Int J Surg Pathol 2024 Nov 12:10668969241295348. doi: 10.1177/10668969241295348.
AIG의 prevalence는 얼마나 될까요? 유럽에서 높은 질환이고, 다른 지역은 드문 질환일까요? Saudi Arabia에서 시행한 AIG prevalence에 대한 연구 결과 입니다. AIG는 전 세계적으로 표준 인구의 약 1~2% 정도를 차지하는 것 같습니다. 100명 중에 1-2명은 결코 적은 숫자가 아닙니다. 우리나라에서도 H. pylori induced gastritis와 함께 관심있게 다뤄져야 하는 이유입니다.
Introduction
자가면역 화생성 위축성 위염(AMAG; 자가면역 위염/AG라고도 함)은 만성 염증성 질환으로, 자가면역 반응에 의해 위 체부의 벽세포와 주세포가 파괴되는 질환입니다. 벽세포는 위산과 내인자를 생산하며, 주세포는 펩시노겐을 생산하는 역할을 합니다. 위산 분비는 위 전정부의 G세포에 의해 피드백 루프를 통해 조절됩니다. 위산 분비가 감소하면 G세포가 위산 생산을 자극하는 가스트린(gastrin)을 분비하며, 이는 벽세포를 자극하여 위산 분비를 촉진하고, 체부의 장크롬친화성(ECL) 세포를 자극하여 히스타민을 분비하게 합니다. 히스타민은 벽세포의 위산 분비를 더욱 증가시키는 역할을 합니다.
AMAG 환자에서 벽세포의 면역학적 파괴는 만성 저산증(hypoacidity)을 유발하며, G세포와 ECL세포가 각각 가스트린과 히스타민을 지속적으로 생성하도록 활성화되어 지속적인 고 가스트린혈증(hypergastrinemia)을 초래합니다. 저산증(hypochlorhydria)은 철분 흡수를 방해하여 철 결핍성 빈혈을 유발할 수 있습니다. AMAG 환자에서 저산증의 또 다른 합병증은 지속적인 고 가스트린혈증으로, ECL 유사 세포의 증식을 활성화하여 ECL 유사 세포 과증식을 초래합니다. 일부 환자에서는 이러한 과증식이 신경내분비 종양으로 진행될 수 있습니다.
한편, 벽세포의 파괴는 내인자(intrinsic factor)의 소실로 이어지며, 내인자는 말단 회장에서 비타민 B12 흡수에 필수적입니다. 내인자 생산의 감소는 결국 비타민 B12 결핍을 초래하여 악성 빈혈(pernicious anemia)과 다양한 신경학적 결손을 유발합니다. 따라서 자가면역성 위염 환자는 소적혈구성, 대적혈구성 또는 정상적혈구성 빈혈을 모두 나타낼 수 있습니다.
자가면역 위염의 진단은 명확한 증상이 없고, 생검 결과 해석의 어려움, 질병의 이질성, 신뢰할 수 있는 바이오마커의 부재 등 여러 가지 어려움이 따릅니다. 진단을 확정하려면 위 산분비 점막(oxyntic mucosa)의 생검이 필요하지만, 특히 경미하거나 초기 단계 염증이 있는 환자에서는 충분한 샘플을 얻기가 어려울 수 있습니다. 많은 내시경 전문의가 권장되는 위 생검 프로토콜을 따르지 않고 위 전정부에서만 샘플을 채취하는 경우가 많은데, 이는 AMAG를 놓치게 되는 원인이 됩니다. 왜냐하면 AMAG의 병변은 위 체부와 기저부에 국한되기 때문입니다.
또한, 병리학자의 전문 분야와 기술 수준에 따라 위 생검 결과의 보고 및 해석이 다를 수 있습니다. 전 세계적으로 AMAG에 대한 연구가 증가하고 있지만, 사우디아라비아 및 중동 지역에 특화된 데이터는 여전히 제한적입니다. 이러한 정보 부족은 보고 부족, 인식 부족, 그리고 이 자가면역 질환에 대한 제한적인 연구 활동 등과 같은 요인에 기인할 수 있습니다. 본 연구의 주요 목적은 사우디아라비아 인구에서 AMAG의 유병률과 임상병리학적 특징을 설명하는 데 있습니다.
Methods
2020년부터 2023년까지 사우디아라비아 동부 지역의 2차 의료기관에서 조직학적 검사를 위해 제출된 모든 연속적인 위 생검 사례를 대상으로 후향적 분석을 수행했습니다. 모든 슬라이드는 위장관 병리학 분야에서 전문적으로 훈련받은 병리학자가 다시 검토했습니다. AMAG의 특징을 나타내는 생검 사례를 식별했으며, PCA 및 IF 항체와 같은 혈청학적 지표가 AMAG 진단에 유용할 수는 있지만 필수적이거나 결정적이지는 않기 때문에, 주로 조직학적 검토를 통해 진단이 이루어졌습니다.
해당 환자의 데이터를 수집하여 인구통계학적 정보, 임상적 양상, CBC를 포함한 검사실 데이터, 혈청학적 결과, 비타민 B12 수치, 관련된 전신 질환 및 기타 자가면역 질환, 내시경 소견, 추적 관찰 정보 등을 확보했습니다. 헬리코박터 파일로리(H. pylori) 감염 상태는 본 연구의 H&E 염색 슬라이드에서 H. pylori를 확인하고, 필요한 경우 Giemsa 염색을 추가로 사용하여 Rodger C. Haggitt 위장관 병리학회 지침에 따라 결정했습니다. H. pylori 위염 병력은 의무 기록과 이전에 제출된 위 생검 검토를 통해 확인했습니다.
또한, AMAG 진단을 돕기 위해 장크롬친화성(ECL) 세포 과증식을 강조하는 Chromogranin A 면역조직화학 염색이 필요 시 진단 시점에 사용되었습니다.
Results
943명의 환자로부터 채취된 977개의 위 조직(894개의 위 생검과 83개의 위 절제술 표본)을 분석했습니다. 이 중 17명의 환자가 AMAG로 진단되었으며, 이는 전체 샘플의 1.74%에 해당합니다. 반면, H. pylori 위염은 대상 집단에서 흔하게 관찰되었으며, 335명(32.6%)의 환자에게서 확인되었습니다.
AMAG 환자는 여성 11명(64.7%)과 남성 6명(35.3%)으로 구성되었으며, 중앙 연령은 50세(범위: 32~85세)였습니다. 모든 환자는 중동 출신으로, 15명은 사우디아라비아, 1명은 이집트, 1명은 시리아에서 온 환자들이었습니다. 17명의 환자 중 3명(여성 2명, 남성 1명)은 슬리브 위 절제술 표본에서 진단 되었으며, 이는 같은 기간 슬리브 위 절제술을 받은 환자의 3.6%에 해당합니다.
임상 양상은 다양했으며, 6명은 명치 통증(상복부 통증), 2명은 소화불량, 2명은 비타민 B12 결핍 증상을 나타냈습니다. 또한, 5명은 우연히 진단되었는데, 이 중 3명은 비만 수술 전 내시경 평가 생검에서, 나머지 2명은 슬리브 위 절제술 표본에서 발견되었습니다. 나머지 2명의 환자에 대한 임상 정보는 확인되지 않았습니다.
14명의 환자에 대한 전신적 및 자가면역 질환과의 연관성 정보가 확인되었으며, 이 중 4명에서 자가면역성 갑상선 질환을 포함한 동반 질환이 발견되었습니다. 그러나 특정 갑상선 질환의 유형에 대한 세부 사항은 기록에 명시되어 있지 않았습니다. 자가면역 질환의 가족력에 대한 기록은 제공되지 않았습니다.
AMAG 환자 15명에 대해 말초 혈액 검사가 시행되었으며, 이 중 10명에서 빈혈이 확인되었습니다. 빈혈 환자 중 4명은 정상 적혈구성 빈혈(normocytic anemia), 4명은 소 적혈구성 빈혈(microcytic anemia), 2명은 대 적혈구성 빈혈(macrocytic anemia)을 나타냈습니다. 비타민 B12 수치는 12명의 환자에서 평가되었으며, 이 중 4명은 200 pg/mL 미만의 수치를 보였습니다. 혈청학적 분석은 5명의 환자에서 시행되었으며, 이 중 4명에서 위 벽세포 항체가 양성으로 확인되었습니다.
내시경 및 육안 검사 결과는 기록이 있는 15명의 환자에게서 다양한 소견을 보였습니다. 구체적으로, 6명은 정상 점막을 보였으며, 5명은 전체 홍반(panerythema)을, 나머지 5명은 기저부 또는 체부에 용종 및 결절이 관찰되었습니다. 이들 용종 중 4명은 과형성 용종(hyperplastic polyps), 1명은 기저선 용종(fundic gland polyp)으로 확인되었습니다. 동반된 H. pylori 감염은 단 1명의 환자에서만 확인되었습니다. 임상 및 검사실 결과는 Table 1에 요약되어 있습니다.
Table 1. Clinical and Endoscopic/Gross Findings of Autoimmune Metaplastic Atrophic Gastritis (n=17)
조직 표본의 병리학적 특징은 다양했으며, 주로 아래층에 치중된(bottom-heavy) 림프형질세포성 염증(Figure 1)에서 점막 염증이 거의 없는 점막 위축(Figure 2), 그리고 Chromogranin A 면역염색으로 강조된 선형 및 결절형 ECL 세포 과증식에 이르기까지 다양한 양상을 보였습니다.
Figure 1. (A) and (B) Atrophic gastric mucosa with minimal/no inflammation with partial cell loss, pseudopyloric and pancreatic metaplasia. (C) Chromogranin A immunohistochemistry highlights linear and nodular enterochromaffin-like (ECL) cell hyperplasia.
Figure 2. (A) and (B) Gastric body with chronic inflammation, complete parietal cell loss, pseudopyloric gland metaplasia (A). Chromogranin A immunostaining (B) highlights linear and micronodular enterochromaffin-like (ECL) cell hyperplasia. (C) and (D) Gastric antrum from the same patient showing reactive/chemical gastritis changes (C). Chromogranin A stain (D) shows a linear arrangement of neuroendocrine cells (presumable G cells) without hyperplasia.
추적 관찰 데이터는 4명의 환자에 대해 제공되었으며, 이들은 빈혈 치료를 받았습니다. 나머지 환자들은 추적 관찰 치료를 받지 않았습니다. 주목할 만한 점으로, 1명의 환자에서 위 신경내분비 종양(NET) 병력이 확인되었으나, 위암을 앓거나 새로 발생한 환자는 없었습니다.
Discussion
본 연구에서, 사우디아라비아의 지역 병원 소화기내과를 방문한 환자들 중 자가면역 화생성 위축성 위염(AMAG)의 유병률은 1.74%로 확인되었습니다. 이 환자들 중 일부는 자가면역 갑상선염을 동반했으며, 단 1명의 환자만이 H. pylori 감염을 동반한 것으로 나타났습니다.
지난 세기의 의학 문헌에서는 AMAG를 주로 북유럽계 고령 환자들에게 영향을 미치는 드문 질환으로 간주했습니다. 그러나 이후 여러 보고에서 모든 인구 집단에서 AMAG가 발생할 수 있으며, 전체 유병률은 1%에서 2% 사이에 이른다고 밝혔습니다. AMAG의 인구 통계학적 분포는 다양한 인구 집단 및 지역에 따라 차이를 보입니다. 특히, 고령자와 여성에서 더 높은 유병률(4%~5%)을 보이는 것으로 보고 되었습니다. 국가 간 비교에서는 Notsu 등 연구자들이 일본에서 더 낮은 유병률(0.49%)을 보고했는데, 이는 해당 연구에서 사용된 보다 엄격한 진단 기준(검진, H. pylori음성, Ab 양성, gastrin level 등)이 낮은 유병률 보고의 원인일 수 있습니다.
더 나아가, AMAG의 지리적 분포는 국가 내에서도 지역 및 인종 간 차이를 보입니다. 예를 들어, 미국에서는 히스패닉 인구에서 AMAG의 유병률이 증가한 것으로 보고되었습니다. 본 연구에서는 유병률이 1.74%로 나타났으며, 이는 다른 국가에서 관찰된 평균 유병률과 일치합니다. AMAG는 앞서 언급된 연구들에서도 일관되게 여성에게서 더 높은 유병률을 보였지만, 임상적 특성은 매우 다양했습니다. 이러한 결과는 Table 2에 요약되어 있습니다.
Table 2. Prevalence and Clinical Features of Autoimmune Metaplastic Atrophic Gastritis Across Different Populations.
AMAG는 다른 자가면역 질환과 자주 연관됩니다. 본 연구 집단에서 AMAG는 갑상선 질환, 특히 자가면역 갑상선염과 유의미한 연관성을 보였으며, 연구 대상 환자의 28.5%가 자가면역 갑상선염을 동반하고 있었습니다. 별도의 연구에서는 자가면역 갑상선 질환 환자의 약 3분의 1에서 자가면역 위염이 발견되었으며, 이는 더 젊은 환자들에게서 나타났습니다. 이러한 환자들에서 빈혈, 특히 소적혈구성 빈혈은 진단되지 않은 자가면역 위염을 예측하는 지표로 작용했습니다. 이러한 높은 유병률을 고려할 때, 갑상선기능저하증으로 진단받은 환자들은 임상 진료의 표준 절차로 자가면역 위염에 대한 정기적인 검사를 받는 것이 권장됩니다.
주목할 만한 점은 본 연구의 환자들 중 크론병, 셀리악병, 또는 자가면역 간염과 같은 면역성 위장관 질환을 동반한 사례는 없었다는 점입니다.
현재 AMAG를 진단하기 위한 임상 표준 기준은 존재하지 않습니다. AMAG 진단에 흔히 사용되는 혈청학적 검사에는 벽세포 항체와 내인자 항체 검사가 포함됩니다. 그러나 이러한 혈청학적 표지자의 해석은 표준화된 기준값의 부재와 검사 기술의 변동성으로 인해 여전히 어려움을 겪고 있습니다. 또한, 혈청학적 검사 결과는 AMAG 환자에서 질병의 중증도나 진행 상태와 항상 일치하지 않을 수 있어 진단 효용성을 더욱 복잡하게 만듭니다.
결과적으로, AMAG의 진단은 혈청학적 검사만이 아니라 임상적 양상, 내시경 소견, 조직병리학, 혈청학적 표지자를 종합적으로 고려하는 방식으로 이루어지는 경우가 대부분입니다.
내시경 소견은 매우 미묘하거나 비특이적일 수 있습니다. 본 연구에서는 내시경 검사에서 위축성 점막을 보인 환자가 없었으며, 6명은 정상 점막을, 5명은 홍반과 결절 또는 용종을 특징으로 하는 위염을 보였습니다. 이는 내시경 소견이 매우 다양할 수 있으며, 항상 조직학적 특징과 직접적으로 연관되지 않을 수 있음을 시사합니다.
H. pylori 감염과 AMAG의 연관성은 문헌에서 논쟁적인 주제이며, H. pylori 감염이 AMAG의 유발 요인으로 작용하는지에 대해서는 여전히 논란이 있습니다. 일부 연구에서는 H. pylori 감염과 AMAG 간에 연관성이 있을 수 있다고 제안합니다. 이러한 연구에서는 H. pylori의 만성 감염이 감수성 있는 개인에서 자가면역 반응을 유발하여 AMAG의 발병으로 이어질 수 있다고 주장합니다. 반대로, 다른 연구에서는 H. pylori 감염과 AMAG 간의 직접적인 인과적 연관성에 의문을 제기합니다.
H. pylori는 연구 대상 집단에서 흔하게 관찰되며(35.5%), 본 연구의 대상 중 대다수는 이전 또는 현재 H. pylori 감염이 없었습니다. H. pylori의 높은 유병률에도 불구하고 연구 대상 중 상당수가 이전 또는 동반 H. pylori 감염이 없다는 점은 H. pylori 감염과 AMAG 간의 연관성에 의문을 제기합니다. 최근 연구들에 따르면 특정 인구 집단에서 H. pylori의 높은 유병률에도 불구하고 AMAG 환자의 상당수가 이전 또는 동반 H. pylori 감염이 없는 것으로 나타났습니다.
AMAG 환자는 일반 인구에 비해 위 선암 발생 위험이 증가한 것으로 간주되지만, 이 위험은 H. pylori 감염과 관련된 위험보다는 약간 낮은 것으로 알려져 있습니다. 최근 Rugge 등 연구진의 전향적 연구에서는 AMAG와 위 선암 사이의 연관성에 의문을 제기했습니다. 해당 연구에서는 H. pylori 감염 경험이 없는 AMAG 환자 집단을 대상으로 한 연구에서, 중앙 추적 관찰 기간 7.5년 동안 AMAG와 위 선암 간의 연관성이 관찰되지 않았습니다. 우리 연구에서 이러한 연관성을 평가하는 데는 짧은 추적 관찰 기간과 분석에 포함된 환자 수의 제한으로 인해 어려움이 있었습니다.
본 연구 결과를 해석할 때 고려해야 할 몇 가지 한계점이 있습니다.
첫 번째는 환자 수가 적어 연구 결과의 일반화 가능성이 제한된다는 점입니다.
두 번째는 모든 환자에 대한 포괄적인 추적 관찰 데이터가 부족하여 장기적 결과 및 관리 상태를 평가하는 데 한계가 있다는 점입니다.
In conclusion, AMAG exhibits a prevalence and distribution within a Saudi Arabian community hospital population that is comparable to that observed in other populations. It is recommended that AMAG be considered in all patients undergoing endoscopy, with an emphasis on ensuring adequate sampling. The findings also indicate that AMAG may not be limited to specific patient populations and can be encountered incidentally in individuals undergoing both biopsies and resections. Finally, AMAG can present with any type of anemia, especially in patients with autoimmune thyroid disease.
<Abstract>
Introduction: Autoimmune metaplastic atrophic gastritis (AMAG, also termed autoimmune gastritis) is a chronic gastritis of autoimmune pathogenesis. Although its clinical and pathological features are well-documented in many countries, data from Middle Eastern populations remain scarce. This study examined the prevalence of AMAG in gastric specimens from the region, specifically from Saudi Arabia.
Methods: We conducted a retrospective review of the pathology database of gastric specimens with a diagnosis of AMAG between 2020 and 2023. Detailed clinical, endoscopic, and pathological features of identified features were described.
Result: Of the 978 gastric biopsies received, 17 patients were diagnosed with AMAG. The cohort comprised 11 women (64.7%) and 6 men (35.3%), presenting at a median age of 50 years (range: 32- 85). Clinical manifestations varied widely, from abdominal pain (n =6), dyspepsia (n =2), symptomatic anemia with significant vitamin B12 deficiency (2 of 17) to asymptomatic/incidentally diagnosed patients (5 of 17). The tissue samples showed varying histological characteristics, with some showing lymphoplasmacytic infiltrate, mucosal atrophy, and hyperplasia of enterochromaffin-like cells.
Conclusion: The observed prevalence of AMAG in our study aligns with global averages reported for other populations. The diverse clinical presentations highlight the need for awareness of findings in AMAG in gastric biopsies to ensure appropriate clinical management.
Keywords: gastritis, autoimmune, AMAG
Int J Surg Pathol 2024 Nov 12:10668969241295348. doi: 10.1177/10668969241295348.
AIG의 prevalence는 얼마나 될까요? 유럽에서 높은 질환이고, 다른 지역은 드문 질환일까요? Saudi Arabia에서 시행한 AIG prevalence에 대한 연구 결과 입니다. AIG는 전 세계적으로 표준 인구의 약 1~2% 정도를 차지하는 것 같습니다. 100명 중에 1-2명은 결코 적은 숫자가 아닙니다. 우리나라에서도 H. pylori induced gastritis와 함께 관심있게 다뤄져야 하는 이유입니다.
Introduction
자가면역 화생성 위축성 위염(AMAG; 자가면역 위염/AG라고도 함)은 만성 염증성 질환으로, 자가면역 반응에 의해 위 체부의 벽세포와 주세포가 파괴되는 질환입니다. 벽세포는 위산과 내인자를 생산하며, 주세포는 펩시노겐을 생산하는 역할을 합니다. 위산 분비는 위 전정부의 G세포에 의해 피드백 루프를 통해 조절됩니다. 위산 분비가 감소하면 G세포가 위산 생산을 자극하는 가스트린(gastrin)을 분비하며, 이는 벽세포를 자극하여 위산 분비를 촉진하고, 체부의 장크롬친화성(ECL) 세포를 자극하여 히스타민을 분비하게 합니다. 히스타민은 벽세포의 위산 분비를 더욱 증가시키는 역할을 합니다.
AMAG 환자에서 벽세포의 면역학적 파괴는 만성 저산증(hypoacidity)을 유발하며, G세포와 ECL세포가 각각 가스트린과 히스타민을 지속적으로 생성하도록 활성화되어 지속적인 고 가스트린혈증(hypergastrinemia)을 초래합니다. 저산증(hypochlorhydria)은 철분 흡수를 방해하여 철 결핍성 빈혈을 유발할 수 있습니다. AMAG 환자에서 저산증의 또 다른 합병증은 지속적인 고 가스트린혈증으로, ECL 유사 세포의 증식을 활성화하여 ECL 유사 세포 과증식을 초래합니다. 일부 환자에서는 이러한 과증식이 신경내분비 종양으로 진행될 수 있습니다.
한편, 벽세포의 파괴는 내인자(intrinsic factor)의 소실로 이어지며, 내인자는 말단 회장에서 비타민 B12 흡수에 필수적입니다. 내인자 생산의 감소는 결국 비타민 B12 결핍을 초래하여 악성 빈혈(pernicious anemia)과 다양한 신경학적 결손을 유발합니다. 따라서 자가면역성 위염 환자는 소적혈구성, 대적혈구성 또는 정상적혈구성 빈혈을 모두 나타낼 수 있습니다.
자가면역 위염의 진단은 명확한 증상이 없고, 생검 결과 해석의 어려움, 질병의 이질성, 신뢰할 수 있는 바이오마커의 부재 등 여러 가지 어려움이 따릅니다. 진단을 확정하려면 위 산분비 점막(oxyntic mucosa)의 생검이 필요하지만, 특히 경미하거나 초기 단계 염증이 있는 환자에서는 충분한 샘플을 얻기가 어려울 수 있습니다. 많은 내시경 전문의가 권장되는 위 생검 프로토콜을 따르지 않고 위 전정부에서만 샘플을 채취하는 경우가 많은데, 이는 AMAG를 놓치게 되는 원인이 됩니다. 왜냐하면 AMAG의 병변은 위 체부와 기저부에 국한되기 때문입니다.
또한, 병리학자의 전문 분야와 기술 수준에 따라 위 생검 결과의 보고 및 해석이 다를 수 있습니다. 전 세계적으로 AMAG에 대한 연구가 증가하고 있지만, 사우디아라비아 및 중동 지역에 특화된 데이터는 여전히 제한적입니다. 이러한 정보 부족은 보고 부족, 인식 부족, 그리고 이 자가면역 질환에 대한 제한적인 연구 활동 등과 같은 요인에 기인할 수 있습니다. 본 연구의 주요 목적은 사우디아라비아 인구에서 AMAG의 유병률과 임상병리학적 특징을 설명하는 데 있습니다.
Methods
2020년부터 2023년까지 사우디아라비아 동부 지역의 2차 의료기관에서 조직학적 검사를 위해 제출된 모든 연속적인 위 생검 사례를 대상으로 후향적 분석을 수행했습니다. 모든 슬라이드는 위장관 병리학 분야에서 전문적으로 훈련받은 병리학자가 다시 검토했습니다. AMAG의 특징을 나타내는 생검 사례를 식별했으며, PCA 및 IF 항체와 같은 혈청학적 지표가 AMAG 진단에 유용할 수는 있지만 필수적이거나 결정적이지는 않기 때문에, 주로 조직학적 검토를 통해 진단이 이루어졌습니다.
해당 환자의 데이터를 수집하여 인구통계학적 정보, 임상적 양상, CBC를 포함한 검사실 데이터, 혈청학적 결과, 비타민 B12 수치, 관련된 전신 질환 및 기타 자가면역 질환, 내시경 소견, 추적 관찰 정보 등을 확보했습니다. 헬리코박터 파일로리(H. pylori) 감염 상태는 본 연구의 H&E 염색 슬라이드에서 H. pylori를 확인하고, 필요한 경우 Giemsa 염색을 추가로 사용하여 Rodger C. Haggitt 위장관 병리학회 지침에 따라 결정했습니다. H. pylori 위염 병력은 의무 기록과 이전에 제출된 위 생검 검토를 통해 확인했습니다.
또한, AMAG 진단을 돕기 위해 장크롬친화성(ECL) 세포 과증식을 강조하는 Chromogranin A 면역조직화학 염색이 필요 시 진단 시점에 사용되었습니다.
Results
943명의 환자로부터 채취된 977개의 위 조직(894개의 위 생검과 83개의 위 절제술 표본)을 분석했습니다. 이 중 17명의 환자가 AMAG로 진단되었으며, 이는 전체 샘플의 1.74%에 해당합니다. 반면, H. pylori 위염은 대상 집단에서 흔하게 관찰되었으며, 335명(32.6%)의 환자에게서 확인되었습니다.
AMAG 환자는 여성 11명(64.7%)과 남성 6명(35.3%)으로 구성되었으며, 중앙 연령은 50세(범위: 32~85세)였습니다. 모든 환자는 중동 출신으로, 15명은 사우디아라비아, 1명은 이집트, 1명은 시리아에서 온 환자들이었습니다. 17명의 환자 중 3명(여성 2명, 남성 1명)은 슬리브 위 절제술 표본에서 진단 되었으며, 이는 같은 기간 슬리브 위 절제술을 받은 환자의 3.6%에 해당합니다.
임상 양상은 다양했으며, 6명은 명치 통증(상복부 통증), 2명은 소화불량, 2명은 비타민 B12 결핍 증상을 나타냈습니다. 또한, 5명은 우연히 진단되었는데, 이 중 3명은 비만 수술 전 내시경 평가 생검에서, 나머지 2명은 슬리브 위 절제술 표본에서 발견되었습니다. 나머지 2명의 환자에 대한 임상 정보는 확인되지 않았습니다.
14명의 환자에 대한 전신적 및 자가면역 질환과의 연관성 정보가 확인되었으며, 이 중 4명에서 자가면역성 갑상선 질환을 포함한 동반 질환이 발견되었습니다. 그러나 특정 갑상선 질환의 유형에 대한 세부 사항은 기록에 명시되어 있지 않았습니다. 자가면역 질환의 가족력에 대한 기록은 제공되지 않았습니다.
AMAG 환자 15명에 대해 말초 혈액 검사가 시행되었으며, 이 중 10명에서 빈혈이 확인되었습니다. 빈혈 환자 중 4명은 정상 적혈구성 빈혈(normocytic anemia), 4명은 소 적혈구성 빈혈(microcytic anemia), 2명은 대 적혈구성 빈혈(macrocytic anemia)을 나타냈습니다. 비타민 B12 수치는 12명의 환자에서 평가되었으며, 이 중 4명은 200 pg/mL 미만의 수치를 보였습니다. 혈청학적 분석은 5명의 환자에서 시행되었으며, 이 중 4명에서 위 벽세포 항체가 양성으로 확인되었습니다.
내시경 및 육안 검사 결과는 기록이 있는 15명의 환자에게서 다양한 소견을 보였습니다. 구체적으로, 6명은 정상 점막을 보였으며, 5명은 전체 홍반(panerythema)을, 나머지 5명은 기저부 또는 체부에 용종 및 결절이 관찰되었습니다. 이들 용종 중 4명은 과형성 용종(hyperplastic polyps), 1명은 기저선 용종(fundic gland polyp)으로 확인되었습니다. 동반된 H. pylori 감염은 단 1명의 환자에서만 확인되었습니다. 임상 및 검사실 결과는 Table 1에 요약되어 있습니다.
Table 1. Clinical and Endoscopic/Gross Findings of Autoimmune Metaplastic Atrophic Gastritis (n=17)
조직 표본의 병리학적 특징은 다양했으며, 주로 아래층에 치중된(bottom-heavy) 림프형질세포성 염증(Figure 1)에서 점막 염증이 거의 없는 점막 위축(Figure 2), 그리고 Chromogranin A 면역염색으로 강조된 선형 및 결절형 ECL 세포 과증식에 이르기까지 다양한 양상을 보였습니다.
Figure 1. (A) and (B) Atrophic gastric mucosa with minimal/no inflammation with partial cell loss, pseudopyloric and pancreatic metaplasia. (C) Chromogranin A immunohistochemistry highlights linear and nodular enterochromaffin-like (ECL) cell hyperplasia.
Figure 2. (A) and (B) Gastric body with chronic inflammation, complete parietal cell loss, pseudopyloric gland metaplasia (A). Chromogranin A immunostaining (B) highlights linear and micronodular enterochromaffin-like (ECL) cell hyperplasia. (C) and (D) Gastric antrum from the same patient showing reactive/chemical gastritis changes (C). Chromogranin A stain (D) shows a linear arrangement of neuroendocrine cells (presumable G cells) without hyperplasia.
추적 관찰 데이터는 4명의 환자에 대해 제공되었으며, 이들은 빈혈 치료를 받았습니다. 나머지 환자들은 추적 관찰 치료를 받지 않았습니다. 주목할 만한 점으로, 1명의 환자에서 위 신경내분비 종양(NET) 병력이 확인되었으나, 위암을 앓거나 새로 발생한 환자는 없었습니다.
Discussion
본 연구에서, 사우디아라비아의 지역 병원 소화기내과를 방문한 환자들 중 자가면역 화생성 위축성 위염(AMAG)의 유병률은 1.74%로 확인되었습니다. 이 환자들 중 일부는 자가면역 갑상선염을 동반했으며, 단 1명의 환자만이 H. pylori 감염을 동반한 것으로 나타났습니다.
지난 세기의 의학 문헌에서는 AMAG를 주로 북유럽계 고령 환자들에게 영향을 미치는 드문 질환으로 간주했습니다. 그러나 이후 여러 보고에서 모든 인구 집단에서 AMAG가 발생할 수 있으며, 전체 유병률은 1%에서 2% 사이에 이른다고 밝혔습니다. AMAG의 인구 통계학적 분포는 다양한 인구 집단 및 지역에 따라 차이를 보입니다. 특히, 고령자와 여성에서 더 높은 유병률(4%~5%)을 보이는 것으로 보고 되었습니다. 국가 간 비교에서는 Notsu 등 연구자들이 일본에서 더 낮은 유병률(0.49%)을 보고했는데, 이는 해당 연구에서 사용된 보다 엄격한 진단 기준(검진, H. pylori음성, Ab 양성, gastrin level 등)이 낮은 유병률 보고의 원인일 수 있습니다.
더 나아가, AMAG의 지리적 분포는 국가 내에서도 지역 및 인종 간 차이를 보입니다. 예를 들어, 미국에서는 히스패닉 인구에서 AMAG의 유병률이 증가한 것으로 보고되었습니다. 본 연구에서는 유병률이 1.74%로 나타났으며, 이는 다른 국가에서 관찰된 평균 유병률과 일치합니다. AMAG는 앞서 언급된 연구들에서도 일관되게 여성에게서 더 높은 유병률을 보였지만, 임상적 특성은 매우 다양했습니다. 이러한 결과는 Table 2에 요약되어 있습니다.
Table 2. Prevalence and Clinical Features of Autoimmune Metaplastic Atrophic Gastritis Across Different Populations.
AMAG는 다른 자가면역 질환과 자주 연관됩니다. 본 연구 집단에서 AMAG는 갑상선 질환, 특히 자가면역 갑상선염과 유의미한 연관성을 보였으며, 연구 대상 환자의 28.5%가 자가면역 갑상선염을 동반하고 있었습니다. 별도의 연구에서는 자가면역 갑상선 질환 환자의 약 3분의 1에서 자가면역 위염이 발견되었으며, 이는 더 젊은 환자들에게서 나타났습니다. 이러한 환자들에서 빈혈, 특히 소적혈구성 빈혈은 진단되지 않은 자가면역 위염을 예측하는 지표로 작용했습니다. 이러한 높은 유병률을 고려할 때, 갑상선기능저하증으로 진단받은 환자들은 임상 진료의 표준 절차로 자가면역 위염에 대한 정기적인 검사를 받는 것이 권장됩니다.
주목할 만한 점은 본 연구의 환자들 중 크론병, 셀리악병, 또는 자가면역 간염과 같은 면역성 위장관 질환을 동반한 사례는 없었다는 점입니다.
현재 AMAG를 진단하기 위한 임상 표준 기준은 존재하지 않습니다. AMAG 진단에 흔히 사용되는 혈청학적 검사에는 벽세포 항체와 내인자 항체 검사가 포함됩니다. 그러나 이러한 혈청학적 표지자의 해석은 표준화된 기준값의 부재와 검사 기술의 변동성으로 인해 여전히 어려움을 겪고 있습니다. 또한, 혈청학적 검사 결과는 AMAG 환자에서 질병의 중증도나 진행 상태와 항상 일치하지 않을 수 있어 진단 효용성을 더욱 복잡하게 만듭니다.
결과적으로, AMAG의 진단은 혈청학적 검사만이 아니라 임상적 양상, 내시경 소견, 조직병리학, 혈청학적 표지자를 종합적으로 고려하는 방식으로 이루어지는 경우가 대부분입니다.
내시경 소견은 매우 미묘하거나 비특이적일 수 있습니다. 본 연구에서는 내시경 검사에서 위축성 점막을 보인 환자가 없었으며, 6명은 정상 점막을, 5명은 홍반과 결절 또는 용종을 특징으로 하는 위염을 보였습니다. 이는 내시경 소견이 매우 다양할 수 있으며, 항상 조직학적 특징과 직접적으로 연관되지 않을 수 있음을 시사합니다.
H. pylori 감염과 AMAG의 연관성은 문헌에서 논쟁적인 주제이며, H. pylori 감염이 AMAG의 유발 요인으로 작용하는지에 대해서는 여전히 논란이 있습니다. 일부 연구에서는 H. pylori 감염과 AMAG 간에 연관성이 있을 수 있다고 제안합니다. 이러한 연구에서는 H. pylori의 만성 감염이 감수성 있는 개인에서 자가면역 반응을 유발하여 AMAG의 발병으로 이어질 수 있다고 주장합니다. 반대로, 다른 연구에서는 H. pylori 감염과 AMAG 간의 직접적인 인과적 연관성에 의문을 제기합니다.
H. pylori는 연구 대상 집단에서 흔하게 관찰되며(35.5%), 본 연구의 대상 중 대다수는 이전 또는 현재 H. pylori 감염이 없었습니다. H. pylori의 높은 유병률에도 불구하고 연구 대상 중 상당수가 이전 또는 동반 H. pylori 감염이 없다는 점은 H. pylori 감염과 AMAG 간의 연관성에 의문을 제기합니다. 최근 연구들에 따르면 특정 인구 집단에서 H. pylori의 높은 유병률에도 불구하고 AMAG 환자의 상당수가 이전 또는 동반 H. pylori 감염이 없는 것으로 나타났습니다.
AMAG 환자는 일반 인구에 비해 위 선암 발생 위험이 증가한 것으로 간주되지만, 이 위험은 H. pylori 감염과 관련된 위험보다는 약간 낮은 것으로 알려져 있습니다. 최근 Rugge 등 연구진의 전향적 연구에서는 AMAG와 위 선암 사이의 연관성에 의문을 제기했습니다. 해당 연구에서는 H. pylori 감염 경험이 없는 AMAG 환자 집단을 대상으로 한 연구에서, 중앙 추적 관찰 기간 7.5년 동안 AMAG와 위 선암 간의 연관성이 관찰되지 않았습니다. 우리 연구에서 이러한 연관성을 평가하는 데는 짧은 추적 관찰 기간과 분석에 포함된 환자 수의 제한으로 인해 어려움이 있었습니다.
본 연구 결과를 해석할 때 고려해야 할 몇 가지 한계점이 있습니다.
첫 번째는 환자 수가 적어 연구 결과의 일반화 가능성이 제한된다는 점입니다.
두 번째는 모든 환자에 대한 포괄적인 추적 관찰 데이터가 부족하여 장기적 결과 및 관리 상태를 평가하는 데 한계가 있다는 점입니다.
In conclusion, AMAG exhibits a prevalence and distribution within a Saudi Arabian community hospital population that is comparable to that observed in other populations. It is recommended that AMAG be considered in all patients undergoing endoscopy, with an emphasis on ensuring adequate sampling. The findings also indicate that AMAG may not be limited to specific patient populations and can be encountered incidentally in individuals undergoing both biopsies and resections. Finally, AMAG can present with any type of anemia, especially in patients with autoimmune thyroid disease.
<Abstract>
Introduction: Autoimmune metaplastic atrophic gastritis (AMAG, also termed autoimmune gastritis) is a chronic gastritis of autoimmune pathogenesis. Although its clinical and pathological features are well-documented in many countries, data from Middle Eastern populations remain scarce. This study examined the prevalence of AMAG in gastric specimens from the region, specifically from Saudi Arabia.
Methods: We conducted a retrospective review of the pathology database of gastric specimens with a diagnosis of AMAG between 2020 and 2023. Detailed clinical, endoscopic, and pathological features of identified features were described.
Result: Of the 978 gastric biopsies received, 17 patients were diagnosed with AMAG. The cohort comprised 11 women (64.7%) and 6 men (35.3%), presenting at a median age of 50 years (range: 32- 85). Clinical manifestations varied widely, from abdominal pain (n =6), dyspepsia (n =2), symptomatic anemia with significant vitamin B12 deficiency (2 of 17) to asymptomatic/incidentally diagnosed patients (5 of 17). The tissue samples showed varying histological characteristics, with some showing lymphoplasmacytic infiltrate, mucosal atrophy, and hyperplasia of enterochromaffin-like cells.
Conclusion: The observed prevalence of AMAG in our study aligns with global averages reported for other populations. The diverse clinical presentations highlight the need for awareness of findings in AMAG in gastric biopsies to ensure appropriate clinical management.
Keywords: gastritis, autoimmune, AMAG