Sun YN, Tang L, Chen YZ, Yang JL, Wang Z.
Front Med (Lausanne). 2026 Jul 16;13:1883727. doi: 10.3389/fmed.2026.1883727.
Introduction
교원성 위염(collagenous gastritis, CG)은 상피하 콜라겐 침착의 비후, 점막 염증 및 상피 손상을 특징으로 하는 드문 섬유염증성 질환이다[1–4]. 상피하 콜라겐 띠의 두께가 10 μm를 초과하는 소견이 조직학적 특징으로 널리 사용되고 있지만, CG의 진단 기준은 아직 충분히 표준화되어 있지 않다. 최초 보고된 이후[1], CG는 다양한 임상 및 내시경 소견을 보이는 질환으로서 그 특성이 여전히 명확하게 규명되지 않았다. 기존에 보고된 증례들은 주로 위 점막의 결절성 변화, 복통, 철결핍빈혈, 설사 또는 조직학적으로 확인된 콜라겐 침착을 강조하였다[5–7]. 그러나 CG는 현저한 위축성 변화를 동반하여 나타날 수도 있으며, 이러한 표현형은 보다 흔한 위축성 위염의 원인들과 중복될 수 있다.
자가면역성 위염(autoimmune gastritis, AIG)은 위 체부 우세의 산분비샘 소실, 철분 및/또는 비타민 B12 결핍을 특징으로 하는 면역매개 질환이다. 질환이 진행된 단계에서는 위산 분비 감소와 이에 대한 보상성 고가스트린혈증이 나타난다[8, 9]. 따라서 임상에서는 Helicobacter pylori 음성이면서 체부 우세 위축이 있고, 미량영양소 결핍과 자가면역질환이 동반된 경우 혈청음성 AIG 의증으로 잠정 진단할 수 있다[9, 10]. 그러나 위 기능 지표, 자가항체 검사 결과, 영상증강내시경 소견 또는 조직학적 소견이 전형적인 AIG의 특징과 일치하지 않는다면 이러한 진단 범주를 재검토해야 한다[11].
본 증례에서는 외부 의료기관의 내시경검사에서 기술된 위 체부 위축, 미량영양소 결핍 및 동반된 자가면역성 갑상선질환을 근거로 이전에 혈청음성 AIG로 진단받았던 환자에서 확인된 CG를 보고한다. 본원에서 재평가한 결과, 위 전반에 걸쳐 위축처럼 보이는 변화가 관찰되었으나 이는 진행된 AIG의 전형적인 양상과 달랐으며, 통상적인 H. pylori 관련 위축성 위염만으로도 충분히 설명되지 않았다. 본 증례는 지속적인 저가스트린혈증, AIG 관련 자가항체 음성, 비전형적인 영상증강내시경 소견 및 콜라겐 특이 염색이 혈청음성 AIG로 추정되었던 진단을 CG로 재분류하는 데 근거가 될 수 있음을 보여준다.
Case report
35세 여성이 7년간 지속된 식후 심와부 충만감, 조기 포만감 및 오심을 특징으로 하는 만성 소화불량을 주소로 내원하였다. 본원에 의뢰되기 1년 전 타 병원에서 시행한 내시경검사에서 현저한 위 체부 위축이 관찰되었다. 환자는 Helicobacter pylori 검사 음성이었고, 소구성 빈혈, 비타민 B12 결핍, 철결핍 및 자가면역성 갑상선질환을 동반하고 있어 이전에 혈청음성 자가면역성 위염(autoimmune gastritis, AIG) 의증으로 분류되었다. 그러나 타 병원에서 촬영한 원본 고해상도 내시경 영상은 확보할 수 없었으며, 검사 보고서에 첨부된 영상만으로는 내시경 양상이 전형적인 AIG 소견에 부합하는지 독립적으로 평가하기 어려웠다. 기저 혈액검사에서는 혈색소 106 g/L, 평균적혈구용적 78 fL의 소구성 빈혈, 148 pg/mL의 심한 비타민 B12 결핍 및 12.86 μg/L의 저페리틴혈증이 확인되었으며, 예상과 달리 혈청 가스트린은 10.7 pg/mL로 낮았다. 갑상선과산화효소항체와 항갑상선글로불린항체는 각각 121 IU/mL와 176 IU/mL로 증가해 있었다. 요소호기검사와 혈청 항체검사를 이용한 H. pylori 검사는 모두 음성이었으며, 항벽세포항체와 항내인자항체도 음성이었다. 환자는 비타민 B12와 철분 보충요법, 위장관운동촉진제 및 위점막보호제 치료를 받았다. 당시에는 산 관련 상피 손상보다 AIG와 관련된 위축 및 미량영양소 결핍에 임상적 초점이 맞추어져 있었기 때문에 양성자펌프억제제는 사용하지 않았다.
이러한 치료를 12개월간 시행했음에도 소화불량 증상이 뚜렷하게 호전되지 않고 지속되어 추가 평가를 위해 본원으로 의뢰되었다. 추적 내시경검사에서는 위 체부와 전정부 모두에서 위주름 소실, 광범위한 점막의 거친 변화, 모자이크 형태의 점막 양상 및 불규칙한 표면 구조를 동반한 미만성의 거칠고 얇으며 위축처럼 보이는 점막이 관찰되었다. 이러한 소견은 인디고카민 색소내시경에서 더욱 뚜렷하게 나타났다(Figure 1).
FIGURE 1 Conventional white-light and indigo carmine chromoendoscopic findings. (a–d) White-light images; (e–h) indigo carmine chromoendoscopic images. Repeat endoscopy at our center showed diffuse rough, thinned, atrophic-appearing mucosa, with loss of folds and irregular surface topography. Indigo carmine chromoendoscopy highlighted nodular or uneven mucosal changes along the greater curvature of the corpus, especially in panel e. The antral mucosa appeared slightly rough, with possible subtle nodular changes on white-light imaging (c), although these were not clearly accentuated after chromoendoscopy (g).
(a,b,e,f) body (c,g) antrum (d,h) fundus.
특히 인디고카민 색소내시경에서는 위 체부 대만을 따라 관찰되는 결절성 또는 불균일한 점막 변화가 강조되었다(Figure 1e). 전정부 점막도 약간 거칠게 보였으며, 백색광 영상에서는 전정부 전벽에 미세한 결절성 점막 변화가 의심되었으나(Figure 1c), 이러한 변화는 색소내시경 후에는 뚜렷하게 강조되지 않았다(Figure 1g). 추적 혈액검사에서는 가스트린-17이 0.40 pmol/L로 지속적으로 억제되어 있었고, 펩시노겐 I은 3.0 μg/L로 현저하게 감소해 있었다. 철분 보충 후에도 페리틴은 21.4 μg/L로 충분히 회복되지 않았으며, 비타민 B12는 393 pg/mL로 부분적으로 교정되었다. 이러한 결과를 종합하면, 미만성으로 위축처럼 보이는 변화는 진행된 AIG의 전형적인 양상과 일치하지 않았고, H. pylori 검사 음성이라는 점에서 통상적인 H. pylori 관련 위축성 위염으로 설명하기도 어려웠다. 지속적인 저가스트린혈증과 AIG 관련 자가항체 음성 소견을 고려하여 영상증강내시경 및 조직병리학적 재평가를 시행하였다.
FIGURE 2 (a) Marked atrophy of the gastric mucosa is recognized in the lesser curvature of the corpus. (b–d) Magnified image of the lesser curvature (yellow box), surface microstructure is blurred, microvessels are disarranged, acetic acid staining reveals preserved central pits of fundic gland microstructures.
(b) white light image (c) narrow-band image (d) acetic acid staining.
(e) Representative magnifying endoscopic features of autoimmune gastritis showing a polygonal vascular network with loss of central pits (“cast-off skin” appearance).
(f) Biopsy of gastric body shows inflammatory cell infiltration, destruction of intrinsic glands with pseudopyloric metaplasia, and subtle subepithelial pink material (HE×100).
협대역영상(narrow-band imaging, NBI)을 이용한 확대내시경검사에서는 진단에 도움이 되는 추가적인 정보가 확인되었다. AIG에서 흔히 ‘벗겨진 피부(cast-off skin)’ 모양으로 기술되는 중심 함몰부 소실을 동반한 규칙적인 다각형 미세혈관 양상(Figure 2e)과 달리, 본 증례의 병변에서는 점막 표면 미세구조가 소실되고 미세혈관이 불규칙하게 배열되어 있었다(Figures 2b, c). 아세트산을 이용한 영상증강 관찰에서는 위축성 점막 내에 중심 함몰부가 잔존해 있는 것이 확인되었으며(Figure 2d), 이는 위축처럼 보이는 내시경 소견(Figure 2a)이 전형적인 자가면역성 산분비샘 파괴만으로는 충분히 설명되지 않음을 시사하였다.
위 생검 조직의 초기 병리검사에서는 만성 염증세포 침윤, 가성유문선화생, 특수화된 산분비샘의 거의 완전한 소실 및 국소적인 장상피화생이 관찰되었다(Figure 2f). 그러나 임상적·혈청학적·확대내시경적 소견과 일상적인 헤마톡실린-에오신 염색에서 관찰된 미세한 상피하 분홍색 물질이 진행된 AIG의 소견과 일치하지 않았기 때문에, Masson 삼색염색을 이용하여 생검 조직을 재평가하였다. 그 결과 위 체부와 전정부 생검 조직 모두에서 내부에 모세혈관이 포착된 비후된 상피하 콜라겐 띠가 확인되었다. 또한 고유판과 콜라겐의 경계 부위에 림프구 침윤이 관찰되었고, 국소적인 표면 상피 박리가 동반되어 있었다(Figure 3). 이러한 소견을 바탕으로 교원성 위염(collagenous gastritis, CG)으로 확진하였다.
FIGURE 3 Histological evaluation (a,b) Biopsies of antrum and gastric body show subepithelial pink material (arrows, HE×100). (c,d) Masson staining confirms the pink material as subepithelial collagen deposition (×100, ×200).
CG로 진단이 변경됨에 따라 치료 전략도 전환하였다. 위장관운동촉진제와 위점막보호제는 필요에 따라 사용하였으며, 에스오메프라졸 40 mg을 하루 한 번 투여하기 시작하였다. 치료 시작 후 8주 이내에 환자의 증상은 현저하게 호전되었고, 소화불량에 대한 시각아날로그척도 점수는 8/10에서 3/10으로 감소하였다. 식사 섭취능력이 개선되고 체중이 안정되었으며, 혈색소도 118 g/L로 증가하였다. 추적 내시경검사는 6–12개월 이내에 시행할 예정으로 계획하였다.
진단 과정을 요약하면 다음과 같다. 장기간 지속된 치료 불응성 소화불량이 있었고, 타 병원에서 보고된 위 체부 위축과 미량영양소 결핍을 근거로 혈청음성 자가면역성 위염(autoimmune gastritis, AIG) 의증으로 분류되었다. 그러나 영양소 보충요법에도 증상이 지속되었다. 본원에서 재평가한 결과, 위 전반에 걸친 위축처럼 보이는 변화, 저가스트린혈증, 색소내시경에서 관찰된 결절성 또는 불균일한 점막 변화 및 비전형적인 확대내시경 소견이 확인되었다. 이후 콜라겐 특이 염색을 통해 교원성 위염(collagenous gastritis, CG)을 확진하였으며, 양성자펌프억제제 치료 후 증상이 호전되었다.
Discussion
본 증례는 원인을 설명하기 어려운 미만성 위축성 변화가 관찰되는 환자에서 교원성 위염(collagenous gastritis, CG)이 간과되기 쉬운 감별진단임을 강조한다. 본 증례의 임상적 가치는 CG가 드문 질환이라는 점뿐만 아니라, 지속적인 저가스트린혈증과 확대내시경 소견의 불일치를 계기로 콜라겐 특이 염색을 시행하여 진단을 재분류하게 된 과정을 보여준다는 데 있다. 타 병원에서 시행한 내시경검사 보고서에 위 체부 위축이 기술되어 있었고, 환자에게 철결핍, 비타민 B12 결핍 및 자가면역성 갑상선질환이 동반되어 있었기 때문에 당시 혈청음성 자가면역성 위염(autoimmune gastritis, AIG) 의증으로 분류한 것은 임상적으로 이해할 수 있다. 이러한 특징들은 자가면역에 의한 산분비샘 소실을 의심하게 할 수 있다. 그러나 타 병원에서 제공된 제한적인 영상만으로는 전형적인 AIG를 독립적으로 확인할 수 없었으며, 본원에서 시행한 추적 내시경검사에서는 체부와 전정부 모두를 침범하는 미만성의 위축처럼 보이는 변화가 관찰되었다. 이는 진행된 AIG의 전형적인 양상과 일치하지 않았으며, Helicobacter pylori 검사도 음성이어서 통상적인 H. pylori 관련 위축성 위염으로도 쉽게 설명되지 않았다. 더욱이 지속적인 저가스트린혈증은 체부 산분비샘의 파괴와 저산증으로 인해 일반적으로 보상성 고가스트린혈증이 나타나는 진행된 AIG의 생리학적 양상과 일치하지 않았다[8–11]. 따라서 원인을 설명하기 어려운 미만성 위축성 변화가 혈청음성 AIG에 의한 것으로 잠정 판단된 환자에서, 비전형적인 영상증강내시경 소견과 함께 가스트린 수치가 낮거나 지속적으로 억제되어 있다면 이를 AIG를 뒷받침하는 근거가 아니라 조직병리학적 재평가와 콜라겐 특이 염색을 시행하게 하는 실용적인 단서로 간주해야 한다. 본 증례가 보여주는 감별진단 체계를 명확히 하기 위해 AIG와 CG의 주요 임상적·혈청학적·내시경적·조직병리학적·치료적 차이를 Table 1에 정리하였다.
일반 내시경과 색소내시경 소견은 중요한 첫 번째 단서를 제공하였다. 인디고카민 색소내시경에서는 위 체부 대만을 따라 결절성 또는 불균일한 점막 변화가 강조되었으며, 전정부에서도 미세한 결절성 변화가 의심되었다. 이러한 소견은 신중하게 해석할 필요가 있었다. 위 점막의 결절성 변화는 CG에서 잘 알려진 내시경 소견이지만[2, 5, 7, 12, 13], 결절성 또는 용종성 병변이 CG에 특이적인 것은 아니다. 이러한 병변은 과형성 용종, 가성용종성 병변 또는 위축성 배경 내에서 상대적으로 보존된 산분비점막의 형태로 AIG에서도 관찰될 수 있다[14, 15]. 따라서 본 증례에서는 색소내시경에서 강조된 결절성 또는 불균일한 점막 변화를 단독으로 해석하지 않았다. 대신 이를 지속적인 저가스트린혈증, AIG 관련 자가항체 음성, 비전형적인 확대내시경 소견 및 이후 조직검사에서 확인된 콜라겐 침착과 함께 종합적으로 고려하였다.
확대내시경은 두 번째 단계의 진단 정보를 제공하였다. AIG의 영상증강내시경에서는 함몰부 소실을 동반한 다각형 미세혈관 양상이 관찰될 수 있으며, 이를 ‘벗겨진 피부(cast-off skin)’ 모양이라고 표현하기도 한다[11, 15]. 이와 달리 본 증례에서는 협대역영상(narrow-band imaging, NBI)에서 점막 표면 미세구조의 소실과 불규칙하게 배열된 미세혈관이 관찰되었으나, 아세트산을 이용한 영상증강 관찰에서는 중심 함몰부가 잔존해 있었다. 이러한 소견은 위축처럼 보이는 변화가 단순히 자가면역성 산분비샘 파괴에서 기인한 것이 아니라 상피 손상과 상피하 조직의 재형성을 반영할 가능성을 시사하였다. 이러한 해석은 Masson 삼색염색을 통해 뒷받침되었다. 체부와 전정부 생검 조직 모두에서 내부에 모세혈관이 포착된 비후된 상피하 콜라겐 띠가 확인되었기 때문이다. 후향적으로 살펴보면 Figure 2f의 헤마톡실린-에오신 염색 조직에서도 미세한 상피하 분홍색 물질이 이미 관찰되었으며, 이는 Figures 3a, b에서 더욱 명확하게 제시된 상피하 콜라겐 침착과 일치하였다. 그러나 Figure 2f는 본래 염증세포 침윤, 고유샘의 파괴 및 가성유문선화생을 강조하기 위해 선택된 영상이었기 때문에 콜라겐과 유사한 상피하 물질은 부각되지 않았다. 이러한 관찰은 진단의 초점이 CG가 아니라 위축과 화생성 변화에 맞추어져 있을 경우, 일상적인 헤마톡실린-에오신 염색에서도 콜라겐 침착이 존재하지만 이를 간과할 수 있음을 보여준다.
CG를 조직병리학적으로 진단하려면 세심한 주의가 필요하다. 일반적인 헤마톡실린-에오신 염색에서는 만성 염증, 상피 손상 또는 상피하 호산성 물질만 관찰될 수 있으며, CG의 가능성을 구체적으로 고려하지 않으면 콜라겐 띠를 놓칠 수 있다[2, 5, 12]. 따라서 원인을 설명하기 어려운 위축성 변화, 치료 불응성 증상 또는 서로 일치하지 않는 혈청학적·내시경적 소견이 있는 경우에는 Masson 삼색염색이나 Sirius red 염색을 포함한 콜라겐 특이 염색이 유용하다[2, 12]. 본 증례에서는 콜라겐 특이 염색을 통해 혈청음성 AIG 의증에서 CG로 진단적 해석이 전환되었다.
그럼에도 CG는 표준화된 진단 기준이 아직 완전히 확립되지 않았기 때문에 진단이 쉽지 않다. 상피하 콜라겐 띠의 두께가 10 μm를 초과하는 소견이 실용적인 조직학적 특징으로 널리 사용되지만, 콜라겐 침착은 국소적이거나 미만성일 수 있으며 동반되는 염증 양상도 다양할 수 있다. 따라서 진단할 때는 콜라겐의 두께와 분포, 상피 손상, 염증 소견, 내시경 양상 및 임상적 맥락을 통합하여 판단해야 한다. 이러한 불확실성은 위축성 변화와 미량영양소 결핍으로 인해 처음에는 혈청음성 AIG가 의심되었지만, 콜라겐 특이 염색을 통해 CG의 정의적 이상 소견이 확인된 본 증례와 직접적으로 관련된다[2, 5, 12, 13].
CG의 발병기전은 아직 완전히 밝혀지지 않았지만, 현재까지의 근거는 단순히 콜라겐이 수동적으로 축적되는 것이 아니라 면역매개성 섬유염증 반응이 관여하는 기전을 뒷받침한다. 자가면역질환, 셀리악병, 면역결핍, 교원성 대장염 또는 교원성 스프루, 약물 관련 점막 손상과의 연관성이 보고되어 왔으며, 이는 지속적인 점막 면역 활성화가 상피 손상과 비정상적인 복구 과정에 기여할 가능성을 시사한다. 최근 연구에서는 활성화되거나 탈진된 림프구, 변화된 CD4/CD8 T세포 균형, 조직상주 T세포의 감소, 섬유모세포의 콜라겐 유전자 발현 증가 및 점막 귀소 신호 역시 CG의 발병기전에 관여하는 것으로 제시되었다[16, 17]. 이러한 결과들을 종합하면, 면역매개성 상피 손상이 섬유모세포의 활성화와 과도한 상피하 콜라겐 침착을 유발하는 일련의 과정이 가능할 것으로 생각된다. 그러나 이러한 기전은 아직 충분히 검증되지 않았으며, 향후 면역 또는 기질 관련 생체표지자가 더욱 객관적인 진단 기준을 확립하는 데 도움이 될 수 있다. 본 환자에서 동반된 자가면역성 갑상선질환과 림프구성 염증은 면역매개성 배경에 부합하였다. 반면 AIG 관련 자가항체가 검출되지 않았고 저가스트린혈증이 지속되었다는 점은 진행된 AIG가 주된 진단일 가능성을 뒷받침하지 않았다.
CG와 AIG의 감별은 치료 측면에서도 실질적인 의미가 있다. 산분비샘이 현저하게 소실된 진행된 AIG에서는 장기간의 위산 억제 치료에 대한 생리학적 근거가 제한적일 수 있으며, 특히 고가스트린혈증이나 장크롬친화세포 유사세포(enterochromaffin-like cell) 과증식이 있는 환자에서는 신중하게 고려해야 한다. 이와 달리 CG에서는 산에 의한 상피 손상을 줄이고 콜라겐 침착에 기여하는 손상-복구의 악순환을 차단하기 위해 경험적으로 위산 억제 치료가 사용되어 왔다. 그러나 CG에 대한 표준화된 치료법은 아직 없으며, 치료 반응이 다양하고 위산 억제 치료만으로 상당하거나 지속적인 효과를 얻지 못하는 환자가 많기 때문에 양성자펌프억제제(proton pump inhibitor, PPI)를 확립된 일차 치료제로 간주해서는 안 된다[2, 7, 13, 18]. 이외에 보고된 치료법으로는 국소 작용 부데소니드, 전신 코르티코스테로이드, 면역조절제, 영양 지원 및 확인 가능한 유발요인의 제거 등이 있다[13, 18]. 특히 후향적 공개표지 코호트 연구에서 국소 작용 부데소니드가 임상적·조직학적 효과를 보인 바 있으며, 이는 CG의 생물학적 이질성과 개별화된 치료의 필요성을 더욱 뒷받침한다[18]. 본 환자에서는 에스오메프라졸 치료 후 8주 이내에 증상이 현저하게 호전되었다. 이러한 양호한 반응은 진단을 재분류한 것이 임상적으로 의미가 있었음을 뒷받침하지만, 이를 모든 CG 환자에게 일반화해서는 안 된다. 본 환자의 반응은 산에 의한 상피 손상이 증상이나 점막 손상에 기여했던 특정 표현형을 반영할 수 있으며, 이는 비전형적인 미만성 위축성 표현형과 관련되었을 가능성이 있다. 증상의 호전과 함께 조직학적 소견도 개선되는지를 확인하려면 지속적인 임상적·내시경적 추적관찰이 필요하다.
본 환자에서 비타민 B12 결핍의 원인은 여전히 불분명하다. 비타민 B12 결핍은 처음에 AIG를 의심하게 한 근거였지만, AIG 관련 자가항체가 음성이었고 혈청 가스트린이 지속적으로 억제되어 있었으므로 진행된 AIG에 의한 결핍일 가능성은 낮았다. 비타민 B12 결핍은 CG 환자에서 드물게 보고되었으며, 심한 위축과 AIG 관련 자가항체 음성을 보인 성인 교원성 위염 증례에서도 보고된 바 있다[19]. 그러나 현재까지 보고된 증례 수가 제한적이므로 CG와 비타민 B12 결핍 사이에 직접적인 인과관계가 있다고 단정할 수는 없다. 본 증례에서는 식사 섭취능력 저하를 동반한 장기간의 소화불량, 만성 위 염증, 심한 산분비샘 소실 및 AIG와 관련되지 않은 영양 또는 흡수장애 요인이 비타민 B12 결핍에 기여했을 가능성이 있다[20].
본 증례는 혈청음성 AIG 의증으로 잠정 분류된 환자를 진료하는 임상의에게 실질적으로 적용할 수 있는 메시지를 제공한다. 철결핍, 비타민 B12 결핍 및 자가면역질환이 동반된 위축성 변화가 있더라도, 위 기능 지표와 영상증강내시경 소견이 서로 일치하지 않는다면 이를 자동적으로 AIG로 진단해서는 안 된다. 이러한 경우, 특히 색소내시경에서 전형적인 AIG와 완전히 일치하지 않는 결절성 또는 불균일한 점막 변화가 관찰되고 일반 조직검사에서 미세한 상피하 호산성 또는 분홍색 물질이 의심된다면 CG를 고려해야 한다. 원인을 설명하기 어려운 미만성 위축성 변화가 있는 환자에서 지속적인 저가스트린혈증, 전형적이지 않은 확대내시경 소견, 색소내시경에서 관찰되는 결절성 변화 및 Masson 또는 Sirius red 염색은 혈청음성 AIG로 추정되었던 진단을 재분류하고 개별화된 치료 방침을 수립하는 데 활용할 수 있는 실용적인 진단 단서들의 조합이 될 수 있다. 다만 이를 확정적인 진단적 삼징후로 간주해서는 안 된다.
<Abstract>
Collagenous gastritis (CG) is a rare fibroinflammatory disorder that may present with heterogeneous endoscopic findings. We report a 35-year-old woman with a 7-year history of refractory dyspepsia who had previously received a provisional diagnosis of seronegative AIG at another hospital because of Helicobacter pylori-negative, corpus-predominant gastric atrophy, iron deficiency, vitamin B12 deficiency, and concomitant thyroid autoimmunity. Persistent symptoms despite vitamin B12 and iron supplementation prompted referral to our center for further evaluation. Comprehensive reassessment revealed diffuse gastric atrophic-appearing changes, together with several findings discordant with established AIG, including persistent hypogastrinemia and magnifying endoscopic features inconsistent with typical AIG. Magnifying endoscopy with narrow-band imaging showed effacement of the surface microarchitecture and disorganized microvessels rather than the typical "cast-off skin" appearance of AIG, while acetic acid-enhanced imaging revealed residual central pits within the atrophic mucosa. Histopathological review with Masson trichrome staining demonstrated thickened subepithelial collagen bands with entrapped capillaries in both corpus and antral biopsies, confirming CG. After initiation of proton pump inhibitor therapy, the patient reported marked symptomatic improvement within 8 weeks. This case highlights CG as an overlooked differential diagnosis in unexplained diffuse gastric atrophic-appearing changes; nodular mucosal changes, atypical magnifying NBI findings, and subtle subepithelial pink material on routine histology should prompt collagen-specific staining to avoid diagnostic anchoring to more common forms of atrophic gastritis.
Keywords: Masson trichrome staining; collagenous gastritis; gastric atrophy; hypogastrinemia; magnifying endoscopy; proton pump inhibitor; seronegative autoimmune gastritis.
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Introduction
교원성 위염(collagenous gastritis, CG)은 상피하 콜라겐 침착의 비후, 점막 염증 및 상피 손상을 특징으로 하는 드문 섬유염증성 질환이다[1–4]. 상피하 콜라겐 띠의 두께가 10 μm를 초과하는 소견이 조직학적 특징으로 널리 사용되고 있지만, CG의 진단 기준은 아직 충분히 표준화되어 있지 않다. 최초 보고된 이후[1], CG는 다양한 임상 및 내시경 소견을 보이는 질환으로서 그 특성이 여전히 명확하게 규명되지 않았다. 기존에 보고된 증례들은 주로 위 점막의 결절성 변화, 복통, 철결핍빈혈, 설사 또는 조직학적으로 확인된 콜라겐 침착을 강조하였다[5–7]. 그러나 CG는 현저한 위축성 변화를 동반하여 나타날 수도 있으며, 이러한 표현형은 보다 흔한 위축성 위염의 원인들과 중복될 수 있다.
자가면역성 위염(autoimmune gastritis, AIG)은 위 체부 우세의 산분비샘 소실, 철분 및/또는 비타민 B12 결핍을 특징으로 하는 면역매개 질환이다. 질환이 진행된 단계에서는 위산 분비 감소와 이에 대한 보상성 고가스트린혈증이 나타난다[8, 9]. 따라서 임상에서는 Helicobacter pylori 음성이면서 체부 우세 위축이 있고, 미량영양소 결핍과 자가면역질환이 동반된 경우 혈청음성 AIG 의증으로 잠정 진단할 수 있다[9, 10]. 그러나 위 기능 지표, 자가항체 검사 결과, 영상증강내시경 소견 또는 조직학적 소견이 전형적인 AIG의 특징과 일치하지 않는다면 이러한 진단 범주를 재검토해야 한다[11].
본 증례에서는 외부 의료기관의 내시경검사에서 기술된 위 체부 위축, 미량영양소 결핍 및 동반된 자가면역성 갑상선질환을 근거로 이전에 혈청음성 AIG로 진단받았던 환자에서 확인된 CG를 보고한다. 본원에서 재평가한 결과, 위 전반에 걸쳐 위축처럼 보이는 변화가 관찰되었으나 이는 진행된 AIG의 전형적인 양상과 달랐으며, 통상적인 H. pylori 관련 위축성 위염만으로도 충분히 설명되지 않았다. 본 증례는 지속적인 저가스트린혈증, AIG 관련 자가항체 음성, 비전형적인 영상증강내시경 소견 및 콜라겐 특이 염색이 혈청음성 AIG로 추정되었던 진단을 CG로 재분류하는 데 근거가 될 수 있음을 보여준다.
Case report
35세 여성이 7년간 지속된 식후 심와부 충만감, 조기 포만감 및 오심을 특징으로 하는 만성 소화불량을 주소로 내원하였다. 본원에 의뢰되기 1년 전 타 병원에서 시행한 내시경검사에서 현저한 위 체부 위축이 관찰되었다. 환자는 Helicobacter pylori 검사 음성이었고, 소구성 빈혈, 비타민 B12 결핍, 철결핍 및 자가면역성 갑상선질환을 동반하고 있어 이전에 혈청음성 자가면역성 위염(autoimmune gastritis, AIG) 의증으로 분류되었다. 그러나 타 병원에서 촬영한 원본 고해상도 내시경 영상은 확보할 수 없었으며, 검사 보고서에 첨부된 영상만으로는 내시경 양상이 전형적인 AIG 소견에 부합하는지 독립적으로 평가하기 어려웠다. 기저 혈액검사에서는 혈색소 106 g/L, 평균적혈구용적 78 fL의 소구성 빈혈, 148 pg/mL의 심한 비타민 B12 결핍 및 12.86 μg/L의 저페리틴혈증이 확인되었으며, 예상과 달리 혈청 가스트린은 10.7 pg/mL로 낮았다. 갑상선과산화효소항체와 항갑상선글로불린항체는 각각 121 IU/mL와 176 IU/mL로 증가해 있었다. 요소호기검사와 혈청 항체검사를 이용한 H. pylori 검사는 모두 음성이었으며, 항벽세포항체와 항내인자항체도 음성이었다. 환자는 비타민 B12와 철분 보충요법, 위장관운동촉진제 및 위점막보호제 치료를 받았다. 당시에는 산 관련 상피 손상보다 AIG와 관련된 위축 및 미량영양소 결핍에 임상적 초점이 맞추어져 있었기 때문에 양성자펌프억제제는 사용하지 않았다.
이러한 치료를 12개월간 시행했음에도 소화불량 증상이 뚜렷하게 호전되지 않고 지속되어 추가 평가를 위해 본원으로 의뢰되었다. 추적 내시경검사에서는 위 체부와 전정부 모두에서 위주름 소실, 광범위한 점막의 거친 변화, 모자이크 형태의 점막 양상 및 불규칙한 표면 구조를 동반한 미만성의 거칠고 얇으며 위축처럼 보이는 점막이 관찰되었다. 이러한 소견은 인디고카민 색소내시경에서 더욱 뚜렷하게 나타났다(Figure 1).
FIGURE 1 Conventional white-light and indigo carmine chromoendoscopic findings. (a–d) White-light images; (e–h) indigo carmine chromoendoscopic images. Repeat endoscopy at our center showed diffuse rough, thinned, atrophic-appearing mucosa, with loss of folds and irregular surface topography. Indigo carmine chromoendoscopy highlighted nodular or uneven mucosal changes along the greater curvature of the corpus, especially in panel e. The antral mucosa appeared slightly rough, with possible subtle nodular changes on white-light imaging (c), although these were not clearly accentuated after chromoendoscopy (g).
(a,b,e,f) body (c,g) antrum (d,h) fundus.
특히 인디고카민 색소내시경에서는 위 체부 대만을 따라 관찰되는 결절성 또는 불균일한 점막 변화가 강조되었다(Figure 1e). 전정부 점막도 약간 거칠게 보였으며, 백색광 영상에서는 전정부 전벽에 미세한 결절성 점막 변화가 의심되었으나(Figure 1c), 이러한 변화는 색소내시경 후에는 뚜렷하게 강조되지 않았다(Figure 1g). 추적 혈액검사에서는 가스트린-17이 0.40 pmol/L로 지속적으로 억제되어 있었고, 펩시노겐 I은 3.0 μg/L로 현저하게 감소해 있었다. 철분 보충 후에도 페리틴은 21.4 μg/L로 충분히 회복되지 않았으며, 비타민 B12는 393 pg/mL로 부분적으로 교정되었다. 이러한 결과를 종합하면, 미만성으로 위축처럼 보이는 변화는 진행된 AIG의 전형적인 양상과 일치하지 않았고, H. pylori 검사 음성이라는 점에서 통상적인 H. pylori 관련 위축성 위염으로 설명하기도 어려웠다. 지속적인 저가스트린혈증과 AIG 관련 자가항체 음성 소견을 고려하여 영상증강내시경 및 조직병리학적 재평가를 시행하였다.
FIGURE 2 (a) Marked atrophy of the gastric mucosa is recognized in the lesser curvature of the corpus. (b–d) Magnified image of the lesser curvature (yellow box), surface microstructure is blurred, microvessels are disarranged, acetic acid staining reveals preserved central pits of fundic gland microstructures.
(b) white light image (c) narrow-band image (d) acetic acid staining.
(e) Representative magnifying endoscopic features of autoimmune gastritis showing a polygonal vascular network with loss of central pits (“cast-off skin” appearance).
(f) Biopsy of gastric body shows inflammatory cell infiltration, destruction of intrinsic glands with pseudopyloric metaplasia, and subtle subepithelial pink material (HE×100).
협대역영상(narrow-band imaging, NBI)을 이용한 확대내시경검사에서는 진단에 도움이 되는 추가적인 정보가 확인되었다. AIG에서 흔히 ‘벗겨진 피부(cast-off skin)’ 모양으로 기술되는 중심 함몰부 소실을 동반한 규칙적인 다각형 미세혈관 양상(Figure 2e)과 달리, 본 증례의 병변에서는 점막 표면 미세구조가 소실되고 미세혈관이 불규칙하게 배열되어 있었다(Figures 2b, c). 아세트산을 이용한 영상증강 관찰에서는 위축성 점막 내에 중심 함몰부가 잔존해 있는 것이 확인되었으며(Figure 2d), 이는 위축처럼 보이는 내시경 소견(Figure 2a)이 전형적인 자가면역성 산분비샘 파괴만으로는 충분히 설명되지 않음을 시사하였다.
위 생검 조직의 초기 병리검사에서는 만성 염증세포 침윤, 가성유문선화생, 특수화된 산분비샘의 거의 완전한 소실 및 국소적인 장상피화생이 관찰되었다(Figure 2f). 그러나 임상적·혈청학적·확대내시경적 소견과 일상적인 헤마톡실린-에오신 염색에서 관찰된 미세한 상피하 분홍색 물질이 진행된 AIG의 소견과 일치하지 않았기 때문에, Masson 삼색염색을 이용하여 생검 조직을 재평가하였다. 그 결과 위 체부와 전정부 생검 조직 모두에서 내부에 모세혈관이 포착된 비후된 상피하 콜라겐 띠가 확인되었다. 또한 고유판과 콜라겐의 경계 부위에 림프구 침윤이 관찰되었고, 국소적인 표면 상피 박리가 동반되어 있었다(Figure 3). 이러한 소견을 바탕으로 교원성 위염(collagenous gastritis, CG)으로 확진하였다.
FIGURE 3 Histological evaluation (a,b) Biopsies of antrum and gastric body show subepithelial pink material (arrows, HE×100). (c,d) Masson staining confirms the pink material as subepithelial collagen deposition (×100, ×200).
CG로 진단이 변경됨에 따라 치료 전략도 전환하였다. 위장관운동촉진제와 위점막보호제는 필요에 따라 사용하였으며, 에스오메프라졸 40 mg을 하루 한 번 투여하기 시작하였다. 치료 시작 후 8주 이내에 환자의 증상은 현저하게 호전되었고, 소화불량에 대한 시각아날로그척도 점수는 8/10에서 3/10으로 감소하였다. 식사 섭취능력이 개선되고 체중이 안정되었으며, 혈색소도 118 g/L로 증가하였다. 추적 내시경검사는 6–12개월 이내에 시행할 예정으로 계획하였다.
진단 과정을 요약하면 다음과 같다. 장기간 지속된 치료 불응성 소화불량이 있었고, 타 병원에서 보고된 위 체부 위축과 미량영양소 결핍을 근거로 혈청음성 자가면역성 위염(autoimmune gastritis, AIG) 의증으로 분류되었다. 그러나 영양소 보충요법에도 증상이 지속되었다. 본원에서 재평가한 결과, 위 전반에 걸친 위축처럼 보이는 변화, 저가스트린혈증, 색소내시경에서 관찰된 결절성 또는 불균일한 점막 변화 및 비전형적인 확대내시경 소견이 확인되었다. 이후 콜라겐 특이 염색을 통해 교원성 위염(collagenous gastritis, CG)을 확진하였으며, 양성자펌프억제제 치료 후 증상이 호전되었다.
Discussion
본 증례는 원인을 설명하기 어려운 미만성 위축성 변화가 관찰되는 환자에서 교원성 위염(collagenous gastritis, CG)이 간과되기 쉬운 감별진단임을 강조한다. 본 증례의 임상적 가치는 CG가 드문 질환이라는 점뿐만 아니라, 지속적인 저가스트린혈증과 확대내시경 소견의 불일치를 계기로 콜라겐 특이 염색을 시행하여 진단을 재분류하게 된 과정을 보여준다는 데 있다. 타 병원에서 시행한 내시경검사 보고서에 위 체부 위축이 기술되어 있었고, 환자에게 철결핍, 비타민 B12 결핍 및 자가면역성 갑상선질환이 동반되어 있었기 때문에 당시 혈청음성 자가면역성 위염(autoimmune gastritis, AIG) 의증으로 분류한 것은 임상적으로 이해할 수 있다. 이러한 특징들은 자가면역에 의한 산분비샘 소실을 의심하게 할 수 있다. 그러나 타 병원에서 제공된 제한적인 영상만으로는 전형적인 AIG를 독립적으로 확인할 수 없었으며, 본원에서 시행한 추적 내시경검사에서는 체부와 전정부 모두를 침범하는 미만성의 위축처럼 보이는 변화가 관찰되었다. 이는 진행된 AIG의 전형적인 양상과 일치하지 않았으며, Helicobacter pylori 검사도 음성이어서 통상적인 H. pylori 관련 위축성 위염으로도 쉽게 설명되지 않았다. 더욱이 지속적인 저가스트린혈증은 체부 산분비샘의 파괴와 저산증으로 인해 일반적으로 보상성 고가스트린혈증이 나타나는 진행된 AIG의 생리학적 양상과 일치하지 않았다[8–11]. 따라서 원인을 설명하기 어려운 미만성 위축성 변화가 혈청음성 AIG에 의한 것으로 잠정 판단된 환자에서, 비전형적인 영상증강내시경 소견과 함께 가스트린 수치가 낮거나 지속적으로 억제되어 있다면 이를 AIG를 뒷받침하는 근거가 아니라 조직병리학적 재평가와 콜라겐 특이 염색을 시행하게 하는 실용적인 단서로 간주해야 한다. 본 증례가 보여주는 감별진단 체계를 명확히 하기 위해 AIG와 CG의 주요 임상적·혈청학적·내시경적·조직병리학적·치료적 차이를 Table 1에 정리하였다.
일반 내시경과 색소내시경 소견은 중요한 첫 번째 단서를 제공하였다. 인디고카민 색소내시경에서는 위 체부 대만을 따라 결절성 또는 불균일한 점막 변화가 강조되었으며, 전정부에서도 미세한 결절성 변화가 의심되었다. 이러한 소견은 신중하게 해석할 필요가 있었다. 위 점막의 결절성 변화는 CG에서 잘 알려진 내시경 소견이지만[2, 5, 7, 12, 13], 결절성 또는 용종성 병변이 CG에 특이적인 것은 아니다. 이러한 병변은 과형성 용종, 가성용종성 병변 또는 위축성 배경 내에서 상대적으로 보존된 산분비점막의 형태로 AIG에서도 관찰될 수 있다[14, 15]. 따라서 본 증례에서는 색소내시경에서 강조된 결절성 또는 불균일한 점막 변화를 단독으로 해석하지 않았다. 대신 이를 지속적인 저가스트린혈증, AIG 관련 자가항체 음성, 비전형적인 확대내시경 소견 및 이후 조직검사에서 확인된 콜라겐 침착과 함께 종합적으로 고려하였다.
확대내시경은 두 번째 단계의 진단 정보를 제공하였다. AIG의 영상증강내시경에서는 함몰부 소실을 동반한 다각형 미세혈관 양상이 관찰될 수 있으며, 이를 ‘벗겨진 피부(cast-off skin)’ 모양이라고 표현하기도 한다[11, 15]. 이와 달리 본 증례에서는 협대역영상(narrow-band imaging, NBI)에서 점막 표면 미세구조의 소실과 불규칙하게 배열된 미세혈관이 관찰되었으나, 아세트산을 이용한 영상증강 관찰에서는 중심 함몰부가 잔존해 있었다. 이러한 소견은 위축처럼 보이는 변화가 단순히 자가면역성 산분비샘 파괴에서 기인한 것이 아니라 상피 손상과 상피하 조직의 재형성을 반영할 가능성을 시사하였다. 이러한 해석은 Masson 삼색염색을 통해 뒷받침되었다. 체부와 전정부 생검 조직 모두에서 내부에 모세혈관이 포착된 비후된 상피하 콜라겐 띠가 확인되었기 때문이다. 후향적으로 살펴보면 Figure 2f의 헤마톡실린-에오신 염색 조직에서도 미세한 상피하 분홍색 물질이 이미 관찰되었으며, 이는 Figures 3a, b에서 더욱 명확하게 제시된 상피하 콜라겐 침착과 일치하였다. 그러나 Figure 2f는 본래 염증세포 침윤, 고유샘의 파괴 및 가성유문선화생을 강조하기 위해 선택된 영상이었기 때문에 콜라겐과 유사한 상피하 물질은 부각되지 않았다. 이러한 관찰은 진단의 초점이 CG가 아니라 위축과 화생성 변화에 맞추어져 있을 경우, 일상적인 헤마톡실린-에오신 염색에서도 콜라겐 침착이 존재하지만 이를 간과할 수 있음을 보여준다.
CG를 조직병리학적으로 진단하려면 세심한 주의가 필요하다. 일반적인 헤마톡실린-에오신 염색에서는 만성 염증, 상피 손상 또는 상피하 호산성 물질만 관찰될 수 있으며, CG의 가능성을 구체적으로 고려하지 않으면 콜라겐 띠를 놓칠 수 있다[2, 5, 12]. 따라서 원인을 설명하기 어려운 위축성 변화, 치료 불응성 증상 또는 서로 일치하지 않는 혈청학적·내시경적 소견이 있는 경우에는 Masson 삼색염색이나 Sirius red 염색을 포함한 콜라겐 특이 염색이 유용하다[2, 12]. 본 증례에서는 콜라겐 특이 염색을 통해 혈청음성 AIG 의증에서 CG로 진단적 해석이 전환되었다.
그럼에도 CG는 표준화된 진단 기준이 아직 완전히 확립되지 않았기 때문에 진단이 쉽지 않다. 상피하 콜라겐 띠의 두께가 10 μm를 초과하는 소견이 실용적인 조직학적 특징으로 널리 사용되지만, 콜라겐 침착은 국소적이거나 미만성일 수 있으며 동반되는 염증 양상도 다양할 수 있다. 따라서 진단할 때는 콜라겐의 두께와 분포, 상피 손상, 염증 소견, 내시경 양상 및 임상적 맥락을 통합하여 판단해야 한다. 이러한 불확실성은 위축성 변화와 미량영양소 결핍으로 인해 처음에는 혈청음성 AIG가 의심되었지만, 콜라겐 특이 염색을 통해 CG의 정의적 이상 소견이 확인된 본 증례와 직접적으로 관련된다[2, 5, 12, 13].
CG의 발병기전은 아직 완전히 밝혀지지 않았지만, 현재까지의 근거는 단순히 콜라겐이 수동적으로 축적되는 것이 아니라 면역매개성 섬유염증 반응이 관여하는 기전을 뒷받침한다. 자가면역질환, 셀리악병, 면역결핍, 교원성 대장염 또는 교원성 스프루, 약물 관련 점막 손상과의 연관성이 보고되어 왔으며, 이는 지속적인 점막 면역 활성화가 상피 손상과 비정상적인 복구 과정에 기여할 가능성을 시사한다. 최근 연구에서는 활성화되거나 탈진된 림프구, 변화된 CD4/CD8 T세포 균형, 조직상주 T세포의 감소, 섬유모세포의 콜라겐 유전자 발현 증가 및 점막 귀소 신호 역시 CG의 발병기전에 관여하는 것으로 제시되었다[16, 17]. 이러한 결과들을 종합하면, 면역매개성 상피 손상이 섬유모세포의 활성화와 과도한 상피하 콜라겐 침착을 유발하는 일련의 과정이 가능할 것으로 생각된다. 그러나 이러한 기전은 아직 충분히 검증되지 않았으며, 향후 면역 또는 기질 관련 생체표지자가 더욱 객관적인 진단 기준을 확립하는 데 도움이 될 수 있다. 본 환자에서 동반된 자가면역성 갑상선질환과 림프구성 염증은 면역매개성 배경에 부합하였다. 반면 AIG 관련 자가항체가 검출되지 않았고 저가스트린혈증이 지속되었다는 점은 진행된 AIG가 주된 진단일 가능성을 뒷받침하지 않았다.
CG와 AIG의 감별은 치료 측면에서도 실질적인 의미가 있다. 산분비샘이 현저하게 소실된 진행된 AIG에서는 장기간의 위산 억제 치료에 대한 생리학적 근거가 제한적일 수 있으며, 특히 고가스트린혈증이나 장크롬친화세포 유사세포(enterochromaffin-like cell) 과증식이 있는 환자에서는 신중하게 고려해야 한다. 이와 달리 CG에서는 산에 의한 상피 손상을 줄이고 콜라겐 침착에 기여하는 손상-복구의 악순환을 차단하기 위해 경험적으로 위산 억제 치료가 사용되어 왔다. 그러나 CG에 대한 표준화된 치료법은 아직 없으며, 치료 반응이 다양하고 위산 억제 치료만으로 상당하거나 지속적인 효과를 얻지 못하는 환자가 많기 때문에 양성자펌프억제제(proton pump inhibitor, PPI)를 확립된 일차 치료제로 간주해서는 안 된다[2, 7, 13, 18]. 이외에 보고된 치료법으로는 국소 작용 부데소니드, 전신 코르티코스테로이드, 면역조절제, 영양 지원 및 확인 가능한 유발요인의 제거 등이 있다[13, 18]. 특히 후향적 공개표지 코호트 연구에서 국소 작용 부데소니드가 임상적·조직학적 효과를 보인 바 있으며, 이는 CG의 생물학적 이질성과 개별화된 치료의 필요성을 더욱 뒷받침한다[18]. 본 환자에서는 에스오메프라졸 치료 후 8주 이내에 증상이 현저하게 호전되었다. 이러한 양호한 반응은 진단을 재분류한 것이 임상적으로 의미가 있었음을 뒷받침하지만, 이를 모든 CG 환자에게 일반화해서는 안 된다. 본 환자의 반응은 산에 의한 상피 손상이 증상이나 점막 손상에 기여했던 특정 표현형을 반영할 수 있으며, 이는 비전형적인 미만성 위축성 표현형과 관련되었을 가능성이 있다. 증상의 호전과 함께 조직학적 소견도 개선되는지를 확인하려면 지속적인 임상적·내시경적 추적관찰이 필요하다.
본 환자에서 비타민 B12 결핍의 원인은 여전히 불분명하다. 비타민 B12 결핍은 처음에 AIG를 의심하게 한 근거였지만, AIG 관련 자가항체가 음성이었고 혈청 가스트린이 지속적으로 억제되어 있었으므로 진행된 AIG에 의한 결핍일 가능성은 낮았다. 비타민 B12 결핍은 CG 환자에서 드물게 보고되었으며, 심한 위축과 AIG 관련 자가항체 음성을 보인 성인 교원성 위염 증례에서도 보고된 바 있다[19]. 그러나 현재까지 보고된 증례 수가 제한적이므로 CG와 비타민 B12 결핍 사이에 직접적인 인과관계가 있다고 단정할 수는 없다. 본 증례에서는 식사 섭취능력 저하를 동반한 장기간의 소화불량, 만성 위 염증, 심한 산분비샘 소실 및 AIG와 관련되지 않은 영양 또는 흡수장애 요인이 비타민 B12 결핍에 기여했을 가능성이 있다[20].
본 증례는 혈청음성 AIG 의증으로 잠정 분류된 환자를 진료하는 임상의에게 실질적으로 적용할 수 있는 메시지를 제공한다. 철결핍, 비타민 B12 결핍 및 자가면역질환이 동반된 위축성 변화가 있더라도, 위 기능 지표와 영상증강내시경 소견이 서로 일치하지 않는다면 이를 자동적으로 AIG로 진단해서는 안 된다. 이러한 경우, 특히 색소내시경에서 전형적인 AIG와 완전히 일치하지 않는 결절성 또는 불균일한 점막 변화가 관찰되고 일반 조직검사에서 미세한 상피하 호산성 또는 분홍색 물질이 의심된다면 CG를 고려해야 한다. 원인을 설명하기 어려운 미만성 위축성 변화가 있는 환자에서 지속적인 저가스트린혈증, 전형적이지 않은 확대내시경 소견, 색소내시경에서 관찰되는 결절성 변화 및 Masson 또는 Sirius red 염색은 혈청음성 AIG로 추정되었던 진단을 재분류하고 개별화된 치료 방침을 수립하는 데 활용할 수 있는 실용적인 진단 단서들의 조합이 될 수 있다. 다만 이를 확정적인 진단적 삼징후로 간주해서는 안 된다.
<Abstract>
Collagenous gastritis (CG) is a rare fibroinflammatory disorder that may present with heterogeneous endoscopic findings. We report a 35-year-old woman with a 7-year history of refractory dyspepsia who had previously received a provisional diagnosis of seronegative AIG at another hospital because of Helicobacter pylori-negative, corpus-predominant gastric atrophy, iron deficiency, vitamin B12 deficiency, and concomitant thyroid autoimmunity. Persistent symptoms despite vitamin B12 and iron supplementation prompted referral to our center for further evaluation. Comprehensive reassessment revealed diffuse gastric atrophic-appearing changes, together with several findings discordant with established AIG, including persistent hypogastrinemia and magnifying endoscopic features inconsistent with typical AIG. Magnifying endoscopy with narrow-band imaging showed effacement of the surface microarchitecture and disorganized microvessels rather than the typical "cast-off skin" appearance of AIG, while acetic acid-enhanced imaging revealed residual central pits within the atrophic mucosa. Histopathological review with Masson trichrome staining demonstrated thickened subepithelial collagen bands with entrapped capillaries in both corpus and antral biopsies, confirming CG. After initiation of proton pump inhibitor therapy, the patient reported marked symptomatic improvement within 8 weeks. This case highlights CG as an overlooked differential diagnosis in unexplained diffuse gastric atrophic-appearing changes; nodular mucosal changes, atypical magnifying NBI findings, and subtle subepithelial pink material on routine histology should prompt collagen-specific staining to avoid diagnostic anchoring to more common forms of atrophic gastritis.
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