제시한 두 증례는 헬리코박터 파일로리 감염이 없는 상황에서 체부 위축 점막에 국한된 작은 과형성 위 용종이 존재할 경우, 이것이 기저 AIG를 시사하는 관찰 가능한 대리 표지자(surrogate marker)가 될 수 있음을 보여준다.
따라서 내시경 의사는 이러한 상황에서 체부 우세 위축성 변화에 대해 면밀히 평가하고, 펩시노겐 프로파일, 가스트린, 항벽세포 항체 등을 포함한 관련 혈청 검사를 고려하는 것이 권장된다. 초기 단계 AIG의 전형적 소견뿐 아니라 미묘한 표현형에 대한 인식을 높이는 것은 진단 정확도를 향상시키고, 이처럼 흔히 간과되는 질환에 대한 장기적인 추적 관리 전략을 최적화하는 데 기여할 것이다.
<Abstract>
Autoimmune gastritis (AIG) results in the loss of oxyntic glands, achlorhydria, and hypergastrinemia and frequently leads to the development of gastric hyperplastic polyps (GHPs). AIG is increasingly being recognized as a major contributor to corpus-dominant atrophy in East Asia. Despite its increasing prevalence, it is frequently underdiagnosed in clinical practice. Although GHPs are typically benign, AIG is associated with an elevated risk of gastric cancer, including neuroendocrine tumors. Herein, we report two cases in which GHPs detected during screening endoscopy led to AIG identification. Both of the patients were negative for Helicobacter pylori and tested positive for antiparietal cell antibodies. Histological examination confirmed oxyntic atrophy and hyperplastic polyps, without any evidence of dysplasia. These case reports have highlighted that GHPs may develop in the context of H. pylori-associated gastritis as well as from autoimmune causes, thus emphasizing the importance of recognizing and assessing AIG during endoscopic screening. The possibility of coexisting AIG should be considered in individuals with GHPs. Accordingly, clinicians are advised to evaluate AIG when GHPs are detected in a background of corpus-dominant atrophy, as delayed recognition may miss the opportunity to identify a precancerous risk.
Key words: Autoimmune diseases; Polyps; Endoscopic mucosal resection; Gastritis, atrophic