Kotera T, Kushima R, Haruma K.
Intern Med. 2026 Mar 15;65(6):819-826.
Introduction
만성 위축성 위염은 두 가지 서로 다른 질환으로 분류된다. 즉, 헬리코박터 파일로리 관련 위염과 자가면역 위염(autoimmune gastritis, AIG)이다. 일부 AIG 환자에서는 현재 또는 과거의 H. pylori 감염이 동시에 존재하는 등 두 질환의 특징이 겹치는 경우가 있다 [1,2].
최근 점점 더 많은 증례 보고에서, 초기에 활동성 H. pylori 위염으로 진단된 환자에서 H. pylori 제균 치료 이후 또는 H. pylori 감염이 자연적으로 소실된 이후에 AIG가 나타나거나 진행하는 현상이 보고되고 있다 [3–9].
한 증례 보고에서는 제균 후 H. pylori 위염(post-eradication H. pylori gastritis)과 공존하면서 진행하는 AIG가 보고되었는데, 이 경우 위축이 없는 위 점막에서 홍반을 동반한 부종성(swollen) 위 점막 영역으로 나타났다 [8]. 이러한 소견은 초기 단계 AIG의 특징적인 내시경 소견으로 알려져 있다 [10–12].
그러나 일본에서 시행된 다기관 연구에서는 고령층에서 H. pylori 감염의 유병률이 높음에도 불구하고, AIG 환자 중 anti-H. pylori 항체 양성을 보인 환자는 소수에 불과했다고 보고하였다 [13]. 이러한 결과는 H. pylori 감염이 동반될 경우 AIG를 내시경적으로 발견하는 것이 어려울 수 있음을 시사한다.
이에 저자들은 활동성 H. pylori 위염이 존재하는 상태에서 부종성 위 점막 영역(swollen gastric areas)으로 나타난 진행성 AIG(evolving AIG) 두 증례를 보고하고자 한다.
Case Reports
Case 1
40대 여성 환자가 2018년 건강검진을 위해 본원을 방문하였다. 환자는 IgA 신병증으로 인해 안지오텐신 전환효소 억제제를 복용하고 있었으나, 프로톤 펌프 억제제(PPI) 치료나 H. pylori 제균 치료를 받은 적은 없었다.
건강검진의 일환으로 시행된 상부위장관 내시경(esophagogastroduodenoscopy, EGD)에서 전정부(antrum)에는 경도의 위축, 체부 소만(lesser curvature of the corpus)에는 뚜렷한 혈관 노출을 동반한 심한 위축이 관찰되었으며, 이는 Kimura-Takemoto 분류에서 C-3에 해당하는 소견이었다 [14,15] (Fig. 1). 또한 체부 대만(greater curvature)의 비위축성 점막(non-atrophic mucosa)에서는 경도의 미만성 발적(diffuse redness)이 관찰되어 활동성 H. pylori 위염을 시사하였다. 환자는 anti-H. pylori 항체 검사에서 양성을 보였으며, 항체 역가는 24.4 U/mL였다 (참고치 <10 U/mL; E-plate Eiken H. pylori Antibody II kit; Eiken Chemical, Tokyo, Japan). 이후 다른 병원에서 제균 치료를 받았으며, 요소호기검사(urea breath test, UBT)에서 음성으로 확인되어 제균 성공이 확인되었다.
2019년에 시행한 검사에서는 심한 위축이 여전히 체부 소만에 국한되어 있었고, 체부 대만에서는 위주름(gastric folds)의 소실이 관찰되지 않아 여전히 C-3 단계였다 (Fig. 1).
그러나 제균 후 2년이 지난 2020년에 시행한 EGD에서는 위축이 체부 대만까지 확장되었고, 체부 대만의 위주름 소실과 체부 전반의 뚜렷한 혈관 노출이 관찰되어 O-3 단계로 진행하였다 (Fig. 1).
반면 2023년에 시행한 EGD에서는 전정부 원위부 점막의 색조가 정상으로 회복된 소견이 관찰되었다. 이러한 내시경 소견을 종합할 때 진행된 단계의 AIG가 의심되었다.
Figure 1. Temporal changes in endoscopic findings of Case 1 before and after H. pylori eradication. Extension of severe gastric atrophy to the greater curvature of the corpus was observed in 2020, two years after H. pylori eradication. First row: Antrum. Second row: Lesser curvature of the corpus. Third row: Greater curvature of the corpus.
혈청 검사에서 환자는 항벽세포항체(anti-parietal cell antibody, PCA) 양성이었으며, 항체 역가는 1:160이었다. 또한 혈청 가스트린 수치는 463.7 pmol/L로 정상 범위(11.9–46.9 pmol/L)보다 현저히 증가되어 있었다 (Gastrin RIA kit DP, DENIS PHARMA, Tokyo, Japan).
2023년 체부 소만에서 채취한 조직 생검의 조직병리학적 검사에서는 고유판(lamina propria)의 치밀한 림프구 침윤과 잔존 벽세포(parietal cells)의 변성이 관찰되었다 (Fig. 2a). 또한 chromogranin A 면역염색을 통해 enterochromaffin-like(ECL) 세포 과형성이 확인되었다 (Fig. 2b). 2024년에는 체부 대만에서 더욱 진행된 위축성 변화가 관찰되었으며, pyloric/pseudopyloric 화생, foveolar hyperplasia, 그리고 ECL 세포 과형성이 확인되었다 (Fig. 2c, d).
Figure 2. Histopathological findings of Case 1 in 2023 and 2024. a, b: Dense lymphocytic infiltration of the lamina propria, degeneration of residual parietal cells [a, Hematoxylin and Eosin (H&E) staining; original magnification, ×100], and ECL cell hyperplasia (b, chromogranin A staining; original magnification, ×100) in the lesser curvature of the corpus in 2023. c, d: Atrophic changes with pyloric/pseudopyloric metaplasia, foveolar hyperplasia (c, H&E staining; original magnification, ×100), and ECL cell hyperplasia (d, chromogranin A staining; original magnification, ×100) in the greater curvature of the corpus in 2024.
환자의 anti-H. pylori 항체 역가는 <3.0 U/mL로 음성이었다. 이러한 혈청학적 및 조직병리학적 소견은 H. pylori 제균 이후 진행된 단계의 AIG가 발생하였음을 시사하였다.
저자들은 AIG 진단 이전의 내시경 및 조직병리 소견을 후향적으로 검토하였다.
2018년 검사에서 확대 내시경과 indigo carmine 색소 내시경을 시행한 결과, 체부 상부 대만의 비위축성 점막에서 규칙적인 홍반 패턴을 동반한 위구역(gastric areas)의 경미한 부종이 관찰되었다 (Fig. 3a–c). 이러한 소견은 제균 후 1년이 지난 2019년에도 여전히 관찰되었다 (Fig. 3d).
이러한 내시경 소견은 연어알(salmon roe)과 유사한 모습을 보였으며, 이는 H. pylori 음성 초기 AIG의 비위축성 점막에서 나타나는 특징적인 내시경 소견이자 [10–12], 제균 후 진행하는 AIG(evolving AIG)에서도 보고된 바 있다 [8].
Figure 3. Swollen gastric areas with a regular erythema pattern in Case 1. a-c: Swollen gastric areas with a regular erythema pattern of non-atrophic mucosa in the greater curvature of the upper corpus in 2018 (a), highlighted with a close-up view (dotted ellipse in b) and chromoendoscopy with indigo carmine (c). d: Close-up view of the non-atrophic mucosa in the greater curvature of the upper corpus in 2019.
2018년에 체부 상부 대만에서 채취한 조직 생검의 조직병리학적 분석에서는 상피하층(subepithelium)에서 위저선(fundic glands) 깊은 부위까지 확장된 강한 림프구 침윤이 관찰되었으며, 위저선의 파괴, 잔존 벽세포의 변성 및 가성비대(pseudohypertrophy)가 동반되어 있었다 (Fig. 4a, b). 추가적으로 시행한 chromogranin A 면역염색에서는 경도의 ECL 세포 과형성이 확인되었으며 (Fig. 4c), 이는 활동성 H. pylori 감염이 동반된 AIG를 시사하였다 [16].
Figure 4. Histopathological findings of Case 1 in 2018. a, b: Lymphocytic infiltration extending from the subepithelium deep within the fundic glands, destruction of the fundic glands, and degeneration/pseudohypertrophy of residual parietal cells (black arrow in b) in the greater curvature of the upper corpus (Hematoxylin and Eosin staining; original magnification, a: ×100, b: ×200). c: ECL cell hyperplasia (chromogranin A staining; original magnification, ×200).
따라서 이러한 내시경 및 조직병리학적 소견은 활동성 H. pylori 위염이 존재하는 상태에서 AIG가 발생하기 시작했음을 시사하였다. 이 경우 내시경적으로는 홍반을 동반한 부종성 위구역(swollen gastric areas)과 연어알 모양(salmon roe-like appearance)으로 나타났으며, 이후 제균 치료 후 전정부 점막이 정상화되면서 진행된 단계의 AIG로 진행하는 양상을 보였다.
Case 2
프로톤 펌프 억제제(PPI) 치료나 H. pylori 제균 치료를 받은 적이 없는 50대 남성 환자가 2011년 2월 본원에서 건강검진을 위해 상부위장관 내시경(EGD)을 시행하였다.
내시경 검사에서 전정부(antrum) 점막의 부종(mucosal swelling)이 관찰되었다 (Fig. 5). 심한 위축은 체부 소만(lesser curvature of the corpus)에 국한되어 있었으며, 체부 대만(greater curvature)에서는 위주름(gastric folds)이 유지되어 C-3 단계에 해당하였다.
또한 미만성 발적(diffuse redness)과 끈적한 점액(sticky mucus)이 관찰되어 활동성 H. pylori 위염을 시사하였으며 (Fig. 5, 6a), 이는 신속 요소분해효소 검사(rapid urease test, RUT) 양성으로 확인되었다. 그러나 H. pylori 제균 치료는 시행되지 않았다.
이후 2018년 8월에 시행한 추적 EGD에서는 심한 위축이 체부 대만까지 확장되었고, 체부 대만의 위주름 소실과 체부 전체에서 뚜렷한 혈관 노출이 관찰되어 O-3 단계로 진행한 소견이 확인되었다 (Fig. 5).
Figure 5. Temporal changes in endoscopic findings of Case 2. Active H. pylori gastritis was indicated by a positive RUT result in 2011. The extension of severe gastric atrophy to the greater curvature of the corpus was observed in 2018 without H. pylori eradication. First row: Antrum. Second row: Lesser curvature of the corpus. Third row: Greater curvature of the corpus.
전정부 점막은 여전히 약간의 위축 소견을 보였으나, 이전에 관찰되던 점막 부종은 사라졌다. 또한 미만성 발적과 끈적한 점액은 더 이상 관찰되지 않았으며, 대신 천장부(fornix)에서 끈적하게 부착되는 조밀한 점액(sticky adherent dense mucus)과 유사한 크림색 점액(creamy white mucus)이 관찰되었다 (Fig. 6b). 환자의 anti-H. pylori 항체 역가는 5.2 U/mL로 음성이었다. 이후 2020년 9월 내시경 검사에서도 천장부에서 전형적인 sticky adherent dense mucus가 관찰되었다 (Fig. 6c).
Figure 6. Temporal changes in endoscopic appearance of the mucus in the upper corpus. a: Sticky mucus and diffuse redness in 2011. b: Creamy white mucus in 2018. c: Sticky adherent dense mucus in 2020.
요소호기검사(UBT)는 약한 양성(3.2‰; 기준 <2.5‰)을 보였으며, 이는 H. pylori 이외의 urease 양성 세균의 과증식 가능성을 시사하였다 [13]. 이러한 내시경 및 검사실 소견은 H. pylori 감염이 소실된 이후 진행된 단계의 AIG가 발생했음을 시사하였다. 2022년에 환자는 항벽세포항체(PCA) 양성을 보였으며, 항체 역가는 1:10이었다. 이후 2023년에는 1:40, 2024년에는 1:80으로 증가하였다. 혈청 가스트린 수치는 2023년 212.2 pmol/L에서 2024년 392.4 pmol/L로 증가하였다. 내시경적으로는 전정부 점막의 색조가 정상으로 회복되었으나, 체부에서는 심한 위축이 지속적으로 관찰되었다 (Fig. 5).
2022년에 체부 상부 소만에서 채취한 조직 생검의 조직병리학적 분석에서는 고유판(lamina propria)의 림프구 침윤, 잔존 벽세포의 변성, 그리고 장상피화생(intestinal metaplasia)이 관찰되었다 (Fig. 7a). 또한 chromogranin A 면역염색에서 경도의 ECL 세포 과형성이 확인되었다 (Fig. 7b). 반면 전정부의 유문선(pyloric glands)에서는 위축성 변화나 염증성 변화가 관찰되지 않았다 (Fig. 7c, d). H. pylori 면역염색 결과는 음성이었다.
Figure 7. Histopathological findings of Case 2 in 2022. a: Lymphocytic infiltration of the lamina propria, degeneration of residual parietal cells and intestinal metaplasia in the lesser curvature of the upper corpus [Hematoxylin and Eosin (H&E) staining; original magnification, ×100]. b: Mild ECL cell hyperplasia (yellow arrow head) and intestinal metaplasia (black arrow head) in the lesser curvature of the upper corpus (chromogranin A staining; original magnification, ×100). c, d: Absence of atrophic or inflammatory changes in the greater curvature of the antrum (c: H&E staining; original magnification, ×40, d: yellow box in c, H&E staining; original magnification, ×100).
AIG 발현 7년 전인 2011년 내시경 영상의 확대 관찰 소견을 후향적으로 검토한 결과, 체부 중상부 대만의 비위축성 점막에서 홍반을 동반한 약간 부종된 위구역(slightly swollen gastric areas with erythema)이 관찰되었으며 (Fig. 8a, b), 위각절흔(incisura angularis)에서도 유사한 소견이 확인되었다 (Fig. 8c). 따라서 이러한 내시경 소견은 활동성 H. pylori 위염이 동반된 상태에서 발생한 evolving AIG가 홍반을 동반한 부종성 위구역(swollen gastric areas with erythema)으로 나타났으며, 이후 H. pylori 감염이 자연적으로 소실되고 전정부 점막이 정상화되면서 진행된 단계의 AIG로 진행하였음을 시사한다.
Figure 8. Swollen gastric areas with a regular erythema pattern in Case 2. a, b: Greater curvature of the upper corpus in 2011. Swollen gastric areas with a regular erythema pattern are highlighted with a close-up view (dotted ellipse in b). c: Close-up view of the incisura angularis. Figure 8b is the same as Figure 6a.
Discussion
본 연구에서는 초기에 활동성 H. pylori 위염으로 진단되었으나 이후 진행된 자가면역 위염(evolving AIG)으로 확인된 두 증례를 보고하며, 활동성 H. pylori 위염이 동반된 상황에서도 evolving AIG가 발생할 수 있음을 강조하고자 한다.
활동성 H. pylori 위염에 의해 가려진 evolving AIG는 홍반을 동반한 부종성 위구역(swollen gastric areas with erythema)으로 나타날 수 있으며, 이후 H. pylori 제균 치료 또는 자연 소실 이후 전정부 점막의 정상화(normalization of the antral mucosa)와 함께 명확한 AIG(overt AIG)로 진행할 수 있다.
저자들이 아는 한, H. pylori 제균 또는 자연 소실 이후 AIG 환자에서 전정부 점막이 내시경적으로 정상화될 수 있음을 보여준 증례 보고는 본 연구가 처음이다.
최근 일본에서 시행된 다기관 연구에서는 다수의 AIG 증례에서 특징적인 내시경 소견이 보고되었으며, 그중 소수의 환자만이 anti-H. pylori 항체 양성을 보였다 [13].
해당 연구에서 제안된 일본의 AIG 진단 기준은 활동성 H. pylori 위염이 동반된 상황에서는 AIG 진단을 허용하지 않을 가능성이 있다 [17]. 이는 동반된 H. pylori 감염이 내시경 소견의 정확한 해석을 방해할 수 있기 때문이며, 이는 자가면역 위염과 H. pylori 위염이 동시에 존재한 최근 보고들에서도 지적된 바 있다 [3–8].
증례 1과 2의 초기 EGD 영상을 후향적으로 검토한 결과, 체부 상부 대만의 비위축성 점막에서 규칙적인 홍반 패턴을 동반한 약간 부종된 위구역이 관찰되었으며, 이는 연어알(salmon roe) 모양을 보였다. 이러한 소견은 H. pylori 감염이 없는 초기 AIG의 비위축성 점막에서 나타나는 특징적인 내시경 소견이다 [10–12]. 이러한 내시경 소견은 문양성 위 점막(snakeskin appearance, mosaic pattern)과 유사한데, 이는 문맥고혈압성 위병증(portal hypertensive gastropathy)의 특징적인 소견으로 알려져 있다 [18,19]. 또한 이러한 모자이크 패턴은 일부 활동성 H. pylori 위염에서도 관찰될 수 있다 [20,21]. 그러나 두 증례 모두에서 식도정맥류나 간경변 등 문맥고혈압의 징후는 관찰되지 않았다.
활동성 H. pylori 위염에서 나타나는 모자이크 패턴의 부종성 위구역은 AIG에서 관찰되는 연어알 모양의 위구역에 비해 크기가 일정하지 않다는 특징이 있으나, 이러한 차이는 매우 미묘하다. 따라서 미만성 발적을 배경으로 홍반과 함께 부종성 위구역이 관찰되는 경우, 일반 내시경만으로는 AIG의 연어알 모양 소견과 활동성 H. pylori 위염의 모자이크 패턴을 구별하기 어려울 수 있다.
증례 1에서는 2018년 초기 EGD에서 관찰된 홍반을 동반한 부종성 위구역을 AIG로 판단하지 못하였다. 비록 색소 내시경(chromoendoscopy)에서는 AIG의 특징인 연어알 모양 소견이 관찰되었지만 당시에는 이를 AIG로 해석하지 못하였다. 만약 조직병리학적 소견을 보다 면밀히 평가하고 chromogranin A 염색과 같은 추가적인 면역조직화학 검사를 시행하였다면, 활동성 H. pylori 감염이 동반된 AIG의 존재를 확인할 수 있었을 가능성이 있다.
최근 확대 협대역 영상 내시경(magnifying narrow-band imaging, M-NBI)을 이용한 연구에서는 H. pylori 음성 AIG 환자에서 연어알 모양 위구역의 미세혈관 및 미세표면 패턴이 정상임이 보고되었다 [11]. 그러나 이러한 M-NBI 소견은 고유판 깊은 층에 우세한 염증을 반영하는 것으로 생각되며, 표층 고유판 및 표면 상피까지 염증이 침범하는 활동성 H. pylori 위염이 동반된 AIG에서는 동일하게 적용되지 않을 수 있다.
따라서 현재 H. pylori 감염이 존재하는 상황에서 홍반을 동반한 부종성 위구역이 관찰되는 경우, AIG 가능성을 고려하여 조직병리 검사와 혈청 검사(PCA 측정 등), 그리고 추적 내시경 검사를 시행하는 것이 필요하다.
일부 AIG 환자에서는 활동성 H. pylori 위염이 제균 치료 없이 진행하여 결국 진행된 단계의 AIG로 발전할 수 있다는 가설이 제시된 바 있다 [9,22,23]. 대부분의 경우 심한 위 위축으로 인해 H. pylori 감염이 자연적으로 소실되는 시점에 AIG가 진단되며, 일부 환자에서는 전정부 점막이 치유되는 과정이 나타날 수 있다 [22].
AIG 환자에서 H. pylori 감염 상태를 정확히 진단하는 것은 여전히 어려운 문제이다.
증례 2에서는 2011년 RUT 양성과 내시경 소견(미만성 발적, 점막 부종, 끈적한 점액)을 근거로 활동성 H. pylori 감염으로 진단하였다 (Fig. 5, 6a). 이러한 소견들은 Kyoto gastritis classification에서 활동성 H. pylori 위염의 특징적인 내시경 소견으로 알려져 있다 [24]. 2018년에는 체부 전체에 걸친 심한 위축과 뚜렷한 혈관 노출이 관찰되었다.
미만성 발적과 끈적한 점액의 소실은 활동성 H. pylori 위염의 호전을 시사하지만, anti-H. pylori 항체가 음성에 가까운 높은 역가(negative-high titer)인 경우 잔존 H. pylori 감염의 가능성을 완전히 배제할 수는 없다 [25].
2020년에는 AIG에서 심한 위 위축과 함께 관찰되는 특징적인 sticky adherent dense mucus가 나타났으며, 약한 양성 UBT는 H. pylori 이외의 urease 양성 세균 과증식을 시사하였다 [17,26]. 또 다른 가능성으로는 소량의 H. pylori 감염이 남아 있는 경우도 고려될 수 있다 [27].
2022년에는 조직병리학적 및 혈청학적 검사 결과를 통해 AIG 진단이 확정되었다. 또한 내시경 및 조직병리학적으로 전정부 점막이 정상화된 소견은 H. pylori 감염의 소실을 시사하였으며, 이는 H. pylori 면역염색 음성 결과로도 뒷받침되었다. 다만 미량의 잔존 H. pylori가 기존 검사에서 검출되지 않았을 가능성은 여전히 남아 있다.
2011년 초기 내시경 영상을 후향적으로 검토한 결과 미만성 발적을 배경으로 홍반을 동반한 약간 부종된 위구역이 관찰되었으며, 이는 증례 1보다 덜 뚜렷한 소견이었다. 따라서 활동성 H. pylori 위염에 의해 가려진 AIG는 홍반을 동반한 부종성 위구역 형태로 나타날 수 있으며, 이후 H. pylori 감염이 자연적으로 소실되고 전정부 점막이 정상화되면서 명확한 AIG로 진행할 수 있다. 증례 1에서도 H. pylori 제균 이후 AIG가 진단되는 시점에 전정부 점막의 색조가 정상으로 회복되는 현상이 관찰되었다. 이러한 현상은 H. pylori 감염 경험이 없는 AIG(H. pylori-naïve AIG)와 과거 H. pylori 감염이 있었던 AIG를 구별하기 어렵게 만들 수 있다. 또한 이것이 일본에서 고령층의 H. pylori 유병률이 높은데도 H. pylori 양성 AIG의 유병률이 예상보다 낮게 보고되는 이유일 가능성도 있다 [13].
H. pylori 감염과 AIG 발생 사이의 관계는 아직 충분히 규명되지 않았다.
본 연구의 두 증례에서는 H. pylori 감염이 소실된 이후 AIG가 명확한 형태로 진행하였지만, H. pylori 감염이 AIG 발생에 대해 촉진적(stimulatory) 또는 억제적(inhibitory) 역할을 하는지에 대해서는 결론을 내릴 수 있는 충분한 근거가 없다. 또 다른 가능성으로는 H. pylori 감염과 AIG 발생이 서로 독립적인 과정일 가능성도 있다.
결론적으로, 본 연구 결과는 활동성 H. pylori 위염이 동반된 evolving AIG가 현재 H. pylori 감염 상태에서 홍반을 동반한 부종성 위구역으로 나타날 수 있으며, 이후 H. pylori 감염의 자연 소실 또는 제균 치료 이후 전정부 점막의 정상화와 함께 명확한 AIG로 진행할 수 있음을 시사한다.
따라서 활동성 H. pylori 위염 상황에서 홍반을 동반한 부종성 위구역이 관찰되는 경우 AIG 가능성을 고려해야 하며, 이러한 경우 PCA 검사와 같은 혈청 검사와 조직병리학적 검사를 시행하는 것이 필요하다. 또한 보다 많은 환자를 대상으로 한 장기 추적 연구가 이러한 관찰 결과를 확인하기 위해 필요하다.
<Abstract>
We herein report two cases of evolving autoimmune gastritis (AIG) that were initially diagnosed as active Helicobacter pylori gastritis. Both presented with swollen gastric areas and erythema in the context of a current H. pylori infection. One patient progressed to overt AIG after H. pylori eradication therapy, while the other progressed after the spontaneous disappearance of H. pylori infection. At the time of the AIG diagnosis, the antral mucosa showed atrophic regression, while the corpus mucosa showed severe atrophy. Therefore, when swollen gastric areas with erythema are observed during active H. pylori gastritis, AIG should be considered.
Keywords: Helicobacter pylori; autoimmune gastritis; eradication.
Kotera T, Kushima R, Haruma K.
Intern Med. 2026 Mar 15;65(6):819-826.
Introduction
만성 위축성 위염은 두 가지 서로 다른 질환으로 분류된다. 즉, 헬리코박터 파일로리 관련 위염과 자가면역 위염(autoimmune gastritis, AIG)이다. 일부 AIG 환자에서는 현재 또는 과거의 H. pylori 감염이 동시에 존재하는 등 두 질환의 특징이 겹치는 경우가 있다 [1,2].
최근 점점 더 많은 증례 보고에서, 초기에 활동성 H. pylori 위염으로 진단된 환자에서 H. pylori 제균 치료 이후 또는 H. pylori 감염이 자연적으로 소실된 이후에 AIG가 나타나거나 진행하는 현상이 보고되고 있다 [3–9].
한 증례 보고에서는 제균 후 H. pylori 위염(post-eradication H. pylori gastritis)과 공존하면서 진행하는 AIG가 보고되었는데, 이 경우 위축이 없는 위 점막에서 홍반을 동반한 부종성(swollen) 위 점막 영역으로 나타났다 [8]. 이러한 소견은 초기 단계 AIG의 특징적인 내시경 소견으로 알려져 있다 [10–12].
그러나 일본에서 시행된 다기관 연구에서는 고령층에서 H. pylori 감염의 유병률이 높음에도 불구하고, AIG 환자 중 anti-H. pylori 항체 양성을 보인 환자는 소수에 불과했다고 보고하였다 [13]. 이러한 결과는 H. pylori 감염이 동반될 경우 AIG를 내시경적으로 발견하는 것이 어려울 수 있음을 시사한다.
이에 저자들은 활동성 H. pylori 위염이 존재하는 상태에서 부종성 위 점막 영역(swollen gastric areas)으로 나타난 진행성 AIG(evolving AIG) 두 증례를 보고하고자 한다.
Case Reports
Case 1
40대 여성 환자가 2018년 건강검진을 위해 본원을 방문하였다. 환자는 IgA 신병증으로 인해 안지오텐신 전환효소 억제제를 복용하고 있었으나, 프로톤 펌프 억제제(PPI) 치료나 H. pylori 제균 치료를 받은 적은 없었다.
건강검진의 일환으로 시행된 상부위장관 내시경(esophagogastroduodenoscopy, EGD)에서 전정부(antrum)에는 경도의 위축, 체부 소만(lesser curvature of the corpus)에는 뚜렷한 혈관 노출을 동반한 심한 위축이 관찰되었으며, 이는 Kimura-Takemoto 분류에서 C-3에 해당하는 소견이었다 [14,15] (Fig. 1). 또한 체부 대만(greater curvature)의 비위축성 점막(non-atrophic mucosa)에서는 경도의 미만성 발적(diffuse redness)이 관찰되어 활동성 H. pylori 위염을 시사하였다. 환자는 anti-H. pylori 항체 검사에서 양성을 보였으며, 항체 역가는 24.4 U/mL였다 (참고치 <10 U/mL; E-plate Eiken H. pylori Antibody II kit; Eiken Chemical, Tokyo, Japan). 이후 다른 병원에서 제균 치료를 받았으며, 요소호기검사(urea breath test, UBT)에서 음성으로 확인되어 제균 성공이 확인되었다.
2019년에 시행한 검사에서는 심한 위축이 여전히 체부 소만에 국한되어 있었고, 체부 대만에서는 위주름(gastric folds)의 소실이 관찰되지 않아 여전히 C-3 단계였다 (Fig. 1).
그러나 제균 후 2년이 지난 2020년에 시행한 EGD에서는 위축이 체부 대만까지 확장되었고, 체부 대만의 위주름 소실과 체부 전반의 뚜렷한 혈관 노출이 관찰되어 O-3 단계로 진행하였다 (Fig. 1).
반면 2023년에 시행한 EGD에서는 전정부 원위부 점막의 색조가 정상으로 회복된 소견이 관찰되었다. 이러한 내시경 소견을 종합할 때 진행된 단계의 AIG가 의심되었다.
Figure 1. Temporal changes in endoscopic findings of Case 1 before and after H. pylori eradication. Extension of severe gastric atrophy to the greater curvature of the corpus was observed in 2020, two years after H. pylori eradication. First row: Antrum. Second row: Lesser curvature of the corpus. Third row: Greater curvature of the corpus.
혈청 검사에서 환자는 항벽세포항체(anti-parietal cell antibody, PCA) 양성이었으며, 항체 역가는 1:160이었다. 또한 혈청 가스트린 수치는 463.7 pmol/L로 정상 범위(11.9–46.9 pmol/L)보다 현저히 증가되어 있었다 (Gastrin RIA kit DP, DENIS PHARMA, Tokyo, Japan).
2023년 체부 소만에서 채취한 조직 생검의 조직병리학적 검사에서는 고유판(lamina propria)의 치밀한 림프구 침윤과 잔존 벽세포(parietal cells)의 변성이 관찰되었다 (Fig. 2a). 또한 chromogranin A 면역염색을 통해 enterochromaffin-like(ECL) 세포 과형성이 확인되었다 (Fig. 2b). 2024년에는 체부 대만에서 더욱 진행된 위축성 변화가 관찰되었으며, pyloric/pseudopyloric 화생, foveolar hyperplasia, 그리고 ECL 세포 과형성이 확인되었다 (Fig. 2c, d).
Figure 2. Histopathological findings of Case 1 in 2023 and 2024. a, b: Dense lymphocytic infiltration of the lamina propria, degeneration of residual parietal cells [a, Hematoxylin and Eosin (H&E) staining; original magnification, ×100], and ECL cell hyperplasia (b, chromogranin A staining; original magnification, ×100) in the lesser curvature of the corpus in 2023. c, d: Atrophic changes with pyloric/pseudopyloric metaplasia, foveolar hyperplasia (c, H&E staining; original magnification, ×100), and ECL cell hyperplasia (d, chromogranin A staining; original magnification, ×100) in the greater curvature of the corpus in 2024.
환자의 anti-H. pylori 항체 역가는 <3.0 U/mL로 음성이었다. 이러한 혈청학적 및 조직병리학적 소견은 H. pylori 제균 이후 진행된 단계의 AIG가 발생하였음을 시사하였다.
저자들은 AIG 진단 이전의 내시경 및 조직병리 소견을 후향적으로 검토하였다.
2018년 검사에서 확대 내시경과 indigo carmine 색소 내시경을 시행한 결과, 체부 상부 대만의 비위축성 점막에서 규칙적인 홍반 패턴을 동반한 위구역(gastric areas)의 경미한 부종이 관찰되었다 (Fig. 3a–c). 이러한 소견은 제균 후 1년이 지난 2019년에도 여전히 관찰되었다 (Fig. 3d).
이러한 내시경 소견은 연어알(salmon roe)과 유사한 모습을 보였으며, 이는 H. pylori 음성 초기 AIG의 비위축성 점막에서 나타나는 특징적인 내시경 소견이자 [10–12], 제균 후 진행하는 AIG(evolving AIG)에서도 보고된 바 있다 [8].
Figure 3. Swollen gastric areas with a regular erythema pattern in Case 1. a-c: Swollen gastric areas with a regular erythema pattern of non-atrophic mucosa in the greater curvature of the upper corpus in 2018 (a), highlighted with a close-up view (dotted ellipse in b) and chromoendoscopy with indigo carmine (c). d: Close-up view of the non-atrophic mucosa in the greater curvature of the upper corpus in 2019.
2018년에 체부 상부 대만에서 채취한 조직 생검의 조직병리학적 분석에서는 상피하층(subepithelium)에서 위저선(fundic glands) 깊은 부위까지 확장된 강한 림프구 침윤이 관찰되었으며, 위저선의 파괴, 잔존 벽세포의 변성 및 가성비대(pseudohypertrophy)가 동반되어 있었다 (Fig. 4a, b). 추가적으로 시행한 chromogranin A 면역염색에서는 경도의 ECL 세포 과형성이 확인되었으며 (Fig. 4c), 이는 활동성 H. pylori 감염이 동반된 AIG를 시사하였다 [16].
Figure 4. Histopathological findings of Case 1 in 2018. a, b: Lymphocytic infiltration extending from the subepithelium deep within the fundic glands, destruction of the fundic glands, and degeneration/pseudohypertrophy of residual parietal cells (black arrow in b) in the greater curvature of the upper corpus (Hematoxylin and Eosin staining; original magnification, a: ×100, b: ×200). c: ECL cell hyperplasia (chromogranin A staining; original magnification, ×200).
따라서 이러한 내시경 및 조직병리학적 소견은 활동성 H. pylori 위염이 존재하는 상태에서 AIG가 발생하기 시작했음을 시사하였다. 이 경우 내시경적으로는 홍반을 동반한 부종성 위구역(swollen gastric areas)과 연어알 모양(salmon roe-like appearance)으로 나타났으며, 이후 제균 치료 후 전정부 점막이 정상화되면서 진행된 단계의 AIG로 진행하는 양상을 보였다.
Case 2
프로톤 펌프 억제제(PPI) 치료나 H. pylori 제균 치료를 받은 적이 없는 50대 남성 환자가 2011년 2월 본원에서 건강검진을 위해 상부위장관 내시경(EGD)을 시행하였다.
내시경 검사에서 전정부(antrum) 점막의 부종(mucosal swelling)이 관찰되었다 (Fig. 5). 심한 위축은 체부 소만(lesser curvature of the corpus)에 국한되어 있었으며, 체부 대만(greater curvature)에서는 위주름(gastric folds)이 유지되어 C-3 단계에 해당하였다.
또한 미만성 발적(diffuse redness)과 끈적한 점액(sticky mucus)이 관찰되어 활동성 H. pylori 위염을 시사하였으며 (Fig. 5, 6a), 이는 신속 요소분해효소 검사(rapid urease test, RUT) 양성으로 확인되었다. 그러나 H. pylori 제균 치료는 시행되지 않았다.
이후 2018년 8월에 시행한 추적 EGD에서는 심한 위축이 체부 대만까지 확장되었고, 체부 대만의 위주름 소실과 체부 전체에서 뚜렷한 혈관 노출이 관찰되어 O-3 단계로 진행한 소견이 확인되었다 (Fig. 5).
Figure 5. Temporal changes in endoscopic findings of Case 2. Active H. pylori gastritis was indicated by a positive RUT result in 2011. The extension of severe gastric atrophy to the greater curvature of the corpus was observed in 2018 without H. pylori eradication. First row: Antrum. Second row: Lesser curvature of the corpus. Third row: Greater curvature of the corpus.
전정부 점막은 여전히 약간의 위축 소견을 보였으나, 이전에 관찰되던 점막 부종은 사라졌다. 또한 미만성 발적과 끈적한 점액은 더 이상 관찰되지 않았으며, 대신 천장부(fornix)에서 끈적하게 부착되는 조밀한 점액(sticky adherent dense mucus)과 유사한 크림색 점액(creamy white mucus)이 관찰되었다 (Fig. 6b). 환자의 anti-H. pylori 항체 역가는 5.2 U/mL로 음성이었다. 이후 2020년 9월 내시경 검사에서도 천장부에서 전형적인 sticky adherent dense mucus가 관찰되었다 (Fig. 6c).
Figure 6. Temporal changes in endoscopic appearance of the mucus in the upper corpus. a: Sticky mucus and diffuse redness in 2011. b: Creamy white mucus in 2018. c: Sticky adherent dense mucus in 2020.
요소호기검사(UBT)는 약한 양성(3.2‰; 기준 <2.5‰)을 보였으며, 이는 H. pylori 이외의 urease 양성 세균의 과증식 가능성을 시사하였다 [13]. 이러한 내시경 및 검사실 소견은 H. pylori 감염이 소실된 이후 진행된 단계의 AIG가 발생했음을 시사하였다. 2022년에 환자는 항벽세포항체(PCA) 양성을 보였으며, 항체 역가는 1:10이었다. 이후 2023년에는 1:40, 2024년에는 1:80으로 증가하였다. 혈청 가스트린 수치는 2023년 212.2 pmol/L에서 2024년 392.4 pmol/L로 증가하였다. 내시경적으로는 전정부 점막의 색조가 정상으로 회복되었으나, 체부에서는 심한 위축이 지속적으로 관찰되었다 (Fig. 5).
2022년에 체부 상부 소만에서 채취한 조직 생검의 조직병리학적 분석에서는 고유판(lamina propria)의 림프구 침윤, 잔존 벽세포의 변성, 그리고 장상피화생(intestinal metaplasia)이 관찰되었다 (Fig. 7a). 또한 chromogranin A 면역염색에서 경도의 ECL 세포 과형성이 확인되었다 (Fig. 7b). 반면 전정부의 유문선(pyloric glands)에서는 위축성 변화나 염증성 변화가 관찰되지 않았다 (Fig. 7c, d). H. pylori 면역염색 결과는 음성이었다.
Figure 7. Histopathological findings of Case 2 in 2022. a: Lymphocytic infiltration of the lamina propria, degeneration of residual parietal cells and intestinal metaplasia in the lesser curvature of the upper corpus [Hematoxylin and Eosin (H&E) staining; original magnification, ×100]. b: Mild ECL cell hyperplasia (yellow arrow head) and intestinal metaplasia (black arrow head) in the lesser curvature of the upper corpus (chromogranin A staining; original magnification, ×100). c, d: Absence of atrophic or inflammatory changes in the greater curvature of the antrum (c: H&E staining; original magnification, ×40, d: yellow box in c, H&E staining; original magnification, ×100).
AIG 발현 7년 전인 2011년 내시경 영상의 확대 관찰 소견을 후향적으로 검토한 결과, 체부 중상부 대만의 비위축성 점막에서 홍반을 동반한 약간 부종된 위구역(slightly swollen gastric areas with erythema)이 관찰되었으며 (Fig. 8a, b), 위각절흔(incisura angularis)에서도 유사한 소견이 확인되었다 (Fig. 8c). 따라서 이러한 내시경 소견은 활동성 H. pylori 위염이 동반된 상태에서 발생한 evolving AIG가 홍반을 동반한 부종성 위구역(swollen gastric areas with erythema)으로 나타났으며, 이후 H. pylori 감염이 자연적으로 소실되고 전정부 점막이 정상화되면서 진행된 단계의 AIG로 진행하였음을 시사한다.
Figure 8. Swollen gastric areas with a regular erythema pattern in Case 2. a, b: Greater curvature of the upper corpus in 2011. Swollen gastric areas with a regular erythema pattern are highlighted with a close-up view (dotted ellipse in b). c: Close-up view of the incisura angularis. Figure 8b is the same as Figure 6a.
Discussion
본 연구에서는 초기에 활동성 H. pylori 위염으로 진단되었으나 이후 진행된 자가면역 위염(evolving AIG)으로 확인된 두 증례를 보고하며, 활동성 H. pylori 위염이 동반된 상황에서도 evolving AIG가 발생할 수 있음을 강조하고자 한다.
활동성 H. pylori 위염에 의해 가려진 evolving AIG는 홍반을 동반한 부종성 위구역(swollen gastric areas with erythema)으로 나타날 수 있으며, 이후 H. pylori 제균 치료 또는 자연 소실 이후 전정부 점막의 정상화(normalization of the antral mucosa)와 함께 명확한 AIG(overt AIG)로 진행할 수 있다.
저자들이 아는 한, H. pylori 제균 또는 자연 소실 이후 AIG 환자에서 전정부 점막이 내시경적으로 정상화될 수 있음을 보여준 증례 보고는 본 연구가 처음이다.
최근 일본에서 시행된 다기관 연구에서는 다수의 AIG 증례에서 특징적인 내시경 소견이 보고되었으며, 그중 소수의 환자만이 anti-H. pylori 항체 양성을 보였다 [13].
해당 연구에서 제안된 일본의 AIG 진단 기준은 활동성 H. pylori 위염이 동반된 상황에서는 AIG 진단을 허용하지 않을 가능성이 있다 [17]. 이는 동반된 H. pylori 감염이 내시경 소견의 정확한 해석을 방해할 수 있기 때문이며, 이는 자가면역 위염과 H. pylori 위염이 동시에 존재한 최근 보고들에서도 지적된 바 있다 [3–8].
증례 1과 2의 초기 EGD 영상을 후향적으로 검토한 결과, 체부 상부 대만의 비위축성 점막에서 규칙적인 홍반 패턴을 동반한 약간 부종된 위구역이 관찰되었으며, 이는 연어알(salmon roe) 모양을 보였다. 이러한 소견은 H. pylori 감염이 없는 초기 AIG의 비위축성 점막에서 나타나는 특징적인 내시경 소견이다 [10–12]. 이러한 내시경 소견은 문양성 위 점막(snakeskin appearance, mosaic pattern)과 유사한데, 이는 문맥고혈압성 위병증(portal hypertensive gastropathy)의 특징적인 소견으로 알려져 있다 [18,19]. 또한 이러한 모자이크 패턴은 일부 활동성 H. pylori 위염에서도 관찰될 수 있다 [20,21]. 그러나 두 증례 모두에서 식도정맥류나 간경변 등 문맥고혈압의 징후는 관찰되지 않았다.
활동성 H. pylori 위염에서 나타나는 모자이크 패턴의 부종성 위구역은 AIG에서 관찰되는 연어알 모양의 위구역에 비해 크기가 일정하지 않다는 특징이 있으나, 이러한 차이는 매우 미묘하다. 따라서 미만성 발적을 배경으로 홍반과 함께 부종성 위구역이 관찰되는 경우, 일반 내시경만으로는 AIG의 연어알 모양 소견과 활동성 H. pylori 위염의 모자이크 패턴을 구별하기 어려울 수 있다.
증례 1에서는 2018년 초기 EGD에서 관찰된 홍반을 동반한 부종성 위구역을 AIG로 판단하지 못하였다. 비록 색소 내시경(chromoendoscopy)에서는 AIG의 특징인 연어알 모양 소견이 관찰되었지만 당시에는 이를 AIG로 해석하지 못하였다. 만약 조직병리학적 소견을 보다 면밀히 평가하고 chromogranin A 염색과 같은 추가적인 면역조직화학 검사를 시행하였다면, 활동성 H. pylori 감염이 동반된 AIG의 존재를 확인할 수 있었을 가능성이 있다.
최근 확대 협대역 영상 내시경(magnifying narrow-band imaging, M-NBI)을 이용한 연구에서는 H. pylori 음성 AIG 환자에서 연어알 모양 위구역의 미세혈관 및 미세표면 패턴이 정상임이 보고되었다 [11]. 그러나 이러한 M-NBI 소견은 고유판 깊은 층에 우세한 염증을 반영하는 것으로 생각되며, 표층 고유판 및 표면 상피까지 염증이 침범하는 활동성 H. pylori 위염이 동반된 AIG에서는 동일하게 적용되지 않을 수 있다.
따라서 현재 H. pylori 감염이 존재하는 상황에서 홍반을 동반한 부종성 위구역이 관찰되는 경우, AIG 가능성을 고려하여 조직병리 검사와 혈청 검사(PCA 측정 등), 그리고 추적 내시경 검사를 시행하는 것이 필요하다.
일부 AIG 환자에서는 활동성 H. pylori 위염이 제균 치료 없이 진행하여 결국 진행된 단계의 AIG로 발전할 수 있다는 가설이 제시된 바 있다 [9,22,23]. 대부분의 경우 심한 위 위축으로 인해 H. pylori 감염이 자연적으로 소실되는 시점에 AIG가 진단되며, 일부 환자에서는 전정부 점막이 치유되는 과정이 나타날 수 있다 [22].
AIG 환자에서 H. pylori 감염 상태를 정확히 진단하는 것은 여전히 어려운 문제이다.
증례 2에서는 2011년 RUT 양성과 내시경 소견(미만성 발적, 점막 부종, 끈적한 점액)을 근거로 활동성 H. pylori 감염으로 진단하였다 (Fig. 5, 6a). 이러한 소견들은 Kyoto gastritis classification에서 활동성 H. pylori 위염의 특징적인 내시경 소견으로 알려져 있다 [24]. 2018년에는 체부 전체에 걸친 심한 위축과 뚜렷한 혈관 노출이 관찰되었다.
미만성 발적과 끈적한 점액의 소실은 활동성 H. pylori 위염의 호전을 시사하지만, anti-H. pylori 항체가 음성에 가까운 높은 역가(negative-high titer)인 경우 잔존 H. pylori 감염의 가능성을 완전히 배제할 수는 없다 [25].
2020년에는 AIG에서 심한 위 위축과 함께 관찰되는 특징적인 sticky adherent dense mucus가 나타났으며, 약한 양성 UBT는 H. pylori 이외의 urease 양성 세균 과증식을 시사하였다 [17,26]. 또 다른 가능성으로는 소량의 H. pylori 감염이 남아 있는 경우도 고려될 수 있다 [27].
2022년에는 조직병리학적 및 혈청학적 검사 결과를 통해 AIG 진단이 확정되었다. 또한 내시경 및 조직병리학적으로 전정부 점막이 정상화된 소견은 H. pylori 감염의 소실을 시사하였으며, 이는 H. pylori 면역염색 음성 결과로도 뒷받침되었다. 다만 미량의 잔존 H. pylori가 기존 검사에서 검출되지 않았을 가능성은 여전히 남아 있다.
2011년 초기 내시경 영상을 후향적으로 검토한 결과 미만성 발적을 배경으로 홍반을 동반한 약간 부종된 위구역이 관찰되었으며, 이는 증례 1보다 덜 뚜렷한 소견이었다. 따라서 활동성 H. pylori 위염에 의해 가려진 AIG는 홍반을 동반한 부종성 위구역 형태로 나타날 수 있으며, 이후 H. pylori 감염이 자연적으로 소실되고 전정부 점막이 정상화되면서 명확한 AIG로 진행할 수 있다. 증례 1에서도 H. pylori 제균 이후 AIG가 진단되는 시점에 전정부 점막의 색조가 정상으로 회복되는 현상이 관찰되었다. 이러한 현상은 H. pylori 감염 경험이 없는 AIG(H. pylori-naïve AIG)와 과거 H. pylori 감염이 있었던 AIG를 구별하기 어렵게 만들 수 있다. 또한 이것이 일본에서 고령층의 H. pylori 유병률이 높은데도 H. pylori 양성 AIG의 유병률이 예상보다 낮게 보고되는 이유일 가능성도 있다 [13].
H. pylori 감염과 AIG 발생 사이의 관계는 아직 충분히 규명되지 않았다.
본 연구의 두 증례에서는 H. pylori 감염이 소실된 이후 AIG가 명확한 형태로 진행하였지만, H. pylori 감염이 AIG 발생에 대해 촉진적(stimulatory) 또는 억제적(inhibitory) 역할을 하는지에 대해서는 결론을 내릴 수 있는 충분한 근거가 없다. 또 다른 가능성으로는 H. pylori 감염과 AIG 발생이 서로 독립적인 과정일 가능성도 있다.
결론적으로, 본 연구 결과는 활동성 H. pylori 위염이 동반된 evolving AIG가 현재 H. pylori 감염 상태에서 홍반을 동반한 부종성 위구역으로 나타날 수 있으며, 이후 H. pylori 감염의 자연 소실 또는 제균 치료 이후 전정부 점막의 정상화와 함께 명확한 AIG로 진행할 수 있음을 시사한다.
따라서 활동성 H. pylori 위염 상황에서 홍반을 동반한 부종성 위구역이 관찰되는 경우 AIG 가능성을 고려해야 하며, 이러한 경우 PCA 검사와 같은 혈청 검사와 조직병리학적 검사를 시행하는 것이 필요하다. 또한 보다 많은 환자를 대상으로 한 장기 추적 연구가 이러한 관찰 결과를 확인하기 위해 필요하다.
<Abstract>
We herein report two cases of evolving autoimmune gastritis (AIG) that were initially diagnosed as active Helicobacter pylori gastritis. Both presented with swollen gastric areas and erythema in the context of a current H. pylori infection. One patient progressed to overt AIG after H. pylori eradication therapy, while the other progressed after the spontaneous disappearance of H. pylori infection. At the time of the AIG diagnosis, the antral mucosa showed atrophic regression, while the corpus mucosa showed severe atrophy. Therefore, when swollen gastric areas with erythema are observed during active H. pylori gastritis, AIG should be considered.
Keywords: Helicobacter pylori; autoimmune gastritis; eradication.