Khalid MH, Rehman AU, Christie-Nguyen BP, Banerjee A, Tahanan A, Lee M, Rubin E, Salihi SA, Neto AG, Kazemimood R.
Am J Clin Pathol. 2026 Jun 4;165(6):aqag068. doi: 10.1093/ajcp/aqag068.
Key Points
• Diagnostic thresholds and reporting practices for autoimmune gastritis vary substantially among pathologists.
• Use of ancillary studies and evaluation of enterochromaffin-like cell hyperplasia differ considerably across practice settings and training backgrounds.
• Gastrointestinal pathology fellowship training and practice environment influence key diagnostic behaviors, highlighting the need for consensus-based guidance.
INTRODUCTION
자가면역성 위염(autoimmune gastritis, AIG)은 위저선(oxyntic gland)의 벽세포(parietal cell)를 표적으로 하는 만성 면역매개 염증성 질환으로, 벽세포의 선택적인 파괴로 인해 위저선 위축, 고가스트린혈증(hypergastrinemia), 그리고 장크롬친화유사세포(enterochromaffin-like, ECL cell) 증식이 발생하는 것이 특징이다[1]. 위산을 분비하는 위선의 소실이 진행되면서 내인자(intrinsic factor) 생성이 감소하게 되고, 그 결과 비타민 B12 결핍과 악성빈혈(pernicious anemia)이 발생한다[2]. 조직학적으로 AIG는 위체부와 위저부를 침범하는 진행성 위저선 위축, 장상피화생(intestinal metaplasia, IM), 유문선화생(pyloric metaplasia) 또는 췌장선방세포화생(pancreatic acinar metaplasia), 그리고 신경내분비세포 증식을 특징으로 한다[3].
여러 연구와 체계적 문헌고찰에 따르면, 위저선 위축과 장상피화생은 이형성증(dysplasia), 위선암(adenocarcinoma), 그리고 제1형 위 신경내분비종양(type 1 gastric neuroendocrine tumor)의 발생 위험을 증가시키는 것으로 알려져 있다. 이에 따라 AIG 환자에서는 정기적인 감시 내시경(surveillance endoscopy)이 권고되고 있다[4].
AIG의 주요 형태학적 특징은 비교적 잘 알려져 있지만, 질환의 초기 단계나 경증 형태에서는 변화가 매우 미묘하여 진단이 어려울 수 있다[1]. 병리의사의 관점에서 보면, 특히 위축이 경미하고 화생성 변화가 제한적으로 존재하는 초기 AIG의 진단 기준은 일정하지 않으며, 병리의사마다 적용하는 진단 역치(diagnostic threshold)에 따라 차이가 발생할 수 있다. 최근 전문가 가이드라인에서도 위축성 위염(atrophic gastritis)과 AIG를 진단하기 위한 조직학적 기준이 명확하게 정의되어 있지 않으며, 실제 진료 현장에서 병리의사들이 이러한 기준을 적용하는 방식에 상당한 변이가 존재함을 인정하고 있다[4].
최근 Bloomquist 등[5]이 수행한 다기관 연구에서는 64명의 병리의사를 대상으로 조사한 결과, AIG의 진단과 보고 방식에 상당한 차이가 존재함이 확인되었다. 또한 보고서 형식(report format)과 병리의사의 임상 경력 연수 사이에 연관성이 있는 것으로 나타났다. 그러나 이 연구는 소수의 기관과 비교적 적은 표본 수에 국한되어 있다는 한계가 있었다. 한편 Coati 등[3]의 연구에서는 AIG 진단에서 병리의사의 역할이 매우 중요하다는 점을 강조하였고, 병리보고서가 병리의사와 소화기내과 의사 사이의 핵심적인 의사소통 수단임을 제시하였다. 그러나 해당 연구에서는 다양한 진료 환경에서 병리의사들이 실제로 어떠한 진단 기준을 적용하는지, 어떤 방식으로 보고서를 작성하는지, 그리고 이에 대한 인식이 어떠한지에 대해서는 직접적으로 평가하지 않았다.
AIG에 관한 연구는 지속적으로 증가하고 있지만, 최근의 계량서지학(bibliometric) 분석에 따르면 실제 진료 현장에서의 진단 및 보고 관행(practice-pattern)에 관한 자료는 여전히 부족한 상태이다. 대부분의 연구는 병태생리(pathogenesis), 역학(epidemiology), 또는 분자생물학적 특성(molecular features)에 초점을 맞추고 있으며, 병리의사들이 실제 임상 업무 과정에서 AIG를 어떻게 진단하고 보고하는지에 대한 연구는 상대적으로 제한적이다[6].
이러한 지식의 공백을 보완하기 위해 본 연구에서는 소화기병리 전문의와 일반 병리의사를 대상으로 단면 설문조사(cross-sectional survey)를 시행하여 실제 임상 환경에서 이루어지는 AIG의 평가 및 보고 관행을 조사하였다. 본 연구의 목적은 다양한 진료 환경과 교육 배경을 가진 병리의사들 사이에서 AIG 진단 기준의 적용 방식, 보조검사(ancillary testing)의 활용, 그리고 병리보고서 작성 선호도에 어떠한 차이가 존재하는지를 규명하는 데 있다.
METHODS
Study design
본 연구는 미국 내 다양한 지역의 여러 기관에서 근무하는 소화기병리 전문의와 일반 병리의사를 대상으로 시행한 익명 온라인 단면 설문조사(cross-sectional, anonymized online survey)로 설계되었다. 본 설문조사의 목적은 AIG에 대한 실제 임상 현장에서의 진단 접근 방식, 보조검사 활용 관행, 그리고 병리보고서 작성 양상을 평가하는 것이었다. 설문 과정에서는 개인을 식별할 수 있는 어떠한 정보도 수집하지 않았으며, 모든 응답은 익명성이 유지되도록 통합된 형태로 분석되었다.
Survey development
설문지는 AIG와 관련된 병리 진료의 주요 측면을 평가하기 위해 총 16개의 문항으로 구성되었다. 설문 내용은 일상적인 병리 판독(sign-out) 과정에서 흔히 접하게 되는 진단적 문제들을 반영하도록 개발되었으며, 근무 환경(practice setting), 소화기 병리 증례 수(GI case volume), AIG 진단에 사용하는 기준, 장크롬친화유사세포(ECL cell) 증식 평가 방법, 장상피화생(IM) 아형의 보고 여부, 가스트린 면역조직화학염색(gastrin immunohistochemistry, IHC)과 같은 보조검사의 활용, 그리고 헬리코박터 파일로리 관련 위염과 AIG 소견이 중첩되는 증례에 대한 접근 방식 등이 포함되었다.
객관식 응답 항목은 실제 임상 현장에서 변이가 존재하는 것으로 알려진 영역들을 바탕으로 구성되었으며, 여러 차례의 논의를 거쳐 수정·보완되었다. 또한 4명의 소화기병리 전문 교수진이 모든 문항과 응답 형식을 검토하였고, 최종 설문지가 완성되기 전까지 여러 차례의 수정 과정을 거쳤다. 최종 설문지는 온라인 설문 플랫폼인 QuestionPro를 이용하여 제작되었으며, 해당 플랫폼의 기술 지원팀의 도움을 받아 배포되었다.
Participants and distribution
본 설문조사는 소화기 생검(GI biopsy)을 일상적으로 판독하는 병리의사를 대상으로 하였으며, 소화기병리 전문의뿐만 아니라 대학병원, 개인병원, 또는 혼합형 진료 환경(hybrid practice setting)에서 근무하는 일반 병리의사도 포함하였다.
설문지는 QuestionPro 설문 플랫폼을 이용하여 개별 이메일 초청장을 발송하는 방식으로 배포되었다. 총 717명의 수신자가 설문 링크를 열어 확인하였으며, 이 중 163명이 설문을 완료하였다. 설문을 시작한 응답자들 가운데 중도 탈락자는 없었으며, 설문 완료율은 100%였다. 평균 응답 시간은 약 6분이었다. 설문 플랫폼은 응답자의 익명성을 유지한 상태에서 모든 활동 지표(activity metrics)를 자동으로 기록하였다. 자료 수집은 1년에 걸쳐 진행되었으며, 자세한 내용은 Figure 1에 제시하였다.
Figure 1 Survey distribution and response flow.
Survey content summary
설문지는 실제 진료 환경에서 AIG를 평가하는 과정과 관련된 여러 영역을 포함하도록 구성되었다. 이러한 영역에는 근무 형태(practice setting)와 임상 경력 연수(years in practice)를 포함한 진료 환경 관련 정보, 전임의 수련(fellowship training) 여부, 그리고 소화기 병리 판독 업무의 비중(extent of GI sign-out)이 포함되었다.
추가적으로 AIG 진단에 적용하는 진단 기준(diagnostic threshold), 장크롬친화유사세포(ECL cell) 증식의 평가 방법, 그리고 면역조직화학염색(IHC)의 활용 여부에 대한 항목도 조사하였다. 또한 응답자들에게 AIG를 병리보고서의 주진단(main diagnosis)에 기재하는지, 또는 주석(comment)으로 기술하는지와 같은 보고서 작성 선호도(reporting preferences)에 대해 질문하였으며, 장상피화생(IM)의 아형(subtype)을 구분하여 보고하는지 여부에 대한 진료 관행도 함께 평가하였다.
마지막으로 설문은 헬리코박터 파일로리(H. pylori) 위염과 AIG 소견이 동시에 존재하는 중첩 증례(overlapping cases)에 대한 접근 방식을 다루었으며, 추가적인 의견이나 제안을 자유롭게 기술할 수 있는 개방형 문항(open-ended section)도 포함하였다.
Statistical analysis
범주형 변수(categorical variables)는 빈도(frequency)와 백분율(percentage)로 요약하였다. 응답자의 특성과 주요 진단 행태(diagnostic behavior) 간의 단변량 연관성(univariable association)을 평가하기 위해 χ² 검정을 사용하였다. 평가 항목에는 근무 형태(대학병원 대 개인병원 또는 혼합형 진료 환경), 임상 경력(10년 이하 대 10년 초과), 소화기병리 전임의 수련 여부(예 대 아니오), 진료 형태(소화기 병리 전담 대 혼합 진료), 그리고 소화기 생검 판독 빈도 등이 포함되었다.
또한 무작위 위 생검(random gastric biopsy)에서 AIG가 의심되는 경우 가스트린 면역조직화학염색(gastrin IHC)을 시행하는지(문항 9), “초기(early)” 또는 “AIG 의심(suspicious for AIG)”과 같은 한정적 진단 용어를 사용한 경험이 있는지(문항 12), 그리고 항벽세포항체(anti-parietal cell antibody) 또는 항내인자항체(anti-intrinsic factor antibody) 검사를 권고하는지 여부(문항 14)를 평가하기 위해 단변량 로지스틱 회귀분석(univariable logistic regression analysis)을 시행하였다.
일부 하위군의 표본 수가 적었기 때문에, 임상 경력은 10년 이하와 10년 초과의 두 군으로 구분하였으며, 내시경 보고서(endoscopic report)를 확인하는 습관은 “예(Yes)”와 그 외 모든 응답으로 재분류하여 분석하였다.
다변량 로지스틱 회귀분석(multivariable logistic regression analysis)은 “초기 AIG(early AIG)” 또는 “AIG 의심(suspicious for AIG)”이라는 용어를 사용한 경험과 관련된 요인을 규명하기 위해 수행하였다. 분석에서는 소화기병리 전임의 수련 여부, 근무 형태, 임상 경력, 그리고 내시경 보고서 검토 여부를 주요 변수로 평가하였다.
모든 통계 분석은 SAS version 9.4 software(SAS Institute Inc.)를 이용하여 수행하였으며, 통계적 유의성은 P < .05로 정의하였다.
Ethical considerations
본 연구는 실제 진료에 종사하는 의사들을 대상으로 시행한 익명 설문조사로 이루어졌다. 연구 과정에서 환자 자료는 전혀 수집되지 않았으며, 응답한 의사를 식별할 수 있는 어떠한 정보도 확보하지 않았다. 따라서 본 연구는 인간 대상 연구(human subjects research)의 정의에 해당하지 않았으며, 기관생명윤리위원회(Institutional Review Board, IRB)의 승인도 필요하지 않았다.
RESULTS
응답자의 기본 특성은 Table 1에 요약하여 제시하였다.
Respondent characteristics
응답자의 대부분은 대학병원 등 학술기관(academic institution)에 소속되어 있었으며(67.5%), 절반 이상은 10년을 초과하는 임상 경력을 가지고 있었다. 또한 상당수의 응답자(74.2%)가 소화기병리 전임의 수련(GI fellowship training)을 마친 상태였고, 약 50%는 소화기 병리 증례만 전담하여 판독한다고 응답하여 높은 수준의 세부전문 분야 집중도를 보여주었다(Figure S1).
응답자의 48.5%만이 위 생검 검체가 일상적으로 채취 부위별(site-specific)로 제출된다고 답하여, 실제 임상 현장에서 검체 제출 방식에 상당한 차이가 존재함을 시사하였다. 또한 대부분의 병리의사(76.7%)는 병리 판독 시 내시경 보고서를 함께 검토한다고 응답하였다.
AIG를 병리보고서의 주진단(main report)에 항상 명시한다고 응답한 비율은 22%에 불과하였다. 나머지 응답자들은 AIG를 주석(comment)으로 기술하거나, 증례에 따라 개별적으로 결정한다고 답하여 병리보고서 작성 방식에 상당한 일관성 부족이 존재함을 보여주었다(Figure 2A).
보조검사(ancillary testing)의 활용 역시 다양하게 나타났다. 무작위 위 생검에서 AIG가 의심되는 경우 가스트린 면역조직화학염색(gastrin IHC)을 일상적으로 시행한다고 응답한 비율은 52%였으나, 20%는 이를 시행하지 않는다고 답하였다(Figure 2B).
대부분의 병리의사(71%)는 ECL 세포 증식을 평가할 때 면역조직화학염색(IHC)을 이용한다고 응답하였으나, 17.2%는 헤마톡실린-에오신(H&E) 염색만을 이용하여 평가한다고 답하였다(Figure 2C).
Figure 2 Survey responses on diagnostic and reporting practices in AIG.
Pie charts show the percentage distribution of responses to survey questions 8 through 15. (A) Question 8: Preferred placement of AIG in the pathology report. (B) Question 9: Use of gastrin IHC testing in random gastric biopsies to diagnose AIG. (C) Question 10: Evaluation of AIG cases for ECL-cell hyperplasia. (D) Question 13: Diagnostic criteria and thresholds used to establish AIG. (E) Question 14: Recommendation of ancillary laboratory testing (anti–parietal cell and anti–intrinsic factor antibodies) in the report comment. (F) Question 15: Sign-out practices for cases with Helicobacter pylori gastritis and oxyntic gland atrophy. AIG indicates autoimmune gastritis; ECL, enterochromaffin-like; H&E, hematoxylin-eosin; HG, Helicobacter pylori gastritis; IHC, immunohistochemistry; IM, intestinal metaplasia.
Diagnostic thresholds and reporting practices
장상피화생(IM)의 아형(subtype)을 구분하여 보고한다고 응답한 병리의사는 전체의 약 3분의 1(36.2%)에 불과하였다.
AIG의 진단 기준 역시 상당한 변이를 보였다. 약 40.5%의 병리의사는 AIG를 진단하기 위해 위저선 위축(oxyntic gland atrophy), 장상피화생(IM), 그리고 ECL 세포 증식(ECL-cell hyperplasia)이 모두 존재해야 한다고 응답하였다. 반면, 8.6%의 병리의사는 위저선 위축만으로도 AIG 진단이 가능하다고 답하였다(Figure 2D).
대부분의 병리의사(79.1%)는 적절한 상황에서 “초기 AIG(early AIG)” 또는 “AIG 의심(suspicious for AIG)”이라는 용어를 사용한다고 응답하였으며, 상당수(74.2%)는 항벽세포항체(anti-parietal cell antibody) 및 항내인자항체(anti-intrinsic factor antibody)에 대한 혈청학적 검사를 권고한다고 답하였다(Figure 2E).
H. pylori 위염과 위저선 위축이 동시에 존재하는 증례의 경우, 응답자의 절반 이상(54.6%)은 H. pylori 위염을 주진단으로 보고하고, 동반된 AIG 가능성은 주석(comment)에 기술한다고 응답하였다. 그러나 24.5%는 H. pylori 검사 결과가 양성인 경우 AIG에 대해 전혀 언급하지 않는다고 답하였다(Figure 2F).
자유기술식 응답(free-text response)에서는 다양한 판단 근거가 확인되었다. 일부 병리의사들은 위축성 변화의 원인을 전적으로 H. pylori 감염으로 해석하였으며, 다른 병리의사들은 ECL 세포 증식이나 전정부(antrum)와 체부(corpus) 사이의 불일치(discordance)와 같은 AIG를 뒷받침하는 특징적인 소견이 존재할 때에만 AIG 가능성을 제기한다고 응답하였다.
Qualitative feedback
자유기술식 의견에서는 구조화된 설문 문항만으로는 충분히 반영되지 않았던 실제 진료 현장의 여러 실질적인 고려사항들이 제시되었다. 여러 응답자는 가스트린(gastrin), 크로모그라닌(chromogranin), 시냅토피신(synaptophysin) 등의 면역조직화학염색(IHC)을 포함한 보조검사의 사용이 임상적 상황과 형태학적 소견에 따라 결정된다고 설명하였다. 특히 이러한 검사는 초진 사례(initial diagnosis)나 점막 분화 양상이 명확하지 않은 애매한 증례(ambiguous mucosal differentiation)에 주로 제한적으로 사용된다고 응답하였다.
또 다른 응답자들은 생검 부위의 정확한 표기(biopsy site designation), 전정부(antrum)와 체부(corpus) 조직의 비교 평가, 그리고 위 점막 지도화 생검(mapping protocol)의 중요성을 강조하였다. 이러한 정보들이 위축성 변화의 분포와 양상을 해석하는 데 매우 중요하다고 지적하였다.
또한 응답자들은 AIG 진단과 관련된 표현 방식(diagnostic phrasing)에 일관성이 부족하다고 언급하였으며, 장상피화생(IM) 아형의 보고 여부나 혈청학적 검사 권고에 대한 소화기내과 의사들의 기대 수준 역시 기관과 상황에 따라 다르다고 지적하였다.
여러 의견에서는 AIG의 평가와 보고를 위한 보다 명확한 진단 기준(diagnostic criteria)과 표준화된 가이드라인(standardized guidelines)이 필요하다는 점이 반복적으로 강조되었다.
Associations between respondents’ characteristics and diagnostic behaviors
응답 결과는 근무 형태(practice setting), 임상 경력(years of experience), 그리고 소화기병리 전임의 수련 여부(GI pathology fellowship training)에 따라 추가 분석되었으며, 그 결과는 Tables S1–S3에 제시하였다.
근무 형태(Practice setting)
근무 형태는 여러 진단 및 보고 행태와 통계적으로 유의한 연관성을 보였다. 자세한 결과는 Table S1에 제시되어 있다.
다변량 로지스틱 회귀분석 결과, 대학병원 등 학술기관(academic setting)에서 근무하는 병리의사와 비교하였을 때, 지역사회 기반 진료 환경(community-based practice), 즉 개인병원(private practice) 또는 혼합형 진료 환경(hybrid practice)에서 근무하는 병리의사는 “초기 AIG(early AIG)” 또는 “AIG 의심(suspicious for AIG)”이라는 진단을 보고할 가능성이 약 40% 낮은 것으로 나타났다. 그러나 이러한 연관성은 통계적 유의성에는 도달하지 못하였다(P = .40)(Table 2).
한편 χ² 분석에서 통계적으로 유의한 연관성이 확인된 항목은 두 가지였다. 첫째, 학술기관에서 근무하는 병리의사들은 최종 병리보고서에 장상피화생(IM)의 아형(subtype)을 기재하는 비율이 더 높았다(P = .04). 둘째, 학술기관 병리의사들은 개인병원 근무 병리의사들보다 무작위 위 생검(random gastric biopsy)에서 가스트린 면역조직화학염색(gastrin IHC)을 시행하는 비율이 더 높았다(P = .05)(Figure 3).
Figure 3 Association of practice setting with selected diagnostic and reporting practices in AIG.
Bar charts show the distribution of responses stratified by practice setting (academic, private, and mixed practice). (A) Question 9: Ordering of gastrin IHC in random gastric biopsies for the evaluation of AIG. Based on χ2 analysis, pathologists in academic practice settings were more likely than those in private or mixed practice settings to order gastrin IHC (P&thinsp= .05). (B) Question 11: Reporting of IM subtype (complete vs incomplete) in the final pathology report. Academic pathologists more frequently reported IM subtype than did those in private or mixed practice settings (P&thinsp= .04). P values were calculated using the χ2 test. Bar heights represent percentage of respondents. AIG indicates autoimmune gastritis; IHC, immunohistochemistry; IM, intestinal metaplasia.
임상 경력(Years in practice)
경력이 많은 병리의사(임상 경력 10년 이상)는 비교적 경력이 짧은 병리의사와 비교하여 몇 가지 특징적인 진료 양상을 보였다.
χ² 분석 결과, 경력이 많은 병리의사들은 내시경 보고서를 검토하는 빈도가 통계적으로 유의하게 낮았으며, 무작위 위 생검에서 가스트린 면역조직화학염색(gastrin IHC)을 시행하는 비율도 더 낮았다(P < .001)(Figure 4A). 또한 이들은 ECL 세포 증식을 평가할 때 헤마톡실린-에오신(H&E) 염색에 의존하는 경우가 많았으며, 면역조직화학염색(IHC)을 추가로 시행하는 빈도는 더 낮았다(P = .002)(Figure 4B).
아울러 경력이 많은 병리의사들은 AIG 진단 시 모든 진단 기준을 반드시 충족해야 한다는 접근에 덜 의존하는 경향을 보였으며, 대신 “초기 AIG(early-stage AIG)” 또는 “AIG 의심(suspicious for AIG)”과 같은 진단을 내리는 빈도가 더 높았다. 또한 병리보고서에 추가적인 혈액검사나 실험실 검사를 권고하는 내용도 더 적게 포함하는 것으로 나타났다(P = .008)(Figure 4C).
Figure 4 Association of years in practice with diagnostic and reporting practices in AIG.
Bar charts illustrate differences in diagnostic and reporting practices by years in practice (≤10 years vs >10 years). (A) Question 9: Ordering of gastrin IHC in random gastric biopsies for the evaluation of AIG. Pathologists with ≤10 years of practice were statistically significantly more likely than those with >10 years of practice to order gastrin IHC testing (P < .001). (B) Question 10: Evaluation of AIG cases for ECL-cell hyperplasia. Pathologists with ≤10 years in practice more frequently used IHC than did pathologists with >10 years in practice (P&thinsp= .02). (C) Question 14: Recommendation for serologic laboratory testing (anti–parietal cell and anti–intrinsic factor antibodies) in the pathology report. Pathologists with ≤10 years of practice were more likely to recommend additional laboratory testing (P&thinsp= .008). P values were calculated using the χ2 test. Bar heights represent percentage of respondents. AIG indicates autoimmune gastritis; ECL, enterochromaffin-like; H&E, hematoxylin-eosin; IHC, immunohistochemistry.
반면, AIG를 병리보고서의 주진단(main report)에 기재하는 비율이나 장상피화생(IM) 아형을 보고하는 비율에서는 두 군 간 통계적으로 유의한 차이가 관찰되지 않았다(Table S2).
소화기병리 전임의 수련 여부(GI pathology fellowship training)
소화기병리 전임의 수련 여부와 AIG의 진단 및 보고 관행 간의 비교 결과는 Table S3에 제시되어 있다.
소화기병리 전임의 수련을 받은 병리의사들은 AIG 진단을 병리보고서 본문에 명시하는 비율이 더 높았으며, 가스트린 면역조직화학염색(gastrin IHC)을 더 자주 시행하고, ECL 세포 증식을 보다 적극적으로 평가하는 경향을 보였다. 또한 “초기 AIG” 또는 “AIG 의심”과 같은 진단 용어를 사용하는 빈도도 더 높았다.
구체적으로 χ² 분석 결과, 소화기병리 전임의 수련을 받은 병리의사들은 무작위 위 생검에서 가스트린 면역조직화학염색을 시행하는 빈도가 더 높았으며(P = .03)(Figure 5A), “초기(early)” 또는 “의심되는(suspicious for)” AIG와 같은 한정적 진단 용어를 사용하는 빈도도 더 높았다(P = .01)(Figure 5C). 이 두 항목은 모두 통계적으로 유의한 차이를 보였다.
흥미롭게도 장상피화생(IM)의 아형을 보고하는 비율은 소화기병리 전임의 수련을 받지 않은 병리의사에서 오히려 더 높게 나타났다. 그러나 이 연관성은 통계적 유의성에는 도달하지 못하였다(Figure 5B).
Figure 5 Association of GI pathology fellowship training with diagnostic and reporting practices in AIG.
Bar charts compare diagnostic and reporting behaviors between pathologists with and without GI pathology fellowship training. (A) Question 9: Ordering of gastrin IHC in random gastric biopsies for the evaluation of AIG. Gastrointestinal fellowship–trained pathologists were statistically significantly more likely to order gastrin IHC testing (P&thinsp= .03). (B) Question 11: Reporting of IM subtype (complete vs incomplete) in the final pathology report. Fellowship-trained pathologists more frequently reported IM subtyping, although this difference did not reach statistical significance (P&thinsp= .30). (C) Question 12: Use of qualifying diagnostic terminology, including “suspicious” or “early-stage” AIG. Gastrointestinal fellowship training was statistically significantly associated with increased use of qualifying terminology (P&thinsp= .01). P values were calculated using the χ2 test. Bar heights represent percentage of respondents. AIG indicates autoimmune gastritis; GI, gastrointes tinal; IHC, immunohistochemistry; IM, intestinal metaplasia.
다변량 로지스틱 회귀분석 결과에서도 소화기병리 전임의 수련 여부는 “초기 AIG” 또는 “AIG 의심”이라는 용어 사용과 독립적으로 연관된 요인으로 확인되었다. 구체적으로, 소화기병리 전임의 수련을 받지 않은 병리의사와 비교하였을 때, 전임의 수련을 받은 병리의사는 AIG를 “의심” 또는 “초기 단계”로 언급할 가능성이 3.26배 더 높았다(보정 교차비 adjusted odds ratio = 3.26, 95% 신뢰구간 1.39–7.66, P = .01)(Table 2).
또한 다변량 로지스틱 회귀분석에서 임상 경력이 10년을 초과하는 병리의사는 10년 이하의 병리의사보다 “AIG 의심” 또는 “초기 AIG”를 언급할 가능성이 76% 더 높은 것으로 나타났다. 그러나 이 결과는 통계적으로 유의하지 않았다(보정 교차비 adjusted odds ratio = 1.76, 95% 신뢰구간 0.77–4.03, P = .18)(Table 2).
DISCUSSION
이번 전국 규모의 병리의사 설문조사에서는 자가면역성 위염(AIG)의 진단 평가와 보고 방식에 상당한 변이가 존재함을 확인하였다. 응답자들은 전반적으로 경험이 풍부한 집단이었으며, 절반 이상이 10년 이상의 진료 경력을 가지고 있었고, 약 4분의 3은 소화기병리 전임의 과정을 수료한 상태였다. 그럼에도 불구하고 진단 기준의 적용, 보조검사의 활용, 그리고 병리보고서 작성 방식에는 큰 차이가 관찰되었다. 더욱 중요한 점은 이러한 차이가 단순한 우연이 아니라는 것이다. 여러 핵심적인 진단 행태가 근무 기관의 특성, 병리의사의 경력 기간, 그리고 소화기병리 전임의 수련 여부와 통계적으로 유의한 연관성을 보였다.
병리의사들은 위저선(oxyntic gland) 위축, 장상피화생(IM), ECL 세포 과형성(ECL-cell hyperplasia)과 같은 조직학적 소견의 중요성을 평가하는 방식에서 상당한 차이를 보였다. 또한 보조검사의 사용 여부와 진단 용어의 선택에서도 일관성이 부족하였다. AIG의 대표적인 조직학적 소견인 위저선 위축과 장상피화생, 그리고 synaptophysin 및 chromogranin 면역조직화학염색을 이용한 ECL 세포 과형성의 확인 예시는 Figure 6에 제시되어 있다. 또한 적절한 임상 및 병리학적 상황에서 진단을 뒷받침하기 위해 사용되는 gastrin 면역조직화학염색(IHC)으로 전정부 G 세포의 분포를 확인한 대표적인 예 역시 Figure 6에 제시되어 있다.
Figure 6 Representative histologic features of AIG. (A) Gastric body mucosa with oxyntic gland atrophy, IM (arrows) and chronic inflammation (hematoxylin-eosin, original magnification ×20). (B) IM and Paneth-cell metaplasia (arrows) involving the gastric mucosa (hematoxylin-eosin, original magnification ×40). (C) IHC stain for synaptophysin (original magnification ×20) highlighting ECL-cell hyperplasia in the gastric body. (D) IHC stain for gastrin (original magnification ×20) is negative, confirming the gastric body origin of the biopsy. AIG indicates autoimmune gastritis; ECL, enterochromaffin-like; IHC, immunohistochemical; IM, intestinal metaplasia.
AIG 진단을 최종 병리보고서의 어느 위치에 기술할 것인지, 그리고 “초기(early) AIG” 또는 “AIG가 의심되는(suspicious for) 소견”과 같은 한정적 표현을 사용할 것인지에 대해서도 병리의사들 사이에 상당한 차이가 존재하였다. 이러한 결과는 표준화된 진단 기준이 부재한 상황에서 병리의사의 교육 배경과 근무 환경이 AIG를 어떻게 인식하고 진단하며, 또 이를 임상가에게 어떻게 전달하는지에 실질적인 영향을 미친다는 점을 보여준다.
기존 문헌과의 비교 (Comparison with existing literature)
AIG 진단의 변이에 대해서는 이전부터 여러 연구에서 지적되어 왔다. 기존 연구들은 동일한 조직 슬라이드를 검토하더라도 병리의사들 사이에서 핵심 조직학적 소견에 대한 해석이 일관되지 않음을 보여주었다[7]. 본 연구는 이러한 기존 관찰 결과를 확인하는 동시에 이를 한 단계 확장하였다. 즉, 진단상의 변이가 단지 일부 관찰자 집단에 국한된 현상이 아니라 전국 규모의 더 큰 병리의사 집단에서도 지속적으로 존재하며, 이러한 차이가 실제로 측정 가능한 진료 환경 및 전문적 특성과 밀접하게 연관되어 있음을 보여주었다.
이전 연구들에서 AIG 진단에 적용할 수 있는 보편적으로 합의된 조직학적 기준이 아직 존재하지 않는다는 점이 지적된 바 있는데[3], 본 설문조사 역시 위축(atrophy), 장상피화생(IM), 그리고 ECL 세포 과형성(ECL-cell hyperplasia)을 진단 과정에 통합하는 방식이 병리의사마다 상당히 다르다는 사실을 확인하였다. 세계보건기구(WHO) 분류체계와 OLGA(Operative Link on Gastritis Assessment), OLGIM(Operative Link on Gastric Intestinal Metaplasia)과 같은 체계는 위축과 장상피화생의 정도를 표준화하여 평가할 수 있는 방법을 제공하고 있지만[8], 정작 AIG 자체를 진단하기 위한 구체적인 기준은 제시하지 않고 있다. 따라서 실제 진단 과정에서는 병리의사의 해석에 상당한 재량이 남아 있게 된다.
특히 본 연구는 교육 배경과 임상 경험이 보조검사의 활용 여부 및 한정적 진단 용어(qualifying terminology)의 사용과 통계적으로 유의한 연관성을 가진다는 사실을 보여줌으로써 기존 문헌에 새로운 관점을 추가하였다. 이러한 결과는 AIG 진단의 변이가 단순히 개인적이거나 주관적인 해석 차이만을 반영하는 것이 아니라, 전문 교육 과정, 경력 수준, 그리고 실제 진료 환경에서의 경험 축적과 같은 구조적 요인에 의해 체계적으로 영향을 받고 있음을 시사한다.
AIG의 진단 기준과 질환 개념화
본 연구에서 가장 두드러진 결과 중 하나는 AIG에 적용되는 진단 기준의 범위가 매우 다양하다는 점이었다. 응답자의 약 40%는 위저선 위축(oxyntic gland atrophy), 장상피화생(IM), 그리고 ECL 세포 증식(ECL-cell hyperplasia)이 모두 존재해야 AIG를 진단할 수 있다고 응답하였지만, 다른 일부는 위저선 위축만으로도 진단이 가능하다고 판단하였다. 또한 응답자의 3분의 1 이상은 여러 가지 진단 양상을 모두 AIG의 허용 가능한 진단 기준으로 인정하였다. 이는 AIG를 하나의 고정된 질환이라기보다 다양한 단계와 형태를 포함하는 질환 스펙트럼(disease spectrum)으로 인식하고 있음을 보여준다(Figure 2D).
본 연구의 또 다른 중요한 결과는 한정적 진단 용어(qualifying terminology)의 광범위한 사용이었다. 응답자의 약 80%가 “초기 AIG(early AIG)” 또는 “AIG 의심(suspicious for AIG)”이라는 표현을 사용한 경험이 있다고 답하였다. 특히 이러한 경향은 소화기병리 전임의 수련을 받은 병리의사에서 훨씬 더 흔하게 나타났으며, 다변량 분석에서도 그 연관성이 유지되었다(Table 2). 이는 세부전문 수련이 미묘한 조직학적 변화에 대한 형태학적 인식 능력(pattern recognition)과 진단적 자신감(diagnostic confidence)을 향상시킨 결과일 수 있다.
이러한 결과는 세부전문 수련이 자가면역 손상의 불완전한 형태나 진행 중인 형태를 보다 쉽게 인지하도록 돕고, 진단적 불확실성을 구조화된 방식으로 표현하는 데 대한 부담을 줄여줄 수 있음을 시사한다. 이러한 관찰은 완전한 위저선 소실 이전 단계에서 염증성 변화와 벽세포 이상이 나타나는 “활동성(active)” 또는 초기 단계 AIG에 대한 기존 보고와도 일치한다[9].
본 연구 결과는 초기 또는 부분적(partial) AIG가 실제 진료 현장에서 흔히 접하는 진단적 상황이라는 개념을 정량적으로 뒷받침한다. 동시에 이러한 증례를 언제, 어떠한 방식으로 병리보고서에서 공식적으로 진단해야 하는지에 대해서는 여전히 합의가 부족함을 보여준다.
위 생검에서 AIG를 인지하지 못하는 것은 중요한 임상적 결과를 초래할 수 있다. AIG는 진행성 면역매개 질환으로서 악성빈혈(pernicious anemia), 철결핍(iron deficiency; 비타민 B12 결핍보다 먼저 나타날 수 있음), 그리고 제1형 위 신경내분비종양(type 1 gastric neuroendocrine tumor) 및 위선암(gastric adenocarcinoma)의 위험 증가와 관련되어 있다[1,2,4,10]. 따라서 조기에 진단할 경우 적절한 혈청학적 평가, 영양 상태 모니터링, 감시 전략 수립, 그리고 동반 자가면역질환 평가가 가능해진다[2,4]. 따라서 본 연구에서 관찰된 진단 기준과 보고 방식의 차이는 단순한 용어 사용의 차원을 넘어 실제 환자의 장기적 관리에 직접적인 영향을 미칠 수 있다.
보조검사 활용과 경력에 따른 차이
보조검사의 활용은 응답자들 사이에서 상당한 차이를 보였다. AIG가 의심되는 무작위 위 생검에서 약 절반의 병리의사는 가스트린 면역조직화학염색(gastrin IHC)을 일상적으로 시행한다고 응답하였지만, 다른 병리의사들은 선택적으로 사용하거나 전혀 사용하지 않는다고 답하였다(Figure 2B).
학술기관 근무와 소화기병리 전임의 수련은 가스트린 IHC의 적극적인 활용과 연관되어 있었다(P = .05)(Figure 3A). 반면, 임상 경력이 10년을 초과하는 병리의사들은 가스트린 IHC를 시행할 가능성이 훨씬 낮았으며, ECL 세포 증식 평가에서도 헤마톡실린-에오신(H&E) 형태학적 소견에만 의존하는 경향이 더 강했다(P < .001)(Figure 4A).
이러한 결과는 임상 경험이 진단 전략에 영향을 미친다는 점을 시사한다. 즉, 경력이 많은 병리의사들은 보조검사를 통한 확인보다는 형태학적 패턴 인식(pattern recognition)에 더욱 의존하는 경향을 보인다고 해석할 수 있다.
그러나 다변량 분석 결과에서는 단순한 임상 경력보다는 소화기병리 전임의 수련 여부가 초기 AIG와 관련된 한정적 진단 용어 사용을 독립적으로 예측하는 요인으로 나타났다. 이는 누적된 경험과는 별개로 전문화된 수련이 진단 행태에 독립적인 영향을 미친다는 점을 보여준다(Table 2).
ECL 세포 증식 평가와 임상적 위험도 분류
ECL 세포 증식 평가는 대부분의 응답자에서 시행되고 있었지만, 평가 방법은 다양하였다. 경력이 많은 병리의사들은 ECL 세포 증식을 평가할 때 면역조직화학염색 없이 H&E 염색만으로 판단하는 경우가 훨씬 많았다. 이는 보조검사보다 형태학적 패턴 인식에 대한 의존도가 높다는 것을 의미한다(Figure 2C).
ECL 세포 증식 평가는 임상적으로 중요한 의미를 가진다. ECL 세포의 증식은 만성적인 고가스트린혈증(hypergastrinemia)을 반영하며, 제1형 위 신경내분비종양 발생 위험 증가와 연관되어 있기 때문이다[10].
본 연구에서 관찰된 평가 방법의 차이는 ECL 세포 증식의 임상적 중요성에 대한 견해 차이라기보다는, 병리의사의 진단적 자신감, 보조검사 이용 가능성, 그리고 기관별 진료 관행의 차이를 반영하는 것으로 보인다.
장상피화생(IM) 아형 분류: 선택적 보고와 새로운 근거
장상피화생(IM)의 아형을 보고한다고 응답한 병리의사는 전체의 약 3분의 1에 불과하였다. 흥미롭게도 소화기병리 전임의 수련을 받은 병리의사들은 오히려 IM 아형을 보고할 가능성이 더 낮았다. 이는 세부전문 지식을 가진 병리의사들이 질환 특이적 의미가 제한적이라고 판단되는 소견에 대해서는 선택적으로 보고를 생략할 수 있음을 시사한다(Figure 5B, Table S3).
이러한 선택적 보고 방식은 최근 축적되고 있는 연구 결과와도 부합한다. 최근 연구들에 따르면 AIG에서는 불완전형 장상피화생(incomplete IM)이 흔하지 않으며, AIG 환자에서의 위험도 분류에 추가적인 정보를 제공하는 가치도 제한적일 수 있다[11].
종합하면, AIG에서 IM 아형 보고가 일관되지 않은 이유는 인식 부족이나 진단의 엄밀성 부족 때문이라기보다는, 새롭게 축적되는 근거에 기반한 실용적인 보고 방식의 변화와 적응을 반영하는 것으로 해석할 수 있다.
H. pylori 중복 사례와 진단의 복잡성
H. pylori 위염이 동반된 상태에서 위저선 위축(oxyntic gland atrophy)이 관찰되는 증례에 대한 접근 방식은 매우 다양하게 나타났다. 응답자의 절반 이상은 H. pylori 위염을 진단하면서 동시에 AIG가 동반되었을 가능성을 주석(comment)에 기술한다고 답하였다. 반면 약 4분의 1은 위축성 변화를 전적으로 H. pylori 감염에 의한 것으로 해석하였다.
자유기술식 응답에서는 ECL 세포 증식, 체부(corpus)와 전정부(antrum) 사이의 불일치(corpus-antrum discordance), 또는 화생성 변화(metaplasia)와 같은 보조적인 소견이 존재할 때에만 AIG 가능성을 제시한다는 의견이 많았다(Figure 2F).
이러한 변이는 감염성 위축과 자가면역성 위축을 구별하는 과정이 본질적으로 어렵다는 점을 반영한다. 특히 H. pylori 제균 치료는 고가스트린혈증과 ECL 세포 증식을 감소시킬 수 있지만, 이미 형성된 위저선 위축 자체를 되돌리지는 못한다[12]. 최근 연구들은 H. pylori 감염, 자가면역 기전, 그리고 위암 발생 위험이 서로 밀접하게 얽혀 있음을 보여주고 있으며[13], 이러한 중첩된 병태생리 과정을 구분하는 것이 진단적으로 중요함을 강조하고 있다.
종합하면, 병리의사들은 H. pylori 감염과 위저선 위축이 함께 존재하는 증례를 해석하는 데 있어 아직 통일된 접근 체계를 가지고 있지 않은 것으로 보인다. 이러한 점이 병리보고 관행의 이질성에 기여하고 있을 가능성이 있으며, 보다 명확한 진단 가이드라인이 마련된다면 진단의 일관성을 향상시킬 수 있을 것으로 생각된다.
진료 환경과 업무 흐름(Workflow)
본 연구는 실제 진료 환경에서의 업무 흐름(workflow)이 AIG 진단의 변이에 강한 영향을 미친다는 점을 보여주었다.
학술기관 근무와 높은 소화기 생검 판독량은 장상피화생(IM) 아형 보고를 포함한 보다 상세한 병리보고와 유의하게 연관되어 있었다(Table S3). 또한 임상 경력은 가스트린 면역조직화학염색의 사용, ECL 세포 평가 방식, 그리고 혈청학적 검사 권고 여부와 관련이 있었으며, 이러한 연관성은 다변량 분석에서도 유지되었다(Table S2).
특히 다변량 분석 결과에서는 단순한 임상 경력보다 소화기병리 전임의 수련 여부가 초기 또는 부분적(partial) AIG에 대한 한정적 진단 용어 사용을 독립적으로 예측하는 요인으로 확인되었다(Table 2). 이는 미묘하거나 진행 중인 AIG를 인식하고 보고하는 과정에서 누적된 경험보다 세부전문 수련이 더 중요한 역할을 할 수 있음을 시사한다.
또한 본 연구 결과는 검체 제출 방식(specimen submission pattern), 임상 정보 접근성, 세부전문 경험, 그리고 증례 수가 서로 다른 해석 환경(interpretive environment)을 형성한다는 점을 보여준다. 따라서 경험이 풍부한 병리의사들 사이에서도 이러한 환경적 요인들이 진단 역치와 보고 방식에 영향을 미칠 수 있다.
결국 AIG 진단의 변이는 개인적인 해석 차이뿐 아니라 시스템 수준(system-level)의 영향 역시 크게 작용하고 있음을 시사한다.
AIG 보고를 위한 실질적 고려사항
본 연구에서 확인된 진단 및 보고 양상을 바탕으로, 실제 진료에서 AIG 보고의 일관성과 명확성을 높이기 위해 다음과 같은 사항들을 고려할 수 있다.
• 진단 기준(Diagnostic thresholds)
위저선 위축, 장상피화생(IM), 그리고 ECL 세포 변화에 대한 명확한 기술이 중요하며, 특히 초기 단계의 질환에서는 더욱 중요하다.
• 보조검사(Ancillary testing)
가스트린 면역조직화학염색(gastrin IHC)과 같은 검사는 진단적 불확실성을 해소하기 위한 목적으로 신중하게 사용되어야 하며, 특히 무작위 생검(random biopsy) 상황에서 유용할 수 있다.
• 진단 용어(Terminology)
“초기 AIG(early AIG)” 또는 “AIG 의심(suspicious for AIG)”과 같은 한정적 표현은 진단의 불확실성을 전달하는 데 도움이 될 수 있으며, 일관되고 투명한 방식으로 사용될 때 그 가치가 더욱 커질 수 있다.
• H. pylori 중복 사례(H. pylori overlap)
H. pylori 감염이 존재하더라도 위저선 위축이 관찰되는 경우에는 자가면역성 손상 또는 AIG의 가능성을 보고서에서 명시적으로 언급하는 것이 바람직하다.
이러한 제안은 모든 기관에서 동일한 검사 전략을 적용해야 한다는 의미가 아니라, 실제 진료 환경에서 진단 과정의 논리와 불확실성을 보다 명확하게 전달하기 위한 목적을 가진다.
향후 연구 방향
본 연구에서 확인된 체계적인 진단 변이는 AIG에 특화된 합의 지침(consensus guidance)의 필요성을 보여준다.
현재의 권고안들은 위축성 위염 전반에 대해서는 다루고 있지만, AIG의 진단 기준, 초기 질환 인지, 또는 보조검사 활용 전략에 대해서는 상대적으로 구체적인 지침이 부족하다[4].
향후에는 Delphi 방법론과 같은 구조화된 전문가 합의 과정을 통해 진단 기준을 표준화하고, ECL 세포 증식이나 가스트린 IHC 양성과 같은 소견이 언제 추가 평가를 필요로 하는지를 명확히 할 필요가 있다. 또한 “초기(early)”, “부분적(partial)”, “의심되는(suspicious for)” AIG와 같은 용어의 사용 기준 역시 표준화될 수 있을 것이다[14].
또한 향후 소화기내과 의사를 대상으로 한 설문조사를 수행한다면, 어떤 병리 소견이 실제 임상 의사결정에 가장 큰 영향을 미치는지를 보다 명확히 파악할 수 있을 것이다. 이는 병리보고와 환자 관리 전략 사이의 연계를 강화하는 데 도움이 될 수 있다. 이러한 노력은 AIG 진단의 재현성(reproducibility), 의사소통의 질, 그리고 궁극적으로 환자 진료의 질을 향상시키는 데 필수적이다.
연구의 제한점
본 연구에서는 공개된 병리과 및 기관 웹사이트를 통해 이메일 주소를 수집하였다. 그러나 개인병원(private practice) 병리 그룹의 경우 개별 병리의사의 이메일 주소가 공개되어 있는 경우가 상대적으로 적었기 때문에, 설문 초청 대상자 중 개인병원 병리의사의 비율은 학술기관에 비해 낮았다.
그 결과 응답자의 대부분은 학술기관 소속이었고, 소화기병리 전임의 수련을 받았거나 소화기 생검을 자주 판독하는 병리의사들이었다. 또한 임상 경력이 10년을 초과하는 숙련된 병리의사의 참여 비율도 높았다. 이러한 특성은 본 연구에 선택 편향(selection bias)을 초래할 수 있다.
따라서 본 연구에서 “대부분의 병리의사가 내시경 보고서를 검토한다”는 결과는 학술기관 중심의 진료 환경, 풍부한 임상 경험, 소화기병리 전문 교육, 그리고 높은 소화기 생검 판독량을 가진 응답자 집단을 반영한 결과로 해석해야 한다. 이러한 행동 양상이 전체 병리의사 집단을 완전히 대표한다고 단정하기는 어렵다.
또한 가능한 모든 기관에 연락하려고 노력하였음에도 불구하고, 일부 기관(학술기관 포함)은 공개된 연락처 정보를 확보할 수 없었기 때문에 설문 참여 초청 자체가 불가능하였다. 이 역시 연구 결과의 일반화에 영향을 미칠 수 있는 제한점으로 고려되어야 한다.
CONCLUSION
본 전국 규모의 설문조사는 AIG의 진단 평가와 병리보고 방식이 다양한 병리 진료 환경에서 여전히 상당한 차이를 보이고 있음을 보여준다. 응답자의 대부분이 풍부한 임상 경험을 가지고 있으며 세부전문 수련을 받은 집단이었음에도 불구하고, 병리의사들 사이에는 진단 기준의 적용 방식, 보조검사의 활용, 그리고 병리보고 관행에서 상당한 차이가 존재하였다. 더욱 중요한 점은 이러한 차이 중 상당수가 임상 경력, 소화기병리 전임의 수련 여부, 그리고 근무 환경과 같은 진료 특성과 체계적으로 연관되어 있었다는 것이다.
본 연구 결과는 임상 경험과 세부전문 수련이 초기 또는 부분적(partial) AIG의 인지, 가스트린 면역조직화학염색(IHC)의 활용, ECL 세포 증식 평가, 그리고 추가적인 혈청학적 검사 권고와 같은 핵심 진단 행태에 영향을 미친다는 점을 보여준다. 또한 근무 환경과 업무 흐름(workflow) 역시 병리보고의 세부 수준(reporting granularity)에 영향을 미쳤으며, 특히 장상피화생(IM) 아형 보고에서 이러한 영향이 두드러졌다.
종합하면, AIG 진단의 변이는 단순한 해석상의 차이만을 반영하는 것이 아니라 실제 병리 진료 환경에 내재된 구조적(structural)·교육적(educational) 요인들의 영향을 함께 반영하는 것으로 보인다. 이러한 결과는 AIG 진단의 변이가 질환 자체에 대한 개념적 이해의 차이 때문이라기보다는, 표준화된 조직학적 진단 기준(histologic threshold)과 보고 가이드라인(reporting guidance)의 부재에 기인할 가능성을 시사한다.
한편, “초기 AIG(early AIG)” 또는 “AIG 의심(suspicious for AIG)”과 같은 한정적 진단 용어를 보다 폭넓게 사용하는 것은 과잉진단(overdiagnosis), 불필요한 추적검사 및 감시(surveillance), 또는 특정 진단에 지나치게 고정되는 진단적 앵커링(diagnostic anchoring)의 위험을 증가시킬 수 있다. 연구진은 우려되는 조직학적 소견에 대해 투명하게 보고하는 접근을 지지하지만, 본 연구는 이러한 용어의 적극적인 사용이 실제 진단 정확도나 임상 결과를 향상시키는지를 입증한 것은 아니다.
본 연구는 진단 접근 방식이 서로 달라지는 구체적인 영역들을 확인함으로써 향후 표준화가 필요한 우선 과제를 제시하고 있다. 여기에는 AIG의 조직학적 진단 기준 확립, 초기 질환에서의 한정적 진단 용어 사용 원칙 정립, 그리고 보조검사의 활용 방안 통합이 포함된다. 향후 전문가 합의(consensus)에 기반한 보고 가이드라인을 개발하고, 병리학적 해석과 임상 의사결정 간의 연계를 강화하는 것은 AIG 진단의 일관성, 의사소통의 질, 그리고 궁극적으로 환자 진료의 질을 향상시키기 위해 필수적일 것이다.
<Abstract>
Objectives: Autoimmune gastritis (AIG) is characterized by well-described histologic features, yet diagnostic thresholds and reporting practices vary in routine pathology practice. This study aimed to characterize variability in evaluation, ancillary testing, and reporting of AIG across diverse pathology practice settings and training backgrounds.
Methods: We conducted a national, anonymized, cross-sectional online survey for practicing pathologists who routinely sign out gastric biopsies. The survey assessed diagnostic criteria for AIG, use of ancillary studies, reporting practices, and approaches to overlapping Helicobacter pylori gastritis. Associations between respondent characteristics and diagnostic behaviors were evaluated using χ2 tests and multivariable logistic regression.
Results: A total of 163 pathologists completed the survey. Diagnostic thresholds for AIG varied widely, ranging from strict criteria requiring oxyntic gland atrophy, intestinal metaplasia, and enterochromaffin-like-cell hyperplasia to broader approaches recognizing atrophy alone. Only 22% of respondents reported AIG in the main report, while 43% reported in the comments and only one-third routinely subtyped intestinal metaplasia. In all, 52% of respondents routinely ordered gastrin immunohistochemistry in random gastric biopsies. Academic settings were associated with greater reporting detail, while gastrointestinal pathology fellowship training was associated with the use of qualifying terminology such as "early" or "suspicious" AIG (P = .01). Approaches to cases with concurrent H pylori gastritis and oxyntic gland atrophy also showed substantial variability.
Conclusions: Diagnostic evaluation and reporting of AIG remain highly variable and are associated with subspecialty training, practice environment, and years of experience. These findings highlight the need for consensus-based guidance to improve consistency, communication, and clinical integration of AIG diagnoses.
Keywords: Helicobacter pylori; autoimmune gastritis; diagnostic variability; enterochromaffin-like cells; gastrin; intestinal metaplasia; oxyntic atrophy; pathology practice patterns.
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Key Points
• Diagnostic thresholds and reporting practices for autoimmune gastritis vary substantially among pathologists.
• Use of ancillary studies and evaluation of enterochromaffin-like cell hyperplasia differ considerably across practice settings and training backgrounds.
• Gastrointestinal pathology fellowship training and practice environment influence key diagnostic behaviors, highlighting the need for consensus-based guidance.
INTRODUCTION
자가면역성 위염(autoimmune gastritis, AIG)은 위저선(oxyntic gland)의 벽세포(parietal cell)를 표적으로 하는 만성 면역매개 염증성 질환으로, 벽세포의 선택적인 파괴로 인해 위저선 위축, 고가스트린혈증(hypergastrinemia), 그리고 장크롬친화유사세포(enterochromaffin-like, ECL cell) 증식이 발생하는 것이 특징이다[1]. 위산을 분비하는 위선의 소실이 진행되면서 내인자(intrinsic factor) 생성이 감소하게 되고, 그 결과 비타민 B12 결핍과 악성빈혈(pernicious anemia)이 발생한다[2]. 조직학적으로 AIG는 위체부와 위저부를 침범하는 진행성 위저선 위축, 장상피화생(intestinal metaplasia, IM), 유문선화생(pyloric metaplasia) 또는 췌장선방세포화생(pancreatic acinar metaplasia), 그리고 신경내분비세포 증식을 특징으로 한다[3].
여러 연구와 체계적 문헌고찰에 따르면, 위저선 위축과 장상피화생은 이형성증(dysplasia), 위선암(adenocarcinoma), 그리고 제1형 위 신경내분비종양(type 1 gastric neuroendocrine tumor)의 발생 위험을 증가시키는 것으로 알려져 있다. 이에 따라 AIG 환자에서는 정기적인 감시 내시경(surveillance endoscopy)이 권고되고 있다[4].
AIG의 주요 형태학적 특징은 비교적 잘 알려져 있지만, 질환의 초기 단계나 경증 형태에서는 변화가 매우 미묘하여 진단이 어려울 수 있다[1]. 병리의사의 관점에서 보면, 특히 위축이 경미하고 화생성 변화가 제한적으로 존재하는 초기 AIG의 진단 기준은 일정하지 않으며, 병리의사마다 적용하는 진단 역치(diagnostic threshold)에 따라 차이가 발생할 수 있다. 최근 전문가 가이드라인에서도 위축성 위염(atrophic gastritis)과 AIG를 진단하기 위한 조직학적 기준이 명확하게 정의되어 있지 않으며, 실제 진료 현장에서 병리의사들이 이러한 기준을 적용하는 방식에 상당한 변이가 존재함을 인정하고 있다[4].
최근 Bloomquist 등[5]이 수행한 다기관 연구에서는 64명의 병리의사를 대상으로 조사한 결과, AIG의 진단과 보고 방식에 상당한 차이가 존재함이 확인되었다. 또한 보고서 형식(report format)과 병리의사의 임상 경력 연수 사이에 연관성이 있는 것으로 나타났다. 그러나 이 연구는 소수의 기관과 비교적 적은 표본 수에 국한되어 있다는 한계가 있었다. 한편 Coati 등[3]의 연구에서는 AIG 진단에서 병리의사의 역할이 매우 중요하다는 점을 강조하였고, 병리보고서가 병리의사와 소화기내과 의사 사이의 핵심적인 의사소통 수단임을 제시하였다. 그러나 해당 연구에서는 다양한 진료 환경에서 병리의사들이 실제로 어떠한 진단 기준을 적용하는지, 어떤 방식으로 보고서를 작성하는지, 그리고 이에 대한 인식이 어떠한지에 대해서는 직접적으로 평가하지 않았다.
AIG에 관한 연구는 지속적으로 증가하고 있지만, 최근의 계량서지학(bibliometric) 분석에 따르면 실제 진료 현장에서의 진단 및 보고 관행(practice-pattern)에 관한 자료는 여전히 부족한 상태이다. 대부분의 연구는 병태생리(pathogenesis), 역학(epidemiology), 또는 분자생물학적 특성(molecular features)에 초점을 맞추고 있으며, 병리의사들이 실제 임상 업무 과정에서 AIG를 어떻게 진단하고 보고하는지에 대한 연구는 상대적으로 제한적이다[6].
이러한 지식의 공백을 보완하기 위해 본 연구에서는 소화기병리 전문의와 일반 병리의사를 대상으로 단면 설문조사(cross-sectional survey)를 시행하여 실제 임상 환경에서 이루어지는 AIG의 평가 및 보고 관행을 조사하였다. 본 연구의 목적은 다양한 진료 환경과 교육 배경을 가진 병리의사들 사이에서 AIG 진단 기준의 적용 방식, 보조검사(ancillary testing)의 활용, 그리고 병리보고서 작성 선호도에 어떠한 차이가 존재하는지를 규명하는 데 있다.
METHODS
Study design
본 연구는 미국 내 다양한 지역의 여러 기관에서 근무하는 소화기병리 전문의와 일반 병리의사를 대상으로 시행한 익명 온라인 단면 설문조사(cross-sectional, anonymized online survey)로 설계되었다. 본 설문조사의 목적은 AIG에 대한 실제 임상 현장에서의 진단 접근 방식, 보조검사 활용 관행, 그리고 병리보고서 작성 양상을 평가하는 것이었다. 설문 과정에서는 개인을 식별할 수 있는 어떠한 정보도 수집하지 않았으며, 모든 응답은 익명성이 유지되도록 통합된 형태로 분석되었다.
Survey development
설문지는 AIG와 관련된 병리 진료의 주요 측면을 평가하기 위해 총 16개의 문항으로 구성되었다. 설문 내용은 일상적인 병리 판독(sign-out) 과정에서 흔히 접하게 되는 진단적 문제들을 반영하도록 개발되었으며, 근무 환경(practice setting), 소화기 병리 증례 수(GI case volume), AIG 진단에 사용하는 기준, 장크롬친화유사세포(ECL cell) 증식 평가 방법, 장상피화생(IM) 아형의 보고 여부, 가스트린 면역조직화학염색(gastrin immunohistochemistry, IHC)과 같은 보조검사의 활용, 그리고 헬리코박터 파일로리 관련 위염과 AIG 소견이 중첩되는 증례에 대한 접근 방식 등이 포함되었다.
객관식 응답 항목은 실제 임상 현장에서 변이가 존재하는 것으로 알려진 영역들을 바탕으로 구성되었으며, 여러 차례의 논의를 거쳐 수정·보완되었다. 또한 4명의 소화기병리 전문 교수진이 모든 문항과 응답 형식을 검토하였고, 최종 설문지가 완성되기 전까지 여러 차례의 수정 과정을 거쳤다. 최종 설문지는 온라인 설문 플랫폼인 QuestionPro를 이용하여 제작되었으며, 해당 플랫폼의 기술 지원팀의 도움을 받아 배포되었다.
Participants and distribution
본 설문조사는 소화기 생검(GI biopsy)을 일상적으로 판독하는 병리의사를 대상으로 하였으며, 소화기병리 전문의뿐만 아니라 대학병원, 개인병원, 또는 혼합형 진료 환경(hybrid practice setting)에서 근무하는 일반 병리의사도 포함하였다.
설문지는 QuestionPro 설문 플랫폼을 이용하여 개별 이메일 초청장을 발송하는 방식으로 배포되었다. 총 717명의 수신자가 설문 링크를 열어 확인하였으며, 이 중 163명이 설문을 완료하였다. 설문을 시작한 응답자들 가운데 중도 탈락자는 없었으며, 설문 완료율은 100%였다. 평균 응답 시간은 약 6분이었다. 설문 플랫폼은 응답자의 익명성을 유지한 상태에서 모든 활동 지표(activity metrics)를 자동으로 기록하였다. 자료 수집은 1년에 걸쳐 진행되었으며, 자세한 내용은 Figure 1에 제시하였다.
Figure 1 Survey distribution and response flow.
Survey content summary
설문지는 실제 진료 환경에서 AIG를 평가하는 과정과 관련된 여러 영역을 포함하도록 구성되었다. 이러한 영역에는 근무 형태(practice setting)와 임상 경력 연수(years in practice)를 포함한 진료 환경 관련 정보, 전임의 수련(fellowship training) 여부, 그리고 소화기 병리 판독 업무의 비중(extent of GI sign-out)이 포함되었다.
추가적으로 AIG 진단에 적용하는 진단 기준(diagnostic threshold), 장크롬친화유사세포(ECL cell) 증식의 평가 방법, 그리고 면역조직화학염색(IHC)의 활용 여부에 대한 항목도 조사하였다. 또한 응답자들에게 AIG를 병리보고서의 주진단(main diagnosis)에 기재하는지, 또는 주석(comment)으로 기술하는지와 같은 보고서 작성 선호도(reporting preferences)에 대해 질문하였으며, 장상피화생(IM)의 아형(subtype)을 구분하여 보고하는지 여부에 대한 진료 관행도 함께 평가하였다.
마지막으로 설문은 헬리코박터 파일로리(H. pylori) 위염과 AIG 소견이 동시에 존재하는 중첩 증례(overlapping cases)에 대한 접근 방식을 다루었으며, 추가적인 의견이나 제안을 자유롭게 기술할 수 있는 개방형 문항(open-ended section)도 포함하였다.
Statistical analysis
범주형 변수(categorical variables)는 빈도(frequency)와 백분율(percentage)로 요약하였다. 응답자의 특성과 주요 진단 행태(diagnostic behavior) 간의 단변량 연관성(univariable association)을 평가하기 위해 χ² 검정을 사용하였다. 평가 항목에는 근무 형태(대학병원 대 개인병원 또는 혼합형 진료 환경), 임상 경력(10년 이하 대 10년 초과), 소화기병리 전임의 수련 여부(예 대 아니오), 진료 형태(소화기 병리 전담 대 혼합 진료), 그리고 소화기 생검 판독 빈도 등이 포함되었다.
또한 무작위 위 생검(random gastric biopsy)에서 AIG가 의심되는 경우 가스트린 면역조직화학염색(gastrin IHC)을 시행하는지(문항 9), “초기(early)” 또는 “AIG 의심(suspicious for AIG)”과 같은 한정적 진단 용어를 사용한 경험이 있는지(문항 12), 그리고 항벽세포항체(anti-parietal cell antibody) 또는 항내인자항체(anti-intrinsic factor antibody) 검사를 권고하는지 여부(문항 14)를 평가하기 위해 단변량 로지스틱 회귀분석(univariable logistic regression analysis)을 시행하였다.
일부 하위군의 표본 수가 적었기 때문에, 임상 경력은 10년 이하와 10년 초과의 두 군으로 구분하였으며, 내시경 보고서(endoscopic report)를 확인하는 습관은 “예(Yes)”와 그 외 모든 응답으로 재분류하여 분석하였다.
다변량 로지스틱 회귀분석(multivariable logistic regression analysis)은 “초기 AIG(early AIG)” 또는 “AIG 의심(suspicious for AIG)”이라는 용어를 사용한 경험과 관련된 요인을 규명하기 위해 수행하였다. 분석에서는 소화기병리 전임의 수련 여부, 근무 형태, 임상 경력, 그리고 내시경 보고서 검토 여부를 주요 변수로 평가하였다.
모든 통계 분석은 SAS version 9.4 software(SAS Institute Inc.)를 이용하여 수행하였으며, 통계적 유의성은 P < .05로 정의하였다.
Ethical considerations
본 연구는 실제 진료에 종사하는 의사들을 대상으로 시행한 익명 설문조사로 이루어졌다. 연구 과정에서 환자 자료는 전혀 수집되지 않았으며, 응답한 의사를 식별할 수 있는 어떠한 정보도 확보하지 않았다. 따라서 본 연구는 인간 대상 연구(human subjects research)의 정의에 해당하지 않았으며, 기관생명윤리위원회(Institutional Review Board, IRB)의 승인도 필요하지 않았다.
RESULTS
응답자의 기본 특성은 Table 1에 요약하여 제시하였다.
Respondent characteristics
응답자의 대부분은 대학병원 등 학술기관(academic institution)에 소속되어 있었으며(67.5%), 절반 이상은 10년을 초과하는 임상 경력을 가지고 있었다. 또한 상당수의 응답자(74.2%)가 소화기병리 전임의 수련(GI fellowship training)을 마친 상태였고, 약 50%는 소화기 병리 증례만 전담하여 판독한다고 응답하여 높은 수준의 세부전문 분야 집중도를 보여주었다(Figure S1).
응답자의 48.5%만이 위 생검 검체가 일상적으로 채취 부위별(site-specific)로 제출된다고 답하여, 실제 임상 현장에서 검체 제출 방식에 상당한 차이가 존재함을 시사하였다. 또한 대부분의 병리의사(76.7%)는 병리 판독 시 내시경 보고서를 함께 검토한다고 응답하였다.
AIG를 병리보고서의 주진단(main report)에 항상 명시한다고 응답한 비율은 22%에 불과하였다. 나머지 응답자들은 AIG를 주석(comment)으로 기술하거나, 증례에 따라 개별적으로 결정한다고 답하여 병리보고서 작성 방식에 상당한 일관성 부족이 존재함을 보여주었다(Figure 2A).
보조검사(ancillary testing)의 활용 역시 다양하게 나타났다. 무작위 위 생검에서 AIG가 의심되는 경우 가스트린 면역조직화학염색(gastrin IHC)을 일상적으로 시행한다고 응답한 비율은 52%였으나, 20%는 이를 시행하지 않는다고 답하였다(Figure 2B).
대부분의 병리의사(71%)는 ECL 세포 증식을 평가할 때 면역조직화학염색(IHC)을 이용한다고 응답하였으나, 17.2%는 헤마톡실린-에오신(H&E) 염색만을 이용하여 평가한다고 답하였다(Figure 2C).
Figure 2 Survey responses on diagnostic and reporting practices in AIG.
Pie charts show the percentage distribution of responses to survey questions 8 through 15. (A) Question 8: Preferred placement of AIG in the pathology report. (B) Question 9: Use of gastrin IHC testing in random gastric biopsies to diagnose AIG. (C) Question 10: Evaluation of AIG cases for ECL-cell hyperplasia. (D) Question 13: Diagnostic criteria and thresholds used to establish AIG. (E) Question 14: Recommendation of ancillary laboratory testing (anti–parietal cell and anti–intrinsic factor antibodies) in the report comment. (F) Question 15: Sign-out practices for cases with Helicobacter pylori gastritis and oxyntic gland atrophy. AIG indicates autoimmune gastritis; ECL, enterochromaffin-like; H&E, hematoxylin-eosin; HG, Helicobacter pylori gastritis; IHC, immunohistochemistry; IM, intestinal metaplasia.
Diagnostic thresholds and reporting practices
장상피화생(IM)의 아형(subtype)을 구분하여 보고한다고 응답한 병리의사는 전체의 약 3분의 1(36.2%)에 불과하였다.
AIG의 진단 기준 역시 상당한 변이를 보였다. 약 40.5%의 병리의사는 AIG를 진단하기 위해 위저선 위축(oxyntic gland atrophy), 장상피화생(IM), 그리고 ECL 세포 증식(ECL-cell hyperplasia)이 모두 존재해야 한다고 응답하였다. 반면, 8.6%의 병리의사는 위저선 위축만으로도 AIG 진단이 가능하다고 답하였다(Figure 2D).
대부분의 병리의사(79.1%)는 적절한 상황에서 “초기 AIG(early AIG)” 또는 “AIG 의심(suspicious for AIG)”이라는 용어를 사용한다고 응답하였으며, 상당수(74.2%)는 항벽세포항체(anti-parietal cell antibody) 및 항내인자항체(anti-intrinsic factor antibody)에 대한 혈청학적 검사를 권고한다고 답하였다(Figure 2E).
H. pylori 위염과 위저선 위축이 동시에 존재하는 증례의 경우, 응답자의 절반 이상(54.6%)은 H. pylori 위염을 주진단으로 보고하고, 동반된 AIG 가능성은 주석(comment)에 기술한다고 응답하였다. 그러나 24.5%는 H. pylori 검사 결과가 양성인 경우 AIG에 대해 전혀 언급하지 않는다고 답하였다(Figure 2F).
자유기술식 응답(free-text response)에서는 다양한 판단 근거가 확인되었다. 일부 병리의사들은 위축성 변화의 원인을 전적으로 H. pylori 감염으로 해석하였으며, 다른 병리의사들은 ECL 세포 증식이나 전정부(antrum)와 체부(corpus) 사이의 불일치(discordance)와 같은 AIG를 뒷받침하는 특징적인 소견이 존재할 때에만 AIG 가능성을 제기한다고 응답하였다.
Qualitative feedback
자유기술식 의견에서는 구조화된 설문 문항만으로는 충분히 반영되지 않았던 실제 진료 현장의 여러 실질적인 고려사항들이 제시되었다. 여러 응답자는 가스트린(gastrin), 크로모그라닌(chromogranin), 시냅토피신(synaptophysin) 등의 면역조직화학염색(IHC)을 포함한 보조검사의 사용이 임상적 상황과 형태학적 소견에 따라 결정된다고 설명하였다. 특히 이러한 검사는 초진 사례(initial diagnosis)나 점막 분화 양상이 명확하지 않은 애매한 증례(ambiguous mucosal differentiation)에 주로 제한적으로 사용된다고 응답하였다.
또 다른 응답자들은 생검 부위의 정확한 표기(biopsy site designation), 전정부(antrum)와 체부(corpus) 조직의 비교 평가, 그리고 위 점막 지도화 생검(mapping protocol)의 중요성을 강조하였다. 이러한 정보들이 위축성 변화의 분포와 양상을 해석하는 데 매우 중요하다고 지적하였다.
또한 응답자들은 AIG 진단과 관련된 표현 방식(diagnostic phrasing)에 일관성이 부족하다고 언급하였으며, 장상피화생(IM) 아형의 보고 여부나 혈청학적 검사 권고에 대한 소화기내과 의사들의 기대 수준 역시 기관과 상황에 따라 다르다고 지적하였다.
여러 의견에서는 AIG의 평가와 보고를 위한 보다 명확한 진단 기준(diagnostic criteria)과 표준화된 가이드라인(standardized guidelines)이 필요하다는 점이 반복적으로 강조되었다.
Associations between respondents’ characteristics and diagnostic behaviors
응답 결과는 근무 형태(practice setting), 임상 경력(years of experience), 그리고 소화기병리 전임의 수련 여부(GI pathology fellowship training)에 따라 추가 분석되었으며, 그 결과는 Tables S1–S3에 제시하였다.
근무 형태(Practice setting)
근무 형태는 여러 진단 및 보고 행태와 통계적으로 유의한 연관성을 보였다. 자세한 결과는 Table S1에 제시되어 있다.
다변량 로지스틱 회귀분석 결과, 대학병원 등 학술기관(academic setting)에서 근무하는 병리의사와 비교하였을 때, 지역사회 기반 진료 환경(community-based practice), 즉 개인병원(private practice) 또는 혼합형 진료 환경(hybrid practice)에서 근무하는 병리의사는 “초기 AIG(early AIG)” 또는 “AIG 의심(suspicious for AIG)”이라는 진단을 보고할 가능성이 약 40% 낮은 것으로 나타났다. 그러나 이러한 연관성은 통계적 유의성에는 도달하지 못하였다(P = .40)(Table 2).
한편 χ² 분석에서 통계적으로 유의한 연관성이 확인된 항목은 두 가지였다. 첫째, 학술기관에서 근무하는 병리의사들은 최종 병리보고서에 장상피화생(IM)의 아형(subtype)을 기재하는 비율이 더 높았다(P = .04). 둘째, 학술기관 병리의사들은 개인병원 근무 병리의사들보다 무작위 위 생검(random gastric biopsy)에서 가스트린 면역조직화학염색(gastrin IHC)을 시행하는 비율이 더 높았다(P = .05)(Figure 3).
Figure 3 Association of practice setting with selected diagnostic and reporting practices in AIG.
Bar charts show the distribution of responses stratified by practice setting (academic, private, and mixed practice). (A) Question 9: Ordering of gastrin IHC in random gastric biopsies for the evaluation of AIG. Based on χ2 analysis, pathologists in academic practice settings were more likely than those in private or mixed practice settings to order gastrin IHC (P&thinsp= .05). (B) Question 11: Reporting of IM subtype (complete vs incomplete) in the final pathology report. Academic pathologists more frequently reported IM subtype than did those in private or mixed practice settings (P&thinsp= .04). P values were calculated using the χ2 test. Bar heights represent percentage of respondents. AIG indicates autoimmune gastritis; IHC, immunohistochemistry; IM, intestinal metaplasia.
임상 경력(Years in practice)
경력이 많은 병리의사(임상 경력 10년 이상)는 비교적 경력이 짧은 병리의사와 비교하여 몇 가지 특징적인 진료 양상을 보였다.
χ² 분석 결과, 경력이 많은 병리의사들은 내시경 보고서를 검토하는 빈도가 통계적으로 유의하게 낮았으며, 무작위 위 생검에서 가스트린 면역조직화학염색(gastrin IHC)을 시행하는 비율도 더 낮았다(P < .001)(Figure 4A). 또한 이들은 ECL 세포 증식을 평가할 때 헤마톡실린-에오신(H&E) 염색에 의존하는 경우가 많았으며, 면역조직화학염색(IHC)을 추가로 시행하는 빈도는 더 낮았다(P = .002)(Figure 4B).
아울러 경력이 많은 병리의사들은 AIG 진단 시 모든 진단 기준을 반드시 충족해야 한다는 접근에 덜 의존하는 경향을 보였으며, 대신 “초기 AIG(early-stage AIG)” 또는 “AIG 의심(suspicious for AIG)”과 같은 진단을 내리는 빈도가 더 높았다. 또한 병리보고서에 추가적인 혈액검사나 실험실 검사를 권고하는 내용도 더 적게 포함하는 것으로 나타났다(P = .008)(Figure 4C).
Figure 4 Association of years in practice with diagnostic and reporting practices in AIG.
Bar charts illustrate differences in diagnostic and reporting practices by years in practice (≤10 years vs >10 years). (A) Question 9: Ordering of gastrin IHC in random gastric biopsies for the evaluation of AIG. Pathologists with ≤10 years of practice were statistically significantly more likely than those with >10 years of practice to order gastrin IHC testing (P < .001). (B) Question 10: Evaluation of AIG cases for ECL-cell hyperplasia. Pathologists with ≤10 years in practice more frequently used IHC than did pathologists with >10 years in practice (P&thinsp= .02). (C) Question 14: Recommendation for serologic laboratory testing (anti–parietal cell and anti–intrinsic factor antibodies) in the pathology report. Pathologists with ≤10 years of practice were more likely to recommend additional laboratory testing (P&thinsp= .008). P values were calculated using the χ2 test. Bar heights represent percentage of respondents. AIG indicates autoimmune gastritis; ECL, enterochromaffin-like; H&E, hematoxylin-eosin; IHC, immunohistochemistry.
반면, AIG를 병리보고서의 주진단(main report)에 기재하는 비율이나 장상피화생(IM) 아형을 보고하는 비율에서는 두 군 간 통계적으로 유의한 차이가 관찰되지 않았다(Table S2).
소화기병리 전임의 수련 여부(GI pathology fellowship training)
소화기병리 전임의 수련 여부와 AIG의 진단 및 보고 관행 간의 비교 결과는 Table S3에 제시되어 있다.
소화기병리 전임의 수련을 받은 병리의사들은 AIG 진단을 병리보고서 본문에 명시하는 비율이 더 높았으며, 가스트린 면역조직화학염색(gastrin IHC)을 더 자주 시행하고, ECL 세포 증식을 보다 적극적으로 평가하는 경향을 보였다. 또한 “초기 AIG” 또는 “AIG 의심”과 같은 진단 용어를 사용하는 빈도도 더 높았다.
구체적으로 χ² 분석 결과, 소화기병리 전임의 수련을 받은 병리의사들은 무작위 위 생검에서 가스트린 면역조직화학염색을 시행하는 빈도가 더 높았으며(P = .03)(Figure 5A), “초기(early)” 또는 “의심되는(suspicious for)” AIG와 같은 한정적 진단 용어를 사용하는 빈도도 더 높았다(P = .01)(Figure 5C). 이 두 항목은 모두 통계적으로 유의한 차이를 보였다.
흥미롭게도 장상피화생(IM)의 아형을 보고하는 비율은 소화기병리 전임의 수련을 받지 않은 병리의사에서 오히려 더 높게 나타났다. 그러나 이 연관성은 통계적 유의성에는 도달하지 못하였다(Figure 5B).
Figure 5 Association of GI pathology fellowship training with diagnostic and reporting practices in AIG.
Bar charts compare diagnostic and reporting behaviors between pathologists with and without GI pathology fellowship training. (A) Question 9: Ordering of gastrin IHC in random gastric biopsies for the evaluation of AIG. Gastrointestinal fellowship–trained pathologists were statistically significantly more likely to order gastrin IHC testing (P&thinsp= .03). (B) Question 11: Reporting of IM subtype (complete vs incomplete) in the final pathology report. Fellowship-trained pathologists more frequently reported IM subtyping, although this difference did not reach statistical significance (P&thinsp= .30). (C) Question 12: Use of qualifying diagnostic terminology, including “suspicious” or “early-stage” AIG. Gastrointestinal fellowship training was statistically significantly associated with increased use of qualifying terminology (P&thinsp= .01). P values were calculated using the χ2 test. Bar heights represent percentage of respondents. AIG indicates autoimmune gastritis; GI, gastrointes tinal; IHC, immunohistochemistry; IM, intestinal metaplasia.
다변량 로지스틱 회귀분석 결과에서도 소화기병리 전임의 수련 여부는 “초기 AIG” 또는 “AIG 의심”이라는 용어 사용과 독립적으로 연관된 요인으로 확인되었다. 구체적으로, 소화기병리 전임의 수련을 받지 않은 병리의사와 비교하였을 때, 전임의 수련을 받은 병리의사는 AIG를 “의심” 또는 “초기 단계”로 언급할 가능성이 3.26배 더 높았다(보정 교차비 adjusted odds ratio = 3.26, 95% 신뢰구간 1.39–7.66, P = .01)(Table 2).
또한 다변량 로지스틱 회귀분석에서 임상 경력이 10년을 초과하는 병리의사는 10년 이하의 병리의사보다 “AIG 의심” 또는 “초기 AIG”를 언급할 가능성이 76% 더 높은 것으로 나타났다. 그러나 이 결과는 통계적으로 유의하지 않았다(보정 교차비 adjusted odds ratio = 1.76, 95% 신뢰구간 0.77–4.03, P = .18)(Table 2).
DISCUSSION
이번 전국 규모의 병리의사 설문조사에서는 자가면역성 위염(AIG)의 진단 평가와 보고 방식에 상당한 변이가 존재함을 확인하였다. 응답자들은 전반적으로 경험이 풍부한 집단이었으며, 절반 이상이 10년 이상의 진료 경력을 가지고 있었고, 약 4분의 3은 소화기병리 전임의 과정을 수료한 상태였다. 그럼에도 불구하고 진단 기준의 적용, 보조검사의 활용, 그리고 병리보고서 작성 방식에는 큰 차이가 관찰되었다. 더욱 중요한 점은 이러한 차이가 단순한 우연이 아니라는 것이다. 여러 핵심적인 진단 행태가 근무 기관의 특성, 병리의사의 경력 기간, 그리고 소화기병리 전임의 수련 여부와 통계적으로 유의한 연관성을 보였다.
병리의사들은 위저선(oxyntic gland) 위축, 장상피화생(IM), ECL 세포 과형성(ECL-cell hyperplasia)과 같은 조직학적 소견의 중요성을 평가하는 방식에서 상당한 차이를 보였다. 또한 보조검사의 사용 여부와 진단 용어의 선택에서도 일관성이 부족하였다. AIG의 대표적인 조직학적 소견인 위저선 위축과 장상피화생, 그리고 synaptophysin 및 chromogranin 면역조직화학염색을 이용한 ECL 세포 과형성의 확인 예시는 Figure 6에 제시되어 있다. 또한 적절한 임상 및 병리학적 상황에서 진단을 뒷받침하기 위해 사용되는 gastrin 면역조직화학염색(IHC)으로 전정부 G 세포의 분포를 확인한 대표적인 예 역시 Figure 6에 제시되어 있다.
Figure 6 Representative histologic features of AIG. (A) Gastric body mucosa with oxyntic gland atrophy, IM (arrows) and chronic inflammation (hematoxylin-eosin, original magnification ×20). (B) IM and Paneth-cell metaplasia (arrows) involving the gastric mucosa (hematoxylin-eosin, original magnification ×40). (C) IHC stain for synaptophysin (original magnification ×20) highlighting ECL-cell hyperplasia in the gastric body. (D) IHC stain for gastrin (original magnification ×20) is negative, confirming the gastric body origin of the biopsy. AIG indicates autoimmune gastritis; ECL, enterochromaffin-like; IHC, immunohistochemical; IM, intestinal metaplasia.
AIG 진단을 최종 병리보고서의 어느 위치에 기술할 것인지, 그리고 “초기(early) AIG” 또는 “AIG가 의심되는(suspicious for) 소견”과 같은 한정적 표현을 사용할 것인지에 대해서도 병리의사들 사이에 상당한 차이가 존재하였다. 이러한 결과는 표준화된 진단 기준이 부재한 상황에서 병리의사의 교육 배경과 근무 환경이 AIG를 어떻게 인식하고 진단하며, 또 이를 임상가에게 어떻게 전달하는지에 실질적인 영향을 미친다는 점을 보여준다.
기존 문헌과의 비교 (Comparison with existing literature)
AIG 진단의 변이에 대해서는 이전부터 여러 연구에서 지적되어 왔다. 기존 연구들은 동일한 조직 슬라이드를 검토하더라도 병리의사들 사이에서 핵심 조직학적 소견에 대한 해석이 일관되지 않음을 보여주었다[7]. 본 연구는 이러한 기존 관찰 결과를 확인하는 동시에 이를 한 단계 확장하였다. 즉, 진단상의 변이가 단지 일부 관찰자 집단에 국한된 현상이 아니라 전국 규모의 더 큰 병리의사 집단에서도 지속적으로 존재하며, 이러한 차이가 실제로 측정 가능한 진료 환경 및 전문적 특성과 밀접하게 연관되어 있음을 보여주었다.
이전 연구들에서 AIG 진단에 적용할 수 있는 보편적으로 합의된 조직학적 기준이 아직 존재하지 않는다는 점이 지적된 바 있는데[3], 본 설문조사 역시 위축(atrophy), 장상피화생(IM), 그리고 ECL 세포 과형성(ECL-cell hyperplasia)을 진단 과정에 통합하는 방식이 병리의사마다 상당히 다르다는 사실을 확인하였다. 세계보건기구(WHO) 분류체계와 OLGA(Operative Link on Gastritis Assessment), OLGIM(Operative Link on Gastric Intestinal Metaplasia)과 같은 체계는 위축과 장상피화생의 정도를 표준화하여 평가할 수 있는 방법을 제공하고 있지만[8], 정작 AIG 자체를 진단하기 위한 구체적인 기준은 제시하지 않고 있다. 따라서 실제 진단 과정에서는 병리의사의 해석에 상당한 재량이 남아 있게 된다.
특히 본 연구는 교육 배경과 임상 경험이 보조검사의 활용 여부 및 한정적 진단 용어(qualifying terminology)의 사용과 통계적으로 유의한 연관성을 가진다는 사실을 보여줌으로써 기존 문헌에 새로운 관점을 추가하였다. 이러한 결과는 AIG 진단의 변이가 단순히 개인적이거나 주관적인 해석 차이만을 반영하는 것이 아니라, 전문 교육 과정, 경력 수준, 그리고 실제 진료 환경에서의 경험 축적과 같은 구조적 요인에 의해 체계적으로 영향을 받고 있음을 시사한다.
AIG의 진단 기준과 질환 개념화
본 연구에서 가장 두드러진 결과 중 하나는 AIG에 적용되는 진단 기준의 범위가 매우 다양하다는 점이었다. 응답자의 약 40%는 위저선 위축(oxyntic gland atrophy), 장상피화생(IM), 그리고 ECL 세포 증식(ECL-cell hyperplasia)이 모두 존재해야 AIG를 진단할 수 있다고 응답하였지만, 다른 일부는 위저선 위축만으로도 진단이 가능하다고 판단하였다. 또한 응답자의 3분의 1 이상은 여러 가지 진단 양상을 모두 AIG의 허용 가능한 진단 기준으로 인정하였다. 이는 AIG를 하나의 고정된 질환이라기보다 다양한 단계와 형태를 포함하는 질환 스펙트럼(disease spectrum)으로 인식하고 있음을 보여준다(Figure 2D).
본 연구의 또 다른 중요한 결과는 한정적 진단 용어(qualifying terminology)의 광범위한 사용이었다. 응답자의 약 80%가 “초기 AIG(early AIG)” 또는 “AIG 의심(suspicious for AIG)”이라는 표현을 사용한 경험이 있다고 답하였다. 특히 이러한 경향은 소화기병리 전임의 수련을 받은 병리의사에서 훨씬 더 흔하게 나타났으며, 다변량 분석에서도 그 연관성이 유지되었다(Table 2). 이는 세부전문 수련이 미묘한 조직학적 변화에 대한 형태학적 인식 능력(pattern recognition)과 진단적 자신감(diagnostic confidence)을 향상시킨 결과일 수 있다.
이러한 결과는 세부전문 수련이 자가면역 손상의 불완전한 형태나 진행 중인 형태를 보다 쉽게 인지하도록 돕고, 진단적 불확실성을 구조화된 방식으로 표현하는 데 대한 부담을 줄여줄 수 있음을 시사한다. 이러한 관찰은 완전한 위저선 소실 이전 단계에서 염증성 변화와 벽세포 이상이 나타나는 “활동성(active)” 또는 초기 단계 AIG에 대한 기존 보고와도 일치한다[9].
본 연구 결과는 초기 또는 부분적(partial) AIG가 실제 진료 현장에서 흔히 접하는 진단적 상황이라는 개념을 정량적으로 뒷받침한다. 동시에 이러한 증례를 언제, 어떠한 방식으로 병리보고서에서 공식적으로 진단해야 하는지에 대해서는 여전히 합의가 부족함을 보여준다.
위 생검에서 AIG를 인지하지 못하는 것은 중요한 임상적 결과를 초래할 수 있다. AIG는 진행성 면역매개 질환으로서 악성빈혈(pernicious anemia), 철결핍(iron deficiency; 비타민 B12 결핍보다 먼저 나타날 수 있음), 그리고 제1형 위 신경내분비종양(type 1 gastric neuroendocrine tumor) 및 위선암(gastric adenocarcinoma)의 위험 증가와 관련되어 있다[1,2,4,10]. 따라서 조기에 진단할 경우 적절한 혈청학적 평가, 영양 상태 모니터링, 감시 전략 수립, 그리고 동반 자가면역질환 평가가 가능해진다[2,4]. 따라서 본 연구에서 관찰된 진단 기준과 보고 방식의 차이는 단순한 용어 사용의 차원을 넘어 실제 환자의 장기적 관리에 직접적인 영향을 미칠 수 있다.
보조검사 활용과 경력에 따른 차이
보조검사의 활용은 응답자들 사이에서 상당한 차이를 보였다. AIG가 의심되는 무작위 위 생검에서 약 절반의 병리의사는 가스트린 면역조직화학염색(gastrin IHC)을 일상적으로 시행한다고 응답하였지만, 다른 병리의사들은 선택적으로 사용하거나 전혀 사용하지 않는다고 답하였다(Figure 2B).
학술기관 근무와 소화기병리 전임의 수련은 가스트린 IHC의 적극적인 활용과 연관되어 있었다(P = .05)(Figure 3A). 반면, 임상 경력이 10년을 초과하는 병리의사들은 가스트린 IHC를 시행할 가능성이 훨씬 낮았으며, ECL 세포 증식 평가에서도 헤마톡실린-에오신(H&E) 형태학적 소견에만 의존하는 경향이 더 강했다(P < .001)(Figure 4A).
이러한 결과는 임상 경험이 진단 전략에 영향을 미친다는 점을 시사한다. 즉, 경력이 많은 병리의사들은 보조검사를 통한 확인보다는 형태학적 패턴 인식(pattern recognition)에 더욱 의존하는 경향을 보인다고 해석할 수 있다.
그러나 다변량 분석 결과에서는 단순한 임상 경력보다는 소화기병리 전임의 수련 여부가 초기 AIG와 관련된 한정적 진단 용어 사용을 독립적으로 예측하는 요인으로 나타났다. 이는 누적된 경험과는 별개로 전문화된 수련이 진단 행태에 독립적인 영향을 미친다는 점을 보여준다(Table 2).
ECL 세포 증식 평가와 임상적 위험도 분류
ECL 세포 증식 평가는 대부분의 응답자에서 시행되고 있었지만, 평가 방법은 다양하였다. 경력이 많은 병리의사들은 ECL 세포 증식을 평가할 때 면역조직화학염색 없이 H&E 염색만으로 판단하는 경우가 훨씬 많았다. 이는 보조검사보다 형태학적 패턴 인식에 대한 의존도가 높다는 것을 의미한다(Figure 2C).
ECL 세포 증식 평가는 임상적으로 중요한 의미를 가진다. ECL 세포의 증식은 만성적인 고가스트린혈증(hypergastrinemia)을 반영하며, 제1형 위 신경내분비종양 발생 위험 증가와 연관되어 있기 때문이다[10].
본 연구에서 관찰된 평가 방법의 차이는 ECL 세포 증식의 임상적 중요성에 대한 견해 차이라기보다는, 병리의사의 진단적 자신감, 보조검사 이용 가능성, 그리고 기관별 진료 관행의 차이를 반영하는 것으로 보인다.
장상피화생(IM) 아형 분류: 선택적 보고와 새로운 근거
장상피화생(IM)의 아형을 보고한다고 응답한 병리의사는 전체의 약 3분의 1에 불과하였다. 흥미롭게도 소화기병리 전임의 수련을 받은 병리의사들은 오히려 IM 아형을 보고할 가능성이 더 낮았다. 이는 세부전문 지식을 가진 병리의사들이 질환 특이적 의미가 제한적이라고 판단되는 소견에 대해서는 선택적으로 보고를 생략할 수 있음을 시사한다(Figure 5B, Table S3).
이러한 선택적 보고 방식은 최근 축적되고 있는 연구 결과와도 부합한다. 최근 연구들에 따르면 AIG에서는 불완전형 장상피화생(incomplete IM)이 흔하지 않으며, AIG 환자에서의 위험도 분류에 추가적인 정보를 제공하는 가치도 제한적일 수 있다[11].
종합하면, AIG에서 IM 아형 보고가 일관되지 않은 이유는 인식 부족이나 진단의 엄밀성 부족 때문이라기보다는, 새롭게 축적되는 근거에 기반한 실용적인 보고 방식의 변화와 적응을 반영하는 것으로 해석할 수 있다.
H. pylori 중복 사례와 진단의 복잡성
H. pylori 위염이 동반된 상태에서 위저선 위축(oxyntic gland atrophy)이 관찰되는 증례에 대한 접근 방식은 매우 다양하게 나타났다. 응답자의 절반 이상은 H. pylori 위염을 진단하면서 동시에 AIG가 동반되었을 가능성을 주석(comment)에 기술한다고 답하였다. 반면 약 4분의 1은 위축성 변화를 전적으로 H. pylori 감염에 의한 것으로 해석하였다.
자유기술식 응답에서는 ECL 세포 증식, 체부(corpus)와 전정부(antrum) 사이의 불일치(corpus-antrum discordance), 또는 화생성 변화(metaplasia)와 같은 보조적인 소견이 존재할 때에만 AIG 가능성을 제시한다는 의견이 많았다(Figure 2F).
이러한 변이는 감염성 위축과 자가면역성 위축을 구별하는 과정이 본질적으로 어렵다는 점을 반영한다. 특히 H. pylori 제균 치료는 고가스트린혈증과 ECL 세포 증식을 감소시킬 수 있지만, 이미 형성된 위저선 위축 자체를 되돌리지는 못한다[12]. 최근 연구들은 H. pylori 감염, 자가면역 기전, 그리고 위암 발생 위험이 서로 밀접하게 얽혀 있음을 보여주고 있으며[13], 이러한 중첩된 병태생리 과정을 구분하는 것이 진단적으로 중요함을 강조하고 있다.
종합하면, 병리의사들은 H. pylori 감염과 위저선 위축이 함께 존재하는 증례를 해석하는 데 있어 아직 통일된 접근 체계를 가지고 있지 않은 것으로 보인다. 이러한 점이 병리보고 관행의 이질성에 기여하고 있을 가능성이 있으며, 보다 명확한 진단 가이드라인이 마련된다면 진단의 일관성을 향상시킬 수 있을 것으로 생각된다.
진료 환경과 업무 흐름(Workflow)
본 연구는 실제 진료 환경에서의 업무 흐름(workflow)이 AIG 진단의 변이에 강한 영향을 미친다는 점을 보여주었다.
학술기관 근무와 높은 소화기 생검 판독량은 장상피화생(IM) 아형 보고를 포함한 보다 상세한 병리보고와 유의하게 연관되어 있었다(Table S3). 또한 임상 경력은 가스트린 면역조직화학염색의 사용, ECL 세포 평가 방식, 그리고 혈청학적 검사 권고 여부와 관련이 있었으며, 이러한 연관성은 다변량 분석에서도 유지되었다(Table S2).
특히 다변량 분석 결과에서는 단순한 임상 경력보다 소화기병리 전임의 수련 여부가 초기 또는 부분적(partial) AIG에 대한 한정적 진단 용어 사용을 독립적으로 예측하는 요인으로 확인되었다(Table 2). 이는 미묘하거나 진행 중인 AIG를 인식하고 보고하는 과정에서 누적된 경험보다 세부전문 수련이 더 중요한 역할을 할 수 있음을 시사한다.
또한 본 연구 결과는 검체 제출 방식(specimen submission pattern), 임상 정보 접근성, 세부전문 경험, 그리고 증례 수가 서로 다른 해석 환경(interpretive environment)을 형성한다는 점을 보여준다. 따라서 경험이 풍부한 병리의사들 사이에서도 이러한 환경적 요인들이 진단 역치와 보고 방식에 영향을 미칠 수 있다.
결국 AIG 진단의 변이는 개인적인 해석 차이뿐 아니라 시스템 수준(system-level)의 영향 역시 크게 작용하고 있음을 시사한다.
AIG 보고를 위한 실질적 고려사항
본 연구에서 확인된 진단 및 보고 양상을 바탕으로, 실제 진료에서 AIG 보고의 일관성과 명확성을 높이기 위해 다음과 같은 사항들을 고려할 수 있다.
• 진단 기준(Diagnostic thresholds)
위저선 위축, 장상피화생(IM), 그리고 ECL 세포 변화에 대한 명확한 기술이 중요하며, 특히 초기 단계의 질환에서는 더욱 중요하다.
• 보조검사(Ancillary testing)
가스트린 면역조직화학염색(gastrin IHC)과 같은 검사는 진단적 불확실성을 해소하기 위한 목적으로 신중하게 사용되어야 하며, 특히 무작위 생검(random biopsy) 상황에서 유용할 수 있다.
• 진단 용어(Terminology)
“초기 AIG(early AIG)” 또는 “AIG 의심(suspicious for AIG)”과 같은 한정적 표현은 진단의 불확실성을 전달하는 데 도움이 될 수 있으며, 일관되고 투명한 방식으로 사용될 때 그 가치가 더욱 커질 수 있다.
• H. pylori 중복 사례(H. pylori overlap)
H. pylori 감염이 존재하더라도 위저선 위축이 관찰되는 경우에는 자가면역성 손상 또는 AIG의 가능성을 보고서에서 명시적으로 언급하는 것이 바람직하다.
이러한 제안은 모든 기관에서 동일한 검사 전략을 적용해야 한다는 의미가 아니라, 실제 진료 환경에서 진단 과정의 논리와 불확실성을 보다 명확하게 전달하기 위한 목적을 가진다.
향후 연구 방향
본 연구에서 확인된 체계적인 진단 변이는 AIG에 특화된 합의 지침(consensus guidance)의 필요성을 보여준다.
현재의 권고안들은 위축성 위염 전반에 대해서는 다루고 있지만, AIG의 진단 기준, 초기 질환 인지, 또는 보조검사 활용 전략에 대해서는 상대적으로 구체적인 지침이 부족하다[4].
향후에는 Delphi 방법론과 같은 구조화된 전문가 합의 과정을 통해 진단 기준을 표준화하고, ECL 세포 증식이나 가스트린 IHC 양성과 같은 소견이 언제 추가 평가를 필요로 하는지를 명확히 할 필요가 있다. 또한 “초기(early)”, “부분적(partial)”, “의심되는(suspicious for)” AIG와 같은 용어의 사용 기준 역시 표준화될 수 있을 것이다[14].
또한 향후 소화기내과 의사를 대상으로 한 설문조사를 수행한다면, 어떤 병리 소견이 실제 임상 의사결정에 가장 큰 영향을 미치는지를 보다 명확히 파악할 수 있을 것이다. 이는 병리보고와 환자 관리 전략 사이의 연계를 강화하는 데 도움이 될 수 있다. 이러한 노력은 AIG 진단의 재현성(reproducibility), 의사소통의 질, 그리고 궁극적으로 환자 진료의 질을 향상시키는 데 필수적이다.
연구의 제한점
본 연구에서는 공개된 병리과 및 기관 웹사이트를 통해 이메일 주소를 수집하였다. 그러나 개인병원(private practice) 병리 그룹의 경우 개별 병리의사의 이메일 주소가 공개되어 있는 경우가 상대적으로 적었기 때문에, 설문 초청 대상자 중 개인병원 병리의사의 비율은 학술기관에 비해 낮았다.
그 결과 응답자의 대부분은 학술기관 소속이었고, 소화기병리 전임의 수련을 받았거나 소화기 생검을 자주 판독하는 병리의사들이었다. 또한 임상 경력이 10년을 초과하는 숙련된 병리의사의 참여 비율도 높았다. 이러한 특성은 본 연구에 선택 편향(selection bias)을 초래할 수 있다.
따라서 본 연구에서 “대부분의 병리의사가 내시경 보고서를 검토한다”는 결과는 학술기관 중심의 진료 환경, 풍부한 임상 경험, 소화기병리 전문 교육, 그리고 높은 소화기 생검 판독량을 가진 응답자 집단을 반영한 결과로 해석해야 한다. 이러한 행동 양상이 전체 병리의사 집단을 완전히 대표한다고 단정하기는 어렵다.
또한 가능한 모든 기관에 연락하려고 노력하였음에도 불구하고, 일부 기관(학술기관 포함)은 공개된 연락처 정보를 확보할 수 없었기 때문에 설문 참여 초청 자체가 불가능하였다. 이 역시 연구 결과의 일반화에 영향을 미칠 수 있는 제한점으로 고려되어야 한다.
CONCLUSION
본 전국 규모의 설문조사는 AIG의 진단 평가와 병리보고 방식이 다양한 병리 진료 환경에서 여전히 상당한 차이를 보이고 있음을 보여준다. 응답자의 대부분이 풍부한 임상 경험을 가지고 있으며 세부전문 수련을 받은 집단이었음에도 불구하고, 병리의사들 사이에는 진단 기준의 적용 방식, 보조검사의 활용, 그리고 병리보고 관행에서 상당한 차이가 존재하였다. 더욱 중요한 점은 이러한 차이 중 상당수가 임상 경력, 소화기병리 전임의 수련 여부, 그리고 근무 환경과 같은 진료 특성과 체계적으로 연관되어 있었다는 것이다.
본 연구 결과는 임상 경험과 세부전문 수련이 초기 또는 부분적(partial) AIG의 인지, 가스트린 면역조직화학염색(IHC)의 활용, ECL 세포 증식 평가, 그리고 추가적인 혈청학적 검사 권고와 같은 핵심 진단 행태에 영향을 미친다는 점을 보여준다. 또한 근무 환경과 업무 흐름(workflow) 역시 병리보고의 세부 수준(reporting granularity)에 영향을 미쳤으며, 특히 장상피화생(IM) 아형 보고에서 이러한 영향이 두드러졌다.
종합하면, AIG 진단의 변이는 단순한 해석상의 차이만을 반영하는 것이 아니라 실제 병리 진료 환경에 내재된 구조적(structural)·교육적(educational) 요인들의 영향을 함께 반영하는 것으로 보인다. 이러한 결과는 AIG 진단의 변이가 질환 자체에 대한 개념적 이해의 차이 때문이라기보다는, 표준화된 조직학적 진단 기준(histologic threshold)과 보고 가이드라인(reporting guidance)의 부재에 기인할 가능성을 시사한다.
한편, “초기 AIG(early AIG)” 또는 “AIG 의심(suspicious for AIG)”과 같은 한정적 진단 용어를 보다 폭넓게 사용하는 것은 과잉진단(overdiagnosis), 불필요한 추적검사 및 감시(surveillance), 또는 특정 진단에 지나치게 고정되는 진단적 앵커링(diagnostic anchoring)의 위험을 증가시킬 수 있다. 연구진은 우려되는 조직학적 소견에 대해 투명하게 보고하는 접근을 지지하지만, 본 연구는 이러한 용어의 적극적인 사용이 실제 진단 정확도나 임상 결과를 향상시키는지를 입증한 것은 아니다.
본 연구는 진단 접근 방식이 서로 달라지는 구체적인 영역들을 확인함으로써 향후 표준화가 필요한 우선 과제를 제시하고 있다. 여기에는 AIG의 조직학적 진단 기준 확립, 초기 질환에서의 한정적 진단 용어 사용 원칙 정립, 그리고 보조검사의 활용 방안 통합이 포함된다. 향후 전문가 합의(consensus)에 기반한 보고 가이드라인을 개발하고, 병리학적 해석과 임상 의사결정 간의 연계를 강화하는 것은 AIG 진단의 일관성, 의사소통의 질, 그리고 궁극적으로 환자 진료의 질을 향상시키기 위해 필수적일 것이다.
<Abstract>
Objectives: Autoimmune gastritis (AIG) is characterized by well-described histologic features, yet diagnostic thresholds and reporting practices vary in routine pathology practice. This study aimed to characterize variability in evaluation, ancillary testing, and reporting of AIG across diverse pathology practice settings and training backgrounds.
Methods: We conducted a national, anonymized, cross-sectional online survey for practicing pathologists who routinely sign out gastric biopsies. The survey assessed diagnostic criteria for AIG, use of ancillary studies, reporting practices, and approaches to overlapping Helicobacter pylori gastritis. Associations between respondent characteristics and diagnostic behaviors were evaluated using χ2 tests and multivariable logistic regression.
Results: A total of 163 pathologists completed the survey. Diagnostic thresholds for AIG varied widely, ranging from strict criteria requiring oxyntic gland atrophy, intestinal metaplasia, and enterochromaffin-like-cell hyperplasia to broader approaches recognizing atrophy alone. Only 22% of respondents reported AIG in the main report, while 43% reported in the comments and only one-third routinely subtyped intestinal metaplasia. In all, 52% of respondents routinely ordered gastrin immunohistochemistry in random gastric biopsies. Academic settings were associated with greater reporting detail, while gastrointestinal pathology fellowship training was associated with the use of qualifying terminology such as "early" or "suspicious" AIG (P = .01). Approaches to cases with concurrent H pylori gastritis and oxyntic gland atrophy also showed substantial variability.
Conclusions: Diagnostic evaluation and reporting of AIG remain highly variable and are associated with subspecialty training, practice environment, and years of experience. These findings highlight the need for consensus-based guidance to improve consistency, communication, and clinical integration of AIG diagnoses.
Keywords: Helicobacter pylori; autoimmune gastritis; diagnostic variability; enterochromaffin-like cells; gastrin; intestinal metaplasia; oxyntic atrophy; pathology practice patterns.
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