Surveillance of individuals with precancerous conditions
31. ESGE/EHMSG/ESP는 광범위한 내시경 변화(C3+ 또는 EGGIM 5+)나 진행된 단계의 위축성 위염 병리학적 소견(중증 CAG 또는 GIM 및/또는 전정부와 위체부 모두의 유의한 변화, OLGA/OLGIM III/IV)을 가진 환자에 대해 3년마다 고품질 내시경 추적검사를 시행할 것을 권고한다.
32. ESGE/EHMSG/ESP는 모든 내시경에서 전암성 상태의 기회적 위험 분류를 시행할 것을 권고한다. 고위험 전암성 상태 환자에서 3년마다 내시경 추적검사를 시행하는 것은 국가와 관계없이 비용 효과적이기 때문이다.
2018년 이후 발표된 연구들은 전정부와 위체부 모두에서 유의한 위축 및/또는 장상피화생(IM)이 있는 환자들(OLGA/OLGIM III/IV)이 위선암 발생 위험이 증가함을 확인하였다 [205,216,219,221,223,269–271]. 이러한 환자에서 2–3년 간격의 추적검사는 이형성 또는 조기 위선암의 조기 발견을 가능하게 할 수 있다 [269,272]. 다양한 가이드라인에서 3년마다의 추적검사를 권고하고 있으며, 앞서 언급한 바와 같이 이 전략은 미국과 같은 저유병률 국가를 포함한 다양한 환경에서 비용 효과적이다. 따라서 전암성 상태를 가진 개인에서 위험 분류는 모든 위내시경에서 반드시 수행되어야 한다.
33. ESGE/EHMSG/ESP는 광범위한 변화의 내시경적 특징(C3+ 또는 EGGIM 5+)이나 병리학적으로 진행된 단계의 위축성 위염(전정부와 위체부 모두의 중증 위축성 변화 또는 장상피화생, OLGA/OLGIM III/IV)을 가지고 있으며, 위암의 1차 가족력이 있는 개인의 경우 보다 집중적인 추적검사(예: 진단 후 1~2년마다)가 도움이 될 수 있다고 제안한다.
2019년 이후 두 건의 단면연구는 위암 환자의 1차 가족에서 위 전암성 병변의 유병률이 높음을 확인하였다 [273,274]. 또한 두 건의 환자-대조군 연구는 위암 가족력(1차 및/또는 2차 가족)을 위종양 발생의 독립적 위험 요인으로 강화하였다 [223,275]. 이러한 새로운 근거를 고려할 때, 기존의 진술을 변경할 이유는 없다.
34. ESGE/EHMSG/ESP는 광범위한 병변의 내시경적 징후나 기타 위험 요인(가족력, 불완전형 장상피화생, 지속적 H. pylori 감염)이 없는 경우, 전정부에 국한된 경도에서 중등도의 만성 위축성 위염(CAG) 또는 위 장상피화생(GIM) 환자에서는 추적 내시경을 권고하지 않는다. 이 집단은 실제 임상에서 발견되는 대부분의 개인에 해당한다.
문헌에서 전정부에 국한된 경도에서 중등도의 위축 환자에서 위암 위험이 증가한다는 근거는 없다. 위암 가족력은 위암의 독립적이고 유의한 위험 요인이며, 위축성 위염은 대조군에 비해 1차 가족에서 유의하게 더 흔하다 [195,212,223,274–277]. 지속적인 H. pylori 감염은 위 종양성 병변의 독립적 위험 요인이다 [270].
여러 연구에서 장상피화생(IM)을 이형성 및 위선암의 중요한 위험 요인으로 재확인하였으나, 위선암의 위험 증가는 점진적으로 나타나며 OLGIM 단계가 증가할수록 관찰된다. OLGIM I 단계에서의 위험은 무시할 수 있는 수준이다 [206,212,221,223,271,278–287].
35. ESGE/EHMSG/ESP는 한 부위에 국한된 위 장상피화생(GIM)이 있으나 위암 가족력이 있거나, 불완전형 장상피화생이 있거나, 지속적인 H. pylori 위염이 있는 환자의 경우 3년마다 고품질 내시경 추적검사를 고려할 수 있다고 제안한다.
2019년 이후 두 건의 메타분석을 포함한 여러 연구에서 불완전형 장상피화생(IM)은 단일 부위에만 존재하더라도 위선암의 독립적 위험 요인임이 확인되었다 [220,288,289]. 또한 1차 또는 2차 가족에서 위암 가족력이 있는 경우 역시 위선암의 독립적 위험 요인으로 확인되었다 [223,275]. 마지막으로, 지속적인 H. pylori 감염은 위선암의 알려진 1급 발암물질이며, 위염 진행 및 발암의 독립적 위험 요인이다.
36. ESGE/EHMSG/ESP는 위 전암성 병변 환자에서 유전적 상태, 출생지, 또는 민족성에 기반한 맞춤형 추적검사 전략은 권고하지 않는다.
미국소화기학회(American Gastroenterological Association)의 위 장상피화생(GIM) 환자에서의 자연경과 및 예후에 대한 기술적 검토에서는 3개의 메타분석 연구에 근거하여 민족에 따른 진행의 유의한 차이가 없음을 보여주었다 [290]. 또 다른 체계적 문헌고찰 및 메타분석에서는 위 전암성 병변이 위암으로 진행하는 오즈비에 있어 지역별로 유의한 차이가 없음을 보고하였다(동아시아 통합 OR 3.99, 95%CI 2.78–5.73; 서구 국가 통합 OR 2.95, 95%CI 1.91–4.57) [291]. 2020년에 발표된 한 연구에서는 인종/민족성에 따른 위 전암성 병변의 이형성 또는 암으로의 진행 위험 증가가 관찰되지 않았다 [292]. 또 다른 최근 연구는 상대적으로 작은 표본 수와 추적 기간으로 인해 포함된 코호트에서 진행 사례가 없어 유의한 정보를 제공하지 못했다 [293]. 반면, 2019년에 발표된 GIM의 자연경과에 대한 체계적 문헌고찰 및 메타분석에서는 아시아에서 시행된 연구(n=21)에서 IM 환자의 위암 발생률이 1000인-연당 7.58 (95%CI 4.10–11.91)로, 유럽에서 시행된 연구(n=25)의 1.72 (95%CI 0.36–3.70)보다 유의하게 높았다(P<0.029). 그러나 개별 수준의 정보는 제공되지 않았다 [286]. 해당 메타분석에 포함되지 않은 Dhingra 등 [272]의 후향적 연구에서는 아시아 민족 환자에서 진행률이 3.07 (95%CI 1.02–9.19)로 더 높을 수 있음을 시사하였다. 문헌에서 보고된 이러한 상반된 결과들은 확고한 권고를 내리는 것을 어렵게 한다.
유전적 감수성과 관련해서는, H. pylori 감염이나 전암성 병변 환자에서 위암으로 진행하는 경향에 대해 여러 연구들이 상반된 결과를 보여주었다 [294,295]. 그러나 일상 진료에서 맞춤형 추적검사를 제공할 수 있는 도구는 없다. 물론 유전 증후군과 같은 특정 상황은 예외이다.
37. ESGE/EHMSG/ESP는 기저 내시경에서 진행된 OLGA/OLGIM 단계가 확인된 경우, 표재성 병변이 관찰되지 않는다면 추적검사 동안 무작위 생검은 필요하지 않다고 제안한다.
이전 연구들에서는 장상피화생(IM)이 시간 경과에 따라 진행하거나 역행할 수 있는지에 대해 상반된 근거가 보고되었다 [296–299]. 또한, 기저 내시경에서 저위험군으로 분류된 환자의 3분의 1에서 질환 관련 위험이 과소평가될 수 있다 [222]. 따라서 초기 저위험 단계 환자에서 비표적 생검을 포함한 내시경 재평가는 추적검사 프로그램을 재정의하는 데 도움이 될 수 있다. 반대로, 기저 내시경에서 이미 진행된 전암성 병변 단계가 확인되어 역행이 기대되지 않는 경우에는, 무작위 생검 없이 가시적 병변을 발견하기 위한 염색내시경을 포함한 고품질 내시경으로 추적검사를 수행할 수 있다. 이러한 경우 IM의 범위 평가는 병리학적 점수와 좋은 상관성을 보인 것으로 입증된 EGGIM 내시경 시스템을 통해 시행할 수 있다 [300]. 주목할 점은 이 시점에서 H. pylori 상태를 재평가할 기회가 될 수 있다는 것이다. ▶Fig.10 및 ▶Fig.11 참조.
Surveillance of individuals with precancerous conditions
32. ESGE/EHMSG/ESP는 모든 내시경에서 전암성 상태의 기회적 위험 분류를 시행할 것을 권고한다. 고위험 전암성 상태 환자에서 3년마다 내시경 추적검사를 시행하는 것은 국가와 관계없이 비용 효과적이기 때문이다.
2018년 이후 발표된 연구들은 전정부와 위체부 모두에서 유의한 위축 및/또는 장상피화생(IM)이 있는 환자들(OLGA/OLGIM III/IV)이 위선암 발생 위험이 증가함을 확인하였다 [205,216,219,221,223,269–271]. 이러한 환자에서 2–3년 간격의 추적검사는 이형성 또는 조기 위선암의 조기 발견을 가능하게 할 수 있다 [269,272]. 다양한 가이드라인에서 3년마다의 추적검사를 권고하고 있으며, 앞서 언급한 바와 같이 이 전략은 미국과 같은 저유병률 국가를 포함한 다양한 환경에서 비용 효과적이다. 따라서 전암성 상태를 가진 개인에서 위험 분류는 모든 위내시경에서 반드시 수행되어야 한다.
33. ESGE/EHMSG/ESP는 광범위한 변화의 내시경적 특징(C3+ 또는 EGGIM 5+)이나 병리학적으로 진행된 단계의 위축성 위염(전정부와 위체부 모두의 중증 위축성 변화 또는 장상피화생, OLGA/OLGIM III/IV)을 가지고 있으며, 위암의 1차 가족력이 있는 개인의 경우 보다 집중적인 추적검사(예: 진단 후 1~2년마다)가 도움이 될 수 있다고 제안한다.
2019년 이후 두 건의 단면연구는 위암 환자의 1차 가족에서 위 전암성 병변의 유병률이 높음을 확인하였다 [273,274]. 또한 두 건의 환자-대조군 연구는 위암 가족력(1차 및/또는 2차 가족)을 위종양 발생의 독립적 위험 요인으로 강화하였다 [223,275]. 이러한 새로운 근거를 고려할 때, 기존의 진술을 변경할 이유는 없다.
34. ESGE/EHMSG/ESP는 광범위한 병변의 내시경적 징후나 기타 위험 요인(가족력, 불완전형 장상피화생, 지속적 H. pylori 감염)이 없는 경우, 전정부에 국한된 경도에서 중등도의 만성 위축성 위염(CAG) 또는 위 장상피화생(GIM) 환자에서는 추적 내시경을 권고하지 않는다. 이 집단은 실제 임상에서 발견되는 대부분의 개인에 해당한다.
문헌에서 전정부에 국한된 경도에서 중등도의 위축 환자에서 위암 위험이 증가한다는 근거는 없다. 위암 가족력은 위암의 독립적이고 유의한 위험 요인이며, 위축성 위염은 대조군에 비해 1차 가족에서 유의하게 더 흔하다 [195,212,223,274–277]. 지속적인 H. pylori 감염은 위 종양성 병변의 독립적 위험 요인이다 [270].
여러 연구에서 장상피화생(IM)을 이형성 및 위선암의 중요한 위험 요인으로 재확인하였으나, 위선암의 위험 증가는 점진적으로 나타나며 OLGIM 단계가 증가할수록 관찰된다. OLGIM I 단계에서의 위험은 무시할 수 있는 수준이다 [206,212,221,223,271,278–287].
2019년 이후 두 건의 메타분석을 포함한 여러 연구에서 불완전형 장상피화생(IM)은 단일 부위에만 존재하더라도 위선암의 독립적 위험 요인임이 확인되었다 [220,288,289]. 또한 1차 또는 2차 가족에서 위암 가족력이 있는 경우 역시 위선암의 독립적 위험 요인으로 확인되었다 [223,275]. 마지막으로, 지속적인 H. pylori 감염은 위선암의 알려진 1급 발암물질이며, 위염 진행 및 발암의 독립적 위험 요인이다.
36. ESGE/EHMSG/ESP는 위 전암성 병변 환자에서 유전적 상태, 출생지, 또는 민족성에 기반한 맞춤형 추적검사 전략은 권고하지 않는다.
미국소화기학회(American Gastroenterological Association)의 위 장상피화생(GIM) 환자에서의 자연경과 및 예후에 대한 기술적 검토에서는 3개의 메타분석 연구에 근거하여 민족에 따른 진행의 유의한 차이가 없음을 보여주었다 [290]. 또 다른 체계적 문헌고찰 및 메타분석에서는 위 전암성 병변이 위암으로 진행하는 오즈비에 있어 지역별로 유의한 차이가 없음을 보고하였다(동아시아 통합 OR 3.99, 95%CI 2.78–5.73; 서구 국가 통합 OR 2.95, 95%CI 1.91–4.57) [291]. 2020년에 발표된 한 연구에서는 인종/민족성에 따른 위 전암성 병변의 이형성 또는 암으로의 진행 위험 증가가 관찰되지 않았다 [292]. 또 다른 최근 연구는 상대적으로 작은 표본 수와 추적 기간으로 인해 포함된 코호트에서 진행 사례가 없어 유의한 정보를 제공하지 못했다 [293]. 반면, 2019년에 발표된 GIM의 자연경과에 대한 체계적 문헌고찰 및 메타분석에서는 아시아에서 시행된 연구(n=21)에서 IM 환자의 위암 발생률이 1000인-연당 7.58 (95%CI 4.10–11.91)로, 유럽에서 시행된 연구(n=25)의 1.72 (95%CI 0.36–3.70)보다 유의하게 높았다(P<0.029). 그러나 개별 수준의 정보는 제공되지 않았다 [286]. 해당 메타분석에 포함되지 않은 Dhingra 등 [272]의 후향적 연구에서는 아시아 민족 환자에서 진행률이 3.07 (95%CI 1.02–9.19)로 더 높을 수 있음을 시사하였다. 문헌에서 보고된 이러한 상반된 결과들은 확고한 권고를 내리는 것을 어렵게 한다.
유전적 감수성과 관련해서는, H. pylori 감염이나 전암성 병변 환자에서 위암으로 진행하는 경향에 대해 여러 연구들이 상반된 결과를 보여주었다 [294,295]. 그러나 일상 진료에서 맞춤형 추적검사를 제공할 수 있는 도구는 없다. 물론 유전 증후군과 같은 특정 상황은 예외이다.
37. ESGE/EHMSG/ESP는 기저 내시경에서 진행된 OLGA/OLGIM 단계가 확인된 경우, 표재성 병변이 관찰되지 않는다면 추적검사 동안 무작위 생검은 필요하지 않다고 제안한다.
이전 연구들에서는 장상피화생(IM)이 시간 경과에 따라 진행하거나 역행할 수 있는지에 대해 상반된 근거가 보고되었다 [296–299]. 또한, 기저 내시경에서 저위험군으로 분류된 환자의 3분의 1에서 질환 관련 위험이 과소평가될 수 있다 [222]. 따라서 초기 저위험 단계 환자에서 비표적 생검을 포함한 내시경 재평가는 추적검사 프로그램을 재정의하는 데 도움이 될 수 있다. 반대로, 기저 내시경에서 이미 진행된 전암성 병변 단계가 확인되어 역행이 기대되지 않는 경우에는, 무작위 생검 없이 가시적 병변을 발견하기 위한 염색내시경을 포함한 고품질 내시경으로 추적검사를 수행할 수 있다. 이러한 경우 IM의 범위 평가는 병리학적 점수와 좋은 상관성을 보인 것으로 입증된 EGGIM 내시경 시스템을 통해 시행할 수 있다 [300]. 주목할 점은 이 시점에서 H. pylori 상태를 재평가할 기회가 될 수 있다는 것이다. ▶Fig.10 및 ▶Fig.11 참조.