Gut Liver 2024 Nov 7. doi: 10.5009/gnl240223.
삼성서울병원에서 Gastric cancer 환자에서의 AIG 빈도와 특징에 대한 연구가 발표되었습니다. 우리나라에서는 AIG 관련 2번째 연구논문(원저) 입니다.
(첫 원저: 최신연구결과 53번. Impact of Autoimmune Gastritis on Occurrence of Metachronous Gastric Neoplasms after Endoscopic Resection for Gastric Neoplasms. Cancers (Basel). 2023 Oct 5;15(19):4859. doi: 10.3390/cancers15194859.)
이번 연구에서 GC를 가진 환자의 1.3%에서 AIG가 동반되고, NET를 가진 경우 AIG의 빈도는 높을 것이라고 보고하고 있습니다. 또한, AIG와 H. pylori 가 동시에 있는 경우 조직학적 구분이나 내시경적 평가에 어려움이 있음을 설명하고 있습니다. APCA, PG, Gastrin 같은 혈청 검사의 유용성도 함께 알아 볼 수 있었습니다. 무엇보다 중요한 것은 H. pylori 감염율이 높은 나라에서는 AIG와 H. pylori gastritis에 대한 이해가 동시에 이루어 져야 한다고 강조하고 있습니다.
APCA 양성이지만 조직검사에서 definite AIG 진단이 되지 않은 환자들의 경우, 체부의 조직학적 소견이 뚜렷하지 않았기 때문일 것입니다. 하지만, APCA 양성 환자의 약 80% 이상이 Hp 감염과 관련이 있다면, Hp 감염에 의한 immunologic response가 AIG의 진행에 영향을 미칠 수 있고, suspicious AIG에서 overt AIG로 progression 될 수 있기 때문에 AIG 진단 되지 않은 APCA 양성 환자들에 대해서 추적관찰이 꼭 필요할 것으로 보입니다. 시간이 지나서 definite AIG 형태의 조직소견을 갖게 될 수도 있기 때문입니다.
내용을 살펴 보도록 하겠습니다.
Introduction
위축성 위염은 병인에 따라 두 가지 유형으로 분류될 수 있습니다: Type A (자가면역성)와 Type B (환경성)입니다. 헬리코박터 파일로리가 위염의 가장 흔한 원인으로 작용하는 Type B 위염은 훨씬 더 흔하며, 주로 유문 부위의 위축을 특징으로 합니다. 반면 자가면역성 위염(AIG; Type A 위염)은 벽세포에 대한 자가항체(APCA) 및/또는 내인성 인자에 대한 항체에 의해 벽세포가 파괴되면서 주로 위체 부위에 위축이 나타납니다. 전 세계적으로 AIG의 빈도는 약 0.5%에서 2%로 추정됩니다. 아시아에서는 AIG의 빈도가 드물다고 여겨졌으며, 과거에는 그 빈도가 과소평가되었으나, 이 질환에 대한 인식이 높아짐에 따라 빈도가 꾸준히 증가하고 있습니다. 또한, 현재 또는 과거의 헬리코박터 파일로리 감염과 동시에 발생한 AIG 사례가 다양한 범위에서 보고되고 있으며, 두 상태 간의 잠재적인 연관성에 대한 가능성도 제기되고 있습니다. 따라서 헬리코박터 파일로리가 흔한 국가에서 AIG는 중요한 임상적 관심을 끌고 있습니다.
AIG의 증상은 비특이적이지만 여러 가지 임상적으로 중요한 요소들이 있습니다. AIG의 합병증에는 위산 분비 감소, 내인성 인자 결핍, 그리고 비타민 B12 결핍으로 인한 철 결핍성 빈혈, 악성 빈혈, 신경학적 증상이 포함됩니다. 또한, 산 분비 감소는 음성 피드백 기전으로 인한 고 가스트린혈증을 초래하며, 결과적으로 위 체부에서 장크로마핀 유사(ECL) 신경내분비 세포의 증식을 유도합니다. 이에 따라 신경내분비 종양(NET)의 발생 위험이 증가하게 됩니다. NET의 발생 위험은 잘 알려져 있으나, AIG에서 위암(GC) 발생 위험은 논란의 여지가 있습니다. 만성 위축성 위염, 주로 H. pylori 위염에 의해 발생하는 경우가 GC의 위험 인자로 알려져 있습니다. AIG 환자, 특히 오랜 기간 지속된 질환을 앓고 있는 환자는 일반 인구보다 GC 발생 위험이 2~4배 증가하는 것으로 알려져 있습니다. 그러나 이전 연구들은 H. pylori 감염의 동반 가능성을 고려하지 않아 AIG에서의 GC 위험에 대한 정확한 정보를 제공하는 데 부족합니다. 최근 Rugge 등은 H. pylori가 없는 AIG 환자 211명을 평균 7.5년 동안 추적한 결과, GC의 추가적인 위험이 없음을 밝혔습니다. 그럼에도 불구하고 결론을 내리기에는 더 긴 추적 관찰이 필요하며, H. pylori와 관련된 AIG에서 GC 발생에 대한 추가적인 연구가 필요하여 결론을 내리기는 어렵습니다.
위암 환자에서 AIG의 빈도는 2%에서 7.5%까지 보고되고 있으나, 연구 수의 제한과 AIG에 적용된 기준의 불일치로 인해 신뢰할 만한 빈도 데이터는 부족한 상황입니다. 본 연구에서는 엄격한 진단 기준을 사용하여 위종양을 가진 한국인 환자(n=624)에서 AIG의 빈도를 평가하였습니다. 또한, H. pylori와 연관된 위축성 위염과 위암이 흔한 국가에서 위 종양 환자에서 AIG의 임상병리학적 특징을 상세한 진단 기준을 바탕으로 분석하였습니다.
Material and methods
1. Study design and population
본 연구는 한국의 한 대학 병원에서 수행된 후향적 관찰 연구로, 특정 환자를 선별하지 않고, 2021년 1월부터 2023년 6월까지 삼성서울병원 소화기내과 외래를 방문하여 위종양 관리를 받은 모든 환자에게 혈청 항벽세포 항체(APCA) 검사를 시행했습니다. 본 연구의 포함 기준은 다음과 같습니다:
(1) 혈청 APCA 결과가 있는 환자
(2) 조직학적으로 확인된 위암(GC) 또는 신경내분비종양(NET)
(3) AIG를 위한 내시경 및 조직학적 검토가 가능한 경우
총 624명의 환자가 포함 기준을 충족하였으며, 이 중 612명은 GC, 12명은 NET으로 구성되었습니다. 모든 GC는 조직학적으로 암으로 확인되었고, 림프종과 같은 기타 악성 종양은 최종 분석에서 제외되었습니다. 모든 환자에게 APCA와 함께 혈청 항-헬리코박터 IgG 항체(HpAb) 및 펩시노겐(PG) I/II 수치를 검사하였으며, 23명(11명은 GC, 12명은 NET) 포함해서 혈청 가스트린 수치도 측정하였습니다.
624명의 환자 중 APCA 양성 환자를 선별하여, 배경에 AIG가 있는지를 진단하기 위해 내시경 및 조직 검사를 종합적으로 검토하였습니다. 역위축의 존재를 평가하기 위해 37명의 APCA 양성 환자의 내시경 영상을 검토하였으며, 또한 위각에서 집합정맥의 규칙적인 배열(RAC)이 유지되는지 확인하기 위해 133명의 HpAb 음성 환자의 내시경 영상을 조사하였습니다. 조직학적 검사는 S.A.와 K.M.K.가 수행하였으며, 아시아 환자의 AIG 병리학에 대해 지식이 풍부한 전문가인 R.K.가 AIG의 조직학적 진단을 확정하였습니다. Flowchart of this study (Figure 1)
Fig 1. Flowchart of study and frequency of autoimmune gastritis (AIG). APCA, antiparietal cell antibody; GC, gastric cancer; NET, neuroendocrine tumor. *Two of three patients: concurrent AIG and Helicobacter pylori gastritis; †All two patients: concurrent AIG and H. pylori gastritis
2. Laboratory tests
* Serum APCA: indirect immunofluorescence, using NOVA LiteⓇ ANA KSL Mouse Kidney/Stomach/Liver Kit (Inova Diagnostics, San Diego, CA, USA) [positive - titer >1:20]
* PG I, PG II: CIAS Latex PG I and II kit (Kanto Chemical, Tokyo, Japan) and analyzed by CobasⓇ c702 (Roche Diagnostics, Indianapolis, IN, USA)
* Serum HpAb titer: PLATELIA H. pylori IgG (Bio-Rad, Hercules, CA, USA)
3. Histology examination
APCA 양성 결과를 가진 환자의 경우, 생검 및 절제 표본의 hematoxylin and eosin-stained slides를 회수하여 분석하였습니다. 종양을 제외한 위체부 조직을 AIG 진단을 위해 검토하고, updated Sydney scoring을 통해 평가했습니다. 이용 가능한 경우, 종양이 없는 유문부 조직도 검토하여 updated Sydney scoring을 적용하였습니다.
사례마다 대표적인 포르말린 고정 파라핀 매몰 블록(formalin-fixed paraffin-embedded blocks)을 선택하고, Chromogranin A와 gastrin immunohistochemistry (IHC) 검사를 수행했습니다. 위 체부의 gastrin IHC는 조직이 유문부가 아닌 위 체부에서 유래한 것임을 확인했습니다. Hematoxylin and eosin-stained slides에서 H. pylori 존재가 모호한 경우 H. pylori IHC를 수행했습니다.
위체부에서의 ECL 세포 과형성은 chromogranin IHC 염색을 사용하여 평가했습니다. ECL 세포 과형성의 존재는 glandular neck regin에서 연속적으로 배열된 다섯 개의 인접한 크로모그라닌 발현 ECL 세포가 확인되는 linear ECL cell hyperplasia 또는 신경내분비 세포 군집이 150 µm 미만인 micronodular hyperplasia가 확인될 때 정의했습니다. 장 화생이 있는 부위는 ECL 세포 과형성 평가에서 제외했습니다.
4. Diagnostic criteria for AIG
AIG 진단을 위해 "A형 위염 진단 기준 확립을 위한 연구 그룹"에서 마련한 일본 진단 기준을 적용했습니다.
(1) 내시경 또는 조직학적 소견 중 하나 이상을 충족
(2) APCA 및/또는 항내인자 항체 검사를 통해 위 자가항체 양성
-> AIG에 부합하는 사례로 확인 함
내시경에서 전형적인 진행성 AIG는 위체부 우세 위축으로 특징지어지며, 위체부에서 균일한 점막 혈관이 보이고 유문부는 보존된 위축(일명 "역위축")을 보여 주요 진단 기준으로 사용되었습니다. 또한 초기 AIG의 내시경 소견은 역위축이 없음에도 불구하고 발적과 부종이 있는 기저부 점막과 상피하 모세혈관 네트워크 확장이 포함됩니다.
AIG의 조직학적 진단은 hematoxylin and eosin findings와 chromogranin IHC 결과를 바탕으로 하며, 확진된 AIG 사례는 early, florid, end-stage로 분류되었습니다. Early AIG의 진단 기준에는 deepr portion에 집중된 oxytinc gland mucosa의 다발성 밀집 림프형질세포 침윤과 oxyntic glands의 유사비대가 포함됩니다. ECL 세포 과형성은 경미하거나 없는 경우가 대부분입니다. Florid AIG는 oxyntic glalnds의 현저한 감소와 유문선화 및/또는 장 화생이 동반되며, ECL 세포 과형성이 나타날 때 진단 됩니다. End-stage AIG는 oxyntic glands의 현저한 소실과 중등도에서 심한 장 화생이 나타나며, 대부분의 경우 ECL 세포 과형성이 동반됩니다. AIG in a background of H. pylori gastritis의 진단을 위해, oxyntic gland loss가 동반된 full-thickness inflammation 와 ECL cell hyperplasia여부를 확인 하였습니다.
Results
1. Clinicopathological characteristics of 624 patients with gastric tumors according to the APCA positivity
* Average age: 63 years (31~90) / Male: 65.4%
* 584명 (93.6%)에서 종양을 절제하였습니다. (199명:ESD, 339명:수술, 46명: ESD 이후 수술)
* 624명 중에서 37명(5.9%)에서 APCA 양성 - APCA양성 / 음성 두 군에 대한 비교 (Table 1)
Table 1. Clinicopathological Characteristics of 624 Patients with Gastric Tumors According to Their Antiparietal Cell Antibody Results
* APCA positivity: significantly more frequent in female sex (p=0.043), NET diagnosis (p=0.029)
* PG I level: significantly lower in the APCA positive group (median: 42.1 vs 59.9, p=0.007)
* Serum gastrin: 23명의 환자에서 test하였고, 통계적 차이는 보이지 않았습니다.
* Serum HpAb: 491명에서 양성 (78.7%, median titer:61.6 (26.4~135.6)), APCA positivity와 차이는 없음 (HpAb positivity (p=0.799), and HpAb titer (p=0.877)) // 음성환자 133명에서 RAC가 유지되는 사람은 17명(12.8%)
2. Frequency of AIG
APCA 양성 결과를 보인 37명의 환자에서 AIG 진단을 위해 내시경 및 조직학적 검토를 수행했습니다.
내시경적으로 8명의 환자는 진행성 AIG에 부합하는 역위축을 보였고(Fig. 2-4), 1명의 환자는 초기 AIG에 부합하는 부분적인 위체부 위축과 발적을 보였습니다. 내시경 소견이 AIG와 일치하는 9명의 환자 중 5명은 조직학적으로도 AIG와 일치했으나, 4명은 조직학적으로 AIG가 확정되지 않았습니다. 내시경 소견이 AIG에 특이적이지 않은 경우(전반적 위축) (Fig. 5)에서는 조직학적 검토를 통해 추가로 AIG와 H. pylori 위염이 동시에 존재하는 2건을 확인했습니다. 최종적으로 AIG 진단 기준 (1: AIG에 부합하는 내시경 및/또는 조직학적 소견, 2: 항체 양성)이 적용되었을 때, 11명(1.8%)이 AIG로 진단되었습니다 (Fig. 1). AIG의 빈도는 종양 유형에 따라 평가되었습니다 (Fig. 1). 612명의 위암 환자 중 34명(5.6%)이 APCA 양성이었고, 최종적으로 8명(1.3%)이 AIG 기준을 충족했습니다 (내시경 및 조직학 모두에서 확인된 경우 3명, 내시경에서만 확인된 경우 3명, 조직학에서만 확인된 경우 2명). 신경내분비 종양(NET) 환자 12명 중 3명(25.0%)이 APCA 양성이었으며, 이들 모두 AIG 기준을 충족했습니다 (내시경 및 조직학 모두에서 확인된 경우 2명, 내시경에서만 확인된 경우 1명).
Fig 2. Representative images from patient No. 2 with a neuroendocrine tumor. Endoscopic images showing (A) a relatively preserved mucosa with patchy redness in the antrum and (B) diffuse atrophy in the corpus, consistent with the reverse atrophy sign. (C) Histology of a neuroendocrine tumor (hematoxylin and eosin [H&E] staining, ×4). (D) Histology of autoimmune gastritis, florid stage in the corpus. The gastric pit is elongated, oxyntic glands have disappeared and are replaced by pyloric metaplasia (H&E staining, ×4) and (E) pancreatic metaplasia (H&E staining, ×10, arrow). (F) Chromogranin immunohistochemistry showing linear and nodular enterochromaffin-like cell hyperplasia (×10, arrow).
Fig 3. Representative images from patient No. 6 with gastric cancer. Endoscopic images showing (A) a relatively preserved mucosa in the antrum and (B) diffuse atrophy in the corpus, consistent with the reverse atrophy sign. (C) Histology of the antrum showing atrophy and intestinal metaplasia (hematoxylin and eosin [H&E] staining, ×4). (D) Histology showing concurrent autoimmune gastritis and Helicobacter pylori gastritis in corpus. The mucosa shows full-thickness inflammation (H&E staining, ×4) and (E) the degeneration of oxyntic glands (H&E staining, ×10). (F) Chromogranin immunohistochemistry showing linear enterochromaffin-like cell hyperplasia (×10)
Fig 4. Representative images from patient No. 3 with a neuroendocrine tumor. Endoscopic images showing (A) a relatively preserved mucosa in the antrum and (B) diffuse atrophy in the body, consistent with the reverse atrophy sign. (C) Histology of the corpus, showing a normal appearance (hematoxylin and eosin [H&E] staining, ×4). (D) Histology of the corpus, showing foveolar hyperplasia and the loss of oxyntic glands as well as (E) the degeneration of oxyntic glands (arrow) in the focal area (H&E staining, ×4). (F) Chromogranin immunohistochemistry showing no enterochromaffin-like cell hyperplasia (×10). Overall, the histological findings are indefinite for autoimmune gastritis.
Fig 5. Representative images from patient No. 11 with gastric cancer. Endoscopic images of (A) the antrum, (B) mid-body, and (C) high body. Whitish metaplastic nodules are scattered in the atrophic background mucosa of the antrum. Diffuse atrophy and hyperemic spots are noticed in the mid-body and high body, respectively. Overall, endoscopic findings are indefinite for autoimmune gastritis (AIG); AIG findings are possibly obscured by the extensive Helicobacter pylori-associated gastritis. (D) Histology of concurrent AIG and H. pylori gastritis in the corpus. The mucosa shows full-thickness inflammation with intestinal metaplasia (hematoxylin and eosin [H&E] staining, ×4). (E) Chromogranin immunohistochemistry showing linear enterochromaffin-like cell hyperplasia (×10). (F) Histology of the antrum showing focal atrophy and intestinal metaplasia (H&E staining, ×4).
3. Clinicopathologic characteristics of patients with AIG
AIG 환자 11명의 임상병리학적 정보는 supplementary table 1에 요약되어 있습니다.
8명(72.7%)은 여성으로, 평균 연령은 61세였으며, 연령 범위는 42세에서 80세였습니다. 3명은 신경내분비 종양(NET)이 있었고, 8명은 위암(GC)이 있었습니다. 종양 위치는 9명에서 위체부에, 2명에서 유문부에 있었고, 환자 번호 11은 위체부와 유문부 모두에 다발성 위암이 있었습니다. 위암의 조직학적 유형은 중등도 분화 관상선암(환자 번호 5, 6, 8, 11), 저분화 관상선암(환자 번호 7, 9), 그리고 미분화 암종(환자 번호 4, 10)이었습니다.
혈청 헬리코박터 항체(HpAb)는 6명(54.5%)에서 양성이었으며, 이들은 모두 위암을 가지고 있었습니다. 이들 중 진단 당시 H. pylori 박멸 치료를 받은 환자는 없었습니다. 혈청 펩시노겐(PG) I 수치는 9명(81.8%)에서 70 이하였고, PG I/II 비율은 10명(90.1%)에서 3 이하였습니다. 혈청 가스트린 수치는 NET 환자 3명 중 2명에서 상승한 상태였습니다. 헤모글로빈 수치는 8명(72.7%)에서 감소하였고, 비타민 B12 수치는 5명의 환자에서 측정되었으며, 259에서 2,125 사이였습니다. NET 환자 2명은 갑상선염과 갑상선암 병력이 있었습니다.
4. Comparison of GC patients with and without AIG
GC 환자에서 AIG 유무에 따른 임상병리학적 특징은 Table 2에 나와 있습니다.
Table 2. Clinicopathologic Characteristics of the 612 Gastric Cancer Patients with and without AIG
PG I 수치는 AIG가 있는 GC 환자에서 AIG가 없는 GC 환자보다 유의하게 낮았습니다 (중앙값: 35.2 vs 59.8, p=0.042). PG I/II 비율 역시 AIG가 있는 GC 환자에서 AIG가 없는 GC 환자보다 유의하게 낮았습니다 (중앙값: 1.5 vs 2.5, p=0.016). 두 그룹 간에 종양의 조직학적 유형 및 다발성 여부를 포함한 다른 임상병리학적 요인에서는 유의미한 차이가 없었습니다. 혈청 가스트린 수치는 GC 환자 11명에서만 측정되었으며, 모두 AIG가 없는 환자였습니다. 가스트린 수치의 중앙값은 88.0이었으며, 범위는 41.5에서 202.8 사이였습니다 (정상 범위: 25에서 110).
5. Comparison of GC patients with single lesion and multiple synchronous lesions
단일 병변과 다발성 동시 병변을 가진 GC 환자의 임상병리학적 특성은 supplementary table 2에서 비교되었습니다. 단일 병변을 가진 환자와 다발성 동시 병변을 가진 환자에서 AIG 빈도는 각각 1.2%와 3.8%로 나타났으며 (p=0.295), 유의한 차이는 없었습니다. PG I 수치는 단일 병변을 가진 환자에 비해 다발성 동시 병변을 가진 환자에서 유의하게 낮았습니다 (중앙값: 45.5 vs 60.3, p=0.039).
6. Detailed histologic findings of AIG in patients with gastric tumors
11명의 AIG 사례에 대한 조직학적 소견은 supplemantary table 3에 요약되어 있습니다. 모든 사례에서 체부 점막에는 호중구 침윤이 없었으며, 9명(81.8%)에서 중등도 이상의 단핵구 침윤이 관찰되었고, 8명(72.7%)에서 다양한 정도의 위축이, 7명(63.6%)에서 화생이 확인되었습니다. 위유문상피화생, 장상피화생, 췌장상피화생은 각각 5명(45.5%), 5명(45.5%), 2명(18.2%)에서 관찰되었습니다. 모든 장상피화생은 완전형이었으며, 췌장상피화생은 37명의 APCA 양성 사례 중 2명에게서 확인되었고, 두 사례 모두 AIG와 관련이 있었습니다.
11명의 환자 중 3명(환자 번호 1, 2는 NET, 환자 번호 5는 GC)은 순수 AIG 조직 소견을 보였으며(Fig. 2), 4명(환자 번호 6, 9, 10, 11, 모두 GC)은 AIG와 H. pylori 위염이 동시에 나타나 full-thickness inflammation과 퇴행성 oxyntic glands가 관찰되었습니다(Fig 3 & 5). AIG와 H. pylori 위염이 동시에 발생한 4명 중 3명에서 antral tissue가 확보되었으며, 유문부의 위축 및 화생 정도가 체부보다 더 심했습니다. AIG와 H. pylori 위염이 동반된 4명의 경우 모두 혈청 HpAb 양성이었고, 이 중 2명은 조직에서 H. pylori가 확인되었습니다. 조직학적으로 확실한 AIG를 보인 모든 사례에서 ECL 세포 과형성이 관찰되었으며, NET을 가진 환자들(환자 번호 1과 2)에서 더 두드러지게 나타났습니다.
한편, 내시경적으로 AIG와 일치하는 소견을 보였으나 조직학적으로 확정적인 AIG가 아닌 환자가 4명이 있었습니다.
환자 번호 3은 NET로 인해 근위부 위절제술을 받았으며(Fig. 4), 체부 점막의 대부분은 정상 상태였고, foveolar hyperplasia, oxyntic glands의 배열 이상, 장상피화생이 전체 면적의 10% 미만에서 관찰되었습니다(Fig. 4). ECL 세포 과형성은 관찰되지 않았습니다. 전반적인 조직학적 소견은 AIG로 확정되지 않았지만, AIG에서 염증과 위축이 불균일하게 발생하기 때문에 남아 있는 oxyntic gland 점막을 가진 초기 AIG 가능성은 존재합니다.
환자 번호 4는 GC를 가진 경우로, 체부와 유문부 모두에서 광범위한 위축과 장상피화생이 확인되었습니다. End-stage AIG 가능성이 있었으나, ECL 세포 과형성은 확인되지 않았으며 조직학적으로도 AIG로 확정되지 않았습니다. 그러나 H. pylori 음성 상태를 고려할 때 AIG 가능성은 여전히 존재합니다.
환자 번호 7은 GC로 인해 부분 위절제술을 받았으며, 체부 점막에서 표재성 림프구 침윤과 림프 follicles가 있는 H. pylori 위염이 관찰되었습니다. ECL 세포 과형성은 없었지만 벽세포 비대와 돌출이 있어 초기 AIG의 가능성을 시사했습니다. 그러나 이 현상이 양성자 펌프 억제제의 영향인지 구별하기 어려웠기 때문에 조직학적으로 AIG로 확정되지는 않았습니다.
환자 번호 8에서는 체부 생검에서 H. pylori 위염이 관찰되었으며, 절제된 유문부 표본에서는 광범위한 위축과 장상피화생이 확인되었습니다. 체부에서 ECL 세포 과형성은 관찰되지 않았으며, AIG 부위가 생검되지 않았을 가능성이 있습니다.
7. Histologic findings of APCA-positive, but non-AIG cases
37명의 APCA 양성 환자 중 26명은 APCA 양성이었으나 AIG 진단 기준을 충족하지 않았으며(Fig. 1), 모두 GC 환자였습니다. 이들 중 22명(84.6%)은 혈청 HpAb 양성이었습니다. 조직학적으로 사용 가능한 대부분의 사례에서 유문부 위축이 두드러지게 나타나 과거 또는 현재의 H. pylori 위염을 시사했습니다. 유문부 조직은 16명의 환자에게서 얻어졌으며, 이 중 15명에서 위축과 장상피화생이 확인되었습니다. AIG가 아닌 APCA 양성 26명 중 13명(50%)은 정상적인 체부 조직학 소견을 보였습니다. 이들 중 8명에게서 유문부 조직이 확보되었으며, 7명에서 장상피화생이 동반된 위축이 관찰되었습니다.
Discussion
본 연구에서는 위 종양을 가진 624명의 한국 환자에서 자가면역성 위염(AIG)의 빈도를 평가했습니다. 위암(GC)에서의 AIG 빈도는 1.3% (8/612)였으며, 신경내분비 종양(NET)에서는 25.0% (3/12)였습니다. 헬리코박터 파일로리(H. pylori) 관련 위축성 위염에서 위암이 발생할 수 있다는 것은 잘 알려져 있지만, AIG에서의 발생은 논란의 여지가 있습니다. 특히, 악성 빈혈과 관련된 AIG는 전암 병변으로 간주되어 왔습니다. 그러나 최근 Rugge 등은 H. pylori가 없는 순수 AIG에서는 위암 위험이 거의 없다고 보고하여, AIG에서 관찰된 위암 위험 증가는 인식되지 않았거나 동반된 H. pylori 감염 때문일 수 있다고 제안했습니다.
이는 GC의 2차 예방을 위한 AIG의 임상적 감시에 영향을 미칠 수 있으며, AIG에서의 GC 위험에 대한 논의를 불러일으켰습니다. 이와 마찬가지로 최근의 다른 연구들도 AIG에서 GC 빈도가 없거나 매우 낮음을 나타냈습니다. 본 연구에서는 GC 환자에서 AIG 빈도가 낮았고(1.3%), AIG 환자의 75%가 과거/현재 H. pylori 감염을 가지고 있어 순수 AIG에서의 GC 위험이 매우 낮음을 뒷받침할 수 있습니다. 한국에서는 AIG가 GC보다는 NET과 더 관련이 있는 것으로 보이며, 이는 NET에서의 높은 빈도로 인해 그렇습니다.
진단을 위해, 우리는 각 단계에 대한 내시경 및 조직학적 세부 사항을 제공하는 일본의 AIG 진단 기준을 적용했습니다. AIG 환자 11명 중 5명은 AIG에 대한 조직학적 및 내시경적 기준을 모두 충족했습니다. 추가로, 4명은 내시경적 진단 기준만 충족했습니다. AIG가 조직학적으로 확정 진단되지 않은 이유는 다음과 같이 추정됩니다:
(1) 초기 조직학적 변화의 가능성 (환자 3번)
(2) 말기 위축으로 인해 병인을 확인할 수 없음 (환자 4번), AIG의 후기 단계에서는 ECL 세포 과형성이 나타나지 않을 수 있음
(3) 샘플링 오류 또는 활동성 H. pylori 위염에 의해 가려진 AIG(환자 7번, 8번)
마지막으로, 2건은 내시경적으로 AIG에 특이적이지 않았으나 조직학적 기준만 충족했습니다. 이 두 환자는 내시경적으로 광범위 위축 패턴을 보이는 AIG와 H. pylori 위염이 동시에 있었습니다. 이러한 패턴은 H. pylori 유병률이 높은 국가에서 AIG의 상당 부분을 설명할 수 있습니다. 단순히 체부 제한성 위축만을 고려하는 기준으로는 진단이 불가능할 수 있습니다. H. pylori 유병률이 높은 국가에서는 AIG와 H. pylori 위염 모두를 포괄적으로 이해하는 것이 AIG를 진단하는 데 필수적입니다.
실제로, 본 연구에서 HpAb 음성 환자 중 RAC가 gastric angle에서 유지된 경우는 12.8% (17/133)에 불과했습니다. 이러한 결과는 H. pylori 유병률이 높은 국가에서는 HpAb 음성으로 판정되더라도 실제로 H. pylori에 전혀 노출되지 않은 환자의 수가 매우 적을 수 있음을 나타냅니다. 따라서 광범위 위축이 있는 환자에서 AIG를 진단할 때, H. pylori 치료 이력을 상세히 조사하고, HpAb 검사 외에도 다양한 방법을 사용하여 H. pylori 감염 상태와 현재 상태를 확인하는 것이 중요합니다.
AIG 환자 11명 중 6명은 혈청 HpAb 양성 반응을 보였으며, 4명은 조직에서 H. pylori 감염이 확인되었습니다. AIG에서의 H. pylori 양성 비율은 아시아 연구에서 7.8%에서 45.2%로, 유럽 연구에서 14.9%에서 50%로 보고되었습니다. 한국에서 4명의 AIG 환자를 보고한 사례 연구에 따르면, 4명 중 3명에서 과거 H. pylori 감염이 확인되었으며, 모두 여성으로 나이는 54세에서 62세 사이였고, 한 명은 NET를 가지고 있었습니다.
H. pylori 유병률이 높은 국가에서는 AIG의 진단이 종종 어렵습니다. 일반적으로 AIG는 체부 위축과 정상인 유문부로 특징 지어지지만, AIG와 H. pylori 위염이 동시에 있는 경우에는 유문부 위축이 나타납니다. 일본의 AIG 내시경 연구에 따르면, AIG 환자의 42.3%가 다양한 정도의 유문부 위축을 보였습니다. 본 연구에서는, 조직학적 평가가 가능한 AIG 환자 모두에서 장형 화생이 있는 유문부 위축이 확인되었습니다.
내시경 검사 외에도 병리학적으로 AIG와 H. pylori 위염이 동시에 있는 경우에는 진단에 어려움이 따릅니다. 병리학자들은 H. pylori 위염에서의 전층 염증과 표재성 염증을 구분하고, chromogranin IHC을 통해 ECL 세포 과형성을 확인하는 것이 중요합니다. 그러나 몇 가지 유의사항이 존재합니다. 초기 AIG에서는 조직학적 변화가 미세하여 위축이나 ECL 세포 과형성이 없을 수 있으며, 이는 내시경적 변화보다 앞서 나타날 수 있습니다. 또한 말기에는 염증의 정도가 감소할 수 있으며, ECL 세포 과형성이 나타나지 않을 수 있습니다. 진단을 더욱 어렵게 만드는 것은 ECL 세포 과형성이 H. pylori 위염이나 양성자 펌프 억제제 투여 후에도 나타날 수 있다는 점입니다. 진단이 어려운 경우에는 H. pylori 박멸 후 조직학적 평가를 권장하기도 합니다.
특히, ECL 세포 과형성을 해석할 때는 주의가 필요합니다. Paneth 세포와 술잔 세포가 비특이적으로 염색될 수 있기 때문에, 장형 화생으로부터 먼 부위가 조직학적 평가에 필수적입니다. 우리도 일부 사례에서 진단의 어려움을 겪었으며, AIG 병리학에 대한 일본 전문가의 도움으로 진단을 확정했고, 이 논문에서는 우리의 경험을 공유하기 위해 조직학적 소견을 자세히 기술했습니다.
우리는 AIG가 있는 위암(GC)과 AIG가 없는 GC의 임상병리학적 특징을 비교하여 평가했습니다. Angerilli 등은 AIG와 관련된 GC가 low stage, neuroendocrine differentiation, microsattellite instability 상태와 관련이 있다고 보고했습니다. Kitamura 등은 AIG의 early GC가 주로 상부에 위치하고, 종양 크기가 크며 유두형 유형인 경우가 많다고 보고했습니다. 그러나 본 연구에서는 AIG가 있는 GC에서 뚜렷한 조직학적 특징을 발견하지 못했는데, 이는 AIG 사례 수가 적기 때문일 수 있습니다. AIG가 있는 더 많은 수의 GC 환자에 대한 추가 연구가 필요합니다.
APCA, 가스트린, PG I/II에 대한 혈청 검사는 AIG 선별에 도움이 될 수 있습니다. 본 연구에서 위 종양 환자 중 APCA 양성률은 5.9% (n=37)였으며, 이들 중 11명이 최종적으로 AIG로 확인되었습니다. APCA는 AIG의 진단 기준으로, 81%의 민감도와 90%의 특이도를 나타냅니다. 건강한 인구에서 APCA 양성률은 7.8%에서 19.5% 범위로 나타날 수 있습니다. 본 연구에서 APCA 양성 그룹의 PG I는 APCA 음성 그룹보다 유의하게 낮았습니다. 이 결과는 APCA 양성이 병인에 관계없이 만성 위축성 위염과 강하게 연관된다는 최근 연구와 일치합니다.
PG 평가와 관련하여, 이는 위축 정도를 평가하는 비 침습적 방법으로 제안됩니다. 낮은 PG I 수준과 낮은 PG I/II 비율은 위축과 관련이 있으며, AIG를 H. pylori 위염과 구별하는 데 도움이 될 수 있습니다. 본 연구에서도 H. pylori 유병률이 높은 코호트에서 AIG가 있는 GC에서 PG I과 PG I/II 비율이 AIG가 없는 GC보다 유의하게 낮았습니다(Table 2). 특히 한국에서 매우 낮은 PG I과 PG I/II 비율은 AIG 진단의 보조 도구로 사용될 수 있을 것으로 보입니다. APCA 검사는 AIG가 의심되는 환자에게 권장됩니다. 요약하자면, APCA 검사는 다음과 같은 환자에게 권장됩니다:
(1) 역위축(reverse atrophy)이 있는 경우
(2) 매우 낮은 PG I 및 PG I/II 수치를 보이는 경우
(3) NET이 있는 환자 (gastrin과 함께)
이 연구에는 몇 가지 제한점이 있습니다.
첫째, 단일 3차기관 암 센터에서 수행된 후향적 연구였으며, NET 환자의 수가 적었습니다. AIG에 대해 프로토콜 생검이 시행되지 않았고, 일부 환자의 경우 유문부 조직을 확보하지 못했습니다. 그러나 모든 사례에서 체부 조직은 검토되었습니다. 또한, 절제된 표본을 포함한 많은 사례는 종양이 없는 체부 조직의 넓은 영역을 평가할 수 있게 했습니다.
둘째, H. pylori 감염 상태에 대한 정확한 정보를 얻는 데 한계가 있었습니다. 모든 환자가 HpAb 검사를 받았으나, 일부 사례에서는 결과만 보고되고 역가(titer)가 제공되지 않았습니다. 연구의 후향적 특성으로 인해 이전의 H. pylori 감염 또는 치료 상태를 수집할 수 없었습니다. 이 한계를 극복하기 위해 HpAb 음성 환자의 모든 내시경 이미지를 후향적으로 검토하여 gastric angle에서 RAC 여부를 평가했습니다.
셋째, APCA 역가 정보가 제공되지 않았으며, 항 내인자 항체에 대한 검사는 수행되지 않았습니다. 가스트린 검사는 제한된 수의 환자에게만 시행되었습니다.
마지막으로, 일부 AIG 사례는 APCA 음성인 것으로 알려져 있으나, 우리는 APCA 음성 사례를 포함하지 않았습니다. AIG 진단 기준이 APCA 양성 환자만을 포함하였기 때문에 APCA 음성 환자의 조직학적 및 내시경적 소견은 검토되지 않았습니다.
이러한 제한점에도 불구하고, 이 연구는 엄격한 진단 기준을 사용하여 위 종양이 있는 한국인 환자에서 AIG를 평가한 첫 번째 연구입니다.
In conclusion, the frequency of AIG in Korean patients with GC was low, at 1.3%, compared with a higher incidence of AIG in NET, at 25.0%. Serum tests are useful for the diagnosis of AIG; APCA can screen AIG, and low PG I and PG I/II ratio can be used as a supportive tool. However, diagnosing AIG requires histological evaluation of the gastric mucosa and correlation with endoscopic findings. Concurrent AIG and H. pylori gastritis are commonly observed in AIG patients with GC. Comprehensive understanding of both AIG and H. pylori gastritis is essential for diagnosing AIG in H. pylori-prevalent countries.
<Abstract>
Background/Aims: Autoimmune gastritis (AIG) is a corpus-dominant atrophic gastritis in which patients are positive for antiparietal cell antibody (APCA) and/or anti-intrinsic factor antibody. The risk of developing gastric cancer in patients with AIG remains unclear, and reliable frequency data of AIG in patients with gastric cancer are lacking.
Methods: We included 624 Korean patients with gastric tumors (612 gastric cancers and 12 neuroendocrine tumors) who had APCA results and were available for AIG evaluation. In patients with positive APCA results, endoscopy and histology findings were reviewed to diagnose AIG.
Results: Of the 624 patients, 37 (5.9%) tested positive for APCA, and ultimately, 11 (1.8%) met the diagnostic criteria for AIG (5 both endoscopy and histology findings, 4 endoscopy-only findings, 2 histology-only findings). The frequency of AIG in patients with gastric cancer was 1.3% (8/612), and that in patients with neuroendocrine tumors was 25.0% (3/12). Of the 11 patients with AIG, serum Helicobacter pylori antibody was positive in six patients (54.5%), all of whom had gastric cancer. Histologically, three patients showed pure AIG, four patients exhibited concurrent AIG and H. pylori gastritis, and the findings for four were indefinite for AIG. The pepsinogen (PG) I levels and PG I/II ratio were significantly lower in patients with gastric cancer with AIG than in patients with gastric cancer without AIG (p=0.042 and p=0.016, respectively).
Conclusions: The frequency of AIG in gastric cancer patients was very low compared to that in patients with neuroendocrine tumors. Rather, concurrent AIG and H. pylori gastritis was common in patients with AIG with gastric cancer.
Key Words: Stomach neoplasms; Autoimmune diseases; Gastritis, atrophic; Diagnosis
Gut Liver 2024 Nov 7. doi: 10.5009/gnl240223.
삼성서울병원에서 Gastric cancer 환자에서의 AIG 빈도와 특징에 대한 연구가 발표되었습니다. 우리나라에서는 AIG 관련 2번째 연구논문(원저) 입니다.
(첫 원저: 최신연구결과 53번. Impact of Autoimmune Gastritis on Occurrence of Metachronous Gastric Neoplasms after Endoscopic Resection for Gastric Neoplasms. Cancers (Basel). 2023 Oct 5;15(19):4859. doi: 10.3390/cancers15194859.)
이번 연구에서 GC를 가진 환자의 1.3%에서 AIG가 동반되고, NET를 가진 경우 AIG의 빈도는 높을 것이라고 보고하고 있습니다. 또한, AIG와 H. pylori 가 동시에 있는 경우 조직학적 구분이나 내시경적 평가에 어려움이 있음을 설명하고 있습니다. APCA, PG, Gastrin 같은 혈청 검사의 유용성도 함께 알아 볼 수 있었습니다. 무엇보다 중요한 것은 H. pylori 감염율이 높은 나라에서는 AIG와 H. pylori gastritis에 대한 이해가 동시에 이루어 져야 한다고 강조하고 있습니다.
APCA 양성이지만 조직검사에서 definite AIG 진단이 되지 않은 환자들의 경우, 체부의 조직학적 소견이 뚜렷하지 않았기 때문일 것입니다. 하지만, APCA 양성 환자의 약 80% 이상이 Hp 감염과 관련이 있다면, Hp 감염에 의한 immunologic response가 AIG의 진행에 영향을 미칠 수 있고, suspicious AIG에서 overt AIG로 progression 될 수 있기 때문에 AIG 진단 되지 않은 APCA 양성 환자들에 대해서 추적관찰이 꼭 필요할 것으로 보입니다. 시간이 지나서 definite AIG 형태의 조직소견을 갖게 될 수도 있기 때문입니다.
내용을 살펴 보도록 하겠습니다.
Introduction
위축성 위염은 병인에 따라 두 가지 유형으로 분류될 수 있습니다: Type A (자가면역성)와 Type B (환경성)입니다. 헬리코박터 파일로리가 위염의 가장 흔한 원인으로 작용하는 Type B 위염은 훨씬 더 흔하며, 주로 유문 부위의 위축을 특징으로 합니다. 반면 자가면역성 위염(AIG; Type A 위염)은 벽세포에 대한 자가항체(APCA) 및/또는 내인성 인자에 대한 항체에 의해 벽세포가 파괴되면서 주로 위체 부위에 위축이 나타납니다. 전 세계적으로 AIG의 빈도는 약 0.5%에서 2%로 추정됩니다. 아시아에서는 AIG의 빈도가 드물다고 여겨졌으며, 과거에는 그 빈도가 과소평가되었으나, 이 질환에 대한 인식이 높아짐에 따라 빈도가 꾸준히 증가하고 있습니다. 또한, 현재 또는 과거의 헬리코박터 파일로리 감염과 동시에 발생한 AIG 사례가 다양한 범위에서 보고되고 있으며, 두 상태 간의 잠재적인 연관성에 대한 가능성도 제기되고 있습니다. 따라서 헬리코박터 파일로리가 흔한 국가에서 AIG는 중요한 임상적 관심을 끌고 있습니다.
AIG의 증상은 비특이적이지만 여러 가지 임상적으로 중요한 요소들이 있습니다. AIG의 합병증에는 위산 분비 감소, 내인성 인자 결핍, 그리고 비타민 B12 결핍으로 인한 철 결핍성 빈혈, 악성 빈혈, 신경학적 증상이 포함됩니다. 또한, 산 분비 감소는 음성 피드백 기전으로 인한 고 가스트린혈증을 초래하며, 결과적으로 위 체부에서 장크로마핀 유사(ECL) 신경내분비 세포의 증식을 유도합니다. 이에 따라 신경내분비 종양(NET)의 발생 위험이 증가하게 됩니다. NET의 발생 위험은 잘 알려져 있으나, AIG에서 위암(GC) 발생 위험은 논란의 여지가 있습니다. 만성 위축성 위염, 주로 H. pylori 위염에 의해 발생하는 경우가 GC의 위험 인자로 알려져 있습니다. AIG 환자, 특히 오랜 기간 지속된 질환을 앓고 있는 환자는 일반 인구보다 GC 발생 위험이 2~4배 증가하는 것으로 알려져 있습니다. 그러나 이전 연구들은 H. pylori 감염의 동반 가능성을 고려하지 않아 AIG에서의 GC 위험에 대한 정확한 정보를 제공하는 데 부족합니다. 최근 Rugge 등은 H. pylori가 없는 AIG 환자 211명을 평균 7.5년 동안 추적한 결과, GC의 추가적인 위험이 없음을 밝혔습니다. 그럼에도 불구하고 결론을 내리기에는 더 긴 추적 관찰이 필요하며, H. pylori와 관련된 AIG에서 GC 발생에 대한 추가적인 연구가 필요하여 결론을 내리기는 어렵습니다.
위암 환자에서 AIG의 빈도는 2%에서 7.5%까지 보고되고 있으나, 연구 수의 제한과 AIG에 적용된 기준의 불일치로 인해 신뢰할 만한 빈도 데이터는 부족한 상황입니다. 본 연구에서는 엄격한 진단 기준을 사용하여 위종양을 가진 한국인 환자(n=624)에서 AIG의 빈도를 평가하였습니다. 또한, H. pylori와 연관된 위축성 위염과 위암이 흔한 국가에서 위 종양 환자에서 AIG의 임상병리학적 특징을 상세한 진단 기준을 바탕으로 분석하였습니다.
Material and methods
1. Study design and population
본 연구는 한국의 한 대학 병원에서 수행된 후향적 관찰 연구로, 특정 환자를 선별하지 않고, 2021년 1월부터 2023년 6월까지 삼성서울병원 소화기내과 외래를 방문하여 위종양 관리를 받은 모든 환자에게 혈청 항벽세포 항체(APCA) 검사를 시행했습니다. 본 연구의 포함 기준은 다음과 같습니다:
(1) 혈청 APCA 결과가 있는 환자
(2) 조직학적으로 확인된 위암(GC) 또는 신경내분비종양(NET)
(3) AIG를 위한 내시경 및 조직학적 검토가 가능한 경우
총 624명의 환자가 포함 기준을 충족하였으며, 이 중 612명은 GC, 12명은 NET으로 구성되었습니다. 모든 GC는 조직학적으로 암으로 확인되었고, 림프종과 같은 기타 악성 종양은 최종 분석에서 제외되었습니다. 모든 환자에게 APCA와 함께 혈청 항-헬리코박터 IgG 항체(HpAb) 및 펩시노겐(PG) I/II 수치를 검사하였으며, 23명(11명은 GC, 12명은 NET) 포함해서 혈청 가스트린 수치도 측정하였습니다.
624명의 환자 중 APCA 양성 환자를 선별하여, 배경에 AIG가 있는지를 진단하기 위해 내시경 및 조직 검사를 종합적으로 검토하였습니다. 역위축의 존재를 평가하기 위해 37명의 APCA 양성 환자의 내시경 영상을 검토하였으며, 또한 위각에서 집합정맥의 규칙적인 배열(RAC)이 유지되는지 확인하기 위해 133명의 HpAb 음성 환자의 내시경 영상을 조사하였습니다. 조직학적 검사는 S.A.와 K.M.K.가 수행하였으며, 아시아 환자의 AIG 병리학에 대해 지식이 풍부한 전문가인 R.K.가 AIG의 조직학적 진단을 확정하였습니다. Flowchart of this study (Figure 1)
Fig 1. Flowchart of study and frequency of autoimmune gastritis (AIG). APCA, antiparietal cell antibody; GC, gastric cancer; NET, neuroendocrine tumor. *Two of three patients: concurrent AIG and Helicobacter pylori gastritis; †All two patients: concurrent AIG and H. pylori gastritis
2. Laboratory tests
* Serum APCA: indirect immunofluorescence, using NOVA LiteⓇ ANA KSL Mouse Kidney/Stomach/Liver Kit (Inova Diagnostics, San Diego, CA, USA) [positive - titer >1:20]
* PG I, PG II: CIAS Latex PG I and II kit (Kanto Chemical, Tokyo, Japan) and analyzed by CobasⓇ c702 (Roche Diagnostics, Indianapolis, IN, USA)
* Serum HpAb titer: PLATELIA H. pylori IgG (Bio-Rad, Hercules, CA, USA)
3. Histology examination
APCA 양성 결과를 가진 환자의 경우, 생검 및 절제 표본의 hematoxylin and eosin-stained slides를 회수하여 분석하였습니다. 종양을 제외한 위체부 조직을 AIG 진단을 위해 검토하고, updated Sydney scoring을 통해 평가했습니다. 이용 가능한 경우, 종양이 없는 유문부 조직도 검토하여 updated Sydney scoring을 적용하였습니다.
사례마다 대표적인 포르말린 고정 파라핀 매몰 블록(formalin-fixed paraffin-embedded blocks)을 선택하고, Chromogranin A와 gastrin immunohistochemistry (IHC) 검사를 수행했습니다. 위 체부의 gastrin IHC는 조직이 유문부가 아닌 위 체부에서 유래한 것임을 확인했습니다. Hematoxylin and eosin-stained slides에서 H. pylori 존재가 모호한 경우 H. pylori IHC를 수행했습니다.
위체부에서의 ECL 세포 과형성은 chromogranin IHC 염색을 사용하여 평가했습니다. ECL 세포 과형성의 존재는 glandular neck regin에서 연속적으로 배열된 다섯 개의 인접한 크로모그라닌 발현 ECL 세포가 확인되는 linear ECL cell hyperplasia 또는 신경내분비 세포 군집이 150 µm 미만인 micronodular hyperplasia가 확인될 때 정의했습니다. 장 화생이 있는 부위는 ECL 세포 과형성 평가에서 제외했습니다.
4. Diagnostic criteria for AIG
AIG 진단을 위해 "A형 위염 진단 기준 확립을 위한 연구 그룹"에서 마련한 일본 진단 기준을 적용했습니다.
(1) 내시경 또는 조직학적 소견 중 하나 이상을 충족
(2) APCA 및/또는 항내인자 항체 검사를 통해 위 자가항체 양성
-> AIG에 부합하는 사례로 확인 함
내시경에서 전형적인 진행성 AIG는 위체부 우세 위축으로 특징지어지며, 위체부에서 균일한 점막 혈관이 보이고 유문부는 보존된 위축(일명 "역위축")을 보여 주요 진단 기준으로 사용되었습니다. 또한 초기 AIG의 내시경 소견은 역위축이 없음에도 불구하고 발적과 부종이 있는 기저부 점막과 상피하 모세혈관 네트워크 확장이 포함됩니다.
AIG의 조직학적 진단은 hematoxylin and eosin findings와 chromogranin IHC 결과를 바탕으로 하며, 확진된 AIG 사례는 early, florid, end-stage로 분류되었습니다. Early AIG의 진단 기준에는 deepr portion에 집중된 oxytinc gland mucosa의 다발성 밀집 림프형질세포 침윤과 oxyntic glands의 유사비대가 포함됩니다. ECL 세포 과형성은 경미하거나 없는 경우가 대부분입니다. Florid AIG는 oxyntic glalnds의 현저한 감소와 유문선화 및/또는 장 화생이 동반되며, ECL 세포 과형성이 나타날 때 진단 됩니다. End-stage AIG는 oxyntic glands의 현저한 소실과 중등도에서 심한 장 화생이 나타나며, 대부분의 경우 ECL 세포 과형성이 동반됩니다. AIG in a background of H. pylori gastritis의 진단을 위해, oxyntic gland loss가 동반된 full-thickness inflammation 와 ECL cell hyperplasia여부를 확인 하였습니다.
Results
1. Clinicopathological characteristics of 624 patients with gastric tumors according to the APCA positivity
* Average age: 63 years (31~90) / Male: 65.4%
* 584명 (93.6%)에서 종양을 절제하였습니다. (199명:ESD, 339명:수술, 46명: ESD 이후 수술)
* 624명 중에서 37명(5.9%)에서 APCA 양성 - APCA양성 / 음성 두 군에 대한 비교 (Table 1)
Table 1. Clinicopathological Characteristics of 624 Patients with Gastric Tumors According to Their Antiparietal Cell Antibody Results
* PG I level: significantly lower in the APCA positive group (median: 42.1 vs 59.9, p=0.007)
* Serum gastrin: 23명의 환자에서 test하였고, 통계적 차이는 보이지 않았습니다.
* Serum HpAb: 491명에서 양성 (78.7%, median titer:61.6 (26.4~135.6)), APCA positivity와 차이는 없음 (HpAb positivity (p=0.799), and HpAb titer (p=0.877)) // 음성환자 133명에서 RAC가 유지되는 사람은 17명(12.8%)
2. Frequency of AIG
APCA 양성 결과를 보인 37명의 환자에서 AIG 진단을 위해 내시경 및 조직학적 검토를 수행했습니다.
내시경적으로 8명의 환자는 진행성 AIG에 부합하는 역위축을 보였고(Fig. 2-4), 1명의 환자는 초기 AIG에 부합하는 부분적인 위체부 위축과 발적을 보였습니다. 내시경 소견이 AIG와 일치하는 9명의 환자 중 5명은 조직학적으로도 AIG와 일치했으나, 4명은 조직학적으로 AIG가 확정되지 않았습니다. 내시경 소견이 AIG에 특이적이지 않은 경우(전반적 위축) (Fig. 5)에서는 조직학적 검토를 통해 추가로 AIG와 H. pylori 위염이 동시에 존재하는 2건을 확인했습니다. 최종적으로 AIG 진단 기준 (1: AIG에 부합하는 내시경 및/또는 조직학적 소견, 2: 항체 양성)이 적용되었을 때, 11명(1.8%)이 AIG로 진단되었습니다 (Fig. 1). AIG의 빈도는 종양 유형에 따라 평가되었습니다 (Fig. 1). 612명의 위암 환자 중 34명(5.6%)이 APCA 양성이었고, 최종적으로 8명(1.3%)이 AIG 기준을 충족했습니다 (내시경 및 조직학 모두에서 확인된 경우 3명, 내시경에서만 확인된 경우 3명, 조직학에서만 확인된 경우 2명). 신경내분비 종양(NET) 환자 12명 중 3명(25.0%)이 APCA 양성이었으며, 이들 모두 AIG 기준을 충족했습니다 (내시경 및 조직학 모두에서 확인된 경우 2명, 내시경에서만 확인된 경우 1명).
Fig 2. Representative images from patient No. 2 with a neuroendocrine tumor. Endoscopic images showing (A) a relatively preserved mucosa with patchy redness in the antrum and (B) diffuse atrophy in the corpus, consistent with the reverse atrophy sign. (C) Histology of a neuroendocrine tumor (hematoxylin and eosin [H&E] staining, ×4). (D) Histology of autoimmune gastritis, florid stage in the corpus. The gastric pit is elongated, oxyntic glands have disappeared and are replaced by pyloric metaplasia (H&E staining, ×4) and (E) pancreatic metaplasia (H&E staining, ×10, arrow). (F) Chromogranin immunohistochemistry showing linear and nodular enterochromaffin-like cell hyperplasia (×10, arrow).
Fig 3. Representative images from patient No. 6 with gastric cancer. Endoscopic images showing (A) a relatively preserved mucosa in the antrum and (B) diffuse atrophy in the corpus, consistent with the reverse atrophy sign. (C) Histology of the antrum showing atrophy and intestinal metaplasia (hematoxylin and eosin [H&E] staining, ×4). (D) Histology showing concurrent autoimmune gastritis and Helicobacter pylori gastritis in corpus. The mucosa shows full-thickness inflammation (H&E staining, ×4) and (E) the degeneration of oxyntic glands (H&E staining, ×10). (F) Chromogranin immunohistochemistry showing linear enterochromaffin-like cell hyperplasia (×10)
Fig 4. Representative images from patient No. 3 with a neuroendocrine tumor. Endoscopic images showing (A) a relatively preserved mucosa in the antrum and (B) diffuse atrophy in the body, consistent with the reverse atrophy sign. (C) Histology of the corpus, showing a normal appearance (hematoxylin and eosin [H&E] staining, ×4). (D) Histology of the corpus, showing foveolar hyperplasia and the loss of oxyntic glands as well as (E) the degeneration of oxyntic glands (arrow) in the focal area (H&E staining, ×4). (F) Chromogranin immunohistochemistry showing no enterochromaffin-like cell hyperplasia (×10). Overall, the histological findings are indefinite for autoimmune gastritis.
Fig 5. Representative images from patient No. 11 with gastric cancer. Endoscopic images of (A) the antrum, (B) mid-body, and (C) high body. Whitish metaplastic nodules are scattered in the atrophic background mucosa of the antrum. Diffuse atrophy and hyperemic spots are noticed in the mid-body and high body, respectively. Overall, endoscopic findings are indefinite for autoimmune gastritis (AIG); AIG findings are possibly obscured by the extensive Helicobacter pylori-associated gastritis. (D) Histology of concurrent AIG and H. pylori gastritis in the corpus. The mucosa shows full-thickness inflammation with intestinal metaplasia (hematoxylin and eosin [H&E] staining, ×4). (E) Chromogranin immunohistochemistry showing linear enterochromaffin-like cell hyperplasia (×10). (F) Histology of the antrum showing focal atrophy and intestinal metaplasia (H&E staining, ×4).
3. Clinicopathologic characteristics of patients with AIG
AIG 환자 11명의 임상병리학적 정보는 supplementary table 1에 요약되어 있습니다.
8명(72.7%)은 여성으로, 평균 연령은 61세였으며, 연령 범위는 42세에서 80세였습니다. 3명은 신경내분비 종양(NET)이 있었고, 8명은 위암(GC)이 있었습니다. 종양 위치는 9명에서 위체부에, 2명에서 유문부에 있었고, 환자 번호 11은 위체부와 유문부 모두에 다발성 위암이 있었습니다. 위암의 조직학적 유형은 중등도 분화 관상선암(환자 번호 5, 6, 8, 11), 저분화 관상선암(환자 번호 7, 9), 그리고 미분화 암종(환자 번호 4, 10)이었습니다.
혈청 헬리코박터 항체(HpAb)는 6명(54.5%)에서 양성이었으며, 이들은 모두 위암을 가지고 있었습니다. 이들 중 진단 당시 H. pylori 박멸 치료를 받은 환자는 없었습니다. 혈청 펩시노겐(PG) I 수치는 9명(81.8%)에서 70 이하였고, PG I/II 비율은 10명(90.1%)에서 3 이하였습니다. 혈청 가스트린 수치는 NET 환자 3명 중 2명에서 상승한 상태였습니다. 헤모글로빈 수치는 8명(72.7%)에서 감소하였고, 비타민 B12 수치는 5명의 환자에서 측정되었으며, 259에서 2,125 사이였습니다. NET 환자 2명은 갑상선염과 갑상선암 병력이 있었습니다.
4. Comparison of GC patients with and without AIG
GC 환자에서 AIG 유무에 따른 임상병리학적 특징은 Table 2에 나와 있습니다.
Table 2. Clinicopathologic Characteristics of the 612 Gastric Cancer Patients with and without AIG
PG I 수치는 AIG가 있는 GC 환자에서 AIG가 없는 GC 환자보다 유의하게 낮았습니다 (중앙값: 35.2 vs 59.8, p=0.042). PG I/II 비율 역시 AIG가 있는 GC 환자에서 AIG가 없는 GC 환자보다 유의하게 낮았습니다 (중앙값: 1.5 vs 2.5, p=0.016). 두 그룹 간에 종양의 조직학적 유형 및 다발성 여부를 포함한 다른 임상병리학적 요인에서는 유의미한 차이가 없었습니다. 혈청 가스트린 수치는 GC 환자 11명에서만 측정되었으며, 모두 AIG가 없는 환자였습니다. 가스트린 수치의 중앙값은 88.0이었으며, 범위는 41.5에서 202.8 사이였습니다 (정상 범위: 25에서 110).
5. Comparison of GC patients with single lesion and multiple synchronous lesions
단일 병변과 다발성 동시 병변을 가진 GC 환자의 임상병리학적 특성은 supplementary table 2에서 비교되었습니다. 단일 병변을 가진 환자와 다발성 동시 병변을 가진 환자에서 AIG 빈도는 각각 1.2%와 3.8%로 나타났으며 (p=0.295), 유의한 차이는 없었습니다. PG I 수치는 단일 병변을 가진 환자에 비해 다발성 동시 병변을 가진 환자에서 유의하게 낮았습니다 (중앙값: 45.5 vs 60.3, p=0.039).
6. Detailed histologic findings of AIG in patients with gastric tumors
11명의 AIG 사례에 대한 조직학적 소견은 supplemantary table 3에 요약되어 있습니다. 모든 사례에서 체부 점막에는 호중구 침윤이 없었으며, 9명(81.8%)에서 중등도 이상의 단핵구 침윤이 관찰되었고, 8명(72.7%)에서 다양한 정도의 위축이, 7명(63.6%)에서 화생이 확인되었습니다. 위유문상피화생, 장상피화생, 췌장상피화생은 각각 5명(45.5%), 5명(45.5%), 2명(18.2%)에서 관찰되었습니다. 모든 장상피화생은 완전형이었으며, 췌장상피화생은 37명의 APCA 양성 사례 중 2명에게서 확인되었고, 두 사례 모두 AIG와 관련이 있었습니다.
11명의 환자 중 3명(환자 번호 1, 2는 NET, 환자 번호 5는 GC)은 순수 AIG 조직 소견을 보였으며(Fig. 2), 4명(환자 번호 6, 9, 10, 11, 모두 GC)은 AIG와 H. pylori 위염이 동시에 나타나 full-thickness inflammation과 퇴행성 oxyntic glands가 관찰되었습니다(Fig 3 & 5). AIG와 H. pylori 위염이 동시에 발생한 4명 중 3명에서 antral tissue가 확보되었으며, 유문부의 위축 및 화생 정도가 체부보다 더 심했습니다. AIG와 H. pylori 위염이 동반된 4명의 경우 모두 혈청 HpAb 양성이었고, 이 중 2명은 조직에서 H. pylori가 확인되었습니다. 조직학적으로 확실한 AIG를 보인 모든 사례에서 ECL 세포 과형성이 관찰되었으며, NET을 가진 환자들(환자 번호 1과 2)에서 더 두드러지게 나타났습니다.
한편, 내시경적으로 AIG와 일치하는 소견을 보였으나 조직학적으로 확정적인 AIG가 아닌 환자가 4명이 있었습니다.
환자 번호 3은 NET로 인해 근위부 위절제술을 받았으며(Fig. 4), 체부 점막의 대부분은 정상 상태였고, foveolar hyperplasia, oxyntic glands의 배열 이상, 장상피화생이 전체 면적의 10% 미만에서 관찰되었습니다(Fig. 4). ECL 세포 과형성은 관찰되지 않았습니다. 전반적인 조직학적 소견은 AIG로 확정되지 않았지만, AIG에서 염증과 위축이 불균일하게 발생하기 때문에 남아 있는 oxyntic gland 점막을 가진 초기 AIG 가능성은 존재합니다.
환자 번호 4는 GC를 가진 경우로, 체부와 유문부 모두에서 광범위한 위축과 장상피화생이 확인되었습니다. End-stage AIG 가능성이 있었으나, ECL 세포 과형성은 확인되지 않았으며 조직학적으로도 AIG로 확정되지 않았습니다. 그러나 H. pylori 음성 상태를 고려할 때 AIG 가능성은 여전히 존재합니다.
환자 번호 7은 GC로 인해 부분 위절제술을 받았으며, 체부 점막에서 표재성 림프구 침윤과 림프 follicles가 있는 H. pylori 위염이 관찰되었습니다. ECL 세포 과형성은 없었지만 벽세포 비대와 돌출이 있어 초기 AIG의 가능성을 시사했습니다. 그러나 이 현상이 양성자 펌프 억제제의 영향인지 구별하기 어려웠기 때문에 조직학적으로 AIG로 확정되지는 않았습니다.
환자 번호 8에서는 체부 생검에서 H. pylori 위염이 관찰되었으며, 절제된 유문부 표본에서는 광범위한 위축과 장상피화생이 확인되었습니다. 체부에서 ECL 세포 과형성은 관찰되지 않았으며, AIG 부위가 생검되지 않았을 가능성이 있습니다.
7. Histologic findings of APCA-positive, but non-AIG cases
37명의 APCA 양성 환자 중 26명은 APCA 양성이었으나 AIG 진단 기준을 충족하지 않았으며(Fig. 1), 모두 GC 환자였습니다. 이들 중 22명(84.6%)은 혈청 HpAb 양성이었습니다. 조직학적으로 사용 가능한 대부분의 사례에서 유문부 위축이 두드러지게 나타나 과거 또는 현재의 H. pylori 위염을 시사했습니다. 유문부 조직은 16명의 환자에게서 얻어졌으며, 이 중 15명에서 위축과 장상피화생이 확인되었습니다. AIG가 아닌 APCA 양성 26명 중 13명(50%)은 정상적인 체부 조직학 소견을 보였습니다. 이들 중 8명에게서 유문부 조직이 확보되었으며, 7명에서 장상피화생이 동반된 위축이 관찰되었습니다.
Discussion
본 연구에서는 위 종양을 가진 624명의 한국 환자에서 자가면역성 위염(AIG)의 빈도를 평가했습니다. 위암(GC)에서의 AIG 빈도는 1.3% (8/612)였으며, 신경내분비 종양(NET)에서는 25.0% (3/12)였습니다. 헬리코박터 파일로리(H. pylori) 관련 위축성 위염에서 위암이 발생할 수 있다는 것은 잘 알려져 있지만, AIG에서의 발생은 논란의 여지가 있습니다. 특히, 악성 빈혈과 관련된 AIG는 전암 병변으로 간주되어 왔습니다. 그러나 최근 Rugge 등은 H. pylori가 없는 순수 AIG에서는 위암 위험이 거의 없다고 보고하여, AIG에서 관찰된 위암 위험 증가는 인식되지 않았거나 동반된 H. pylori 감염 때문일 수 있다고 제안했습니다.
이는 GC의 2차 예방을 위한 AIG의 임상적 감시에 영향을 미칠 수 있으며, AIG에서의 GC 위험에 대한 논의를 불러일으켰습니다. 이와 마찬가지로 최근의 다른 연구들도 AIG에서 GC 빈도가 없거나 매우 낮음을 나타냈습니다. 본 연구에서는 GC 환자에서 AIG 빈도가 낮았고(1.3%), AIG 환자의 75%가 과거/현재 H. pylori 감염을 가지고 있어 순수 AIG에서의 GC 위험이 매우 낮음을 뒷받침할 수 있습니다. 한국에서는 AIG가 GC보다는 NET과 더 관련이 있는 것으로 보이며, 이는 NET에서의 높은 빈도로 인해 그렇습니다.
진단을 위해, 우리는 각 단계에 대한 내시경 및 조직학적 세부 사항을 제공하는 일본의 AIG 진단 기준을 적용했습니다. AIG 환자 11명 중 5명은 AIG에 대한 조직학적 및 내시경적 기준을 모두 충족했습니다. 추가로, 4명은 내시경적 진단 기준만 충족했습니다. AIG가 조직학적으로 확정 진단되지 않은 이유는 다음과 같이 추정됩니다:
(1) 초기 조직학적 변화의 가능성 (환자 3번)
(2) 말기 위축으로 인해 병인을 확인할 수 없음 (환자 4번), AIG의 후기 단계에서는 ECL 세포 과형성이 나타나지 않을 수 있음
(3) 샘플링 오류 또는 활동성 H. pylori 위염에 의해 가려진 AIG(환자 7번, 8번)
마지막으로, 2건은 내시경적으로 AIG에 특이적이지 않았으나 조직학적 기준만 충족했습니다. 이 두 환자는 내시경적으로 광범위 위축 패턴을 보이는 AIG와 H. pylori 위염이 동시에 있었습니다. 이러한 패턴은 H. pylori 유병률이 높은 국가에서 AIG의 상당 부분을 설명할 수 있습니다. 단순히 체부 제한성 위축만을 고려하는 기준으로는 진단이 불가능할 수 있습니다. H. pylori 유병률이 높은 국가에서는 AIG와 H. pylori 위염 모두를 포괄적으로 이해하는 것이 AIG를 진단하는 데 필수적입니다.
실제로, 본 연구에서 HpAb 음성 환자 중 RAC가 gastric angle에서 유지된 경우는 12.8% (17/133)에 불과했습니다. 이러한 결과는 H. pylori 유병률이 높은 국가에서는 HpAb 음성으로 판정되더라도 실제로 H. pylori에 전혀 노출되지 않은 환자의 수가 매우 적을 수 있음을 나타냅니다. 따라서 광범위 위축이 있는 환자에서 AIG를 진단할 때, H. pylori 치료 이력을 상세히 조사하고, HpAb 검사 외에도 다양한 방법을 사용하여 H. pylori 감염 상태와 현재 상태를 확인하는 것이 중요합니다.
AIG 환자 11명 중 6명은 혈청 HpAb 양성 반응을 보였으며, 4명은 조직에서 H. pylori 감염이 확인되었습니다. AIG에서의 H. pylori 양성 비율은 아시아 연구에서 7.8%에서 45.2%로, 유럽 연구에서 14.9%에서 50%로 보고되었습니다. 한국에서 4명의 AIG 환자를 보고한 사례 연구에 따르면, 4명 중 3명에서 과거 H. pylori 감염이 확인되었으며, 모두 여성으로 나이는 54세에서 62세 사이였고, 한 명은 NET를 가지고 있었습니다.
H. pylori 유병률이 높은 국가에서는 AIG의 진단이 종종 어렵습니다. 일반적으로 AIG는 체부 위축과 정상인 유문부로 특징 지어지지만, AIG와 H. pylori 위염이 동시에 있는 경우에는 유문부 위축이 나타납니다. 일본의 AIG 내시경 연구에 따르면, AIG 환자의 42.3%가 다양한 정도의 유문부 위축을 보였습니다. 본 연구에서는, 조직학적 평가가 가능한 AIG 환자 모두에서 장형 화생이 있는 유문부 위축이 확인되었습니다.
내시경 검사 외에도 병리학적으로 AIG와 H. pylori 위염이 동시에 있는 경우에는 진단에 어려움이 따릅니다. 병리학자들은 H. pylori 위염에서의 전층 염증과 표재성 염증을 구분하고, chromogranin IHC을 통해 ECL 세포 과형성을 확인하는 것이 중요합니다. 그러나 몇 가지 유의사항이 존재합니다. 초기 AIG에서는 조직학적 변화가 미세하여 위축이나 ECL 세포 과형성이 없을 수 있으며, 이는 내시경적 변화보다 앞서 나타날 수 있습니다. 또한 말기에는 염증의 정도가 감소할 수 있으며, ECL 세포 과형성이 나타나지 않을 수 있습니다. 진단을 더욱 어렵게 만드는 것은 ECL 세포 과형성이 H. pylori 위염이나 양성자 펌프 억제제 투여 후에도 나타날 수 있다는 점입니다. 진단이 어려운 경우에는 H. pylori 박멸 후 조직학적 평가를 권장하기도 합니다.
특히, ECL 세포 과형성을 해석할 때는 주의가 필요합니다. Paneth 세포와 술잔 세포가 비특이적으로 염색될 수 있기 때문에, 장형 화생으로부터 먼 부위가 조직학적 평가에 필수적입니다. 우리도 일부 사례에서 진단의 어려움을 겪었으며, AIG 병리학에 대한 일본 전문가의 도움으로 진단을 확정했고, 이 논문에서는 우리의 경험을 공유하기 위해 조직학적 소견을 자세히 기술했습니다.
우리는 AIG가 있는 위암(GC)과 AIG가 없는 GC의 임상병리학적 특징을 비교하여 평가했습니다. Angerilli 등은 AIG와 관련된 GC가 low stage, neuroendocrine differentiation, microsattellite instability 상태와 관련이 있다고 보고했습니다. Kitamura 등은 AIG의 early GC가 주로 상부에 위치하고, 종양 크기가 크며 유두형 유형인 경우가 많다고 보고했습니다. 그러나 본 연구에서는 AIG가 있는 GC에서 뚜렷한 조직학적 특징을 발견하지 못했는데, 이는 AIG 사례 수가 적기 때문일 수 있습니다. AIG가 있는 더 많은 수의 GC 환자에 대한 추가 연구가 필요합니다.
APCA, 가스트린, PG I/II에 대한 혈청 검사는 AIG 선별에 도움이 될 수 있습니다. 본 연구에서 위 종양 환자 중 APCA 양성률은 5.9% (n=37)였으며, 이들 중 11명이 최종적으로 AIG로 확인되었습니다. APCA는 AIG의 진단 기준으로, 81%의 민감도와 90%의 특이도를 나타냅니다. 건강한 인구에서 APCA 양성률은 7.8%에서 19.5% 범위로 나타날 수 있습니다. 본 연구에서 APCA 양성 그룹의 PG I는 APCA 음성 그룹보다 유의하게 낮았습니다. 이 결과는 APCA 양성이 병인에 관계없이 만성 위축성 위염과 강하게 연관된다는 최근 연구와 일치합니다.
PG 평가와 관련하여, 이는 위축 정도를 평가하는 비 침습적 방법으로 제안됩니다. 낮은 PG I 수준과 낮은 PG I/II 비율은 위축과 관련이 있으며, AIG를 H. pylori 위염과 구별하는 데 도움이 될 수 있습니다. 본 연구에서도 H. pylori 유병률이 높은 코호트에서 AIG가 있는 GC에서 PG I과 PG I/II 비율이 AIG가 없는 GC보다 유의하게 낮았습니다(Table 2). 특히 한국에서 매우 낮은 PG I과 PG I/II 비율은 AIG 진단의 보조 도구로 사용될 수 있을 것으로 보입니다. APCA 검사는 AIG가 의심되는 환자에게 권장됩니다. 요약하자면, APCA 검사는 다음과 같은 환자에게 권장됩니다:
(1) 역위축(reverse atrophy)이 있는 경우
(2) 매우 낮은 PG I 및 PG I/II 수치를 보이는 경우
(3) NET이 있는 환자 (gastrin과 함께)
이 연구에는 몇 가지 제한점이 있습니다.
첫째, 단일 3차기관 암 센터에서 수행된 후향적 연구였으며, NET 환자의 수가 적었습니다. AIG에 대해 프로토콜 생검이 시행되지 않았고, 일부 환자의 경우 유문부 조직을 확보하지 못했습니다. 그러나 모든 사례에서 체부 조직은 검토되었습니다. 또한, 절제된 표본을 포함한 많은 사례는 종양이 없는 체부 조직의 넓은 영역을 평가할 수 있게 했습니다.
둘째, H. pylori 감염 상태에 대한 정확한 정보를 얻는 데 한계가 있었습니다. 모든 환자가 HpAb 검사를 받았으나, 일부 사례에서는 결과만 보고되고 역가(titer)가 제공되지 않았습니다. 연구의 후향적 특성으로 인해 이전의 H. pylori 감염 또는 치료 상태를 수집할 수 없었습니다. 이 한계를 극복하기 위해 HpAb 음성 환자의 모든 내시경 이미지를 후향적으로 검토하여 gastric angle에서 RAC 여부를 평가했습니다.
셋째, APCA 역가 정보가 제공되지 않았으며, 항 내인자 항체에 대한 검사는 수행되지 않았습니다. 가스트린 검사는 제한된 수의 환자에게만 시행되었습니다.
마지막으로, 일부 AIG 사례는 APCA 음성인 것으로 알려져 있으나, 우리는 APCA 음성 사례를 포함하지 않았습니다. AIG 진단 기준이 APCA 양성 환자만을 포함하였기 때문에 APCA 음성 환자의 조직학적 및 내시경적 소견은 검토되지 않았습니다.
이러한 제한점에도 불구하고, 이 연구는 엄격한 진단 기준을 사용하여 위 종양이 있는 한국인 환자에서 AIG를 평가한 첫 번째 연구입니다.
In conclusion, the frequency of AIG in Korean patients with GC was low, at 1.3%, compared with a higher incidence of AIG in NET, at 25.0%. Serum tests are useful for the diagnosis of AIG; APCA can screen AIG, and low PG I and PG I/II ratio can be used as a supportive tool. However, diagnosing AIG requires histological evaluation of the gastric mucosa and correlation with endoscopic findings. Concurrent AIG and H. pylori gastritis are commonly observed in AIG patients with GC. Comprehensive understanding of both AIG and H. pylori gastritis is essential for diagnosing AIG in H. pylori-prevalent countries.
<Abstract>
Background/Aims: Autoimmune gastritis (AIG) is a corpus-dominant atrophic gastritis in which patients are positive for antiparietal cell antibody (APCA) and/or anti-intrinsic factor antibody. The risk of developing gastric cancer in patients with AIG remains unclear, and reliable frequency data of AIG in patients with gastric cancer are lacking.
Methods: We included 624 Korean patients with gastric tumors (612 gastric cancers and 12 neuroendocrine tumors) who had APCA results and were available for AIG evaluation. In patients with positive APCA results, endoscopy and histology findings were reviewed to diagnose AIG.
Results: Of the 624 patients, 37 (5.9%) tested positive for APCA, and ultimately, 11 (1.8%) met the diagnostic criteria for AIG (5 both endoscopy and histology findings, 4 endoscopy-only findings, 2 histology-only findings). The frequency of AIG in patients with gastric cancer was 1.3% (8/612), and that in patients with neuroendocrine tumors was 25.0% (3/12). Of the 11 patients with AIG, serum Helicobacter pylori antibody was positive in six patients (54.5%), all of whom had gastric cancer. Histologically, three patients showed pure AIG, four patients exhibited concurrent AIG and H. pylori gastritis, and the findings for four were indefinite for AIG. The pepsinogen (PG) I levels and PG I/II ratio were significantly lower in patients with gastric cancer with AIG than in patients with gastric cancer without AIG (p=0.042 and p=0.016, respectively).
Conclusions: The frequency of AIG in gastric cancer patients was very low compared to that in patients with neuroendocrine tumors. Rather, concurrent AIG and H. pylori gastritis was common in patients with AIG with gastric cancer.
Key Words: Stomach neoplasms; Autoimmune diseases; Gastritis, atrophic; Diagnosis