Lenti MV, Hammer HF, Tacheci I, Burgos R, Schneider S, Foteini A, Derovs A, Keller J, Broekaert I, Arvanitakis M, Dumitrascu DL, Segarra-Cantón O, Krznarić Ž, Pokrotnieks J, Nunes G, Hammer J, Pironi L, Sonyi M, Sabo CM, Mendive J, Nicolau A, Dolinsek J, Kyselova D, Laterza L, Gasbarrini A, Surdea-Blaga T, Fonseca J, Lionis C, Corazza GR, Di Sabatino A.
United European Gastroenterol J. 2025 Mar 15. doi: 10.1002/ueg2.70011.
Part 2: Screening, Special Populations, Nutritional Goals, Supportive Care, Primary Care Perspective
3 Nutritional Supplementation, Treatment Goals, Supportive Care
3.1 When Is Nutritional Supplementation Needed and Which Kind?
3.1.1 Statement
흡수장애가 있는 많은 환자들은 경구 또는 장관(enteral) 경로를 통한 영양 지원만으로도 충분한 흡수 기능을 유지할 수 있습니다. 그러나 일부 환자들은 장 기능이 최소한의 생체 유지에 필요한 수준 이하로 저하되어 장부전(intestinal failure) 에 이르게 되며, 이 경우 건강 유지 또는 성장 유지를 위해 정맥영양(IV 보충) 이 필요합니다.
흡수장애 증후군의 중증도는 다양하며, 많은 환자들이 식이조절이나 경구/장관 보충으로 건강을 유지할 수 있는 장기능 부족(intestinal insufficiency) 상태에 해당합니다 [160, 161]. 하지만, 흡수 능력 감소가 건강 유지 또는 성장에 지장을 줄 정도이고, 경구 또는 장관 경로의 식이로는 충분하지 않은 경우, 해당 환자는 장부전(intestinal failure, IF) 으로 간주되며, 정맥 보충(영양소, 수분, 전해질) 이 필요하게 됩니다 [162].
장부전 진단을 위해서는 다음 두 가지 기준이 동시에 충족되어야 합니다:
장 기능의 저하로 인해 탄수화물, 단백질, 지방(macronutrients) 또는 수분 및 전해질의 흡수가 감소함.
정맥영양 보충이 필요함.
선천적이거나 후천적인 광범위한 소장 점막 질환에 의한 흡수장애 증후군은 장부전을 유발할 수 있는 다섯 가지 병태생리학적 조건 중 하나로 포함됩니다 [163].
장부전의 중증도 분류: 장부전의 중증도는 필요로 하는 정맥 보충의 성분과 양에 따라 결정됩니다.
수분과 전해질만을 정맥으로 보충받는 환자는 탄수화물, 단백질, 지방이 포함된 정맥영양(PN, Parenteral Nutrition) 이 필요한 환자보다 경증의 장부전으로 간주됩니다.
정맥영양의 주간 투여량이 증가할수록, 장부전의 중증도도 증가합니다 [162].
3.1.2 Statement
영양실조로 진행 중이거나 그 위험이 있는 환자는 영양상담이 필요합니다. 일반적인 음식만으로 영양 요구량을 충족하지 못하는 환자는 의료영양요법(medical nutrition therapy) 을 받아야 합니다.
흡수장애 증후군에서 의료영양요법이 필요한 경우, 경구 영양보충제(oral nutritional supplements, ONS) 가 우선적으로 사용되며, 경구 섭취가 불충분할 경우에는 장관영양(enteral nutrition) 을 고려하고, 장부전(intestinal failure) 이 있는 환자에게는 정맥영양(parenteral nutrition, PN) 을 시행해야 합니다.
▶️ 영양지원이 필요한 환자:
이미 영양실조 상태에 있거나, 영양실조 위험군에 해당하는 환자입니다.
→ 이 위험을 평가하기 위해서는 검증된 영양위험 선별 도구를 사용할 수 있습니다 [164].
대부분의 선별 도구는 비자발적 체중 감소, 낮은 체질량지수(BMI), 식사량 감소, 질병 부담 등을 포함합니다.
▶️ 영양실조 진단 기준:
→ 따라서 흡수장애 증후군 환자 중 영양실조 위험이 있는 경우에는 체중 감소, BMI 저하, 근육량 감소 등을 모니터링해야 합니다.
▶️ 단계별 영양지원 전략
식이 상담(Dietary counselling)
정상 식사 내에서 영양 요구량을 충족하도록 돕는 것이 첫 단계입니다.
식이전략에는 다음이 포함될 수 있습니다:
흡수장애 환자는 보통 고단백, 고열량, 저지방 또는 조절된 지방 식단이 필요하며, 이는 지방변(steatorrhea) 을 줄이기 위한 목적입니다.
경구 영양보충제 (ONS)
삼킴 기능이 안전하고 위장관이 기능적인 경우 사용 가능
영양 결핍 치료 및 체조직 회복에 도움
단, 식욕부진, 삼킴 곤란, 장관 폐쇄 또는 운동 이상이 있는 경우에는 사용이 제한됩니다.
장관영양 (Enteral nutrition)
정맥영양 (Parenteral nutrition, PN)
경구 경로만으로 관리가 불가능한 장부전(IF) 환자에게 시행
경우에 따라 부분적 또는 전체적인 영양 요구량을 PN으로 충족시켜야 함
PN이 필요한 주된 이유는 흡수 능력의 심각한 손상입니다 [162, 165].
3.1.3 Statement
흡수장애가 있는 환자는 미량영양소 결핍이 발생할 수 있습니다. 어떤 미량영양소가 영향을 받는지는 흡수장애 증후군의 병태생리적 기전과 위장관에서 영향을 받는 부위에 따라 달라집니다. 흡수장애 증후군이 있는 경우, 미량영양소 결핍 여부를 선별 검사해야 하며, 결핍이 확인되면 적절히 보충해 주어야 합니다. 미량영양소 보충은 병태생리적 기전에 따라 경구 또는 장관 내 경로로 안전하고 효과적으로 투여할 수 있는 경우 해당 경로를 통해 제공되어야 합니다. 경구 또는 장관 내 경로가 안전하거나 효과적이지 않은 경우, 다른 경로(예: 근육주사, 설하투여, 정맥주사 등)를 고려할 수 있습니다.
3.1.4 Statement
지용성 비타민(A, D, E, K)의 모니터링과 결핍 시 보충은 지방 흡수장애와 관련된 질환에서 정기적으로 시행되어야 합니다. 이러한 질환에는 낭성섬유증 및 기타 외분비성 췌장 기능부전, 담즙정체성 간질환, 단장증후군, 선천성 장림프관확장증, 아베타리포프로테인혈증, 그리고 비만 수술로 인한 흡수장애 등이 포함됩니다.
3.1.5 Statement
흡수장애와 관련된 상태에서는 일부 비타민 B군(예: B1, B6, 엽산)에 대한 모니터링과 결핍 시 보충을 정기적으로 시행해야 합니다. 비타민 B12는 내인성 인자 결핍(예: 위전절제술, 자가면역 위축성 위염)이나 회장의 질환(예: 크론병, 회장 절제술 병력)으로 인해 흡수가 저하된 모든 환자에서 모니터링해야 합니다. 일부 미네랄(예: 철, 마그네슘, 셀레늄, 아연, 구리)에 대해서도 만성 흡수장애 환자에서 정기적으로 결핍 여부를 평가하고 필요 시 보충해야 합니다.
흡수장애 증후군 환자에서는 다양한 미량영양소 결핍이 보고되었으며, 여기에는 필수 미량 원소와 비타민이 모두 포함됩니다 [166].
식이성 철분은 주로 소장의 십이지장과 상부 공장(jejunum)의 장세포(enterocyte)를 통해 흡수됩니다. 철분 흡수장애는 위장관 효소와 담즙이 소화액과 제대로 혼합되지 않아 철분 소화에 문제가 생기는 전점막성(premucosal) 기전에서 발생할 수 있으며, 이러한 상태로는 위절제술 후 상태, 만성 췌장염, 낭성섬유증, 췌장 절제술, 졸링거-엘리슨 증후군, 말단 회장 절제술 등이 있습니다. 점막성(mucosal) 철분 흡수장애는 셀리악병(CD), 열대 지방병(tropical sprue), 크론병, 자가면역성 위염 등에서 발생할 수 있습니다. 철분의 점막 후(postmucosal) 흡수장애는 영양소 수송이 저해되는 상태에서 나타나며, 예로는 장 림프관확장증 및 거대글로불린혈증(macrogobulinemia)이 있습니다 [167].
구리는 주로 위와 소장(특히 십이지장)에서 흡수됩니다. 구리 결핍은 십이지장을 우회하는 비만 수술 및 기타 복부 수술 후, 또는 장관영양을 공장루(jejunostomy tube)를 통해 장기간 받는 환자에서 발생할 수 있습니다 [168].
아연 흡수장애는 선천성 아연결핍피부염(acrodermatitis enteropathica), 단장증후군(SBS), 비만 수술, 낭성섬유증, 만성 췌장염, 염증성 장질환(IBD), 또는 피틴산(phytate)이 풍부한 식이를 하는 환자에서 발생할 수 있습니다 [169].
티아민(비타민 B1)은 공장과 회장에서 빠르게 흡수됩니다. 단장증후군이나 비만 수술 후에는 위장관 흡수가 감소할 수 있습니다.
리보플라빈(비타민 B2)은 주로 소장의 근위부에서 흡수되며, 대장의 미생물총에서도 일부 생성됩니다. 단장증후군(SBS)이나 크론병(CD) 환자들은 흡수장애 위험이 있습니다 [170].
니아신 흡수장애는 장기간의 설사를 동반한 흡수장애 증후군에서 발생할 수 있습니다.
비오틴(비타민 B7) 결핍 위험이 있는 상태로는 크론병, 대장염, 단장증후군(SBS), 셀리악병(CD) 등과 관련된 흡수장애 질환이 포함됩니다 [171].
엽산(비타민 B9)은 십이지장과 공장에서 흡수됩니다. 엽산 결핍의 원인으로는 셀리악병(CD), 염증성 장질환(IBD), 비만 수술 후, 위절제술 후, 만성 장부전(chronic intestinal failure), 자가면역 위축성 위염 등 장 흡수장애 증후군이 포함됩니다 [170–172].
식품으로부터 코발라민(비타민 B12)의 흡수는 위, 췌장, 소장의 정상적인 기능이 필요하므로, 장 절제술이나 외과적 재건술을 받은 환자들은 B12 결핍 위험이 높습니다 [173]. B12 결핍의 가장 흔한 원인은 자가면역 위축성 위염에 의한 악성 빈혈(pernicious anemia)과 식이 결합형 코발라민 흡수장애(food-bound cobalamin malabsorption)입니다. B12 결핍은 비만 수술 환자에게서 흔히 발생하며 [172], 위절제술 또는 췌장십이지장절제술(pancreatoduodenectomy)과 같은 위장관 수술 환자에서도 문제가 됩니다 [174]. 총 위절제술, 광범위한 회장 절제술, 지속적인 흡수장애 질환 병력이 있는 환자에게는 비타민 B12를 근육주사로 투여해야 하며, 코발라민 1000–2000마이크로그램(mcg)을 13개월마다 근육주사로 투여할 것을 권장합니다 [175]. 식이 결합형 코발라민 흡수장애가 있는 환자에게는 평생 보충이 필요하며, 코발라민을 하루 350μg 경구 복용하거나, 1000–2000mcg을 13개월마다 근육주사로 투여할 수 있습니다. 현재는 비타민 B12의 경구용 및 설하용 제형도 이용 가능합니다.
비타민 A 및 카로티노이드를 포함한 지용성 비타민은 위장관 내에서 지방과 함께 흡수되며, 흡수는 주로 소장의 상부 절반에서 일어나는 것으로 알려져 있습니다 [176]. 흡수장애가 의심되는 환자에서는 혈청 레티놀(retinol) 및 레틴산 에스터(retinyl ester)의 측정을 고려해야 합니다. 지방 흡수장애가 있는 경우, 결핍을 예방하기 위해 경구 보충제를 사용하는 것을 고려할 수 있습니다. 염증성 질환, 단장증후군(SBS), 낭성섬유증 등으로 인한 지방 흡수장애 환자는 지용성 미량영양소의 섭취가 불충분할 위험이 있습니다. 지방 흡수장애에서는 혈장 지질 농도가 낮아지면서 혈장 비타민 E 농도도 감소하므로, 성인에서 비타민 E 결핍을 가장 정확하게 나타내는 지표는 혈장 α-토코페롤 대 혈장 총 지질 비율이 0.8mg/g 미만인 경우입니다 [177].
비타민 K 결핍의 가장 흔한 원인은 셀리악병(CD), 낭성섬유증, 단장증후군(SBS), 만성 췌장염 등 지방 흡수장애와 관련된 질환이며 [178], 또한 영양실조, 항생제 치료, 항응고제(예: 와파린) 사용도 원인이 될 수 있습니다. 지방변(steatorrhea) 증상이 있는 환자를 포함하여 위험이 있는 환자에서는 비타민 K 상태를 평가할 수 있습니다.
3.1.6 Statement
경구 영양보충제(oral nutritional supplement, ONS)의 종류는 흡수장애 증후군의 원인과 중증도에 따라 달라집니다. 일반적으로는 고분자(polymeric) 제형이 저분자(oligomeric) 제형보다 삼투압이 낮고 맛이 더 우수하여 선호됩니다. 그러나 일부 흡수장애 환자의 경우, 경구 영양보충제를 흡수하기 위해 다량영양소의 일부 가수분해가 필요하므로, 저분자 제형이 더 적절할 수 있습니다. 저분자 제형으로도 조절되지 않는 중증 흡수장애 환자의 경우에는 요소(elemental) 제형을 사용하는 것이 권장됩니다.
염증성 장질환(IBD) 환자에서 의학적 영양치료가 필요한 경우, 일반 식이에 추가하여 1차 보조 치료로 ONS가 권장됩니다. 식이상담만으로 영양불량을 충분히 해결할 수 없는 크론병 환자가 관해(remission) 상태에 있을 경우에는 ONS 또는 장관영양(enteral nutrition, EN)이 권장됩니다 [63].
어린이 및 청소년의 경증 활동성 크론병에 대해서는 경구를 통한 전장관영양(exclusive enteral nutrition, EEN)을 관해 유도를 위한 1차 치료로 권장하며, 성인에서는 보조 치료로 사용됩니다 [63]. 여러 연구에서는 경증 활동성 IBD 환자에게 ONS 및 장관영양 형태로 다양한 제형의 효과와 내약성을 평가한 바 있습니다 [179]. 장관영양을 중단하는 주된 이유 중 하나는 식이의 기호도가 낮은 점이므로, 적절한 지방 함량을 가진 고분자 제형이 1차 보조 치료로 권장됩니다. 저분자 식이가 표준 제형보다 우월하다는 근거는 없습니다.
만성 췌장염이나 외분비성 췌장기능부전(EPI)으로 인해 흡수장애가 있는 환자에서는, 효소대체요법과 함께 중쇄지방산(MCT)이 포함된 반요소(semi-elemental) 제형이 필요할 수 있습니다 [180].
3.1.7 Statement
경구 영양이 충분하지 않은 경우, 장관영양(enteral nutrition, EN)을 권장해야 합니다. 장관영양을 전달하기 위한 튜브의 종류(비강 삽입 튜브 또는 위루관 등)와 경로(위 또는 공장)는 환자의 임상적 상황에 따라 달라집니다. 단기간 장관영양이 필요한 경우에는 비위관(nasogastric) 또는 비공장관(nasojejunal) 삽입이 선호되며, 장기간 장관영양이 필요한 경우에는 위루관(gastrostomy) 등 영양루 설치가 권장됩니다.
위 경로는 생리학적으로 더 자연스럽고 많은 용량에 대한 내약성이 더 우수하므로 우선적으로 권장됩니다. 공장 경로는 위배출 지연(gastroparesis)이나 위식도 역류가 동반된 환자에서 적응증이 됩니다.
의학적 영양치료가 필요한 흡수장애 증후군 환자에서 경구 섭취가 충분하지 않은 경우, 장관영양을 고려해야 합니다. 외래에서의 영양지원을 위한 최적의 경로는 위장관의 기능, 접근 가능성, 그리고 소화 및 흡수 능력에 따라 결정됩니다 [181].
장관영양이 4~6주와 같은 단기간에 필요할 경우, 비위관 영양이 선호됩니다. 장기간의 장관영양이 필요한 경우에는 위루관(gastrostomy)을 내시경 또는 방사선 유도하에 삽입하여 사용하는 것이 바람직합니다. 위에 튜브를 삽입하면 볼루스(bolus) 방식의 주입이 가능하며, 이는 보다 생리학적인 방법으로 간주됩니다. 경우에 따라서는 임상적 필요, 안전성, 정밀도 수준에 따라 펌프를 통한 지속적 주입이 필요할 수도 있습니다.
공장 경로는 위십이지장 운동장애(특히 위배출 지연)나 흡인 위험이 높은 경우(예: 위식도 역류)에서 적절한 접근법이며, 이 경우 유문 이후(post-pyloric)의 급여 방식이 흡인을 예방하는 데 도움이 됩니다. 만성 췌장염 환자 중 장관영양이 필요한 경우, 통증, 위 배출 지연, 지속적인 오심 및 구토, 위 출구 폐쇄 등이 있을 때는 공장 경로로 급여하는 것이 적합합니다 [182]. 위절제술을 받은 환자에서는 공장 경로가 유일한 장관영양 방법입니다.
정맥 보충의 종류 및 용량에 따라, 정맥 수액만 투여하거나, 정맥영양(parenteral nutrition, PN) 제형을 포함하는 방식으로 분류됩니다 [183]. 정맥영양 제형의 구성은 대사 합병증을 피하기 위해 환자의 상태에 맞게 개별화되어야 합니다.
3.2 What Are the Treatment Goals and How Shall Treatment be Monitored?
3.2.1 Statement
흡수장애 질환을 가진 환자에서는 영양 상태를 정기적으로 모니터링해야 하며, 치료의 주요 목표 중 하나는 영양 상태를 유지하거나 개선하는 것입니다. 소아의 경우, 정상적인 성장과 발달 또한 치료 목표에 포함되어야 합니다. 영양 상태 모니터링에는 체중, 신장, 체질량지수(BMI), 근육량 및 근기능, 그리고 필요 시 혈액검사를 포함해야 합니다.
흡수장애 증후군을 가진 환자들은 영양불량의 고위험군에 해당하며, 음식물 흡수 저하 자체가 영양불량 진단의 주요 기준 중 하나이기 때문입니다 [184]. 따라서 성인 환자에서는 체중 감소를 방지하고, BMI를 개선하거나 근육량을 증가시키는 것이 치료의 목표가 됩니다. 소아의 경우, 주요 목표는 정상적인 성장과 발달을 유지하는 것입니다.
근감소증(sarcopenia)은 근육량 감소와 근력 저하가 함께 나타나는 상태로, 염증성 장질환(IBD) 환자에서 흔히 발생합니다. 926명의 IBD 환자를 대상으로 한 19개의 체성분 연구를 체계적으로 검토한 결과, 크론병 환자의 28%에서 체지방이 적은 상태(low fat-free mass)가 관찰되었습니다 [185]. 근감소증을 조기에 발견하고 치료하는 것은 삶의 질, 예후, 수술적 치료나 생물학적 제제, 면역조절 치료 후의 치료 결과에 영향을 미치므로 IBD 관리에서 중요한 목표입니다 [186].
근육량 평가는 생체전기저항분석(BIA), 이중에너지 X선 흡수계측법(DEXA), CT, 근육 초음파 등 검증된 기술을 이용하거나, 종아리 둘레나 상완중간둘레(mid-upper arm circumference)와 같은 인류계측 측정을 통해 시행할 수 있으며, 가능할 경우 인종 및 성별에 따른 검증된 기준치를 사용해야 합니다 [187].
3.3 Which Supportive Medical or Surgical Treatments May be Appropriate?
3.3.1 Statement
항운동성 약물(예: 로페라미드, 디펜옥실레이트, 코데인, 아편 팅크, 옥트레오타이드)은 장기능 부전과 같은 중증 흡수장애 환자에서 위장관의 체액 손실을 줄이기 위해 유용할 수 있습니다. 로페라미드는 중추신경계 부작용이 없기 때문에 디펜옥실레이트보다 선호됩니다. 설사의 중증도에 따라 로페라미드와 코데인의 병용이 도움이 될 수 있습니다. 항운동성 약물의 용량은 최대 이점을 얻거나 부작용이 발생하거나 권장 최대 용량에 도달할 때까지 점진적으로 조절하고 증량해야 합니다.
항운동성 약물, 특히 로페라미드와 코데인은 장기능 부전이나 장기능 부족 환자에서 널리 사용되며, 대변 내 수분 및 전해질 손실을 줄이는 것이 목적입니다. 로페라미드는 중추신경계(특히 진정 작용)에 영향을 주는 마약성 약물(코데인, 아편, 디펜옥실레이트)보다 선호됩니다. 로페라미드는 소장의 연동운동을 억제하고 장 통과 시간을 늘려 수분과 나트륨의 흡수를 증가시킵니다. 항운동성 약물의 최적 용량과 내약성은 최대 효과가 나타나거나 부작용이 발생하거나 최대 권장 용량에 도달할 때까지 조절할 수 있습니다. 일반적으로 로페라미드는 하루 3~4회, 4mg씩 투여하는 것이 권장됩니다 [165].
로페라미드는 주로 장루(일리오스토미)나 회맹부 절제술을 받은 설사 환자를 대상으로 한 소규모 무작위 위약 대조 연구에서 평가되었으며, 치료를 통해 대변 내 수분량이 15%~30% 감소한 것으로 보고되었습니다. 로페라미드와 코데인의 효과는 담즙산 흡수장애로 인한 설사를 치료하기 위해 담즙산 결합제 치료에 보조제로 사용하는 소규모 연구들에서도 평가되었습니다 [188]. 마지막으로, 중증의 난치성 설사의 경우, 항운동 및 항분비 효과를 지닌 옥트레오타이드가 치료제로 제안되기도 했습니다 [189].
3.3.2 Statement
현재까지 크론병(Crohn's disease)이 있는 소아나 성인에서 프로바이오틱스가 관해 유도 또는 유지에 효과가 있다는 근거는 없습니다. 또한, 기타 흡수장애 원인의 치료에 있어서도 프로바이오틱스의 역할을 뒷받침할 만한 충분한 데이터가 없습니다.
활동성 크론병 치료를 위한 프로바이오틱스 사용을 권장할 수 있을 만큼의 근거는 부족합니다. 두 개의 소규모 연구에서는 성인 경증~중등도 크론병 환자에서 보조 치료제로 프로바이오틱스(락토바실러스 람노서스 GG 균주 [190] 및 비피도박테리움 롱굼 [191])의 효능을 평가하였으나, 6개월 시점에서 프로바이오틱스와 위약 간의 관해 유도 효과에 차이가 없었습니다 [192].
일부 연구에서는 크론병의 관해 유지에 있어 프로바이오틱스의 역할을 조사하였으며, 두 건의 메타분석 결과는 프로바이오틱스가 관해 유지를 위한 치료 옵션으로 적절하지 않다는 점을 시사하고 있습니다 [193, 194].
3.3.3 Statement
프리바이오틱스(예: 프룩탄류 [이눌린 등], 난소화성 다당류, 갈락토올리고당 [GOS], 올리고당, 프럭토올리고당 [FOS])을 흡수장애 증후군 환자의 치료에 사용하기 위한 권고를 뒷받침할 만큼의 충분한 데이터는 현재 없습니다.
프리바이오틱스는 소화되지 않고 발효 가능한 식이 성분으로, 장내 미생물의 구성 및/또는 활성을 변화시켜 숙주에게 유익한 효과를 주는 물질입니다. 주요 프리바이오틱스 그룹에는 이눌린 및 프럭토올리고당(FOS)을 포함하는 프룩탄류, 갈락토올리고당(GOS), 락툴로오스, 저항성 전분, 글루코오스 유래 올리고당(예: 폴리덱스트로오스), 펙틴 올리고당(POS) 등이 있습니다 [195].
두 건의 무작위 임상시험에서는 성인 크론병 환자에서 하루 15–20g의 올리고프룩토스 강화 이눌린(oligofructose-enriched inulin)을 투여했으나, 임상적 관해를 유도하는 데 효과가 없었습니다 [196, 197].
또 다른 연구에서는 글루텐 프리 식이를 하는 소아 크론병 환자에게 하루 10g의 올리고프룩토스 강화 이눌린을 위약과 비교하여 장 투과성에 미치는 영향을 평가했으며, 12주 후에도 장벽 통합성(barrier integrity)에 유의한 변화는 없었습니다 [198].
기존 데이터는 염증성 장질환(IBD) 환자에서 부티르산(butyrate) 보충이 잠재적으로 유익할 수 있음을 시사합니다. 부티르산은 혐기성 세균이 복합 탄수화물 및 난소화성 다당류를 당분해 발효함으로써 생성하는 주요 단쇄지방산 중 하나입니다. 기존의 소규모 연구에서는 장용 코팅된 부티르산이 회맹부(ileocaecal) 염증을 효과적으로 줄이고 크론병 환자에서 임상적 관해를 유지하는 데 도움이 되었음을 보여주었습니다 [199].
최근에는 대장까지 도달 가능한 미세캡슐화된 나트륨 부티르산(sodium butyrate)의 새로운 경구 제제가 일부 유럽 국가에서 시판되고 있습니다. 한 파일럿 연구에서는 지용성 미세캡슐화 나트륨 부티르산 치료가 IBD 환자의 부티르산 생성 장내균총을 증가시키는 것으로 나타났습니다 [200]. 하지만, 경구로 투여한 외인성 부티르산의 임상 활동성 및 점막 치유에 대한 효과를 평가하기 위해서는 추가 연구가 필요합니다.
3.3.4 Statement
흡수장애 환자에게 일상적인 경구 재수화 치료(oral rehydration therapy)를 권장할 만큼의 충분한 데이터는 없습니다. 단장증후군(SBS)으로 인한 급성 장기능 부전 환자는 장에서의 순수한 흡수 개선을 위해 나트륨이 풍부한 수분 섭취가 도움이 될 수 있습니다. 경구 재수화 치료는 원래 콜레라로 인한 설사로 인한 심한 탈수 치료를 위해 개발되었으나, SBS 환자에게는 수분 흡수를 최적화하고 장 손실을 줄이기 위해 재고되어 사용되고 있습니다. 표면적이 감소하더라도, 나트륨-포도당 공동수송 시스템은 영향을 받지 않으며, 나트륨과 포도당이 장 내에 있을 때 효율적으로 수분을 흡수할 수 있습니다. 장강에 존재하는 포도당은 나트륨-포도당 공동수송체를 통해 포도당과 나트륨의 세포막을 통한 능동 수송을 자극합니다. 이것은 삼투압 기울기를 만들어 수분 흡수를 촉진하고 대변 배출을 줄입니다 [201].
단장증후군으로 인한 급성 장기능 부전 환자, 특히 대장이 없는 환자는 경구 재수화액을 주요 수분 섭취원으로 사용해야 합니다 [202]. 또한 환자들은 액체를 천천히 마시고, 고형물 섭취와 액체 섭취를 분리하여 고형물이 빠르게 통과되는 것을 방지하고 흡수를 개선하는 것이 권장됩니다 [203, 204]. Highoutput jejunostomy가 있는 IBD 환자는 수분 섭취를 적절히 조절해야 합니다(저염액을 줄이고 염화나트륨 용액을 증가시킴) [63]. 다른 흡수장애 증후군에서는 장 손실을 줄이기 위한 경구 재수화 용액 사용에 대한 충분한 데이터가 없어 권장되지 않습니다.
3.3.5 Statement
단장증후군(SBS)과 고량 대변 배출(high faecal output)을 동반한 환자에게는 H2 수용체 길항제나 프로톤 펌프 억제제를 사용하면 대변의 수분량과 나트륨 배출을 줄이는 데 효과적일 수 있습니다. 장 절제 후에는 고가스트린혈증과 위산 분비 과다가 발생하여 대변 수분과 전해질 손실을 증가시킵니다. 또한, 이와 관련된 과다 산도는 췌장 효소를 변성시키고 담즙 염 기능을 방해하여 흡수 장애를 악화시킬 수 있습니다. SBS 환자에서 위산 분비 과다 치료를 위해 H2 수용체 길항제나 프로톤 펌프 억제제를 사용하면 특히 수술 후 첫 6개월 동안, 특히 대변 배출량이 하루 2리터 이상인 SBS 환자에서 대변 수분량과 나트륨 배출을 줄이는 데 도움이 될 수 있습니다 [162]. 두 연구에서는 SBS 환자에서 Ostomy 배출량을 감소시키는 데 H2 수용체 길항제나 프로톤 펌프 억제제의 효능을 입증했으며, 대변 수분량과 나트륨 배출이 20%–25% 감소하는 결과를 보였습니다 [205, 206]. H2 수용체 길항제나 프로톤 펌프 억제제를 장기적으로 사용해야 할 경우, 비타민 B12 결핍, 저마그네슘혈증, 저칼륨혈증, 칼슘 흡수 장애와 관련된 안전성 문제를 고려하여 개별적으로 결정해야 합니다 [207].
3.3.6 Statement
단장증후군(SBS)으로 인한 장기적 장 기능 상실 환자에게는 장 적응 기간 이후 parenteral 영양이나 수액이 필요한 경우, GLP-2 유사체(예: 테두글루타이드)의 사용이 권장됩니다. 이는 parenteral 지원을 줄이거나 중단하고 삶의 질을 향상시키는 데 도움이 됩니다. 환자는 이 치료와 관련된 잠재적인 이점과 위험에 대해 충분히 설명을 받아야 합니다. GLP-2 유사체 치료의 효능은 수액, 전해질 및 영양 상태 측정을 포함한 표준화된 프로토콜에 따라 평가해야 합니다.
SBS로 인한 장기능 상실 환자에서 장 적응 후 12~24개월 경과 후 안정적인 상태가 된 환자에게는 장 성장 인자가 고려되어야 합니다. GLP-2는 장 L-세포에서 분비되는 영양소에 반응하여 장 흡수 능력을 증가시키는 트로픽 호르몬입니다. GLP-2는 장 세포의 분열을 촉진하고, 장 세포의 세포자살을 억제하며, 위산 분비를 감소시키고, 장의 운동성을 낮추며, 장간 혈류를 증가시킵니다 [208].
테두글루타이드는 GLP-2 수용체 작용제로, 디펩티딜펩티다제 IV(Dipeptidyl‐peptidase IV, DPP4)에 의해 분해되지 않아 원래 GLP-2보다 반감기가 길며, SBS-만성 장 기능 상실 환자의 치료에 대해 미국과 유럽에서 유일하게 승인된 GLP-2 재조합 유사체입니다. 다른 장 성장 인자들이 긴 반감기를 가지고 임상 개발 중에 있습니다.
세 개의 무작위 대조군 시험 [209–211], 하나의 대조군 연구 [212] 및 기타 코호트 연구 [213–216]에서는 테두글루타이드 치료의 안전성, 효능 및 내약성을 입증했습니다. 테두글루타이드 치료는 수술 후 장 적응 기간을 거친 SBS 성인 환자에서 parenteral 영양 의존도를 줄입니다. 장 성장 인자 치료의 효능은 기본 수액량에서 20%의 안정적인 감소로 정의됩니다. 치료를 시작하기 전에 모든 환자는 대장내시경(남은 대장 및/또는 직장이 있는 경우), 복부 초음파 및 위내시경을 통해 용종의 존재 여부를 평가하고 신생물 질환을 배제해야 합니다. GLP-2가 장 세포의 분열을 촉진하고 세포자살 억제 효과를 가지므로, GLP-2 유사체 치료를 받는 환자에게는 장 신생물의 위험을 조사하는 것이 필수적입니다.
어린이의 경우 14개의 연구를 종합한 체계적인 검토에서 테두글루타이드가 parenteral 영양 요구량을 줄이고 장 자율성을 향상시키는 데 안전하고 효과적인 것으로 나타났습니다 [217]. 그러나 장기적인 효능과 잠재적인 합병증을 이해하기 위한 추가 연구가 필요합니다.
SBS로 인한 만성 장기능 상실 환자는 장 성장 인자 치료와 관련된 잠재적인 이점과 위험에 대해 신중하게 설명을 받아야 합니다. 이 정보에는 home parenteral 영양의 필요성을 줄이거나 중단할 가능성, 삶의 질 향상 가능성, 치료 예상 기간, 치료 중단 후 예상 효과, 치료의 잠재적인 부작용과 위험, 치료의 비용 효과성, 그리고 신중하고 정기적인 모니터링의 필요성이 포함되어야 합니다.
치료로 인한 부작용은 매우 흔하며 대부분 경미하거나 중간 정도의 심각도를 보입니다. 가장 흔한 부작용은 복통, 구역 및 복부 팽만감으로, 치료 초기에는 더 자주 발생하고 시간이 지나면서 감소합니다. 새로운 위장관, 간담도 및 췌장 양성 또는 악성 신생물의 위험과 이에 따른 적절한 추적 관찰의 필요성은 명확히 강조되어야 합니다 [218].
정맥 보충요법(IV supplementation)이 감소하더라도 체중과 체성분, 전해질 균형 및 신장 기능은 안정적으로 유지되어야 합니다. 이 치료는 반드시 전문가로 구성된 다학제 팀에 의해 표준화된 프로토콜에 따라 신중하게 모니터링되어야 합니다. 환자는 이 치료가 평생 지속될 가능성이 높으며, 치료를 중단할 경우 정맥 보충요법 요구량이 다시 원래 수준으로 돌아갈 수 있다는 점을 인지해야 합니다.
3.3.7 Statement
장루(stoma)를 가진 환자에서 가능한 경우 장 연속성의 회복 및 장 길이 연장 수술과 같은 비이식 수술은, 선택된 단장증후군(SBS) 환자에서 점막 표면적을 증가시키기 위해 권고될 수 있습니다.
장루를 가진 단장증후군 환자의 경우, 가능한 한 장 연속성을 회복하여 가정용 정맥영양(PN) 의존도를 줄이는 것이 바람직합니다. 환자가 안정된 후에는 가능한 경우 장루 복원술과 원위부 장의 재활용을 통해 위장관 연속성의 재건을 우선시해야 합니다 [162]. 이는 전환성 대장염(diversion colitis)이 발생한 환자도 포함됩니다. 장 연속성의 회복은 PN 필요성을 줄임으로써 PN 유도 만성 담즙정체증(cholestasis)을 개선할 수 있습니다 [219]. 장 연속성 회복을 위한 외과적 개입은 개별화되어야 하며, 숙련된 외과의가 있는 전문 다학제 진료팀에서만 수행되어야 합니다.
장 길이 연장 수술은 선택된 환자에서 고려될 수 있습니다 [220]. 연동운동이 저하된 구간성 장 확장이 소아 SBS 환자에서 흔히 관찰되며, 점막 표면적의 손실 없이 길이를 늘리는 테이퍼링 기법은 LILT(longitudinal intestinal lengthening and tailoring) 및 STEP(serial transverse enteroplasty) 수술로 구현됩니다. 수술 방법의 선택은 외과팀의 경험에 따라 달라지며, 두 기법은 장 자율성 확보, 간 담즙정체 개선, 합병증 발생률 면에서 큰 차이를 보이지 않습니다 [221, 222]. SBS 환자는 장 재활 및 전반적인 예후 최적화를 위해 다학제적 접근이 필수적입니다.
크론병 환자에서 협착이 발생한 경우, 가능한 한 소장 절제술 대신 협착성형술(strictureplasty)을 시행하는 것이 단장을 예방하는 데 더 유리합니다 [223].
마지막으로, 장 이식 또는 다장기 이식은 매우 중증이거나 기존 치료에 반응하지 않는 SBS 및 장기능부전(IF) 환자에서 제한적으로 시행된 바 있습니다. 하지만 장기적인 면역억제 필요성, 수술의 기술적 어려움, 잠재적인 합병증 등은 주요한 한계로 작용합니다 [224].
4 Primary Care Perspective
4.1 Statement
1차 진료 의사는 만성 설사, 현저한 체중 감소, 빈혈, 저신장, 지방변 및 변색된 대변, 복통, 오심, 복부 팽만, 방귀, 피로 등의 다양한 증상과 징후를 인식함으로써 흡수장애 증후군을 의심할 수 있습니다.
위장관 증상 및/또는 관련된 기저질환을 가진 환자를 진료할 때 초기 상담 과정에서 흡수장애 증후군의 가능성을 조기에 고려하는 것이 중요하며, 필요한 경우 추가 평가를 위해 전문의에게 의뢰해야 합니다. 흡수장애 증후군은 가정의학과에서 비교적 흔히 발생할 가능성이 있음에도 불구하고, 증상이 광범위하게 다양하게 나타나기 때문에 간과되기 쉽습니다. 이는 크론병(CD)에서도 마찬가지이며, CD는 전신적 흡수장애 또는 철분, 비타민 B12와 같은 선택적 흡수장애의 가장 흔한 원인 중 하나입니다 [225–227].
흡수장애 증후군은 다양한 증상과 징후를 동반할 수 있으므로, 1차 진료 의사는 미묘한 단서도 놓치지 않고 인식할 수 있어야 합니다. 전형적인 증상으로는 설사, 지방변, 체중 감소, 방귀, 식후 통증 등이 있으며, 비위장관 증상으로는 원인 불명의 간기능 검사 이상, 불명확한 원인의 빈혈, 피부 질환, 원인 불명의 불임, 골다공증 등이 포함될 수 있습니다 [228–234].
4.2 Statement
1차 진료 환경에서는 영양 상태 평가에 환자 병력 청취, 신체 진찰(악력, 신체 계측), 그리고 혈청 알부민 농도, 혈구 수치, 프로트롬빈 시간과 같은 현장 진단(point of care) 검사를 포함해야 합니다.
1차 진료에서는 특히 근감소증이 의심되는 고령 환자에서 영양 상태를 평가하기 위해 다양한 평가 도구와 척도가 사용됩니다 [235–237]. 일반적인 평가지표로는 체질량지수(BMI), 악력, 전반적인 영양 상태를 파악하기 위한 기타 검사들이 있습니다. 1차 진료 환경에서는 흡수장애를 식별하기 위해 혈구 수, 비타민, 페리틴, 알부민 등의 여러 혈액검사도 활용됩니다 [238, 239].
현장 진단(Point of Care Testing, POCT)은 1차 진료를 포함한 여러 진료분야에서 점점 더 많이 사용되고 있으며 [240], 이러한 검사는 유럽 전역의 모든 국가에서 이용 가능한 것은 아니지만, 알부민, 혈색소(헤모글로빈), 프로트롬빈 시간 등 여러 중요한 지표를 쉽고 빠르게 평가할 수 있게 해줍니다 [241]. 이는 흡수장애에 대한 의심을 제기하고, 전문의에게 의뢰하는 시간을 단축시키는 데 도움이 될 수 있습니다.
4.3 Statement
임산부나, 소아, 고령의 환자들을 담당하는 의사는 흡수장애 증후군을 시사할 수 있는 증상과 징후에 주의를 기울이고, 현장 진단(point of care) 검사나 기타 가용한 검사를 활용하여 환자를 적절히 진료하거나 전문의에게 의뢰해야 합니다.
1차 진료 의사들은 아동에서 흡수장애 증후군을 인지하고, 고령자에서 영양실조 및 근감소증을 식별하는 데 점차 능숙해지고 있습니다 [242, 243]. 임신부의 경우에는 영양실조가 의심되면 각국의 국가 보건 시스템 지침에 따라 일반적으로 2차 진료기관으로 의뢰됩니다. 그럼에도 불구하고 1차 진료 의사들이 이러한 증후군을 적절하게 진단하기 위해서는 추가적인 지원이 필요한 것으로 보입니다.
이러한 진단 능력은 현장 진단 검사(예: 알부민, 프로트롬빈 시간, 혈색소), 검사실 기반 검사(예: 전혈검사, 셀리악병 항체 검사, 미세/거시 영양소, 단백 전기영동, 대변 엘라스타아제), 또는 기능적 검사(예: 호흡 검사)와 신체 진찰, 병력 청취, 증상 평가를 병합함으로써 향상될 수 있습니다 [244].
4.4 Statament
우리는 1차 진료 환경에서 흡수장애 증후군이 의심되는 환자의 초기 평가를 위한 진단 알고리즘을 제안합니다(Figure 2).
FIGURE 2 | Schematic algorithm for the first assessment of a patient with malabsorption in a primary care setting. This algorithm should be considered as expert‐based, and the number and type of examinations may vary depending on specific clinical situations and local tests availability. In the primary care setting, the most important thing is to recognise signs and symptoms related to malabsorption as early as possible, as well as other differential diagnoses. According to the local test availability and to specific clinical situations, a series of first‐line tests should be performed. For example, among other laboratory tests, iron, vitamin B12, albumin, and folic acid may be useful as well in addressing the diagnosis, depending on the specific clinical setting. Coeliac disease is certainly one of the most common malabsorptive disorders, and therefore serology should always be performed. Faecal calprotectin is useful for differential diagnosis with inflammatory disorders of the colon. The availability of these tests may widely vary across different countries. The referral to a specialist physician shound be made within 1 month (or earlier if needed), depending on the clinical picture and the results of the first‐line tests, so to avoid treatment delay.
바쁜 1차 진료 환경에서는 검사 소요 시간, 각 국가 보건의료 체계 내에서의 가용성, 그리고 1차 진료 의사가 특정 검사를 의뢰할 수 있는 권한 등에 따라 사용할 수 있는 검사의 범위가 결정됩니다(예: 일부 국가에서는 셀리악병 관련 항체 검사의 의뢰에 제한이 있을 수 있음). 1차 진료 현장에서 호흡 검사나 간단한 혈액 또는 대변 검사를 활용해 포괄적인 평가를 실시하고, 환자를 전문의에게 적절히 의뢰할 수 있도록 제도적 지원이 뒷받침되어야 합니다 [1, 233, 245].
1차 진료 의사들은 환자가 관련된 증상이나 징후를 보일 경우, 흡수장애 증후군을 감별하기 위한 간단한 진단 검사를 시행할 수 있어야 하며, 이러한 검사 결과가 음성으로 나올 경우에는 영양결핍이나 프로톤펌프억제제(PPI), 메트포르민과 같은 약물로 유발된 흡수장애 가능성을 고려해야 합니다. 만약 이러한 조치 후에도 증상이 호전되지 않는다면, 환자는 추가 평가를 위해 2차 또는 3차 진료기관에 의뢰되어야 합니다.
4.5 Statement
1차 진료 의사는 최신 근거 기반 및 합의된 진료지침을 따라야 합니다. 이들의 구체적인 역할은 다음과 같습니다:
▪ 환자가 보고한 증상을 모니터링하고 기록하며, 전문의 또는 치료팀(존재할 경우)에 이를 알리는 것
▪ 환자의 영양 상태를 평가, 모니터링 및 개선하고 이를 치료팀에 전달하는 것
▪ 전문의가 제시한 치료계획에 대한 환자의 순응도를 평가하고 개선하는 것
▪ 환자의 심리적 및 정신 건강 상태를 모니터링, 기록하고 개선하는 것
전반적으로 1차 진료 의사는 전문의와 협력하여 특수 영양소를 제공하고 [225, 226], 환자 및 그 가족에게 심리적 지원을 제공함으로써 치료 순응도를 높이는 데 기여할 수 있다는 데 의견이 모아지고 있습니다. 또한 외과적 시술 이후 환자를 모니터링하고, 그 결과를 전문의 및 치료팀에 보고하는 역할도 수행해야 합니다 [239, 242, 243, 246].
5 Conclusions
흡수장애는 지속적으로 변화하는 임상적 과제로, 여러 진료과가 관여하지만 일반적으로 위장병 전문의와 내과의가 진료의 중심을 맡습니다. 지난 한 세기 동안 흡수장애의 진단 패러다임은 크게 변화했으며, 이는 일반적인 흡수장애 검사보다는 질환 특이적 검사의 이용 가능성 증가에 기인합니다. 그럼에도 불구하고 흡수장애를 하나의 질환 개체로서 조기에 인식하는 것은 여전히 임상 진료에서 매우 중요하며, 이는 심각한 임상 결과를 예방하기 위함입니다.
이번 첫 번째 흡수장애 합의문에서는 엄격한 품질 보증 기준에 따라 흡수장애의 진단과 치료에서 가장 중요한 측면들을 종합적으로 다루었습니다. 이 합의문이 다양한 전문과에 속한 임상의들에게 도움이 되기를 바라며, 향후 지속적인 업데이트를 목표로 하고 있습니다.
Lenti MV, Hammer HF, Tacheci I, Burgos R, Schneider S, Foteini A, Derovs A, Keller J, Broekaert I, Arvanitakis M, Dumitrascu DL, Segarra-Cantón O, Krznarić Ž, Pokrotnieks J, Nunes G, Hammer J, Pironi L, Sonyi M, Sabo CM, Mendive J, Nicolau A, Dolinsek J, Kyselova D, Laterza L, Gasbarrini A, Surdea-Blaga T, Fonseca J, Lionis C, Corazza GR, Di Sabatino A.
United European Gastroenterol J. 2025 Mar 15. doi: 10.1002/ueg2.70011.
Part 2: Screening, Special Populations, Nutritional Goals, Supportive Care, Primary Care Perspective
3 Nutritional Supplementation, Treatment Goals, Supportive Care
3.1 When Is Nutritional Supplementation Needed and Which Kind?
3.1.1 Statement
흡수장애가 있는 많은 환자들은 경구 또는 장관(enteral) 경로를 통한 영양 지원만으로도 충분한 흡수 기능을 유지할 수 있습니다. 그러나 일부 환자들은 장 기능이 최소한의 생체 유지에 필요한 수준 이하로 저하되어 장부전(intestinal failure) 에 이르게 되며, 이 경우 건강 유지 또는 성장 유지를 위해 정맥영양(IV 보충) 이 필요합니다.
흡수장애 증후군의 중증도는 다양하며, 많은 환자들이 식이조절이나 경구/장관 보충으로 건강을 유지할 수 있는 장기능 부족(intestinal insufficiency) 상태에 해당합니다 [160, 161]. 하지만, 흡수 능력 감소가 건강 유지 또는 성장에 지장을 줄 정도이고, 경구 또는 장관 경로의 식이로는 충분하지 않은 경우, 해당 환자는 장부전(intestinal failure, IF) 으로 간주되며, 정맥 보충(영양소, 수분, 전해질) 이 필요하게 됩니다 [162].
장부전 진단을 위해서는 다음 두 가지 기준이 동시에 충족되어야 합니다:
장 기능의 저하로 인해 탄수화물, 단백질, 지방(macronutrients) 또는 수분 및 전해질의 흡수가 감소함.
정맥영양 보충이 필요함.
선천적이거나 후천적인 광범위한 소장 점막 질환에 의한 흡수장애 증후군은 장부전을 유발할 수 있는 다섯 가지 병태생리학적 조건 중 하나로 포함됩니다 [163].
장부전의 중증도 분류: 장부전의 중증도는 필요로 하는 정맥 보충의 성분과 양에 따라 결정됩니다.
수분과 전해질만을 정맥으로 보충받는 환자는 탄수화물, 단백질, 지방이 포함된 정맥영양(PN, Parenteral Nutrition) 이 필요한 환자보다 경증의 장부전으로 간주됩니다.
정맥영양의 주간 투여량이 증가할수록, 장부전의 중증도도 증가합니다 [162].
3.1.2 Statement
영양실조로 진행 중이거나 그 위험이 있는 환자는 영양상담이 필요합니다. 일반적인 음식만으로 영양 요구량을 충족하지 못하는 환자는 의료영양요법(medical nutrition therapy) 을 받아야 합니다.
흡수장애 증후군에서 의료영양요법이 필요한 경우, 경구 영양보충제(oral nutritional supplements, ONS) 가 우선적으로 사용되며, 경구 섭취가 불충분할 경우에는 장관영양(enteral nutrition) 을 고려하고, 장부전(intestinal failure) 이 있는 환자에게는 정맥영양(parenteral nutrition, PN) 을 시행해야 합니다.
▶️ 영양지원이 필요한 환자:
이미 영양실조 상태에 있거나, 영양실조 위험군에 해당하는 환자입니다.
→ 이 위험을 평가하기 위해서는 검증된 영양위험 선별 도구를 사용할 수 있습니다 [164].
대부분의 선별 도구는 비자발적 체중 감소, 낮은 체질량지수(BMI), 식사량 감소, 질병 부담 등을 포함합니다.
▶️ 영양실조 진단 기준:
다음 중 하나 이상의 표현형 기준(phenotypic criteria):
체중 감소
낮은 BMI
근육량 감소
그리고
다음 중 하나 이상의 원인 기준(aetiological criteria):
식사 섭취 또는 흡수량 감소
염증 상태 (급성 또는 만성)
→ 따라서 흡수장애 증후군 환자 중 영양실조 위험이 있는 경우에는 체중 감소, BMI 저하, 근육량 감소 등을 모니터링해야 합니다.
▶️ 단계별 영양지원 전략
식이 상담(Dietary counselling)
정상 식사 내에서 영양 요구량을 충족하도록 돕는 것이 첫 단계입니다.
식이전략에는 다음이 포함될 수 있습니다:
식사 내 탄단지 조성 조절
식사 분배 방식 조정
조리법 또는 질감 변경
식품 강화(food fortification)
흡수장애 환자는 보통 고단백, 고열량, 저지방 또는 조절된 지방 식단이 필요하며, 이는 지방변(steatorrhea) 을 줄이기 위한 목적입니다.
경구 영양보충제 (ONS)
삼킴 기능이 안전하고 위장관이 기능적인 경우 사용 가능
영양 결핍 치료 및 체조직 회복에 도움
단, 식욕부진, 삼킴 곤란, 장관 폐쇄 또는 운동 이상이 있는 경우에는 사용이 제한됩니다.
장관영양 (Enteral nutrition)
경구 영양보충이 실패했거나 효과가 없을 가능성이 있는 경우 고려
장관영양을 위해서는 다음 조건이 필요합니다:
접근 가능한 위장관
충분한 위장관 운동성
일정 수준 이상의 흡수 능력
정맥영양 (Parenteral nutrition, PN)
경구 경로만으로 관리가 불가능한 장부전(IF) 환자에게 시행
경우에 따라 부분적 또는 전체적인 영양 요구량을 PN으로 충족시켜야 함
PN이 필요한 주된 이유는 흡수 능력의 심각한 손상입니다 [162, 165].
3.1.3 Statement
흡수장애가 있는 환자는 미량영양소 결핍이 발생할 수 있습니다. 어떤 미량영양소가 영향을 받는지는 흡수장애 증후군의 병태생리적 기전과 위장관에서 영향을 받는 부위에 따라 달라집니다. 흡수장애 증후군이 있는 경우, 미량영양소 결핍 여부를 선별 검사해야 하며, 결핍이 확인되면 적절히 보충해 주어야 합니다. 미량영양소 보충은 병태생리적 기전에 따라 경구 또는 장관 내 경로로 안전하고 효과적으로 투여할 수 있는 경우 해당 경로를 통해 제공되어야 합니다. 경구 또는 장관 내 경로가 안전하거나 효과적이지 않은 경우, 다른 경로(예: 근육주사, 설하투여, 정맥주사 등)를 고려할 수 있습니다.
3.1.4 Statement
지용성 비타민(A, D, E, K)의 모니터링과 결핍 시 보충은 지방 흡수장애와 관련된 질환에서 정기적으로 시행되어야 합니다. 이러한 질환에는 낭성섬유증 및 기타 외분비성 췌장 기능부전, 담즙정체성 간질환, 단장증후군, 선천성 장림프관확장증, 아베타리포프로테인혈증, 그리고 비만 수술로 인한 흡수장애 등이 포함됩니다.
3.1.5 Statement
흡수장애와 관련된 상태에서는 일부 비타민 B군(예: B1, B6, 엽산)에 대한 모니터링과 결핍 시 보충을 정기적으로 시행해야 합니다. 비타민 B12는 내인성 인자 결핍(예: 위전절제술, 자가면역 위축성 위염)이나 회장의 질환(예: 크론병, 회장 절제술 병력)으로 인해 흡수가 저하된 모든 환자에서 모니터링해야 합니다. 일부 미네랄(예: 철, 마그네슘, 셀레늄, 아연, 구리)에 대해서도 만성 흡수장애 환자에서 정기적으로 결핍 여부를 평가하고 필요 시 보충해야 합니다.
흡수장애 증후군 환자에서는 다양한 미량영양소 결핍이 보고되었으며, 여기에는 필수 미량 원소와 비타민이 모두 포함됩니다 [166].
식이성 철분은 주로 소장의 십이지장과 상부 공장(jejunum)의 장세포(enterocyte)를 통해 흡수됩니다. 철분 흡수장애는 위장관 효소와 담즙이 소화액과 제대로 혼합되지 않아 철분 소화에 문제가 생기는 전점막성(premucosal) 기전에서 발생할 수 있으며, 이러한 상태로는 위절제술 후 상태, 만성 췌장염, 낭성섬유증, 췌장 절제술, 졸링거-엘리슨 증후군, 말단 회장 절제술 등이 있습니다. 점막성(mucosal) 철분 흡수장애는 셀리악병(CD), 열대 지방병(tropical sprue), 크론병, 자가면역성 위염 등에서 발생할 수 있습니다. 철분의 점막 후(postmucosal) 흡수장애는 영양소 수송이 저해되는 상태에서 나타나며, 예로는 장 림프관확장증 및 거대글로불린혈증(macrogobulinemia)이 있습니다 [167].
구리는 주로 위와 소장(특히 십이지장)에서 흡수됩니다. 구리 결핍은 십이지장을 우회하는 비만 수술 및 기타 복부 수술 후, 또는 장관영양을 공장루(jejunostomy tube)를 통해 장기간 받는 환자에서 발생할 수 있습니다 [168].
아연 흡수장애는 선천성 아연결핍피부염(acrodermatitis enteropathica), 단장증후군(SBS), 비만 수술, 낭성섬유증, 만성 췌장염, 염증성 장질환(IBD), 또는 피틴산(phytate)이 풍부한 식이를 하는 환자에서 발생할 수 있습니다 [169].
티아민(비타민 B1)은 공장과 회장에서 빠르게 흡수됩니다. 단장증후군이나 비만 수술 후에는 위장관 흡수가 감소할 수 있습니다.
리보플라빈(비타민 B2)은 주로 소장의 근위부에서 흡수되며, 대장의 미생물총에서도 일부 생성됩니다. 단장증후군(SBS)이나 크론병(CD) 환자들은 흡수장애 위험이 있습니다 [170].
니아신 흡수장애는 장기간의 설사를 동반한 흡수장애 증후군에서 발생할 수 있습니다.
비오틴(비타민 B7) 결핍 위험이 있는 상태로는 크론병, 대장염, 단장증후군(SBS), 셀리악병(CD) 등과 관련된 흡수장애 질환이 포함됩니다 [171].
엽산(비타민 B9)은 십이지장과 공장에서 흡수됩니다. 엽산 결핍의 원인으로는 셀리악병(CD), 염증성 장질환(IBD), 비만 수술 후, 위절제술 후, 만성 장부전(chronic intestinal failure), 자가면역 위축성 위염 등 장 흡수장애 증후군이 포함됩니다 [170–172].
식품으로부터 코발라민(비타민 B12)의 흡수는 위, 췌장, 소장의 정상적인 기능이 필요하므로, 장 절제술이나 외과적 재건술을 받은 환자들은 B12 결핍 위험이 높습니다 [173]. B12 결핍의 가장 흔한 원인은 자가면역 위축성 위염에 의한 악성 빈혈(pernicious anemia)과 식이 결합형 코발라민 흡수장애(food-bound cobalamin malabsorption)입니다. B12 결핍은 비만 수술 환자에게서 흔히 발생하며 [172], 위절제술 또는 췌장십이지장절제술(pancreatoduodenectomy)과 같은 위장관 수술 환자에서도 문제가 됩니다 [174]. 총 위절제술, 광범위한 회장 절제술, 지속적인 흡수장애 질환 병력이 있는 환자에게는 비타민 B12를 근육주사로 투여해야 하며, 코발라민 1000–2000마이크로그램(mcg)을 13개월마다 근육주사로 투여할 것을 권장합니다 [175]. 식이 결합형 코발라민 흡수장애가 있는 환자에게는 평생 보충이 필요하며, 코발라민을 하루 350μg 경구 복용하거나, 1000–2000mcg을 13개월마다 근육주사로 투여할 수 있습니다. 현재는 비타민 B12의 경구용 및 설하용 제형도 이용 가능합니다.
비타민 A 및 카로티노이드를 포함한 지용성 비타민은 위장관 내에서 지방과 함께 흡수되며, 흡수는 주로 소장의 상부 절반에서 일어나는 것으로 알려져 있습니다 [176]. 흡수장애가 의심되는 환자에서는 혈청 레티놀(retinol) 및 레틴산 에스터(retinyl ester)의 측정을 고려해야 합니다. 지방 흡수장애가 있는 경우, 결핍을 예방하기 위해 경구 보충제를 사용하는 것을 고려할 수 있습니다. 염증성 질환, 단장증후군(SBS), 낭성섬유증 등으로 인한 지방 흡수장애 환자는 지용성 미량영양소의 섭취가 불충분할 위험이 있습니다. 지방 흡수장애에서는 혈장 지질 농도가 낮아지면서 혈장 비타민 E 농도도 감소하므로, 성인에서 비타민 E 결핍을 가장 정확하게 나타내는 지표는 혈장 α-토코페롤 대 혈장 총 지질 비율이 0.8mg/g 미만인 경우입니다 [177].
비타민 K 결핍의 가장 흔한 원인은 셀리악병(CD), 낭성섬유증, 단장증후군(SBS), 만성 췌장염 등 지방 흡수장애와 관련된 질환이며 [178], 또한 영양실조, 항생제 치료, 항응고제(예: 와파린) 사용도 원인이 될 수 있습니다. 지방변(steatorrhea) 증상이 있는 환자를 포함하여 위험이 있는 환자에서는 비타민 K 상태를 평가할 수 있습니다.
3.1.6 Statement
경구 영양보충제(oral nutritional supplement, ONS)의 종류는 흡수장애 증후군의 원인과 중증도에 따라 달라집니다. 일반적으로는 고분자(polymeric) 제형이 저분자(oligomeric) 제형보다 삼투압이 낮고 맛이 더 우수하여 선호됩니다. 그러나 일부 흡수장애 환자의 경우, 경구 영양보충제를 흡수하기 위해 다량영양소의 일부 가수분해가 필요하므로, 저분자 제형이 더 적절할 수 있습니다. 저분자 제형으로도 조절되지 않는 중증 흡수장애 환자의 경우에는 요소(elemental) 제형을 사용하는 것이 권장됩니다.
염증성 장질환(IBD) 환자에서 의학적 영양치료가 필요한 경우, 일반 식이에 추가하여 1차 보조 치료로 ONS가 권장됩니다. 식이상담만으로 영양불량을 충분히 해결할 수 없는 크론병 환자가 관해(remission) 상태에 있을 경우에는 ONS 또는 장관영양(enteral nutrition, EN)이 권장됩니다 [63].
어린이 및 청소년의 경증 활동성 크론병에 대해서는 경구를 통한 전장관영양(exclusive enteral nutrition, EEN)을 관해 유도를 위한 1차 치료로 권장하며, 성인에서는 보조 치료로 사용됩니다 [63]. 여러 연구에서는 경증 활동성 IBD 환자에게 ONS 및 장관영양 형태로 다양한 제형의 효과와 내약성을 평가한 바 있습니다 [179]. 장관영양을 중단하는 주된 이유 중 하나는 식이의 기호도가 낮은 점이므로, 적절한 지방 함량을 가진 고분자 제형이 1차 보조 치료로 권장됩니다. 저분자 식이가 표준 제형보다 우월하다는 근거는 없습니다.
만성 췌장염이나 외분비성 췌장기능부전(EPI)으로 인해 흡수장애가 있는 환자에서는, 효소대체요법과 함께 중쇄지방산(MCT)이 포함된 반요소(semi-elemental) 제형이 필요할 수 있습니다 [180].
3.1.7 Statement
경구 영양이 충분하지 않은 경우, 장관영양(enteral nutrition, EN)을 권장해야 합니다. 장관영양을 전달하기 위한 튜브의 종류(비강 삽입 튜브 또는 위루관 등)와 경로(위 또는 공장)는 환자의 임상적 상황에 따라 달라집니다. 단기간 장관영양이 필요한 경우에는 비위관(nasogastric) 또는 비공장관(nasojejunal) 삽입이 선호되며, 장기간 장관영양이 필요한 경우에는 위루관(gastrostomy) 등 영양루 설치가 권장됩니다.
위 경로는 생리학적으로 더 자연스럽고 많은 용량에 대한 내약성이 더 우수하므로 우선적으로 권장됩니다. 공장 경로는 위배출 지연(gastroparesis)이나 위식도 역류가 동반된 환자에서 적응증이 됩니다.
의학적 영양치료가 필요한 흡수장애 증후군 환자에서 경구 섭취가 충분하지 않은 경우, 장관영양을 고려해야 합니다. 외래에서의 영양지원을 위한 최적의 경로는 위장관의 기능, 접근 가능성, 그리고 소화 및 흡수 능력에 따라 결정됩니다 [181].
장관영양이 4~6주와 같은 단기간에 필요할 경우, 비위관 영양이 선호됩니다. 장기간의 장관영양이 필요한 경우에는 위루관(gastrostomy)을 내시경 또는 방사선 유도하에 삽입하여 사용하는 것이 바람직합니다. 위에 튜브를 삽입하면 볼루스(bolus) 방식의 주입이 가능하며, 이는 보다 생리학적인 방법으로 간주됩니다. 경우에 따라서는 임상적 필요, 안전성, 정밀도 수준에 따라 펌프를 통한 지속적 주입이 필요할 수도 있습니다.
공장 경로는 위십이지장 운동장애(특히 위배출 지연)나 흡인 위험이 높은 경우(예: 위식도 역류)에서 적절한 접근법이며, 이 경우 유문 이후(post-pyloric)의 급여 방식이 흡인을 예방하는 데 도움이 됩니다. 만성 췌장염 환자 중 장관영양이 필요한 경우, 통증, 위 배출 지연, 지속적인 오심 및 구토, 위 출구 폐쇄 등이 있을 때는 공장 경로로 급여하는 것이 적합합니다 [182]. 위절제술을 받은 환자에서는 공장 경로가 유일한 장관영양 방법입니다.
정맥 보충의 종류 및 용량에 따라, 정맥 수액만 투여하거나, 정맥영양(parenteral nutrition, PN) 제형을 포함하는 방식으로 분류됩니다 [183]. 정맥영양 제형의 구성은 대사 합병증을 피하기 위해 환자의 상태에 맞게 개별화되어야 합니다.
3.2 What Are the Treatment Goals and How Shall Treatment be Monitored?
3.2.1 Statement
흡수장애 질환을 가진 환자에서는 영양 상태를 정기적으로 모니터링해야 하며, 치료의 주요 목표 중 하나는 영양 상태를 유지하거나 개선하는 것입니다. 소아의 경우, 정상적인 성장과 발달 또한 치료 목표에 포함되어야 합니다. 영양 상태 모니터링에는 체중, 신장, 체질량지수(BMI), 근육량 및 근기능, 그리고 필요 시 혈액검사를 포함해야 합니다.
흡수장애 증후군을 가진 환자들은 영양불량의 고위험군에 해당하며, 음식물 흡수 저하 자체가 영양불량 진단의 주요 기준 중 하나이기 때문입니다 [184]. 따라서 성인 환자에서는 체중 감소를 방지하고, BMI를 개선하거나 근육량을 증가시키는 것이 치료의 목표가 됩니다. 소아의 경우, 주요 목표는 정상적인 성장과 발달을 유지하는 것입니다.
근감소증(sarcopenia)은 근육량 감소와 근력 저하가 함께 나타나는 상태로, 염증성 장질환(IBD) 환자에서 흔히 발생합니다. 926명의 IBD 환자를 대상으로 한 19개의 체성분 연구를 체계적으로 검토한 결과, 크론병 환자의 28%에서 체지방이 적은 상태(low fat-free mass)가 관찰되었습니다 [185]. 근감소증을 조기에 발견하고 치료하는 것은 삶의 질, 예후, 수술적 치료나 생물학적 제제, 면역조절 치료 후의 치료 결과에 영향을 미치므로 IBD 관리에서 중요한 목표입니다 [186].
근육량 평가는 생체전기저항분석(BIA), 이중에너지 X선 흡수계측법(DEXA), CT, 근육 초음파 등 검증된 기술을 이용하거나, 종아리 둘레나 상완중간둘레(mid-upper arm circumference)와 같은 인류계측 측정을 통해 시행할 수 있으며, 가능할 경우 인종 및 성별에 따른 검증된 기준치를 사용해야 합니다 [187].
3.3 Which Supportive Medical or Surgical Treatments May be Appropriate?
3.3.1 Statement
항운동성 약물(예: 로페라미드, 디펜옥실레이트, 코데인, 아편 팅크, 옥트레오타이드)은 장기능 부전과 같은 중증 흡수장애 환자에서 위장관의 체액 손실을 줄이기 위해 유용할 수 있습니다. 로페라미드는 중추신경계 부작용이 없기 때문에 디펜옥실레이트보다 선호됩니다. 설사의 중증도에 따라 로페라미드와 코데인의 병용이 도움이 될 수 있습니다. 항운동성 약물의 용량은 최대 이점을 얻거나 부작용이 발생하거나 권장 최대 용량에 도달할 때까지 점진적으로 조절하고 증량해야 합니다.
항운동성 약물, 특히 로페라미드와 코데인은 장기능 부전이나 장기능 부족 환자에서 널리 사용되며, 대변 내 수분 및 전해질 손실을 줄이는 것이 목적입니다. 로페라미드는 중추신경계(특히 진정 작용)에 영향을 주는 마약성 약물(코데인, 아편, 디펜옥실레이트)보다 선호됩니다. 로페라미드는 소장의 연동운동을 억제하고 장 통과 시간을 늘려 수분과 나트륨의 흡수를 증가시킵니다. 항운동성 약물의 최적 용량과 내약성은 최대 효과가 나타나거나 부작용이 발생하거나 최대 권장 용량에 도달할 때까지 조절할 수 있습니다. 일반적으로 로페라미드는 하루 3~4회, 4mg씩 투여하는 것이 권장됩니다 [165].
로페라미드는 주로 장루(일리오스토미)나 회맹부 절제술을 받은 설사 환자를 대상으로 한 소규모 무작위 위약 대조 연구에서 평가되었으며, 치료를 통해 대변 내 수분량이 15%~30% 감소한 것으로 보고되었습니다. 로페라미드와 코데인의 효과는 담즙산 흡수장애로 인한 설사를 치료하기 위해 담즙산 결합제 치료에 보조제로 사용하는 소규모 연구들에서도 평가되었습니다 [188]. 마지막으로, 중증의 난치성 설사의 경우, 항운동 및 항분비 효과를 지닌 옥트레오타이드가 치료제로 제안되기도 했습니다 [189].
3.3.2 Statement
현재까지 크론병(Crohn's disease)이 있는 소아나 성인에서 프로바이오틱스가 관해 유도 또는 유지에 효과가 있다는 근거는 없습니다. 또한, 기타 흡수장애 원인의 치료에 있어서도 프로바이오틱스의 역할을 뒷받침할 만한 충분한 데이터가 없습니다.
활동성 크론병 치료를 위한 프로바이오틱스 사용을 권장할 수 있을 만큼의 근거는 부족합니다. 두 개의 소규모 연구에서는 성인 경증~중등도 크론병 환자에서 보조 치료제로 프로바이오틱스(락토바실러스 람노서스 GG 균주 [190] 및 비피도박테리움 롱굼 [191])의 효능을 평가하였으나, 6개월 시점에서 프로바이오틱스와 위약 간의 관해 유도 효과에 차이가 없었습니다 [192].
일부 연구에서는 크론병의 관해 유지에 있어 프로바이오틱스의 역할을 조사하였으며, 두 건의 메타분석 결과는 프로바이오틱스가 관해 유지를 위한 치료 옵션으로 적절하지 않다는 점을 시사하고 있습니다 [193, 194].
3.3.3 Statement
프리바이오틱스(예: 프룩탄류 [이눌린 등], 난소화성 다당류, 갈락토올리고당 [GOS], 올리고당, 프럭토올리고당 [FOS])을 흡수장애 증후군 환자의 치료에 사용하기 위한 권고를 뒷받침할 만큼의 충분한 데이터는 현재 없습니다.
프리바이오틱스는 소화되지 않고 발효 가능한 식이 성분으로, 장내 미생물의 구성 및/또는 활성을 변화시켜 숙주에게 유익한 효과를 주는 물질입니다. 주요 프리바이오틱스 그룹에는 이눌린 및 프럭토올리고당(FOS)을 포함하는 프룩탄류, 갈락토올리고당(GOS), 락툴로오스, 저항성 전분, 글루코오스 유래 올리고당(예: 폴리덱스트로오스), 펙틴 올리고당(POS) 등이 있습니다 [195].
두 건의 무작위 임상시험에서는 성인 크론병 환자에서 하루 15–20g의 올리고프룩토스 강화 이눌린(oligofructose-enriched inulin)을 투여했으나, 임상적 관해를 유도하는 데 효과가 없었습니다 [196, 197].
또 다른 연구에서는 글루텐 프리 식이를 하는 소아 크론병 환자에게 하루 10g의 올리고프룩토스 강화 이눌린을 위약과 비교하여 장 투과성에 미치는 영향을 평가했으며, 12주 후에도 장벽 통합성(barrier integrity)에 유의한 변화는 없었습니다 [198].
기존 데이터는 염증성 장질환(IBD) 환자에서 부티르산(butyrate) 보충이 잠재적으로 유익할 수 있음을 시사합니다. 부티르산은 혐기성 세균이 복합 탄수화물 및 난소화성 다당류를 당분해 발효함으로써 생성하는 주요 단쇄지방산 중 하나입니다. 기존의 소규모 연구에서는 장용 코팅된 부티르산이 회맹부(ileocaecal) 염증을 효과적으로 줄이고 크론병 환자에서 임상적 관해를 유지하는 데 도움이 되었음을 보여주었습니다 [199].
최근에는 대장까지 도달 가능한 미세캡슐화된 나트륨 부티르산(sodium butyrate)의 새로운 경구 제제가 일부 유럽 국가에서 시판되고 있습니다. 한 파일럿 연구에서는 지용성 미세캡슐화 나트륨 부티르산 치료가 IBD 환자의 부티르산 생성 장내균총을 증가시키는 것으로 나타났습니다 [200]. 하지만, 경구로 투여한 외인성 부티르산의 임상 활동성 및 점막 치유에 대한 효과를 평가하기 위해서는 추가 연구가 필요합니다.
3.3.4 Statement
흡수장애 환자에게 일상적인 경구 재수화 치료(oral rehydration therapy)를 권장할 만큼의 충분한 데이터는 없습니다. 단장증후군(SBS)으로 인한 급성 장기능 부전 환자는 장에서의 순수한 흡수 개선을 위해 나트륨이 풍부한 수분 섭취가 도움이 될 수 있습니다. 경구 재수화 치료는 원래 콜레라로 인한 설사로 인한 심한 탈수 치료를 위해 개발되었으나, SBS 환자에게는 수분 흡수를 최적화하고 장 손실을 줄이기 위해 재고되어 사용되고 있습니다. 표면적이 감소하더라도, 나트륨-포도당 공동수송 시스템은 영향을 받지 않으며, 나트륨과 포도당이 장 내에 있을 때 효율적으로 수분을 흡수할 수 있습니다. 장강에 존재하는 포도당은 나트륨-포도당 공동수송체를 통해 포도당과 나트륨의 세포막을 통한 능동 수송을 자극합니다. 이것은 삼투압 기울기를 만들어 수분 흡수를 촉진하고 대변 배출을 줄입니다 [201].
단장증후군으로 인한 급성 장기능 부전 환자, 특히 대장이 없는 환자는 경구 재수화액을 주요 수분 섭취원으로 사용해야 합니다 [202]. 또한 환자들은 액체를 천천히 마시고, 고형물 섭취와 액체 섭취를 분리하여 고형물이 빠르게 통과되는 것을 방지하고 흡수를 개선하는 것이 권장됩니다 [203, 204]. Highoutput jejunostomy가 있는 IBD 환자는 수분 섭취를 적절히 조절해야 합니다(저염액을 줄이고 염화나트륨 용액을 증가시킴) [63]. 다른 흡수장애 증후군에서는 장 손실을 줄이기 위한 경구 재수화 용액 사용에 대한 충분한 데이터가 없어 권장되지 않습니다.
3.3.5 Statement
단장증후군(SBS)과 고량 대변 배출(high faecal output)을 동반한 환자에게는 H2 수용체 길항제나 프로톤 펌프 억제제를 사용하면 대변의 수분량과 나트륨 배출을 줄이는 데 효과적일 수 있습니다. 장 절제 후에는 고가스트린혈증과 위산 분비 과다가 발생하여 대변 수분과 전해질 손실을 증가시킵니다. 또한, 이와 관련된 과다 산도는 췌장 효소를 변성시키고 담즙 염 기능을 방해하여 흡수 장애를 악화시킬 수 있습니다. SBS 환자에서 위산 분비 과다 치료를 위해 H2 수용체 길항제나 프로톤 펌프 억제제를 사용하면 특히 수술 후 첫 6개월 동안, 특히 대변 배출량이 하루 2리터 이상인 SBS 환자에서 대변 수분량과 나트륨 배출을 줄이는 데 도움이 될 수 있습니다 [162]. 두 연구에서는 SBS 환자에서 Ostomy 배출량을 감소시키는 데 H2 수용체 길항제나 프로톤 펌프 억제제의 효능을 입증했으며, 대변 수분량과 나트륨 배출이 20%–25% 감소하는 결과를 보였습니다 [205, 206]. H2 수용체 길항제나 프로톤 펌프 억제제를 장기적으로 사용해야 할 경우, 비타민 B12 결핍, 저마그네슘혈증, 저칼륨혈증, 칼슘 흡수 장애와 관련된 안전성 문제를 고려하여 개별적으로 결정해야 합니다 [207].
3.3.6 Statement
단장증후군(SBS)으로 인한 장기적 장 기능 상실 환자에게는 장 적응 기간 이후 parenteral 영양이나 수액이 필요한 경우, GLP-2 유사체(예: 테두글루타이드)의 사용이 권장됩니다. 이는 parenteral 지원을 줄이거나 중단하고 삶의 질을 향상시키는 데 도움이 됩니다. 환자는 이 치료와 관련된 잠재적인 이점과 위험에 대해 충분히 설명을 받아야 합니다. GLP-2 유사체 치료의 효능은 수액, 전해질 및 영양 상태 측정을 포함한 표준화된 프로토콜에 따라 평가해야 합니다.
SBS로 인한 장기능 상실 환자에서 장 적응 후 12~24개월 경과 후 안정적인 상태가 된 환자에게는 장 성장 인자가 고려되어야 합니다. GLP-2는 장 L-세포에서 분비되는 영양소에 반응하여 장 흡수 능력을 증가시키는 트로픽 호르몬입니다. GLP-2는 장 세포의 분열을 촉진하고, 장 세포의 세포자살을 억제하며, 위산 분비를 감소시키고, 장의 운동성을 낮추며, 장간 혈류를 증가시킵니다 [208].
테두글루타이드는 GLP-2 수용체 작용제로, 디펩티딜펩티다제 IV(Dipeptidyl‐peptidase IV, DPP4)에 의해 분해되지 않아 원래 GLP-2보다 반감기가 길며, SBS-만성 장 기능 상실 환자의 치료에 대해 미국과 유럽에서 유일하게 승인된 GLP-2 재조합 유사체입니다. 다른 장 성장 인자들이 긴 반감기를 가지고 임상 개발 중에 있습니다.
세 개의 무작위 대조군 시험 [209–211], 하나의 대조군 연구 [212] 및 기타 코호트 연구 [213–216]에서는 테두글루타이드 치료의 안전성, 효능 및 내약성을 입증했습니다. 테두글루타이드 치료는 수술 후 장 적응 기간을 거친 SBS 성인 환자에서 parenteral 영양 의존도를 줄입니다. 장 성장 인자 치료의 효능은 기본 수액량에서 20%의 안정적인 감소로 정의됩니다. 치료를 시작하기 전에 모든 환자는 대장내시경(남은 대장 및/또는 직장이 있는 경우), 복부 초음파 및 위내시경을 통해 용종의 존재 여부를 평가하고 신생물 질환을 배제해야 합니다. GLP-2가 장 세포의 분열을 촉진하고 세포자살 억제 효과를 가지므로, GLP-2 유사체 치료를 받는 환자에게는 장 신생물의 위험을 조사하는 것이 필수적입니다.
어린이의 경우 14개의 연구를 종합한 체계적인 검토에서 테두글루타이드가 parenteral 영양 요구량을 줄이고 장 자율성을 향상시키는 데 안전하고 효과적인 것으로 나타났습니다 [217]. 그러나 장기적인 효능과 잠재적인 합병증을 이해하기 위한 추가 연구가 필요합니다.
SBS로 인한 만성 장기능 상실 환자는 장 성장 인자 치료와 관련된 잠재적인 이점과 위험에 대해 신중하게 설명을 받아야 합니다. 이 정보에는 home parenteral 영양의 필요성을 줄이거나 중단할 가능성, 삶의 질 향상 가능성, 치료 예상 기간, 치료 중단 후 예상 효과, 치료의 잠재적인 부작용과 위험, 치료의 비용 효과성, 그리고 신중하고 정기적인 모니터링의 필요성이 포함되어야 합니다.
치료로 인한 부작용은 매우 흔하며 대부분 경미하거나 중간 정도의 심각도를 보입니다. 가장 흔한 부작용은 복통, 구역 및 복부 팽만감으로, 치료 초기에는 더 자주 발생하고 시간이 지나면서 감소합니다. 새로운 위장관, 간담도 및 췌장 양성 또는 악성 신생물의 위험과 이에 따른 적절한 추적 관찰의 필요성은 명확히 강조되어야 합니다 [218].
정맥 보충요법(IV supplementation)이 감소하더라도 체중과 체성분, 전해질 균형 및 신장 기능은 안정적으로 유지되어야 합니다. 이 치료는 반드시 전문가로 구성된 다학제 팀에 의해 표준화된 프로토콜에 따라 신중하게 모니터링되어야 합니다. 환자는 이 치료가 평생 지속될 가능성이 높으며, 치료를 중단할 경우 정맥 보충요법 요구량이 다시 원래 수준으로 돌아갈 수 있다는 점을 인지해야 합니다.
3.3.7 Statement
장루(stoma)를 가진 환자에서 가능한 경우 장 연속성의 회복 및 장 길이 연장 수술과 같은 비이식 수술은, 선택된 단장증후군(SBS) 환자에서 점막 표면적을 증가시키기 위해 권고될 수 있습니다.
장루를 가진 단장증후군 환자의 경우, 가능한 한 장 연속성을 회복하여 가정용 정맥영양(PN) 의존도를 줄이는 것이 바람직합니다. 환자가 안정된 후에는 가능한 경우 장루 복원술과 원위부 장의 재활용을 통해 위장관 연속성의 재건을 우선시해야 합니다 [162]. 이는 전환성 대장염(diversion colitis)이 발생한 환자도 포함됩니다. 장 연속성의 회복은 PN 필요성을 줄임으로써 PN 유도 만성 담즙정체증(cholestasis)을 개선할 수 있습니다 [219]. 장 연속성 회복을 위한 외과적 개입은 개별화되어야 하며, 숙련된 외과의가 있는 전문 다학제 진료팀에서만 수행되어야 합니다.
장 길이 연장 수술은 선택된 환자에서 고려될 수 있습니다 [220]. 연동운동이 저하된 구간성 장 확장이 소아 SBS 환자에서 흔히 관찰되며, 점막 표면적의 손실 없이 길이를 늘리는 테이퍼링 기법은 LILT(longitudinal intestinal lengthening and tailoring) 및 STEP(serial transverse enteroplasty) 수술로 구현됩니다. 수술 방법의 선택은 외과팀의 경험에 따라 달라지며, 두 기법은 장 자율성 확보, 간 담즙정체 개선, 합병증 발생률 면에서 큰 차이를 보이지 않습니다 [221, 222]. SBS 환자는 장 재활 및 전반적인 예후 최적화를 위해 다학제적 접근이 필수적입니다.
크론병 환자에서 협착이 발생한 경우, 가능한 한 소장 절제술 대신 협착성형술(strictureplasty)을 시행하는 것이 단장을 예방하는 데 더 유리합니다 [223].
마지막으로, 장 이식 또는 다장기 이식은 매우 중증이거나 기존 치료에 반응하지 않는 SBS 및 장기능부전(IF) 환자에서 제한적으로 시행된 바 있습니다. 하지만 장기적인 면역억제 필요성, 수술의 기술적 어려움, 잠재적인 합병증 등은 주요한 한계로 작용합니다 [224].
4 Primary Care Perspective
4.1 Statement
1차 진료 의사는 만성 설사, 현저한 체중 감소, 빈혈, 저신장, 지방변 및 변색된 대변, 복통, 오심, 복부 팽만, 방귀, 피로 등의 다양한 증상과 징후를 인식함으로써 흡수장애 증후군을 의심할 수 있습니다.
위장관 증상 및/또는 관련된 기저질환을 가진 환자를 진료할 때 초기 상담 과정에서 흡수장애 증후군의 가능성을 조기에 고려하는 것이 중요하며, 필요한 경우 추가 평가를 위해 전문의에게 의뢰해야 합니다. 흡수장애 증후군은 가정의학과에서 비교적 흔히 발생할 가능성이 있음에도 불구하고, 증상이 광범위하게 다양하게 나타나기 때문에 간과되기 쉽습니다. 이는 크론병(CD)에서도 마찬가지이며, CD는 전신적 흡수장애 또는 철분, 비타민 B12와 같은 선택적 흡수장애의 가장 흔한 원인 중 하나입니다 [225–227].
흡수장애 증후군은 다양한 증상과 징후를 동반할 수 있으므로, 1차 진료 의사는 미묘한 단서도 놓치지 않고 인식할 수 있어야 합니다. 전형적인 증상으로는 설사, 지방변, 체중 감소, 방귀, 식후 통증 등이 있으며, 비위장관 증상으로는 원인 불명의 간기능 검사 이상, 불명확한 원인의 빈혈, 피부 질환, 원인 불명의 불임, 골다공증 등이 포함될 수 있습니다 [228–234].
4.2 Statement
1차 진료 환경에서는 영양 상태 평가에 환자 병력 청취, 신체 진찰(악력, 신체 계측), 그리고 혈청 알부민 농도, 혈구 수치, 프로트롬빈 시간과 같은 현장 진단(point of care) 검사를 포함해야 합니다.
1차 진료에서는 특히 근감소증이 의심되는 고령 환자에서 영양 상태를 평가하기 위해 다양한 평가 도구와 척도가 사용됩니다 [235–237]. 일반적인 평가지표로는 체질량지수(BMI), 악력, 전반적인 영양 상태를 파악하기 위한 기타 검사들이 있습니다. 1차 진료 환경에서는 흡수장애를 식별하기 위해 혈구 수, 비타민, 페리틴, 알부민 등의 여러 혈액검사도 활용됩니다 [238, 239].
현장 진단(Point of Care Testing, POCT)은 1차 진료를 포함한 여러 진료분야에서 점점 더 많이 사용되고 있으며 [240], 이러한 검사는 유럽 전역의 모든 국가에서 이용 가능한 것은 아니지만, 알부민, 혈색소(헤모글로빈), 프로트롬빈 시간 등 여러 중요한 지표를 쉽고 빠르게 평가할 수 있게 해줍니다 [241]. 이는 흡수장애에 대한 의심을 제기하고, 전문의에게 의뢰하는 시간을 단축시키는 데 도움이 될 수 있습니다.
4.3 Statement
임산부나, 소아, 고령의 환자들을 담당하는 의사는 흡수장애 증후군을 시사할 수 있는 증상과 징후에 주의를 기울이고, 현장 진단(point of care) 검사나 기타 가용한 검사를 활용하여 환자를 적절히 진료하거나 전문의에게 의뢰해야 합니다.
1차 진료 의사들은 아동에서 흡수장애 증후군을 인지하고, 고령자에서 영양실조 및 근감소증을 식별하는 데 점차 능숙해지고 있습니다 [242, 243]. 임신부의 경우에는 영양실조가 의심되면 각국의 국가 보건 시스템 지침에 따라 일반적으로 2차 진료기관으로 의뢰됩니다. 그럼에도 불구하고 1차 진료 의사들이 이러한 증후군을 적절하게 진단하기 위해서는 추가적인 지원이 필요한 것으로 보입니다.
이러한 진단 능력은 현장 진단 검사(예: 알부민, 프로트롬빈 시간, 혈색소), 검사실 기반 검사(예: 전혈검사, 셀리악병 항체 검사, 미세/거시 영양소, 단백 전기영동, 대변 엘라스타아제), 또는 기능적 검사(예: 호흡 검사)와 신체 진찰, 병력 청취, 증상 평가를 병합함으로써 향상될 수 있습니다 [244].
4.4 Statament
우리는 1차 진료 환경에서 흡수장애 증후군이 의심되는 환자의 초기 평가를 위한 진단 알고리즘을 제안합니다(Figure 2).
FIGURE 2 | Schematic algorithm for the first assessment of a patient with malabsorption in a primary care setting. This algorithm should be considered as expert‐based, and the number and type of examinations may vary depending on specific clinical situations and local tests availability. In the primary care setting, the most important thing is to recognise signs and symptoms related to malabsorption as early as possible, as well as other differential diagnoses. According to the local test availability and to specific clinical situations, a series of first‐line tests should be performed. For example, among other laboratory tests, iron, vitamin B12, albumin, and folic acid may be useful as well in addressing the diagnosis, depending on the specific clinical setting. Coeliac disease is certainly one of the most common malabsorptive disorders, and therefore serology should always be performed. Faecal calprotectin is useful for differential diagnosis with inflammatory disorders of the colon. The availability of these tests may widely vary across different countries. The referral to a specialist physician shound be made within 1 month (or earlier if needed), depending on the clinical picture and the results of the first‐line tests, so to avoid treatment delay.
1차 진료 의사들은 환자가 관련된 증상이나 징후를 보일 경우, 흡수장애 증후군을 감별하기 위한 간단한 진단 검사를 시행할 수 있어야 하며, 이러한 검사 결과가 음성으로 나올 경우에는 영양결핍이나 프로톤펌프억제제(PPI), 메트포르민과 같은 약물로 유발된 흡수장애 가능성을 고려해야 합니다. 만약 이러한 조치 후에도 증상이 호전되지 않는다면, 환자는 추가 평가를 위해 2차 또는 3차 진료기관에 의뢰되어야 합니다.
4.5 Statement
1차 진료 의사는 최신 근거 기반 및 합의된 진료지침을 따라야 합니다. 이들의 구체적인 역할은 다음과 같습니다:
▪ 환자가 보고한 증상을 모니터링하고 기록하며, 전문의 또는 치료팀(존재할 경우)에 이를 알리는 것
▪ 환자의 영양 상태를 평가, 모니터링 및 개선하고 이를 치료팀에 전달하는 것
▪ 전문의가 제시한 치료계획에 대한 환자의 순응도를 평가하고 개선하는 것
▪ 환자의 심리적 및 정신 건강 상태를 모니터링, 기록하고 개선하는 것
전반적으로 1차 진료 의사는 전문의와 협력하여 특수 영양소를 제공하고 [225, 226], 환자 및 그 가족에게 심리적 지원을 제공함으로써 치료 순응도를 높이는 데 기여할 수 있다는 데 의견이 모아지고 있습니다. 또한 외과적 시술 이후 환자를 모니터링하고, 그 결과를 전문의 및 치료팀에 보고하는 역할도 수행해야 합니다 [239, 242, 243, 246].
5 Conclusions
흡수장애는 지속적으로 변화하는 임상적 과제로, 여러 진료과가 관여하지만 일반적으로 위장병 전문의와 내과의가 진료의 중심을 맡습니다. 지난 한 세기 동안 흡수장애의 진단 패러다임은 크게 변화했으며, 이는 일반적인 흡수장애 검사보다는 질환 특이적 검사의 이용 가능성 증가에 기인합니다. 그럼에도 불구하고 흡수장애를 하나의 질환 개체로서 조기에 인식하는 것은 여전히 임상 진료에서 매우 중요하며, 이는 심각한 임상 결과를 예방하기 위함입니다.
이번 첫 번째 흡수장애 합의문에서는 엄격한 품질 보증 기준에 따라 흡수장애의 진단과 치료에서 가장 중요한 측면들을 종합적으로 다루었습니다. 이 합의문이 다양한 전문과에 속한 임상의들에게 도움이 되기를 바라며, 향후 지속적인 업데이트를 목표로 하고 있습니다.