Gut 2023;72:2384–2385. doi:10.1136/gutjnl-2022-328959
Edith Lahner, Emanuele Dilaghi, Ludovica Dottori, Bruno Annibale.
2023년 1월 Gut에 발표되었던 Rugge M 의 논문이 연말에도 계속 회자되고 있습니다. (Rugge M, Bricca L, Guzzinati S, et al. Autoimmune Gastritis: long-term natural history in Naïve Helicobacter Pylori -Negative patients. Gut 2023;72:30–8.)
<PostScript>
* Long-term natural history in Helicobacter pylori (Hp)- negative patients with autoimmune gastritis (AIG)
(1) corpus-restricted inflammation, pseudopyloric (PPM) rather than intestinal metaplasia (IM), and enterochromaffin like (ECL)-cell hyperplasia and neoplasia were the main histopathological hallmarks associated with AIG
(2) patients with AIG seem not to have an increased gastric cancer (GC)-risk when previous/current Hp infection is thoroughly excluded, but surveillance for type-1 gastric neuroendocrine tumours (t1-gNETs) risk may be performed.
* AIG와 연관된 조직학적 변화: Corpus-restricted inflammation, ECL-cell hyperplasia, t1 gastric NETs, PPM
- ECL cell hyperplasia: Hp-related corpus-predominant gastric atrophy 나 PPI 장기 복용 중에서도 나타나므로 AIG의 histopathologic marker로 보기는 의문이다.
- PPM (Pseudopyloric metaplasia): a benign, regenerative adaptation to gastric mucosal injuries including autoimmune and Hp -induced gastritis 으로 나타나는 histopathologic findings이며 adaptive 과정에서 Intestinal metaplasia로 진행 되는데, incomplete transition 되면 cancerization의 preneoplatic 병변으로 간주된다. 또한, PPM은 neoplastic progression을 보호하기 위한 과정이며, neoplastic progressiond은 IM과 연관성이 있다. 이번 Rugge 연구에서는 early stage AIG가 25% 포함되어 있었고, PPM score (95%)가 IM (76%) 보다 높았다.
- Corpus-restricted atrophy: Chronic Hp gastritis may show a pyloro-cardial extension and, over time, progression of corpus atrophic lesions may be associated with antral mucosa healing, possibly ending up as severe corpus restricted atrophic gastritis resembling AIG.
* H. pylori: severe corpus atrophic gastritis에서 Hp의 histopathologic detection은 매우 어려운 일이며, non-invasive tests for diagnosis of Hp infection (urea breath test, stool antigen tests) 또한 유용하지 못하다.
* PCA: serological hall marks of AIG 이지만, general population의 약 20%에서 양성으로 나올 수 있고, clinical suspicion of corpus atrophic gastritis 에서 specificity와 sensitivity는 88~77% 정도 이다.
* Conclusion
(1) Clearly defined and universally shared diagnostic criteria for AIG are urgently needed, as corpus-restricted atrophy, PCA positivity, and/or Hp-negativity with the commonly available tests may be insufficient to accurately diagnose AIG.
(2) Clear-cut criteria to assess or to rule out Hp in corpus restricted atrophic gastritis should be defined (including histopathology, accurate personal history of previous eradication treatment, serology and/or other tests).
... Definition is not everything, but everything involves definition (Jan Aart Scholte) ...
우리는 Rugge et al.의 논문을 흥미롭게 읽었습니다. 이 논문은 자가면역성 위염(AIG) 환자에서 헬리코박터 파일로리(Hp) 음성 환자의 장기적인 자연사를 다룬 연구로, 주요 발견은 (1) 위체 제한성 염증, 장 상피화생(IM)보다는 가성유문상피화생(PPM), 장크롬친화성(ECL)-세포 과형성과 종양 발생이 AIG와 관련된 주요 조직병리학적 특징이라는 점; (2) AIG 환자는 Hp 감염이 철저히 배제되면 위암(GC) 발생 위험이 증가하지 않지만, 1형 위 신경내분비 종양(t1-gNETs) 발생 위험에 대한 감시가 필요할 수 있다는 점이었습니다. 우리는 AIG와 관련된 일반적인 조직병리학적 소견인 위체 제한성 염증, ECL-세포 과형성, t1-gNETs 및 PPM에 대해 전적으로 동의하지만, 이는 독점적으로 존재하는 것은 아니라고 생각(although not exclusively present)합니다.
ECL-세포 과형성은 증가된 가스트린의 결과로 위산 분비 저하에 의해 발생하며, 이는 시간이 지나면서 위체 선의 위축으로 이어져 결국 t1-gNETs 발생으로 이어질 수 있습니다. ECL-세포 과형성과 때때로 t1-gNETs는 Hp에 의한 위체 우세 위축 또는 장기적인 프로톤 펌프 억제제 치료를 받은 환자에서 발생할 수 있으므로, 이를 AIG의 조직병리학적 마커로 보는 데에는 의문이 제기될 수 있습니다.
PPM은 자가면역성 및 Hp 유발 위염을 포함한 위 점막 손상에 대한 적응성 재생 반응으로 간주되는 조직병리학적 변화입니다. 손상이 지속되면 이 적응 반응은 IM으로 진행될 수 있으며, 때로는 불완전한 전환 끝점 메타플라시아로 진행되어 암 발생의 전 단계로 여겨질 수 있습니다. 논문에서는 AIG 환자 중 25%가 초기 단계였고(20%는 비위축성 위체 점막, 5%는 비상피화생성 위축), PPM 점수가 95%로 IM(76%)보다 더 높다고 밝혔습니다. PPM은 위체 위축성 위염에서 종양 발생을 보호하는 역할을 하며, 종양 발생은 특히 PPM 없이 IM이 있을 때 진행될 가능성이 높습니다.
AIG의 높은 초기 단계와 PPM의 높은 유병률은 후속 관찰에서 위암 발견이 없는 추가적인 설명을 제공할 수 있습니다. AIG 환자들에 대한 '순수한', 가능한 편향되지 않은 모집단을 포함하려는 상당한 노력이 기울어졌습니다. 이는 위체 제한성 위축과 비위축성 위체 점막을 특징으로 하는 조직병리학적 주요 특징뿐만 아니라, 위벽세포 항체(PCA) 양성 및 여러 검사를 통한 Hp 음성 결과를 기준으로 하고 있습니다.
하지만 위체 제한성 위축이 항상 위염 자가면역과 관련이 있을까요? 만성 Hp 위염은 유문-위 부위로 확장될 수 있으며, 시간이 지나면서 위체 위축 병변의 진행은 유문 전장 점막의 치유와 관련이 있을 수 있으며, 이는 AIG와 유사한 심각한 위체 제한성 위축성 위염으로 이어질 수 있습니다.
심각한 위체 위축성 위염에서는 Hp의 조직병리학적 발견이 어려워지며, 일반적으로 사용되는 Hp 감염 진단을 위한 혈청 검사 및 비침습적 검사(요소 호기 검사, 대변 항원 검사 등)가 신뢰할 수 없을 수 있습니다. Hp 감염의 높은 유병률을 고려할 때, 인과 관계 또는 우연한 연관을 구분하는 것이 어려울 수 있습니다.
PCA는 AIG의 혈청학적 지표로 간주되지만 일반 인구의 약 20%에서 발견됩니다. 위체 위축성 위염이 의심되는 환자에서 PCA는 88%의 특이도와 77%의 민감도를 보여 주지만, 나이가 많아질수록 진단 정확도가 떨어집니다.
결론적으로, 인용된 논문은 두 가지 중요한 점을 제시합니다: (1) AIG에 대한 명확하고 보편적으로 공유되는 진단 기준이 시급히 필요하며, 위체 제한성 위축, PCA 양성 및/또는 Hp 음성 여부를 확인하는 기존의 검사만으로는 정확한 AIG 진단이 부족할 수 있다; (2) 위체 제한성 위축성 위염에서 Hp를 평가하거나 배제하는 명확한 기준을 정의해야 하며(조직병리학, 이전 치료 이력, 혈청 검사 및 기타 검사 포함), 이는 AIG에 대한 잘못된 진단/분류를 피하고 AIG의 자연사를 올바르게 이해할 수 있는 비교 가능한 결과를 도출하는 데 도움이 될 것입니다.
Gut 2023;72:2384–2385. doi:10.1136/gutjnl-2022-328959
Edith Lahner, Emanuele Dilaghi, Ludovica Dottori, Bruno Annibale.
2023년 1월 Gut에 발표되었던 Rugge M 의 논문이 연말에도 계속 회자되고 있습니다. (Rugge M, Bricca L, Guzzinati S, et al. Autoimmune Gastritis: long-term natural history in Naïve Helicobacter Pylori -Negative patients. Gut 2023;72:30–8.)
<PostScript>
* Long-term natural history in Helicobacter pylori (Hp)- negative patients with autoimmune gastritis (AIG)
(1) corpus-restricted inflammation, pseudopyloric (PPM) rather than intestinal metaplasia (IM), and enterochromaffin like (ECL)-cell hyperplasia and neoplasia were the main histopathological hallmarks associated with AIG
(2) patients with AIG seem not to have an increased gastric cancer (GC)-risk when previous/current Hp infection is thoroughly excluded, but surveillance for type-1 gastric neuroendocrine tumours (t1-gNETs) risk may be performed.
* AIG와 연관된 조직학적 변화: Corpus-restricted inflammation, ECL-cell hyperplasia, t1 gastric NETs, PPM
- ECL cell hyperplasia: Hp-related corpus-predominant gastric atrophy 나 PPI 장기 복용 중에서도 나타나므로 AIG의 histopathologic marker로 보기는 의문이다.
- PPM (Pseudopyloric metaplasia): a benign, regenerative adaptation to gastric mucosal injuries including autoimmune and Hp -induced gastritis 으로 나타나는 histopathologic findings이며 adaptive 과정에서 Intestinal metaplasia로 진행 되는데, incomplete transition 되면 cancerization의 preneoplatic 병변으로 간주된다. 또한, PPM은 neoplastic progression을 보호하기 위한 과정이며, neoplastic progressiond은 IM과 연관성이 있다. 이번 Rugge 연구에서는 early stage AIG가 25% 포함되어 있었고, PPM score (95%)가 IM (76%) 보다 높았다.
- Corpus-restricted atrophy: Chronic Hp gastritis may show a pyloro-cardial extension and, over time, progression of corpus atrophic lesions may be associated with antral mucosa healing, possibly ending up as severe corpus restricted atrophic gastritis resembling AIG.
* H. pylori: severe corpus atrophic gastritis에서 Hp의 histopathologic detection은 매우 어려운 일이며, non-invasive tests for diagnosis of Hp infection (urea breath test, stool antigen tests) 또한 유용하지 못하다.
* PCA: serological hall marks of AIG 이지만, general population의 약 20%에서 양성으로 나올 수 있고, clinical suspicion of corpus atrophic gastritis 에서 specificity와 sensitivity는 88~77% 정도 이다.
* Conclusion
(1) Clearly defined and universally shared diagnostic criteria for AIG are urgently needed, as corpus-restricted atrophy, PCA positivity, and/or Hp-negativity with the commonly available tests may be insufficient to accurately diagnose AIG.
(2) Clear-cut criteria to assess or to rule out Hp in corpus restricted atrophic gastritis should be defined (including histopathology, accurate personal history of previous eradication treatment, serology and/or other tests).
... Definition is not everything, but everything involves definition (Jan Aart Scholte) ...
우리는 Rugge et al.의 논문을 흥미롭게 읽었습니다. 이 논문은 자가면역성 위염(AIG) 환자에서 헬리코박터 파일로리(Hp) 음성 환자의 장기적인 자연사를 다룬 연구로, 주요 발견은 (1) 위체 제한성 염증, 장 상피화생(IM)보다는 가성유문상피화생(PPM), 장크롬친화성(ECL)-세포 과형성과 종양 발생이 AIG와 관련된 주요 조직병리학적 특징이라는 점; (2) AIG 환자는 Hp 감염이 철저히 배제되면 위암(GC) 발생 위험이 증가하지 않지만, 1형 위 신경내분비 종양(t1-gNETs) 발생 위험에 대한 감시가 필요할 수 있다는 점이었습니다. 우리는 AIG와 관련된 일반적인 조직병리학적 소견인 위체 제한성 염증, ECL-세포 과형성, t1-gNETs 및 PPM에 대해 전적으로 동의하지만, 이는 독점적으로 존재하는 것은 아니라고 생각(although not exclusively present)합니다.
ECL-세포 과형성은 증가된 가스트린의 결과로 위산 분비 저하에 의해 발생하며, 이는 시간이 지나면서 위체 선의 위축으로 이어져 결국 t1-gNETs 발생으로 이어질 수 있습니다. ECL-세포 과형성과 때때로 t1-gNETs는 Hp에 의한 위체 우세 위축 또는 장기적인 프로톤 펌프 억제제 치료를 받은 환자에서 발생할 수 있으므로, 이를 AIG의 조직병리학적 마커로 보는 데에는 의문이 제기될 수 있습니다.
PPM은 자가면역성 및 Hp 유발 위염을 포함한 위 점막 손상에 대한 적응성 재생 반응으로 간주되는 조직병리학적 변화입니다. 손상이 지속되면 이 적응 반응은 IM으로 진행될 수 있으며, 때로는 불완전한 전환 끝점 메타플라시아로 진행되어 암 발생의 전 단계로 여겨질 수 있습니다. 논문에서는 AIG 환자 중 25%가 초기 단계였고(20%는 비위축성 위체 점막, 5%는 비상피화생성 위축), PPM 점수가 95%로 IM(76%)보다 더 높다고 밝혔습니다. PPM은 위체 위축성 위염에서 종양 발생을 보호하는 역할을 하며, 종양 발생은 특히 PPM 없이 IM이 있을 때 진행될 가능성이 높습니다.
AIG의 높은 초기 단계와 PPM의 높은 유병률은 후속 관찰에서 위암 발견이 없는 추가적인 설명을 제공할 수 있습니다. AIG 환자들에 대한 '순수한', 가능한 편향되지 않은 모집단을 포함하려는 상당한 노력이 기울어졌습니다. 이는 위체 제한성 위축과 비위축성 위체 점막을 특징으로 하는 조직병리학적 주요 특징뿐만 아니라, 위벽세포 항체(PCA) 양성 및 여러 검사를 통한 Hp 음성 결과를 기준으로 하고 있습니다.
하지만 위체 제한성 위축이 항상 위염 자가면역과 관련이 있을까요? 만성 Hp 위염은 유문-위 부위로 확장될 수 있으며, 시간이 지나면서 위체 위축 병변의 진행은 유문 전장 점막의 치유와 관련이 있을 수 있으며, 이는 AIG와 유사한 심각한 위체 제한성 위축성 위염으로 이어질 수 있습니다.
심각한 위체 위축성 위염에서는 Hp의 조직병리학적 발견이 어려워지며, 일반적으로 사용되는 Hp 감염 진단을 위한 혈청 검사 및 비침습적 검사(요소 호기 검사, 대변 항원 검사 등)가 신뢰할 수 없을 수 있습니다. Hp 감염의 높은 유병률을 고려할 때, 인과 관계 또는 우연한 연관을 구분하는 것이 어려울 수 있습니다.
PCA는 AIG의 혈청학적 지표로 간주되지만 일반 인구의 약 20%에서 발견됩니다. 위체 위축성 위염이 의심되는 환자에서 PCA는 88%의 특이도와 77%의 민감도를 보여 주지만, 나이가 많아질수록 진단 정확도가 떨어집니다.
결론적으로, 인용된 논문은 두 가지 중요한 점을 제시합니다: (1) AIG에 대한 명확하고 보편적으로 공유되는 진단 기준이 시급히 필요하며, 위체 제한성 위축, PCA 양성 및/또는 Hp 음성 여부를 확인하는 기존의 검사만으로는 정확한 AIG 진단이 부족할 수 있다; (2) 위체 제한성 위축성 위염에서 Hp를 평가하거나 배제하는 명확한 기준을 정의해야 하며(조직병리학, 이전 치료 이력, 혈청 검사 및 기타 검사 포함), 이는 AIG에 대한 잘못된 진단/분류를 피하고 AIG의 자연사를 올바르게 이해할 수 있는 비교 가능한 결과를 도출하는 데 도움이 될 것입니다.