Zhang Z, Xie Y, Zhang T, Li X, Wang A, Wu Z, Cai R, Zhang S.
Front Immunol. 2026 Aug 11;17:1770109. doi: 10.3389/fimmu.2026.1770109.
Case description
40세 중국인 여성이 본원에서 재검을 위해 상부위장관 내시경검사를 받았습니다. 환자는 궤양성 대장염(ulcerative colitis, UC), 자가면역간염(autoimmune hepatitis, AIH), 원발성 경화성 담관염(primary sclerosing cholangitis, PSC)의 병력이 있었습니다. 또한 갑상선 유두암으로 갑상선 전절제술을 받은 후 갑상선기능저하증이 발생하였습니다. 이와 함께 태선 아밀로이드증(lichen amyloidosis)(Figure 1)과 철결핍빈혈(iron deficiency anemia, IDA)도 동반되어 있었습니다.
FIGURE 1. lichen amyloidosis. (A–E) Skin manifestations of both lower extremities. Skin manifestations of both upper limbs.
철결핍빈혈은 2025년 5월부터 7월 사이에 확인되었으며, 당시 혈색소는 89 g/L, 평균적혈구용적(mean corpuscular volume, MCV)은 64.2 fL, 페리틴은 7.33 ng/mL였습니다. 환자에게 처음 1주 동안 경구용 숙신산철을 하루 원소철 400 mg 용량으로 투여하였으며, 1주 후 추적검사에서 혈색소가 98 g/L까지 점차 증가하였습니다. 종합적인 검사에서 트랜스페린 포화도는 2%, 혈청 철은 2.4 µmol/L로 확인되었습니다. 혈청 비타민 B12는 608 pg/mL(참고범위 197–771 pg/mL), 엽산은 4.61 ng/mL로 모두 정상 범위였습니다. 검사법을 이용할 수 없어 내인자 항체검사는 시행하지 못했습니다. 여러 차례 시행한 대변잠혈검사는 모두 음성이었습니다. 철결핍빈혈을 평가할 당시 궤양성 대장염이 임상적·내시경적으로 관해 상태였기 때문에, 궤양성 대장염으로 인한 활동성 위장관 출혈 가능성은 낮은 것으로 판단하였습니다. 또한 환자에게 월경과다의 병력이 없었고 부인과적 평가에서도 특이 소견이 없었습니다. 따라서 철결핍빈혈은 자가면역 위축성 위염으로 인한 철분 흡수장애에 기인한 것으로 판단하였습니다.
자가면역 갑상선염의 혈청학적 표지자인 갑상선과산화효소항체(thyroid peroxidase antibody, TPOAb)와 갑상선글로불린항체(thyroglobulin antibody, TgAb)는 후향적으로 분석할 수 없었으며, 갑상선 수술 병리보고서에도 림프구 침윤 여부가 기재되어 있지 않았습니다. 따라서 자가면역 갑상선염을 확정적으로 진단할 수는 없었습니다.
환자는 자가면역 위염(AIG), 궤양성 대장염, 자가면역간염 및 원발성 경화성 담관염 등 여러 자가면역질환을 동반하고 있었습니다. 이에 따라 제3B형 자가면역 다선증후군(autoimmune polyglandular syndrome type 3B, APS-3B)의 가능성을 고려하였으나, 이 증후군의 갑상선 구성 요소는 확인되지 않았습니다. 환자는 이러한 여러 자가면역질환으로 인해 메살라진(mesalazine), 아데메티오닌(ademetionine), 우르소데옥시콜산(ursodeoxycholic acid, UDCA) 및 유티록스(Euthyrox)를 장기간 복용하고 있었습니다.
내시경검사에서 위각과 전정부 점막은 정상으로 관찰되었습니다(Figures 2C, D). 위체부 대만부의 점막은 매끄러웠으며 주름이 감소해 있었습니다. 위가 충분히 팽창되지 않은 상태에서는 역위축(reverse atrophy) 양상이 관찰되었습니다. 충분히 공기를 주입하여 위를 팽창시킨 후에는 위체부에 심한 점막 위축이 확인되었고, 위체부 대만부와 위저부에서는 격자 모양의 미세혈관이 관찰되었습니다(Figures 2A, B).
FIGURE 2 (A, B) Grid-like microvessels in the fundus of stomach and greater curvature. (C, D) Normal gastric angle and antral mucosa.
임상적 경과와 동반 자가면역질환의 진단 요약은 Table 1에 제시하였습니다.
Hematoxylin-eosin
위 생검은 두 부위에서 시행하였습니다. 한 검체는 위전정부에서 채취하였고(Figure 3A), 다른 검체는 위체부 대만부에서 채취하였습니다. 위샘 조직의 헤마톡실린-에오신(hematoxylin-eosin, H&E) 염색 결과는 Figure 3에 제시하였습니다. 위전정부샘에서는 유의한 위축이 관찰되지 않았습니다(Figure 2D). 위저선 점막의 심부에서는 만성 염증이 더욱 심해져 점막 전층에 걸친 염증 양상을 보였으며, 표층보다 심부 점막의 선 조직 부위에서 염증의 정도가 더 심하였습니다(Figure 3B). 침윤한 염증세포는 주로 림프구로 구성되어 있었으며, Figure 3C의 흰색 테두리 안에서 제3차 림프조직(tertiary lymphoid structures, TLS)이 관찰되었습니다. 위저선 점막층은 얇아지고 고유판은 현저하게 감소하여 위축성 변화를 보였습니다. 이러한 변화는 주로 가성유문선화생(pseudopyloric gland metaplasia)을 특징으로 하였습니다. 위저선의 정상적인 층상 구조는 거의 소실되었고(Figure 3C), 벽세포 수도 현저하게 감소하였습니다. 남아 있는 벽세포에서는 가성비대, 종창 및 퇴행성 변화가 관찰되었습니다(Figure 3C의 노란색 테두리 및 Figure 3D).
FIGURE 3. Pathology results. Hematoxylin-eosin (HE) staining results of the gastric antrum (A) and corpus (B). (C) Tertiary lymphoid structures (TLS) is composed of lymphocytes, and can be seen in (C) white frame. Parietal cells show pseudo-hypertrophy, swelling and degeneration in (C) yellow frame and the magnified image is shown in (D).
크로모그라닌 A(chromogranin A, CgA) 염색에서는 위 산분비 점막샘 내 장크롬친화유사세포(enterochromaffin-like cell, ECL cell)의 선형 및 미세 결절성 증식이 확인되었습니다(Figures 3E, F).
FIGURE 3. Pathology results. ChromograninA (Cga) staining revealed linear and tiny nodular hyperplasia of enterochromaffin-like (ECL) cells (E). (F) is image of (E) enlarged at different magnifications.
Serological test
추가 혈액검사에서 공복 혈청 가스트린 수치가 60.36 pmol/L로 현저하게 증가해 있었습니다(참고범위: ≤5.70 pmol/L). 펩시노겐 I(pepsinogen I, PG I)은 18.40 µg/L로 심하게 감소하였고(참고범위: >70.00 µg/L), 펩시노겐 II(pepsinogen II, PG II)는 14.78 µg/L였습니다(참고범위: <11.00 µg/L). 이에 따라 PG I/PG II 비율(pepsinogen I/II ratio, PGR)은 1.24로 매우 낮았습니다(참고범위: >7.00). 이처럼 PG I과 PGR이 모두 감소한 혈청학적 양상은 심한 위체부 우세 위축을 민감하게 반영하는 생체표지자입니다.
항벽세포항체(anti-parietal cell antibody, PCA)는 1:100 역가로 양성이었습니다. 항-H. pylori 항체검사는 음성이었지만, 이 혈청학적 결과만으로 현재 또는 과거의 H. pylori 감염을 확실하게 배제할 수는 없습니다. 위 생검 조직에서는 H. pylori 감염을 시사하는 조직학적 근거가 관찰되지 않았으며, 신속요소분해효소검사는 시행하지 않았습니다(Table 2).
자가면역 위염(autoimmune gastritis, AIG)은 다음과 같은 소견을 근거로 진단하였습니다.
첫째, 내시경검사에서는 역위축(reverse atrophy) 양상이 관찰되었고, 위를 충분히 팽창시킨 후 위체부 대만부에서 격자 모양의 미세혈관이 확인되었습니다.
둘째, 조직병리학적 검사에서는 위체부샘에 림프구가 현저하게 침윤해 있었으며 제3차 림프조직(tertiary lymphoid structures, TLS)이 관찰되었습니다. 점막층은 얇아지고 고유샘은 현저하게 감소하여 주로 가성유문선화생을 특징으로 하는 위축성 변화를 보였습니다. 벽세포에서는 가성비대, 종창 및 퇴행성 변화가 확인되었습니다. 크로모그라닌 A(chromogranin A, CgA)와 시냅토피신(synaptophysin, Syn) 염색에서 위 산분비 점막샘의 장크롬친화유사세포(enterochromaffin-like cell, ECL cell)가 선형 및 결절성 증식을 보였습니다.
셋째, 혈청학적 검사에서는 항벽세포항체가 양성이었고 PGR은 1.24로 현저하게 감소해 있었습니다.
넷째, 환자는 궤양성 대장염(UC), 원발성 경화성 담관염(PSC), 자가면역간염(AIH), 갑상선 유두암 절제술 후 발생한 갑상선기능저하증 및 철결핍빈혈(IDA)의 병력이 있었습니다.
Discussion
이 증례는 여러 자가면역질환, 특히 위장관을 침범하는 자가면역질환이 동반된 환자에서는 자가면역 다선증후군(autoimmune polyglandular syndrome, APS)의 가능성을 고려해야 함을 시사합니다. 그러나 여기에는 반드시 구분해야 할 중요한 점이 있습니다. 제3형 자가면역 다선증후군(APS-3)은 자가면역 갑상선질환(autoimmune thyroid disease, AIT)을 핵심 구성 요소로 합니다. 이 환자에게 갑상선기능저하증이 있었지만, 이는 갑상선 유두암으로 갑상선을 수술적으로 절제한 결과였습니다. 또한 자가면역 갑상선염의 동반을 뒷받침하는 조직병리학적 근거나 혈청학적 근거(TPOAb 또는 TgAb)가 없었습니다. 따라서 AIG, UC, AIH 및 PSC의 군집은 APS-3B를 강하게 시사하지만, 자가면역 갑상선염을 확인할 근거가 없는 상태에서는 이 증례를 APS-3B로 확정적으로 분류할 수 없습니다. 이러한 한계는 유사한 증례에서 포괄적인 자가항체 검사가 중요하다는 점을 보여줍니다.
저희는 원인이 명확하지 않은 철결핍빈혈 때문에 자가면역 위염을 의심하였습니다. 예상했던 바와 같이, 이 환자는 최종적으로 조직학적 검사와 혈청학적 검사를 통해 AIG로 확진되었습니다. 벽세포가 자가면역 기전에 의해 파괴되면 저산증 또는 무산증이 발생합니다. 이로 인해 음식에 포함된 3가 철(Fe³⁺)이 흡수 가능한 형태인 2가 철(Fe²⁺)로 환원되는 과정에 장애가 생기고, 결과적으로 십이지장에서의 철분 흡수가 감소합니다[1]. 이는 자가면역 간질환(autoimmune liver disease, AILD) 환자에서 조직학적으로 확인된 AIG의 유병률이 유사하게 높았다고 보고한 이전 연구 결과와도 일치합니다[2].
또한 APS-3의 아형은 동반된 질환군을 기준으로 분류되기 때문에[3,4], 특정 자가면역질환이 함께 나타난 환자에서 감별진단의 범위를 좁히는 데 도움이 될 수 있습니다. APS-3B에는 자가면역 갑상선질환과 함께 AIG, 염증성 장질환, AIH 또는 원발성 담즙성 담관염과 같은 위장관 및 간담도 자가면역질환이 포함됩니다. 이 증례에서는 PSC, AIH, UC, AIG 및 갑상선기능저하증이 확인되면서 APS-3B로 진단하였습니다. 이러한 연관성은 여러 자가면역질환이 동반된 환자를 대상으로 표적화된 선별검사 전략을 시행해야 할 근거를 더욱 강화합니다.
이 증례에서는 여러 자가면역질환과 철결핍빈혈 및 피부의 태선양 변화가 동시에 나타난 것이 중요한 단서가 되었으며, 이를 통해 최종적으로 AIG를 진단할 수 있었습니다. 그러나 각 질환 사이의 인과관계와 질병의 진행 양상은 여전히 명확하지 않습니다. 위 종양의 발생이나 간질환의 진행 여부를 관찰하기 위해 장기적인 추적관찰이 필요합니다. 장기 추적자료에서 확인된 바와 같이, AIG와 관련된 위 신경내분비종양이나 위축의 진행과 같은 합병증은 수년이 지난 후 나타날 수 있으므로 전향적인 추적관찰이 매우 중요합니다[5].
궁극적으로 코르티코스테로이드나 아자티오프린과 같은 자가면역 간질환의 표준 면역치료가 AIG의 발생 및 진행을 억제하는지, 별다른 영향을 미치지 않는지, 또는 오히려 악화시키는지는 알려져 있지 않습니다. 이를 규명하는 것은 여러 자가면역 표현형이 중복된 환자를 위한 통합적 관리 전략을 마련하는 데 매우 중요합니다.
Follow-up and outcome
소화기내과와 간담도 분야가 협력하는 다학제적 관리 체계를 마련하였습니다. 환자에게 위 신경내분비종양과 위선암의 장기적 발생 위험이 증가할 수 있음을 설명하였습니다. 이에 따라 현행 진료지침에 근거하여 1–2년 후 여러 부위에서 광범위한 조직 생검을 포함한 추적 상부위장관 내시경검사(esophagogastroduodenoscopy, EGD)를 시행하기로 계획하였습니다.
환자의 궤양성 대장염과 자가면역간염·원발성 경화성 담관염은 메살라진, 아데메티오닌 및 우르소데옥시콜산(UDCA) 치료를 받으면서 안정적으로 유지되고 있습니다. 이와 함께 간기능과 염증성 장질환 관련 증상을 정기적으로 추적관찰하고 있습니다.
<Abstract>
Autoimmune polyglandular syndrome type 3 (APS-3) encompasses autoimmune thyroid disease and other autoimmune disorders. APS-3B involving gastrointestinal autoimmune diseases. In this case, due to the coexistence of multiple autoimmune diseases including ulcerative colitis (UC), autoimmune hepatitis (AIH), primary sclerosing cholangitis (PSC), and hypothyroidism after papillary thyroid carcinoma surgery and iron deficiency anemia, we diagnosed autoimmune gastritis (AIG) through endoscopic manifestations, histological and serological tests. After the identification of this disease subtype, the correlations among these diseases within the group strengthened the rationale for implementing targeted screening strategies in these various autoimmune disorders. Future research is expected to identify the targets and new directions for treating these immune-related diseases through these correlational studies.
Keywords: autoimmune gastritis; autoimmune hepatitis; autoimmune polyglandular syndrome type 3B; case report; primary sclerosing cholangitis; ulcerative colitis.
References
1. Hershko C, Ronson A, Souroujon M, Maschler I, Heyd J, Patz J. Variable hematologic presentation of autoimmune gastritis: age-related progression from iron deficiency to cobalamin depletion. Blood. (2006) 107:1673–9. doi: 10.1182/blood-2005-09-3534
2. Massironi S, Dispinzieri G, Rossi A, Cristoferi L, Lenti MV, Gerussi A, et al. Immunological and clinical overlap between autoimmune gastritis and autoimmune liver diseases: a prospective cohort study. Front Immunol. (2025) 16:1628478. doi: 10.3389/fimmu.2025.1628478
3. Betterle C, Dal Pra C, Mantero F, Zanchetta R. Autoimmune adrenal insufficiency and autoimmune polyendocrine syndromes: autoantibodies, autoantigens, and their applicability in diagnosis and disease prediction. Endocr Rev. (2002) 23:327–64. doi: 10.1210/er.23.3.327
4. Betterle C, Furmaniak J, Sabbadin C, Scaroni C, Presotto F. Type 3 autoimmune polyglandular syndrome (APS-3) or type 3 multiple autoimmune syndrome (MAS-3): an expanding galaxy. J Endocrinol Invest. (2023) 46:643–65. doi: 10.1007/s40618-022 01994-1
5. Miceli E, Lenti MV, Gentile A, Gambini G, Petrucci C, Pitotti L, et al. Long-term natural history of autoimmune gastritis: results from a prospective monocentric series. Am J Gastroenterol. (2024) 119:837–45. doi: 10.14309/ajg.0000000000002619
Zhang Z, Xie Y, Zhang T, Li X, Wang A, Wu Z, Cai R, Zhang S.
Front Immunol. 2026 Aug 11;17:1770109. doi: 10.3389/fimmu.2026.1770109.
Case description
40세 중국인 여성이 본원에서 재검을 위해 상부위장관 내시경검사를 받았습니다. 환자는 궤양성 대장염(ulcerative colitis, UC), 자가면역간염(autoimmune hepatitis, AIH), 원발성 경화성 담관염(primary sclerosing cholangitis, PSC)의 병력이 있었습니다. 또한 갑상선 유두암으로 갑상선 전절제술을 받은 후 갑상선기능저하증이 발생하였습니다. 이와 함께 태선 아밀로이드증(lichen amyloidosis)(Figure 1)과 철결핍빈혈(iron deficiency anemia, IDA)도 동반되어 있었습니다.
FIGURE 1. lichen amyloidosis. (A–E) Skin manifestations of both lower extremities. Skin manifestations of both upper limbs.
철결핍빈혈은 2025년 5월부터 7월 사이에 확인되었으며, 당시 혈색소는 89 g/L, 평균적혈구용적(mean corpuscular volume, MCV)은 64.2 fL, 페리틴은 7.33 ng/mL였습니다. 환자에게 처음 1주 동안 경구용 숙신산철을 하루 원소철 400 mg 용량으로 투여하였으며, 1주 후 추적검사에서 혈색소가 98 g/L까지 점차 증가하였습니다. 종합적인 검사에서 트랜스페린 포화도는 2%, 혈청 철은 2.4 µmol/L로 확인되었습니다. 혈청 비타민 B12는 608 pg/mL(참고범위 197–771 pg/mL), 엽산은 4.61 ng/mL로 모두 정상 범위였습니다. 검사법을 이용할 수 없어 내인자 항체검사는 시행하지 못했습니다. 여러 차례 시행한 대변잠혈검사는 모두 음성이었습니다. 철결핍빈혈을 평가할 당시 궤양성 대장염이 임상적·내시경적으로 관해 상태였기 때문에, 궤양성 대장염으로 인한 활동성 위장관 출혈 가능성은 낮은 것으로 판단하였습니다. 또한 환자에게 월경과다의 병력이 없었고 부인과적 평가에서도 특이 소견이 없었습니다. 따라서 철결핍빈혈은 자가면역 위축성 위염으로 인한 철분 흡수장애에 기인한 것으로 판단하였습니다.
자가면역 갑상선염의 혈청학적 표지자인 갑상선과산화효소항체(thyroid peroxidase antibody, TPOAb)와 갑상선글로불린항체(thyroglobulin antibody, TgAb)는 후향적으로 분석할 수 없었으며, 갑상선 수술 병리보고서에도 림프구 침윤 여부가 기재되어 있지 않았습니다. 따라서 자가면역 갑상선염을 확정적으로 진단할 수는 없었습니다.
환자는 자가면역 위염(AIG), 궤양성 대장염, 자가면역간염 및 원발성 경화성 담관염 등 여러 자가면역질환을 동반하고 있었습니다. 이에 따라 제3B형 자가면역 다선증후군(autoimmune polyglandular syndrome type 3B, APS-3B)의 가능성을 고려하였으나, 이 증후군의 갑상선 구성 요소는 확인되지 않았습니다. 환자는 이러한 여러 자가면역질환으로 인해 메살라진(mesalazine), 아데메티오닌(ademetionine), 우르소데옥시콜산(ursodeoxycholic acid, UDCA) 및 유티록스(Euthyrox)를 장기간 복용하고 있었습니다.
내시경검사에서 위각과 전정부 점막은 정상으로 관찰되었습니다(Figures 2C, D). 위체부 대만부의 점막은 매끄러웠으며 주름이 감소해 있었습니다. 위가 충분히 팽창되지 않은 상태에서는 역위축(reverse atrophy) 양상이 관찰되었습니다. 충분히 공기를 주입하여 위를 팽창시킨 후에는 위체부에 심한 점막 위축이 확인되었고, 위체부 대만부와 위저부에서는 격자 모양의 미세혈관이 관찰되었습니다(Figures 2A, B).
FIGURE 2 (A, B) Grid-like microvessels in the fundus of stomach and greater curvature. (C, D) Normal gastric angle and antral mucosa.
임상적 경과와 동반 자가면역질환의 진단 요약은 Table 1에 제시하였습니다.
Hematoxylin-eosin
위 생검은 두 부위에서 시행하였습니다. 한 검체는 위전정부에서 채취하였고(Figure 3A), 다른 검체는 위체부 대만부에서 채취하였습니다. 위샘 조직의 헤마톡실린-에오신(hematoxylin-eosin, H&E) 염색 결과는 Figure 3에 제시하였습니다. 위전정부샘에서는 유의한 위축이 관찰되지 않았습니다(Figure 2D). 위저선 점막의 심부에서는 만성 염증이 더욱 심해져 점막 전층에 걸친 염증 양상을 보였으며, 표층보다 심부 점막의 선 조직 부위에서 염증의 정도가 더 심하였습니다(Figure 3B). 침윤한 염증세포는 주로 림프구로 구성되어 있었으며, Figure 3C의 흰색 테두리 안에서 제3차 림프조직(tertiary lymphoid structures, TLS)이 관찰되었습니다. 위저선 점막층은 얇아지고 고유판은 현저하게 감소하여 위축성 변화를 보였습니다. 이러한 변화는 주로 가성유문선화생(pseudopyloric gland metaplasia)을 특징으로 하였습니다. 위저선의 정상적인 층상 구조는 거의 소실되었고(Figure 3C), 벽세포 수도 현저하게 감소하였습니다. 남아 있는 벽세포에서는 가성비대, 종창 및 퇴행성 변화가 관찰되었습니다(Figure 3C의 노란색 테두리 및 Figure 3D).
FIGURE 3. Pathology results. Hematoxylin-eosin (HE) staining results of the gastric antrum (A) and corpus (B). (C) Tertiary lymphoid structures (TLS) is composed of lymphocytes, and can be seen in (C) white frame. Parietal cells show pseudo-hypertrophy, swelling and degeneration in (C) yellow frame and the magnified image is shown in (D).
크로모그라닌 A(chromogranin A, CgA) 염색에서는 위 산분비 점막샘 내 장크롬친화유사세포(enterochromaffin-like cell, ECL cell)의 선형 및 미세 결절성 증식이 확인되었습니다(Figures 3E, F).
FIGURE 3. Pathology results. ChromograninA (Cga) staining revealed linear and tiny nodular hyperplasia of enterochromaffin-like (ECL) cells (E). (F) is image of (E) enlarged at different magnifications.
Serological test
추가 혈액검사에서 공복 혈청 가스트린 수치가 60.36 pmol/L로 현저하게 증가해 있었습니다(참고범위: ≤5.70 pmol/L). 펩시노겐 I(pepsinogen I, PG I)은 18.40 µg/L로 심하게 감소하였고(참고범위: >70.00 µg/L), 펩시노겐 II(pepsinogen II, PG II)는 14.78 µg/L였습니다(참고범위: <11.00 µg/L). 이에 따라 PG I/PG II 비율(pepsinogen I/II ratio, PGR)은 1.24로 매우 낮았습니다(참고범위: >7.00). 이처럼 PG I과 PGR이 모두 감소한 혈청학적 양상은 심한 위체부 우세 위축을 민감하게 반영하는 생체표지자입니다.
항벽세포항체(anti-parietal cell antibody, PCA)는 1:100 역가로 양성이었습니다. 항-H. pylori 항체검사는 음성이었지만, 이 혈청학적 결과만으로 현재 또는 과거의 H. pylori 감염을 확실하게 배제할 수는 없습니다. 위 생검 조직에서는 H. pylori 감염을 시사하는 조직학적 근거가 관찰되지 않았으며, 신속요소분해효소검사는 시행하지 않았습니다(Table 2).
자가면역 위염(autoimmune gastritis, AIG)은 다음과 같은 소견을 근거로 진단하였습니다.
첫째, 내시경검사에서는 역위축(reverse atrophy) 양상이 관찰되었고, 위를 충분히 팽창시킨 후 위체부 대만부에서 격자 모양의 미세혈관이 확인되었습니다.
둘째, 조직병리학적 검사에서는 위체부샘에 림프구가 현저하게 침윤해 있었으며 제3차 림프조직(tertiary lymphoid structures, TLS)이 관찰되었습니다. 점막층은 얇아지고 고유샘은 현저하게 감소하여 주로 가성유문선화생을 특징으로 하는 위축성 변화를 보였습니다. 벽세포에서는 가성비대, 종창 및 퇴행성 변화가 확인되었습니다. 크로모그라닌 A(chromogranin A, CgA)와 시냅토피신(synaptophysin, Syn) 염색에서 위 산분비 점막샘의 장크롬친화유사세포(enterochromaffin-like cell, ECL cell)가 선형 및 결절성 증식을 보였습니다.
셋째, 혈청학적 검사에서는 항벽세포항체가 양성이었고 PGR은 1.24로 현저하게 감소해 있었습니다.
넷째, 환자는 궤양성 대장염(UC), 원발성 경화성 담관염(PSC), 자가면역간염(AIH), 갑상선 유두암 절제술 후 발생한 갑상선기능저하증 및 철결핍빈혈(IDA)의 병력이 있었습니다.
Discussion
이 증례는 여러 자가면역질환, 특히 위장관을 침범하는 자가면역질환이 동반된 환자에서는 자가면역 다선증후군(autoimmune polyglandular syndrome, APS)의 가능성을 고려해야 함을 시사합니다. 그러나 여기에는 반드시 구분해야 할 중요한 점이 있습니다. 제3형 자가면역 다선증후군(APS-3)은 자가면역 갑상선질환(autoimmune thyroid disease, AIT)을 핵심 구성 요소로 합니다. 이 환자에게 갑상선기능저하증이 있었지만, 이는 갑상선 유두암으로 갑상선을 수술적으로 절제한 결과였습니다. 또한 자가면역 갑상선염의 동반을 뒷받침하는 조직병리학적 근거나 혈청학적 근거(TPOAb 또는 TgAb)가 없었습니다. 따라서 AIG, UC, AIH 및 PSC의 군집은 APS-3B를 강하게 시사하지만, 자가면역 갑상선염을 확인할 근거가 없는 상태에서는 이 증례를 APS-3B로 확정적으로 분류할 수 없습니다. 이러한 한계는 유사한 증례에서 포괄적인 자가항체 검사가 중요하다는 점을 보여줍니다.
저희는 원인이 명확하지 않은 철결핍빈혈 때문에 자가면역 위염을 의심하였습니다. 예상했던 바와 같이, 이 환자는 최종적으로 조직학적 검사와 혈청학적 검사를 통해 AIG로 확진되었습니다. 벽세포가 자가면역 기전에 의해 파괴되면 저산증 또는 무산증이 발생합니다. 이로 인해 음식에 포함된 3가 철(Fe³⁺)이 흡수 가능한 형태인 2가 철(Fe²⁺)로 환원되는 과정에 장애가 생기고, 결과적으로 십이지장에서의 철분 흡수가 감소합니다[1]. 이는 자가면역 간질환(autoimmune liver disease, AILD) 환자에서 조직학적으로 확인된 AIG의 유병률이 유사하게 높았다고 보고한 이전 연구 결과와도 일치합니다[2].
또한 APS-3의 아형은 동반된 질환군을 기준으로 분류되기 때문에[3,4], 특정 자가면역질환이 함께 나타난 환자에서 감별진단의 범위를 좁히는 데 도움이 될 수 있습니다. APS-3B에는 자가면역 갑상선질환과 함께 AIG, 염증성 장질환, AIH 또는 원발성 담즙성 담관염과 같은 위장관 및 간담도 자가면역질환이 포함됩니다. 이 증례에서는 PSC, AIH, UC, AIG 및 갑상선기능저하증이 확인되면서 APS-3B로 진단하였습니다. 이러한 연관성은 여러 자가면역질환이 동반된 환자를 대상으로 표적화된 선별검사 전략을 시행해야 할 근거를 더욱 강화합니다.
이 증례에서는 여러 자가면역질환과 철결핍빈혈 및 피부의 태선양 변화가 동시에 나타난 것이 중요한 단서가 되었으며, 이를 통해 최종적으로 AIG를 진단할 수 있었습니다. 그러나 각 질환 사이의 인과관계와 질병의 진행 양상은 여전히 명확하지 않습니다. 위 종양의 발생이나 간질환의 진행 여부를 관찰하기 위해 장기적인 추적관찰이 필요합니다. 장기 추적자료에서 확인된 바와 같이, AIG와 관련된 위 신경내분비종양이나 위축의 진행과 같은 합병증은 수년이 지난 후 나타날 수 있으므로 전향적인 추적관찰이 매우 중요합니다[5].
궁극적으로 코르티코스테로이드나 아자티오프린과 같은 자가면역 간질환의 표준 면역치료가 AIG의 발생 및 진행을 억제하는지, 별다른 영향을 미치지 않는지, 또는 오히려 악화시키는지는 알려져 있지 않습니다. 이를 규명하는 것은 여러 자가면역 표현형이 중복된 환자를 위한 통합적 관리 전략을 마련하는 데 매우 중요합니다.
Follow-up and outcome
소화기내과와 간담도 분야가 협력하는 다학제적 관리 체계를 마련하였습니다. 환자에게 위 신경내분비종양과 위선암의 장기적 발생 위험이 증가할 수 있음을 설명하였습니다. 이에 따라 현행 진료지침에 근거하여 1–2년 후 여러 부위에서 광범위한 조직 생검을 포함한 추적 상부위장관 내시경검사(esophagogastroduodenoscopy, EGD)를 시행하기로 계획하였습니다.
환자의 궤양성 대장염과 자가면역간염·원발성 경화성 담관염은 메살라진, 아데메티오닌 및 우르소데옥시콜산(UDCA) 치료를 받으면서 안정적으로 유지되고 있습니다. 이와 함께 간기능과 염증성 장질환 관련 증상을 정기적으로 추적관찰하고 있습니다.
<Abstract>
Autoimmune polyglandular syndrome type 3 (APS-3) encompasses autoimmune thyroid disease and other autoimmune disorders. APS-3B involving gastrointestinal autoimmune diseases. In this case, due to the coexistence of multiple autoimmune diseases including ulcerative colitis (UC), autoimmune hepatitis (AIH), primary sclerosing cholangitis (PSC), and hypothyroidism after papillary thyroid carcinoma surgery and iron deficiency anemia, we diagnosed autoimmune gastritis (AIG) through endoscopic manifestations, histological and serological tests. After the identification of this disease subtype, the correlations among these diseases within the group strengthened the rationale for implementing targeted screening strategies in these various autoimmune disorders. Future research is expected to identify the targets and new directions for treating these immune-related diseases through these correlational studies.
Keywords: autoimmune gastritis; autoimmune hepatitis; autoimmune polyglandular syndrome type 3B; case report; primary sclerosing cholangitis; ulcerative colitis.
References
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