Int J Surg Pathol 2024 Oct 1:10668969241271311. doi: 10.1177/10668969241271311.
AIG에 대한 prevalence 연구가 또 있어서 정리해 보겠습니다. Hispanic population에서 보다 높게 나타나는 것 같다는 연구입니다. 아무래도 Florida 거주하는 인구의 70%가 hispanic 이기 때문인 것 같습니다. 그래도 일반 인구의 4.6%에서 AIG가 발생한다는 것이고 보통 1~2% 보다는 높기 때문에 어떤 기준으로 진단을 하는 가도 중요하지만, 적지 않은 인구에서 발생한다고 볼 수 있습니다. 또한, 진단에 있어 위 체부와 유문부에서의 조직검사를 하는 것이 중요하겠습니다. 내용을 살펴 보겠습니다.
Introduction
자가면역화생위축성위염(AMAG)은 만성 위염의 드문 형태로, 주로 위체(corpus)에 발생하며, oxyntic glands에 대한 자가면역 반응으로 인해 벽세포(parietal cell)가 손상되어 벽세포 수가 감소하고, 화생(pyloric, intestinal, pancreatic) 및 위축(atrophy)이 나타나는 질환입니다. AMAG의 전체 유병률은 60세 이상 인구의 약 2%로 추정되며, 이들 중 다수는 결국 AMAG에 의해 발생한 악성 빈혈(pernicious anemia)을 겪게 됩니다. 반면, 자가면역성 위염은 소아에서 극히 드물게 나타나며, 위 외부의 면역 관련 질환과 함께 발생하는 경향이 있습니다.
AMAG 환자에서 벽세포의 면역 매개 손상은 내인성 인자(intrinsic factor)의 상실로 인한 비타민 B12 흡수 장애와 위산 분비 감소(hypochlorhydria)를 초래하며, 궁극적으로 악성 빈혈로 이어질 수 있습니다. 악성 빈혈은 신경퇴행성 질환입니다. 임상적으로는 혈청학적 검사와 임상 추적 관찰이 환자 관리에서 중요한 역할을 합니다.
AMAG를 진단하려면 위체/저부(gastric body/fundus)의 조직 생검이 필요합니다. 내시경 소견은 미미할 수 있으며 질병의 심각도에 따라 다릅니다. 초기 벽세포 손상은 내시경으로 감지 가능한 점막 변화가 나타나지 않을 수 있습니다. 그러나 질병이 진행됨에 따라 내시경 소견으로 위축성 점막 변화, 주름(rugal folds)의 얇아짐, 그리고 점막하 혈관의 두드러짐 등이 관찰될 수 있습니다.
조직학적 특징은 다양하며 궁극적으로 질병의 진행 단계에 따라 달라집니다(Figures 1 and 2). 그러나 많은 병리학자들이 심지어 진행된 사례조차 인식하는 훈련을 받지 못한 경우가 많아, 특히 질병이 완전히 발현되지 않은 경우 AMAG는 쉽게 간과될 수 있습니다.
Figure 1. (A) Fully developed AMAG. This example of fully developed AMAG shows intestinal and pyloric metaplasia as well as parietal cell loss (20×, magnification). (B) This is from the same fully developed AMAG biopsy. Chromogranin immunohistochemistry highlights striking linear ECL cell hyperplasia defined as >5 ECL cells arranged in a linear fashion (20×, magnification). This is a result of feedback loop interruption secondary to parietal cell loss, which leads to hypergastrinemia in AMAG. (C) Gastrin immunohistochemistry highlights the paucity of G-cells (20×, magnification). Abbreviations: AMAG, autoimmune metaplastic atrophic gastritis; ECL, enterochromaffin-like.
Figure 2. (A) Early/incompletely developed autoimmune metaplastic atrophic gastritis (AMAG). This example of the early pattern of AMAG displays basally oriented lymphoplasmacytic inflammation surrounding oxyntic glands with mild glandular disorganization and mild parietal cell loss (20×, magnification). (B) Higher power magnification demonstrates marked lymphoplasmacytic infiltration of oxyntic glands (40×, magnification).
일반적인 조직학적 특징으로는 oxyntic glands의 disorganization, oxyntic glalnds의 장상피(intestinal), 유문(pyloric), 췌장(pancreatic) 화생, 기저부(base)를 중심으로 한 림프구 침윤, 그리고 샘의 위축이나 소실 등이 있으며, 이는 다양한 정도로 나타납니다. 반응성 위병증(reactive gastropathy)이 특히 위전정부(antral mucosa)에서 흔히 발견되지만, 전정부 점막은 정상일 수도 있습니다.
자가면역성 위염 환자는 여러 유형의 용종과 신생물에 취약하며, 여기에는 과형성 용종(hyperplastic polyps), 장상피형 및 유문형 선종(혹은 유럽 동료들이 위의 전암성 상태 및 병변 관리를 다룰 때 사용하는 용어로 ‘위염 관련 병변’), 장크롬친화세포(enterochromaffin-like, ECL) 유형의 분화도가 높은 신경내분비종양(Type 1 카르시노이드 종양), 림프종, 기타 혈액학적 이상 및 선암(adenocarcinomas)이 포함됩니다.
역사적으로, 20세기 초 메릴랜드주 볼티모어에서 자가면역성 위염은 북유럽계 백인(Northern European Whites)에게 영향을 미치는 질환으로 생각되었으며, 고령 백인 환자가 흑인 환자보다 혈청 비타민 B12 수치가 낮을 가능성이 더 높은 것으로 보았습니다. 그러나 21세기 같은 기관에서 수행된 연구에서는 위 생검의 1.1%에서 인종적 선호 없이 자가면역성 위염이 발견되었으며, 여성에게 더 흔히 발생하는 경향(F: M = 2:1)을 보였습니다.
또한 후속 연구에서는 히스패닉 환자가 백인 및 흑인 환자보다 더 흔히 나타나는 경향이 있었으나, 해당 지역의 히스패닉 환자 수가 적어 통계적 유의성에는 도달하지 못했습니다. 다른 연구들에서는 백인, 흑인 및 비백인 히스패닉 환자들 간에 AMAG의 유사한 유병률을 보고한 바 있습니다.
흥미롭게도, 최근 병리학 문헌에서는 여전히 자가면역성 위염을 고령 백인 여성의 질환으로 묘사하고 있습니다. 그러나 다양한 인종 및 민족 집단에서 AMAG의 자연적 유병률에 대한 자료는 제한적입니다.
본 연구의 목적은 히스패닉 환자가 많은 플로리다의 대규모 인종적/민족적 다양성을 지닌 교육 병원 시스템에서 AMAG의 유병률을 조사하고, 우리가 이전에 연구했던, 자발적으로 백인으로 식별된 환자가 많은 볼티모어 병원 인구와 비교하는 것입니다. 또한, AMAG와 관련된 다양한 임상적 동반 질환으로 인해 위체부와 전정부 점막의 적절한 샘플링 및 임상적 인식이 필수적입니다.
Methods and Materials
두 명의 저자가 2020년 10월부터 2021년 9월까지 플로리다 시스템 병원과 클리닉에서 일상적인 환자 진료 과정에서 검토된 연속적인 내부 위 생검 표본을 전향적으로 평가했습니다. 임상 데이터를 검토하기 위해 기관윤리심의위원회(Institutional Review Board)의 승인을 받았습니다. 환자의 전자의무기록(Electronic Medical Records)에서 환자가 스스로 식별한 인종 및/또는 민족이 기록되었습니다.
기관 클리닉에서 수행된 1692명의 환자로부터 얻어진 1708개의 연속적인 위 생검 표본을 수집했습니다. Helicobacter pylori(HP) 검사는 일반적인 H&E 염색 및 면역조직화학 검사를 통해 수행되었습니다. 일부 표본에서는 oxyntic glands에서 가스트린(gastrin) 염색 음성을 보이고, synaptophysin 또는 chromogranin 염색을 통해 선형 및/또는 미세 결절성 ECL 세포 증식을 확인하여 면역조직화학적 검증을 수행했습니다. 가용한 경우, 각 환자의 혈청학적 검사와 내시경 소견을 포함한 임상 데이터를 기록했습니다. 인구통계학적 정보는 환자 스스로 식별한 내용을 기준으로 하였습니다. 데이터는 이전의 후향적 연구 결과와 비교 하였습니다.
Results
2020년 10월부터 2021년 9월까지 일상적인 진료 과정에서 얻어진 1692명의 환자로부터 총 1708개의 연속적인 내부 위 생검 표본이 검토되었습니다. 이 중 79명의 환자(4.6%)에서 AMAG가 전향적으로 확인되었습니다.
이들 중 60명(76%)은 여성, 19명(24%)은 남성이었으며, 여성 대 남성 비율은 3.1:1이었습니다. 환자의 중간 연령은 60세(범위: 15–83세)였습니다. 환자들이 스스로 기록한 인구통계학적 정보는 다음과 같습니다: 히스패닉 60명(76.0%), 흑인 9명(11.4%), 백인 9명(11.4%), 아시아인 1명(1.2%). (Table 1)
Table 1. Demographics of Autoimmune Metaplastic Atrophic Gastritis (AMAG), South Florida.
AMAG 환자에서 내시경적으로 확인된 병변은 과형성 용종(hyperplastic polyps) 4건(5%), 신경내분비 신생물(neuroendocrine neoplasms) 3건(3.8%), 저등급 B세포 림프종(low-grade B-cell lymphoma) 2건(2%), 선암(adenocarcinoma) 1건(1%)이 포함되었습니다.
위체부나 저부에서 얻어진 총 79개의 위 생검 표본은 위에서 언급한 바와 같이 질병의 심각도에 따라 다양한 AMAG 진단 특징을 보였습니다. 가장 흔한 조직학적 특징은 유문 화생(위체부 또는 저부 oxyntic glands의 전정부화(antralization))를 동반한 유의미한 oxyntic glands/벽세포 소실이었으며, 그다음으로는 샘 위축이 동반되거나 동반되지 않은 장 화생(intestinal metaplasia) 및 다양한 림프형질세포 침윤이 관찰되었습니다.
흥미롭게도 AMAG 환자 중 단 7명(9%)만이 HP 감염이 동시에 확인되었거나 이전 생검에서 HP 감염이 나타났습니다. 관찰된 저등급 B세포 림프종과 HP 감염의 연관성은 확인되지 않았습니다. 전체 연구 집단에서 HP 관련 위염은 1692명 중 219명(13%)에서 관찰되었습니다.
AMAG의 early/incomplete pattern, 즉 국소적 oxyntic glands 파괴, 벽세포 가성비대(pseudohypertrophy)/가성용종(pseudopolyps) 및 다양한 장 화생은 17명(21.5%)에서 관찰되었으며, 이들의 중간 연령은 50세(범위: 18–68세)였습니다. 이 환자들의 자가 보고된 인구통계학적 정보는 다음과 같습니다: 히스패닉 16명(전체 여성 환자의 17%, 전체 남성 환자의 2%) 및 백인 여성 1명(전체 여성 환자의 1.2%).
AMAG 진단 전/후의 실험실 검사 값은 79명의 환자 중 69명(87%)에서 사용 가능했으며, 이들 중 13명(19%)은 철결핍성 빈혈, 22명(32%)은 비타민 B12 결핍, 15명(22%)은 비타민 B12와 철 결핍이 동시에 나타났으며, 19명(27%)은 검사 값이 정상 범위 내에 있었습니다. 79명 중 10명(12%)은 실험실 데이터가 제공되지 않았습니다.
볼티모어에서 수행된 이전 분석에서는 주로 백인 인구(67%)로 구성된 집단에서 41,245명의 환자 중 461명(1.1%)이 AMAG로 진단 되었습니다. 그러나 “비백인-히스패닉”으로 스스로 식별한 329명 중 AMAG 환자는 9명(2.7%)으로, 볼티모어 지역의 히스패닉 자가 보고 수가 제한적이어서 통계적 유의성에 도달하지 못했습니다.
플로리다 집단에서는 1692명의 환자 중 79명(4.6%)이 AMAG로 진단되었으며, 이는 볼티모어 데이터와 비교했을 때 통계적으로 유의한 차이(p < .00001)를 보였습니다. 또한, 본 연구에서 히스패닉 인구의 AMAG 유병률은 다른 인종/민족과 비교했을 때 통계적으로 유의하게 높았습니다.
볼티모어 연구에서는 완전히 발달된 AMAG 환자(Figure 1A)만 포함되었으며, "earaly/incomplete atrophic AMAG"(Figure 2A)는 포함되지 않았습니다. 그러나 플로리다 집단에서 “early AMAG” 환자 17명을 분석에서 제외한 후에도 1692명 중 62명(3.7%)이 완전히 발달된 AMAG를 보였으며, 이들 대부분이 히스패닉 환자였습니다. 이 차이(1.1% 대 3.7%) 역시 통계적으로 유의(p < .00001)했습니다. (Table 2)
Table 2. Demographics of Autoimmune Metaplastic Atrophic Gastritis (AMAG), Baltimore Versus Florida
Discussion
위 생검을 검토한 결과, 플로리다 인구에서 AMAG의 유병률이 4.6%로, 히스패닉 인구 비율이 높은 플로리다 집단에서 볼티모어(1.1%) 집단보다 높은 유병률을 보였습니다.
히스패닉은 흑인이나 백인보다 더 젊은 나이에 진단되는 경향이 있었으며, 이는 볼티모어 연구 결과와 유사합니다. 질병의 중증도 스펙트럼은 초기 또는 진행 중인 AMAG 유형에서부터 샘파괴, 장상피화생, 그리고 다양한 기저부 중심의 림프형질세포 침윤을 포함한 명백한 조직학적 질환 증상까지 다양하게 나타났습니다. 내시경으로 확인 가능한 병변은 이전에 보고된 바와 유사하며, 과형성 폴립, 잘 분화된 신경내분비 신생물, 선암, 그리고 림프종 등이 포함되었습니다. 이번 연구에서는 AMAG 환자 79명 중 10명(13%)에서 내시경 병변이 발견되었습니다. 또한, 다른 연구 결과와 마찬가지로 과형성 폴립이 가장 흔히 발견된 병변이었으며, 이는 만성 위 손상에 따른 것으로 보입니다. 이번 연구에는 "초기" AMAG 환자와 완전히 진행된 AMAG 환자가 모두 포함되었기 때문에, 볼티모어 연구에 비해 확인된 병변 비율이 낮은 것은 놀라운 일이 아닙니다(현재 연구 79명 중 10명, 13% vs 볼티모어 연구 461명 중 143명, 31%).
히스패닉이라는 정의는 애매할 수 있습니다. 메리엄-웹스터 사전에서는 “라틴 아메리카 출신으로 특히 미국에 거주하는 쿠바, 멕시코, 또는 푸에르토리코 출신의 사람과 관련된”이라는 정의를 제시합니다(https://www.merriam-webster.com/dictionary/Hispanic). 이러한 설명에 부합하는 사람들은 다양한 혈통과 외모를 가질 수 있으며, 의료에서의 인종/민족 인구 통계 관행은 대체로 자기 식별에 기반을 둡니다. 플로리다의 공공 데이터에 따르면, 전체 인구의 약 70%가 스스로를 히스패닉으로 식별하며(https://statisticalatlas.com/county/Florida/Dade-County/Ancestry), 대부분은 자신을 백인으로도 간주합니다(https://worldpopulationreview.com/us-cities/fl-population). 2010년 미국 인구 조사에 따르면 볼티모어 인구의 약 5%가 히스패닉으로 분류되었으며(https://www.census.gov/quickfacts/fact/table/baltimorecitymaryland,US/POP010210), 이는 Park 등 연구에서 AMAG 데이터를 수집했던 시기와 비슷합니다.
우리 연구에서 AMAG의 유병률에 영향을 미칠 수 있는 요인으로, 인구 집단에서 흔히 발견되는 Helicobacter pylori (HP) 감염의 영향을 고려했습니다. HP 감염은 전체 위 조직 검사 중 13%를 차지하며, 이는 7%의 HP 감염률을 기록했던 볼티모어 연구와 대조적입니다. 그러나, 이전 연구에서 HP 감염과 AMAG 사이에 항원 유사성과 항체 교차 반응이 있다고 제안된 것과는 달리, 주로 벽세포의 H+, K+, ATPase에 대한 자가항체 생산을 통해, 이번 연구에서는 AMAG 환자 7명(9%)에서만 HP 감염이 문서화되었습니다. 따라서 HP 감염이 감수성이 높은 숙주에서 AMAG를 유발하는 면역학적 촉발 요인이 아닐 가능성이 있습니다. 다만, 이번 연구의 한계로 HP 항체(현재 또는 과거 감염을 나타냄)가 AMAG 환자 집단에서 조사되지 않았습니다. 한 연구에서는 AMAG 환자의 83%에서 HP 항체가 검출된 바 있습니다.
결론적으로, AMAG는 전통적으로 북유럽 또는 스칸디나비아 혈통의 고령 백인 여성의 질환으로 여겨져 왔으나, 이번 연구에서는 영향을 받은 환자의 대다수가 스스로를 히스패닉으로 식별했으며, 샘플 중 4.6%에서 AMAG가 발견되었습니다. 히스패닉 환자가 주로 방문하는 본 기관의 특성 덕분에, 해당 인구 집단에서 다수의 위 조직 검사를 검토할 수 있었습니다. 유사한 이전 연구에서는 볼티모어에서 히스패닉 환자 중 2.7%의 유병률을 확인했으며, 이는 병원 환자 유입 지역 내 히스패닉 환자 수가 적었기 때문에 백인 환자(1.1%)와의 유병률 차이가 통계적으로 유의하지 않았습니다.
그럼에도 불구하고, 이번 연구에 따르면 이 인구 집단(특히 여성)이 자가면역 위염을 발병할 가능성이 높으며, 의사들은 이를 인지하고 치료 준비를 해야 할 필요가 있습니다.
Conclusion
In conclusion, this study underscores the importance of recognition of AMAG in routine gastric biopsies as it may lead to iron deficiency early on (the high gastric pH impedes iron absorption), pernicious anemia over time, and the development of various gastric polyps and neoplasms. Our findings suggest that AMAG is more common in populations enriched for Hispanics compared to those enriched for Blacks or Whites. It is especially important for endoscopic colleagues to recognize this entity and perform adequate sampling of both oxyntic and antral mucosa in line with sampling protocols established years ago.
(결론적으로, 이번 연구는 일상적인 위 조직 검사에서 AMAG를 인지하는 것이 중요함을 강조합니다. AMAG는 초기에는 철분 결핍(위의 높은 pH가 철분 흡수를 방해함)을 유발할 수 있으며, 시간이 지남에 따라 악성 빈혈, 다양한 위 폴립 및 신생물의 발생으로 이어질 수 있습니다. 우리의 연구 결과는 AMAG가 히스패닉 인구가 많은 집단에서 흑인이나 백인이 많은 집단에 비해 더 흔하다는 것을 시사합니다. 특히 내시경 전문의들은 이 질환을 인지하고, 수년 전에 확립된 샘플링 프로토콜에 따라 oxyntic mucosa와 anatral mucosa 모두를 적절히 채취하는 것이 중요합니다.)
<Abstract>
Autoimmune metaplastic atrophic gastritis (AMAG) is a chronic immune-mediated form of gastritis characterized by damage to oxyntic cells, ultimately resulting in both iron deficiency with or without anemia and pernicious anemia. The current dogma is that AMAG is a disease of White Northern European women of advanced age. We, therefore, sought to examine the prevalence of AMAG in biopsies obtained from populations enriched for self-identified Hispanics for cross-comparison against data from previously reported populations enriched for self-identified White, non-Hispanic patients. To that end, we prospectively collected 1708 sequential gastric biopsies performed at the University of Miami Hospitals/Jackson Health Systems clinics from 1692 patients over a 1-year period as well as pertinent clinical parameters. These Florida data were then compared against data previously collected from the Baltimore population, which has farlower numbers of Hispanic patients. Self-identified race and/or ethnicity were used. From these1692 patients, we identified 79 patients (4.6%) with AMAG. These included 60 women (76%) and19 men (24%), with a F:M ratio of 3.1:1. Patients had a median age of 60 years (range: 15–83). Self-identified race and/or ethnicity were: 60 (76.0%) Hispanic, 9 (11.4%) Black, 9 (11.4%) White, and 1 Asian (1.2%). The median age at initial presentation was: 51years (range: 15–83) in Hispanics, 77.2 years (range: 46–74) in Blacks, 59 years (range: 49–79) in Whites, and 58 years in the only Asian patient. The overall demographics of AMAG largely mirrored the Florida population, with an over-representation of Hispanics (Florida inhabitants self-report as 70% Hispanic). The overall 4.6% prevalence of AMAG in the Florida population differed significantly from the 1.1% in Baltimore (p < .00001), a finding that presumably reflects the large Hispanic population. In fact, the prevalence of AMAG is far higher in Hispanic patients. Awareness of these data should increase recognition of AMAG in this population.
Keywords autoimmune, AMAG, gastritis, immune-mediated
Int J Surg Pathol 2024 Oct 1:10668969241271311. doi: 10.1177/10668969241271311.
AIG에 대한 prevalence 연구가 또 있어서 정리해 보겠습니다. Hispanic population에서 보다 높게 나타나는 것 같다는 연구입니다. 아무래도 Florida 거주하는 인구의 70%가 hispanic 이기 때문인 것 같습니다. 그래도 일반 인구의 4.6%에서 AIG가 발생한다는 것이고 보통 1~2% 보다는 높기 때문에 어떤 기준으로 진단을 하는 가도 중요하지만, 적지 않은 인구에서 발생한다고 볼 수 있습니다. 또한, 진단에 있어 위 체부와 유문부에서의 조직검사를 하는 것이 중요하겠습니다. 내용을 살펴 보겠습니다.
Introduction
자가면역화생위축성위염(AMAG)은 만성 위염의 드문 형태로, 주로 위체(corpus)에 발생하며, oxyntic glands에 대한 자가면역 반응으로 인해 벽세포(parietal cell)가 손상되어 벽세포 수가 감소하고, 화생(pyloric, intestinal, pancreatic) 및 위축(atrophy)이 나타나는 질환입니다. AMAG의 전체 유병률은 60세 이상 인구의 약 2%로 추정되며, 이들 중 다수는 결국 AMAG에 의해 발생한 악성 빈혈(pernicious anemia)을 겪게 됩니다. 반면, 자가면역성 위염은 소아에서 극히 드물게 나타나며, 위 외부의 면역 관련 질환과 함께 발생하는 경향이 있습니다.
AMAG 환자에서 벽세포의 면역 매개 손상은 내인성 인자(intrinsic factor)의 상실로 인한 비타민 B12 흡수 장애와 위산 분비 감소(hypochlorhydria)를 초래하며, 궁극적으로 악성 빈혈로 이어질 수 있습니다. 악성 빈혈은 신경퇴행성 질환입니다. 임상적으로는 혈청학적 검사와 임상 추적 관찰이 환자 관리에서 중요한 역할을 합니다.
AMAG를 진단하려면 위체/저부(gastric body/fundus)의 조직 생검이 필요합니다. 내시경 소견은 미미할 수 있으며 질병의 심각도에 따라 다릅니다. 초기 벽세포 손상은 내시경으로 감지 가능한 점막 변화가 나타나지 않을 수 있습니다. 그러나 질병이 진행됨에 따라 내시경 소견으로 위축성 점막 변화, 주름(rugal folds)의 얇아짐, 그리고 점막하 혈관의 두드러짐 등이 관찰될 수 있습니다.
조직학적 특징은 다양하며 궁극적으로 질병의 진행 단계에 따라 달라집니다(Figures 1 and 2). 그러나 많은 병리학자들이 심지어 진행된 사례조차 인식하는 훈련을 받지 못한 경우가 많아, 특히 질병이 완전히 발현되지 않은 경우 AMAG는 쉽게 간과될 수 있습니다.
Figure 1. (A) Fully developed AMAG. This example of fully developed AMAG shows intestinal and pyloric metaplasia as well as parietal cell loss (20×, magnification). (B) This is from the same fully developed AMAG biopsy. Chromogranin immunohistochemistry highlights striking linear ECL cell hyperplasia defined as >5 ECL cells arranged in a linear fashion (20×, magnification). This is a result of feedback loop interruption secondary to parietal cell loss, which leads to hypergastrinemia in AMAG. (C) Gastrin immunohistochemistry highlights the paucity of G-cells (20×, magnification). Abbreviations: AMAG, autoimmune metaplastic atrophic gastritis; ECL, enterochromaffin-like.
Figure 2. (A) Early/incompletely developed autoimmune metaplastic atrophic gastritis (AMAG). This example of the early pattern of AMAG displays basally oriented lymphoplasmacytic inflammation surrounding oxyntic glands with mild glandular disorganization and mild parietal cell loss (20×, magnification). (B) Higher power magnification demonstrates marked lymphoplasmacytic infiltration of oxyntic glands (40×, magnification).
일반적인 조직학적 특징으로는 oxyntic glands의 disorganization, oxyntic glalnds의 장상피(intestinal), 유문(pyloric), 췌장(pancreatic) 화생, 기저부(base)를 중심으로 한 림프구 침윤, 그리고 샘의 위축이나 소실 등이 있으며, 이는 다양한 정도로 나타납니다. 반응성 위병증(reactive gastropathy)이 특히 위전정부(antral mucosa)에서 흔히 발견되지만, 전정부 점막은 정상일 수도 있습니다.
자가면역성 위염 환자는 여러 유형의 용종과 신생물에 취약하며, 여기에는 과형성 용종(hyperplastic polyps), 장상피형 및 유문형 선종(혹은 유럽 동료들이 위의 전암성 상태 및 병변 관리를 다룰 때 사용하는 용어로 ‘위염 관련 병변’), 장크롬친화세포(enterochromaffin-like, ECL) 유형의 분화도가 높은 신경내분비종양(Type 1 카르시노이드 종양), 림프종, 기타 혈액학적 이상 및 선암(adenocarcinomas)이 포함됩니다.
역사적으로, 20세기 초 메릴랜드주 볼티모어에서 자가면역성 위염은 북유럽계 백인(Northern European Whites)에게 영향을 미치는 질환으로 생각되었으며, 고령 백인 환자가 흑인 환자보다 혈청 비타민 B12 수치가 낮을 가능성이 더 높은 것으로 보았습니다. 그러나 21세기 같은 기관에서 수행된 연구에서는 위 생검의 1.1%에서 인종적 선호 없이 자가면역성 위염이 발견되었으며, 여성에게 더 흔히 발생하는 경향(F: M = 2:1)을 보였습니다.
또한 후속 연구에서는 히스패닉 환자가 백인 및 흑인 환자보다 더 흔히 나타나는 경향이 있었으나, 해당 지역의 히스패닉 환자 수가 적어 통계적 유의성에는 도달하지 못했습니다. 다른 연구들에서는 백인, 흑인 및 비백인 히스패닉 환자들 간에 AMAG의 유사한 유병률을 보고한 바 있습니다.
흥미롭게도, 최근 병리학 문헌에서는 여전히 자가면역성 위염을 고령 백인 여성의 질환으로 묘사하고 있습니다. 그러나 다양한 인종 및 민족 집단에서 AMAG의 자연적 유병률에 대한 자료는 제한적입니다.
본 연구의 목적은 히스패닉 환자가 많은 플로리다의 대규모 인종적/민족적 다양성을 지닌 교육 병원 시스템에서 AMAG의 유병률을 조사하고, 우리가 이전에 연구했던, 자발적으로 백인으로 식별된 환자가 많은 볼티모어 병원 인구와 비교하는 것입니다. 또한, AMAG와 관련된 다양한 임상적 동반 질환으로 인해 위체부와 전정부 점막의 적절한 샘플링 및 임상적 인식이 필수적입니다.
Methods and Materials
두 명의 저자가 2020년 10월부터 2021년 9월까지 플로리다 시스템 병원과 클리닉에서 일상적인 환자 진료 과정에서 검토된 연속적인 내부 위 생검 표본을 전향적으로 평가했습니다. 임상 데이터를 검토하기 위해 기관윤리심의위원회(Institutional Review Board)의 승인을 받았습니다. 환자의 전자의무기록(Electronic Medical Records)에서 환자가 스스로 식별한 인종 및/또는 민족이 기록되었습니다.
기관 클리닉에서 수행된 1692명의 환자로부터 얻어진 1708개의 연속적인 위 생검 표본을 수집했습니다. Helicobacter pylori(HP) 검사는 일반적인 H&E 염색 및 면역조직화학 검사를 통해 수행되었습니다. 일부 표본에서는 oxyntic glands에서 가스트린(gastrin) 염색 음성을 보이고, synaptophysin 또는 chromogranin 염색을 통해 선형 및/또는 미세 결절성 ECL 세포 증식을 확인하여 면역조직화학적 검증을 수행했습니다. 가용한 경우, 각 환자의 혈청학적 검사와 내시경 소견을 포함한 임상 데이터를 기록했습니다. 인구통계학적 정보는 환자 스스로 식별한 내용을 기준으로 하였습니다. 데이터는 이전의 후향적 연구 결과와 비교 하였습니다.
Results
2020년 10월부터 2021년 9월까지 일상적인 진료 과정에서 얻어진 1692명의 환자로부터 총 1708개의 연속적인 내부 위 생검 표본이 검토되었습니다. 이 중 79명의 환자(4.6%)에서 AMAG가 전향적으로 확인되었습니다.
이들 중 60명(76%)은 여성, 19명(24%)은 남성이었으며, 여성 대 남성 비율은 3.1:1이었습니다. 환자의 중간 연령은 60세(범위: 15–83세)였습니다. 환자들이 스스로 기록한 인구통계학적 정보는 다음과 같습니다: 히스패닉 60명(76.0%), 흑인 9명(11.4%), 백인 9명(11.4%), 아시아인 1명(1.2%). (Table 1)
Table 1. Demographics of Autoimmune Metaplastic Atrophic Gastritis (AMAG), South Florida.
AMAG 환자에서 내시경적으로 확인된 병변은 과형성 용종(hyperplastic polyps) 4건(5%), 신경내분비 신생물(neuroendocrine neoplasms) 3건(3.8%), 저등급 B세포 림프종(low-grade B-cell lymphoma) 2건(2%), 선암(adenocarcinoma) 1건(1%)이 포함되었습니다.
위체부나 저부에서 얻어진 총 79개의 위 생검 표본은 위에서 언급한 바와 같이 질병의 심각도에 따라 다양한 AMAG 진단 특징을 보였습니다. 가장 흔한 조직학적 특징은 유문 화생(위체부 또는 저부 oxyntic glands의 전정부화(antralization))를 동반한 유의미한 oxyntic glands/벽세포 소실이었으며, 그다음으로는 샘 위축이 동반되거나 동반되지 않은 장 화생(intestinal metaplasia) 및 다양한 림프형질세포 침윤이 관찰되었습니다.
흥미롭게도 AMAG 환자 중 단 7명(9%)만이 HP 감염이 동시에 확인되었거나 이전 생검에서 HP 감염이 나타났습니다. 관찰된 저등급 B세포 림프종과 HP 감염의 연관성은 확인되지 않았습니다. 전체 연구 집단에서 HP 관련 위염은 1692명 중 219명(13%)에서 관찰되었습니다.
AMAG의 early/incomplete pattern, 즉 국소적 oxyntic glands 파괴, 벽세포 가성비대(pseudohypertrophy)/가성용종(pseudopolyps) 및 다양한 장 화생은 17명(21.5%)에서 관찰되었으며, 이들의 중간 연령은 50세(범위: 18–68세)였습니다. 이 환자들의 자가 보고된 인구통계학적 정보는 다음과 같습니다: 히스패닉 16명(전체 여성 환자의 17%, 전체 남성 환자의 2%) 및 백인 여성 1명(전체 여성 환자의 1.2%).
AMAG 진단 전/후의 실험실 검사 값은 79명의 환자 중 69명(87%)에서 사용 가능했으며, 이들 중 13명(19%)은 철결핍성 빈혈, 22명(32%)은 비타민 B12 결핍, 15명(22%)은 비타민 B12와 철 결핍이 동시에 나타났으며, 19명(27%)은 검사 값이 정상 범위 내에 있었습니다. 79명 중 10명(12%)은 실험실 데이터가 제공되지 않았습니다.
볼티모어에서 수행된 이전 분석에서는 주로 백인 인구(67%)로 구성된 집단에서 41,245명의 환자 중 461명(1.1%)이 AMAG로 진단 되었습니다. 그러나 “비백인-히스패닉”으로 스스로 식별한 329명 중 AMAG 환자는 9명(2.7%)으로, 볼티모어 지역의 히스패닉 자가 보고 수가 제한적이어서 통계적 유의성에 도달하지 못했습니다.
플로리다 집단에서는 1692명의 환자 중 79명(4.6%)이 AMAG로 진단되었으며, 이는 볼티모어 데이터와 비교했을 때 통계적으로 유의한 차이(p < .00001)를 보였습니다. 또한, 본 연구에서 히스패닉 인구의 AMAG 유병률은 다른 인종/민족과 비교했을 때 통계적으로 유의하게 높았습니다.
볼티모어 연구에서는 완전히 발달된 AMAG 환자(Figure 1A)만 포함되었으며, "earaly/incomplete atrophic AMAG"(Figure 2A)는 포함되지 않았습니다. 그러나 플로리다 집단에서 “early AMAG” 환자 17명을 분석에서 제외한 후에도 1692명 중 62명(3.7%)이 완전히 발달된 AMAG를 보였으며, 이들 대부분이 히스패닉 환자였습니다. 이 차이(1.1% 대 3.7%) 역시 통계적으로 유의(p < .00001)했습니다. (Table 2)
Table 2. Demographics of Autoimmune Metaplastic Atrophic Gastritis (AMAG), Baltimore Versus Florida
Discussion
위 생검을 검토한 결과, 플로리다 인구에서 AMAG의 유병률이 4.6%로, 히스패닉 인구 비율이 높은 플로리다 집단에서 볼티모어(1.1%) 집단보다 높은 유병률을 보였습니다.
히스패닉은 흑인이나 백인보다 더 젊은 나이에 진단되는 경향이 있었으며, 이는 볼티모어 연구 결과와 유사합니다. 질병의 중증도 스펙트럼은 초기 또는 진행 중인 AMAG 유형에서부터 샘파괴, 장상피화생, 그리고 다양한 기저부 중심의 림프형질세포 침윤을 포함한 명백한 조직학적 질환 증상까지 다양하게 나타났습니다. 내시경으로 확인 가능한 병변은 이전에 보고된 바와 유사하며, 과형성 폴립, 잘 분화된 신경내분비 신생물, 선암, 그리고 림프종 등이 포함되었습니다. 이번 연구에서는 AMAG 환자 79명 중 10명(13%)에서 내시경 병변이 발견되었습니다. 또한, 다른 연구 결과와 마찬가지로 과형성 폴립이 가장 흔히 발견된 병변이었으며, 이는 만성 위 손상에 따른 것으로 보입니다. 이번 연구에는 "초기" AMAG 환자와 완전히 진행된 AMAG 환자가 모두 포함되었기 때문에, 볼티모어 연구에 비해 확인된 병변 비율이 낮은 것은 놀라운 일이 아닙니다(현재 연구 79명 중 10명, 13% vs 볼티모어 연구 461명 중 143명, 31%).
히스패닉이라는 정의는 애매할 수 있습니다. 메리엄-웹스터 사전에서는 “라틴 아메리카 출신으로 특히 미국에 거주하는 쿠바, 멕시코, 또는 푸에르토리코 출신의 사람과 관련된”이라는 정의를 제시합니다(https://www.merriam-webster.com/dictionary/Hispanic). 이러한 설명에 부합하는 사람들은 다양한 혈통과 외모를 가질 수 있으며, 의료에서의 인종/민족 인구 통계 관행은 대체로 자기 식별에 기반을 둡니다. 플로리다의 공공 데이터에 따르면, 전체 인구의 약 70%가 스스로를 히스패닉으로 식별하며(https://statisticalatlas.com/county/Florida/Dade-County/Ancestry), 대부분은 자신을 백인으로도 간주합니다(https://worldpopulationreview.com/us-cities/fl-population). 2010년 미국 인구 조사에 따르면 볼티모어 인구의 약 5%가 히스패닉으로 분류되었으며(https://www.census.gov/quickfacts/fact/table/baltimorecitymaryland,US/POP010210), 이는 Park 등 연구에서 AMAG 데이터를 수집했던 시기와 비슷합니다.
우리 연구에서 AMAG의 유병률에 영향을 미칠 수 있는 요인으로, 인구 집단에서 흔히 발견되는 Helicobacter pylori (HP) 감염의 영향을 고려했습니다. HP 감염은 전체 위 조직 검사 중 13%를 차지하며, 이는 7%의 HP 감염률을 기록했던 볼티모어 연구와 대조적입니다. 그러나, 이전 연구에서 HP 감염과 AMAG 사이에 항원 유사성과 항체 교차 반응이 있다고 제안된 것과는 달리, 주로 벽세포의 H+, K+, ATPase에 대한 자가항체 생산을 통해, 이번 연구에서는 AMAG 환자 7명(9%)에서만 HP 감염이 문서화되었습니다. 따라서 HP 감염이 감수성이 높은 숙주에서 AMAG를 유발하는 면역학적 촉발 요인이 아닐 가능성이 있습니다. 다만, 이번 연구의 한계로 HP 항체(현재 또는 과거 감염을 나타냄)가 AMAG 환자 집단에서 조사되지 않았습니다. 한 연구에서는 AMAG 환자의 83%에서 HP 항체가 검출된 바 있습니다.
결론적으로, AMAG는 전통적으로 북유럽 또는 스칸디나비아 혈통의 고령 백인 여성의 질환으로 여겨져 왔으나, 이번 연구에서는 영향을 받은 환자의 대다수가 스스로를 히스패닉으로 식별했으며, 샘플 중 4.6%에서 AMAG가 발견되었습니다. 히스패닉 환자가 주로 방문하는 본 기관의 특성 덕분에, 해당 인구 집단에서 다수의 위 조직 검사를 검토할 수 있었습니다. 유사한 이전 연구에서는 볼티모어에서 히스패닉 환자 중 2.7%의 유병률을 확인했으며, 이는 병원 환자 유입 지역 내 히스패닉 환자 수가 적었기 때문에 백인 환자(1.1%)와의 유병률 차이가 통계적으로 유의하지 않았습니다.
그럼에도 불구하고, 이번 연구에 따르면 이 인구 집단(특히 여성)이 자가면역 위염을 발병할 가능성이 높으며, 의사들은 이를 인지하고 치료 준비를 해야 할 필요가 있습니다.
Conclusion
In conclusion, this study underscores the importance of recognition of AMAG in routine gastric biopsies as it may lead to iron deficiency early on (the high gastric pH impedes iron absorption), pernicious anemia over time, and the development of various gastric polyps and neoplasms. Our findings suggest that AMAG is more common in populations enriched for Hispanics compared to those enriched for Blacks or Whites. It is especially important for endoscopic colleagues to recognize this entity and perform adequate sampling of both oxyntic and antral mucosa in line with sampling protocols established years ago.
(결론적으로, 이번 연구는 일상적인 위 조직 검사에서 AMAG를 인지하는 것이 중요함을 강조합니다. AMAG는 초기에는 철분 결핍(위의 높은 pH가 철분 흡수를 방해함)을 유발할 수 있으며, 시간이 지남에 따라 악성 빈혈, 다양한 위 폴립 및 신생물의 발생으로 이어질 수 있습니다. 우리의 연구 결과는 AMAG가 히스패닉 인구가 많은 집단에서 흑인이나 백인이 많은 집단에 비해 더 흔하다는 것을 시사합니다. 특히 내시경 전문의들은 이 질환을 인지하고, 수년 전에 확립된 샘플링 프로토콜에 따라 oxyntic mucosa와 anatral mucosa 모두를 적절히 채취하는 것이 중요합니다.)
<Abstract>
Autoimmune metaplastic atrophic gastritis (AMAG) is a chronic immune-mediated form of gastritis characterized by damage to oxyntic cells, ultimately resulting in both iron deficiency with or without anemia and pernicious anemia. The current dogma is that AMAG is a disease of White Northern European women of advanced age. We, therefore, sought to examine the prevalence of AMAG in biopsies obtained from populations enriched for self-identified Hispanics for cross-comparison against data from previously reported populations enriched for self-identified White, non-Hispanic patients. To that end, we prospectively collected 1708 sequential gastric biopsies performed at the University of Miami Hospitals/Jackson Health Systems clinics from 1692 patients over a 1-year period as well as pertinent clinical parameters. These Florida data were then compared against data previously collected from the Baltimore population, which has farlower numbers of Hispanic patients. Self-identified race and/or ethnicity were used. From these1692 patients, we identified 79 patients (4.6%) with AMAG. These included 60 women (76%) and19 men (24%), with a F:M ratio of 3.1:1. Patients had a median age of 60 years (range: 15–83). Self-identified race and/or ethnicity were: 60 (76.0%) Hispanic, 9 (11.4%) Black, 9 (11.4%) White, and 1 Asian (1.2%). The median age at initial presentation was: 51years (range: 15–83) in Hispanics, 77.2 years (range: 46–74) in Blacks, 59 years (range: 49–79) in Whites, and 58 years in the only Asian patient. The overall demographics of AMAG largely mirrored the Florida population, with an over-representation of Hispanics (Florida inhabitants self-report as 70% Hispanic). The overall 4.6% prevalence of AMAG in the Florida population differed significantly from the 1.1% in Baltimore (p < .00001), a finding that presumably reflects the large Hispanic population. In fact, the prevalence of AMAG is far higher in Hispanic patients. Awareness of these data should increase recognition of AMAG in this population.
Keywords autoimmune, AMAG, gastritis, immune-mediated