Yang JY, Rustgi SD.
Dig Dis Sci. 2026 Jun 20. doi: 10.1007/s10620-026-10061-1.
위암은 전 세계적으로 암 사망 원인 중 네 번째를 차지하는 중요한 질환이다[1]. 미국에서는 전체적인 위암 발생률이 감소하고 있지만, 50세 미만 성인에서는 비분문부(non-cardia) 위암의 발생률이 증가하고 있다. 조직학적 측면에서 살펴보면 위 신경내분비종양(gastric neuroendocrine tumor, NET)의 발생률 역시 2000년 이후 지속적으로 증가하고 있다[2]. 이러한 종양 발생의 배경에는 서로 다른 두 형태의 만성 위축성 위염이 존재한다. 제1형 위 NET은 벽세포(parietal cell)에 대한 자가항체에 의해 발생하는 자가면역성 위염(autoimmune gastritis, AIG)과 관련되며, 위선암은 주로 헬리코박터 파일로리(Helicobacter pylori) 감염에 의해 발생하는 비자가면역성 위축성 위염(non-autoimmune atrophic gastritis, NAIG)과 관련된다. 이 두 질환은 종양 발생 위험이 서로 다르고 관리 전략 역시 달라질 수 있지만, 미국 내 자료는 매우 제한적이며 각 악성종양 유형에 특화된 감시 권고안이나 가이드라인도 부족한 실정이다.
이 질환의 장기 예후를 연구하는 데에는 초기 진단 자체의 어려움이 큰 장애물로 작용해 왔다. AIG는 수년 동안 무증상으로 진행되는 경우가 많아 악성 빈혈(pernicious anemia)이나 미량영양소 결핍과 같은 진행된 합병증이 발생한 이후에야 진단되는 경우가 적지 않다[3]. 또한 조직학적으로 확진된 환자들 중 일부는 항벽세포항체나 항내인자항체가 음성이기 때문에 혈청학적 검사만으로는 상당수 환자를 놓칠 수 있다[4]. 더불어 위축성 위염에 대한 병리 보고 방식이 기관마다 일관되지 않아 인구 기반 연구에서 정확한 환자 확인(case ascertainment)이 어렵고[4,5], 이는 미국에서 AIG 연구를 수행하는 데 있어 가장 큰 장애물 중 하나인 과소진단으로 이어지고 있다.
중요한 점은 제1형 위 NET의 위험성은 여러 연구에서 반복적으로 보고되어 왔지만, 이러한 종양은 대체로 비교적 완만한 경과를 보인다는 것이다. 반면 AIG와 관련된 위선암 위험성에 대해서는 연구 결과가 일관되지 않았으며, 일부 메타분석에서만 위험 증가가 보고되었다. 최근의 국제 다기관 코호트 연구는 위선암 발생 위험을 포함한 AIG의 임상 양상이 지역에 따라 차이를 보일 수 있음을 시사하였다[6].
최근 본 학술지에 게재된 Tan 등의 연구는 이러한 공백을 직접적으로 다루고 있다[7]. 이 후향적 코호트 연구에는 병리학적으로 확진된 AIG 환자 158명, NAIG 환자 445명, 정상 대조군 2,389명이 포함되었으며, 모두 미국 텍사스주 휴스턴의 다인종 안전망 병원(safety-net hospital)에서 모집되었다[7]. 연구 대상자는 주로 히스패닉계와 비히스패닉 흑인으로 구성되어 있었는데, 이는 기존 AIG 연구가 주로 유럽 및 동아시아 인구를 대상으로 수행되어 왔다는 점에서 중요한 의미를 가진다. 특히 이러한 지역에서는 헬리코박터 파일로리 혈청 양성률이 약 50%에 달한다[7]. 연구진은 AIG 진단의 관찰자 간 변이를 최소화하기 위해 소화기 병리 전문의와 소화기내과 전문의가 공동으로 증례를 검토하였고, 진단이 애매한 경우에는 슬라이드를 재검토하였다. 또한 모든 환자에서 Sydney protocol에 따른 5개 부위 조직검사가 시행되었다.
연구 결과에서는 명확한 인구학적 특징이 확인되었다. AIG 환자들은 NAIG 환자들에 비해 여성 비율이 높았고, 연령이 더 많았으며, 비흡연자이고, 헬리코박터 파일로리 음성인 경우가 많았다. 또한 히스패닉계 또는 비히스패닉 아시아인 비율이 높았다. 혈청 가스트린 농도 상승(≥200 pg/mL)과 항벽세포항체 양성은 모두 AIG와 강하게 연관되었으며, 보정 오즈비(adjusted odds ratio)는 각각 10.9와 5.4였다. 모든 환자에서 미량영양소 검사가 시행된 것은 아니지만, 검사를 받은 환자들에서는 비타민 B12 결핍보다 철 결핍이 더 흔하게 관찰되었다. 헬리코박터 파일로리 양성과 AIG 사이의 역상관관계는 헬리코박터 유병률이 높은 이 코호트에서도 동일하게 확인되었다. AIG에 의해 발생한 무산증(achlorhydria)이 헬리코박터의 위 내 정착을 방해할 가능성이 있지만, 헬리코박터 항원과 벽세포 H+/K+ ATPase 사이의 분자적 모방(molecular mimicry)이 유전적으로 감수성이 있는 환자에서 자가면역 반응을 유발할 수 있다는 가설 역시 여전히 타당하다[8]. 어느 기전이 실제 원인인지와 관계없이 임상적으로 중요한 메시지는 동일하다. 즉, 철 결핍 또는 비타민 B12 결핍이 있는 여성 환자에서 헬리코박터가 음성이라면 AIG를 반드시 고려해야 한다는 것이다.
종양 발생과 관련된 결과도 주목할 만하다. 중앙 추적관찰 기간 34개월 동안 AIG군에서 새롭게 발생한 위 악성종양 10예는 모두 NET이었으며 위선암은 발생하지 않았다. 그러나 AIG 진단 시점에 이미 2명의 환자에서 위선암이 존재하고 있었는데, 이는 AIG 진단 직후 적절한 내시경 검사가 매우 중요함을 보여준다. 또한 이전 가이드라인들이 위선암 위험이 진단 후 첫 1년 이내에 가장 높다고 제시한 내용과도 일치한다. 반면 NAIG군에서 새롭게 발생한 악성종양은 대부분 위선암이었으며 NET은 발생하지 않았다. 연령을 보정한 위 악성종양 발생률은 AIG군이 NAIG군보다 2.7배 높았다. 이는 이미 NAIG 자체가 일반 인구에 비해 위선암 위험을 5배에서 18배까지 증가시키는 질환이라는 점을 고려하면 더욱 주목할 만한 결과이다[5]. Kaplan–Meier 생존곡선은 약 30개월 이후부터 의미 있게 분리되기 시작했지만, 통계적 유의성에는 도달하지 못하였다(P=0.252). 이는 효과가 없어서라기보다는 표본 수와 추적관찰 기간이 부족했기 때문으로 해석된다.
이 코호트에서는 AIG 환자의 대부분이 60세 미만이었다. 따라서 향후 지속적인 추적관찰을 통해 이들이 고령화됨에 따라 악성종양 위험이 증가하는지 여부를 확인할 수 있을 것이다. 또한 위염의 중증도나 장상피화생의 존재 여부와 같은 추가 정보가 제공된다면 보다 정교한 위험도 평가가 가능할 것으로 보인다. 다시 말해 AIG와 NAIG는 서로 다른 질환으로 이해되어야 한다. AIG 환자의 감시는 NET의 조기 발견뿐 아니라 미량영양소 결핍과 다른 전신성 자가면역질환의 확인에도 초점을 맞추어야 하며, 이러한 환자들은 주로 여성, 헬리코박터 음성, 비백인 인구라는 특징을 가진다.
AIG 진단 직후 시행하는 적절한 내시경 검사는 이미 존재하는 위선암을 발견하는 데 필수적이다. 반면 NAIG의 감시는 여전히 위선암 예방과 조기 발견에 초점을 맞추어야 한다. 2025년 미국소화기학회(American College of Gastroenterology, ACG)의 위 전암성 병변 가이드라인은 중요한 진전이지만, 아직 AIG에 특화된 감시 주기나 검사 방법에 대한 권고는 포함하고 있지 않다[9]. 이에 비해 2025년 유럽의 MAPS III 가이드라인은 자가면역성 위염 환자에서 위암과 NET을 조기에 발견하기 위해 3년마다 내시경 감시를 시행할 것을 권고하고 있으며(권고 강도: Conditional, 근거 수준: Low), 미국 가이드라인은 아직 이러한 체계를 채택하지 않고 있다[10]. 현재까지 AIG의 자가면역 과정을 중단시키거나 수정할 수 있는 질병 조절 치료법은 존재하지 않는다. 치료는 미량영양소 보충과 내시경 감시에 국한되어 있으며, 자가면역 반응 자체를 억제하는 방법은 아직 입증되지 않았다[5,9]. 따라서 조기 진단과 정확한 진단이 무엇보다 중요하다.
이 연구는 후향적 연구의 전형적인 한계를 가지고 있다. 각 군에서 혈청학적 검사 자료가 불완전하였고, 다른 의료기관에서 추적관찰을 받은 환자들의 암 발생 사례가 누락되었을 가능성이 있다. 또한 많은 환자에서 과거 헬리코박터 감염을 반영하는 IgG 항체 검사가 시행되지 않았기 때문에, 과거 감염이 AIG 발생에 기여하는지에 대해서는 결론을 내릴 수 없었다.
향후에는 더 긴 추적관찰 기간, 체계적인 혈청학적 평가, 표준화된 조직병리학적 진단 기준을 포함한 전향적 연구가 필요하다. 또한 AIG와 NAIG를 구분한 위험도 기반 감시 전략은 향후 가이드라인에서 반드시 다루어져야 할 중요한 과제이며, 이들 환자를 대상으로 한 화학예방(chemoprevention) 전략에 대한 연구도 필요하다. Tan 등은 미국의 대규모 다인종 안전망 병원 코호트에서 AIG의 임상 양상을 규명함으로써 실제 진료에 도움이 되는 중요한 근거를 제시하였다[7].
References
F. Bray et al., “Global cancer statistics 2022: GLOBOCAN estimates of incidence and mortality worldwide for 36 cancers in 185 countries,” CA. Cancer J. Clin., vol. 74, no. 3, pp. 229–263, May 2024, https://doi.org/10.3322/caac.21834
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이 질환의 장기 예후를 연구하는 데에는 초기 진단 자체의 어려움이 큰 장애물로 작용해 왔다. AIG는 수년 동안 무증상으로 진행되는 경우가 많아 악성 빈혈(pernicious anemia)이나 미량영양소 결핍과 같은 진행된 합병증이 발생한 이후에야 진단되는 경우가 적지 않다[3]. 또한 조직학적으로 확진된 환자들 중 일부는 항벽세포항체나 항내인자항체가 음성이기 때문에 혈청학적 검사만으로는 상당수 환자를 놓칠 수 있다[4]. 더불어 위축성 위염에 대한 병리 보고 방식이 기관마다 일관되지 않아 인구 기반 연구에서 정확한 환자 확인(case ascertainment)이 어렵고[4,5], 이는 미국에서 AIG 연구를 수행하는 데 있어 가장 큰 장애물 중 하나인 과소진단으로 이어지고 있다.
중요한 점은 제1형 위 NET의 위험성은 여러 연구에서 반복적으로 보고되어 왔지만, 이러한 종양은 대체로 비교적 완만한 경과를 보인다는 것이다. 반면 AIG와 관련된 위선암 위험성에 대해서는 연구 결과가 일관되지 않았으며, 일부 메타분석에서만 위험 증가가 보고되었다. 최근의 국제 다기관 코호트 연구는 위선암 발생 위험을 포함한 AIG의 임상 양상이 지역에 따라 차이를 보일 수 있음을 시사하였다[6].
최근 본 학술지에 게재된 Tan 등의 연구는 이러한 공백을 직접적으로 다루고 있다[7]. 이 후향적 코호트 연구에는 병리학적으로 확진된 AIG 환자 158명, NAIG 환자 445명, 정상 대조군 2,389명이 포함되었으며, 모두 미국 텍사스주 휴스턴의 다인종 안전망 병원(safety-net hospital)에서 모집되었다[7]. 연구 대상자는 주로 히스패닉계와 비히스패닉 흑인으로 구성되어 있었는데, 이는 기존 AIG 연구가 주로 유럽 및 동아시아 인구를 대상으로 수행되어 왔다는 점에서 중요한 의미를 가진다. 특히 이러한 지역에서는 헬리코박터 파일로리 혈청 양성률이 약 50%에 달한다[7]. 연구진은 AIG 진단의 관찰자 간 변이를 최소화하기 위해 소화기 병리 전문의와 소화기내과 전문의가 공동으로 증례를 검토하였고, 진단이 애매한 경우에는 슬라이드를 재검토하였다. 또한 모든 환자에서 Sydney protocol에 따른 5개 부위 조직검사가 시행되었다.
연구 결과에서는 명확한 인구학적 특징이 확인되었다. AIG 환자들은 NAIG 환자들에 비해 여성 비율이 높았고, 연령이 더 많았으며, 비흡연자이고, 헬리코박터 파일로리 음성인 경우가 많았다. 또한 히스패닉계 또는 비히스패닉 아시아인 비율이 높았다. 혈청 가스트린 농도 상승(≥200 pg/mL)과 항벽세포항체 양성은 모두 AIG와 강하게 연관되었으며, 보정 오즈비(adjusted odds ratio)는 각각 10.9와 5.4였다. 모든 환자에서 미량영양소 검사가 시행된 것은 아니지만, 검사를 받은 환자들에서는 비타민 B12 결핍보다 철 결핍이 더 흔하게 관찰되었다. 헬리코박터 파일로리 양성과 AIG 사이의 역상관관계는 헬리코박터 유병률이 높은 이 코호트에서도 동일하게 확인되었다. AIG에 의해 발생한 무산증(achlorhydria)이 헬리코박터의 위 내 정착을 방해할 가능성이 있지만, 헬리코박터 항원과 벽세포 H+/K+ ATPase 사이의 분자적 모방(molecular mimicry)이 유전적으로 감수성이 있는 환자에서 자가면역 반응을 유발할 수 있다는 가설 역시 여전히 타당하다[8]. 어느 기전이 실제 원인인지와 관계없이 임상적으로 중요한 메시지는 동일하다. 즉, 철 결핍 또는 비타민 B12 결핍이 있는 여성 환자에서 헬리코박터가 음성이라면 AIG를 반드시 고려해야 한다는 것이다.
종양 발생과 관련된 결과도 주목할 만하다. 중앙 추적관찰 기간 34개월 동안 AIG군에서 새롭게 발생한 위 악성종양 10예는 모두 NET이었으며 위선암은 발생하지 않았다. 그러나 AIG 진단 시점에 이미 2명의 환자에서 위선암이 존재하고 있었는데, 이는 AIG 진단 직후 적절한 내시경 검사가 매우 중요함을 보여준다. 또한 이전 가이드라인들이 위선암 위험이 진단 후 첫 1년 이내에 가장 높다고 제시한 내용과도 일치한다. 반면 NAIG군에서 새롭게 발생한 악성종양은 대부분 위선암이었으며 NET은 발생하지 않았다. 연령을 보정한 위 악성종양 발생률은 AIG군이 NAIG군보다 2.7배 높았다. 이는 이미 NAIG 자체가 일반 인구에 비해 위선암 위험을 5배에서 18배까지 증가시키는 질환이라는 점을 고려하면 더욱 주목할 만한 결과이다[5]. Kaplan–Meier 생존곡선은 약 30개월 이후부터 의미 있게 분리되기 시작했지만, 통계적 유의성에는 도달하지 못하였다(P=0.252). 이는 효과가 없어서라기보다는 표본 수와 추적관찰 기간이 부족했기 때문으로 해석된다.
이 코호트에서는 AIG 환자의 대부분이 60세 미만이었다. 따라서 향후 지속적인 추적관찰을 통해 이들이 고령화됨에 따라 악성종양 위험이 증가하는지 여부를 확인할 수 있을 것이다. 또한 위염의 중증도나 장상피화생의 존재 여부와 같은 추가 정보가 제공된다면 보다 정교한 위험도 평가가 가능할 것으로 보인다. 다시 말해 AIG와 NAIG는 서로 다른 질환으로 이해되어야 한다. AIG 환자의 감시는 NET의 조기 발견뿐 아니라 미량영양소 결핍과 다른 전신성 자가면역질환의 확인에도 초점을 맞추어야 하며, 이러한 환자들은 주로 여성, 헬리코박터 음성, 비백인 인구라는 특징을 가진다.
AIG 진단 직후 시행하는 적절한 내시경 검사는 이미 존재하는 위선암을 발견하는 데 필수적이다. 반면 NAIG의 감시는 여전히 위선암 예방과 조기 발견에 초점을 맞추어야 한다. 2025년 미국소화기학회(American College of Gastroenterology, ACG)의 위 전암성 병변 가이드라인은 중요한 진전이지만, 아직 AIG에 특화된 감시 주기나 검사 방법에 대한 권고는 포함하고 있지 않다[9]. 이에 비해 2025년 유럽의 MAPS III 가이드라인은 자가면역성 위염 환자에서 위암과 NET을 조기에 발견하기 위해 3년마다 내시경 감시를 시행할 것을 권고하고 있으며(권고 강도: Conditional, 근거 수준: Low), 미국 가이드라인은 아직 이러한 체계를 채택하지 않고 있다[10]. 현재까지 AIG의 자가면역 과정을 중단시키거나 수정할 수 있는 질병 조절 치료법은 존재하지 않는다. 치료는 미량영양소 보충과 내시경 감시에 국한되어 있으며, 자가면역 반응 자체를 억제하는 방법은 아직 입증되지 않았다[5,9]. 따라서 조기 진단과 정확한 진단이 무엇보다 중요하다.
이 연구는 후향적 연구의 전형적인 한계를 가지고 있다. 각 군에서 혈청학적 검사 자료가 불완전하였고, 다른 의료기관에서 추적관찰을 받은 환자들의 암 발생 사례가 누락되었을 가능성이 있다. 또한 많은 환자에서 과거 헬리코박터 감염을 반영하는 IgG 항체 검사가 시행되지 않았기 때문에, 과거 감염이 AIG 발생에 기여하는지에 대해서는 결론을 내릴 수 없었다.
향후에는 더 긴 추적관찰 기간, 체계적인 혈청학적 평가, 표준화된 조직병리학적 진단 기준을 포함한 전향적 연구가 필요하다. 또한 AIG와 NAIG를 구분한 위험도 기반 감시 전략은 향후 가이드라인에서 반드시 다루어져야 할 중요한 과제이며, 이들 환자를 대상으로 한 화학예방(chemoprevention) 전략에 대한 연구도 필요하다. Tan 등은 미국의 대규모 다인종 안전망 병원 코호트에서 AIG의 임상 양상을 규명함으로써 실제 진료에 도움이 되는 중요한 근거를 제시하였다[7].
References
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