Chen Y, Ji X, Zhao W, Lin J, Xie S, Xu J, Mao J.
Clin Res Hepatol Gastroenterol. 2025 Apr;49(4):102556. doi: 10.1016/j.clinre.2025.102556.
1. Introduction
자가면역성 위염(AIG)은 자가면역 반응에 의해 위의 벽세포가 파괴되면서 발생하는 만성적이고 진행성인 위 산분비 점막의 염증이다. 이로 인해 위 산분비 점막 위축, 화생, 저염산증, 그리고 내인성 인자 결핍이 나타나며, 이는 철분 결핍성 빈혈(IDA), 비타민 B12 결핍, 신경정신과적 증상, 1형 위 신경내분비 종양(g-NET), 위 과형성 용종(GHP), 위 상피내 신생물(GIN), 그리고 위선암(GAC) 등의 질환과 연관될 수 있다[1]. AIG의 유병률은 인종, 지리적 지역, 성별에 따라 차이를 보이며, 동양보다 서양에서 더 흔한 것으로 보인다[2]. 전 세계적으로 일반 인구에서의 추정 유병률은 0.3%에서 2.7% 사이이며[3], 중국에서의 연간 AIG 검출률은 약 0.9%로 보고된다[4]. AIG 환자는 초기에는 무증상이거나 비특이적인 증상을 보일 수 있어 진단이 지연되는 경우가 많고, 이로 인해 예후가 불량할 수 있다[5]. 따라서 AIG에 대한 임상적 인식을 높여 조기 진단과 적절한 개입을 통해 예후를 개선하는 것이 중요하다.
AIG의 발병 기전, 병태생리학적 기전, 자연 경과, 그리고 잠재적인 신생물 합병증에 대해서는 아직 충분히 이해되지 않았다[6]. 또한, AIG에서 헬리코박터 파일로리(H. pylori) 감염의 역할 역시 완전히 밝혀지지 않았다[7]. 국제적으로 통일된 AIG 진단 기준이 부족한 상황이며[8], AIG 진행 과정에서 나타나는 내시경적 소견에 대한 연구도 부족하다. 이에 따라, 본 연구에서는 단일 기관에서 6년간 745명의 AIG 환자를 대상으로 후향적 코호트 연구를 진행하였다. 이 연구의 목적은 중국 내 AIG의 특성을 규명하고, 수정된 AIG 위축 병기(AIG-atrophic staging)를 이용하여 위 산분비 점막 위축을 평가하는 것이다.
2. Methods
2.1. Study design and population
이 후향적, real-world 연구는 관찰 연구 설계를 활용하여 역학 연구 보고 강화 지침(STROBE, Strengthening the Reporting of Observational Studies in Epidemiology) [9]을 준수하여 진행되었다. 본 연구는 2018년 1월부터 2023년 12월까지 저장대학교 의과대학 제2부속병원에서 AIG로 진단된 연속적인 745명의 환자를 포함하였다. 연구는 헬싱키 선언(Declaration of Helsinki)의 윤리 기준을 준수하여 수행되었으며, 병원 윤리위원회(승인번호: 2024–0713)의 승인을 받았다. 후향적 연구의 특성상, 환자의 사전 동의(informed consent) 요구는 면제되었다.
AIG 진단 기준
다음 기준 중 하나를 충족할 경우, AIG로 확진되었다.
- 위벽세포 항체(PCA) 및 내인성 인자 항체(IFA)가 음성(≤1:25 AU/ml, 효소연결면역흡착법, ELISA)이지만, AIG의 특징적인 조직병리학적 소견이 동반된 경우.
- PCA 및/또는 IFA가 양성이면서 내시경 및 조직병리학적 소견이 AIG 진행 과정과 일치하는 경우.
만약 PCA가 양성이지만 내시경 및 조직병리학적 소견이 AIG를 뒷받침하지 않는 경우, "잠재적 AIG(potential AIG)"로 분류하였다.
포함 기준(Inclusion Criteria)
- 18세 이상 성인
- 완전한 내시경 및 조직병리학적 데이터 보유
- 위의 진단 기준을 충족하는 경우
제외 기준(Exclusion Criteria)
- 위절제술(gastrectomy) 병력이 있는 경우
연구의 흐름도는 그림 1(Fig. 1) 에 제시되어 있다.
Fig. 1. Study flowchart. EGD: Esophagogastroduodenoscopy.
2.2. Data collection
환자 데이터는 전자 의무기록(electronic medical records, EMR) 에서 수집되었으며, 인구통계학적 정보, 증상, 진단 단서, 최종 진단, 검사 결과, 내시경 소견 및 조직병리학적 소견 등을 포함하였다.
증상(Symptoms)은 다음과 같이 분류하였다.
- 위장관(Gastrointestinal) 증상
- 혈액학적(Hematological) 증상
- 신경정신(Neuropsychiatric) 증상
- 무증상(Asymptomatic) 사례
진단 단서(Diagnostic Clues)는 AIG 관련 검사가 시행된 원인이 된 임상 증상 또는 검사 결과를 기반으로 하였으며, 최종 진단과 연관된 요소는 다음과 같았다.
- PCA 및/또는 IFA
- 내시경 소견
- 조직병리학적 소견
- 빈혈
- 신경학적 증상
- 반복적인 헬리코박터 파일로리(H. pylori) 제균 치료 병력
AIG와 관련된 동반질환(Comorbidities Associated with AIG)
- 자가면역 질환(Autoimmune diseases): 임상 증상 및 보조 검사를 기반으로 진단
- 상부 위장관 질환(Upper gastrointestinal diseases): 내시경 및 조직병리학적 검사로 진단
- 위 기능 관련 질환(Gastric function-related diseases)
- 철결핍성 빈혈(IDA) [10]
- 악성 빈혈(PA) [11]
- 아급성 연합 변성(SCD, subacute combined degeneration) [12]
- 말초신경병증(peripheral neuropathy) [13]
- 임상 증상 및 혈액학적 소견을 기반으로 진단
- 위 병변(Gastric lesions)
- 위 과형성 용종(GHP)
- 위상피내신생물(GIN)
- 위선암(GAC)
- 제1형 위 신경내분비 종양(g-NET type 1)
- 2019년 세계보건기구(WHO) 분류 기준에 따라 조직병리학적으로 진단 [14]
실험실 검사 지표(Laboratory Indicators)
- 가스트린(Gastrin): 정상 범위 13–115 pg/mL (화학발광법, chemiluminescence)
- 혈청 펩시노겐(PG) I: 정상 범위 >70 ng/mL (화학발광법, chemiluminescence)
- 혈청 PGI/PGII 비율: 정상 범위 >3.0 (화학발광법, chemiluminescence)
- 혈청 헬리코박터 파일로리 항체: 콜로이드 금법(colloidal gold method)
- 대변 헬리코박터 파일로리 다중 항원 검사: 콜로이드 금법(colloidal gold method)
가스트린 수치는 51명(6.8%)의 환자에서 검사 한계치(1000 pg/mL)를 초과하였으며, 이들 환자의 가스트린 수치는 1500 pg/mL로 설정되었다.
2.3. H. pylori infection status
H. pylori 감염 상태는 다음과 같이 분류하였다:
- 비감염(Uninfected)
- 현재 감염(Present-infected)
- 과거 감염(Past-infected)
- 미확정(Indeterminate)
1. 비감염(Uninfected) 기준
다음 모든 조건을 충족하는 경우 비감염으로 정의하였다.
- H. pylori 제균 치료 병력이 없음
- 다음 검사 중 최소 2가지 이상이 음성
- 혈청 H. pylori 항체
- 대변 H. pylori 항원
- H. pylori 면역조직화학염색 검사
- 위각(angulus)에 점액 정맥이 규칙적으로 배열(RAC, regular arrangement of collecting venules)되어 있으며, 위 전정부에 점막 위축 소견이 없음 [15]
- 위 전정부의 조직병리학적 검사에서 활동성 위염, 위축, 장상피화생(intestinal metaplasia), 림프 여포(lymphoid follicles)의 증거가 없음
2. 현재 감염(Present-infected) 기준
다음 중 하나라도 해당하는 경우 현재 감염으로 정의하였다. H. pylori 제균 치료 병력이 없으면서,
- 대변 H. pylori 항원 검사 또는 H. pylori 면역조직화학염색 검사에서 양성(또는 둘 다 양성)
- 혈청 H. pylori 항체가 양성이면서 내시경 검사에서 H. pylori 감염과 일치하는 소견이 보이며 [15], 조직병리학적 검사에서 위 전정부에 활동성 위염이 관찰되고, 위축, 장상피화생 및/또는 림프 여포가 동반됨
3. 과거 감염(Past-infected) 기준
다음 조건을 충족하는 경우 과거 감염으로 정의하였다.
- H. pylori 제균 치료 병력이 있음
- 대변 H. pylori 항원 검사 또는 조직병리학적 검사에서 음성
4. 미확정(Indeterminate) 기준
확정적 진단을 내리기에 충분한 검사 결과가 부족한 경우 미확정으로 분류하였다.
2.4. Modified AIG-atrophic staging
수정된 Maruyama의 [16] AIG-위축성 병기(staging) 분류는 AIG를 위 체부-저부(corpus-fundus)내에서 남아있는 위산 분비 점막(remnant oxyntic mucosa, ROM)의 비율에 따라 다음과 같이 분류합니다.
- 1단계(Stage 1): 91% < ROM ≤ 100%
- 2단계(Stage 2): 51% < ROM ≤ 90%
- 조직병리학적으로 진행성 발현기(florid-stage)의 특징을 주로 보이며, 초기 단계의 특징이 일부 잔존
- 3단계(Stage 3): 11% < ROM ≤ 50%
- 조직병리학적으로 진행성 발현기 병변이 주를 이루며, 초기 단계 및 진행된 말기(end-stage) 병변이 동반
- 4단계(Stage 4): ROM < 10%
- 조직병리학적으로 진행된 말기(end-stage) 병변의 특징을 보임
결과 평가는 두 명의 내시경 전문의에 의해 이루어졌으며, 의견 차이가 발생한 경우, 세 번째 내시경 전문의의 협의를 통해 최종 결론을 도출하였습니다.
2.5. Histopathological evaluation
조직병리학적 병기는 세 단계로 분류되었습니다: 초기 단계(early stage), 진행성 발현 단계(advanced florid stage), 그리고 진행성 말기(advanced end stage) [17]. 모든 병리 진단은 한 명의 병리학자가 검토하였으며, 판단이 어려운 경우 최종 병리 진단을 내리기 전에 상급 병리학자와 논의하였습니다.
2.6. Statistical analysis
통계 분석은 SPSS (IBM, Armonk, NY, USA)를 사용하여 수행되었습니다.
왜곡된 분포를 가진 연속형 변수는 중앙값(사분위 범위)로 나타내었으며, 범주형 변수는 빈도와 비율로 표현되었습니다. 그룹 간 차이를 평가하기 위해 카이제곱 검정(chi-square test)을 사용하였으며, 필요할 경우 Fisher의 정확 검정(Fisher’s exact test)을 적용하였습니다. 독립적인 그룹 간 중앙값 차이가 통계적으로 유의한지를 확인하기 위해 Kruskal-Wallis T 검정을 실시하였으며, P값 < 0.05인 경우 통계적으로 유의한 것으로 간주하였습니다(양측 검정 적용).
3. Results
3.1. Patient characteristics
6년 동안 총 4,512건의 사례에서 PCA(위벽세포항체) 및 IFA(내인자항체) 검사가 시행되었으며, 이 중 1,311건(29.1%)이 PCA 및/또는 IFA 양성으로 나타났습니다. 또한, PCA 및 IFA가 음성이었던 12건이 조직병리학적으로 자가면역 위축성 위염(AIG)으로 진단되었습니다.
총 1,323명의 환자가 연구에 등록되었으며, 이 중
- 339명은 위식도십이지장내시경(EGD) 및 조직병리 검사 결과가 없어 제외되었고,
- 146명은 EGD 중 위 체부(corpus) 또는 위 저부(fundus) 생검이 시행되지 않아 제외되었으며,
- 3명은 위 절제술(gastrectomy) 병력이 있어 제외되었습니다.
총 488명이 제외되었습니다.
또한 90명의 환자는 PCA 양성이었으나 내시경 및 조직병리 소견이 AIG 진단을 뒷받침하지 못해 ‘잠재적 AIG(potential AIG)’로 분류되었습니다.
결국 745명의 환자가 AIG 진단 기준을 충족하여 분석에 포함되었습니다.
2018년부터 2023년까지 매년 새롭게 진단된 AIG 환자 수는 증가하였으며, 2023년에는 332명의 신규 AIG 환자가 발생하여 중국에서 AIG가 드문 질환이 아님을 시사하였습니다(Fig. 2a).
2018년 AIG의 주요 진단 단서는 다음과 같았습니다.
- 조직병리(64.0%)
- 내시경 소견(28.0%)
- PCA 및/또는 IFA 양성(4.0%)
- H. pylori 반복 제균 치료 병력(4.0%)
이후 4년간 조직병리 소견이 주요 진단 단서로 유지되었으며, 내시경이 그다음 순위를 차지했습니다. 그러나 2023년에는 내시경 소견이 주요 진단 단서(46.1%)로 부상, 이어 조직병리(39.2%), 빈혈(11.7%) 순으로 나타났습니다(Fig. 2b).
Fig. 2. Cases of newly diagnosed AIG and proportion of diagnostic clues.
(a) Number of cases (Black); (b) Endoscopy (Green), histopathology (Blue), PCA and/or IFA (Brown), anemia (Gray), neurological symptoms (Yellow), and a history of repeated eradication for Helicobacter pylori (Red).
환자 특성 및 임상 증상 (Table 1)
- 중앙 연령: 58세
- 성비(남성:여성): 0.43:1
- H. pylori 감염 여부:
- 과거 및 현재 감염자: 50.2%
- 비감염자: 43.1%
주요 임상 증상: 추가적으로 42.1%의 환자는 무증상이었음이 확인되었습니다.
- 상부 위장관 증상(38.3%) – 가장 흔한 증상은 복부 팽만감(bloating)
- 빈혈 관련 증상
- 신경정신과적 증상
Table 1. Demographics and clinical symptoms of AIG.
3.2. Concomitant diseases
AIG 환자 중 22.1%는 최소 하나 이상의 자가면역 질환을 동반하고 있었으며, 그중 자가면역 갑상선염(AITD)이 가장 흔했습니다. 또한, 7.0%는 상부 위장관 질환을 가지고 있었으며, 그중 역류성 식도염(reflux esophagitis)이 가장 빈번하게 나타났습니다. 더불어, 23.2%는 위 기능 관련 질환을 동반하고 있었으며, 그중 철결핍성 빈혈(IDA)이 가장 흔했고, 이어서 악성 빈혈(PA) 및 신경병증(neuropathy)이 뒤를 이었습니다.
추가적으로, 30.3%는 위 병변(gastric lesions)을 가지고 있었으며, 그중 위 과형성 용종(GHP)이 가장 흔하게 나타났고, 이어서 위선암(GAC)과 제1형 위 신경내분비 종양(type 1 g-NET)이 뒤를 이었습니다(Table 2).
Table 2. Concomitant diseases of AIG.
3.3. Modified AIG-atrophic staging
수정된 AIG-위축성 병기 분류의 전형적인 내시경 소견과 이에 상응하는 조직병리학적 특징이 그림 3에 제시되어 있습니다.
Fig. 3. Endoscopy and histopathology of modified AIG-atrophic staging.
(a) Stage 1: ROM 100 %. The oxyntic mucosa showed mildly red and swollen. Histopathology was characterized by early-stage features.
(b) Stage 2: ROM 70 %. The oxyntic mucosa exhibited redness/swelling and moderate atrophy. Histopathology was characterized by advanced florid-stage with residual early-stage features.
(c) Stage 3: ROM 20 %. The oxyntic mucosa was predominantly atrophic. Histopathology was characterized by advanced florid-stage pathology, accompanied by concurrent advanced end-stage features.
(d) Stage 4: ROM 1 %. The oxyntic mucosa demonstrated extensive atrophy. Histopathology was characterized by advanced end-stage features.
- PCA 수치는 AIG-위축성 병기 1단계에서 3단계까지 점진적으로 증가하였으나, 4단계에서는 감소하였습니다 (그림 4a).
- IFA의 경우, 1단계에서는 양성 사례가 없었으나, 2단계부터 4단계까지 점진적으로 증가하였습니다 (그림 4b).
- PGI 수치와 PGI/PGII 비율은 1단계부터 4단계까지 점진적으로 감소한 반면, 가스트린 수치는 1단계부터 4단계까지 점진적으로 증가하였습니다 (그림 4c, 4d).
Fig. 4. PCA, IFA, PGI, PGI/ PGII ratio and Gastrin levels of modified AIG-atrophic staging.
(a) PCA levels progressively increased from stage 1 to 3, decreased slightly at stage 4 (n = 745); (b) IFA was negative at stage 1, progressively increased from stage 2 to 4 (n = 745); (c) PGI (Red, n = 349) and the PGI/PGII(Green, n = 349) ratio levels progressively decreased from stage 1 to 4; (d) Gastrin levels increased progressively from stage 1 to 4 (n = 290). * P<.05; ** P<.01; *** P<.001; **** P<.0001, ns: not significant.
환자 연령은 1단계부터 4단계까지 점진적으로 증가하였으며, 여성 환자의 비율 또한 각 단계에서 증가하는 경향을 보였습니다. 1단계로 진단된 사례는 6건이었으며, 이들 중 어느 사례도 위 병변이나 위 기능 관련 질환을 보이지 않았습니다.
위선암(GAC) 환자의 비율은 2단계에서 3단계 및 4단계에 비해 유의하게 높았으며 (P<.001), IDA와 PA 환자의 비율은 4단계에서 2단계 및 3단계에 비해 유의하게 높았습니다 (P<.001) (표 3).
Table 3. Clinical characteristics of modified AIG-atrophic staging.
3.4. Subgroup analyses
제1형 위 신경내분비 종양(type 1 g-NET)을 동반한 AIG 환자(Group B)와 위 과형성 용종(GHP), 위 내분비 이형성(GIN), 제1형 g-NET, 위선암(GAC)을 동반하지 않은 AIG 환자(Group A)를 비교했을 때:
- Group B가 더 젊은 연령을 보였습니다 (52.5세 vs. 58.0세, P<.01).
- H. pylori 감염률이 더 낮았으며 (28.9% vs. 50.7%, P<.01),
- PGI 수치가 더 낮았고 (5.7 vs. 9.1, P<.01),
- 가스트린 수치는 더 높았습니다 (778.5 vs. 510.0, P<.05).
한편, 위선암(GAC)을 동반한 AIG 환자(Group C)와 Group A를 비교했을 때:
- Group C가 더 높은 연령을 보였습니다 (64.0세 vs. 58.0세, P<.001).
- 남성 비율이 더 높았으며 (44.1% vs. 29.2%, P<.05),
- H. pylori 감염률이 더 높았습니다 (69.1% vs. 50.7%, P<.01).
- 가스트린 수치는 Group A보다 증가했지만, 증가 정도는 상대적으로 경미했습니다 (172.5 vs. 510.0, P<.01).
4. Discussion
이 연구는 중국에서 AIG(자가면역 위염)에 대한 최초의 실제(real-world) 연구로, 상당한 표본 크기를 특징으로 합니다. 2018년부터 2023년까지 매년 새롭게 진단된 AIG 사례가 증가하는 경향을 보였으며, 이는 일본에서 보고된 최근 추세와 일치합니다 [18]. 연구 결과는 AIG가 중국에서 드문 질환이 아님을 시사했습니다. 이러한 AIG 사례의 증가는 내시경 전문의 및 병리학자의 진단 역량 향상, 그리고 EGD(식도-위-십이지장 내시경 검사)와 혈청 PCA 및 IFA 검사의 임상적 활용 증가 때문으로 해석됩니다.
현재까지 AIG에 대한 전 세계적으로 표준화된 진단 기준은 없습니다 [8]. 조직병리학적 검사가 AIG 진단의 황금 표준으로 간주되지만, 경험이 풍부한 내시경 전문의와 병리학자에게도 초기 진단이 어렵습니다. PCA는 민감도가 높지만 특이도가 낮고, IFA는 특이도가 높지만 민감도가 낮습니다. 게다가 PCA와 IFA가 모두 음성인 경우도 존재합니다 [19]. 따라서 본 연구에서는 AIG의 진단 기준을 조직병리학적 검사 결과에 PCA 및 IFA 검사 결과와 내시경 소견을 종합하여 설정했습니다. PCA가 양성이지만 내시경 및 조직병리학적 소견이 AIG를 뒷받침하지 않는 경우, "잠재적 AIG(potential AIG)"로 분류했습니다. 이러한 진단 기준은 임상적으로 적절하며 과소진단 및 과잉진단을 최소화할 수 있다고 판단됩니다. PCA 및/또는 IFA 양성 1311건 중 25.9%는 EGD를 받지 않았으며, 11.1%는 EGD를 시행했으나 위저부 및 위체부 생검이 없었습니다. 즉, PCA 양성 사례의 37.0%가 확진되지 못한 것으로 나타났습니다. 이는 중국에서 AIG 진단이 지연되고 있음을 시사하며, 혈청 PCA 검사가 AIG 선별 검사로 유용할 수 있음을 보여줍니다.
이번 연구에서는 중국의 AIG 환자가 여성(69.9%)이 많고, 중앙 연령이 58세로, 이는 서구 및 일본 연구 결과와 일치했습니다 [20,21]. 가장 흔한 임상 증상은 상부 위장관 증상(38.3%)과 빈혈 관련 증상(22.6%)이었으며, 42.1%는 무증상이었습니다. 이러한 임상 양상은 기존 연구 결과와 일치합니다 [22]. 본 연구에서 H. pylori 감염(과거 및 현재 포함) 비율은 50.2%로, 이는 일본(7.8~24.4%) [23] 및 이탈리아(27.6%) [7]보다 높지만, 중국 일반 인구의 H. pylori 감염률(55.8%)과 유사했습니다 [24]. AIG와 H. pylori 감염이 동반되면 내시경 및 병리학적 진단이 복잡해지며, H. pylori 유발 위축성 위염에 대한 집중적인 평가로 인해 AIG의 과소진단 및 진단 지연이 발생할 가능성이 있습니다.
Kalkan 등은 AIG 환자의 53.4%가 자가면역 질환을 동반하며, 36.2%가 자가면역 갑상샘염(AITD) 진단을 받았다고 보고했습니다 [25]. 본 연구에서는 자가면역 질환을 동반한 비율이 22.1%였으며, AITD가 가장 흔한 동반 질환(19.6%)이었습니다. Carabotti 등은 AIG 환자의 53.6%에서 악성 빈혈(PA)이, 34.8%에서 철결핍성 빈혈(IDA)이 발생한다고 보고했지만 [22], 본 연구에서 IDA와 PA의 유병률은 각각 14.5%와 9.0%로 더 낮았습니다. 이탈리아 연구에서 AIG 환자의 위 용종 유병률은 19.8%~50.5%, 제1형 위 신경내분비 종양(type 1 g-NET) 유병률은 17.6%~18.8%로 보고되었습니다 [26-28]. 반면, 중국 연구에서는 위 과형성 용종(GHP) 유병률이 22.2%, 제1형 g-NET 유병률이 4.4%로 나타났습니다 [4]. 또 다른 중국 연구에서는 위 과형성 용종을 가진 환자 중 AIG 유병률이 9.8%로 보고되었습니다 [29]. 본 연구에서는 GHP 유병률이 14.5%로 다소 낮았으며, 제1형 g-NET 유병률은 7.0%로, 기존 중국 연구들과 비교하여 중간 수준을 보였습니다.
악성 빈혈(PA) 환자의 경우 위암(GAC) 발생률이 3배 증가한다고 보고된 바 있습니다 [30]. 독일의 한 증례 대조 연구에서는 AIG 환자의 4.9%에서 GAC가 발생했다고 하였으며 [31], 일본 연구에서는 7.4%의 AIG 환자에서 GAC가 발생한 것으로 보고되었습니다 [32]. 오랜 기간 동안 AIG는 GAC의 위험 요인으로 간주되었지만, 최근 연구에서는 이러한 견해에 의문을 제기하고 있습니다 [20,33]. Rugge 등은 H. pylori 감염이 없는 AIG 환자에서 GAC 위험 증가가 과거 또는 미검출된 H. pylori 동반 감염 때문일 수 있다고 주장했습니다 [34]. 본 연구에서 AIG 환자의 9.1%가 GAC를 동반하였으며, 이는 일본 다기관 연구에서 보고된 9.8%의 유병률과 유사하여 [21], AIG 환자에서 GAC 감시 및 조기 발견이 중요함을 시사합니다. 특히, H. pylori 감염률이 높은 지역에서는 GAC 감시에 더욱 주의를 기울여야 합니다. AIG가 GAC의 독립적인 위험 요인인지에 대한 추가 연구가 필요합니다.
Yasuhiko Maruyama 등 [16]은 일본 저널 Stomach and Intestine에서 AIG-위축성 단계를 처음 제안하며, AIG를 3단계(초기: 100–51%, 진행기: 50–11%, 말기: <10%)로 나누었습니다. 그러나 이 분류는 AIG의 내시경적 및 조직병리학적 소견과 완전히 일치하지 않는다는 한계가 있습니다. 특히, 1단계(초기 단계)에 초기 병리학적 단계와 진행성 단계가 모두 포함되어 있어 추가적인 수정이 필요합니다. 따라서 본 연구에서는 수정된 AIG-위축성 단계를 도입하였습니다.
- 1단계(100–91%): 초기 병리학적 단계
- 2단계(90–51%): 주로 염증이 동반된 경미한 위축성 변화
- 3단계(50–11%): 주로 위축이 진행되고 염증이 감소하며 장상피화생이 두드러짐
- 4단계(<10%): 말기 병리학적 단계
본 연구에서 AIG 환자의 73.8%가 3단계, 11.3%가 4단계로 진단되었으며, 1단계(0.8%)는 매우 적었습니다. 이는 AIG가 위체부의 벽세포 점막 위축이 상당히 진행된 상태에서 진단되는 경우가 많으며, 조기 진단이 어렵다는 점을 강조합니다. 또한, AIG는 진행 속도가 느린 질환임을 시사합니다. 본 연구에서 위축성 진행을 평가하는 비침습적 마커(PGI, PGI/PGII 비율, 가스트린 등)가 유용할 가능성이 있음을 확인했으며, 이러한 마커들은 추가 연구가 필요합니다.
결론
- AIG는 중국에서 드문 질환이 아니며, 조기 진단이 어려워 많은 환자가 진행된 상태에서 진단됩니다.
- 여성, 중·고령층에서 더 흔합니다.
- 무증상 환자가 약 42.1%로 상당수를 차지합니다.
- AIG 환자는 g-NET 및 GAC의 위험이 높으며, 이에 대한 내시경 감시가 필요합니다.
- 수정된 AIG-위축성 단계는 질환 진행을 보다 정확하게 평가할 수 있는 도구이며, 임상적으로 적용할 가치가 있습니다.
<Abstract>
Background and aim: Autoimmune gastritis (AIG) was previously considered a rare disease in China, and its clinical characteristics were not fully understood. This study aimed to demonstrate the characteristics of AIG in China and evaluate gastric oxyntic mucosal atrophy using a modified AIG-atrophic staging.
Methods: This was a single-center retrospective observational real-world study. The diagnosis of AIG was based on pathological results combined with parietal cell antibody (PCA) and intrinsic factor antibody (IFA) results, and endoscopic findings.
Results: A total of 745 patients were enrolled, the median age at diagnosis was 58 years old, and 69.9 % were female. The symptoms of AIG patients were nonspecific, and about 2/5 of the cases were asymptomatic. The proportions of cases from modified AIG-atrophic stage 1 to 4 were 0.8 %, 14.1 %, 73.8 %, and 11.3 %, respectively. Approximately 1/5 had autoimmune thyroiditis (AITD). Near 1/2 had one or more comorbidities: iron-deficiency anemia (IDA), pernicious anemia (PA), neuropathy, gastric hyperplastic polyps (GHP), gastric intraepithelial neoplasia (GIN), type 1 gastric neuroendocrine tumors (g-NET), or gastric adenocarcinoma (GAC). There was a high risk of type 1 g-NET (7.0 %) and GAC (9.1 %) in AIG patients.
Conclusions: AIG is not rare in China, and its early diagnosis is challenging, accompanied by a high risk of GAC. The modified four-stage AIG-atrophic staging can effectively represent the extent of oxyntic mucosal atrophy and the progression in AIG.
Keywords: Autoimmune gastritis; Gastric adenocarcinoma; Gastric neuroendocrine tumors; Iron-deficiency anemia; Pernicious anemia.
Chen Y, Ji X, Zhao W, Lin J, Xie S, Xu J, Mao J.
Clin Res Hepatol Gastroenterol. 2025 Apr;49(4):102556. doi: 10.1016/j.clinre.2025.102556.
1. Introduction
자가면역성 위염(AIG)은 자가면역 반응에 의해 위의 벽세포가 파괴되면서 발생하는 만성적이고 진행성인 위 산분비 점막의 염증이다. 이로 인해 위 산분비 점막 위축, 화생, 저염산증, 그리고 내인성 인자 결핍이 나타나며, 이는 철분 결핍성 빈혈(IDA), 비타민 B12 결핍, 신경정신과적 증상, 1형 위 신경내분비 종양(g-NET), 위 과형성 용종(GHP), 위 상피내 신생물(GIN), 그리고 위선암(GAC) 등의 질환과 연관될 수 있다[1]. AIG의 유병률은 인종, 지리적 지역, 성별에 따라 차이를 보이며, 동양보다 서양에서 더 흔한 것으로 보인다[2]. 전 세계적으로 일반 인구에서의 추정 유병률은 0.3%에서 2.7% 사이이며[3], 중국에서의 연간 AIG 검출률은 약 0.9%로 보고된다[4]. AIG 환자는 초기에는 무증상이거나 비특이적인 증상을 보일 수 있어 진단이 지연되는 경우가 많고, 이로 인해 예후가 불량할 수 있다[5]. 따라서 AIG에 대한 임상적 인식을 높여 조기 진단과 적절한 개입을 통해 예후를 개선하는 것이 중요하다.
AIG의 발병 기전, 병태생리학적 기전, 자연 경과, 그리고 잠재적인 신생물 합병증에 대해서는 아직 충분히 이해되지 않았다[6]. 또한, AIG에서 헬리코박터 파일로리(H. pylori) 감염의 역할 역시 완전히 밝혀지지 않았다[7]. 국제적으로 통일된 AIG 진단 기준이 부족한 상황이며[8], AIG 진행 과정에서 나타나는 내시경적 소견에 대한 연구도 부족하다. 이에 따라, 본 연구에서는 단일 기관에서 6년간 745명의 AIG 환자를 대상으로 후향적 코호트 연구를 진행하였다. 이 연구의 목적은 중국 내 AIG의 특성을 규명하고, 수정된 AIG 위축 병기(AIG-atrophic staging)를 이용하여 위 산분비 점막 위축을 평가하는 것이다.
2. Methods
2.1. Study design and population
이 후향적, real-world 연구는 관찰 연구 설계를 활용하여 역학 연구 보고 강화 지침(STROBE, Strengthening the Reporting of Observational Studies in Epidemiology) [9]을 준수하여 진행되었다. 본 연구는 2018년 1월부터 2023년 12월까지 저장대학교 의과대학 제2부속병원에서 AIG로 진단된 연속적인 745명의 환자를 포함하였다. 연구는 헬싱키 선언(Declaration of Helsinki)의 윤리 기준을 준수하여 수행되었으며, 병원 윤리위원회(승인번호: 2024–0713)의 승인을 받았다. 후향적 연구의 특성상, 환자의 사전 동의(informed consent) 요구는 면제되었다.
AIG 진단 기준
다음 기준 중 하나를 충족할 경우, AIG로 확진되었다.
만약 PCA가 양성이지만 내시경 및 조직병리학적 소견이 AIG를 뒷받침하지 않는 경우, "잠재적 AIG(potential AIG)"로 분류하였다.
포함 기준(Inclusion Criteria)
제외 기준(Exclusion Criteria)
연구의 흐름도는 그림 1(Fig. 1) 에 제시되어 있다.
Fig. 1. Study flowchart. EGD: Esophagogastroduodenoscopy.
2.2. Data collection
환자 데이터는 전자 의무기록(electronic medical records, EMR) 에서 수집되었으며, 인구통계학적 정보, 증상, 진단 단서, 최종 진단, 검사 결과, 내시경 소견 및 조직병리학적 소견 등을 포함하였다.
증상(Symptoms)은 다음과 같이 분류하였다.
진단 단서(Diagnostic Clues)는 AIG 관련 검사가 시행된 원인이 된 임상 증상 또는 검사 결과를 기반으로 하였으며, 최종 진단과 연관된 요소는 다음과 같았다.
AIG와 관련된 동반질환(Comorbidities Associated with AIG)
실험실 검사 지표(Laboratory Indicators)
가스트린 수치는 51명(6.8%)의 환자에서 검사 한계치(1000 pg/mL)를 초과하였으며, 이들 환자의 가스트린 수치는 1500 pg/mL로 설정되었다.
2.3. H. pylori infection status
H. pylori 감염 상태는 다음과 같이 분류하였다:
1. 비감염(Uninfected) 기준
다음 모든 조건을 충족하는 경우 비감염으로 정의하였다.
2. 현재 감염(Present-infected) 기준
다음 중 하나라도 해당하는 경우 현재 감염으로 정의하였다. H. pylori 제균 치료 병력이 없으면서,
3. 과거 감염(Past-infected) 기준
다음 조건을 충족하는 경우 과거 감염으로 정의하였다.
4. 미확정(Indeterminate) 기준
확정적 진단을 내리기에 충분한 검사 결과가 부족한 경우 미확정으로 분류하였다.
2.4. Modified AIG-atrophic staging
수정된 Maruyama의 [16] AIG-위축성 병기(staging) 분류는 AIG를 위 체부-저부(corpus-fundus)내에서 남아있는 위산 분비 점막(remnant oxyntic mucosa, ROM)의 비율에 따라 다음과 같이 분류합니다.
결과 평가는 두 명의 내시경 전문의에 의해 이루어졌으며, 의견 차이가 발생한 경우, 세 번째 내시경 전문의의 협의를 통해 최종 결론을 도출하였습니다.
2.5. Histopathological evaluation
조직병리학적 병기는 세 단계로 분류되었습니다: 초기 단계(early stage), 진행성 발현 단계(advanced florid stage), 그리고 진행성 말기(advanced end stage) [17]. 모든 병리 진단은 한 명의 병리학자가 검토하였으며, 판단이 어려운 경우 최종 병리 진단을 내리기 전에 상급 병리학자와 논의하였습니다.
2.6. Statistical analysis
통계 분석은 SPSS (IBM, Armonk, NY, USA)를 사용하여 수행되었습니다.
왜곡된 분포를 가진 연속형 변수는 중앙값(사분위 범위)로 나타내었으며, 범주형 변수는 빈도와 비율로 표현되었습니다. 그룹 간 차이를 평가하기 위해 카이제곱 검정(chi-square test)을 사용하였으며, 필요할 경우 Fisher의 정확 검정(Fisher’s exact test)을 적용하였습니다. 독립적인 그룹 간 중앙값 차이가 통계적으로 유의한지를 확인하기 위해 Kruskal-Wallis T 검정을 실시하였으며, P값 < 0.05인 경우 통계적으로 유의한 것으로 간주하였습니다(양측 검정 적용).
3. Results
3.1. Patient characteristics
6년 동안 총 4,512건의 사례에서 PCA(위벽세포항체) 및 IFA(내인자항체) 검사가 시행되었으며, 이 중 1,311건(29.1%)이 PCA 및/또는 IFA 양성으로 나타났습니다. 또한, PCA 및 IFA가 음성이었던 12건이 조직병리학적으로 자가면역 위축성 위염(AIG)으로 진단되었습니다.
총 1,323명의 환자가 연구에 등록되었으며, 이 중
총 488명이 제외되었습니다.
또한 90명의 환자는 PCA 양성이었으나 내시경 및 조직병리 소견이 AIG 진단을 뒷받침하지 못해 ‘잠재적 AIG(potential AIG)’로 분류되었습니다.
결국 745명의 환자가 AIG 진단 기준을 충족하여 분석에 포함되었습니다.
2018년부터 2023년까지 매년 새롭게 진단된 AIG 환자 수는 증가하였으며, 2023년에는 332명의 신규 AIG 환자가 발생하여 중국에서 AIG가 드문 질환이 아님을 시사하였습니다(Fig. 2a).
2018년 AIG의 주요 진단 단서는 다음과 같았습니다.
이후 4년간 조직병리 소견이 주요 진단 단서로 유지되었으며, 내시경이 그다음 순위를 차지했습니다. 그러나 2023년에는 내시경 소견이 주요 진단 단서(46.1%)로 부상, 이어 조직병리(39.2%), 빈혈(11.7%) 순으로 나타났습니다(Fig. 2b).
Fig. 2. Cases of newly diagnosed AIG and proportion of diagnostic clues.
(a) Number of cases (Black); (b) Endoscopy (Green), histopathology (Blue), PCA and/or IFA (Brown), anemia (Gray), neurological symptoms (Yellow), and a history of repeated eradication for Helicobacter pylori (Red).
환자 특성 및 임상 증상 (Table 1)
주요 임상 증상: 추가적으로 42.1%의 환자는 무증상이었음이 확인되었습니다.
Table 1. Demographics and clinical symptoms of AIG.
3.2. Concomitant diseases
AIG 환자 중 22.1%는 최소 하나 이상의 자가면역 질환을 동반하고 있었으며, 그중 자가면역 갑상선염(AITD)이 가장 흔했습니다. 또한, 7.0%는 상부 위장관 질환을 가지고 있었으며, 그중 역류성 식도염(reflux esophagitis)이 가장 빈번하게 나타났습니다. 더불어, 23.2%는 위 기능 관련 질환을 동반하고 있었으며, 그중 철결핍성 빈혈(IDA)이 가장 흔했고, 이어서 악성 빈혈(PA) 및 신경병증(neuropathy)이 뒤를 이었습니다.
추가적으로, 30.3%는 위 병변(gastric lesions)을 가지고 있었으며, 그중 위 과형성 용종(GHP)이 가장 흔하게 나타났고, 이어서 위선암(GAC)과 제1형 위 신경내분비 종양(type 1 g-NET)이 뒤를 이었습니다(Table 2).
Table 2. Concomitant diseases of AIG.
3.3. Modified AIG-atrophic staging
수정된 AIG-위축성 병기 분류의 전형적인 내시경 소견과 이에 상응하는 조직병리학적 특징이 그림 3에 제시되어 있습니다.
Fig. 3. Endoscopy and histopathology of modified AIG-atrophic staging.
(a) Stage 1: ROM 100 %. The oxyntic mucosa showed mildly red and swollen. Histopathology was characterized by early-stage features.
(b) Stage 2: ROM 70 %. The oxyntic mucosa exhibited redness/swelling and moderate atrophy. Histopathology was characterized by advanced florid-stage with residual early-stage features.
(c) Stage 3: ROM 20 %. The oxyntic mucosa was predominantly atrophic. Histopathology was characterized by advanced florid-stage pathology, accompanied by concurrent advanced end-stage features.
(d) Stage 4: ROM 1 %. The oxyntic mucosa demonstrated extensive atrophy. Histopathology was characterized by advanced end-stage features.
Fig. 4. PCA, IFA, PGI, PGI/ PGII ratio and Gastrin levels of modified AIG-atrophic staging.
(a) PCA levels progressively increased from stage 1 to 3, decreased slightly at stage 4 (n = 745); (b) IFA was negative at stage 1, progressively increased from stage 2 to 4 (n = 745); (c) PGI (Red, n = 349) and the PGI/PGII(Green, n = 349) ratio levels progressively decreased from stage 1 to 4; (d) Gastrin levels increased progressively from stage 1 to 4 (n = 290). * P<.05; ** P<.01; *** P<.001; **** P<.0001, ns: not significant.
환자 연령은 1단계부터 4단계까지 점진적으로 증가하였으며, 여성 환자의 비율 또한 각 단계에서 증가하는 경향을 보였습니다. 1단계로 진단된 사례는 6건이었으며, 이들 중 어느 사례도 위 병변이나 위 기능 관련 질환을 보이지 않았습니다.
위선암(GAC) 환자의 비율은 2단계에서 3단계 및 4단계에 비해 유의하게 높았으며 (P<.001), IDA와 PA 환자의 비율은 4단계에서 2단계 및 3단계에 비해 유의하게 높았습니다 (P<.001) (표 3).
Table 3. Clinical characteristics of modified AIG-atrophic staging.
3.4. Subgroup analyses
제1형 위 신경내분비 종양(type 1 g-NET)을 동반한 AIG 환자(Group B)와 위 과형성 용종(GHP), 위 내분비 이형성(GIN), 제1형 g-NET, 위선암(GAC)을 동반하지 않은 AIG 환자(Group A)를 비교했을 때:
한편, 위선암(GAC)을 동반한 AIG 환자(Group C)와 Group A를 비교했을 때:
4. Discussion
이 연구는 중국에서 AIG(자가면역 위염)에 대한 최초의 실제(real-world) 연구로, 상당한 표본 크기를 특징으로 합니다. 2018년부터 2023년까지 매년 새롭게 진단된 AIG 사례가 증가하는 경향을 보였으며, 이는 일본에서 보고된 최근 추세와 일치합니다 [18]. 연구 결과는 AIG가 중국에서 드문 질환이 아님을 시사했습니다. 이러한 AIG 사례의 증가는 내시경 전문의 및 병리학자의 진단 역량 향상, 그리고 EGD(식도-위-십이지장 내시경 검사)와 혈청 PCA 및 IFA 검사의 임상적 활용 증가 때문으로 해석됩니다.
현재까지 AIG에 대한 전 세계적으로 표준화된 진단 기준은 없습니다 [8]. 조직병리학적 검사가 AIG 진단의 황금 표준으로 간주되지만, 경험이 풍부한 내시경 전문의와 병리학자에게도 초기 진단이 어렵습니다. PCA는 민감도가 높지만 특이도가 낮고, IFA는 특이도가 높지만 민감도가 낮습니다. 게다가 PCA와 IFA가 모두 음성인 경우도 존재합니다 [19]. 따라서 본 연구에서는 AIG의 진단 기준을 조직병리학적 검사 결과에 PCA 및 IFA 검사 결과와 내시경 소견을 종합하여 설정했습니다. PCA가 양성이지만 내시경 및 조직병리학적 소견이 AIG를 뒷받침하지 않는 경우, "잠재적 AIG(potential AIG)"로 분류했습니다. 이러한 진단 기준은 임상적으로 적절하며 과소진단 및 과잉진단을 최소화할 수 있다고 판단됩니다. PCA 및/또는 IFA 양성 1311건 중 25.9%는 EGD를 받지 않았으며, 11.1%는 EGD를 시행했으나 위저부 및 위체부 생검이 없었습니다. 즉, PCA 양성 사례의 37.0%가 확진되지 못한 것으로 나타났습니다. 이는 중국에서 AIG 진단이 지연되고 있음을 시사하며, 혈청 PCA 검사가 AIG 선별 검사로 유용할 수 있음을 보여줍니다.
이번 연구에서는 중국의 AIG 환자가 여성(69.9%)이 많고, 중앙 연령이 58세로, 이는 서구 및 일본 연구 결과와 일치했습니다 [20,21]. 가장 흔한 임상 증상은 상부 위장관 증상(38.3%)과 빈혈 관련 증상(22.6%)이었으며, 42.1%는 무증상이었습니다. 이러한 임상 양상은 기존 연구 결과와 일치합니다 [22]. 본 연구에서 H. pylori 감염(과거 및 현재 포함) 비율은 50.2%로, 이는 일본(7.8~24.4%) [23] 및 이탈리아(27.6%) [7]보다 높지만, 중국 일반 인구의 H. pylori 감염률(55.8%)과 유사했습니다 [24]. AIG와 H. pylori 감염이 동반되면 내시경 및 병리학적 진단이 복잡해지며, H. pylori 유발 위축성 위염에 대한 집중적인 평가로 인해 AIG의 과소진단 및 진단 지연이 발생할 가능성이 있습니다.
Kalkan 등은 AIG 환자의 53.4%가 자가면역 질환을 동반하며, 36.2%가 자가면역 갑상샘염(AITD) 진단을 받았다고 보고했습니다 [25]. 본 연구에서는 자가면역 질환을 동반한 비율이 22.1%였으며, AITD가 가장 흔한 동반 질환(19.6%)이었습니다. Carabotti 등은 AIG 환자의 53.6%에서 악성 빈혈(PA)이, 34.8%에서 철결핍성 빈혈(IDA)이 발생한다고 보고했지만 [22], 본 연구에서 IDA와 PA의 유병률은 각각 14.5%와 9.0%로 더 낮았습니다. 이탈리아 연구에서 AIG 환자의 위 용종 유병률은 19.8%~50.5%, 제1형 위 신경내분비 종양(type 1 g-NET) 유병률은 17.6%~18.8%로 보고되었습니다 [26-28]. 반면, 중국 연구에서는 위 과형성 용종(GHP) 유병률이 22.2%, 제1형 g-NET 유병률이 4.4%로 나타났습니다 [4]. 또 다른 중국 연구에서는 위 과형성 용종을 가진 환자 중 AIG 유병률이 9.8%로 보고되었습니다 [29]. 본 연구에서는 GHP 유병률이 14.5%로 다소 낮았으며, 제1형 g-NET 유병률은 7.0%로, 기존 중국 연구들과 비교하여 중간 수준을 보였습니다.
악성 빈혈(PA) 환자의 경우 위암(GAC) 발생률이 3배 증가한다고 보고된 바 있습니다 [30]. 독일의 한 증례 대조 연구에서는 AIG 환자의 4.9%에서 GAC가 발생했다고 하였으며 [31], 일본 연구에서는 7.4%의 AIG 환자에서 GAC가 발생한 것으로 보고되었습니다 [32]. 오랜 기간 동안 AIG는 GAC의 위험 요인으로 간주되었지만, 최근 연구에서는 이러한 견해에 의문을 제기하고 있습니다 [20,33]. Rugge 등은 H. pylori 감염이 없는 AIG 환자에서 GAC 위험 증가가 과거 또는 미검출된 H. pylori 동반 감염 때문일 수 있다고 주장했습니다 [34]. 본 연구에서 AIG 환자의 9.1%가 GAC를 동반하였으며, 이는 일본 다기관 연구에서 보고된 9.8%의 유병률과 유사하여 [21], AIG 환자에서 GAC 감시 및 조기 발견이 중요함을 시사합니다. 특히, H. pylori 감염률이 높은 지역에서는 GAC 감시에 더욱 주의를 기울여야 합니다. AIG가 GAC의 독립적인 위험 요인인지에 대한 추가 연구가 필요합니다.
Yasuhiko Maruyama 등 [16]은 일본 저널 Stomach and Intestine에서 AIG-위축성 단계를 처음 제안하며, AIG를 3단계(초기: 100–51%, 진행기: 50–11%, 말기: <10%)로 나누었습니다. 그러나 이 분류는 AIG의 내시경적 및 조직병리학적 소견과 완전히 일치하지 않는다는 한계가 있습니다. 특히, 1단계(초기 단계)에 초기 병리학적 단계와 진행성 단계가 모두 포함되어 있어 추가적인 수정이 필요합니다. 따라서 본 연구에서는 수정된 AIG-위축성 단계를 도입하였습니다.
본 연구에서 AIG 환자의 73.8%가 3단계, 11.3%가 4단계로 진단되었으며, 1단계(0.8%)는 매우 적었습니다. 이는 AIG가 위체부의 벽세포 점막 위축이 상당히 진행된 상태에서 진단되는 경우가 많으며, 조기 진단이 어렵다는 점을 강조합니다. 또한, AIG는 진행 속도가 느린 질환임을 시사합니다. 본 연구에서 위축성 진행을 평가하는 비침습적 마커(PGI, PGI/PGII 비율, 가스트린 등)가 유용할 가능성이 있음을 확인했으며, 이러한 마커들은 추가 연구가 필요합니다.
결론
<Abstract>
Background and aim: Autoimmune gastritis (AIG) was previously considered a rare disease in China, and its clinical characteristics were not fully understood. This study aimed to demonstrate the characteristics of AIG in China and evaluate gastric oxyntic mucosal atrophy using a modified AIG-atrophic staging.
Methods: This was a single-center retrospective observational real-world study. The diagnosis of AIG was based on pathological results combined with parietal cell antibody (PCA) and intrinsic factor antibody (IFA) results, and endoscopic findings.
Results: A total of 745 patients were enrolled, the median age at diagnosis was 58 years old, and 69.9 % were female. The symptoms of AIG patients were nonspecific, and about 2/5 of the cases were asymptomatic. The proportions of cases from modified AIG-atrophic stage 1 to 4 were 0.8 %, 14.1 %, 73.8 %, and 11.3 %, respectively. Approximately 1/5 had autoimmune thyroiditis (AITD). Near 1/2 had one or more comorbidities: iron-deficiency anemia (IDA), pernicious anemia (PA), neuropathy, gastric hyperplastic polyps (GHP), gastric intraepithelial neoplasia (GIN), type 1 gastric neuroendocrine tumors (g-NET), or gastric adenocarcinoma (GAC). There was a high risk of type 1 g-NET (7.0 %) and GAC (9.1 %) in AIG patients.
Conclusions: AIG is not rare in China, and its early diagnosis is challenging, accompanied by a high risk of GAC. The modified four-stage AIG-atrophic staging can effectively represent the extent of oxyntic mucosal atrophy and the progression in AIG.
Keywords: Autoimmune gastritis; Gastric adenocarcinoma; Gastric neuroendocrine tumors; Iron-deficiency anemia; Pernicious anemia.