Leung WK, Ang TL, Shah S, Cheung KS, Li Y, Uedo N, Li WQ, Yeoh KG, Vilaichone RK, Lui TK, Quach DT, Wang LM, Choi IJ, Suzuki H, Jung HY, Dao HV, Wu K, Boussioutas A, Dinis-Ribeiro M, Lee YC.
Gut. 2026 Mar 6;75(4):685-704.
<WHAT IS ALREADY KNOWN ON THIS TOPIC>
⇒ 아시아는 방대한 인구와 높은 Helicobacter pylori 감염률로 인해 전 세계 위암 부담의 70%를 차지한다.
⇒ 현재 위 전암성 병변의 내시경 감시 및 관리에 관한 아시아태평양 지역 차원의 진료지침이나 권고안은 마련되어 있지 않다.
<WHAT THIS STUDY ADDS>
⇒ 28개의 합의 권고문을 통해 아시아에서 위 전암성 병변의 역학, 내시경 및 조직병리학적 진단, 위험도에 따른 감시 간격 및 관리 방안을 다루었다.
⇒ 진단과 관련하여, 보다 정확한 위험도 층화를 위해 세밀하고 질 높은 내시경 검사, 표준화된 위 생검 프로토콜 및 적절한 병리 결과 보고의 중요성을 강조하였다.
⇒ 경미한 변화[위염 평가를 위한 Operative Link(OLGA) 또는 위 장상피화생 평가를 위한 Operative Link(OLGIM) I단계]를 보이며 다른 위험인자가 없는 대부분의 환자에서는 감시가 필수적이지 않다.
⇒ 위험도가 가장 높은 환자(OLGA 또는 OLGIM III–IV단계)에서는 2년 간격의 내시경 감시를 표준 권고안으로 제안한다.
<HOW THIS STUDY MIGHT AFFECT RESEARCH, PRACTICE OR POLICY>: 이 연구가 향후 연구, 임상 진료 또는 정책에 미칠 수 있는 영향
⇒ 본 합의문은 아시아에서 위 전암성 병변의 내시경 진단, 감시 및 관리에 관한 접근법을 표준화하는 데 도움이 될 수 있으며, 특히 국가 차원의 위암 검진 프로그램이 없는 대부분의 아시아 국가에서 유용할 것으로 기대된다.
⇒ 본 보고서에서 확인된 지식 격차와 우선 연구 영역은 위암 유병률이 높은 아시아에서 향후 위암 감시 및 예방 연구의 방향을 제시할 것이다.
Introduction
위암은 전 세계에서 다섯 번째로 흔한 악성종양이며, 암 관련 사망 원인 중 네 번째를 차지한다. 최신 GLOBOCAN 2022 자료에 따르면, 전 세계적으로 968,784명의 신규 환자와 659,853명의 사망자가 발생하였다[1]. 그러나 위암의 질병 부담에는 뚜렷한 지역적 차이가 있으며, 신규 환자와 사망자의 70% 이상이 아시아태평양 지역에서 발생한다. 위암 발생률은 동아시아에서 가장 높고, 특히 중국, 일본 및 한국에서 높은 것으로 보고되고 있다[2].
조기 위암은 흔히 증상이 없다. 조기 위암을 조기에 발견하여 적절한 시기에 치료하면 5년 생존율을 90% 이상으로 향상시킬 수 있다[3]. 고해상도 내시경 및 영상강화내시경을 포함한 위장관 내시경 기술이 발전하면서, 내시경은 위암을 조기에 발견하는 가장 직접적이고 널리 사용되는 방법으로 자리 잡았다. 또한 내시경은 위 전암성 병변의 발견률을 높이고 병기를 평가하는 데에도 중요한 역할을 한다.
만성 위축성 위염(chronic atrophic gastritis, CAG), 위 장상피화생(gastric intestinal metaplasia, GIM) 및 이형성증(dysplasia, DYS)은 일반적으로 만성 Helicobacter pylori 감염에 의해 유발되는 Correa 위암 발생 연속 과정에서 잘 알려진 전암성 병변이다[4,5]. 최근 메타분석에서 추정된 전 세계 CAG, GIM 및 DYS의 유병률은 각각 25.4%, 16.2% 및 2.0%였다[6]. 이러한 병변의 유병률은 대체로 위암 발생률이 높거나 중간 정도인 국가에서 더 높았으며, H. pylori 감염자에서 더욱 높게 나타났다. 1,000인년(person-years)당 위암으로의 통합 진행률은 CAG가 2.09(95% 신뢰구간 1.46–2.99), GIM이 2.89(2.03–4.11), DYS가 10.09(5.23–19.49)였다. 이러한 진행률은 위암 발생률이 낮은 국가와 중간 또는 높은 국가 사이에서 유사한 것으로 나타났다[7].
최근 유럽과 북미의 여러 학회는 위 전암성 병변의 관리에 관한 진료지침과 권고안을 발표하였다[8–10].
개정된 유럽 진료지침(MAPS III)은 위염 평가를 위한 Operative Link(operative link on gastritis assessment, OLGA) 및 위 장상피화생 평가를 위한 Operative Link(operative link on gastric intestinal metaplasia, OLGIM) 체계와 같은 조직병리학적 위험도 층화에 근거하여 구조화된 감시 간격을 권고하고, 구체적인 추적관찰 알고리즘을 제시한다[11].
반면, 미국소화기학회(American Gastroenterological Association, AGA)와 미국소화기학회(American College of Gastroenterology)는 통일된 감시 간격을 제시하기보다는 환자 개인의 위험도 평가와 공동 의사결정을 강조하는 보다 포괄적인 감시 권고안을 제공한다[4,10,12].
일부 아시아 국가에서는 국가별 진료지침을 마련하였지만[13–15], 높은 위암 발생률과 위 전암성 병변의 높은 유병률에도 불구하고 아시아태평양 지역 전체를 아우르는 근거 기반 권고안은 아직 부족하다. 따라서 아시아태평양 지역에서 위 전암성 병변 또는 종양성 병변이 있는 환자의 내시경 감시와 관리에 관한 통일된 지역 권고안을 마련하는 것이 시급하다.
이에 아시아태평양소화기학회(Asian Pacific Association of Gastroenterology, APAGE)는 아시아태평양 지역의 위 전암성 병변 감시에 관한 진료지침과 권고안을 개발하기 위해 본 태스크포스를 구성하였다. 본 태스크포스는 지역 내 감시 및 관리 방식을 표준화하고, 향후 연구가 필요한 영역을 제시하는 것을 목표로 하였다.
METHODS
Data sources and search strategy
태스크포스는 2024년 1월에 구성되었다. 실무위원은 각 지역의 위암 발생률과 위암 검진 및 예방에 관한 개인별 전문성을 고려하여 APAGE의 여러 회원국에서 위촉하였다. 위원회는 아시아태평양 지역 9개 국가 및 지역의 소화기내과 의사, 내시경 의사, 병리학자 및 역학자 18명으로 구성되었다. 또한 유럽(MD-R)과 북미(SS)의 국제 전문가 2명을 초청하여 작성된 권고문에 대해 의견을 제시하고 투표에 참여하도록 하였다.
검토 대상이 된 각 주제와 관련된 연구, 특히 아시아에서 수행된 연구를 확인하기 위해 PubMed, Cochrane Library 및 Embase를 포함한 여러 데이터베이스에서 포괄적인 문헌 검색을 시행하였다. 또한 확인된 연구와 관련 체계적 문헌고찰의 참고문헌 목록을 수작업으로 검토하여 검색 결과를 보완하였다.
본 합의문에서는 근거 수준과 권고 강도를 평가하는 기준으로 GRADE(Grading of Recommendations Assessment, Development and Evaluation) 체계를 사용하였다(온라인 보충표 S1)[16].
각 권고의 강도는 근거의 질, 권고 대상 집단과 연구 대상 집단의 일치 정도, 임상적 이득의 크기 및 비용 등을 포함한 여러 핵심 요인을 바탕으로 평가하였다. 권고 강도는 ‘강한 권고’와 ‘조건부(약한) 권고’의 두 단계로 분류하였다.
먼저 핵심위원회(WKL, YL, TLA, Y-CL 및 KSC)를 구성하여 위 전암성 병변과 종양성 병변의 감시 및 관리에 관한 주요 임상 질문을 개발하였다. 이후 다음의 네 가지 영역을 담당하는 소그룹을 구성하였다. 즉, (1) 위 전암성 병변과 종양성 병변의 역학, (2) 조직병리학적 및 내시경적 진단, (3) 내시경 감시를 위한 위험도 층화, (4) 위 전암성 병변의 관리이다. 각 소그룹 내 논의는 온라인 회의와 이메일을 통해 진행하였다.
합의 권고문을 개발하기 위해 수정 델파이 방법을 적용하였다. 1차 투표는 2024년 11월 초에 웹 기반 플랫폼을 통해 익명으로 진행하였다. 권고문에 대한 동의 정도는 ‘매우 동의’, ‘동의’, ‘중립’, ‘동의하지 않음’, ‘전혀 동의하지 않음’의 5점 리커트 척도로 평가하였다. 사전에 설정한 기준에 따라 ‘매우 동의’와 ‘동의’의 합이 80% 이상이면 합의에 도달한 것으로 판단하였으며, 모든 권고문이 이 기준을 충족하였다.
1차 투표 후 2024년 11월 인도네시아 발리에서 열린 아시아태평양소화기주간(Asia Pacific Digestive Week) 기간에 대면 및 온라인 병행 회의를 개최하여 의견을 공유하고 권고문을 논의하였다. 이후 모든 위원의 제안과 의견을 반영한 뒤, 2024년 12월과 2025년 1월에 두 차례의 온라인 투표를 추가로 진행하였다.
본 합의문은 주로 H. pylori 감염과 연관된 Correa 연속 과정에서 발생하는 위 전암성 병변, 즉 CAG, GIM 및 DYS를 다룬다. 유전성 암 증후군에서 발생하는 병변, H. pylori 감염력이 없는 위점막에서 발생하는 위 종양[17,18], 위용종 또는 자가면역성 위염은 본 합의문에서 다루지 않았다. 이러한 질환들도 중요하지만, 각각 고유한 진단·감시·관리 전략이 필요하며 이는 별도의 전문 진료지침에서 다루고 있다[19–21]. 특히 과형성 용종과 같은 위용종의 관리는 감시보다는 절제를 중심으로 이루어진다. 자가면역성 위염은 신경내분비종양의 위험을 포함하여 H. pylori 관련 위염과는 구별되는 병태생리와 위험 특성을 지니므로, 이에 적합한 별도의 관리 및 감시 전략이 필요하다.
CONSENSUS STATEMENTS
A summary of all 28 consensus statements is provided in online supplemental table S2.
Part 1. Epidemiology
Statement 1 The term 'gastric premalignant conditions' refers to mucosal environments characterised by chronic inflammation, leading to specific mucosal changes associated with an increased risk of gastric cancer.
‘위 전암성 상태(gastric premalignant conditions)’란 만성 염증을 특징으로 하는 위 점막 환경으로, 위암 위험 증가와 관련된 특정 점막 변화가 발생한 상태를 의미한다.
Quality of evidence: low
Strongly agree 80%, agree 20%
Correa의 위암 발생 연쇄 과정은 만성 비위축성 위염에서 시작하여 만성 위축성 위염(CAG), 위 장상피화생(GIM), 이형성(DYS)을 거쳐 최종적으로 위선암으로 진행하는 순차적 과정을 제시한다[22]. 위 전암성 상태는 발암이 일어나기 쉬운 조직 환경을 조성하는 광범위한 병리학적 상태로서, 반드시 즉각적이거나 직접적인 악성 종양으로의 진행을 의미하는 것은 아니지만 장기적으로 위암 발생 위험을 점진적으로 높인다.
구체적으로 만성 위축성 위염은 위샘세포가 소실되고 그 자리가 섬유조직 또는 장형 세포로 대체되는 상태를 특징으로 한다. 위 장상피화생은 위 점막 상피세포가 소장과 유사한 구조인 완전형 또는 대장과 유사한 구조인 불완전형으로 변화하는 것을 의미하며, 술잔세포와 흡수세포의 출현이 특징이다[23]. 위 장상피화생이 위저부와 위체부까지 침범하는 등 위에 광범위하게 분포한 경우에는 국소적인 위 장상피화생보다 악성 전환 위험이 더 높다[24]. 또한 불완전형 위 장상피화생이 존재하는 경우에는 악성 종양의 위험이 더욱 증가한다[12,25]. 그러나 위선암이 주로 위 장상피화생에서 발생하는지에 대해서는 여전히 논란이 있다[25,26]. 최근 연구에서는 위 장상피화생의 일부 아형이 위암의 직접적인 전구 병변으로 작용할 수 있다는 근거가 제시되었다[27–29]. 이형성에 대한 자세한 조직병리학적 진단은 권고문 16에 제시되어 있다.
이 보고서에서는 ‘위 전암성 상태 (gastric premalignant conditions)’와 ‘종양성 병변 (neoplastic lesions)’의 실질적인 차이도 강조하고자 한다. 종양성 병변은 일반적으로 내시경에서 관찰되는 경계가 뚜렷한 개별 병변을 의미하며, 위암으로 진행할 수 있는 이형성 병변 또는 조기위암(EGC)이 이에 해당한다. 두 병변 모두 내시경적 치료나 수술적 치료가 필요하다. 반면 위 전암성 상태는 일반적으로 즉각적인 치료보다는 모니터링과 정기적인 추적관찰이 필요하다.
Statement 2 Individuals with advanced chronic atrophic gastritis (OLGA III/IV), advanced gastric intestinal metaplasia (OLGIM III/IV or incomplete-type) and gastric dysplasia are at increased risk for the development of gastric cancer.
진행성 만성 위축성 위염(OLGA III/IV기), 진행성 위 장상피화생(OLGIM III/IV기 또는 불완전형) 및 위 이형성이 있는 사람은 위암 발생 위험이 증가한다.
Quality of evidence: high
Strongly agree 85%, agree 15%
전반적으로 만성 위축성 위염(CAG)과 위 장상피화생(GIM) 환자에서 위암 발생률은 비교적 낮다. 이전 연구에서 보고된 통합 위암 발생률은 만성 위축성 위염의 경우 1,000인년당 1.24건(95% 신뢰구간 0.80–1.76), 위 장상피화생의 경우 1,000인년당 3.38건(95% 신뢰구간 2.13–4.85)이었다[30].
Rugge 등은 12년간의 추적관찰 연구에서 고위험 만성 위축성 위염(OLGA III–IV기)이 침윤성 또는 상피내 위 종양의 발생과 일관되게 연관된 반면, 경도 위축(OLGA I–II기)은 상대적으로 낮은 위험과 연관되어 있음을 보여주었다[31]. 또한 싱가포르에서 시행된 전향적 다기관 코호트 연구에서는 OLGIM III–IV기인 대상자에서 조기 위 종양 발생 위험이 가장 높은 것으로 나타났다(보정 위험비 20.7; 95% 신뢰구간 5.04–85.60)[32].
더욱이 Akbari 등의 메타분석에서는 불완전형 위 장상피화생의 추정 위암 발생률이 6.60(95% 신뢰구간 2.73–11.75)으로, 완전형 위 장상피화생의 3.24(95% 신뢰구간 0.12–9.01)보다 높은 것으로 나타났다[30]. OLGA 및 OLGIM 병기 분류에 관한 자세한 내용은 이후 권고문에서 다룬다.
Statement 3
The prevalence of chronic atrophic gastritis and gastric intes tinal metaplasia in the Asia Pacific region varies across different Asian countries and populations, with chronic atrophic gastritis more common than gastric intestinal metaplasia.
아시아·태평양 지역에서 만성 위축성 위염과 위 장상피화생의 유병률은 아시아 국가와 인구집단에 따라 다양하며, 만성 위축성 위염이 위 장상피화생보다 더 흔하다.
Quality of evidence: moderate
Strongly agree 60%, agree 35%, neutral 5%
만성 위축성 위염(CAG)과 위 장상피화생(GIM)의 유병률은 아시아 전역에서 큰 차이를 보인다. 이는 인구집단의 특성, Helicobacter pylori 유병률, 지역별 위험요인뿐만 아니라 연구 방법론의 차이에도 기인한다. 현재 이용할 수 있는 대부분의 자료는 서로 다른 진단 기준과 연령군을 적용한 소규모 병원 기반 연구 또는 지역 연구에서 얻어진 것이다. 이러한 불확실성으로 인해 아시아·태평양 지역 전체를 대표하는 하나의 유병률을 제시하기는 어렵다.
기존 문헌에서 보고된 유병률은 일반적으로 만성 위축성 위염의 경우 10–30%, 위 장상피화생의 경우 8–25%이지만[33,34], 잠재적인 표본추출 편향과 연구 간 변이 가능성이 있으므로 이러한 수치는 주의해서 해석해야 한다. 전반적으로 남아시아에서는 만성 위축성 위염의 유병률이 더 높고, 동아시아에서는 위 장상피화생의 유병률이 더 높다[35]. 오세아니아 국가의 관련 자료는 여전히 부족하다.
Statement 4
The prevalence of chronic atrophic gastritis and gastric intes tinal metaplasia in Asia is declining overall. However, the rate of decline varies, due to differences in socioeconomic conditions and access to healthcare.
아시아에서 만성 위축성 위염과 위 장상피화생의 유병률은 전반적으로 감소하고 있다. 그러나 사회경제적 여건과 의료서비스 접근성의 차이로 인해 그 감소 속도는 지역마다 다르다.
Quality of evidence: moderate
Strongly agree 65%, agree 25%, neutral 10%
아시아·태평양 지역에서 만성 위축성 위염(CAG)과 위 장상피화생(GIM)의 유병률은 최근 수십 년 동안 감소해 왔다. 이는 공중보건의 향상, 사회경제적 발전 및 젊은 출생 코호트에서의 Helicobacter pylori 감염 감소에 기인한 것으로 보인다. 통합 분석에서는 위 장상피화생의 유병률이 1991–2000년의 30%에서 2011–2022년의 21.1%로 감소한 반면, 만성 위축성 위염의 유병률에는 큰 변화가 없었다[35].
이러한 감소 추세는 의료체계가 잘 갖추어져 있고, 광범위한 검진과 국가 단위 검진 프로그램을 시행하는 일본과 한국 등의 고소득 국가에서 더욱 뚜렷하게 나타났다. 그러나 내시경검사 시행률이 높을수록 병변의 발견률도 증가할 수 있다는 점을 고려해야 한다[36,37]. 반면 의료자원이 부족한 국가의 관련 자료는 여전히 제한적이며[38], 여러 진단상의 제약으로 인해 실제 유병률이 과소평가되었을 가능성이 있다.
Statement 5
There is usually a strong positive correlation between Helico bacter pylori infection and gastric premalignant conditions in Asia; however, there are exceptions in some regions which may be modulated by host, bacterial and environmental factors.
아시아에서는 일반적으로 Helicobacter pylori 감염과 위 전암성 상태 사이에 강한 양의 상관관계가 있다. 그러나 일부 지역에서는 예외가 나타나며, 이는 숙주, 세균 및 환경 요인의 영향을 받을 수 있다.
Quality of evidence: high
Strongly agree 65%, agree 30%, neutral 5%
H. pylori 감염은 1군 발암요인으로 분류되어 있으며, 일반적으로 만성 위축성 위염(CAG) 및 위 장상피화생(GIM)과 밀접한 관련이 있다. 이전 메타분석에 따르면 아시아에서 H. pylori 감염과 만성 위축성 위염의 연관성은 오즈비 2.16(95% 신뢰구간 2.09–2.22), 위 장상피화생과의 연관성은 오즈비 1.64(95% 신뢰구간 1.57–1.72)로 나타났다[35]. 중국, 일본 및 한국과 같은 동아시아 국가에서는 다른 아시아 국가보다 만성 위축성 위염과 위 장상피화생의 유병률이 더 높다[35,38].
그러나 H. pylori 감염 유병률이 높은 지역임에도 위암 발생률이 낮은 ‘아시아의 수수께끼(Asian enigma)’[39]와 ‘인도의 수수께끼(Indian enigma)’[40] 현상도 존재한다. 이는 H. pylori 독성 균주의 차이, 숙주의 유전적 다형성 및 식습관과 같은 다른 요인이 악성 종양으로의 진행 위험을 완화할 수 있음을 시사한다[41].
Statement 6
Apart from Helicobacter pylori infection, dietary habits, smoking, genetic factors and lower socioeconomic status are all associated with the development of gastric premalignant conditions.
Helicobacter pylori 감염 외에도 식습관, 흡연, 유전적 요인 및 낮은 사회경제적 수준은 모두 위 전암성 상태의 발생과 관련이 있다.
Quality of evidence: moderate
Strongly agree 40%, agree 55%, neutral 5%
H. pylori 감염 이외에도 다양한 환경적·유전적 요인이 위 전암성 상태와 종양성 병변의 발생에 영향을 미칠 수 있다. 세계보건기구(WHO) 산하 국제암연구소(IARC)는 다량의 소금 섭취, 절임 및 보존 식품, 훈제 및 구운 음식 등 식이 관련 요인을 위암의 1군 발암요인으로 분류하였다[42,43]. 식이 요인이 만성 위축성 위염(CAG)이나 위 장상피화생(GIM)의 발생에 미치는 영향에 관해서는 아직 명확한 진료지침이나 합의가 없지만, 일부 아시아 국가의 바람직하지 않은 식습관이 위 전암성 상태의 중요한 위험요인이라는 근거가 점차 축적되고 있다[43].
한국에서 시행된 내시경 기반 연구에서는 높은 수준의 소금 섭취가 만성 위축성 위염 및 위 장상피화생과 관련이 있는 것으로 나타났다(오즈비 2.87, 95% 신뢰구간 1.34–6.14)[44]. 신선한 과일과 채소의 섭취 부족과 같은 다른 식이 위험요인은 산화 스트레스를 증가시키고 플라보노이드와 같은 항산화 방어 기전을 약화시킨다. 이는 만성 염증과 위 점막 손상을 유발하여 전암성 상태와 종양성 병변을 초래할 수 있다[44].
담배 연기에는 유리라디칼과 활성산소종이 풍부하게 포함되어 있으며, 이들은 위 상피를 통과하여 산화 스트레스를 유발한다. 또한 담배 연기에 포함된 니코틴은 혈관수축을 일으켜 위 점막으로의 혈류를 감소시키고, 영양분 공급을 저해하며, 점막의 치유 능력을 떨어뜨린다[45].
유전적 소인도 중요한 역할을 한다. 종양괴사인자 알파(TNF-α), 인터루킨-22(IL-22)[46,47] 및 IL-1B[48]와 같이 염증 및 면역반응과 관련된 유전자의 다형성은 위 전암성 상태에 대한 감수성 증가와 관련이 있다. 미국의 인구 기반 연구에서는 소득 수준이 높거나 대학 교육을 받은 사람에서 만성 위축성 위염과 위 장상피화생의 유병률이 유의하게 감소하였다[49]. 중국인 인구에서는 교육 수준이나 사회경제적 수준이 낮은 사람이 위 전암성 상태와 위암 발생 위험이 더 높은 것으로 나타났다[50].
Part 2. Endoscopic and histopathological diagnosis
Statement 7
APAGE recommends implementing measures to ensure optimal mucosal visualisation and adequate inspection time, along with adequate photographic documentation, to enhance the quality of endoscopic examination of the stomach.
APAGE는 위 내시경검사의 질을 향상하기 위해 최적의 점막 관찰 상태와 충분한 관찰 시간을 확보하고, 적절한 사진 기록을 남기기 위한 조치를 시행할 것을 권고한다.
Quality of evidence: Moderate
Strength of recommendation: Strong
Strongly agree 85%, agree 15%
위 전암성 상태, 특히 만성 위축성 위염(CAG)과 위 장상피화생(GIM)의 내시경 소견은 뚜렷하지 않을 수 있으므로, 진단율을 극대화하기 위해 체계적이고 질 높은 검사가 필요하다[51,52](그림 1).
Figure 1. Systematic endoscopic evaluation and biopsy protocols.
내시경 의사는 위 내강의 내용물을 흡인하고 점막 주름이 충분히 펼쳐지도록 위를 적절히 송기하여 점막이 선명하게 관찰되도록 해야 한다. 검사 전 시메티콘, 1% N-아세틸시스테인과 같은 점액용해제 및 단백질분해효소인 프로나제를 복용하게 하거나 검사 중 이를 이용해 세척하면 물로만 세척하는 것보다 점막 관찰 상태가 개선될 수 있다[53–55]. 그러나 시술 중 흡인 위험에 관한 이론적 우려로 인해 이러한 방법을 일상적으로 적용하는 데에는 제한이 있을 수 있다[56].
질 높은 내시경검사의 또 다른 핵심 요소는 충분한 관찰 시간을 확보하는 것이다. 관찰 시간이 길수록 위 병변의 발견률이 높아지는 것과 밀접한 관련이 있다[57–59]. 싱가포르 환자 837명을 대상으로 한 후향적 코호트 연구에서는 관찰 시간이 7분을 초과한 경우 만성 위축성 위염과 위 장상피화생의 발견률이 증가하였다(오즈비 2.5, 95% 신뢰구간 1.52–4.12)[57].
일본 환자 55,786명을 대상으로 한 또 다른 후향적 코호트 연구에서도 관찰 시간이 7분을 초과한 경우 위 종양성 병변의 발견률이 증가하였다. 빠른 관찰군과 비교했을 때 종양성 병변 발견률에 대한 오즈비는 중간 속도 관찰군에서 1.90(95% 신뢰구간 1.06–3.40), 느린 관찰군에서 1.89(95% 신뢰구간 0.98–3.64)였다[59].
미국소화기학회(AGA)와 유럽소화기내시경학회(ESGE)는 모두 상부위장관 내시경검사의 전체 관찰 시간을 최소 7분 이상으로 할 것을 권고하였다[56,60]. 또한 내시경 의사가 위 전암성 상태나 종양성 병변을 육안으로 적절히 식별할 수 있도록 표준화된 교육 프로그램을 마련할 것을 권고한다.
Statement 8
APAGE recommends using high definition white light endos copy to systematically evaluate the whole gastric mucosa and avoid blind spots.
APAGE는 사각지대를 피하고 위 점막 전체를 체계적으로 평가하기 위해 고해상도 백색광 내시경을 사용할 것을 권고한다.
Quality of evidence: low
Strength of recommendation: strong
Strongly agree 70%, agree 30%
한 체계적 문헌고찰에서는 상부위장관 내시경검사에서 위암을 놓치는 비율이 9.4%(95% 신뢰구간 5.7–13.1%)인 것으로 보고되었다. 놓친 위암은 주로 위체부에 위치하였으며, 검사하지 않은 사각지대에 병변이 있었거나 병변이 관찰 범위에 포함되었음에도 이를 인지하지 못했기 때문으로 추정되었다[61]. 위 전체를 빠짐없이 관찰하기 위한 체계적인 검사 방법이 제안되어 있다[62].
유럽소화기내시경학회(ESGE)는 다음과 같은 해부학적 지표를 각각 보여주는 대표 사진을 최소 한 장 이상 정확하게 기록할 것을 권고한다. 해당 지표에는 십이지장, 주유두, 위전정부, 위각, 위체부, 반전 관찰한 위저부, 횡격막 압흔, 위주름 상단부, 편평원주상피접합부, 원위부 및 근위부 식도가 포함된다[60]. 미국소화기학회(AGA)와 세계내시경기구(WEO)도 이와 유사한 권고사항을 제시하고 있다[56,63].
인공지능(AI) 시스템을 이용하여 사진 기록을 모니터링한 다기관 연구에서는 이러한 시스템이 상부위장관 내시경검사 중 사각지대를 줄일 수 있다는 간접적인 근거가 제시되었다[64]. 인공지능 보조 상부위장관 내시경 시스템은 이미 상용화되어 있으며, 이용할 수 있는 경우 체계적인 내시경검사를 보완하기 위해 사용할 수 있다. 위암 진단을 위한 인공지능 보조 시스템의 활용에 관한 초기 연구 결과도 유망하다[65,66].
또 다른 연구에서는 내시경 의사가 표준화된 위 검사 방법을 수행하도록 교육받은 후 위 종양의 발견률이 0.2%에서 2.3%로 향상된 것으로 나타났다[67]. 또한 무작위 대조시험(RCT)에서는 동영상 기반 교육 플랫폼을 통해 최적의 내시경검사 방법과 위 병변의 인지 방법을 집중적으로 교육하면 조기위암(EGC)의 내시경 진단 능력이 향상되는 것으로 확인되었다[68].
Statement 9
APAGE recommends use of image enhanced endoscopy for the diagnosis of gastric premalignant conditions and neoplastic lesions.
APAGE는 위 전암성 상태와 종양성 병변을 진단하기 위해 영상강화내시경을 사용할 것을 권고한다.
Quality of evidence: moderate
Strength of recommendation: Strong
Strongly agree 70%, agree 30%
병변을 발견하기 위한 체계적인 위 검사를 다룬 권고문 8과 달리, 이번 권고문은 발견된 병변을 평가하는 방법을 다룬다. 고해상도 백색광 내시경(WLE)에 영상강화내시경을 추가하면 점막의 세부 구조를 더욱 명확하게 관찰할 수 있다(그림 2a–2c).
Figure 2. Endoscopic progression of gastric premalignant and neoplastic lesions. (A) Helicobacter pylori infection naïve stomach. The gastric folds are straight and preserved circumferentially, with regular arrangement of collecting venules in the corpus along lesser curvature. (B) In patients with chronic atrophic gastritis, endoscopic atrophic mucosa, characterised by loss of gastric folds, pale colour and increased vessel visibility, is seen in the corpus of lesser curvature (yellow arrowheads). (C) In patients with gastric intestinal metaplasia (GIM), areas with metaplasia are seen as slightly whitish areas. (D) The colour difference becomes prominent in narrow band imaging. (E) A small depressed lesion in the antrum. (F) Magnification narrow band imaging shows clear demarcation line and irregular microvessel pattern inside (white box in (E)). The lesion is resected by endoscopic submucosal dissection, and the resected specimen revealed it to be moderate to poorly differentiated intramucosal adenocarcinoma.
그리스에서 시행된 단면 연구에 따르면 고해상도 백색광 내시경을 이용한 위 장상피화생(GIM) 진단의 민감도는 75%, 특이도는 94%였다[69]. 그러나 고해상도 백색광 내시경만을 사용하는 방법은 영상강화내시경보다 진단 성능이 낮은 것으로 보인다. 10개 연구를 포함한 메타분석에서는 협대역영상(narrow band imaging, NBI)이 백색광 내시경과 비교하여 위 장상피화생의 발견률을 32% 증가시키는 것으로 확인되었다[70]. 청색광영상(Blue light imaging, BLI; Fujifilm, Tokyo, Japan)은 협대역영상과 유사한 또 다른 형태의 좁은 파장대역 영상기법이다[71]. 또한 연결색상영상(linked colour imaging, LCI; Fujifilm)과 질감·색조 영상강화내시경(texture and colour enhancement imaging, TXI; Olympus, Japan)처럼 백색광을 기반으로 한 최신 기술이 위 장상피화생뿐만 아니라 다양한 위 병변의 시인성을 향상할 수 있다는 연구 결과도 있다[72–74]. 무작위 대조시험에서는 연결색상영상이 위 종양성 병변의 발견률을 높이는 것으로 나타났다[72,73,75].
싱가포르 환자 90명을 대상으로 한 전향적 무작위 대조시험에서 연결색상영상(LCI)은 백색광 내시경과 비교하여 만성 위축성 위염(CAG)의 절대 발견률을 1.6%, 위 장상피화생의 절대 발견률을 12.1% 유의하게 증가시켰다[76]. 중국 환자 1,924명을 대상으로 한 또 다른 다기관 전향적 무작위 대조시험에서도 연결색상영상은 백색광 내시경보다 조기위암(EGC) 진단 정확도가 더 높았으며(78.8% 대 68.4%), 검사 시간도 더 짧았다[75]. 일부 연구에서는 확대내시경을 사용하여 만성 위축성 위염과 위 장상피화생의 존재 여부를 최대 90%의 정확도로 예측할 수 있다고 보고하였다[77]. 그러나 확대내시경검사를 위해서는 전용 확대내시경 장비와 별도의 교육이 필요하므로, 대부분의 의료기관에서는 이를 이용하기 어려울 수 있다[78,79].
Statement 10
APAGE recommends that the extent of chronic atrophic gastritis and gastric intestinal metaplasia detected during endoscopy be objectively documented.
APAGE는 내시경검사에서 발견된 만성 위축성 위염과 위 장상피화생의 범위를 객관적으로 기록할 것을 권고한다.
Quality of evidence: moderate
Strength of recommendation: Strong
Strongly agree 70%, agree 30%
위암 발생 위험은 만성 위축성 위염(CAG)과 위 장상피화생(GIM)의 중증도뿐만 아니라 침범 범위에도 좌우된다. 위암의 추정 5년 발생률은 경도 만성 위축성 위염에서 0.7%였으나, 중증 만성 위축성 위염에서는 최대 10%에 달하였다[80]. 위 장상피화생의 경우 위전정부에만 국한되었을 때의 위험은 5.3%였지만, 위전정부와 위체부를 모두 침범한 경우에는 9.8%로 보고되었다[81]. 따라서 내시경검사에서 발견된 만성 위축성 위염과 위 장상피화생의 범위를 객관적으로 기록해야 한다.
OLGA와 OLGIM 점수 체계는 만성 위축성 위염과 위 장상피화생을 조직병리학적으로 보고하기 위한 체계로 개발되었으며, 임상의가 쉽게 이해하고 위암 발생 위험을 예측할 수 있도록 고안되었다. 이들 체계는 질환의 침범 범위를 기록하기 위한 체계적인 생검 프로토콜을 기반으로 하며, 중증도를 평가하기 위해 시각아날로그척도를 사용한다. 이에 관한 자세한 내용은 권고문 15에서 다룬다.
조직학적 진단을 표준 기준으로 하여 타당성이 검증된 내시경 분류 체계에는 만성 위축성 위염에 대한 Kimura–Takemoto 분류[82], Kyoto 분류 체계[83] 및 위 장상피화생 내시경 등급(EGGIM)이 있다[84](표 1 및 그림 2A–2D). 특히 Kyoto 분류와 EGGIM은 OLGA 및 OLGIM 체계와 비교하여 타당성이 검증되었다[85]. EGGIM은 영상강화내시경을 기반으로 하는 반면, 나머지 두 분류 체계는 백색광 내시경(WLE)을 기반으로 한다.
한 체계적 문헌고찰에서는 Kyoto 분류 점수가 4점 이상인 경우 위암 발생 위험이 증가했음을 시사할 수 있다고 보고하였다(오즈비 7.3, 95% 신뢰구간 3.6–14.7)[86]. EGGIM은 협대역영상(NBI) 기능이 있는 고해상도 내시경을 이용하여 위전정부, 위각 및 위체부의 위 장상피화생을 내시경으로 평가함으로써 환자의 위험도를 판정하는 데 사용할 수 있다. 청색광영상(BLI)도 같은 방식으로 활용할 수 있다. OLGIM III–IV기를 진단할 때 EGGIM의 절단값을 4점 초과로 설정하면 민감도, 특이도 및 양성우도비는 각각 9%, 95% 및 16.5였다[84].
일본에서 시행된 다기관 관찰연구에서는 OLGIM III–IV기(오즈비 2.8, 95% 신뢰구간 1.5–5.3), 높은 EGGIM 점수(오즈비 1.8, 95% 신뢰구간 1.0–3.1) 및 Kimura–Takemoto 개방형 위축(오즈비 2.5, 95% 신뢰구간 1.4–4.5)이 위암 위험과 유의한 관련성을 보였다[85].
협대역영상 외에도 최근 연구에서는 연결색상영상(LCI)을 기반으로 한 EGGIM 체계의 활용을 뒷받침하는 결과가 보고되었다[87,88]. 이 체계는 위험도 분류에서 협대역영상 기반 체계보다 생검 조직의 개수를 줄일 수 있는 등의 장점이 있을 수 있다. 그러나 이러한 내시경 점수 체계는 비전문가가 사용할 경우 동일한 수준의 성능을 보이지 않을 수 있으며, 실제 임상 환경에서의 타당성을 검증한 자료도 부족하다는 점을 고려해야 한다.
Statement 11
APAGE recommends that if biopsies are to be considered for histopathological diagnosis of chronic atrophic gastritis and gastric intestinal metaplasia, biopsies from the antrum/incisura and corpus should be obtained separately following a system atic protocol to allow histopathological staging, while targeted biopsies should be obtained separately for lesions suspicious for advanced pathology.
APAGE는 만성 위축성 위염과 위 장상피화생의 조직병리학적 진단을 위해 생검을 고려하는 경우, 조직병리학적 병기 평가가 가능하도록 체계적인 프로토콜에 따라 위전정부/위각과 위체부에서 각각 생검하고 검체를 서로 분리하여 제출할 것을 권고한다. 또한 진행된 병리가 의심되는 병변에서는 표적 생검을 시행하고, 해당 검체도 별도로 제출해야 한다.
Quality of evidence: low
Strength of recommendation: strong
Strongly agree 85%, agree 15%
조직검사를 위한 생검 시행과 관련하여 아시아 지역 내에서도 진료 방식에 차이가 있으며, 이용할 수 있는 전문성과 의료자원에도 차이가 있음을 고려해야 한다. EGGIM에 관한 연구 결과는 유망하지만, 실제 임상 환경에서 추가적인 타당성 검증이 여전히 필요하다는 점을 유념해야 한다. 대부분의 상황에서는 전암성 상태에 대한 조직병리학적 평가와 확진이 여전히 필요하며, 특히 내시경 의사의 전문성이 충분하지 않거나 내시경 진단이 확실하지 않은 경우에는 더욱 그러하다[89,90]. 또한 국소 이형성(DYS)이나 조기위암(EGC)은 치료 전 확진 과정의 일부로서 객관적인 조직병리학적 확인이 필요하다[90].
개정 Sydney 체계는 만성 위축성 위염과 위 장상피화생의 침범 범위를 체계적이고 일관되게 평가할 수 있도록 한다[91]. 최소 5개의 생검 검체를 채취해야 하며, 위전정부/위각과 위체부에서 채취한 검체는 각각 구분하여 표시한 별도의 용기에 담아야 한다. 의심스러운 부위가 있다면 그 소견을 기술하고 별도로 생검해야 한다[91,92].
위각 생검은 더 진행된 단계의 만성 위축성 위염과 위 장상피화생으로 진단되는 증례 수를 증가시키는 것으로 보고되어 권장된다[93,94]. 다만 이러한 결과가 모든 연구에서 일관되게 관찰된 것은 아니다[95]. 실제 임상 환경에서 시행된 후향적 연구에서는 체계적인 생검 프로토콜을 일상적으로 준수할 경우 만성 위축성 위염과 위 장상피화생을 포함한 전암성 상태의 발견률이 증가하는 것으로 나타났다[96]. 이러한 근거를 바탕으로 여러 국제 진료지침과 문헌고찰에서도 이와 같은 체계적인 접근법을 일관되게 권고하고 있다[4,8,9,97].
Statement 12
APAGE recommends that the presence of chronic atrophic gastritis and gastric intestinal metaplasia should prompt a dili gent examination for the concomitant presence of neoplastic lesions.
APAGE는 만성 위축성 위염과 위 장상피화생이 발견된 경우, 동반된 종양성 병변이 있는지 면밀히 검사할 것을 권고한다.
Quality of evidence: moderate
Strength of recommendation: strong
Strongly agree 85%, agree 15%
만성 위축성 위염(CAG)과 위 장상피화생(GIM)은 위 종양 발생 위험 증가와 관련이 있으며[97], 광범위한 위 장상피화생이 존재하면 국소적인 종양성 병변이 부분적으로 가려질 수 있다. 최초 내시경검사 당시 이미 이형성(DYS)과 위암을 포함한 위 종양이 동반되어 있을 가능성을 염두에 두어야 하므로, 위 점막을 주의 깊게 관찰하는 것이 매우 중요하다.
Statement 13
The presence of any suspicious focal neoplastic lesion on white light endoscopy should be described using the updated Paris classification and further characterised with high definition, image enhanced endoscopy, preferably with magnifying/near focus observation and targeted biopsies obtained for histopatho logical confirmation.
백색광 내시경에서 의심스러운 국소 종양성 병변이 발견되면 개정 Paris 분류를 이용하여 병변을 기술하고, 고해상도 영상강화내시경으로 병변의 특성을 추가로 평가해야 한다. 가능하면 확대 관찰 또는 근접 초점 관찰을 시행하고, 조직병리학적 확진을 위해 표적 생검을 시행해야 한다.
Quality of evidence: moderate
Strength of recommendation: Strong
Strongly agree 45%, agree 45%, neutral 10%
개정 Paris 분류는 발견된 국소 종양성 병변의 형태를 일관된 방식으로 기록하는 데 중요한 수단이다[98]. 이는 의료진 간의 의사소통을 원활하게 하며, 특히 위암의 점막하층 침윤 위험을 추정하는 데에도 도움을 준다[98].
고해상도 영상강화내시경은 국소 병변의 특성을 평가하고 조기위암(EGC)과 비암성 병변을 감별하는 데 유용한 것으로 나타났다(그림 2E, 2F).
협대역영상 확대내시경(ME-NBI)을 이용하는 혈관·표면 분류 체계에서 조기위암의 진단 기준은 경계선이 있으면서 불규칙한 미세혈관 양상(irregular microvascular patterns)을 보이거나, 경계선이 있으면서 불규칙한 미세표면 양상(irregular microsurface pattern )을 보이는 것이다[99]. 환자 7,770명과 병변 7,917개가 포함된 20개 연구의 메타분석에서 ME-NBI를 이용한 조기위암 진단의 통합 민감도는 0.86(95% 신뢰구간 0.80–0.90), 통합 특이도는 0.92(95% 신뢰구간 0.86–0.96)였다[100]. 청색광영상(BLI)은 협대역영상(NBI)과 유사한 진단 성능을 보였다[101,102].
근접 초점 협대역영상(NF-NBI)을 이용한 조기위암 진단의 전반적인 성능은 정확도 87.7%, 민감도 60.7%, 특이도 93.1%, 양성예측도 63.8%, 음성예측도 92.2%였다[103]. 최근의 2상 무작위 대조시험에서는 3세대 협대역영상(NBI)과 최신 질감·색조 영상강화내시경(texture and colour enhancement imaging, TXI), 고해상도 백색광 내시경을 비교하였다. 위 종양 발견률은 NBI군 7.3%, TXI군 5.0%, WLE군 5.6%였다[104].
위암 진단을 위한 확대내시경 단순 진단 알고리즘(Magnifying Endoscopy Simple Diagnostic Algorithm for Gastric Cancer, MESDA-G)은 일본소화기내시경학회, 일본위암학회 및 세계내시경기구(WEO)가 조기위암의 확대내시경 진단을 위한 통일된 국제 알고리즘으로 공동 개발하였다[105]. 백색광 내시경에서 국소 병변이 발견되면 먼저 경계선의 존재 여부를 평가한다. 이후 확대 관찰과 협대역영상 관찰을 함께 시행하여 병변을 더욱 자세히 평가한다.
그러나 이러한 진단 기준의 상당수는 일본의 분류 체계를 기반으로 개발되고 검증되었다는 점에 유의해야 한다. 서구에서 조직병리학적으로 고도 이형성으로 정의하는 병변은 일본에서는 침윤 여부와 관계없이 일반적으로 점막암으로 분류한다. 이러한 차이와 이것이 보다 광범위한 아시아·태평양 지역의 임상 진료에 미치는 영향은 권고문 16에서 자세히 다룬다.
Statement 14
APAGE recommends that pathology reports standardise the description of intestinal metaplasia: to be quantified for each site as mild, moderate and severe. The presence of gastric atrophy in oxyntic mucosa should be assessed where feasible.
APAGE는 병리보고서에서 장상피화생에 대한 기술을 표준화하여, 각 생검 부위별로 경도, 중등도 및 중증으로 정량화할 것을 권고한다. 또한 가능한 경우 산분비 점막에서 위축의 존재 여부를 평가해야 한다.
Quality of evidence: low
Strength of recommendation: Strong
Strongly agree 45%, agree 45%, neutral 10%
만성 위축성 위염(CAG)과 위 장상피화생(GIM)의 존재 여부는 완전형 또는 불완전형 아형을 포함하여 중요하게 평가해야 하며, 모든 위 생검 병리보고서에 이를 기재해야 한다. 소견의 범위와 중증도는 위 종양 발생 위험에 영향을 미치므로, 중증도를 정량화하는 것도 예후 평가에 중요하다[11].
관례적으로 만성 위축성 위염과 위 장상피화생의 중증도는 생검 검체에서 병변이 차지하는 비율에 따라 없음(0%), 경도(1–30%), 중등도(31–60%) 및 중증(60% 초과)으로 구분한다[106]. 불완전형 위 장상피화생은 위암 위험과의 연관성이 더 높으므로, 가능한 경우 위 장상피화생을 완전형과 불완전형으로 세분하여 분류할 것을 권장한다[24].
가성유문화생은 위에서 만성 손상과 이에 대한 회복 반응을 나타내는 소견으로, 일반적으로 위체부의 산분비 점막에서 발생한다[107]. 가성유문화생이 관찰되는 경우에는 이 역시 병리보고서에 기록해야 한다. 위 장상피화생에 대한 관찰자 간 일치도는 높은 반면, 만성 위축성 위염에 대한 관찰자 간 일치도는 변이가 더 크고 낮을 수 있다는 점에 유의해야 한다[91,108,109].
Statement 15
APAGE recommends that if gastric biopsies are obtained by a mapping protocol, histopathological staging by OLGA/OLGIM can be used to stratify the risk for gastric cancer progression.
APAGE는 위 생검을 매핑 프로토콜에 따라 시행한 경우, 위암으로의 진행 위험을 층화하기 위해 OLGA/OLGIM을 이용한 조직병리학적 병기 평가를 적용할 수 있다고 권고한다.
Quality of evidence: moderate
Strength of recommendation: Strong
Strongly agree 40%, agree 55%, neutral 5%
OLGA 체계는 임상의가 쉽게 이해할 수 있고 예후 정보를 제공할 수 있도록 위축성 변화의 병리보고 체계를 확립하기 위해 개발되었다[92]. OLGA 체계는 개정 Sydney 체계에서 권고하는 생검 프로토콜과 시각아날로그척도를 사용한다[91]. 위전정부/위각과 위체부의 위축 중증도를 각각의 해부학적 부위에서 0점(위축 없음), 1점(경도), 2점(중등도) 또는 3점(중증)으로 평가한다. 이후 위전정부/위각의 종합 점수와 위체부의 종합 점수를 결합하여 OLGA 병기(I–IV기)를 결정한다. 이 가운데 III기와 IV기는 위 종양성 병변의 발생을 예측하는 것으로 나타났다[92].
마찬가지로 OLGIM 체계는 위전정부/위각과 위체부에서 시행한 위 매핑 생검을 바탕으로 위 장상피화생(GIM)의 중증도와 침범 범위를 유사한 방식으로 평가하기 위해 개발되었다. OLGIM III기와 IV기 역시 위 종양성 병변의 발생을 예측하는 것으로 확인되었다[110].
OLGA[31,111,112]와 OLGIM[32]의 예후 예측 가치는 종단연구와 메타분석을 통해 검증되었다.
싱가포르에서 환자 2,980명을 대상으로 시행한 연구에서는 위 장상피화생 환자에서 조기 위 종양 발생 위험이 증가하였으며(보정 위험비 5.36, 95% 신뢰구간 1.51–19.0), 특히 OLGIM III–IV기 환자에서 위험이 현저하게 높았다(위험비 20.7, 95% 신뢰구간 5.04–85.6)[32].
일본의 다기관 관찰연구에서도 OLGIM III–IV기는 더 높은 위암 위험과 관련이 있었다(오즈비 2.8, 95% 신뢰구간 1.5–5.3)[85].
OLGIM은 OLGA보다 관찰자 간 일치도가 높아 더 선호되며[9,110], 유럽소화기내시경학회의 MAPS II–III 지침, 싱가포르 의학아카데미 및 영국소화기학회에서도 이를 권고하고 있다[8,9,11,13].
그러나 아시아의 모든 국가에서 OLGA/OLGIM을 적용할 수 있는 것은 아니다. 이는 관련 전문 인력이나 의료자원이 부족하거나, 조직병리학적 진단보다 내시경 진단에 주로 의존하는 진료 환경 때문일 수 있다. 따라서 이번 권고문은 진단을 위해 조직검사를 의무적으로 시행하도록 하는 것이 아니라, 조직병리학적 평가를 시행하는 경우 OLGA/OLGIM과 같이 타당성이 검증된 체계를 따를 것을 권고하는 것이다.
Statement 16
APAGE recommends that dysplasia be graded on a two tiered system as low grade and high grade dysplasia, as recommended in the latest WHO classification system. However, APAGE also accepts the Japanese Gastric Cancer Association classification system for the classification of high-grade dysplasia in appro priate settings.
APAGE는 최신 WHO 분류 체계의 권고에 따라 이형성을 저도 이형성과 고도 이형성의 2단계 체계로 등급화할 것을 권고한다. 다만 적절한 임상 환경에서는 고도 이형성을 분류하기 위해 일본위암학회의 분류 체계를 적용하는 것도 허용한다.
Quality of evidence: low
Strength of recommendation: strong
Strongly agree 40%, agree 55%, neutral 5%
WHO 분류 체계에 따르면 위 이형성(DYS)은 기질 침윤의 증거가 없는 명백한 종양성 병변으로 정의한다. 현재 이형성은 저도 또는 고도의 두 등급으로 구분한다[113]. 네덜란드 환자 92,250명을 대상으로 한 대규모 코호트 연구에서 de Vries 등은 진단 후 5년 이내의 연간 위암 발생률이 만성 위축성 위염(CAG) 환자에서 0.1%, 위 장상피화생(GIM) 환자에서 0.25%, 저도 이형성(LGD) 환자에서 0.6%, 고도 이형성(HGD) 환자에서 6%라고 보고하였다[114].
최초 진단 후 1년, 5년 및 10년의 추적관찰 기간에 위암으로 진단된 비율은 만성 위축성 위염 환자에서 각각 0.3%, 0.6% 및 0.8%였고, 위 장상피화생 환자에서는 0.7%, 1.2% 및 1.8%였다. 저도 이형성 환자에서는 각각 2.1%, 3.1% 및 3.9%였으며, 고도 이형성 환자에서는 24.9%, 29.5% 및 32.7%였다[114]. 이 연구에서는 만성 위축성 위염, 위 장상피화생 또는 이형성을 확인한 후 첫 1년 이내에 진단된 위암을 제외하지 않았다는 점에 유의해야 한다. 따라서 연구에서 보고한 비율에는 새로 발생한 위암뿐만 아니라 진단 당시 이미 존재했던 일부 위암도 포함되어 있다.
표재성 위 종양성 병변의 진단 기준에는 일본과 서구 병리의사 사이에 차이가 있다. 서구 병리의사가 고도 이형성으로 진단하는 병변은 일본위암학회 분류에서는 침윤 여부와 관계없이 핵 및 구조적 이형성을 근거로 선암으로 진단한다[115,116]. 일본과 한국에서 채택한 병리학적 기준은 내시경으로 확인할 수 있는 종양성 병변과 병리 진단 사이의 연관성이 더 잘 일치하도록 한다.
그러나 대부분의 아시아·태평양 국가에서는 병리보고 기준으로 자국의 지침이나 WHO 기준과 같은 국제 지침을 따르고 있으며, 이는 교육, 검사실 인증 및 종양학적 치료에 영향을 미친다. 예를 들어 중국의 한 단일기관 관찰연구에서는 위 이형성을 경도, 중등도 및 중증으로 구분하는 3단계 분류 체계를 장기간 적용한 경험을 보고하였다. 이 체계는 구조적 변형, 핵 이형성 및 샘 배열을 근거로 등급을 분류하였다. 이러한 조직병리학적 체계는 중증도가 높아질수록 악성 전환 위험이 증가하는 것과도 관련이 있는 것으로 나타났다[117].
진단 기준에는 차이가 있지만, 고유판 또는 점막근판 침윤이 확인된 병변은 모두 침윤성 선암으로 진단하며 병리학적으로 pT1a 암으로 병기 분류한다. 진단 범주의 차이와 관계없이 치료 접근법은 동일하다. 즉, 절제가 필요하며 가능하면 내시경 절제를 우선적으로 시행한다[117].
Statement 17
In the absence of formal OLGA and OLGIM staging, advanced stage chronic atrophic gastritis/gastric intestinal metaplasia may be indicated by the presence of marked and extensive chronic atrophic gastritis/gastric intestinal metaplasia in multiple biop sies, or incomplete subtype gastric intestinal metaplasia.
공식적인 OLGA 및 OLGIM 병기 평가를 시행하지 않은 경우, 여러 부위의 생검 검체에서 현저하고 광범위한 만성 위축성 위염 또는 위 장상피화생이 확인되거나 불완전형 위 장상피화생이 존재하면 진행성 만성 위축성 위염 또는 위 장상피화생을 시사할 수 있다.
Quality of evidence: moderate
Strength of recommendation: Strong
Strongly agree 70%, agree 25%, neutral 5%
OLGA와 OLGIM 병기 체계는 포괄적인 위험도 평가에 선호되지만[92,110], 여러 부위에서 생검해야 하고 숙련된 병리학적 평가가 필요하므로 일상적인 적용에는 제한이 있다. 비교적 쉽게 평가할 수 있는 다른 위험요인에는 만성 위축성 위염(CAG)과 위 장상피화생(GIM)의 침범 범위 및 중증도, 불완전형 위 장상피화생, 20갑년을 초과하는 흡연력, 지속적인 Helicobacter pylori 감염 및 위암 가족력이 있다[118].
12개 코호트 연구를 포함한 체계적 문헌고찰에서는 이 가운데 4개 연구가 아시아에서 시행되었으며, 불완전형 위 장상피화생은 완전형 위 장상피화생보다 위암 위험이 유의하게 높은 것으로 나타났다(상대위험도 5.16, 95% 신뢰구간 3.28–8.12)[119]. 그러나 이러한 아형 기반 분류는 위 장상피화생의 침범 범위나 중증도를 반영하지 못한다.
대안으로 내시경적 위 장상피화생 등급 체계인 EGGIM은 협대역영상(NBI)을 이용하여 위의 5개 영역에 분포하는 위 장상피화생을 평가한다. 포르투갈, 이탈리아, 일본 및 중국에서 시행된 연구에서는 높은 EGGIM 점수가 위암 위험 증가와 관련이 있는 것으로 나타났으며[84,85,87,120], 연결색상영상 기반 EGGIM(LCI-EGGIM)은 병변 발견에 이점이 있을 수 있다[87]. 그러나 경험이 적은 내시경 의사가 EGGIM을 일상적으로 적용하는 것에 대해서는 추가적인 평가가 필요하다.
Part 3. Endoscopic surveillance
Statement 18
Endoscopic surveillance is recommended for patients with moderate to advanced stages of chronic atrophic gastritis and gastric intestinal metaplasia, as well as patients with non-advanced chronic atrophic gastritis and gastric intestinal meta plasia who have additional risk factors for gastric cancer.
중등도에서 진행성 단계의 만성 위축성 위염 및 위 장상피화생 환자와, 진행성은 아니지만 위암의 추가 위험요인을 가진 만성 위축성 위염 및 위 장상피화생 환자에게는 내시경 추적관찰을 권고한다.
Quality of evidence: low
Strength of recommendation: weak (Conditional)
Strongly agree 75%, agree 25%
아시아에서는 Helicobacter pylori 감염 유병률이 높고 위암 위험이 증가해 있어 내시경 선별검사와 추적관찰이 널리 시행되고 있다. 위험군을 식별하기 위해 펩시노겐과 같은 비침습적 검사가 선호되지만, 조기위암(EGC)을 예측하는 정확도는 충분하지 않다. 특히 H. pylori 제균 후에도 비가역적인 위 점막 손상이 지속되어 펩시노겐 검사의 신뢰도에 영향을 미칠 수 있다[121–124]. 따라서 직접적인 내시경검사와 조직병리학적 평가는 위험도를 층화하는 데 여전히 가장 신뢰할 수 있는 방법이다.
비진행성 만성 위축성 위염(CAG) 또는 위 장상피화생(GIM) 환자에게는 일반적으로 정기적인 추적관찰을 권고하지 않는다. 다만 최초 내시경검사의 질이 불충분했거나, 위암의 1촌 가족력, 흡연, 지속적인 H. pylori 감염 또는 불완전형 위 장상피화생과 같은 위험요인이 있는 경우에는 추적관찰을 고려해야 한다(그림 3)[12,13,125].
Figure 3. Recommendations for endoscopic surveillance according to the staging of gastric premalignant conditions. CAG, chronic atrophic gastritis; EGGIM, endoscopic grading of gastric intestinal metaplasia; GIM, gastric intestinal metaplasia; HGD, high grade dysplasia; LGD, low grade dysplasia; OLGA, operative link on gastritis assessment; OLGIM, operative link on gastric intestinal metaplasia.
추적관찰을 시행한 경우와 시행하지 않은 경우를 비교한 무작위 대조시험은 부족하지만, 시뮬레이션 연구에서는 고위험군에 대한 추적관찰이 비용효과적인 것으로 나타났다[126]. 미국 인구집단에서도 우연히 발견된 위 장상피화생에 대해 5년 간격으로 추적관찰을 시행하면 위암 발생률과 사망률이 감소하고 비용효과적인 것으로 나타났다[127]. 그러나 비용효과성 시뮬레이션 모형에는 여러 가정이 적용되고 입력 변수에도 변이가 있으므로, 권고의 강도는 지역에 따라 달라질 수 있다.
Statement 19
For patients with advanced stage chronic atrophic gastritis and gastric intestinal metaplasia (OLGA/OLGIM III/IV), endoscopic surveillance every 2 years is recommended.
진행성 만성 위축성 위염 및 위 장상피화생(OLGA/OLGIM III/IV기) 환자에게는 2년마다 내시경 추적관찰을 시행할 것을 권고한다.
Quality of evidence: low
Strength of recommendation: weak (Conditional)
Strongly agree 55%, agree 40%, neutral 5%
내시경 추적관찰의 주된 목적은 조기위암(EGC)이나 이형성(DYS)을 완치 가능한 단계에서 발견하는 것이다. 일본과 한국의 국가 정책에서는 Helicobacter pylori 감염 여부나 전암성 상태의 존재 여부와 관계없이 40–50세부터 상부위장관 내시경 선별검사를 시행하도록 권고하고 있다[128,129]. 일반적으로 선별검사 간격은 약 2년으로 추정되는 체류시간을 근거로 정한다. 이는 조기위암이 진행성 단계로 진행하기 전에 발견할 수 있는 기회가 약 2년이라는 의미이다[129]. 유병률과 발생률의 비율을 이용하여 산출한 이러한 체류시간은 아시아의 일상적인 임상 진료에서 관찰되는 결과와도 일치한다. 또한 지리적 위치는 진행성 전암성 상태에서 위암으로 진행하는 속도나 조기위암에서 진행성 위암으로 진행하는 속도에 영향을 미치지 않는 것으로 보인다.
OLGA/OLGIM III–IV기 환자는 위암 위험이 증가하며, 전 세계적으로 유사한 진행률이 보고되었다[101]. 이를 직접적으로 뒷받침하는 무작위 대조시험은 부족하지만, 비용효과성 분석 결과와 위암 발생률이 높은 아시아 국가에서 시행 중인 정책을 근거로 이러한 고위험 환자에게 2년 간격의 내시경 추적관찰을 권고한다[13,15,129].
이러한 2년 간격은 다른 국제 진료지침에서 권고하는 3년 간격보다 더 집중적인 추적관찰 방법으로[8–11], 조기 발견 가능성을 높이는 동시에 의료자원을 효율적으로 활용하기 위한 것이다. 한국에서는 전체 인구를 대상으로 2년마다 내시경 선별검사를 시행하는 것이 비용효과적인 것으로 나타났으며, 이는 상대적으로 낮은 내시경검사 비용에 일부 기인하였다[130]. 일본에서도 H. pylori 제균 후 남아 있는 위암 위험을 고려할 때 2년 간격의 추적관찰이 비용효과적인 것으로 나타났다[131]. 미국에서 인종과 민족별로 층화한 비용효과성 분석에서는 아시아계 환자의 진행성 전암성 상태에 대해 매핑 생검을 포함한 내시경검사와 2년 간격의 추적관찰을 시행하는 것이 여전히 비용효과적인 것으로 나타났다[132]. 다만 향후 더 긴 추적관찰 간격도 위암 사망률 감소에 비슷한 효과를 보인다는 근거가 확인된다면, 비용효율성을 높이기 위해 추적관찰 간격을 연장할 수 있다.
Statement 20
For patients with intermediate stage chronic atrophic gastritis and gastric intestinal metaplasia (OLGA/OLGIM stage II), endoscopic surveillance every 3 years is suggested. Different surveillance intervals may be considered depending on the popu lation risk and available resources.
중간 단계의 만성 위축성 위염 및 위 장상피화생(OLGA/OLGIM II기) 환자에게는 3년마다 내시경 추적관찰을 시행할 것을 제안한다. 다만 해당 인구집단의 위암 위험도와 이용 가능한 의료자원에 따라 다른 추적관찰 간격을 고려할 수 있다.
Quality of evidence: low
Strength of recommendation: weak (Conditional)
Strongly agree 65%, agree 30%, neutral 5%
중간 단계의 만성 위축성 위염(CAG) 및 위 장상피화생(GIM), 즉 OLGA/OLGIM II기 환자에서 위암 위험이 증가한다는 근거는 제한적이다[8,9,12]. 이 환자군에서는 3년마다 내시경 추적관찰을 고려할 수 있지만, 이를 뒷받침하는 근거는 여전히 충분하지 않다. 특히 OLGA/OLGIM 병기 평가를 이용할 수 없는 경우에는 환자별로 위험도를 개별 평가해야 한다(그림 3).
주로 50세 이상의 중국계 주민을 대상으로 한 싱가포르 코호트 연구에서는 조기 위 종양, 즉 고도 이형성(HGD)과 위선암의 위험이 단계적으로 증가하는 것으로 나타났다. 조기 위 종양의 발생률은 위 장상피화생이 없는 군에서 1,000인년당 12.5건, OLGIM I기에서 21.5건, OLGIM II기에서 108.8건, OLGIM III–IV기에서 543.8건이었다. 특히 중간 단계인 OLGIM II기 환자는 이후 발생한 조기 위 종양 증례의 약 4분의 1을 차지하였다[32].
이러한 결과는 위암 고위험 인구집단에 속한 중간 단계의 만성 위축성 위염 및 위 장상피화생 환자에서 개별 위험요인을 고려한 후 내시경 추적관찰이 도움이 될 수 있음을 시사한다. 이러한 위험요인에는 질이 불충분했던 최초 내시경검사, 위암의 1촌 가족력, 흡연, 지속적인 Helicobacter pylori 감염 및 불완전형 위 장상피화생의 존재가 포함된다. 그러나 이러한 결과는 위암 발생률이 낮은 지역에는 적용되지 않을 수 있다.
이탈리아에서 시행된 장기 추적관찰 연구에서는 OLGA II기 환자의 위암 발생률이 1,000인년당 1.48건(95% 신뢰구간 0.48–4.58)이었다[133]. 또한 이번 권고는 적어도 OLGA/OLGIM II기에 해당하는 자가면역성 위염 환자에게는 적용되지 않을 수 있다는 점에 유의해야 한다[134]. 자가면역성 위염은 신경내분비종양 위험 증가를 포함하여 일반적인 만성 위축성 위염이나 위 장상피화생과는 다른 악성화 가능성을 가질 수 있으나, 이는 이번 권고의 범위를 벗어난다.
Statement 21
For patients with mild chronic atrophic gastritis and gastric intestinal metaplasia (OLGA/OLGIM stage I), endoscopic surveillance may not be justified but can be considered based on individual and population risks, as well as resources available.
경도의 만성 위축성 위염 및 위 장상피화생(OLGA/OLGIM I기) 환자에서는 내시경 추적관찰의 필요성이 충분하지 않을 수 있다. 다만 개인 및 인구집단의 위험도와 이용 가능한 의료자원을 고려하여 추적관찰을 시행할 수 있다.
Quality of evidence: low
Strength of recommendation: weak (Conditional)
Strongly agree 60%, agree 40%
경도의 만성 위축성 위염(CAG) 또는 위 장상피화생(GIM), 즉 OLGA/OLGIM I기 환자에게는 추가적인 위험요인이 없는 한 일반적으로 정기적인 내시경 추적관찰을 권고하지 않는다. 이는 경도의 만성 위축성 위염이나 위 장상피화생이 흔히 관찰되고 위암 발생 위험이 낮기 때문이다. 또한 해당 인구집단의 위암 위험이 높거나[6] 위암 가족력과 같이 개인의 위험이 증가한 경우가 아니라면, 대부분의 국가에서 정기적인 내시경 추적관찰은 비용효과적이지 않다.
이 환자군에서는 질환의 진행 속도도 비교적 느리다. 또한 지속적인 Helicobacter pylori 감염이나 생활습관 위험요인과 같이 조직병리학적 진행과 관련된 요인은[32,124,135], 내시경검사 후 H. pylori 제균치료나 생활습관 개선 등의 중재를 통해 치료하거나 교정할 수 있는 경우가 많다[121,136,137].
그러나 이것이 이들 환자에게 위암 위험이 전혀 없다는 의미는 아니다[138]. 조직병리학적 등급은 생검 위치, 제한된 검체 수, 전암성 상태의 불규칙하고 국소적인 분포뿐만 아니라 병리 판독의 변이에도 영향을 받을 수 있다[90,101]. 따라서 여러 불확실성을 고려하여 임상적 결정은 개인 및 인구집단 수준의 위험도와 이용 가능한 의료자원을 함께 고려해 내려야 한다.
Part 4. Management
Statement 22A
APAGE recommends endoscopic resection of visible lesions concerning for, or histopathologically confirmed to be, dysplasia, with the goal being en bloc R0 resection.
APAGE는 이형성이 의심되거나 조직병리학적으로 이형성으로 확진된 육안적 병변에 대해 일괄 R0 절제를 목표로 내시경 절제를 시행할 것을 권고한다.
Quality of evidence: low
Strength of recommendation: Strong
Strongly agree 80%, agree 20%
Statement 22B
In cases where the biopsy report shows dysplasia but no focal lesions are identified on the repeat high quality endoscopy (so-called non-visible dysplasia), referral to an endoscopist with experience of endoscopic detection and intervention is recom mended. Surveillance endoscopy should be performed every 6 months for patients with resected high grade dysplasia and annually for low grade dysplasia, for a minimum duration of 5 years, with relaxed intervals but ongoing surveillance thereafter.
생검 결과에서 이형성이 확인되었지만, 반복하여 시행한 고품질 내시경검사에서 국소 병변을 발견하지 못한 이른바 ‘비가시성 이형성(non-visible dysplasia)’의 경우에는 내시경 병변의 발견과 중재 시술에 경험이 있는 내시경 의사에게 의뢰할 것을 권고한다. 절제된 고도 이형성 환자에게는 6개월마다, 저도 이형성 환자에게는 매년 추적내시경검사를 최소 5년 동안 시행해야 한다. 이후에는 검사 간격을 연장할 수 있지만, 추적관찰은 지속해야 한다.
Quality of Evidence: low
Strength of recommendation: weak (Conditional)
Strongly agree 80%, agree 20%
이형성(DYS)은 약 10%의 증례에서 동시성 위암과 관련되고 위암으로 진행할 위험도 증가하므로 임상적으로 중요하다[139–141]. 이형성이 있는 육안적으로 확인되는 국소 위 병변에는 내시경 일괄 절제를 권고한다. 이는 병변의 정확한 조직병리학적 평가도 가능하게 한다. 따라서 저도 이형성(LGD)의 경우에도 병변을 철저히 평가하고 적절히 치료하기 위해 일괄 절제가 필요하다.
15 mm 이하의 병변에는 일반적으로 캡 보조 내시경 점막절제술이 효과적이고 비교적 간단하다. 반면 15 mm를 초과하는 병변에는 내시경 점막하박리술이 선호된다. 내시경 점막하박리술은 시술의 복잡성이 더 높고 출혈이나 천공과 같은 시술 관련 위험이 크지만, 일괄 절제율이 더 높고 재발률이 더 낮기 때문이다[142–144]. 특히 내시경 점막하박리술과 관련하여 MAPS III 지침은 이형성 또는 점막내암으로 병기 평가된 분화형 병변에 대해 내시경 점막하박리술을 권고한다. 궤양이 없는 병변은 크기와 관계없이 적용할 수 있으며, 궤양이 있는 병변은 30 mm 미만인 경우 적용할 수 있다[11]. 이는 최신 일본 권고사항을 따른 것이다[145].
무작위 생검에서 고도 이형성(HGD)이나 저도 이형성이 우연히 발견되었지만 반복하여 시행한 고품질 내시경검사에서 국소 병변을 찾지 못한 경우에는 지속적인 추적관찰이 필요하다[146]. 중국의 한 단일기관 연구에서는 추적관찰 기간 중앙값 4.2년 동안 기저 시점에 경도에서 중등도의 이형성이 있었던 환자의 51.4%에서 이후 이형성이 발견되지 않았다[147]. 진단 후 5년 이내 진행성 종양과 위암의 연간 발생률은 각각 0.43%와 0.26%로, 이전 보고보다 훨씬 낮았다[7]. 이 단일기관 연구의 결과는 주의하여 해석해야 하지만, 동시에 경험이 풍부한 내시경 의사와 병리의사가 반복적으로 평가하는 것이 중요함을 보여준다. 영상강화내시경, 색소내시경 및 인공지능 보조와 같은 고도 내시경 기술은 병변 발견률을 높이고 최초 검사에서 놓친 병변을 찾아내는 데 도움이 되는 것으로 나타났다[64,148].
발견되지 않아 절제하지 못한 이형성은 위암으로 진행할 위험이 현저히 높으므로 세심한 추적관찰이 필요하다[114]. 구체적으로 절제된 고도 이형성 환자에게는 6개월마다, 절제된 저도 이형성 환자에게는 매년 추적내시경검사를 시행할 수 있다. 이러한 빈도의 추적관찰은 최소 5년 동안 지속해야 한다[147]. 세포 이상 정도가 명확하지 않거나 저도 또는 고도 이형성으로 분류하기에 불충분한 ‘이형성 불명확(indefinite for dysplasia)’ 환자에게도 면밀한 추적관찰과 반복적인 조직병리학적 평가를 시행하는 유사한 전략을 권고한다[8,9].
Statement 23
APAGE recommends test- and- treat for Helicobacter pylori in individuals with gastric premalignant conditions to reduce the risk of histopathological progression and gastric cancer.
APAGE는 위 전암성 상태가 있는 사람에서 조직병리학적 진행과 위암 위험을 줄이기 위해 Helicobacter pylori 감염을 검사하고, 양성인 경우 제균치료를 시행하는 ‘검사 후 치료(test-and-treat)’ 전략을 권고한다.
Quality of evidence: moderate
Strength of recommendation: strong
Strongly agree 85%, agree 15%
최근 11개의 무작위 대조시험을 포함한 메타분석에서는 위 종양이 없는 H. pylori 감염자에서 제균치료가 위암 발생 위험을 36%, 위암 관련 사망 위험을 22% 감소시키는 것으로 나타났다[149]. 일부 관찰연구의 통합 결과에서도 이와 일관된 결과가 확인되었다[150,151]. 그러나 위 장상피화생(GIM) 환자에서는 제균치료가 위암 위험을 유의하게 감소시키지 못했으며(상대위험도 0.76, 95% 신뢰구간 0.36–1.61)[152], 이는 다른 체계적 문헌고찰과 메타분석의 결과와도 일치한다[153,154]. 반면 위 종양으로 내시경 점막절제술을 시행받아 전암성 변화가 동반되어 있을 가능성이 높은 환자에서는 H. pylori 제균치료 후에도 위암 위험이 48% 감소하였다[149].
위 장상피화생의 조직병리학적 진행은 ① 이형성(DYS) 또는 비분문부 위암으로 진행하거나, ② Correa 연쇄 과정, OLGA 또는 OLGIM에 따른 조직병리학적 점수나 병기가 증가하는 것으로 정의한다. Correa 전암성 연쇄 과정은 정상 점막, 비위축성 위염, 다초점성 위축성 위염, 위 장상피화생, 이형성 및 위암의 6단계로 구분할 수 있다[5,22,155,156]. Mera 등은 H. pylori 감염이 지속되는 사람에서 조직병리학적 점수가 매년 평균 0.20점(95% 신뢰구간 0.12–0.28) 증가한다고 보고하였다[156].
미국소화기학회(AGA)의 기술적 검토에서 시행한 메타분석에 따르면, 전체 환자에서 H. pylori 제균치료 후 Correa 조직병리학적 점수를 기준으로 평가한 조직학적 진행의 상대위험도는 0.91(95% 신뢰구간 0.83–1.00)이었다[152]. 그러나 이미 위 장상피화생이 있는 환자에서는 상대위험도가 1.17(95% 신뢰구간 1.01–1.36)이었다[152].
한편 위 장상피화생의 조직병리학적 퇴행은 ① 정상 점막, 만성 위염 또는 만성 위축성 위염(CAG)로 호전되거나, ② 조직병리학적 점수 또는 병기가 감소하는 것으로 정의한다[157]. Mera 등의 연구에서는 H. pylori 제균치료 후 조직병리학적 점수가 점진적으로 감소하였다. 제균치료를 받은 대상자의 점수는 6년 추적관찰 시 기저치보다 0.13점 낮았고(95% 신뢰구간 0.11–0.15), 12년 추적관찰 시에는 기저치보다 0.59점 낮았다(95% 신뢰구간 0.51–0.67)[155]. Shandong 중재시험에서는 위 장상피화생 환자의 결과를 보고하였으며, 상대위험도는 1.56(95% 신뢰구간 1.03–2.33)이었다[158,159]. 또 다른 메타분석에서는 만성 위축성 위염과 위 장상피화생의 퇴행에 대한 4개 무작위 대조시험의 통합 오즈비가 각각 2.61(95% 신뢰구간 1.41–4.81)과 2.61(95% 신뢰구간 1.66–4.11)이었다[153]. 특히 일부 메타분석에서는 추적관찰 기간이 5년을 초과한 연구에서만 전암성 상태의 퇴행이 관찰되었다[153,154].
H. pylori의 항생제 내성 유병률이 증가하고 있으므로[160], 성공적인 제균 여부를 확인해야 하며 가급적 비침습적 검사인 13C 요소호기검사 또는 대변항원검사를 이용해야 한다. 위궤양 추적관찰과 같이 내시경검사를 시행해야 할 다른 적응증이 함께 있는 경우에는 생검을 통한 제균 여부 확인을 고려할 수 있다.
Statement 24
APAGE recommends test-and-treat for Helicobacter pylori infection for individuals with first degree relatives diagnosed with gastric cancer. Endoscopic screening for detecting both H pylori infection and gastric premalignant conditions and/or cancer can be considered.
APAGE는 위암으로 진단받은 1촌 가족이 있는 사람에게 Helicobacter pylori 감염을 검사하고, 양성인 경우 제균치료를 시행하는 ‘검사 후 치료(test-and-treat)’ 전략을 권고한다. 또한 H. pylori 감염과 위 전암성 상태 및 위암을 함께 발견하기 위한 내시경 선별검사를 고려할 수 있다.
Quality of evidence: high
Strength of recommendation: Strong
Strongly agree 70%, agree 30%
생식세포계열 병원성 변이는 위암 위험과 밀접한 관련이 있으며[161], 전체 위암의 약 10%에서 가족성 집적이 나타난다[162]. 한 메타분석에 따르면 위암 환자의 1촌 가족에서 H. pylori 감염, 만성 위축성 위염(CAG) 및 위 장상피화생(GIM)의 오즈비는 각각 1.93(95% 신뢰구간 1.42–2.61), 2.20(95% 신뢰구간 1.27–3.82) 및 1.98(95% 신뢰구간 1.36–2.88)이었다[163]. 위암 가족력이 없는 사람과 비교했을 때 위암 가족력이 있는 사람에서 위 장상피화생이 위암으로 진행할 통합 상대위험도는 4.53(95% 신뢰구간 1.33–15.46)이었다[152].
위암으로 진단받은 1촌 가족이 있는 사람에게 H. pylori 검사 후 치료 전략을 적용하는 것은 위암 발생 위험을 낮추기 위한 적극적인 접근법이다. 여러 국제 및 중국 진료지침에서는 위암 가족력이 있거나 1촌 가족이 위암을 진단받은 사람을 포함한 위암 고위험군에게 H. pylori 선별검사를 권고한다[9,121,129,164]. 특히 H. pylori 감염 유병률이 높은 지역에서는 가족 단위 검사도 고려할 수 있다[125,165].
여러 국가에서 시행된 12개 연구를 포함한 메타분석에서는 이 가운데 9개 연구가 중국에서 시행되었으며, 가족 전체를 대상으로 검사와 치료를 시행한 전략은 환자 한 명만 치료한 전략과 비교하여 H. pylori 제균 성공률이 약 3배 높았다. 또한 가족 전체를 대상으로 한 전략에서는 감염 재발률이 70% 낮았다[166].
군집 무작위 대조시험에서는 H. pylori 치료가 위암 예방에 유익한 효과를 보였으며, 특히 25–45세에서 위암 발생 위험을 27% 감소시켰다[135]. 전국 단위 인구 기반 연구에서도 위암 가족력의 유무와 관계없이 젊은 연령에 H. pylori 감염을 조기에 치료하면 위암 예방 효과를 극대화할 수 있는 것으로 나타났다. 가장 큰 예방 효과는 45세 이전에 H. pylori 제균치료를 받은 사람에서 관찰되었다[167].
위암 가족력이 있는 사람에게는 H. pylori 선별검사뿐만 아니라 위 전암성 상태와 위암을 발견하기 위한 내시경 선별검사도 필요할 수 있다[121]. 내시경 선별검사의 권장 시작 연령은 45–50세이거나[9,84,121], 위암으로 진단받은 1촌 가족의 발병 연령보다 10년 이른 시점이다[10].
Statement 25
APAGE suggests against routine empirical use of proton pump inhibitors and potassium competitive acid blockers, particularly long term use, in individuals with gastric premalignant condi tions in the absence of compelling indications.
APAGE는 위 전암성 상태가 있는 사람에게 반드시 필요한 적응증이 없다면 양성자펌프억제제와 칼륨경쟁적 위산분비억제제를 경험적으로 일상 사용하지 않을 것을 제안하며, 특히 장기간 사용을 피할 것을 권고한다.
Quality of evidence: low
Strength of recommendation: weak (Conditional)
Strongly agree 85%, agree 15%
환자 1,623명이 포함된 6개의 무작위 대조시험을 분석한 메타분석에서는 양성자펌프억제제(PPI)를 12개월 이상 사용한 경우 전암성 상태의 위험이 증가하는 것으로 나타났다(상대위험도 2.21, 95% 신뢰구간 1.47–3.33). PPI 사용에 따른 만성 위축성 위염(CAG), 위 장상피화생(GIM) 및 이형성(DYS)의 상대위험도는 각각 1.50(95% 신뢰구간 0.91–2.47), 1.93(95% 신뢰구간 1.03–3.63) 및 7.73(95% 신뢰구간 0.36–165.7)이었다[168].
또 다른 메타분석에서는 PPI의 유해한 영향이 비분문부 위암에 국한되었으며(상대위험도 2.38, 95% 신뢰구간 1.90–2.98), 분문부 위암에서는 유의한 관련성이 나타나지 않았다(상대위험도 1.32, 95% 신뢰구간 0.84–2.03)[169]. 일부 연구에서는 용량–반응 관계도 보고되었다. Abrahami 등은 오메프라졸 등가용량이 높을수록 위암 위험이 증가한다고 보고하였다[170]. Cheung 등은 Helicobacter pylori 제균치료를 받은 환자 코호트에서 PPI 사용이 위암 위험의 2.44배 증가와 관련이 있음을 보고하였다[171]. 또한 현재 또는 과거의 H. pylori 감염은 PPI 사용보다 위암 위험을 결정하는 데 더 중요한 요인이었다. 이는 H. pylori 감염으로 유발된 전암성 상태 때문일 가능성이 있다[171,172].
무작위 대조시험에서 얻은 강력한 근거는 여전히 부족하다. 아스피린 또는 리바록사반을 투여받는 환자를 판토프라졸 40 mg 1일 1회 투여군과 위약군에 배정한 한 무작위 대조시험에서는 위암 위험 증가가 확인되지 않았다[173]. 그러나 아스피린은 위암을 비롯한 여러 고형암에 대해 알려진 화학예방제이므로[174,175], PPI와 관련된 위암 위험이 아스피린의 병용으로 상쇄되었을 가능성이 있다[176]. 더욱이 이 연구에서는 여러 결과를 동시에 평가했기 때문에 위암 발생을 검출하기 위한 통계적 검정력이 부족했을 가능성이 있다.
PPI의 장기간 사용은 다양한 잠재적 부작용과 관련이 있으므로[177,178], PPI의 사용 적응증을 정기적으로 재평가하고 적응증이 없다면 감량 또는 중단을 시도해야 한다[179,180].
PPI보다 위산분비 억제 효과가 더 강력한 칼륨경쟁적 위산분비억제제도 환자 54,055명을 대상으로 한 인구 기반 코호트 연구에서 위암 위험의 약 2배 증가와 관련이 있었으며, 사용 기간 및 용량과 위험 사이의 반응 관계도 나타났다[181]. 이를 뒷받침하는 강력한 근거는 아직 부족하지만, 칼륨경쟁적 위산분비억제제 역시 PPI와 마찬가지로 신중하게 사용할 것을 권고한다.
Statement 26
APAGE recommends against the routine use of non- Helicobacter pylori chemopreventive agents (including aspirin or cyclooxy genase-2 inhibitors) as primary prevention of gastric cancer in individuals with gastric premalignant conditions.
APAGE는 위 전암성 상태가 있는 사람에서 위암의 일차 예방을 목적으로 아스피린이나 사이클로옥시게나제-2 억제제를 포함한 비-Helicobacter pylori 화학예방제를 일상적으로 사용하지 않을 것을 권고한다.
Quality of evidence: moderate
Strength of recommendation: strong
Strongly agree 65%, agree 35%
메타분석에 따르면 관찰연구에서는 아스피린과 비스테로이드성 소염진통제(NSAIDs)의 사용이 위암 위험 감소와 관련이 있었으며, 무작위 대조시험의 사후 분석에서도 아스피린 사용에 유리한 경향이 나타났다[182,183]. 그러나 대부분의 연구에서는 위 전암성 상태의 존재 여부를 보고하지 않았고, H. pylori 감염자와 비감염자가 함께 포함된 이질적인 인구집단을 대상으로 하였다.
5개 연구를 포함한 한 메타분석에서는 사이클로옥시게나제-2(COX-2) 억제제가 위암 위험을 55% 감소시키는 것으로 나타났다[184]. Leung 등은 H. pylori 제균치료 후에도 위 장상피화생(GIM)이 남아 있는 환자 213명을 대상으로 한 연구에서 로페콕시브를 2년 동안 사용해도 위 장상피화생이나 그 중증도가 호전되지 않았다고 보고하였다[185]. 특히 로페콕시브는 이후 심혈관계 이상반응으로 인해 시장에서 퇴출되었다[186].
반면 또 다른 무작위 대조시험에서는 셀레콕시브를 2년 동안 사용했을 때 H. pylori 감염자의 진행성 위 병변은 퇴행할 수 있었지만, H. pylori 제균치료를 받은 사람에서는 이러한 효과가 나타나지 않았다[187]. 특히 H. pylori 제균치료를 받은 사람에서 위 전암성 상태의 퇴행과 위암 예방을 위한 NSAIDs 및 COX-2 억제제의 효과는 불확실하며, 이들 약제에는 부작용도 있으므로[188,189], 위암 예방만을 목적으로 NSAIDs나 COX-2 억제제를 사용하는 것은 권고하지 않는다.
위암의 화학예방을 목적으로 아스피린을 일상적으로 사용하는 것 역시 권고하지 않는다. 그러나 아스피린에는 심혈관질환 및 다른 암에 대한 예방 효과도 있으므로, 반드시 필요한 다른 적응증이 있다면 저용량 아스피린 사용 여부를 개별적으로 결정해야 한다. H. pylori 제균치료를 받은 사람을 대상으로 한 코호트 연구에서는 아스피린 사용자가 비사용자보다 10,000인년당 위장관암 관련 사망은 7건 적었지만, 출혈 관련 사망은 1건 더 많았다[175].
점막보호제인 레바미피드는 여러 무작위 대조시험에서 위 장상피화생과 저도 이형성(DYS)의 위험을 감소시키는 것으로 나타났다[190,191]. 또한 H. pylori 제균치료 후 위전정부의 만성 위축성 위염(CAG)과 위 장상피화생의 조직병리학적 등급을 개선하고, 위체부 소만의 만성 염증을 완화하는 것으로 보고되었다[192,193].
중국 한약 복합처방인 모뤄단(Moluodan)은 무작위 이중맹검 평행 대조시험에서 이형성의 소실률이 82.8%로 나타났다[194]. 그러나 레바미피드와 모뤄단을 일상적으로 사용하도록 권고하기 위해서는 추가 연구가 필요하다.
Statement 27
APAGE does not recommend endoscopic treatment of gastric intestinal metaplasia, such as through endoscopic ablation or resection.
APAGE는 내시경 소작술이나 절제술과 같은 위 장상피화생의 내시경 치료를 권고하지 않는다.
Quality of evidence: low
Strength of recommendation: Strong
Strongly agree 65%, agree 35%
위 장상피화생(GIM)은 특히 다초점성으로 나타나는 상태이므로, 이를 제거하기 위한 내시경 소작술이나 절제술은 일반적으로 권고하지 않는다. 위 장상피화생은 위 점막 전반에 위암 발생 위험이 증가한 ‘영역 효과(field effect)’를 나타내는 것으로 간주된다. 따라서 위 장상피화생 환자에서는 세심한 추적관찰이 중요하며, 내시경 치료는 이형성(DYS)이 확진된 경우에만 시행해야 한다[195].
또한 소작술과 같은 내시경 치료가 위 장상피화생을 효과적으로 제거하는 것으로 입증되지 않았으며, 오히려 잠재적인 위험을 초래할 수 있다. 위 장상피화생과 저도 이형성(LGD)에 고주파 소작술을 적용한 연구에서는 저도 이형성 환자 모두에서 이형성이 성공적으로 제거되었지만, 대부분의 증례에서 위 장상피화생은 그대로 남아 있었다[196]. 내시경 절제술은 천공이나 출혈과 같은 합병증을 유발할 수 있으며, 이로 인해 이후의 치료와 관리가 더욱 복잡해질 수 있다[197].
Statement 28
APAGE recommends that healthcare providers counsel patients with gastric premalignant conditions to adopt a healthy lifestyle (including smoking cessation and a healthy diet, etc), as this can lower the risk of progression towards gastric cancer.
APAGE는 위 전암성 상태가 있는 환자에게 금연과 건강한 식습관 등을 포함한 건강한 생활습관을 실천하도록 의료진이 상담하고 교육할 것을 권고한다. 이는 위암으로 진행할 위험을 낮출 수 있다.
Quality of evidence: moderate
Strength of recommendation: strong
Strongly agree 40%, agree 55%, neutral 5%
개인의 생활습관은 위암 발생 및 진행과 밀접하게 관련되어 있다. 100,220명을 포함한 전향적 코호트 연구에서는 건강하지 않은 생활습관이 위암 위험을 2배 증가시키는 것과 관련이 있었다[198]. 유전적으로 위암 위험이 높은 사람에서도 건강한 생활습관을 실천하면 위암 위험을 47% 낮출 수 있었다[198]. 위 전암성 상태에 대한 관리 전략은 그림 4에 요약되어 있다.
Figure 4. Management strategies for gastric premalignant conditions.
Smoking and alcohol
최근 메타분석에서는 비흡연자와 비교했을 때 현재 흡연자와 과거 흡연자의 위암 통합 상대위험도가 각각 1.53(95% 신뢰구간 1.44–1.62)과 1.30(95% 신뢰구간 1.23–1.37)인 것으로 나타났다[199]. 싱가포르 위 역학 및 분자유전학 프로그램의 전향적 코호트에서는 20갑년 이상 흡연한 OLGIM II–IV기 환자의 조기 위 종양 위험이 3.7배 높은 것으로 나타났다[32].
세계암연구기금 국제기구의 지속적 갱신 프로젝트는 하루 3잔 이상의 음주가 위암 위험을 높인다는 강력한 근거를 제시하고 있다[200,201]. 20개 역학 연구를 통합 분석한 결과, 하루 4–6잔을 초과하여 마시는 과음자와 하루 6잔을 초과하여 마시는 고도 과음자는 위암 위험이 각각 26%와 48% 증가하였다[202].
한국인 202,675명을 대상으로 한 연구에서는 음주량이 증가할수록 만성 위축성 위염(CAG)과 위 장상피화생(GIM)의 위험도 함께 증가하는 용량–반응 관계가 나타났다[203].
Dietary factors
세계암연구기금과 미국암연구소의 제3차 전문가 보고서는 소금에 절인 식품과 위암 사이에 관련성이 있다는 강력한 근거가 있다고 결론지었다[204]. 총 2,076,498명이 포함된 메타분석에서는 많은 소금 섭취가 위암 위험의 2배 증가와 관련이 있는 것으로 나타났다[205]. 또 다른 메타분석에서는 염장 식품 또는 짠 음식의 섭취가 위 장상피화생(GIM) 위험 증가와 관련되는 경향을 보였다(오즈비 1.68, 95% 신뢰구간 0.98–2.90)[206].
국제암연구소(IARC)는 가공육을 사람에게 발암성이 있는 1군 발암요인으로, 붉은 고기를 사람에게 발암 가능성이 높은 2A군 발암요인으로 분류하였다[43]. 43개의 코호트 및 환자-대조군 연구를 포함한 메타분석에서는 가공육과 붉은 고기를 많이 섭취한 경우 위암 위험이 각각 57%와 41% 증가하는 것으로 나타났다[207].
18개의 전향적 연구를 포함한 메타분석에서는 과일만 많이 섭취한 경우 위암 위험이 13% 감소하였고, 과일과 채소를 함께 많이 섭취한 경우에는 25% 감소하였다[208]. 반면 우유와 유제품이 위암 위험에 미치는 영향에 관한 자료는 제한적이며, 연구 결과도 일관되지 않다[209,210].
60개 연구를 포함한 메타분석에서는 절임 식품을 섭취한 경우 위암 위험이 52% 증가하는 것으로 나타났다[211]. 또 다른 18개 연구의 메타분석에서는 튀긴 음식의 섭취가 위암 위험의 1.5배 증가와 관련이 있었다[212].
Physical activity and body mass index
22개의 관찰연구를 포함한 메타분석에서는 직업적 신체활동, 여가시간의 신체활동 또는 이 두 가지를 병행한 경우를 포함하여 어떤 형태이든 신체활동을 하는 것이 위암 위험의 19% 감소와 관련이 있는 것으로 나타났다[213].
한국 성인 142,832명을 대상으로 한 후향적 코호트 연구에서는 체질량지수가 18.5–22.9 kg/m²인 사람과 비교했을 때 체질량지수가 30 kg/m²를 초과하는 사람의 위 장상피화생(GIM) 위험이 1.48배 높았다. 또한 체질량지수가 23 kg/m² 이상인 사람은 만성 위축성 위염(CAG) 위험이 최소 1.1배 높은 것으로 나타났다[214].
Antioxidant consumption
베타카로틴, 비타민 A, 비타민 C, 비타민 E 및 셀레늄 보충을 평가한 20개의 무작위 대조시험(총 211,818명)을 포함한 메타분석에서는 항산화 보충제가 전반적으로 위암 위험에 유의한 영향을 미치지 않는 것으로 나타났다(상대위험도 1.14, 95% 신뢰구간 0.97–1.33)[215].
중국의 Shandong 중재시험에서는 비타민 C·E 및 셀레늄이나 마늘 추출물·오일을 7.3년 동안 보충해도 위 전암성 상태에 유익한 효과가 나타나지 않았다[159]. 그러나 22.3년간 추적관찰한 결과에서는 위암 발생과 암 관련 사망을 감소시키는 효과가 확인되었다[216].
핀란드의 남성 흡연자 29,133명을 대상으로 한 또 다른 대규모 연구인 Alpha-Tocopherol, Beta-Carotene Cancer Prevention Study에서는 시험 기간뿐만 아니라 시험 종료 후에도 항산화 보충제가 위암에 유의한 영향을 미치지 않았다[217,218].
반면 13개 연구를 포함한 메타분석에서는 엽산을 하루 20–30 mg의 용량으로 3–6개월간 복용하면 위 전암성 상태와 관련된 병리학적 변화가 개선될 수 있는 것으로 나타났다[219]. 따라서 이러한 항산화 보충제의 일상적인 사용을 뒷받침하는 근거는 여전히 일관되지 않다. 또한 항산화제의 효과가 아시아인과 비아시아인 인구집단에서 서로 다르게 나타나는지에 대해서도 추가 연구가 필요하다.
LIMITATIONS AND FUTURE RESEARCH
일부 권고사항은 근거의 질이 제한적인 연구에 기반하고 있어 아시아·태평양 지역 전문가들의 의견이 필요했음을 인정한다. 특히 진행되지 않은 전암성 상태 환자를 포함하여 권고된 추적관찰 간격을 뒷받침하는 양질의 근거는 없다. 본 합의문에서는 OLGA/OLGIM III기 또는 IV기 환자에게는 보다 빈번한 2년 간격의 추적관찰을, II기 환자에게는 3년 간격의 추적관찰을 권고하였다. 이는 국가 단위 내시경 검진을 시행하는 일부 동아시아 국가의 상부위장관 내시경 선별검사 간격과 어느 정도 일치하며, 비용효과성 연구도 이를 뒷받침한다[130–132].
위험도 층화 및 추적관찰 간격에 관한 현재의 국제 진료지침 및 권고사항과의 비교는 표 2에 제시하였다.
특히 APAGE와 기존의 미국 및 유럽 권고사항 사이에는 권고하는 추적관찰 간격에 일부 차이가 있다. OLGA/OLGIM 병기를 기반으로 구조화된 추적관찰 간격을 설정한 MAPS III 지침과 비교하면, 본 권고안 역시 위험도 층화 체계를 적용하지만 기존의 지역별 위암 검진 관행과 진단 역량을 반영한 현실적인 조정사항을 추가하였다. 반면 북미 진료지침은 특히 진행되지 않은 전암성 상태에서 환자별 개별 평가를 더욱 중시한다[10,12].
또한 최근의 유럽[11] 및 미국[10] 진료지침과 달리, 본 합의문에서는 위용종이나 자가면역성 위염과 같은 다른 전암성 상태를 다루지 않았다. 이 지역에서 흔한 Helicobacter pylori 관련 위 전암성 변화에 중점을 두고자 하였으나, 이러한 누락은 본 합의문의 한계이다. 향후에는 여러 전암성 질환을 포함하여 더욱 포괄적으로 다룰 수 있도록 합의문을 개정하고 갱신할 필요가 있다.
아시아 지역의 추적관찰 전략을 통일하고자 하였지만, 아시아 국가 간 내시경 진료 방식과 의료전달체계에는 상당한 차이가 있음을 인정해야 한다. 예를 들어 일본과 한국의 국가 위암 검진 프로그램에서는 일반적으로 정기적인 생검을 시행하지 않고 2년마다 내시경검사를 시행한다. 대신 반복적인 검사를 통해 의심스러운 병변을 확인하고 종양성 변화를 조기에 발견하는 전략을 사용한다.
반면 아시아의 일부 국가에서는 추적관찰에 필요한 내시경 기반시설, 표준화된 생검 프로토콜뿐만 아니라 내시경 및 조직병리학적 진단을 위한 전문 인력도 충분하지 않다. 이러한 격차는 아시아 전역에 통일된 추적관찰 전략을 적용하는 데 상당한 어려움을 초래할 수 있으며, 이 분야에 대한 추가적인 재정 지원과 의료자원 배분을 공동으로 촉구할 필요가 있음을 보여준다.
전문가 패널의 구성에도 한계가 있었다. 몽골과 같이 위암 부담이 높은 일부 아시아 국가의 전문가가 참여하지 못하였다. 또한 일본인 병리의사, 가정의학과 의사 및 일차의료 제공자가 위원으로 포함되지 않아 보다 폭넓은 관점이 충분히 반영되지 못했을 수 있다. 향후 합의 과정에서는 다양한 전문 분야와 아시아·태평양 전역의 전문가가 더욱 포괄적으로 참여하도록 노력해야 한다.
위험도가 서로 다른 환자에게 최적의 추적관찰 간격을 결정하기 위해서는 추가 자료가 필요하다. 특히 유전적 표지자를 가족력 및 교정 가능한 다른 위험요인과 함께 활용하면 환자의 위험도를 더욱 정밀하게 층화하여 개인별 추적관찰 전략을 수립하는 데 도움이 될 수 있다[161]. 그 밖에 향후 연구가 필요한 분야는 다음과 같다.
질감·색조 영상강화내시경(TXI), 연결색상영상(LCI)과 같은 새로운 영상강화내시경 또는 인공지능 보조 기술이 위 종양성 병변의 발견에 미치는 역할은 아직 명확하지 않다.
H. pylori 감염 후 전암성 상태가 남아 있는 사람은 여전히 위암 발생 위험이 있으므로, 이들에게 사용할 수 있는 추가적인 화학예방제를 규명하기 위한 연구가 필요하다.
위 전암성 상태 환자의 위험도 층화와 추적관찰에 활용할 수 있는 새로운 비침습적 위 점막 생체표지자 또는 분자표지자를 발굴해야 한다.
위 전암성 상태 환자의 최적 추적관찰 간격을 더 정확하게 결정할 수 있도록 지역 단위 등록자료와 임상시험 자료를 구축해야 한다.
CONCLUSIONS
이번 합의문은 현재 이용할 수 있는 최선의 근거를 바탕으로 아시아·태평양 지역의 위 전암성 상태에 대한 추적관찰과 관리 방안을 제시한 최초의 체계적인 지침이다. 위암 위험도 층화, 진단 방법 및 추적관찰 전략에 관한 현재의 지식을 토대로 마련된 이러한 권고사항은 아시아에서 흔하고 치명적인 위암을 조기에 발견하고 중재하기 위한 진료 방식을 표준화하고 개선하는 것을 목표로 한다.
또한 개인별 위험도 층화를 실현하고 권고사항의 정밀도를 높이기 위해서는 위험도 층화 모형을 더욱 정교하게 발전시키고 새로운 진단 및 추적관찰 도구를 활용할 수 있어야 한다. 아시아 국가 간에는 위암 발생률, 내시경 진료 방식 및 의료자원에 차이가 있음을 인정한다. 그럼에도 이번 권고사항은 향후 연구가 필요한 분야를 파악하고, 현재의 지식 격차와 의료 불균형을 해소하기 위한 정책을 수립하는 데 도움을 줄 수 있다.
<ABSTRACT>
Background: The burden of gastric cancer remains substantial in Asia. Gastric premalignant conditions, including chronic atrophic gastritis, intestinal metaplasia and dysplasia, are important intermediate stages in the gastric carcinogenesis cascade. The sojourn time allows endoscopic surveillance to have a pivotal role in early detection and timely intervention.
Objective: This task force was commissioned by the Asian Pacific Association of Gastroenterology to formulate recommendations for the surveillance and management of Helicobacter pylori associated gastric premalignant conditions in the region. Design A systematic literature review was conducted across multiple databases, including PubMed, Cochrane Library and Embase, focusing on studies related to gastric premalignant conditions and their surveillance, particularly from Asia. The evidence quality and strength of recommendations were appraised using the Grading of Recommendations Assessment, Development and Evaluation (GRADE) system.
Results: These recommendations address four key aspects of gastric premalignant condition surveillance: (1) epidemiology and risk factors; (2) endoscopic and histopathological diagnosis; (3) risk stratification and endoscopic surveillance strategies; and (4) management strategies. 28 statements were made after multiple rounds of voting by experts. The statements offer a comprehensive, evidence based framework designed to assist clinicians in the Asia Pacific region on the early detection and management of gastric premalignant conditions.
Conclusion: These statements aim to provide a structured, evidence based surveillance framework for clinical practice in the Asia Pacific region, while also identifying priority areas for future research.
배경: 아시아에서 위암의 질병 부담은 여전히 상당하다. 만성 위축성 위염, 장상피화생 및 이형성증을 포함한 위 전암성 병변은 위암 발생 과정에서 중요한 중간 단계이다. 이러한 병변이 일정 기간 지속되는 특성은 조기 발견과 적절한 시기의 중재에서 내시경 감시가 핵심적인 역할을 할 수 있게 한다.
목적: 아시아태평양소화기학회(Asian Pacific Association of Gastroenterology)는 아시아태평양 지역에서 Helicobacter pylori 관련 위 전암성 병변의 감시와 관리에 관한 권고안을 마련하기 위해 본 태스크포스를 구성하였다.
방법: PubMed, Cochrane Library 및 Embase를 포함한 여러 데이터베이스에서 체계적 문헌고찰을 시행하였으며, 특히 아시아에서 수행된 위 전암성 병변 및 감시 관련 연구에 중점을 두었다. 근거의 질과 권고 강도는 GRADE(Grading of Recommendations Assessment, Development and Evaluation) 체계를 이용하여 평가하였다.
결과: 본 권고안은 위 전암성 병변의 감시와 관련된 네 가지 핵심 영역을 다룬다. (1) 역학 및 위험인자, (2) 내시경 및 조직병리학적 진단, (3) 위험도 층화 및 내시경 감시 전략, (4) 관리 전략이다. 전문가들의 여러 차례에 걸친 투표를 통해 총 28개의 권고문이 도출되었다. 이 권고문은 아시아태평양 지역의 임상의가 위 전암성 병변을 조기에 발견하고 관리하는 데 도움을 주기 위한 포괄적이고 근거 기반의 체계를 제시한다.
결론: 본 권고문은 아시아태평양 지역의 임상 진료에 적용할 수 있는 체계적이고 근거 기반의 감시 틀을 제공하는 동시에, 향후 연구에서 우선적으로 다루어야 할 영역을 제시하고자 한다.
Leung WK, Ang TL, Shah S, Cheung KS, Li Y, Uedo N, Li WQ, Yeoh KG, Vilaichone RK, Lui TK, Quach DT, Wang LM, Choi IJ, Suzuki H, Jung HY, Dao HV, Wu K, Boussioutas A, Dinis-Ribeiro M, Lee YC.
Gut. 2026 Mar 6;75(4):685-704.
<WHAT IS ALREADY KNOWN ON THIS TOPIC>
⇒ 아시아는 방대한 인구와 높은 Helicobacter pylori 감염률로 인해 전 세계 위암 부담의 70%를 차지한다.
⇒ 현재 위 전암성 병변의 내시경 감시 및 관리에 관한 아시아태평양 지역 차원의 진료지침이나 권고안은 마련되어 있지 않다.
<WHAT THIS STUDY ADDS>
⇒ 28개의 합의 권고문을 통해 아시아에서 위 전암성 병변의 역학, 내시경 및 조직병리학적 진단, 위험도에 따른 감시 간격 및 관리 방안을 다루었다.
⇒ 진단과 관련하여, 보다 정확한 위험도 층화를 위해 세밀하고 질 높은 내시경 검사, 표준화된 위 생검 프로토콜 및 적절한 병리 결과 보고의 중요성을 강조하였다.
⇒ 경미한 변화[위염 평가를 위한 Operative Link(OLGA) 또는 위 장상피화생 평가를 위한 Operative Link(OLGIM) I단계]를 보이며 다른 위험인자가 없는 대부분의 환자에서는 감시가 필수적이지 않다.
⇒ 위험도가 가장 높은 환자(OLGA 또는 OLGIM III–IV단계)에서는 2년 간격의 내시경 감시를 표준 권고안으로 제안한다.
<HOW THIS STUDY MIGHT AFFECT RESEARCH, PRACTICE OR POLICY>: 이 연구가 향후 연구, 임상 진료 또는 정책에 미칠 수 있는 영향
⇒ 본 합의문은 아시아에서 위 전암성 병변의 내시경 진단, 감시 및 관리에 관한 접근법을 표준화하는 데 도움이 될 수 있으며, 특히 국가 차원의 위암 검진 프로그램이 없는 대부분의 아시아 국가에서 유용할 것으로 기대된다.
⇒ 본 보고서에서 확인된 지식 격차와 우선 연구 영역은 위암 유병률이 높은 아시아에서 향후 위암 감시 및 예방 연구의 방향을 제시할 것이다.
Introduction
위암은 전 세계에서 다섯 번째로 흔한 악성종양이며, 암 관련 사망 원인 중 네 번째를 차지한다. 최신 GLOBOCAN 2022 자료에 따르면, 전 세계적으로 968,784명의 신규 환자와 659,853명의 사망자가 발생하였다[1]. 그러나 위암의 질병 부담에는 뚜렷한 지역적 차이가 있으며, 신규 환자와 사망자의 70% 이상이 아시아태평양 지역에서 발생한다. 위암 발생률은 동아시아에서 가장 높고, 특히 중국, 일본 및 한국에서 높은 것으로 보고되고 있다[2].
조기 위암은 흔히 증상이 없다. 조기 위암을 조기에 발견하여 적절한 시기에 치료하면 5년 생존율을 90% 이상으로 향상시킬 수 있다[3]. 고해상도 내시경 및 영상강화내시경을 포함한 위장관 내시경 기술이 발전하면서, 내시경은 위암을 조기에 발견하는 가장 직접적이고 널리 사용되는 방법으로 자리 잡았다. 또한 내시경은 위 전암성 병변의 발견률을 높이고 병기를 평가하는 데에도 중요한 역할을 한다.
만성 위축성 위염(chronic atrophic gastritis, CAG), 위 장상피화생(gastric intestinal metaplasia, GIM) 및 이형성증(dysplasia, DYS)은 일반적으로 만성 Helicobacter pylori 감염에 의해 유발되는 Correa 위암 발생 연속 과정에서 잘 알려진 전암성 병변이다[4,5]. 최근 메타분석에서 추정된 전 세계 CAG, GIM 및 DYS의 유병률은 각각 25.4%, 16.2% 및 2.0%였다[6]. 이러한 병변의 유병률은 대체로 위암 발생률이 높거나 중간 정도인 국가에서 더 높았으며, H. pylori 감염자에서 더욱 높게 나타났다. 1,000인년(person-years)당 위암으로의 통합 진행률은 CAG가 2.09(95% 신뢰구간 1.46–2.99), GIM이 2.89(2.03–4.11), DYS가 10.09(5.23–19.49)였다. 이러한 진행률은 위암 발생률이 낮은 국가와 중간 또는 높은 국가 사이에서 유사한 것으로 나타났다[7].
최근 유럽과 북미의 여러 학회는 위 전암성 병변의 관리에 관한 진료지침과 권고안을 발표하였다[8–10].
개정된 유럽 진료지침(MAPS III)은 위염 평가를 위한 Operative Link(operative link on gastritis assessment, OLGA) 및 위 장상피화생 평가를 위한 Operative Link(operative link on gastric intestinal metaplasia, OLGIM) 체계와 같은 조직병리학적 위험도 층화에 근거하여 구조화된 감시 간격을 권고하고, 구체적인 추적관찰 알고리즘을 제시한다[11].
반면, 미국소화기학회(American Gastroenterological Association, AGA)와 미국소화기학회(American College of Gastroenterology)는 통일된 감시 간격을 제시하기보다는 환자 개인의 위험도 평가와 공동 의사결정을 강조하는 보다 포괄적인 감시 권고안을 제공한다[4,10,12].
일부 아시아 국가에서는 국가별 진료지침을 마련하였지만[13–15], 높은 위암 발생률과 위 전암성 병변의 높은 유병률에도 불구하고 아시아태평양 지역 전체를 아우르는 근거 기반 권고안은 아직 부족하다. 따라서 아시아태평양 지역에서 위 전암성 병변 또는 종양성 병변이 있는 환자의 내시경 감시와 관리에 관한 통일된 지역 권고안을 마련하는 것이 시급하다.
이에 아시아태평양소화기학회(Asian Pacific Association of Gastroenterology, APAGE)는 아시아태평양 지역의 위 전암성 병변 감시에 관한 진료지침과 권고안을 개발하기 위해 본 태스크포스를 구성하였다. 본 태스크포스는 지역 내 감시 및 관리 방식을 표준화하고, 향후 연구가 필요한 영역을 제시하는 것을 목표로 하였다.
METHODS
Data sources and search strategy
태스크포스는 2024년 1월에 구성되었다. 실무위원은 각 지역의 위암 발생률과 위암 검진 및 예방에 관한 개인별 전문성을 고려하여 APAGE의 여러 회원국에서 위촉하였다. 위원회는 아시아태평양 지역 9개 국가 및 지역의 소화기내과 의사, 내시경 의사, 병리학자 및 역학자 18명으로 구성되었다. 또한 유럽(MD-R)과 북미(SS)의 국제 전문가 2명을 초청하여 작성된 권고문에 대해 의견을 제시하고 투표에 참여하도록 하였다.
검토 대상이 된 각 주제와 관련된 연구, 특히 아시아에서 수행된 연구를 확인하기 위해 PubMed, Cochrane Library 및 Embase를 포함한 여러 데이터베이스에서 포괄적인 문헌 검색을 시행하였다. 또한 확인된 연구와 관련 체계적 문헌고찰의 참고문헌 목록을 수작업으로 검토하여 검색 결과를 보완하였다.
본 합의문에서는 근거 수준과 권고 강도를 평가하는 기준으로 GRADE(Grading of Recommendations Assessment, Development and Evaluation) 체계를 사용하였다(온라인 보충표 S1)[16].
각 권고의 강도는 근거의 질, 권고 대상 집단과 연구 대상 집단의 일치 정도, 임상적 이득의 크기 및 비용 등을 포함한 여러 핵심 요인을 바탕으로 평가하였다. 권고 강도는 ‘강한 권고’와 ‘조건부(약한) 권고’의 두 단계로 분류하였다.
먼저 핵심위원회(WKL, YL, TLA, Y-CL 및 KSC)를 구성하여 위 전암성 병변과 종양성 병변의 감시 및 관리에 관한 주요 임상 질문을 개발하였다. 이후 다음의 네 가지 영역을 담당하는 소그룹을 구성하였다. 즉, (1) 위 전암성 병변과 종양성 병변의 역학, (2) 조직병리학적 및 내시경적 진단, (3) 내시경 감시를 위한 위험도 층화, (4) 위 전암성 병변의 관리이다. 각 소그룹 내 논의는 온라인 회의와 이메일을 통해 진행하였다.
합의 권고문을 개발하기 위해 수정 델파이 방법을 적용하였다. 1차 투표는 2024년 11월 초에 웹 기반 플랫폼을 통해 익명으로 진행하였다. 권고문에 대한 동의 정도는 ‘매우 동의’, ‘동의’, ‘중립’, ‘동의하지 않음’, ‘전혀 동의하지 않음’의 5점 리커트 척도로 평가하였다. 사전에 설정한 기준에 따라 ‘매우 동의’와 ‘동의’의 합이 80% 이상이면 합의에 도달한 것으로 판단하였으며, 모든 권고문이 이 기준을 충족하였다.
1차 투표 후 2024년 11월 인도네시아 발리에서 열린 아시아태평양소화기주간(Asia Pacific Digestive Week) 기간에 대면 및 온라인 병행 회의를 개최하여 의견을 공유하고 권고문을 논의하였다. 이후 모든 위원의 제안과 의견을 반영한 뒤, 2024년 12월과 2025년 1월에 두 차례의 온라인 투표를 추가로 진행하였다.
본 합의문은 주로 H. pylori 감염과 연관된 Correa 연속 과정에서 발생하는 위 전암성 병변, 즉 CAG, GIM 및 DYS를 다룬다. 유전성 암 증후군에서 발생하는 병변, H. pylori 감염력이 없는 위점막에서 발생하는 위 종양[17,18], 위용종 또는 자가면역성 위염은 본 합의문에서 다루지 않았다. 이러한 질환들도 중요하지만, 각각 고유한 진단·감시·관리 전략이 필요하며 이는 별도의 전문 진료지침에서 다루고 있다[19–21]. 특히 과형성 용종과 같은 위용종의 관리는 감시보다는 절제를 중심으로 이루어진다. 자가면역성 위염은 신경내분비종양의 위험을 포함하여 H. pylori 관련 위염과는 구별되는 병태생리와 위험 특성을 지니므로, 이에 적합한 별도의 관리 및 감시 전략이 필요하다.
CONSENSUS STATEMENTS
A summary of all 28 consensus statements is provided in online supplemental table S2.
Part 1. Epidemiology
Statement 1 The term 'gastric premalignant conditions' refers to mucosal environments characterised by chronic inflammation, leading to specific mucosal changes associated with an increased risk of gastric cancer.
‘위 전암성 상태(gastric premalignant conditions)’란 만성 염증을 특징으로 하는 위 점막 환경으로, 위암 위험 증가와 관련된 특정 점막 변화가 발생한 상태를 의미한다.
Quality of evidence: low
Strongly agree 80%, agree 20%
Correa의 위암 발생 연쇄 과정은 만성 비위축성 위염에서 시작하여 만성 위축성 위염(CAG), 위 장상피화생(GIM), 이형성(DYS)을 거쳐 최종적으로 위선암으로 진행하는 순차적 과정을 제시한다[22]. 위 전암성 상태는 발암이 일어나기 쉬운 조직 환경을 조성하는 광범위한 병리학적 상태로서, 반드시 즉각적이거나 직접적인 악성 종양으로의 진행을 의미하는 것은 아니지만 장기적으로 위암 발생 위험을 점진적으로 높인다.
구체적으로 만성 위축성 위염은 위샘세포가 소실되고 그 자리가 섬유조직 또는 장형 세포로 대체되는 상태를 특징으로 한다. 위 장상피화생은 위 점막 상피세포가 소장과 유사한 구조인 완전형 또는 대장과 유사한 구조인 불완전형으로 변화하는 것을 의미하며, 술잔세포와 흡수세포의 출현이 특징이다[23]. 위 장상피화생이 위저부와 위체부까지 침범하는 등 위에 광범위하게 분포한 경우에는 국소적인 위 장상피화생보다 악성 전환 위험이 더 높다[24]. 또한 불완전형 위 장상피화생이 존재하는 경우에는 악성 종양의 위험이 더욱 증가한다[12,25]. 그러나 위선암이 주로 위 장상피화생에서 발생하는지에 대해서는 여전히 논란이 있다[25,26]. 최근 연구에서는 위 장상피화생의 일부 아형이 위암의 직접적인 전구 병변으로 작용할 수 있다는 근거가 제시되었다[27–29]. 이형성에 대한 자세한 조직병리학적 진단은 권고문 16에 제시되어 있다.
이 보고서에서는 ‘위 전암성 상태 (gastric premalignant conditions)’와 ‘종양성 병변 (neoplastic lesions)’의 실질적인 차이도 강조하고자 한다. 종양성 병변은 일반적으로 내시경에서 관찰되는 경계가 뚜렷한 개별 병변을 의미하며, 위암으로 진행할 수 있는 이형성 병변 또는 조기위암(EGC)이 이에 해당한다. 두 병변 모두 내시경적 치료나 수술적 치료가 필요하다. 반면 위 전암성 상태는 일반적으로 즉각적인 치료보다는 모니터링과 정기적인 추적관찰이 필요하다.
Statement 2 Individuals with advanced chronic atrophic gastritis (OLGA III/IV), advanced gastric intestinal metaplasia (OLGIM III/IV or incomplete-type) and gastric dysplasia are at increased risk for the development of gastric cancer.
진행성 만성 위축성 위염(OLGA III/IV기), 진행성 위 장상피화생(OLGIM III/IV기 또는 불완전형) 및 위 이형성이 있는 사람은 위암 발생 위험이 증가한다.
Quality of evidence: high
Strongly agree 85%, agree 15%
전반적으로 만성 위축성 위염(CAG)과 위 장상피화생(GIM) 환자에서 위암 발생률은 비교적 낮다. 이전 연구에서 보고된 통합 위암 발생률은 만성 위축성 위염의 경우 1,000인년당 1.24건(95% 신뢰구간 0.80–1.76), 위 장상피화생의 경우 1,000인년당 3.38건(95% 신뢰구간 2.13–4.85)이었다[30].
Rugge 등은 12년간의 추적관찰 연구에서 고위험 만성 위축성 위염(OLGA III–IV기)이 침윤성 또는 상피내 위 종양의 발생과 일관되게 연관된 반면, 경도 위축(OLGA I–II기)은 상대적으로 낮은 위험과 연관되어 있음을 보여주었다[31]. 또한 싱가포르에서 시행된 전향적 다기관 코호트 연구에서는 OLGIM III–IV기인 대상자에서 조기 위 종양 발생 위험이 가장 높은 것으로 나타났다(보정 위험비 20.7; 95% 신뢰구간 5.04–85.60)[32].
더욱이 Akbari 등의 메타분석에서는 불완전형 위 장상피화생의 추정 위암 발생률이 6.60(95% 신뢰구간 2.73–11.75)으로, 완전형 위 장상피화생의 3.24(95% 신뢰구간 0.12–9.01)보다 높은 것으로 나타났다[30]. OLGA 및 OLGIM 병기 분류에 관한 자세한 내용은 이후 권고문에서 다룬다.
Statement 3
The prevalence of chronic atrophic gastritis and gastric intes tinal metaplasia in the Asia Pacific region varies across different Asian countries and populations, with chronic atrophic gastritis more common than gastric intestinal metaplasia.
아시아·태평양 지역에서 만성 위축성 위염과 위 장상피화생의 유병률은 아시아 국가와 인구집단에 따라 다양하며, 만성 위축성 위염이 위 장상피화생보다 더 흔하다.
Quality of evidence: moderate
Strongly agree 60%, agree 35%, neutral 5%
만성 위축성 위염(CAG)과 위 장상피화생(GIM)의 유병률은 아시아 전역에서 큰 차이를 보인다. 이는 인구집단의 특성, Helicobacter pylori 유병률, 지역별 위험요인뿐만 아니라 연구 방법론의 차이에도 기인한다. 현재 이용할 수 있는 대부분의 자료는 서로 다른 진단 기준과 연령군을 적용한 소규모 병원 기반 연구 또는 지역 연구에서 얻어진 것이다. 이러한 불확실성으로 인해 아시아·태평양 지역 전체를 대표하는 하나의 유병률을 제시하기는 어렵다.
기존 문헌에서 보고된 유병률은 일반적으로 만성 위축성 위염의 경우 10–30%, 위 장상피화생의 경우 8–25%이지만[33,34], 잠재적인 표본추출 편향과 연구 간 변이 가능성이 있으므로 이러한 수치는 주의해서 해석해야 한다. 전반적으로 남아시아에서는 만성 위축성 위염의 유병률이 더 높고, 동아시아에서는 위 장상피화생의 유병률이 더 높다[35]. 오세아니아 국가의 관련 자료는 여전히 부족하다.
Statement 4
The prevalence of chronic atrophic gastritis and gastric intes tinal metaplasia in Asia is declining overall. However, the rate of decline varies, due to differences in socioeconomic conditions and access to healthcare.
아시아에서 만성 위축성 위염과 위 장상피화생의 유병률은 전반적으로 감소하고 있다. 그러나 사회경제적 여건과 의료서비스 접근성의 차이로 인해 그 감소 속도는 지역마다 다르다.
Quality of evidence: moderate
Strongly agree 65%, agree 25%, neutral 10%
아시아·태평양 지역에서 만성 위축성 위염(CAG)과 위 장상피화생(GIM)의 유병률은 최근 수십 년 동안 감소해 왔다. 이는 공중보건의 향상, 사회경제적 발전 및 젊은 출생 코호트에서의 Helicobacter pylori 감염 감소에 기인한 것으로 보인다. 통합 분석에서는 위 장상피화생의 유병률이 1991–2000년의 30%에서 2011–2022년의 21.1%로 감소한 반면, 만성 위축성 위염의 유병률에는 큰 변화가 없었다[35].
이러한 감소 추세는 의료체계가 잘 갖추어져 있고, 광범위한 검진과 국가 단위 검진 프로그램을 시행하는 일본과 한국 등의 고소득 국가에서 더욱 뚜렷하게 나타났다. 그러나 내시경검사 시행률이 높을수록 병변의 발견률도 증가할 수 있다는 점을 고려해야 한다[36,37]. 반면 의료자원이 부족한 국가의 관련 자료는 여전히 제한적이며[38], 여러 진단상의 제약으로 인해 실제 유병률이 과소평가되었을 가능성이 있다.
Statement 5
There is usually a strong positive correlation between Helico bacter pylori infection and gastric premalignant conditions in Asia; however, there are exceptions in some regions which may be modulated by host, bacterial and environmental factors.
Quality of evidence: high
Strongly agree 65%, agree 30%, neutral 5%
H. pylori 감염은 1군 발암요인으로 분류되어 있으며, 일반적으로 만성 위축성 위염(CAG) 및 위 장상피화생(GIM)과 밀접한 관련이 있다. 이전 메타분석에 따르면 아시아에서 H. pylori 감염과 만성 위축성 위염의 연관성은 오즈비 2.16(95% 신뢰구간 2.09–2.22), 위 장상피화생과의 연관성은 오즈비 1.64(95% 신뢰구간 1.57–1.72)로 나타났다[35]. 중국, 일본 및 한국과 같은 동아시아 국가에서는 다른 아시아 국가보다 만성 위축성 위염과 위 장상피화생의 유병률이 더 높다[35,38].
그러나 H. pylori 감염 유병률이 높은 지역임에도 위암 발생률이 낮은 ‘아시아의 수수께끼(Asian enigma)’[39]와 ‘인도의 수수께끼(Indian enigma)’[40] 현상도 존재한다. 이는 H. pylori 독성 균주의 차이, 숙주의 유전적 다형성 및 식습관과 같은 다른 요인이 악성 종양으로의 진행 위험을 완화할 수 있음을 시사한다[41].
Statement 6
Apart from Helicobacter pylori infection, dietary habits, smoking, genetic factors and lower socioeconomic status are all associated with the development of gastric premalignant conditions.
Helicobacter pylori 감염 외에도 식습관, 흡연, 유전적 요인 및 낮은 사회경제적 수준은 모두 위 전암성 상태의 발생과 관련이 있다.
Quality of evidence: moderate
Strongly agree 40%, agree 55%, neutral 5%
H. pylori 감염 이외에도 다양한 환경적·유전적 요인이 위 전암성 상태와 종양성 병변의 발생에 영향을 미칠 수 있다. 세계보건기구(WHO) 산하 국제암연구소(IARC)는 다량의 소금 섭취, 절임 및 보존 식품, 훈제 및 구운 음식 등 식이 관련 요인을 위암의 1군 발암요인으로 분류하였다[42,43]. 식이 요인이 만성 위축성 위염(CAG)이나 위 장상피화생(GIM)의 발생에 미치는 영향에 관해서는 아직 명확한 진료지침이나 합의가 없지만, 일부 아시아 국가의 바람직하지 않은 식습관이 위 전암성 상태의 중요한 위험요인이라는 근거가 점차 축적되고 있다[43].
한국에서 시행된 내시경 기반 연구에서는 높은 수준의 소금 섭취가 만성 위축성 위염 및 위 장상피화생과 관련이 있는 것으로 나타났다(오즈비 2.87, 95% 신뢰구간 1.34–6.14)[44]. 신선한 과일과 채소의 섭취 부족과 같은 다른 식이 위험요인은 산화 스트레스를 증가시키고 플라보노이드와 같은 항산화 방어 기전을 약화시킨다. 이는 만성 염증과 위 점막 손상을 유발하여 전암성 상태와 종양성 병변을 초래할 수 있다[44].
담배 연기에는 유리라디칼과 활성산소종이 풍부하게 포함되어 있으며, 이들은 위 상피를 통과하여 산화 스트레스를 유발한다. 또한 담배 연기에 포함된 니코틴은 혈관수축을 일으켜 위 점막으로의 혈류를 감소시키고, 영양분 공급을 저해하며, 점막의 치유 능력을 떨어뜨린다[45].
유전적 소인도 중요한 역할을 한다. 종양괴사인자 알파(TNF-α), 인터루킨-22(IL-22)[46,47] 및 IL-1B[48]와 같이 염증 및 면역반응과 관련된 유전자의 다형성은 위 전암성 상태에 대한 감수성 증가와 관련이 있다. 미국의 인구 기반 연구에서는 소득 수준이 높거나 대학 교육을 받은 사람에서 만성 위축성 위염과 위 장상피화생의 유병률이 유의하게 감소하였다[49]. 중국인 인구에서는 교육 수준이나 사회경제적 수준이 낮은 사람이 위 전암성 상태와 위암 발생 위험이 더 높은 것으로 나타났다[50].
Part 2. Endoscopic and histopathological diagnosis
Statement 7
APAGE recommends implementing measures to ensure optimal mucosal visualisation and adequate inspection time, along with adequate photographic documentation, to enhance the quality of endoscopic examination of the stomach.
APAGE는 위 내시경검사의 질을 향상하기 위해 최적의 점막 관찰 상태와 충분한 관찰 시간을 확보하고, 적절한 사진 기록을 남기기 위한 조치를 시행할 것을 권고한다.
Quality of evidence: Moderate
Strength of recommendation: Strong
Strongly agree 85%, agree 15%
위 전암성 상태, 특히 만성 위축성 위염(CAG)과 위 장상피화생(GIM)의 내시경 소견은 뚜렷하지 않을 수 있으므로, 진단율을 극대화하기 위해 체계적이고 질 높은 검사가 필요하다[51,52](그림 1).
Figure 1. Systematic endoscopic evaluation and biopsy protocols.
내시경 의사는 위 내강의 내용물을 흡인하고 점막 주름이 충분히 펼쳐지도록 위를 적절히 송기하여 점막이 선명하게 관찰되도록 해야 한다. 검사 전 시메티콘, 1% N-아세틸시스테인과 같은 점액용해제 및 단백질분해효소인 프로나제를 복용하게 하거나 검사 중 이를 이용해 세척하면 물로만 세척하는 것보다 점막 관찰 상태가 개선될 수 있다[53–55]. 그러나 시술 중 흡인 위험에 관한 이론적 우려로 인해 이러한 방법을 일상적으로 적용하는 데에는 제한이 있을 수 있다[56].
질 높은 내시경검사의 또 다른 핵심 요소는 충분한 관찰 시간을 확보하는 것이다. 관찰 시간이 길수록 위 병변의 발견률이 높아지는 것과 밀접한 관련이 있다[57–59]. 싱가포르 환자 837명을 대상으로 한 후향적 코호트 연구에서는 관찰 시간이 7분을 초과한 경우 만성 위축성 위염과 위 장상피화생의 발견률이 증가하였다(오즈비 2.5, 95% 신뢰구간 1.52–4.12)[57].
일본 환자 55,786명을 대상으로 한 또 다른 후향적 코호트 연구에서도 관찰 시간이 7분을 초과한 경우 위 종양성 병변의 발견률이 증가하였다. 빠른 관찰군과 비교했을 때 종양성 병변 발견률에 대한 오즈비는 중간 속도 관찰군에서 1.90(95% 신뢰구간 1.06–3.40), 느린 관찰군에서 1.89(95% 신뢰구간 0.98–3.64)였다[59].
미국소화기학회(AGA)와 유럽소화기내시경학회(ESGE)는 모두 상부위장관 내시경검사의 전체 관찰 시간을 최소 7분 이상으로 할 것을 권고하였다[56,60]. 또한 내시경 의사가 위 전암성 상태나 종양성 병변을 육안으로 적절히 식별할 수 있도록 표준화된 교육 프로그램을 마련할 것을 권고한다.
Statement 8
APAGE recommends using high definition white light endos copy to systematically evaluate the whole gastric mucosa and avoid blind spots.
APAGE는 사각지대를 피하고 위 점막 전체를 체계적으로 평가하기 위해 고해상도 백색광 내시경을 사용할 것을 권고한다.
Quality of evidence: low
Strength of recommendation: strong
Strongly agree 70%, agree 30%
한 체계적 문헌고찰에서는 상부위장관 내시경검사에서 위암을 놓치는 비율이 9.4%(95% 신뢰구간 5.7–13.1%)인 것으로 보고되었다. 놓친 위암은 주로 위체부에 위치하였으며, 검사하지 않은 사각지대에 병변이 있었거나 병변이 관찰 범위에 포함되었음에도 이를 인지하지 못했기 때문으로 추정되었다[61]. 위 전체를 빠짐없이 관찰하기 위한 체계적인 검사 방법이 제안되어 있다[62].
유럽소화기내시경학회(ESGE)는 다음과 같은 해부학적 지표를 각각 보여주는 대표 사진을 최소 한 장 이상 정확하게 기록할 것을 권고한다. 해당 지표에는 십이지장, 주유두, 위전정부, 위각, 위체부, 반전 관찰한 위저부, 횡격막 압흔, 위주름 상단부, 편평원주상피접합부, 원위부 및 근위부 식도가 포함된다[60]. 미국소화기학회(AGA)와 세계내시경기구(WEO)도 이와 유사한 권고사항을 제시하고 있다[56,63].
인공지능(AI) 시스템을 이용하여 사진 기록을 모니터링한 다기관 연구에서는 이러한 시스템이 상부위장관 내시경검사 중 사각지대를 줄일 수 있다는 간접적인 근거가 제시되었다[64]. 인공지능 보조 상부위장관 내시경 시스템은 이미 상용화되어 있으며, 이용할 수 있는 경우 체계적인 내시경검사를 보완하기 위해 사용할 수 있다. 위암 진단을 위한 인공지능 보조 시스템의 활용에 관한 초기 연구 결과도 유망하다[65,66].
또 다른 연구에서는 내시경 의사가 표준화된 위 검사 방법을 수행하도록 교육받은 후 위 종양의 발견률이 0.2%에서 2.3%로 향상된 것으로 나타났다[67]. 또한 무작위 대조시험(RCT)에서는 동영상 기반 교육 플랫폼을 통해 최적의 내시경검사 방법과 위 병변의 인지 방법을 집중적으로 교육하면 조기위암(EGC)의 내시경 진단 능력이 향상되는 것으로 확인되었다[68].
Statement 9
APAGE recommends use of image enhanced endoscopy for the diagnosis of gastric premalignant conditions and neoplastic lesions.
APAGE는 위 전암성 상태와 종양성 병변을 진단하기 위해 영상강화내시경을 사용할 것을 권고한다.
Quality of evidence: moderate
Strength of recommendation: Strong
Strongly agree 70%, agree 30%
병변을 발견하기 위한 체계적인 위 검사를 다룬 권고문 8과 달리, 이번 권고문은 발견된 병변을 평가하는 방법을 다룬다. 고해상도 백색광 내시경(WLE)에 영상강화내시경을 추가하면 점막의 세부 구조를 더욱 명확하게 관찰할 수 있다(그림 2a–2c).
Figure 2. Endoscopic progression of gastric premalignant and neoplastic lesions. (A) Helicobacter pylori infection naïve stomach. The gastric folds are straight and preserved circumferentially, with regular arrangement of collecting venules in the corpus along lesser curvature. (B) In patients with chronic atrophic gastritis, endoscopic atrophic mucosa, characterised by loss of gastric folds, pale colour and increased vessel visibility, is seen in the corpus of lesser curvature (yellow arrowheads). (C) In patients with gastric intestinal metaplasia (GIM), areas with metaplasia are seen as slightly whitish areas. (D) The colour difference becomes prominent in narrow band imaging. (E) A small depressed lesion in the antrum. (F) Magnification narrow band imaging shows clear demarcation line and irregular microvessel pattern inside (white box in (E)). The lesion is resected by endoscopic submucosal dissection, and the resected specimen revealed it to be moderate to poorly differentiated intramucosal adenocarcinoma.
그리스에서 시행된 단면 연구에 따르면 고해상도 백색광 내시경을 이용한 위 장상피화생(GIM) 진단의 민감도는 75%, 특이도는 94%였다[69]. 그러나 고해상도 백색광 내시경만을 사용하는 방법은 영상강화내시경보다 진단 성능이 낮은 것으로 보인다. 10개 연구를 포함한 메타분석에서는 협대역영상(narrow band imaging, NBI)이 백색광 내시경과 비교하여 위 장상피화생의 발견률을 32% 증가시키는 것으로 확인되었다[70]. 청색광영상(Blue light imaging, BLI; Fujifilm, Tokyo, Japan)은 협대역영상과 유사한 또 다른 형태의 좁은 파장대역 영상기법이다[71]. 또한 연결색상영상(linked colour imaging, LCI; Fujifilm)과 질감·색조 영상강화내시경(texture and colour enhancement imaging, TXI; Olympus, Japan)처럼 백색광을 기반으로 한 최신 기술이 위 장상피화생뿐만 아니라 다양한 위 병변의 시인성을 향상할 수 있다는 연구 결과도 있다[72–74]. 무작위 대조시험에서는 연결색상영상이 위 종양성 병변의 발견률을 높이는 것으로 나타났다[72,73,75].
싱가포르 환자 90명을 대상으로 한 전향적 무작위 대조시험에서 연결색상영상(LCI)은 백색광 내시경과 비교하여 만성 위축성 위염(CAG)의 절대 발견률을 1.6%, 위 장상피화생의 절대 발견률을 12.1% 유의하게 증가시켰다[76]. 중국 환자 1,924명을 대상으로 한 또 다른 다기관 전향적 무작위 대조시험에서도 연결색상영상은 백색광 내시경보다 조기위암(EGC) 진단 정확도가 더 높았으며(78.8% 대 68.4%), 검사 시간도 더 짧았다[75]. 일부 연구에서는 확대내시경을 사용하여 만성 위축성 위염과 위 장상피화생의 존재 여부를 최대 90%의 정확도로 예측할 수 있다고 보고하였다[77]. 그러나 확대내시경검사를 위해서는 전용 확대내시경 장비와 별도의 교육이 필요하므로, 대부분의 의료기관에서는 이를 이용하기 어려울 수 있다[78,79].
Statement 10
APAGE recommends that the extent of chronic atrophic gastritis and gastric intestinal metaplasia detected during endoscopy be objectively documented.
APAGE는 내시경검사에서 발견된 만성 위축성 위염과 위 장상피화생의 범위를 객관적으로 기록할 것을 권고한다.
Quality of evidence: moderate
Strength of recommendation: Strong
Strongly agree 70%, agree 30%
위암 발생 위험은 만성 위축성 위염(CAG)과 위 장상피화생(GIM)의 중증도뿐만 아니라 침범 범위에도 좌우된다. 위암의 추정 5년 발생률은 경도 만성 위축성 위염에서 0.7%였으나, 중증 만성 위축성 위염에서는 최대 10%에 달하였다[80]. 위 장상피화생의 경우 위전정부에만 국한되었을 때의 위험은 5.3%였지만, 위전정부와 위체부를 모두 침범한 경우에는 9.8%로 보고되었다[81]. 따라서 내시경검사에서 발견된 만성 위축성 위염과 위 장상피화생의 범위를 객관적으로 기록해야 한다.
OLGA와 OLGIM 점수 체계는 만성 위축성 위염과 위 장상피화생을 조직병리학적으로 보고하기 위한 체계로 개발되었으며, 임상의가 쉽게 이해하고 위암 발생 위험을 예측할 수 있도록 고안되었다. 이들 체계는 질환의 침범 범위를 기록하기 위한 체계적인 생검 프로토콜을 기반으로 하며, 중증도를 평가하기 위해 시각아날로그척도를 사용한다. 이에 관한 자세한 내용은 권고문 15에서 다룬다.
조직학적 진단을 표준 기준으로 하여 타당성이 검증된 내시경 분류 체계에는 만성 위축성 위염에 대한 Kimura–Takemoto 분류[82], Kyoto 분류 체계[83] 및 위 장상피화생 내시경 등급(EGGIM)이 있다[84](표 1 및 그림 2A–2D). 특히 Kyoto 분류와 EGGIM은 OLGA 및 OLGIM 체계와 비교하여 타당성이 검증되었다[85]. EGGIM은 영상강화내시경을 기반으로 하는 반면, 나머지 두 분류 체계는 백색광 내시경(WLE)을 기반으로 한다.
한 체계적 문헌고찰에서는 Kyoto 분류 점수가 4점 이상인 경우 위암 발생 위험이 증가했음을 시사할 수 있다고 보고하였다(오즈비 7.3, 95% 신뢰구간 3.6–14.7)[86]. EGGIM은 협대역영상(NBI) 기능이 있는 고해상도 내시경을 이용하여 위전정부, 위각 및 위체부의 위 장상피화생을 내시경으로 평가함으로써 환자의 위험도를 판정하는 데 사용할 수 있다. 청색광영상(BLI)도 같은 방식으로 활용할 수 있다. OLGIM III–IV기를 진단할 때 EGGIM의 절단값을 4점 초과로 설정하면 민감도, 특이도 및 양성우도비는 각각 9%, 95% 및 16.5였다[84].
일본에서 시행된 다기관 관찰연구에서는 OLGIM III–IV기(오즈비 2.8, 95% 신뢰구간 1.5–5.3), 높은 EGGIM 점수(오즈비 1.8, 95% 신뢰구간 1.0–3.1) 및 Kimura–Takemoto 개방형 위축(오즈비 2.5, 95% 신뢰구간 1.4–4.5)이 위암 위험과 유의한 관련성을 보였다[85].
협대역영상 외에도 최근 연구에서는 연결색상영상(LCI)을 기반으로 한 EGGIM 체계의 활용을 뒷받침하는 결과가 보고되었다[87,88]. 이 체계는 위험도 분류에서 협대역영상 기반 체계보다 생검 조직의 개수를 줄일 수 있는 등의 장점이 있을 수 있다. 그러나 이러한 내시경 점수 체계는 비전문가가 사용할 경우 동일한 수준의 성능을 보이지 않을 수 있으며, 실제 임상 환경에서의 타당성을 검증한 자료도 부족하다는 점을 고려해야 한다.
Statement 11
APAGE recommends that if biopsies are to be considered for histopathological diagnosis of chronic atrophic gastritis and gastric intestinal metaplasia, biopsies from the antrum/incisura and corpus should be obtained separately following a system atic protocol to allow histopathological staging, while targeted biopsies should be obtained separately for lesions suspicious for advanced pathology.
APAGE는 만성 위축성 위염과 위 장상피화생의 조직병리학적 진단을 위해 생검을 고려하는 경우, 조직병리학적 병기 평가가 가능하도록 체계적인 프로토콜에 따라 위전정부/위각과 위체부에서 각각 생검하고 검체를 서로 분리하여 제출할 것을 권고한다. 또한 진행된 병리가 의심되는 병변에서는 표적 생검을 시행하고, 해당 검체도 별도로 제출해야 한다.
Quality of evidence: low
Strength of recommendation: strong
Strongly agree 85%, agree 15%
조직검사를 위한 생검 시행과 관련하여 아시아 지역 내에서도 진료 방식에 차이가 있으며, 이용할 수 있는 전문성과 의료자원에도 차이가 있음을 고려해야 한다. EGGIM에 관한 연구 결과는 유망하지만, 실제 임상 환경에서 추가적인 타당성 검증이 여전히 필요하다는 점을 유념해야 한다. 대부분의 상황에서는 전암성 상태에 대한 조직병리학적 평가와 확진이 여전히 필요하며, 특히 내시경 의사의 전문성이 충분하지 않거나 내시경 진단이 확실하지 않은 경우에는 더욱 그러하다[89,90]. 또한 국소 이형성(DYS)이나 조기위암(EGC)은 치료 전 확진 과정의 일부로서 객관적인 조직병리학적 확인이 필요하다[90].
개정 Sydney 체계는 만성 위축성 위염과 위 장상피화생의 침범 범위를 체계적이고 일관되게 평가할 수 있도록 한다[91]. 최소 5개의 생검 검체를 채취해야 하며, 위전정부/위각과 위체부에서 채취한 검체는 각각 구분하여 표시한 별도의 용기에 담아야 한다. 의심스러운 부위가 있다면 그 소견을 기술하고 별도로 생검해야 한다[91,92].
위각 생검은 더 진행된 단계의 만성 위축성 위염과 위 장상피화생으로 진단되는 증례 수를 증가시키는 것으로 보고되어 권장된다[93,94]. 다만 이러한 결과가 모든 연구에서 일관되게 관찰된 것은 아니다[95]. 실제 임상 환경에서 시행된 후향적 연구에서는 체계적인 생검 프로토콜을 일상적으로 준수할 경우 만성 위축성 위염과 위 장상피화생을 포함한 전암성 상태의 발견률이 증가하는 것으로 나타났다[96]. 이러한 근거를 바탕으로 여러 국제 진료지침과 문헌고찰에서도 이와 같은 체계적인 접근법을 일관되게 권고하고 있다[4,8,9,97].
Statement 12
APAGE recommends that the presence of chronic atrophic gastritis and gastric intestinal metaplasia should prompt a dili gent examination for the concomitant presence of neoplastic lesions.
APAGE는 만성 위축성 위염과 위 장상피화생이 발견된 경우, 동반된 종양성 병변이 있는지 면밀히 검사할 것을 권고한다.
Quality of evidence: moderate
Strength of recommendation: strong
Strongly agree 85%, agree 15%
만성 위축성 위염(CAG)과 위 장상피화생(GIM)은 위 종양 발생 위험 증가와 관련이 있으며[97], 광범위한 위 장상피화생이 존재하면 국소적인 종양성 병변이 부분적으로 가려질 수 있다. 최초 내시경검사 당시 이미 이형성(DYS)과 위암을 포함한 위 종양이 동반되어 있을 가능성을 염두에 두어야 하므로, 위 점막을 주의 깊게 관찰하는 것이 매우 중요하다.
Statement 13
The presence of any suspicious focal neoplastic lesion on white light endoscopy should be described using the updated Paris classification and further characterised with high definition, image enhanced endoscopy, preferably with magnifying/near focus observation and targeted biopsies obtained for histopatho logical confirmation.
백색광 내시경에서 의심스러운 국소 종양성 병변이 발견되면 개정 Paris 분류를 이용하여 병변을 기술하고, 고해상도 영상강화내시경으로 병변의 특성을 추가로 평가해야 한다. 가능하면 확대 관찰 또는 근접 초점 관찰을 시행하고, 조직병리학적 확진을 위해 표적 생검을 시행해야 한다.
Quality of evidence: moderate
Strength of recommendation: Strong
Strongly agree 45%, agree 45%, neutral 10%
개정 Paris 분류는 발견된 국소 종양성 병변의 형태를 일관된 방식으로 기록하는 데 중요한 수단이다[98]. 이는 의료진 간의 의사소통을 원활하게 하며, 특히 위암의 점막하층 침윤 위험을 추정하는 데에도 도움을 준다[98].
고해상도 영상강화내시경은 국소 병변의 특성을 평가하고 조기위암(EGC)과 비암성 병변을 감별하는 데 유용한 것으로 나타났다(그림 2E, 2F).
협대역영상 확대내시경(ME-NBI)을 이용하는 혈관·표면 분류 체계에서 조기위암의 진단 기준은 경계선이 있으면서 불규칙한 미세혈관 양상(irregular microvascular patterns)을 보이거나, 경계선이 있으면서 불규칙한 미세표면 양상(irregular microsurface pattern )을 보이는 것이다[99]. 환자 7,770명과 병변 7,917개가 포함된 20개 연구의 메타분석에서 ME-NBI를 이용한 조기위암 진단의 통합 민감도는 0.86(95% 신뢰구간 0.80–0.90), 통합 특이도는 0.92(95% 신뢰구간 0.86–0.96)였다[100]. 청색광영상(BLI)은 협대역영상(NBI)과 유사한 진단 성능을 보였다[101,102].
근접 초점 협대역영상(NF-NBI)을 이용한 조기위암 진단의 전반적인 성능은 정확도 87.7%, 민감도 60.7%, 특이도 93.1%, 양성예측도 63.8%, 음성예측도 92.2%였다[103]. 최근의 2상 무작위 대조시험에서는 3세대 협대역영상(NBI)과 최신 질감·색조 영상강화내시경(texture and colour enhancement imaging, TXI), 고해상도 백색광 내시경을 비교하였다. 위 종양 발견률은 NBI군 7.3%, TXI군 5.0%, WLE군 5.6%였다[104].
위암 진단을 위한 확대내시경 단순 진단 알고리즘(Magnifying Endoscopy Simple Diagnostic Algorithm for Gastric Cancer, MESDA-G)은 일본소화기내시경학회, 일본위암학회 및 세계내시경기구(WEO)가 조기위암의 확대내시경 진단을 위한 통일된 국제 알고리즘으로 공동 개발하였다[105]. 백색광 내시경에서 국소 병변이 발견되면 먼저 경계선의 존재 여부를 평가한다. 이후 확대 관찰과 협대역영상 관찰을 함께 시행하여 병변을 더욱 자세히 평가한다.
그러나 이러한 진단 기준의 상당수는 일본의 분류 체계를 기반으로 개발되고 검증되었다는 점에 유의해야 한다. 서구에서 조직병리학적으로 고도 이형성으로 정의하는 병변은 일본에서는 침윤 여부와 관계없이 일반적으로 점막암으로 분류한다. 이러한 차이와 이것이 보다 광범위한 아시아·태평양 지역의 임상 진료에 미치는 영향은 권고문 16에서 자세히 다룬다.
Statement 14
APAGE recommends that pathology reports standardise the description of intestinal metaplasia: to be quantified for each site as mild, moderate and severe. The presence of gastric atrophy in oxyntic mucosa should be assessed where feasible.
APAGE는 병리보고서에서 장상피화생에 대한 기술을 표준화하여, 각 생검 부위별로 경도, 중등도 및 중증으로 정량화할 것을 권고한다. 또한 가능한 경우 산분비 점막에서 위축의 존재 여부를 평가해야 한다.
Quality of evidence: low
Strength of recommendation: Strong
Strongly agree 45%, agree 45%, neutral 10%
만성 위축성 위염(CAG)과 위 장상피화생(GIM)의 존재 여부는 완전형 또는 불완전형 아형을 포함하여 중요하게 평가해야 하며, 모든 위 생검 병리보고서에 이를 기재해야 한다. 소견의 범위와 중증도는 위 종양 발생 위험에 영향을 미치므로, 중증도를 정량화하는 것도 예후 평가에 중요하다[11].
관례적으로 만성 위축성 위염과 위 장상피화생의 중증도는 생검 검체에서 병변이 차지하는 비율에 따라 없음(0%), 경도(1–30%), 중등도(31–60%) 및 중증(60% 초과)으로 구분한다[106]. 불완전형 위 장상피화생은 위암 위험과의 연관성이 더 높으므로, 가능한 경우 위 장상피화생을 완전형과 불완전형으로 세분하여 분류할 것을 권장한다[24].
가성유문화생은 위에서 만성 손상과 이에 대한 회복 반응을 나타내는 소견으로, 일반적으로 위체부의 산분비 점막에서 발생한다[107]. 가성유문화생이 관찰되는 경우에는 이 역시 병리보고서에 기록해야 한다. 위 장상피화생에 대한 관찰자 간 일치도는 높은 반면, 만성 위축성 위염에 대한 관찰자 간 일치도는 변이가 더 크고 낮을 수 있다는 점에 유의해야 한다[91,108,109].
Statement 15
APAGE recommends that if gastric biopsies are obtained by a mapping protocol, histopathological staging by OLGA/OLGIM can be used to stratify the risk for gastric cancer progression.
APAGE는 위 생검을 매핑 프로토콜에 따라 시행한 경우, 위암으로의 진행 위험을 층화하기 위해 OLGA/OLGIM을 이용한 조직병리학적 병기 평가를 적용할 수 있다고 권고한다.
Quality of evidence: moderate
Strength of recommendation: Strong
Strongly agree 40%, agree 55%, neutral 5%
OLGA 체계는 임상의가 쉽게 이해할 수 있고 예후 정보를 제공할 수 있도록 위축성 변화의 병리보고 체계를 확립하기 위해 개발되었다[92]. OLGA 체계는 개정 Sydney 체계에서 권고하는 생검 프로토콜과 시각아날로그척도를 사용한다[91]. 위전정부/위각과 위체부의 위축 중증도를 각각의 해부학적 부위에서 0점(위축 없음), 1점(경도), 2점(중등도) 또는 3점(중증)으로 평가한다. 이후 위전정부/위각의 종합 점수와 위체부의 종합 점수를 결합하여 OLGA 병기(I–IV기)를 결정한다. 이 가운데 III기와 IV기는 위 종양성 병변의 발생을 예측하는 것으로 나타났다[92].
마찬가지로 OLGIM 체계는 위전정부/위각과 위체부에서 시행한 위 매핑 생검을 바탕으로 위 장상피화생(GIM)의 중증도와 침범 범위를 유사한 방식으로 평가하기 위해 개발되었다. OLGIM III기와 IV기 역시 위 종양성 병변의 발생을 예측하는 것으로 확인되었다[110].
OLGA[31,111,112]와 OLGIM[32]의 예후 예측 가치는 종단연구와 메타분석을 통해 검증되었다.
싱가포르에서 환자 2,980명을 대상으로 시행한 연구에서는 위 장상피화생 환자에서 조기 위 종양 발생 위험이 증가하였으며(보정 위험비 5.36, 95% 신뢰구간 1.51–19.0), 특히 OLGIM III–IV기 환자에서 위험이 현저하게 높았다(위험비 20.7, 95% 신뢰구간 5.04–85.6)[32].
일본의 다기관 관찰연구에서도 OLGIM III–IV기는 더 높은 위암 위험과 관련이 있었다(오즈비 2.8, 95% 신뢰구간 1.5–5.3)[85].
OLGIM은 OLGA보다 관찰자 간 일치도가 높아 더 선호되며[9,110], 유럽소화기내시경학회의 MAPS II–III 지침, 싱가포르 의학아카데미 및 영국소화기학회에서도 이를 권고하고 있다[8,9,11,13].
그러나 아시아의 모든 국가에서 OLGA/OLGIM을 적용할 수 있는 것은 아니다. 이는 관련 전문 인력이나 의료자원이 부족하거나, 조직병리학적 진단보다 내시경 진단에 주로 의존하는 진료 환경 때문일 수 있다. 따라서 이번 권고문은 진단을 위해 조직검사를 의무적으로 시행하도록 하는 것이 아니라, 조직병리학적 평가를 시행하는 경우 OLGA/OLGIM과 같이 타당성이 검증된 체계를 따를 것을 권고하는 것이다.
Statement 16
APAGE recommends that dysplasia be graded on a two tiered system as low grade and high grade dysplasia, as recommended in the latest WHO classification system. However, APAGE also accepts the Japanese Gastric Cancer Association classification system for the classification of high-grade dysplasia in appro priate settings.
APAGE는 최신 WHO 분류 체계의 권고에 따라 이형성을 저도 이형성과 고도 이형성의 2단계 체계로 등급화할 것을 권고한다. 다만 적절한 임상 환경에서는 고도 이형성을 분류하기 위해 일본위암학회의 분류 체계를 적용하는 것도 허용한다.
Quality of evidence: low
Strength of recommendation: strong
Strongly agree 40%, agree 55%, neutral 5%
WHO 분류 체계에 따르면 위 이형성(DYS)은 기질 침윤의 증거가 없는 명백한 종양성 병변으로 정의한다. 현재 이형성은 저도 또는 고도의 두 등급으로 구분한다[113]. 네덜란드 환자 92,250명을 대상으로 한 대규모 코호트 연구에서 de Vries 등은 진단 후 5년 이내의 연간 위암 발생률이 만성 위축성 위염(CAG) 환자에서 0.1%, 위 장상피화생(GIM) 환자에서 0.25%, 저도 이형성(LGD) 환자에서 0.6%, 고도 이형성(HGD) 환자에서 6%라고 보고하였다[114].
최초 진단 후 1년, 5년 및 10년의 추적관찰 기간에 위암으로 진단된 비율은 만성 위축성 위염 환자에서 각각 0.3%, 0.6% 및 0.8%였고, 위 장상피화생 환자에서는 0.7%, 1.2% 및 1.8%였다. 저도 이형성 환자에서는 각각 2.1%, 3.1% 및 3.9%였으며, 고도 이형성 환자에서는 24.9%, 29.5% 및 32.7%였다[114]. 이 연구에서는 만성 위축성 위염, 위 장상피화생 또는 이형성을 확인한 후 첫 1년 이내에 진단된 위암을 제외하지 않았다는 점에 유의해야 한다. 따라서 연구에서 보고한 비율에는 새로 발생한 위암뿐만 아니라 진단 당시 이미 존재했던 일부 위암도 포함되어 있다.
표재성 위 종양성 병변의 진단 기준에는 일본과 서구 병리의사 사이에 차이가 있다. 서구 병리의사가 고도 이형성으로 진단하는 병변은 일본위암학회 분류에서는 침윤 여부와 관계없이 핵 및 구조적 이형성을 근거로 선암으로 진단한다[115,116]. 일본과 한국에서 채택한 병리학적 기준은 내시경으로 확인할 수 있는 종양성 병변과 병리 진단 사이의 연관성이 더 잘 일치하도록 한다.
그러나 대부분의 아시아·태평양 국가에서는 병리보고 기준으로 자국의 지침이나 WHO 기준과 같은 국제 지침을 따르고 있으며, 이는 교육, 검사실 인증 및 종양학적 치료에 영향을 미친다. 예를 들어 중국의 한 단일기관 관찰연구에서는 위 이형성을 경도, 중등도 및 중증으로 구분하는 3단계 분류 체계를 장기간 적용한 경험을 보고하였다. 이 체계는 구조적 변형, 핵 이형성 및 샘 배열을 근거로 등급을 분류하였다. 이러한 조직병리학적 체계는 중증도가 높아질수록 악성 전환 위험이 증가하는 것과도 관련이 있는 것으로 나타났다[117].
진단 기준에는 차이가 있지만, 고유판 또는 점막근판 침윤이 확인된 병변은 모두 침윤성 선암으로 진단하며 병리학적으로 pT1a 암으로 병기 분류한다. 진단 범주의 차이와 관계없이 치료 접근법은 동일하다. 즉, 절제가 필요하며 가능하면 내시경 절제를 우선적으로 시행한다[117].
Statement 17
In the absence of formal OLGA and OLGIM staging, advanced stage chronic atrophic gastritis/gastric intestinal metaplasia may be indicated by the presence of marked and extensive chronic atrophic gastritis/gastric intestinal metaplasia in multiple biop sies, or incomplete subtype gastric intestinal metaplasia.
공식적인 OLGA 및 OLGIM 병기 평가를 시행하지 않은 경우, 여러 부위의 생검 검체에서 현저하고 광범위한 만성 위축성 위염 또는 위 장상피화생이 확인되거나 불완전형 위 장상피화생이 존재하면 진행성 만성 위축성 위염 또는 위 장상피화생을 시사할 수 있다.
Quality of evidence: moderate
Strength of recommendation: Strong
Strongly agree 70%, agree 25%, neutral 5%
OLGA와 OLGIM 병기 체계는 포괄적인 위험도 평가에 선호되지만[92,110], 여러 부위에서 생검해야 하고 숙련된 병리학적 평가가 필요하므로 일상적인 적용에는 제한이 있다. 비교적 쉽게 평가할 수 있는 다른 위험요인에는 만성 위축성 위염(CAG)과 위 장상피화생(GIM)의 침범 범위 및 중증도, 불완전형 위 장상피화생, 20갑년을 초과하는 흡연력, 지속적인 Helicobacter pylori 감염 및 위암 가족력이 있다[118].
12개 코호트 연구를 포함한 체계적 문헌고찰에서는 이 가운데 4개 연구가 아시아에서 시행되었으며, 불완전형 위 장상피화생은 완전형 위 장상피화생보다 위암 위험이 유의하게 높은 것으로 나타났다(상대위험도 5.16, 95% 신뢰구간 3.28–8.12)[119]. 그러나 이러한 아형 기반 분류는 위 장상피화생의 침범 범위나 중증도를 반영하지 못한다.
대안으로 내시경적 위 장상피화생 등급 체계인 EGGIM은 협대역영상(NBI)을 이용하여 위의 5개 영역에 분포하는 위 장상피화생을 평가한다. 포르투갈, 이탈리아, 일본 및 중국에서 시행된 연구에서는 높은 EGGIM 점수가 위암 위험 증가와 관련이 있는 것으로 나타났으며[84,85,87,120], 연결색상영상 기반 EGGIM(LCI-EGGIM)은 병변 발견에 이점이 있을 수 있다[87]. 그러나 경험이 적은 내시경 의사가 EGGIM을 일상적으로 적용하는 것에 대해서는 추가적인 평가가 필요하다.
Part 3. Endoscopic surveillance
Statement 18
Endoscopic surveillance is recommended for patients with moderate to advanced stages of chronic atrophic gastritis and gastric intestinal metaplasia, as well as patients with non-advanced chronic atrophic gastritis and gastric intestinal meta plasia who have additional risk factors for gastric cancer.
중등도에서 진행성 단계의 만성 위축성 위염 및 위 장상피화생 환자와, 진행성은 아니지만 위암의 추가 위험요인을 가진 만성 위축성 위염 및 위 장상피화생 환자에게는 내시경 추적관찰을 권고한다.
Quality of evidence: low
Strength of recommendation: weak (Conditional)
Strongly agree 75%, agree 25%
아시아에서는 Helicobacter pylori 감염 유병률이 높고 위암 위험이 증가해 있어 내시경 선별검사와 추적관찰이 널리 시행되고 있다. 위험군을 식별하기 위해 펩시노겐과 같은 비침습적 검사가 선호되지만, 조기위암(EGC)을 예측하는 정확도는 충분하지 않다. 특히 H. pylori 제균 후에도 비가역적인 위 점막 손상이 지속되어 펩시노겐 검사의 신뢰도에 영향을 미칠 수 있다[121–124]. 따라서 직접적인 내시경검사와 조직병리학적 평가는 위험도를 층화하는 데 여전히 가장 신뢰할 수 있는 방법이다.
비진행성 만성 위축성 위염(CAG) 또는 위 장상피화생(GIM) 환자에게는 일반적으로 정기적인 추적관찰을 권고하지 않는다. 다만 최초 내시경검사의 질이 불충분했거나, 위암의 1촌 가족력, 흡연, 지속적인 H. pylori 감염 또는 불완전형 위 장상피화생과 같은 위험요인이 있는 경우에는 추적관찰을 고려해야 한다(그림 3)[12,13,125].
Figure 3. Recommendations for endoscopic surveillance according to the staging of gastric premalignant conditions. CAG, chronic atrophic gastritis; EGGIM, endoscopic grading of gastric intestinal metaplasia; GIM, gastric intestinal metaplasia; HGD, high grade dysplasia; LGD, low grade dysplasia; OLGA, operative link on gastritis assessment; OLGIM, operative link on gastric intestinal metaplasia.
추적관찰을 시행한 경우와 시행하지 않은 경우를 비교한 무작위 대조시험은 부족하지만, 시뮬레이션 연구에서는 고위험군에 대한 추적관찰이 비용효과적인 것으로 나타났다[126]. 미국 인구집단에서도 우연히 발견된 위 장상피화생에 대해 5년 간격으로 추적관찰을 시행하면 위암 발생률과 사망률이 감소하고 비용효과적인 것으로 나타났다[127]. 그러나 비용효과성 시뮬레이션 모형에는 여러 가정이 적용되고 입력 변수에도 변이가 있으므로, 권고의 강도는 지역에 따라 달라질 수 있다.
Statement 19
For patients with advanced stage chronic atrophic gastritis and gastric intestinal metaplasia (OLGA/OLGIM III/IV), endoscopic surveillance every 2 years is recommended.
진행성 만성 위축성 위염 및 위 장상피화생(OLGA/OLGIM III/IV기) 환자에게는 2년마다 내시경 추적관찰을 시행할 것을 권고한다.
Quality of evidence: low
Strength of recommendation: weak (Conditional)
Strongly agree 55%, agree 40%, neutral 5%
내시경 추적관찰의 주된 목적은 조기위암(EGC)이나 이형성(DYS)을 완치 가능한 단계에서 발견하는 것이다. 일본과 한국의 국가 정책에서는 Helicobacter pylori 감염 여부나 전암성 상태의 존재 여부와 관계없이 40–50세부터 상부위장관 내시경 선별검사를 시행하도록 권고하고 있다[128,129]. 일반적으로 선별검사 간격은 약 2년으로 추정되는 체류시간을 근거로 정한다. 이는 조기위암이 진행성 단계로 진행하기 전에 발견할 수 있는 기회가 약 2년이라는 의미이다[129]. 유병률과 발생률의 비율을 이용하여 산출한 이러한 체류시간은 아시아의 일상적인 임상 진료에서 관찰되는 결과와도 일치한다. 또한 지리적 위치는 진행성 전암성 상태에서 위암으로 진행하는 속도나 조기위암에서 진행성 위암으로 진행하는 속도에 영향을 미치지 않는 것으로 보인다.
OLGA/OLGIM III–IV기 환자는 위암 위험이 증가하며, 전 세계적으로 유사한 진행률이 보고되었다[101]. 이를 직접적으로 뒷받침하는 무작위 대조시험은 부족하지만, 비용효과성 분석 결과와 위암 발생률이 높은 아시아 국가에서 시행 중인 정책을 근거로 이러한 고위험 환자에게 2년 간격의 내시경 추적관찰을 권고한다[13,15,129].
이러한 2년 간격은 다른 국제 진료지침에서 권고하는 3년 간격보다 더 집중적인 추적관찰 방법으로[8–11], 조기 발견 가능성을 높이는 동시에 의료자원을 효율적으로 활용하기 위한 것이다. 한국에서는 전체 인구를 대상으로 2년마다 내시경 선별검사를 시행하는 것이 비용효과적인 것으로 나타났으며, 이는 상대적으로 낮은 내시경검사 비용에 일부 기인하였다[130]. 일본에서도 H. pylori 제균 후 남아 있는 위암 위험을 고려할 때 2년 간격의 추적관찰이 비용효과적인 것으로 나타났다[131]. 미국에서 인종과 민족별로 층화한 비용효과성 분석에서는 아시아계 환자의 진행성 전암성 상태에 대해 매핑 생검을 포함한 내시경검사와 2년 간격의 추적관찰을 시행하는 것이 여전히 비용효과적인 것으로 나타났다[132]. 다만 향후 더 긴 추적관찰 간격도 위암 사망률 감소에 비슷한 효과를 보인다는 근거가 확인된다면, 비용효율성을 높이기 위해 추적관찰 간격을 연장할 수 있다.
Statement 20
For patients with intermediate stage chronic atrophic gastritis and gastric intestinal metaplasia (OLGA/OLGIM stage II), endoscopic surveillance every 3 years is suggested. Different surveillance intervals may be considered depending on the popu lation risk and available resources.
중간 단계의 만성 위축성 위염 및 위 장상피화생(OLGA/OLGIM II기) 환자에게는 3년마다 내시경 추적관찰을 시행할 것을 제안한다. 다만 해당 인구집단의 위암 위험도와 이용 가능한 의료자원에 따라 다른 추적관찰 간격을 고려할 수 있다.
Quality of evidence: low
Strength of recommendation: weak (Conditional)
Strongly agree 65%, agree 30%, neutral 5%
중간 단계의 만성 위축성 위염(CAG) 및 위 장상피화생(GIM), 즉 OLGA/OLGIM II기 환자에서 위암 위험이 증가한다는 근거는 제한적이다[8,9,12]. 이 환자군에서는 3년마다 내시경 추적관찰을 고려할 수 있지만, 이를 뒷받침하는 근거는 여전히 충분하지 않다. 특히 OLGA/OLGIM 병기 평가를 이용할 수 없는 경우에는 환자별로 위험도를 개별 평가해야 한다(그림 3).
주로 50세 이상의 중국계 주민을 대상으로 한 싱가포르 코호트 연구에서는 조기 위 종양, 즉 고도 이형성(HGD)과 위선암의 위험이 단계적으로 증가하는 것으로 나타났다. 조기 위 종양의 발생률은 위 장상피화생이 없는 군에서 1,000인년당 12.5건, OLGIM I기에서 21.5건, OLGIM II기에서 108.8건, OLGIM III–IV기에서 543.8건이었다. 특히 중간 단계인 OLGIM II기 환자는 이후 발생한 조기 위 종양 증례의 약 4분의 1을 차지하였다[32].
이러한 결과는 위암 고위험 인구집단에 속한 중간 단계의 만성 위축성 위염 및 위 장상피화생 환자에서 개별 위험요인을 고려한 후 내시경 추적관찰이 도움이 될 수 있음을 시사한다. 이러한 위험요인에는 질이 불충분했던 최초 내시경검사, 위암의 1촌 가족력, 흡연, 지속적인 Helicobacter pylori 감염 및 불완전형 위 장상피화생의 존재가 포함된다. 그러나 이러한 결과는 위암 발생률이 낮은 지역에는 적용되지 않을 수 있다.
이탈리아에서 시행된 장기 추적관찰 연구에서는 OLGA II기 환자의 위암 발생률이 1,000인년당 1.48건(95% 신뢰구간 0.48–4.58)이었다[133]. 또한 이번 권고는 적어도 OLGA/OLGIM II기에 해당하는 자가면역성 위염 환자에게는 적용되지 않을 수 있다는 점에 유의해야 한다[134]. 자가면역성 위염은 신경내분비종양 위험 증가를 포함하여 일반적인 만성 위축성 위염이나 위 장상피화생과는 다른 악성화 가능성을 가질 수 있으나, 이는 이번 권고의 범위를 벗어난다.
Statement 21
For patients with mild chronic atrophic gastritis and gastric intestinal metaplasia (OLGA/OLGIM stage I), endoscopic surveillance may not be justified but can be considered based on individual and population risks, as well as resources available.
경도의 만성 위축성 위염 및 위 장상피화생(OLGA/OLGIM I기) 환자에서는 내시경 추적관찰의 필요성이 충분하지 않을 수 있다. 다만 개인 및 인구집단의 위험도와 이용 가능한 의료자원을 고려하여 추적관찰을 시행할 수 있다.
Quality of evidence: low
Strength of recommendation: weak (Conditional)
Strongly agree 60%, agree 40%
경도의 만성 위축성 위염(CAG) 또는 위 장상피화생(GIM), 즉 OLGA/OLGIM I기 환자에게는 추가적인 위험요인이 없는 한 일반적으로 정기적인 내시경 추적관찰을 권고하지 않는다. 이는 경도의 만성 위축성 위염이나 위 장상피화생이 흔히 관찰되고 위암 발생 위험이 낮기 때문이다. 또한 해당 인구집단의 위암 위험이 높거나[6] 위암 가족력과 같이 개인의 위험이 증가한 경우가 아니라면, 대부분의 국가에서 정기적인 내시경 추적관찰은 비용효과적이지 않다.
이 환자군에서는 질환의 진행 속도도 비교적 느리다. 또한 지속적인 Helicobacter pylori 감염이나 생활습관 위험요인과 같이 조직병리학적 진행과 관련된 요인은[32,124,135], 내시경검사 후 H. pylori 제균치료나 생활습관 개선 등의 중재를 통해 치료하거나 교정할 수 있는 경우가 많다[121,136,137].
그러나 이것이 이들 환자에게 위암 위험이 전혀 없다는 의미는 아니다[138]. 조직병리학적 등급은 생검 위치, 제한된 검체 수, 전암성 상태의 불규칙하고 국소적인 분포뿐만 아니라 병리 판독의 변이에도 영향을 받을 수 있다[90,101]. 따라서 여러 불확실성을 고려하여 임상적 결정은 개인 및 인구집단 수준의 위험도와 이용 가능한 의료자원을 함께 고려해 내려야 한다.
Part 4. Management
Statement 22A
APAGE recommends endoscopic resection of visible lesions concerning for, or histopathologically confirmed to be, dysplasia, with the goal being en bloc R0 resection.
APAGE는 이형성이 의심되거나 조직병리학적으로 이형성으로 확진된 육안적 병변에 대해 일괄 R0 절제를 목표로 내시경 절제를 시행할 것을 권고한다.
Quality of evidence: low
Strength of recommendation: Strong
Strongly agree 80%, agree 20%
Statement 22B
In cases where the biopsy report shows dysplasia but no focal lesions are identified on the repeat high quality endoscopy (so-called non-visible dysplasia), referral to an endoscopist with experience of endoscopic detection and intervention is recom mended. Surveillance endoscopy should be performed every 6 months for patients with resected high grade dysplasia and annually for low grade dysplasia, for a minimum duration of 5 years, with relaxed intervals but ongoing surveillance thereafter.
생검 결과에서 이형성이 확인되었지만, 반복하여 시행한 고품질 내시경검사에서 국소 병변을 발견하지 못한 이른바 ‘비가시성 이형성(non-visible dysplasia)’의 경우에는 내시경 병변의 발견과 중재 시술에 경험이 있는 내시경 의사에게 의뢰할 것을 권고한다. 절제된 고도 이형성 환자에게는 6개월마다, 저도 이형성 환자에게는 매년 추적내시경검사를 최소 5년 동안 시행해야 한다. 이후에는 검사 간격을 연장할 수 있지만, 추적관찰은 지속해야 한다.
Quality of Evidence: low
Strength of recommendation: weak (Conditional)
Strongly agree 80%, agree 20%
이형성(DYS)은 약 10%의 증례에서 동시성 위암과 관련되고 위암으로 진행할 위험도 증가하므로 임상적으로 중요하다[139–141]. 이형성이 있는 육안적으로 확인되는 국소 위 병변에는 내시경 일괄 절제를 권고한다. 이는 병변의 정확한 조직병리학적 평가도 가능하게 한다. 따라서 저도 이형성(LGD)의 경우에도 병변을 철저히 평가하고 적절히 치료하기 위해 일괄 절제가 필요하다.
15 mm 이하의 병변에는 일반적으로 캡 보조 내시경 점막절제술이 효과적이고 비교적 간단하다. 반면 15 mm를 초과하는 병변에는 내시경 점막하박리술이 선호된다. 내시경 점막하박리술은 시술의 복잡성이 더 높고 출혈이나 천공과 같은 시술 관련 위험이 크지만, 일괄 절제율이 더 높고 재발률이 더 낮기 때문이다[142–144]. 특히 내시경 점막하박리술과 관련하여 MAPS III 지침은 이형성 또는 점막내암으로 병기 평가된 분화형 병변에 대해 내시경 점막하박리술을 권고한다. 궤양이 없는 병변은 크기와 관계없이 적용할 수 있으며, 궤양이 있는 병변은 30 mm 미만인 경우 적용할 수 있다[11]. 이는 최신 일본 권고사항을 따른 것이다[145].
무작위 생검에서 고도 이형성(HGD)이나 저도 이형성이 우연히 발견되었지만 반복하여 시행한 고품질 내시경검사에서 국소 병변을 찾지 못한 경우에는 지속적인 추적관찰이 필요하다[146]. 중국의 한 단일기관 연구에서는 추적관찰 기간 중앙값 4.2년 동안 기저 시점에 경도에서 중등도의 이형성이 있었던 환자의 51.4%에서 이후 이형성이 발견되지 않았다[147]. 진단 후 5년 이내 진행성 종양과 위암의 연간 발생률은 각각 0.43%와 0.26%로, 이전 보고보다 훨씬 낮았다[7]. 이 단일기관 연구의 결과는 주의하여 해석해야 하지만, 동시에 경험이 풍부한 내시경 의사와 병리의사가 반복적으로 평가하는 것이 중요함을 보여준다. 영상강화내시경, 색소내시경 및 인공지능 보조와 같은 고도 내시경 기술은 병변 발견률을 높이고 최초 검사에서 놓친 병변을 찾아내는 데 도움이 되는 것으로 나타났다[64,148].
발견되지 않아 절제하지 못한 이형성은 위암으로 진행할 위험이 현저히 높으므로 세심한 추적관찰이 필요하다[114]. 구체적으로 절제된 고도 이형성 환자에게는 6개월마다, 절제된 저도 이형성 환자에게는 매년 추적내시경검사를 시행할 수 있다. 이러한 빈도의 추적관찰은 최소 5년 동안 지속해야 한다[147]. 세포 이상 정도가 명확하지 않거나 저도 또는 고도 이형성으로 분류하기에 불충분한 ‘이형성 불명확(indefinite for dysplasia)’ 환자에게도 면밀한 추적관찰과 반복적인 조직병리학적 평가를 시행하는 유사한 전략을 권고한다[8,9].
Statement 23
APAGE recommends test- and- treat for Helicobacter pylori in individuals with gastric premalignant conditions to reduce the risk of histopathological progression and gastric cancer.
APAGE는 위 전암성 상태가 있는 사람에서 조직병리학적 진행과 위암 위험을 줄이기 위해 Helicobacter pylori 감염을 검사하고, 양성인 경우 제균치료를 시행하는 ‘검사 후 치료(test-and-treat)’ 전략을 권고한다.
Quality of evidence: moderate
Strength of recommendation: strong
Strongly agree 85%, agree 15%
최근 11개의 무작위 대조시험을 포함한 메타분석에서는 위 종양이 없는 H. pylori 감염자에서 제균치료가 위암 발생 위험을 36%, 위암 관련 사망 위험을 22% 감소시키는 것으로 나타났다[149]. 일부 관찰연구의 통합 결과에서도 이와 일관된 결과가 확인되었다[150,151]. 그러나 위 장상피화생(GIM) 환자에서는 제균치료가 위암 위험을 유의하게 감소시키지 못했으며(상대위험도 0.76, 95% 신뢰구간 0.36–1.61)[152], 이는 다른 체계적 문헌고찰과 메타분석의 결과와도 일치한다[153,154]. 반면 위 종양으로 내시경 점막절제술을 시행받아 전암성 변화가 동반되어 있을 가능성이 높은 환자에서는 H. pylori 제균치료 후에도 위암 위험이 48% 감소하였다[149].
위 장상피화생의 조직병리학적 진행은 ① 이형성(DYS) 또는 비분문부 위암으로 진행하거나, ② Correa 연쇄 과정, OLGA 또는 OLGIM에 따른 조직병리학적 점수나 병기가 증가하는 것으로 정의한다. Correa 전암성 연쇄 과정은 정상 점막, 비위축성 위염, 다초점성 위축성 위염, 위 장상피화생, 이형성 및 위암의 6단계로 구분할 수 있다[5,22,155,156]. Mera 등은 H. pylori 감염이 지속되는 사람에서 조직병리학적 점수가 매년 평균 0.20점(95% 신뢰구간 0.12–0.28) 증가한다고 보고하였다[156].
미국소화기학회(AGA)의 기술적 검토에서 시행한 메타분석에 따르면, 전체 환자에서 H. pylori 제균치료 후 Correa 조직병리학적 점수를 기준으로 평가한 조직학적 진행의 상대위험도는 0.91(95% 신뢰구간 0.83–1.00)이었다[152]. 그러나 이미 위 장상피화생이 있는 환자에서는 상대위험도가 1.17(95% 신뢰구간 1.01–1.36)이었다[152].
한편 위 장상피화생의 조직병리학적 퇴행은 ① 정상 점막, 만성 위염 또는 만성 위축성 위염(CAG)로 호전되거나, ② 조직병리학적 점수 또는 병기가 감소하는 것으로 정의한다[157]. Mera 등의 연구에서는 H. pylori 제균치료 후 조직병리학적 점수가 점진적으로 감소하였다. 제균치료를 받은 대상자의 점수는 6년 추적관찰 시 기저치보다 0.13점 낮았고(95% 신뢰구간 0.11–0.15), 12년 추적관찰 시에는 기저치보다 0.59점 낮았다(95% 신뢰구간 0.51–0.67)[155]. Shandong 중재시험에서는 위 장상피화생 환자의 결과를 보고하였으며, 상대위험도는 1.56(95% 신뢰구간 1.03–2.33)이었다[158,159]. 또 다른 메타분석에서는 만성 위축성 위염과 위 장상피화생의 퇴행에 대한 4개 무작위 대조시험의 통합 오즈비가 각각 2.61(95% 신뢰구간 1.41–4.81)과 2.61(95% 신뢰구간 1.66–4.11)이었다[153]. 특히 일부 메타분석에서는 추적관찰 기간이 5년을 초과한 연구에서만 전암성 상태의 퇴행이 관찰되었다[153,154].
H. pylori의 항생제 내성 유병률이 증가하고 있으므로[160], 성공적인 제균 여부를 확인해야 하며 가급적 비침습적 검사인 13C 요소호기검사 또는 대변항원검사를 이용해야 한다. 위궤양 추적관찰과 같이 내시경검사를 시행해야 할 다른 적응증이 함께 있는 경우에는 생검을 통한 제균 여부 확인을 고려할 수 있다.
Statement 24
APAGE recommends test-and-treat for Helicobacter pylori infection for individuals with first degree relatives diagnosed with gastric cancer. Endoscopic screening for detecting both H pylori infection and gastric premalignant conditions and/or cancer can be considered.
APAGE는 위암으로 진단받은 1촌 가족이 있는 사람에게 Helicobacter pylori 감염을 검사하고, 양성인 경우 제균치료를 시행하는 ‘검사 후 치료(test-and-treat)’ 전략을 권고한다. 또한 H. pylori 감염과 위 전암성 상태 및 위암을 함께 발견하기 위한 내시경 선별검사를 고려할 수 있다.
Quality of evidence: high
Strength of recommendation: Strong
Strongly agree 70%, agree 30%
생식세포계열 병원성 변이는 위암 위험과 밀접한 관련이 있으며[161], 전체 위암의 약 10%에서 가족성 집적이 나타난다[162]. 한 메타분석에 따르면 위암 환자의 1촌 가족에서 H. pylori 감염, 만성 위축성 위염(CAG) 및 위 장상피화생(GIM)의 오즈비는 각각 1.93(95% 신뢰구간 1.42–2.61), 2.20(95% 신뢰구간 1.27–3.82) 및 1.98(95% 신뢰구간 1.36–2.88)이었다[163]. 위암 가족력이 없는 사람과 비교했을 때 위암 가족력이 있는 사람에서 위 장상피화생이 위암으로 진행할 통합 상대위험도는 4.53(95% 신뢰구간 1.33–15.46)이었다[152].
위암으로 진단받은 1촌 가족이 있는 사람에게 H. pylori 검사 후 치료 전략을 적용하는 것은 위암 발생 위험을 낮추기 위한 적극적인 접근법이다. 여러 국제 및 중국 진료지침에서는 위암 가족력이 있거나 1촌 가족이 위암을 진단받은 사람을 포함한 위암 고위험군에게 H. pylori 선별검사를 권고한다[9,121,129,164]. 특히 H. pylori 감염 유병률이 높은 지역에서는 가족 단위 검사도 고려할 수 있다[125,165].
여러 국가에서 시행된 12개 연구를 포함한 메타분석에서는 이 가운데 9개 연구가 중국에서 시행되었으며, 가족 전체를 대상으로 검사와 치료를 시행한 전략은 환자 한 명만 치료한 전략과 비교하여 H. pylori 제균 성공률이 약 3배 높았다. 또한 가족 전체를 대상으로 한 전략에서는 감염 재발률이 70% 낮았다[166].
군집 무작위 대조시험에서는 H. pylori 치료가 위암 예방에 유익한 효과를 보였으며, 특히 25–45세에서 위암 발생 위험을 27% 감소시켰다[135]. 전국 단위 인구 기반 연구에서도 위암 가족력의 유무와 관계없이 젊은 연령에 H. pylori 감염을 조기에 치료하면 위암 예방 효과를 극대화할 수 있는 것으로 나타났다. 가장 큰 예방 효과는 45세 이전에 H. pylori 제균치료를 받은 사람에서 관찰되었다[167].
위암 가족력이 있는 사람에게는 H. pylori 선별검사뿐만 아니라 위 전암성 상태와 위암을 발견하기 위한 내시경 선별검사도 필요할 수 있다[121]. 내시경 선별검사의 권장 시작 연령은 45–50세이거나[9,84,121], 위암으로 진단받은 1촌 가족의 발병 연령보다 10년 이른 시점이다[10].
Statement 25
APAGE suggests against routine empirical use of proton pump inhibitors and potassium competitive acid blockers, particularly long term use, in individuals with gastric premalignant condi tions in the absence of compelling indications.
APAGE는 위 전암성 상태가 있는 사람에게 반드시 필요한 적응증이 없다면 양성자펌프억제제와 칼륨경쟁적 위산분비억제제를 경험적으로 일상 사용하지 않을 것을 제안하며, 특히 장기간 사용을 피할 것을 권고한다.
Quality of evidence: low
Strength of recommendation: weak (Conditional)
Strongly agree 85%, agree 15%
환자 1,623명이 포함된 6개의 무작위 대조시험을 분석한 메타분석에서는 양성자펌프억제제(PPI)를 12개월 이상 사용한 경우 전암성 상태의 위험이 증가하는 것으로 나타났다(상대위험도 2.21, 95% 신뢰구간 1.47–3.33). PPI 사용에 따른 만성 위축성 위염(CAG), 위 장상피화생(GIM) 및 이형성(DYS)의 상대위험도는 각각 1.50(95% 신뢰구간 0.91–2.47), 1.93(95% 신뢰구간 1.03–3.63) 및 7.73(95% 신뢰구간 0.36–165.7)이었다[168].
또 다른 메타분석에서는 PPI의 유해한 영향이 비분문부 위암에 국한되었으며(상대위험도 2.38, 95% 신뢰구간 1.90–2.98), 분문부 위암에서는 유의한 관련성이 나타나지 않았다(상대위험도 1.32, 95% 신뢰구간 0.84–2.03)[169]. 일부 연구에서는 용량–반응 관계도 보고되었다. Abrahami 등은 오메프라졸 등가용량이 높을수록 위암 위험이 증가한다고 보고하였다[170]. Cheung 등은 Helicobacter pylori 제균치료를 받은 환자 코호트에서 PPI 사용이 위암 위험의 2.44배 증가와 관련이 있음을 보고하였다[171]. 또한 현재 또는 과거의 H. pylori 감염은 PPI 사용보다 위암 위험을 결정하는 데 더 중요한 요인이었다. 이는 H. pylori 감염으로 유발된 전암성 상태 때문일 가능성이 있다[171,172].
무작위 대조시험에서 얻은 강력한 근거는 여전히 부족하다. 아스피린 또는 리바록사반을 투여받는 환자를 판토프라졸 40 mg 1일 1회 투여군과 위약군에 배정한 한 무작위 대조시험에서는 위암 위험 증가가 확인되지 않았다[173]. 그러나 아스피린은 위암을 비롯한 여러 고형암에 대해 알려진 화학예방제이므로[174,175], PPI와 관련된 위암 위험이 아스피린의 병용으로 상쇄되었을 가능성이 있다[176]. 더욱이 이 연구에서는 여러 결과를 동시에 평가했기 때문에 위암 발생을 검출하기 위한 통계적 검정력이 부족했을 가능성이 있다.
PPI의 장기간 사용은 다양한 잠재적 부작용과 관련이 있으므로[177,178], PPI의 사용 적응증을 정기적으로 재평가하고 적응증이 없다면 감량 또는 중단을 시도해야 한다[179,180].
PPI보다 위산분비 억제 효과가 더 강력한 칼륨경쟁적 위산분비억제제도 환자 54,055명을 대상으로 한 인구 기반 코호트 연구에서 위암 위험의 약 2배 증가와 관련이 있었으며, 사용 기간 및 용량과 위험 사이의 반응 관계도 나타났다[181]. 이를 뒷받침하는 강력한 근거는 아직 부족하지만, 칼륨경쟁적 위산분비억제제 역시 PPI와 마찬가지로 신중하게 사용할 것을 권고한다.
Statement 26
APAGE recommends against the routine use of non- Helicobacter pylori chemopreventive agents (including aspirin or cyclooxy genase-2 inhibitors) as primary prevention of gastric cancer in individuals with gastric premalignant conditions.
APAGE는 위 전암성 상태가 있는 사람에서 위암의 일차 예방을 목적으로 아스피린이나 사이클로옥시게나제-2 억제제를 포함한 비-Helicobacter pylori 화학예방제를 일상적으로 사용하지 않을 것을 권고한다.
Quality of evidence: moderate
Strength of recommendation: strong
Strongly agree 65%, agree 35%
메타분석에 따르면 관찰연구에서는 아스피린과 비스테로이드성 소염진통제(NSAIDs)의 사용이 위암 위험 감소와 관련이 있었으며, 무작위 대조시험의 사후 분석에서도 아스피린 사용에 유리한 경향이 나타났다[182,183]. 그러나 대부분의 연구에서는 위 전암성 상태의 존재 여부를 보고하지 않았고, H. pylori 감염자와 비감염자가 함께 포함된 이질적인 인구집단을 대상으로 하였다.
5개 연구를 포함한 한 메타분석에서는 사이클로옥시게나제-2(COX-2) 억제제가 위암 위험을 55% 감소시키는 것으로 나타났다[184]. Leung 등은 H. pylori 제균치료 후에도 위 장상피화생(GIM)이 남아 있는 환자 213명을 대상으로 한 연구에서 로페콕시브를 2년 동안 사용해도 위 장상피화생이나 그 중증도가 호전되지 않았다고 보고하였다[185]. 특히 로페콕시브는 이후 심혈관계 이상반응으로 인해 시장에서 퇴출되었다[186].
반면 또 다른 무작위 대조시험에서는 셀레콕시브를 2년 동안 사용했을 때 H. pylori 감염자의 진행성 위 병변은 퇴행할 수 있었지만, H. pylori 제균치료를 받은 사람에서는 이러한 효과가 나타나지 않았다[187]. 특히 H. pylori 제균치료를 받은 사람에서 위 전암성 상태의 퇴행과 위암 예방을 위한 NSAIDs 및 COX-2 억제제의 효과는 불확실하며, 이들 약제에는 부작용도 있으므로[188,189], 위암 예방만을 목적으로 NSAIDs나 COX-2 억제제를 사용하는 것은 권고하지 않는다.
위암의 화학예방을 목적으로 아스피린을 일상적으로 사용하는 것 역시 권고하지 않는다. 그러나 아스피린에는 심혈관질환 및 다른 암에 대한 예방 효과도 있으므로, 반드시 필요한 다른 적응증이 있다면 저용량 아스피린 사용 여부를 개별적으로 결정해야 한다. H. pylori 제균치료를 받은 사람을 대상으로 한 코호트 연구에서는 아스피린 사용자가 비사용자보다 10,000인년당 위장관암 관련 사망은 7건 적었지만, 출혈 관련 사망은 1건 더 많았다[175].
점막보호제인 레바미피드는 여러 무작위 대조시험에서 위 장상피화생과 저도 이형성(DYS)의 위험을 감소시키는 것으로 나타났다[190,191]. 또한 H. pylori 제균치료 후 위전정부의 만성 위축성 위염(CAG)과 위 장상피화생의 조직병리학적 등급을 개선하고, 위체부 소만의 만성 염증을 완화하는 것으로 보고되었다[192,193].
중국 한약 복합처방인 모뤄단(Moluodan)은 무작위 이중맹검 평행 대조시험에서 이형성의 소실률이 82.8%로 나타났다[194]. 그러나 레바미피드와 모뤄단을 일상적으로 사용하도록 권고하기 위해서는 추가 연구가 필요하다.
Statement 27
APAGE does not recommend endoscopic treatment of gastric intestinal metaplasia, such as through endoscopic ablation or resection.
APAGE는 내시경 소작술이나 절제술과 같은 위 장상피화생의 내시경 치료를 권고하지 않는다.
Quality of evidence: low
Strength of recommendation: Strong
Strongly agree 65%, agree 35%
위 장상피화생(GIM)은 특히 다초점성으로 나타나는 상태이므로, 이를 제거하기 위한 내시경 소작술이나 절제술은 일반적으로 권고하지 않는다. 위 장상피화생은 위 점막 전반에 위암 발생 위험이 증가한 ‘영역 효과(field effect)’를 나타내는 것으로 간주된다. 따라서 위 장상피화생 환자에서는 세심한 추적관찰이 중요하며, 내시경 치료는 이형성(DYS)이 확진된 경우에만 시행해야 한다[195].
또한 소작술과 같은 내시경 치료가 위 장상피화생을 효과적으로 제거하는 것으로 입증되지 않았으며, 오히려 잠재적인 위험을 초래할 수 있다. 위 장상피화생과 저도 이형성(LGD)에 고주파 소작술을 적용한 연구에서는 저도 이형성 환자 모두에서 이형성이 성공적으로 제거되었지만, 대부분의 증례에서 위 장상피화생은 그대로 남아 있었다[196]. 내시경 절제술은 천공이나 출혈과 같은 합병증을 유발할 수 있으며, 이로 인해 이후의 치료와 관리가 더욱 복잡해질 수 있다[197].
Statement 28
APAGE recommends that healthcare providers counsel patients with gastric premalignant conditions to adopt a healthy lifestyle (including smoking cessation and a healthy diet, etc), as this can lower the risk of progression towards gastric cancer.
APAGE는 위 전암성 상태가 있는 환자에게 금연과 건강한 식습관 등을 포함한 건강한 생활습관을 실천하도록 의료진이 상담하고 교육할 것을 권고한다. 이는 위암으로 진행할 위험을 낮출 수 있다.
Quality of evidence: moderate
Strength of recommendation: strong
Strongly agree 40%, agree 55%, neutral 5%
개인의 생활습관은 위암 발생 및 진행과 밀접하게 관련되어 있다. 100,220명을 포함한 전향적 코호트 연구에서는 건강하지 않은 생활습관이 위암 위험을 2배 증가시키는 것과 관련이 있었다[198]. 유전적으로 위암 위험이 높은 사람에서도 건강한 생활습관을 실천하면 위암 위험을 47% 낮출 수 있었다[198]. 위 전암성 상태에 대한 관리 전략은 그림 4에 요약되어 있다.
Figure 4. Management strategies for gastric premalignant conditions.
Smoking and alcohol
최근 메타분석에서는 비흡연자와 비교했을 때 현재 흡연자와 과거 흡연자의 위암 통합 상대위험도가 각각 1.53(95% 신뢰구간 1.44–1.62)과 1.30(95% 신뢰구간 1.23–1.37)인 것으로 나타났다[199]. 싱가포르 위 역학 및 분자유전학 프로그램의 전향적 코호트에서는 20갑년 이상 흡연한 OLGIM II–IV기 환자의 조기 위 종양 위험이 3.7배 높은 것으로 나타났다[32].
세계암연구기금 국제기구의 지속적 갱신 프로젝트는 하루 3잔 이상의 음주가 위암 위험을 높인다는 강력한 근거를 제시하고 있다[200,201]. 20개 역학 연구를 통합 분석한 결과, 하루 4–6잔을 초과하여 마시는 과음자와 하루 6잔을 초과하여 마시는 고도 과음자는 위암 위험이 각각 26%와 48% 증가하였다[202].
한국인 202,675명을 대상으로 한 연구에서는 음주량이 증가할수록 만성 위축성 위염(CAG)과 위 장상피화생(GIM)의 위험도 함께 증가하는 용량–반응 관계가 나타났다[203].
Dietary factors
세계암연구기금과 미국암연구소의 제3차 전문가 보고서는 소금에 절인 식품과 위암 사이에 관련성이 있다는 강력한 근거가 있다고 결론지었다[204]. 총 2,076,498명이 포함된 메타분석에서는 많은 소금 섭취가 위암 위험의 2배 증가와 관련이 있는 것으로 나타났다[205]. 또 다른 메타분석에서는 염장 식품 또는 짠 음식의 섭취가 위 장상피화생(GIM) 위험 증가와 관련되는 경향을 보였다(오즈비 1.68, 95% 신뢰구간 0.98–2.90)[206].
국제암연구소(IARC)는 가공육을 사람에게 발암성이 있는 1군 발암요인으로, 붉은 고기를 사람에게 발암 가능성이 높은 2A군 발암요인으로 분류하였다[43]. 43개의 코호트 및 환자-대조군 연구를 포함한 메타분석에서는 가공육과 붉은 고기를 많이 섭취한 경우 위암 위험이 각각 57%와 41% 증가하는 것으로 나타났다[207].
18개의 전향적 연구를 포함한 메타분석에서는 과일만 많이 섭취한 경우 위암 위험이 13% 감소하였고, 과일과 채소를 함께 많이 섭취한 경우에는 25% 감소하였다[208]. 반면 우유와 유제품이 위암 위험에 미치는 영향에 관한 자료는 제한적이며, 연구 결과도 일관되지 않다[209,210].
60개 연구를 포함한 메타분석에서는 절임 식품을 섭취한 경우 위암 위험이 52% 증가하는 것으로 나타났다[211]. 또 다른 18개 연구의 메타분석에서는 튀긴 음식의 섭취가 위암 위험의 1.5배 증가와 관련이 있었다[212].
Physical activity and body mass index
22개의 관찰연구를 포함한 메타분석에서는 직업적 신체활동, 여가시간의 신체활동 또는 이 두 가지를 병행한 경우를 포함하여 어떤 형태이든 신체활동을 하는 것이 위암 위험의 19% 감소와 관련이 있는 것으로 나타났다[213].
한국 성인 142,832명을 대상으로 한 후향적 코호트 연구에서는 체질량지수가 18.5–22.9 kg/m²인 사람과 비교했을 때 체질량지수가 30 kg/m²를 초과하는 사람의 위 장상피화생(GIM) 위험이 1.48배 높았다. 또한 체질량지수가 23 kg/m² 이상인 사람은 만성 위축성 위염(CAG) 위험이 최소 1.1배 높은 것으로 나타났다[214].
Antioxidant consumption
베타카로틴, 비타민 A, 비타민 C, 비타민 E 및 셀레늄 보충을 평가한 20개의 무작위 대조시험(총 211,818명)을 포함한 메타분석에서는 항산화 보충제가 전반적으로 위암 위험에 유의한 영향을 미치지 않는 것으로 나타났다(상대위험도 1.14, 95% 신뢰구간 0.97–1.33)[215].
중국의 Shandong 중재시험에서는 비타민 C·E 및 셀레늄이나 마늘 추출물·오일을 7.3년 동안 보충해도 위 전암성 상태에 유익한 효과가 나타나지 않았다[159]. 그러나 22.3년간 추적관찰한 결과에서는 위암 발생과 암 관련 사망을 감소시키는 효과가 확인되었다[216].
핀란드의 남성 흡연자 29,133명을 대상으로 한 또 다른 대규모 연구인 Alpha-Tocopherol, Beta-Carotene Cancer Prevention Study에서는 시험 기간뿐만 아니라 시험 종료 후에도 항산화 보충제가 위암에 유의한 영향을 미치지 않았다[217,218].
반면 13개 연구를 포함한 메타분석에서는 엽산을 하루 20–30 mg의 용량으로 3–6개월간 복용하면 위 전암성 상태와 관련된 병리학적 변화가 개선될 수 있는 것으로 나타났다[219]. 따라서 이러한 항산화 보충제의 일상적인 사용을 뒷받침하는 근거는 여전히 일관되지 않다. 또한 항산화제의 효과가 아시아인과 비아시아인 인구집단에서 서로 다르게 나타나는지에 대해서도 추가 연구가 필요하다.
LIMITATIONS AND FUTURE RESEARCH
일부 권고사항은 근거의 질이 제한적인 연구에 기반하고 있어 아시아·태평양 지역 전문가들의 의견이 필요했음을 인정한다. 특히 진행되지 않은 전암성 상태 환자를 포함하여 권고된 추적관찰 간격을 뒷받침하는 양질의 근거는 없다. 본 합의문에서는 OLGA/OLGIM III기 또는 IV기 환자에게는 보다 빈번한 2년 간격의 추적관찰을, II기 환자에게는 3년 간격의 추적관찰을 권고하였다. 이는 국가 단위 내시경 검진을 시행하는 일부 동아시아 국가의 상부위장관 내시경 선별검사 간격과 어느 정도 일치하며, 비용효과성 연구도 이를 뒷받침한다[130–132].
위험도 층화 및 추적관찰 간격에 관한 현재의 국제 진료지침 및 권고사항과의 비교는 표 2에 제시하였다.
특히 APAGE와 기존의 미국 및 유럽 권고사항 사이에는 권고하는 추적관찰 간격에 일부 차이가 있다. OLGA/OLGIM 병기를 기반으로 구조화된 추적관찰 간격을 설정한 MAPS III 지침과 비교하면, 본 권고안 역시 위험도 층화 체계를 적용하지만 기존의 지역별 위암 검진 관행과 진단 역량을 반영한 현실적인 조정사항을 추가하였다. 반면 북미 진료지침은 특히 진행되지 않은 전암성 상태에서 환자별 개별 평가를 더욱 중시한다[10,12].
또한 최근의 유럽[11] 및 미국[10] 진료지침과 달리, 본 합의문에서는 위용종이나 자가면역성 위염과 같은 다른 전암성 상태를 다루지 않았다. 이 지역에서 흔한 Helicobacter pylori 관련 위 전암성 변화에 중점을 두고자 하였으나, 이러한 누락은 본 합의문의 한계이다. 향후에는 여러 전암성 질환을 포함하여 더욱 포괄적으로 다룰 수 있도록 합의문을 개정하고 갱신할 필요가 있다.
아시아 지역의 추적관찰 전략을 통일하고자 하였지만, 아시아 국가 간 내시경 진료 방식과 의료전달체계에는 상당한 차이가 있음을 인정해야 한다. 예를 들어 일본과 한국의 국가 위암 검진 프로그램에서는 일반적으로 정기적인 생검을 시행하지 않고 2년마다 내시경검사를 시행한다. 대신 반복적인 검사를 통해 의심스러운 병변을 확인하고 종양성 변화를 조기에 발견하는 전략을 사용한다.
반면 아시아의 일부 국가에서는 추적관찰에 필요한 내시경 기반시설, 표준화된 생검 프로토콜뿐만 아니라 내시경 및 조직병리학적 진단을 위한 전문 인력도 충분하지 않다. 이러한 격차는 아시아 전역에 통일된 추적관찰 전략을 적용하는 데 상당한 어려움을 초래할 수 있으며, 이 분야에 대한 추가적인 재정 지원과 의료자원 배분을 공동으로 촉구할 필요가 있음을 보여준다.
전문가 패널의 구성에도 한계가 있었다. 몽골과 같이 위암 부담이 높은 일부 아시아 국가의 전문가가 참여하지 못하였다. 또한 일본인 병리의사, 가정의학과 의사 및 일차의료 제공자가 위원으로 포함되지 않아 보다 폭넓은 관점이 충분히 반영되지 못했을 수 있다. 향후 합의 과정에서는 다양한 전문 분야와 아시아·태평양 전역의 전문가가 더욱 포괄적으로 참여하도록 노력해야 한다.
위험도가 서로 다른 환자에게 최적의 추적관찰 간격을 결정하기 위해서는 추가 자료가 필요하다. 특히 유전적 표지자를 가족력 및 교정 가능한 다른 위험요인과 함께 활용하면 환자의 위험도를 더욱 정밀하게 층화하여 개인별 추적관찰 전략을 수립하는 데 도움이 될 수 있다[161]. 그 밖에 향후 연구가 필요한 분야는 다음과 같다.
질감·색조 영상강화내시경(TXI), 연결색상영상(LCI)과 같은 새로운 영상강화내시경 또는 인공지능 보조 기술이 위 종양성 병변의 발견에 미치는 역할은 아직 명확하지 않다.
H. pylori 감염 후 전암성 상태가 남아 있는 사람은 여전히 위암 발생 위험이 있으므로, 이들에게 사용할 수 있는 추가적인 화학예방제를 규명하기 위한 연구가 필요하다.
위 전암성 상태 환자의 위험도 층화와 추적관찰에 활용할 수 있는 새로운 비침습적 위 점막 생체표지자 또는 분자표지자를 발굴해야 한다.
위 전암성 상태 환자의 최적 추적관찰 간격을 더 정확하게 결정할 수 있도록 지역 단위 등록자료와 임상시험 자료를 구축해야 한다.
CONCLUSIONS
이번 합의문은 현재 이용할 수 있는 최선의 근거를 바탕으로 아시아·태평양 지역의 위 전암성 상태에 대한 추적관찰과 관리 방안을 제시한 최초의 체계적인 지침이다. 위암 위험도 층화, 진단 방법 및 추적관찰 전략에 관한 현재의 지식을 토대로 마련된 이러한 권고사항은 아시아에서 흔하고 치명적인 위암을 조기에 발견하고 중재하기 위한 진료 방식을 표준화하고 개선하는 것을 목표로 한다.
또한 개인별 위험도 층화를 실현하고 권고사항의 정밀도를 높이기 위해서는 위험도 층화 모형을 더욱 정교하게 발전시키고 새로운 진단 및 추적관찰 도구를 활용할 수 있어야 한다. 아시아 국가 간에는 위암 발생률, 내시경 진료 방식 및 의료자원에 차이가 있음을 인정한다. 그럼에도 이번 권고사항은 향후 연구가 필요한 분야를 파악하고, 현재의 지식 격차와 의료 불균형을 해소하기 위한 정책을 수립하는 데 도움을 줄 수 있다.
<ABSTRACT>
Background: The burden of gastric cancer remains substantial in Asia. Gastric premalignant conditions, including chronic atrophic gastritis, intestinal metaplasia and dysplasia, are important intermediate stages in the gastric carcinogenesis cascade. The sojourn time allows endoscopic surveillance to have a pivotal role in early detection and timely intervention.
Objective: This task force was commissioned by the Asian Pacific Association of Gastroenterology to formulate recommendations for the surveillance and management of Helicobacter pylori associated gastric premalignant conditions in the region. Design A systematic literature review was conducted across multiple databases, including PubMed, Cochrane Library and Embase, focusing on studies related to gastric premalignant conditions and their surveillance, particularly from Asia. The evidence quality and strength of recommendations were appraised using the Grading of Recommendations Assessment, Development and Evaluation (GRADE) system.
Results: These recommendations address four key aspects of gastric premalignant condition surveillance: (1) epidemiology and risk factors; (2) endoscopic and histopathological diagnosis; (3) risk stratification and endoscopic surveillance strategies; and (4) management strategies. 28 statements were made after multiple rounds of voting by experts. The statements offer a comprehensive, evidence based framework designed to assist clinicians in the Asia Pacific region on the early detection and management of gastric premalignant conditions.
Conclusion: These statements aim to provide a structured, evidence based surveillance framework for clinical practice in the Asia Pacific region, while also identifying priority areas for future research.
배경: 아시아에서 위암의 질병 부담은 여전히 상당하다. 만성 위축성 위염, 장상피화생 및 이형성증을 포함한 위 전암성 병변은 위암 발생 과정에서 중요한 중간 단계이다. 이러한 병변이 일정 기간 지속되는 특성은 조기 발견과 적절한 시기의 중재에서 내시경 감시가 핵심적인 역할을 할 수 있게 한다.
목적: 아시아태평양소화기학회(Asian Pacific Association of Gastroenterology)는 아시아태평양 지역에서 Helicobacter pylori 관련 위 전암성 병변의 감시와 관리에 관한 권고안을 마련하기 위해 본 태스크포스를 구성하였다.
방법: PubMed, Cochrane Library 및 Embase를 포함한 여러 데이터베이스에서 체계적 문헌고찰을 시행하였으며, 특히 아시아에서 수행된 위 전암성 병변 및 감시 관련 연구에 중점을 두었다. 근거의 질과 권고 강도는 GRADE(Grading of Recommendations Assessment, Development and Evaluation) 체계를 이용하여 평가하였다.
결과: 본 권고안은 위 전암성 병변의 감시와 관련된 네 가지 핵심 영역을 다룬다. (1) 역학 및 위험인자, (2) 내시경 및 조직병리학적 진단, (3) 위험도 층화 및 내시경 감시 전략, (4) 관리 전략이다. 전문가들의 여러 차례에 걸친 투표를 통해 총 28개의 권고문이 도출되었다. 이 권고문은 아시아태평양 지역의 임상의가 위 전암성 병변을 조기에 발견하고 관리하는 데 도움을 주기 위한 포괄적이고 근거 기반의 체계를 제시한다.
결론: 본 권고문은 아시아태평양 지역의 임상 진료에 적용할 수 있는 체계적이고 근거 기반의 감시 틀을 제공하는 동시에, 향후 연구에서 우선적으로 다루어야 할 영역을 제시하고자 한다.