Marfo E, Ajayi A, Bass KJ, Crawford ML, Luévano JM.
ACG Case Rep J. 2026 Apr 17;13(4):e02089.
INTRODUCTION
본태성 혈소판증가증(Essential thrombocythemia, ET)은 Philadelphia chromosome-negative myeloproliferative neoplasm의 일종으로, 지속적인 혈소판 증가와 JAK2 V617F mutation, CALR mutation, 또는 MPL mutation과 같은 드라이버 돌연변이를 특징으로 한다 [1]. ET는 주로 혈전 합병증으로 나타나지만, 역설적으로 극심한 혈소판 증가와 후천성 von Willebrand disease(vWD)가 동반된 경우 출혈이 발생할 수 있다 [2]. 후천성 vWD는 ET 환자의 약 20%에서 발생하는 것으로 알려져 있다 [1]. 자가면역 위염은 위 벽세포에 대한 항체 매개 파괴로 인해 비타민 B12 결핍과 비효율적인 조혈을 초래한다 [3]. ET, 후천성 vWD, 그리고 비타민 B12 결핍을 동반한 자가면역 위염이 동시에 존재하는 경우는 매우 드물게 보고되어 있다. 본 증례에서는 이러한 독특한 삼중 병태(triad)를 가진 젊은 남성을 제시하고, 유익한 자가면역(beneficial autoimmunity)의 잠재적 역할에 대해 탐구한다.
CASE REPORT
32세 남자가 우연히 시행한 검사에서 혈소판 수치 1,340 × 10⁹/L로 확인되어 내원하였다. 환자는 피로감, 자발적 멍, 출혈을 모두 부인하였다. 어린 시절 이후 의료진을 방문한 적이 없었으며, 이전 혈소판 수치는 확인할 수 없었다. 출혈성 질환, 자가면역 질환, 만성 위장관 질환, 또는 알코올 남용의 가족력은 없었다. 식이는 페스코채식(pescatarian diet)을 따르고 있었다. 검사 결과는 Table 1에 요약되어 있다.
진단:
- 지속적인 혈소판 증가, CALR exon 9 mutation 확인, 그리고 반응성 원인의 배제를 근거로 Essential thrombocythemia로 진단하였다. 골수 생검은 시행하지 않았다.
- 현저히 감소된 vWF 활성도(20%), 낮은 정상 범위의 vWF 항원(53%), 감소된 vWF 활성도/항원 비율(0.38), 그리고 감소된 제8인자 활성도(24%)를 근거로 ET에 이차적으로 발생한 acquired von Willebrand disease로 진단하였다.
- 혈청 비타민 B12 감소(163 pg/mL)와 높은 역가의 벽세포 항체 양성(>1:640), 비록 intrinsic factor 항체는 음성이었으나 이를 근거로 비타민 B12 결핍을 동반한 autoimmune gastritis로 진단하였다.
치료 및 경과 관찰:
환자는 비타민 B12 근육주사(1,000 mcg, 주 1회)를 포함한 비경구적 보충 치료를 받았으며, 출혈 위험이 높을 가능성을 고려하여 하루 500 mg의 hydroxyurea와 81 mg의 아스피린을 처방받고 퇴원하였다. 약 9개월 후 추적 관찰에서 혈소판 수치는 470 × 10⁹/L로 감소하였다. 환자는 무증상을 유지하였으며 출혈이나 혈전 사건은 발생하지 않았다.
DISCUSSION
이 독특한 세 가지 질환(triad)을 고려하여, 각 질환의 진단 기준을 본 증례의 맥락에서 재검토하였다.
본 환자에서 Essential thrombocythemia의 진단은 International Consensus Classification(ICC) 및 World Health Organization 기준에 의해 뒷받침된다. 두 분류 모두 4가지 주요 기준을 포함한다:
(1) 혈소판 증가증(혈소판 ≥450 × 10⁹/L),
(2) 골수 검사에서 성숙형 거대핵세포의 증식,
(3) 다른 골수성 종양의 배제,
(4) JAK2 mutation, CALR mutation, 또는 MPL mutation과 같은 드라이버 변이의 존재이다 [1,4].
중요하게도, ICC와 WHO 기준에서는 첫 3가지 주요 기준을 충족하고 반응성 혈소판 증가증이 배제된다면, 드라이버 변이가 없어도 ET로 진단할 수 있다고 명시하고 있다 [1,4]. 본 환자에서는 CALR exon 9 mutation이 확인되어 이러한 최소 요건을 넘어서는 추가적인 진단 확실성을 제공한다.
또한 The New England Journal of Medicine의 임상 리뷰에서는, 골수 생검이 확진을 위해 필요하긴 하지만, 드라이버 변이의 존재와 함께 적절한 임상적 특징(예: 정상 혈색소, 정상 혈청 젖산탈수소효소, 백적혈모구증이나 눈물방울 적혈구의 부재)이 동반될 경우 ET 진단을 강하게 시사한다고 언급하고 있다 [2]. 본 환자는 정상 혈색소(12.8 g/dL), 말초혈액 도말에서 백적혈모구증이 없었고, 눈물방울 적혈구도 관찰되지 않아 골수 생검 없이도 ET의 임상적 진단을 지지한다.
acquired von Willebrand disease의 진단 역시 여러 검사 소견에 의해 강하게 뒷받침된다. 현저히 감소된 vWF 활성도(20%)와 낮은 정상 범위의 vWF 항원(53%)으로 인해 vWF 활성도/항원 비율은 0.38로 계산되며, 이는 진단 기준보다 현저히 낮은 값이다. vWF 활성도/항원 비율 ≤0.8은 ET 및 진성적혈구증(polycythemia vera) 환자에서 후천성 vWD를 선별하는 데 유용한 지표로 알려져 있으며, vWF 다중체 분석과 비교했을 때 민감도 88.2%, 특이도 76.7%를 보인다 [5].
또한 제8인자 활성도의 감소(24%) 역시 진단을 지지하는 소견이다. 제8인자는 혈중에서 vWF에 의해 안정화되기 때문이다 [6]. 170명의 ET 환자를 대상으로 한 연구에서는 약 20%에서 후천성 vWD에 합당한 검사 소견이 확인되었으며, 해당 환자군의 평균 혈소판 수치는 701 × 10⁹/L로 보고되었다 [1].
유익한 자가면역(Beneficial autoimmunity): 잠재적 보호 기전
Essential thrombocythemia과 acquired von Willebrand disease 사이의 연관성은 잘 확립되어 있으며 [1,7,8], 골수증식성 종양과 자가면역 질환 간의 연관성 또한 보고된 바 있으나 [9], 세 가지 질환이 한 환자에서 동시에 발생한 사례는 보고된 바 없다. 특히 CALR mutation을 동반한 ET, 현저히 감소된 vWF 활성도/항원 비율을 보이는 후천성 vWD, 그리고 비타민 B12 결핍을 동반한 autoimmune gastritis의 삼중 조합은 이전에 보고된 바 없는 매우 드문 사례이다.
유익한 자가면역이라는 개념은 자가면역 현상과 종양 사이의 복잡한 관계를 이해하는 데 중요한 패러다임으로 부상하고 있다. Laurence Zitvogel 등은 유익한 자가면역을, 바람직하지 않은 임상적 영향을 동반하더라도 예후적 가치를 지니고 더 좋은 질병 경과와 연관될 수 있는 자가면역 현상으로 정의하였다 [10]. 이 개념은 특정 조직에서 유래한 정상 세포에 대한 자가면역 반응이 동시에 종양 세포를 표적화하고, 면역 감시를 강화하며, 결과적으로 암의 예후를 개선할 수 있음을 시사한다.
본 증례에서 ET와 함께 후천성 vWD 및 자가면역 위염이 동반된 것은 유익한 자가면역의 한 예로 해석될 수 있으며, 이에 대한 가설적 기전은 Figure 1에 제시되어 있다. 후천성 vWD는 vWF 활성 감소와 혈소판 부착 기능 저하를 특징으로 하며, 이는 ET에서 주요 이환율 및 사망 원인인 혈전 합병증으로부터 역설적으로 보호 효과를 가질 수 있다.
Figure 1. Potential mechanism of beneficial autoimmunity. Schematic illustrating how CALR-mutated essential thrombocythemia leads to marked thrombocytosis and development of acquired von Willebrand disease with reduced vWF activity and platelet adhesion, while autoimmune gastritis with parietal cell antibodies results in vitamin B12 deficiency. The diagram highlights the proposed interaction of these processes and their potential influence decrease thrombotic and bleeding events.
마찬가지로, 자가면역 위염으로 인한 비타민 B12 결핍은 비효율적인 조혈을 유발하여 골수증식성 종양의 증식 동인을 조절하는 역할을 할 가능성이 있다.
자가면역 위염의 진단은 intrinsic factor 항체가 음성이며 평균 적혈구 용적(MCV)이 정상임에도 불구하고, 낮은 비타민 B12 수치와 벽세포 항체 양성을 근거로 지지된다. 벽세포 항체는 자가면역 위염에 대해 비교적 높은 민감도(약 80%)를 가지나 특이도는 상대적으로 낮으며(약 90%), 반대로 intrinsic factor 항체는 매우 높은 특이도(95–100%)를 가지지만 민감도는 낮다(27–37%) [11,12].
정상 MCV는 대구성 적혈구 변화가 나타나기 이전의 초기 비타민 B12 결핍 상태를 반영할 수 있으며, 본 환자에서는 망상적혈구 수가 증가되어 있지 않았다는 점도 함께 고려할 수 있다.
최근 근거에 따르면, 자가면역 질환은 악성 종양 환자에서 생존 이점을 제공할 수 있는 것으로 제시되고 있다. 197,895명을 포함한 대규모 인구 기반 코호트 연구에서는 자가면역성 피부 질환을 가진 환자들이 그렇지 않은 환자들에 비해 유의하게 더 나은 생존 결과를 보였으며, 전체 사망에 대한 보정 위험비는 0.94, 암 특이 사망에 대한 보정 위험비도 0.94로 나타났다 [13]. 연구자들은 인터페론-γ와 종양괴사인자-α와 같은 사이토카인을 통한 Th1 및 Th17 세포의 만성적 활성화가 면역 감시를 강화하고 종양 제거를 촉진할 수 있다고 제안하였다 [13].
특히 골수계 종양의 맥락에서 면역 현상은 점점 더 복잡한 역할을 하는 것으로 인식되고 있다. Wilma Barcellini와 Bruno Fattizzo는 골수계 종양에서 자가면역과 면역결핍이 면역 관용 및 감시의 이상이라는 동일한 스펙트럼의 양면이라고 지적하였다 [9]. 자가면역 질환은 골수증식성 종양의 발생 위험 증가와 관련이 있는 것으로 보고되어 왔으나 [14], 동반된 자가면역이 예후에 미치는 영향에 대해서는 아직 활발한 연구가 진행 중이며, 인과 경로를 이해하기 위해 추가적인 연구가 필요하다.
또한, myelodysplastic syndromes에서는 기존 자가면역 질환이 있는 경우 사망 위험이 약 11% 감소하는 것(HR 0.89; 95% CI 0.85–0.94)으로 보고되었다 [15]. 이러한 결과는 자가면역 질환이 골수계 종양의 생존 결과에 영향을 미칠 수 있으며, 염증 매개 기전을 통해 상대적으로 덜 공격적인 질환 표현형을 유도함으로써 사망률 감소와 연관될 가능성을 시사한다.
본 증례는 Essential thrombocythemia, acquired von Willebrand disease, 그리고 비타민 B12 결핍을 동반한 autoimmune gastritis이 동시에 존재하는 드문 경우를 보여준다. 저자들의 지식에 따르면 이러한 삼중 조합은 이전에 보고된 바 없다. ET의 진단은 International Consensus Classification 및 World Health Organization 기준에 따라 이루어졌으며, 드라이버 변이가 존재하고 적절한 임상적 특징이 동반된 경우 골수 생검 없이도 진단이 가능하다. 후천성 vWD의 진단은 현저히 감소된 vWF 활성도/항원 비율(0.38)을 포함한 특징적인 검사 소견에 의해 강하게 뒷받침되었다.
이 환자에서 관찰된 자가면역 현상은 유익한 자가면역의 한 예로 해석될 수 있으며, 후천성 vWD와 자가면역 위염이 혈전 합병증으로부터 역설적인 보호 효과를 제공할 가능성이 있다. 그러나 골수증식성 종양에서 동반된 자가면역이 예후에 미치는 영향을 명확히 하기 위해서는 추가적인 연구가 필요하다.
<Abstract>
Essential thrombocythemia (ET) is a myeloproliferative neoplasm characterized by elevated platelet counts and risks of both thrombosis and bleeding. Acquired von Willebrand disease is a rare complication of ET, particularly in extreme thrombocytosis. We report a 32-year-old man diagnosed with ET, acquired von Willebrand disease, and autoimmune gastritis with vitamin B12 deficiency. He presented with marked thrombocytosis (1,340 × 109/L), reduced von Willebrand factor activity, low vitamin B12 levels, and positive parietal cell antibodies, but remained asymptomatic. The coexistence of these 3 conditions is rarely reported and may represent a form of beneficial autoimmunity, in which autoimmune phenomena paradoxically confer protective effects against thrombotic complications.
Keywords: CALR mutation; acquired von Willebrand disease; autoimmune gastritis; beneficial autoimmunity; essential thrombocythemia; thrombocytosis.
References
1. Tefferi A, Gangat N, Loscocco GG, et al. Essential thrombocythemia: A review. JAMA 2025;333(8):701–14.
2. Tefferi A, Pardanani A. Essential thrombocythemia. N Engl J Med 2019; 381(22):2135–44.
3. Stabler SP. Vitamin B12 deficiency. N Engl J Med 2013;368(2):149–60.
4. National Comprehensive Cancer Network. Myeloproliferative Neoplasms, Version 1.2026. Plymouth Meeting, PA: National Comprehensive Cancer Network (NCCN); 2026.
5. Janjetovic S, Rolling CC, Budde U, et al. Evaluation of different diagnostic tools for detection of acquired von Willebrand syndrome in patients with poly cythemia vera or essential thrombocythemia. Thromb Res 2022;218:35–43.
6. Leebeek FW, Eikenboom JC. Von Willebrand’s disease. N Engl J Med 2016; 375(21):2067–80.
7. Federici AB. Acquired von Willebrand syndrome: Data from an in ternational registry. Thromb Haemost. 2000;84(2):345–9.
8. Budde U, Schaefer G, Mueller N, et al. Acquired von Willebrand’s disease in the myeloproliferative syndrome. Blood. 1984;64(5):981–5.
9. Barcellini W, Fattizzo B. Immune phenomena in myeloid neoplasms: An “egg or chicken” question. Front Immunol. 2021;12:751630.
10. Zitvogel L, Perreault C, Finn OJ, Kroemer G. Beneficial autoimmunity improves cancer prognosis. Nat Rev Clin Oncol 2021;18(9):591–602.
11. Shah SC, PiazueloMB, Kuipers EJ, Li D. AGA clinical practice update on the diagnosis and management of atrophic gastritis: Expert review. Gastroen terology 2021;161(4):1325–32.e7.
12. Lahner E, Norman GL, Severi C, et al. Reassessment of intrinsic factor and parietal cell autoantibodies in atrophic gastritis with respect to cobalamin deficiency. Am J Gastroenterol 2009;104(8):2071–9.
13. To SY, Lee CH, Chen YH, et al. Autoimmune skin diseases and survival outcomes after antineoplastic treatment in patients with cancer. JAMA Dermatol 2025;161(8):840–8.
14. Kristinsson SY, Landgren O, Samuelsson J, Bj¨ orkholm M, Goldin LR. Autoimmunity and the risk of myeloproliferative neoplasms. Haemato logica 2010;95(7):1216–20.
15. Adrianzen-Herrera D, Sparks AD, Singh R, et al. Impact of preexisting autoimmune disease on myelodysplastic syndromes outcomes: A pop ulation analysis. Blood Adv 2023;7(22):6913–22.
Marfo E, Ajayi A, Bass KJ, Crawford ML, Luévano JM.
ACG Case Rep J. 2026 Apr 17;13(4):e02089.
INTRODUCTION
본태성 혈소판증가증(Essential thrombocythemia, ET)은 Philadelphia chromosome-negative myeloproliferative neoplasm의 일종으로, 지속적인 혈소판 증가와 JAK2 V617F mutation, CALR mutation, 또는 MPL mutation과 같은 드라이버 돌연변이를 특징으로 한다 [1]. ET는 주로 혈전 합병증으로 나타나지만, 역설적으로 극심한 혈소판 증가와 후천성 von Willebrand disease(vWD)가 동반된 경우 출혈이 발생할 수 있다 [2]. 후천성 vWD는 ET 환자의 약 20%에서 발생하는 것으로 알려져 있다 [1]. 자가면역 위염은 위 벽세포에 대한 항체 매개 파괴로 인해 비타민 B12 결핍과 비효율적인 조혈을 초래한다 [3]. ET, 후천성 vWD, 그리고 비타민 B12 결핍을 동반한 자가면역 위염이 동시에 존재하는 경우는 매우 드물게 보고되어 있다. 본 증례에서는 이러한 독특한 삼중 병태(triad)를 가진 젊은 남성을 제시하고, 유익한 자가면역(beneficial autoimmunity)의 잠재적 역할에 대해 탐구한다.
CASE REPORT
32세 남자가 우연히 시행한 검사에서 혈소판 수치 1,340 × 10⁹/L로 확인되어 내원하였다. 환자는 피로감, 자발적 멍, 출혈을 모두 부인하였다. 어린 시절 이후 의료진을 방문한 적이 없었으며, 이전 혈소판 수치는 확인할 수 없었다. 출혈성 질환, 자가면역 질환, 만성 위장관 질환, 또는 알코올 남용의 가족력은 없었다. 식이는 페스코채식(pescatarian diet)을 따르고 있었다. 검사 결과는 Table 1에 요약되어 있다.
진단:
치료 및 경과 관찰:
환자는 비타민 B12 근육주사(1,000 mcg, 주 1회)를 포함한 비경구적 보충 치료를 받았으며, 출혈 위험이 높을 가능성을 고려하여 하루 500 mg의 hydroxyurea와 81 mg의 아스피린을 처방받고 퇴원하였다. 약 9개월 후 추적 관찰에서 혈소판 수치는 470 × 10⁹/L로 감소하였다. 환자는 무증상을 유지하였으며 출혈이나 혈전 사건은 발생하지 않았다.
DISCUSSION
이 독특한 세 가지 질환(triad)을 고려하여, 각 질환의 진단 기준을 본 증례의 맥락에서 재검토하였다.
본 환자에서 Essential thrombocythemia의 진단은 International Consensus Classification(ICC) 및 World Health Organization 기준에 의해 뒷받침된다. 두 분류 모두 4가지 주요 기준을 포함한다:
(1) 혈소판 증가증(혈소판 ≥450 × 10⁹/L),
(2) 골수 검사에서 성숙형 거대핵세포의 증식,
(3) 다른 골수성 종양의 배제,
(4) JAK2 mutation, CALR mutation, 또는 MPL mutation과 같은 드라이버 변이의 존재이다 [1,4].
중요하게도, ICC와 WHO 기준에서는 첫 3가지 주요 기준을 충족하고 반응성 혈소판 증가증이 배제된다면, 드라이버 변이가 없어도 ET로 진단할 수 있다고 명시하고 있다 [1,4]. 본 환자에서는 CALR exon 9 mutation이 확인되어 이러한 최소 요건을 넘어서는 추가적인 진단 확실성을 제공한다.
또한 The New England Journal of Medicine의 임상 리뷰에서는, 골수 생검이 확진을 위해 필요하긴 하지만, 드라이버 변이의 존재와 함께 적절한 임상적 특징(예: 정상 혈색소, 정상 혈청 젖산탈수소효소, 백적혈모구증이나 눈물방울 적혈구의 부재)이 동반될 경우 ET 진단을 강하게 시사한다고 언급하고 있다 [2]. 본 환자는 정상 혈색소(12.8 g/dL), 말초혈액 도말에서 백적혈모구증이 없었고, 눈물방울 적혈구도 관찰되지 않아 골수 생검 없이도 ET의 임상적 진단을 지지한다.
acquired von Willebrand disease의 진단 역시 여러 검사 소견에 의해 강하게 뒷받침된다. 현저히 감소된 vWF 활성도(20%)와 낮은 정상 범위의 vWF 항원(53%)으로 인해 vWF 활성도/항원 비율은 0.38로 계산되며, 이는 진단 기준보다 현저히 낮은 값이다. vWF 활성도/항원 비율 ≤0.8은 ET 및 진성적혈구증(polycythemia vera) 환자에서 후천성 vWD를 선별하는 데 유용한 지표로 알려져 있으며, vWF 다중체 분석과 비교했을 때 민감도 88.2%, 특이도 76.7%를 보인다 [5].
또한 제8인자 활성도의 감소(24%) 역시 진단을 지지하는 소견이다. 제8인자는 혈중에서 vWF에 의해 안정화되기 때문이다 [6]. 170명의 ET 환자를 대상으로 한 연구에서는 약 20%에서 후천성 vWD에 합당한 검사 소견이 확인되었으며, 해당 환자군의 평균 혈소판 수치는 701 × 10⁹/L로 보고되었다 [1].
유익한 자가면역(Beneficial autoimmunity): 잠재적 보호 기전
Essential thrombocythemia과 acquired von Willebrand disease 사이의 연관성은 잘 확립되어 있으며 [1,7,8], 골수증식성 종양과 자가면역 질환 간의 연관성 또한 보고된 바 있으나 [9], 세 가지 질환이 한 환자에서 동시에 발생한 사례는 보고된 바 없다. 특히 CALR mutation을 동반한 ET, 현저히 감소된 vWF 활성도/항원 비율을 보이는 후천성 vWD, 그리고 비타민 B12 결핍을 동반한 autoimmune gastritis의 삼중 조합은 이전에 보고된 바 없는 매우 드문 사례이다.
유익한 자가면역이라는 개념은 자가면역 현상과 종양 사이의 복잡한 관계를 이해하는 데 중요한 패러다임으로 부상하고 있다. Laurence Zitvogel 등은 유익한 자가면역을, 바람직하지 않은 임상적 영향을 동반하더라도 예후적 가치를 지니고 더 좋은 질병 경과와 연관될 수 있는 자가면역 현상으로 정의하였다 [10]. 이 개념은 특정 조직에서 유래한 정상 세포에 대한 자가면역 반응이 동시에 종양 세포를 표적화하고, 면역 감시를 강화하며, 결과적으로 암의 예후를 개선할 수 있음을 시사한다.
본 증례에서 ET와 함께 후천성 vWD 및 자가면역 위염이 동반된 것은 유익한 자가면역의 한 예로 해석될 수 있으며, 이에 대한 가설적 기전은 Figure 1에 제시되어 있다. 후천성 vWD는 vWF 활성 감소와 혈소판 부착 기능 저하를 특징으로 하며, 이는 ET에서 주요 이환율 및 사망 원인인 혈전 합병증으로부터 역설적으로 보호 효과를 가질 수 있다.
Figure 1. Potential mechanism of beneficial autoimmunity. Schematic illustrating how CALR-mutated essential thrombocythemia leads to marked thrombocytosis and development of acquired von Willebrand disease with reduced vWF activity and platelet adhesion, while autoimmune gastritis with parietal cell antibodies results in vitamin B12 deficiency. The diagram highlights the proposed interaction of these processes and their potential influence decrease thrombotic and bleeding events.
마찬가지로, 자가면역 위염으로 인한 비타민 B12 결핍은 비효율적인 조혈을 유발하여 골수증식성 종양의 증식 동인을 조절하는 역할을 할 가능성이 있다.
자가면역 위염의 진단은 intrinsic factor 항체가 음성이며 평균 적혈구 용적(MCV)이 정상임에도 불구하고, 낮은 비타민 B12 수치와 벽세포 항체 양성을 근거로 지지된다. 벽세포 항체는 자가면역 위염에 대해 비교적 높은 민감도(약 80%)를 가지나 특이도는 상대적으로 낮으며(약 90%), 반대로 intrinsic factor 항체는 매우 높은 특이도(95–100%)를 가지지만 민감도는 낮다(27–37%) [11,12].
정상 MCV는 대구성 적혈구 변화가 나타나기 이전의 초기 비타민 B12 결핍 상태를 반영할 수 있으며, 본 환자에서는 망상적혈구 수가 증가되어 있지 않았다는 점도 함께 고려할 수 있다.
최근 근거에 따르면, 자가면역 질환은 악성 종양 환자에서 생존 이점을 제공할 수 있는 것으로 제시되고 있다. 197,895명을 포함한 대규모 인구 기반 코호트 연구에서는 자가면역성 피부 질환을 가진 환자들이 그렇지 않은 환자들에 비해 유의하게 더 나은 생존 결과를 보였으며, 전체 사망에 대한 보정 위험비는 0.94, 암 특이 사망에 대한 보정 위험비도 0.94로 나타났다 [13]. 연구자들은 인터페론-γ와 종양괴사인자-α와 같은 사이토카인을 통한 Th1 및 Th17 세포의 만성적 활성화가 면역 감시를 강화하고 종양 제거를 촉진할 수 있다고 제안하였다 [13].
특히 골수계 종양의 맥락에서 면역 현상은 점점 더 복잡한 역할을 하는 것으로 인식되고 있다. Wilma Barcellini와 Bruno Fattizzo는 골수계 종양에서 자가면역과 면역결핍이 면역 관용 및 감시의 이상이라는 동일한 스펙트럼의 양면이라고 지적하였다 [9]. 자가면역 질환은 골수증식성 종양의 발생 위험 증가와 관련이 있는 것으로 보고되어 왔으나 [14], 동반된 자가면역이 예후에 미치는 영향에 대해서는 아직 활발한 연구가 진행 중이며, 인과 경로를 이해하기 위해 추가적인 연구가 필요하다.
또한, myelodysplastic syndromes에서는 기존 자가면역 질환이 있는 경우 사망 위험이 약 11% 감소하는 것(HR 0.89; 95% CI 0.85–0.94)으로 보고되었다 [15]. 이러한 결과는 자가면역 질환이 골수계 종양의 생존 결과에 영향을 미칠 수 있으며, 염증 매개 기전을 통해 상대적으로 덜 공격적인 질환 표현형을 유도함으로써 사망률 감소와 연관될 가능성을 시사한다.
본 증례는 Essential thrombocythemia, acquired von Willebrand disease, 그리고 비타민 B12 결핍을 동반한 autoimmune gastritis이 동시에 존재하는 드문 경우를 보여준다. 저자들의 지식에 따르면 이러한 삼중 조합은 이전에 보고된 바 없다. ET의 진단은 International Consensus Classification 및 World Health Organization 기준에 따라 이루어졌으며, 드라이버 변이가 존재하고 적절한 임상적 특징이 동반된 경우 골수 생검 없이도 진단이 가능하다. 후천성 vWD의 진단은 현저히 감소된 vWF 활성도/항원 비율(0.38)을 포함한 특징적인 검사 소견에 의해 강하게 뒷받침되었다.
이 환자에서 관찰된 자가면역 현상은 유익한 자가면역의 한 예로 해석될 수 있으며, 후천성 vWD와 자가면역 위염이 혈전 합병증으로부터 역설적인 보호 효과를 제공할 가능성이 있다. 그러나 골수증식성 종양에서 동반된 자가면역이 예후에 미치는 영향을 명확히 하기 위해서는 추가적인 연구가 필요하다.
<Abstract>
Essential thrombocythemia (ET) is a myeloproliferative neoplasm characterized by elevated platelet counts and risks of both thrombosis and bleeding. Acquired von Willebrand disease is a rare complication of ET, particularly in extreme thrombocytosis. We report a 32-year-old man diagnosed with ET, acquired von Willebrand disease, and autoimmune gastritis with vitamin B12 deficiency. He presented with marked thrombocytosis (1,340 × 109/L), reduced von Willebrand factor activity, low vitamin B12 levels, and positive parietal cell antibodies, but remained asymptomatic. The coexistence of these 3 conditions is rarely reported and may represent a form of beneficial autoimmunity, in which autoimmune phenomena paradoxically confer protective effects against thrombotic complications.
Keywords: CALR mutation; acquired von Willebrand disease; autoimmune gastritis; beneficial autoimmunity; essential thrombocythemia; thrombocytosis.
References
1. Tefferi A, Gangat N, Loscocco GG, et al. Essential thrombocythemia: A review. JAMA 2025;333(8):701–14.
2. Tefferi A, Pardanani A. Essential thrombocythemia. N Engl J Med 2019; 381(22):2135–44.
3. Stabler SP. Vitamin B12 deficiency. N Engl J Med 2013;368(2):149–60.
4. National Comprehensive Cancer Network. Myeloproliferative Neoplasms, Version 1.2026. Plymouth Meeting, PA: National Comprehensive Cancer Network (NCCN); 2026.
5. Janjetovic S, Rolling CC, Budde U, et al. Evaluation of different diagnostic tools for detection of acquired von Willebrand syndrome in patients with poly cythemia vera or essential thrombocythemia. Thromb Res 2022;218:35–43.
6. Leebeek FW, Eikenboom JC. Von Willebrand’s disease. N Engl J Med 2016; 375(21):2067–80.
7. Federici AB. Acquired von Willebrand syndrome: Data from an in ternational registry. Thromb Haemost. 2000;84(2):345–9.
8. Budde U, Schaefer G, Mueller N, et al. Acquired von Willebrand’s disease in the myeloproliferative syndrome. Blood. 1984;64(5):981–5.
9. Barcellini W, Fattizzo B. Immune phenomena in myeloid neoplasms: An “egg or chicken” question. Front Immunol. 2021;12:751630.
10. Zitvogel L, Perreault C, Finn OJ, Kroemer G. Beneficial autoimmunity improves cancer prognosis. Nat Rev Clin Oncol 2021;18(9):591–602.
11. Shah SC, PiazueloMB, Kuipers EJ, Li D. AGA clinical practice update on the diagnosis and management of atrophic gastritis: Expert review. Gastroen terology 2021;161(4):1325–32.e7.
12. Lahner E, Norman GL, Severi C, et al. Reassessment of intrinsic factor and parietal cell autoantibodies in atrophic gastritis with respect to cobalamin deficiency. Am J Gastroenterol 2009;104(8):2071–9.
13. To SY, Lee CH, Chen YH, et al. Autoimmune skin diseases and survival outcomes after antineoplastic treatment in patients with cancer. JAMA Dermatol 2025;161(8):840–8.
14. Kristinsson SY, Landgren O, Samuelsson J, Bj¨ orkholm M, Goldin LR. Autoimmunity and the risk of myeloproliferative neoplasms. Haemato logica 2010;95(7):1216–20.
15. Adrianzen-Herrera D, Sparks AD, Singh R, et al. Impact of preexisting autoimmune disease on myelodysplastic syndromes outcomes: A pop ulation analysis. Blood Adv 2023;7(22):6913–22.