Dig Liver Dis. 2024 Oct 8:S1590-8658(24)01015-6. doi: 10.1016/j.dld.2024.09.017.
AIG는 Hp위염과 전혀 다른 형태의 위염입니다. 그러므로 동시에 존재할 수도 있습니다. 하지만, 현재 병리조직학적 분류는 Update Sydney system을 통한 OLGA stage 등을 통해 표현되곤 합니다. 또한, Hp위염에 적용하는 내시경적 분류인 Kimmura-Takemoto 분류도 적용하기 어렵습니다. 그리고, 항체 양성이지만 overt AIG가 아닌 경우도 있으며, 항체 음성의 overt AIG도 있을 수 있습니다. AIG는 조직검사를 기반으로 하는 질환 (물론, 혈청검사를 포함한 기준도 있습니다만)이긴 한데, 이 논문에서는 이러한 부분에 문제를 제기합니다. 전반적으로 진단 기준, stage 등.. 새로 만들어야 합니다.. 더 나은 진단 기준과 분류법 등이 나오길 기대해 봅니다.
일반적으로, Hp 감염이 이루어진 경우 치료 이전에 전정부의 위축이 우선 존재하고 위 샘상피세포의 조직 변화인 위축성 변화는 점차 체부로 진행된다고 알려져 있습니다. 치료가 되더라도 위축이나 장상피화생의 진행은 중단될 수 있으나 전정부 위축은 남아 있다고 합니다. 하지만, 전정부 위축이 있었던 환자들 중에서 일부는 Hp 치료와 관계 없이 전정부의 회복 또는 퇴행이 이루어 지고, 이는 체부 위축성 위염의 특징을 갖는 AIG와 유사한 소견을 보일 수 있습니다. 또한, 병리조직학적 진단 기준으로 제시되는 AIG 분류에 의문을 제기하는 논문입니다. 살펴 보도록 하겠습니다.
1. Background
위축성 위염(Corpus atrophic gastritis, CAG)은 산분비선(oxyntic glands)의 소실과 이를 대체하는 섬유화 또는 화생(장화생 또는 가성유문화생; IM, PPM)으로 특징지어지는 염증 상태입니다.
전통적으로, CAG는 두 가지 유형으로 나뉩니다:
A) 자가면역형(autoimmune type)으로, 위축이 위저부(corpus)에 국한되어 전정부(antrum)를 보존하는 경우("위저부 제한형")를 말하며, 종종 항벽세포 항체(anti-parietal cell antibodies, PCA)의 존재를 특징으로 합니다.
B) 다병소성 또는 광범위형(multifocal or extensive type)으로, 위저부와 전정부 점막이 모두 영향을 받는 경우를 말하며, 주로 헬리코박터 파일로리(Helicobacter pylori, Hp) 감염과 같은 환경적 요인에 의해 발생합니다
Hp 위염에서 이전 연구들은 전정부 점막이 점진적으로 치유되고, 위축의 경계가 점차 위체부 점막(corpus mucosa)으로 이동할 가능성을 제시했습니다. 이는 박테리아의 식민지가 전정부에서 위체부로 점진적으로 이동한 뒤, 박테리아가 점차 소멸되고 완전한 치유가 이루어지는 것과 연관이 있었습니다. Hp 위염에서의 전정부 치유는 박테리아 제거(eradication)에서도 확인되었습니다. Arkklia 등은 Hp 박멸이 전정부 위축의 진행을 지연시킬 뿐만 아니라, 전정부에서 위축이 완전히 소멸하도록 유도할 수도 있음을 보여주었습니다. 또한, 악성 빈혈(pernicious anemia, PA) 환자의 1차 직계 중 Hp 감염 이력이 없는 사람들에게서도 전정부 위축이 회복되는 경향이 관찰되었습니다. 이는 다른 원인으로 인한 위축을 가진 환자에서도 전정부의 회복이 가능할 수 있음을 시사합니다. 따라서, 점진적인 전정부 치유와 위 체부 위축의 발달은 Hp 위염(Hp-gastritis)과 비-Hp 위염(non-Hp gastritis) 모두에서 발생할 수 있습니다. 이는 위체부 제한형 위축(corpus-restricted atrophy)이 이전에 Hp 감염 이력이 있는 환자와 없는 환자 모두에서 존재할 수 있음을 시사합니다.
현재 자가면역 위축성 위염(Autoimmune atrophic gastritis, AAG)이 "위체부 제한형" 위축을 기준으로 정의되고 있기 때문에, 전정부 치유가 위체부 제한형 CAG와 유사한 형태로 나타나는 것이 만성 위염의 자연사(natural history)의 일부인지, 그리고 이것이 Hp 박멸과 독립적으로 발생할 수 있는 지를 이해하는 것이 중요합니다. 이는 현재 위축성 위염(CAG)의 진단 기준과 분류가 주로 전정부 위염(antral gastritis, AG)의 존재 여부에 기반하고 있기 때문입니다. 이러한 이유로, 이번 연구는 CAG와 동반된 위축성 또는 비위축성 전정부 위염을 가진 환자들에서, 장기 추적 관찰(follow-up, FU) 동안 전정부 점막의 조직병리학적 패턴 변화를 초기 상태와 비교하여 평가하는 것을 목표로 했습니다.
2. Material and methods
2.1 Study population and design
CAG 및 동반된 위축성 또는 비위축성 전정부 위염이 있는 130명의 환자 코호트에 대해 후향적 분석이 수행되었습니다. 이 환자들은 2001년부터 위암 위험에 대한 추적 관찰(FU)을 위해 CAG 환자를 연속적으로 수집한 전향적 데이터베이스에서 추출되었으며, 연구는 자가면역성 위 질환 및 위축성 위염의 의뢰 센터 역할을 하는 우리 교육 병원에서 진단 및 추적 관찰을 받은 환자들을 대상으로 진행되었습니다.
환자들은 매년 임상 및 혈청학적 평가를 받고, 가이드라인에 따라 2~3년마다 내시경 추적 검사를 받았으며, 임상적 또는 생화학적 적응증으로 인해 조기 위내시경 검사가 필요한 경우는 예외로 처리되었습니다.
기본 위내시경 검사와 가장 긴 FU 기간 동안의 조직학적 결과 데이터가 분석되었으며, 여기에는 조직학적 Hp 상태도 포함되었습니다. 기본 검사 시 항벽세포 항체(PCA) 양성 여부도 평가되었습니다. 조직학적 평가는 Updated Sydney System에 따라 수행되었습니다. 추적 관찰 위내시경 검사의 중간 기간 36개월 (범위 12~192개월, IQR 48)이었습니다.
이 130명의 환자 중, FU에서 위체부 위축이 확인되지 않은 13명은 제외되었고, 최종적으로 117명이 추가 분석에 포함되었습니다(Fig. 1).
Figure 1. Flow-chart of the included study population
기본 전정부 조직학적 결과에 따라 두 그룹으로 나누었습니다:
- 비위축성 전정부 위염을 가진 CAG 환자 (n = 47)
- 위축성 전정부 위염을 가진 CAG 환자 (n = 70)
두 그룹 모두에서 기본 및 FU 전정부 조직병리학적 결과를 비교했으며, Chi-제곱 검정을 사용하여 Hp 감염 병력이 있는 환자와 없는 환자 간의 전정부 조직 변화 차이를 평가했습니다. 모든 환자는 CAG 진단 이후 프로톤 펌프 억제제(PPI)를 사용하지 않았습니다.
2.2. Endoscopy
기본 및 추적 관찰(FU) 위내시경 검사는 CAG 환자들을 위한 전용 시간에, 전문 내시경 의사들에 의해 우리 병원의 소화기 내시경실에서 수행되었습니다. 모든 위내시경 검사는 Updated Sydney System 프로토콜을 따랐으며, 전정부에서 두 개의 생검, 위각(incisura angularis)에서 하나, 위체부(corpus)에서 두 개의 생검을 시행했습니다. 생검 샘플은 전정부 및 위각용 바이알 하나와 위저부용 바이알 하나에 나눠 조직병리학적 평가를 위해 보내졌습니다.
2014년 이후에는 영상증강내시경(Narrow Band Imaging, NBI, 및/또는 Blue Light Imaging, BLI)을 갖춘 위내시경이 사용되었으며, 이를 통해 장화생(IM)의 존재와 범위를 내시경으로 평가하고 표적 생검을 수행할 수 있어 샘플링 오류를 줄일 수 있었습니다. 이는 IM이 점막 위축의 유효한 예측 인자임을 기반으로 한 것입니다.
장상피화생의 내시경 평가는 위장 장상피화생 등급(EGGIM) 점수에 따라 수행되었으며, 이는 다섯 가지 영역(전정부와 위저부의 소만 및 대만, 그리고 위각)에서 점막의 IM 비율에 따라 0, 1, 또는 2점으로 평가됩니다. 점수는 각각 IM 없음(0), IM ≤30%(1), IM >30%(2)를 나타냅니다.
2.3 Histopathology
조직병리학적 평가는 전문 병리학자(expert pathologist, EP)가 Updated Sydney System 기준에 따라 수행했습니다.
- CAG은 고유 산분비선(native oxyntic glands)의 소실과 이를 섬유화 또는 화생(IM 또는 PPM)으로 대체된 상태로 정의되었습니다.
- 위축성 전정부 위염은 고유 전정부 분비선(native antral glands)의 소실과 이를 섬유화 또는 화생으로 대체된 상태로 정의되었습니다.
위축의 정도는 0에서 4까지의 점수로 등급화되었습니다:
- 0: 위축 없음
- 1: 경미한 위축
- 3: 중등도 위축
- 4: 심한 위축
비위축성 전정부 위축(Non-atrophic AG)은 고유 위선(native gastric glands)이 소실되지 않고 (따라서 화생(IM)이 없는 상태)에서 염증 세포 침윤만 증가된 상태로 정의되었습니다.
2.4 Diagnosis of Hp infection and treatment Hp infection
Hp 감염은 조직학적 양성 소견에 근거하여 정의되었으며, 이는 여전히 진단의 표준(gold standard) 방법으로 간주됩니다. Hp 감염이 있는 모든 환자는 4제 요법(quadrupole eradication therapy)으로 치료를 받았습니다. 박멸 치료의 효과는 치료 종료 후 최소 6개월 이후에 시행된 내시경 생검을 통해 조직학적으로 평가하였습니다.
2.5. Statistical analyses
데이터는 평균 ± 표준편차(SD) 또는 중앙값(범위)으로, 그리고 전체의 백분율(%)로 표현되었습니다. 기저 시점과 추적 관찰(FU) 시점에서 위축성 위염(AG)과 비위축성 위염을 가진 두 환자 그룹의 병리조직학적 특징을 비교하였습니다. 기저 시점에 헬리코박터 파일로리(Hp) 감염이 존재하다가 이후 박멸된 경우 이러한 변화가 Hp 감염에 기인했는지 이해하기 위해, 카이제곱 검정을 사용하여 두 그룹 모두에서 Hp 감염 병력이 성공적으로 치료된 환자와 치료 실패 또는 Hp 병력이 없는 환자 간의 조직학적 차이를 평가하였습니다. 이를 통해 Hp 박멸이 유문부 치유에 역할을 할 수 있는지 평가하였습니다. 추가적으로, 기저 시점과 추적 관찰 시점 간의 Updated Sydney scores 변화는 Student's t-검정을 통해 비교되었습니다.
3. Results
3.1 Study population
포함된 117명의 환자 중 79명(67.5%)은 여성이었으며, 중앙 연령은 66세(20~87세)였습니다. 기저 시점에서 47명(40.2%)은 비위축성 AG(전정부 위염)을 보였고, 70명(59.8%)은 위축성 AG을 보였으며, 이들 중 84.3%에서 장상피화생(IM)이 관찰되었습니다. 만성 위축성 위염(CAG)과 AG의 위염 패턴이 Hp 감염의 전형적인 특징임에도 불구하고, 조직학적으로 진단된 Hp는 32명(27.3%)에서만 존재했으며, 이들 모두는 박멸 치료를 받았습니다. 자가면역 위염을 나타내는 PCA 양성은 63명(53.8%)에서 확인되었습니다.
3.2. Follow-up histology data
추적 관찰(FU) 시, 동반 AG를 가진 117명의 환자 중 30명(25.6%)에서 유문부 점막이 완전히 치유된 것으로 나타났습니다. Figure 2에서는 기저 시점에 위축성 AG를 가진 유문부 점막의 조직학적 이미지와 기저 시점에 만성 위축성 위염(CAG) 및 AG를 가진 환자의 완전한 유문부 점막 치유 사례를 보여줍니다.
Figure 2. Histological images of antral mucosa in eosin-hematoxylin staining (6x) showing A) atrophy of antral glands with intestinal metaplasia and inflammatory infiltrate at baseline and B) complete antral healing as shown by clearly visible antral gland at follow-up (4 years). In this patient, the histological samples of corpus mucosa showed concomitant severe atrophy with mild intestinal metaplasia at baseline, and these histological changes were persistent at follow-up.
비위축성 전정부 위염을 가진 47명 중 19명(40.4%)에서 완전한 유문부 점막 치유가 관찰되었습니다. 이들 중 14명(77.7%)은 기저 시점에 헬리코박터 파일로리(Hp) 양성이었으며, 모두 감염이 성공적으로 치료되었습니다. 그러나 두 명의 환자는 추적 관찰 시점에서 유문부 위축이 발생했습니다.
위축성 전정부 위염을 가진 70명 중 11명(15.7%)에서 완전한 유문부 점막 치유가 관찰되었습니다. 이들 중 7명(63.6%)은 기저 시점에 Hp 양성이었으며 모두 성공적으로 치료받았습니다. 기저 시점에서 11명은 심한 위축, 22명은 중등도 위축, 37명은 경미한 위축을 보였습니다. 잔류 염증 침윤을 동반한 위축성 전정부 위염의 퇴행(regression)은 16명(22%)에서 관찰되었으며, 이 중 2명은 기저 시점에 Hp 양성이었고 1명은 성공적으로 감염이 치료되었습니다(Table 1). 기저 시점에서 중등도 위축을 보인 환자는 5명, 경미한 위축을 보인 환자는 11명이었습니다.
Table 1. Changes of antral histology at follow-up in patients with corpus atrophic gastritis and concomitant antral gastritis (atrophic or non-atrophic) at baseline.
기저 시점에 비 장상피화생(non-metaplastic) 위축성 전정부 위염을 가진 3명의 환자는 추적 관찰 시점에 장상피화생(atrophic AG with metaplasia)을 동반한 전정부 위염으로 발전했습니다.
유문부 치유와 위축 퇴행은 Hp 감염이 성공적으로 치료된 환자와 지속적으로 활성 감염 상태에 있거나 Hp 음성이었던 환자(미감염 상태) 간에서 유사하게 나타났으며 통계적으로 유의한 차이는 없었습니다(p > 0.05) (Figure 3).
Figure 3. Antral mucosal healing at follow-up and Hp infection in patients with corpus atrophic gastritis and concomitant antral gastritis (atrophic or non-atrophic) at baseline.
기저 시점과 추적 관찰 시점에서 체부 및 유문부 점막의 병리조직학적 변화는 Table 2에 나타나 있습니다.
Tabel 2. Corpus and antrum mucosa histopathological changes at baseline and follow-up according to updated Sydney system in patients with corpus atrophic gastritis and concomitant antral gastritis at baseline.
3.3. Electronic chromoendoscopy evaluation of intestinal metaplasia in CAG patients with atrophic AG at baseline
위축성 전정부 위염을 가진 만성 위축성 위염(CAG) 환자 70명 중 43명(61.4%)은 추적 관찰(FU) 위내시경 검사에서 영상증강내시경(electronic chromoendoscopy, EC)을 시행받았습니다. 중앙 EGGIM 점수는 3[2-10]이었으며, 내시경으로 장상피화생(IM)이 14명(32.5%)에서 관찰되었습니다. 위축성 전정부 위염이 완전히 퇴행한 16명 중 EC를 시행한 환자는 14명이었으며, 이 중 2명(14.3%)에서 내시경으로 IM이 관찰되었습니다. 그러나 이러한 부위에서 시행한 표적 생검의 병리조직학적 검사에서는 IM이나 위축이 발견되지 않아 내시경이 IM을 과대평가했음을 시사합니다.
FU 시점에 위축성 전정부 위염이 지속된 31명 중 EC를 시행한 환자는 22명이었으며, 이 중 13명(59.1%)에서 내시경으로 IM이 관찰되어 표적 생검의 병리조직학 결과와 일치했습니다. 반면, 9명(40.9%)에서는 내시경으로 IM이 관찰되지 않았는데, 이는 병리조직학적으로 IM이 존재함에도 과소평가했거나 비 장상피화생 위축성 전정부 위염을 나타낼 수 있습니다(Fig. 4).
Figure 4. Electronic chromoendoscopy (EC) in patients with corpus and antral atrophic gastritis at baseline and antral atrophy regression at follow-up.
4. Discussion
현재 연구는 헬리코박터 파일로리(Hp) 감염 여부와 관계없이, 위축성 위염(CAG)과 동반된 위축성 또는 비위축성 전정부 위염(AG)에서 유문 점막의 치유 가능성에 대한 가설을 검증하기 위해 수행되었습니다. Hp 감염의 경우, 감염 기간이 길어짐에 따라 박테리아가 유문에서 체부로 자발적으로 이동하는 경향이 있다는 주장이 제기되었습니다. 만성 위염에서는 체부 점막의 손상이 진행되면서 점진적인 손상을 초래하고, 그 결과 저산증이 발생하여 박테리아가 유문-들문부 방향(pyloro-cardial direction)으로 이동하기 쉬워지는 것으로 나타났습니다.
반면, 여러 연구에서는 Hp 박멸이 점막 손상의 개선 또는 퇴행을 유도할 수 있음을 보여주었는데, 이는 만성 염증에 의해 촉발된 것일 가능성이 높습니다. Annibale 등은 Hp 박멸이 위축을 되돌리지는 못하지만 손상 정도를 개선할 수 있다고 보고했습니다. Arkkila 등은 Hp 양성 환자에서 성공적인 박멸 치료를 받은 경우가 그렇지 않은 경우보다 유문부 위축 치유가 더 뚜렷하고 빈번하다는 사실을 보여주었습니다. 92명의 Hp 감염 및 위축성 위염 환자를 대상으로 한 이들의 전향적 연구에서, 박멸 치료를 받은 그룹은 유문부 위축 점수가 더 크게 감소한 것으로 나타났습니다(1.5에서 0.7로 감소 vs 1.5에서 1.3으로 감소, p < 0.05), 이는 유문부 위축의 회복 가능성을 1년 추적 관찰에서 확인한 결과였습니다. 비슷하게, Ito 등도 Hp 박멸이 장기 추적 관찰(5년)에서 위축의 회복을 가져올 수 있음을 발견했습니다.
본 연구에서는 중간 추적 관찰 기간이 약 3년 이상(최대 16년)에 걸쳐 진행된 결과, 유문부 위축이 16명(22.8%)의 환자에서 퇴행하였으며, 이 중 Hp 양성 환자는 3명(18.7%)에 불과했고 모두 감염이 치유된 상태였습니다. 이는 Hp 박멸이 위축 치유의 책임 요인일 가능성을 시사합니다. 반면, 감염이 치유된 환자와 지속적으로 활성 감염 상태이거나 Hp 음성인 환자 간에 유의미한 차이는 없었습니다(p < 0.05). 이 결과는 CAG 및 위축성 전정부 위염환자에서 Hp 여부와 관계없이 장기 추적 관찰에서 유문부 치유가 가능함을 보여줍니다. 이와 유사한 결과는 Kekki 등이 발표한 바 있으며, PA 환자의 1차 직계 가족에서 유문부 위축이 개선되는 경향이 있음을 확인했으며, 이는 특히 표층 위염의 경우 더 뚜렷하게 나타났습니다. 그러나 병리학적 분석은 활성 감염만을 감지하므로, 유문 점막에 Hp 관련 위염의 전형적인 패턴을 보이는 환자는 더 높은 비율에서 Hp에 노출된 적이 있을 가능성을 배제할 수 없습니다.
본 연구에서는 유문 점막의 모든 유형의 병리조직학적 변화가 사라지며 완전한 유문 점막 치유가 이루어진 환자가 25.6%에 이르는 것으로 나타났습니다. 표층성 비위축성 전정부 위염의 경우 점막 치유율이 가장 높게 나타나 40.4%에 달했으며, Hp 치료 여부에 따른 유의미한 차이는 없었습니다(p > 0.05). 이는 장상피화생(IM)이나 위축이 아직 확립되지 않은 경우 유문 점막이 치유되는 경향을 의미할 수 있습니다.
Hp 위염의 경우 이러한 치유는 자연 경과 중 박테리아가 유문에서 점진적으로 사라지거나 박멸 치료로 인해 염증이 중단되면서 나타날 수 있습니다. 그러나 비-Hp 위염의 경우, 이러한 진화 과정의 기저에 있는 메커니즘은 알려져 있지 않습니다. 본 연구 결과에서 보이듯, Hp 치료와 무관하게 유문 치유가 발생할 가능성이 있다는 사실은 장기간의 Hp 위염이 체부에 국한된 유형(AAG와 유사)으로 진화할 수 있다는 가설을 강화합니다. 이 발견은 그 실질적인 병인에 대한 의문을 제기하며, 1차 AAG와 2차 AAG를 구분하는 데 어려움을 야기합니다. 이는 정상적인 유문 점막이 Hp "비감염성" 위염의 특징이라는 기존 관념과 상충됩니다.
Annibale 등은 위축 및 장상피화생(IM) 퇴행을 설명하기 위해 샘플링 오류 가능성을 제기한 바 있으며, 이는 중요한 고려 사항입니다. 본 연구에서는 추적 관찰 위내시경의 상당 부분(>60%)에서 영상증강내시경과 EGGIM 점수를 활용하여 목표 지점을 정확히 겨냥한 생검이 이루어졌기 때문에, 위축이 없는 점막 부위에서 생검이 잘못 이루어져 유문 점막 치유로 오진될 가능성을 크게 줄였습니다. 실제로, 추적 관찰에서 위축이 퇴행된 것으로 나타난 환자의 87.5%에서 유문부 IM이 염색내시경에서도 발견되지 않아 본 연구 결과의 신뢰도를 높였습니다. 이전 연구들은 영상증강내시경의 사용이 IM 검출 정확도를 높인다는 점을 보여주었으며, 이는 병리조직학적으로 위축의 존재와 직접적으로 관련이 있습니다. 영상증강내시경을 사용하지 않았다면 진단되지 않았을 환자에서 IM을 정확히 식별할 수 있도록 합니다. 최근 메타분석에 따르면, NBI를 활용한 위 IM 검출은 AUC 0.93%로 매우 높은 진단 정확도를 보였으며, BLI 기술도 진단 성능이 우수하여 EGGIM 점수에서 NBI와 BLI-bright 간 84%의 일치율과 ME-BLI의 94% 진단 정확도를 보였습니다.
현재 체부에 국한된 위축성 위염(AAG)이 유문부가 보존된 상태로 나타나는 것은 AAG의 주요 병리조직학적 특징이며, 여전히 AAG의 확진 기준으로 간주됩니다. AAG의 주요 혈청학적 지표인 PCA는 AAG 진단을 뒷받침할 수 있으나, 이는 자가면역 병인을 단정하는 기준으로 사용될 수 없습니다. 이는 Hp 비위축성 위염 환자의 최대 20%에서 나타날 수 있으며, 특히 고령 인구에서 AAG 환자의 20%가 혈청음성으로 나타날 수 있기 때문입니다.
본 연구에서 CAG 환자의 25.6%에서 위축성 또는 비위축성 전정부 위염이 평균 3.5년 내에 완전히 치유될 수 있음을 보여준 결과는, 임상에서 체부에 국한된 위축을 보이는 환자를 마주할 가능성을 시사합니다. 이들의 이전 유문부 병변 가능성을 확실히 배제할 수 없는 경우, 이는 AAG의 오진과 환자 분류 오류로 이어질 수 있습니다. 이러한 오류는 자가면역 및 비자가면역 위축성 위염에서 위암 위험이 다르기 때문에 위암 위험 평가 및 임상 관리에 영향을 미칠 수 있습니다.
본 연구에는 몇 가지 한계가 있음을 인지하고 있습니다. 우선, 본 연구는 retrospective 단일기관 연구로, 생검 샘플링 및 병리조직학적 평가에서 표준화된 절차 준수와 참여 연구자들의 높은 전문성 덕분에 이러한 영향을 최소화하였지만, 여전히 검사자 의존적 절차에 영향을 받을 가능성이 있습니다. 둘째, 추적 관찰 위내시경이 포함된 모든 사례에 대해 이루어지지 않았는데, 이는 FU 시점에서 환자 유실로 인한 것입니다. 또한, 일부 내시경 검사에서 시기적 제약과 기술적 문제로 인해 영상증강내시경을 모두에서 사용하지 못한 점도 한계로 작용합니다.
결론적으로, 이 연구는 CAG 환자의 일부 하위 집단에서 전정부 위염이 장기 추적 관찰 동안 퇴행할 수 있어 자가면역성 위축성 위염(AAG)으로 오인 될 수 있음을 보여줍니다. 또한, Hp 박멸 치료를 받지 않은 환자에서도 유문부 점막 치유가 관찰되었습니다. 이러한 데이터는 전정부 위염을 가진 CAG의 자연사 과정에서 Hp 치료 여부와 관계없이 유문부 치유가 발생할 수 있음을 나타내며, 유문부가 보존된 CAG를 기준으로 한 AAG의 현재 병리조직학적 진단 기준에 대한 의문을 제기합니다.
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흥미로운 연구입니다. 사실, 내시경 검사를 할때 유문부에 위축이 있는지 아닌지 애매한 경우가 많습니다. 유문부 염증의 회복이나 퇴행은 Hp가 있거나 없거나 나타날 수 있으며, 내시경에서 AIG가 의심되는 환자에서 과잉진단의 오류 가능성 (특히, PCA 음성 환자에서)을 보여줍니다. 또한, 육안적 소견과 조직학적 소견이 일치하지 않을 수 있으므로 필요시 조직검사를 통한 염증성 변화를 관찰하는 것이 필요할 듯 보입니다. 물론, 위암의 발생 예측이나 임상적 의미가 크지 않을 수 있기 때문에 조직검사를 과잉 진단검사로 생각할 수 있으나 감별이 필요한 환자는 조직검사와 함께 혈청검사를 종합하고, 함께 추적관찰하는 적극적인 관리가 필요하겠습니다.
<Abstract>
Background and aim: Corpus atrophic gastritis (CAG) is defined as autoimmune when the antrum is spared, representing this element a crucial diagnostic criterium of autoimmune gastritis. In contrast, CAG with concomitant antral gastritis (AG), atrophic or non-atrophic, is generally attributed to H. pylori infection. During the natural history of CAG, possible antrum healing has been supposed. The current study aimed to assess the antral mucosa histopathological changes at long-term follow-up (FU) with respect to baseline in patients with CAG and concomitant atrophic or non-atrophic gastritis AG.
Methods: Retrospective study on 130 patients with histologically diagnosed CAG with atrophic or nonatrophic AG. Mean FU gastroscopy was at 40.6 (range 4–192) months. Patients with confirmed CAG (n = 117; median age 66, range 20–87 years; 67.5 % F) were finally included. At baseline, 47 (40.2 %) had non-atrophic and 70 (59.8 %) atrophic AG. Helicobacter pylori (Hp) infection was present at histology in 27.3 % of patients, all treated.
Results: At FU, 30/117(25.6 %) patients showed a complete antral healing; 11/29(37.9 %) were Hp positive at baseline, cured in all but one. Atrophic AG regressed in 16/70(22.8 %) patients. Both, antral healing and regression of antral AG, were found to be similar in Hp-cured and not-cured/ naïve-negatives patients (p > 0.05).
Conclusion: In a subset of CAG patients, AG may regress at long-term FU irrespective of Hp cure, thus mimicking autoimmune atrophic gastritis and raising concerns about its current histopathological diagnostic criteria.
Keywords: Atrophic gastritis; Autoimmune atrophic gastritis; Antral healing; Helicobacter pylori
Dig Liver Dis. 2024 Oct 8:S1590-8658(24)01015-6. doi: 10.1016/j.dld.2024.09.017.
AIG는 Hp위염과 전혀 다른 형태의 위염입니다. 그러므로 동시에 존재할 수도 있습니다. 하지만, 현재 병리조직학적 분류는 Update Sydney system을 통한 OLGA stage 등을 통해 표현되곤 합니다. 또한, Hp위염에 적용하는 내시경적 분류인 Kimmura-Takemoto 분류도 적용하기 어렵습니다. 그리고, 항체 양성이지만 overt AIG가 아닌 경우도 있으며, 항체 음성의 overt AIG도 있을 수 있습니다. AIG는 조직검사를 기반으로 하는 질환 (물론, 혈청검사를 포함한 기준도 있습니다만)이긴 한데, 이 논문에서는 이러한 부분에 문제를 제기합니다. 전반적으로 진단 기준, stage 등.. 새로 만들어야 합니다.. 더 나은 진단 기준과 분류법 등이 나오길 기대해 봅니다.
일반적으로, Hp 감염이 이루어진 경우 치료 이전에 전정부의 위축이 우선 존재하고 위 샘상피세포의 조직 변화인 위축성 변화는 점차 체부로 진행된다고 알려져 있습니다. 치료가 되더라도 위축이나 장상피화생의 진행은 중단될 수 있으나 전정부 위축은 남아 있다고 합니다. 하지만, 전정부 위축이 있었던 환자들 중에서 일부는 Hp 치료와 관계 없이 전정부의 회복 또는 퇴행이 이루어 지고, 이는 체부 위축성 위염의 특징을 갖는 AIG와 유사한 소견을 보일 수 있습니다. 또한, 병리조직학적 진단 기준으로 제시되는 AIG 분류에 의문을 제기하는 논문입니다. 살펴 보도록 하겠습니다.
1. Background
위축성 위염(Corpus atrophic gastritis, CAG)은 산분비선(oxyntic glands)의 소실과 이를 대체하는 섬유화 또는 화생(장화생 또는 가성유문화생; IM, PPM)으로 특징지어지는 염증 상태입니다.
전통적으로, CAG는 두 가지 유형으로 나뉩니다:
A) 자가면역형(autoimmune type)으로, 위축이 위저부(corpus)에 국한되어 전정부(antrum)를 보존하는 경우("위저부 제한형")를 말하며, 종종 항벽세포 항체(anti-parietal cell antibodies, PCA)의 존재를 특징으로 합니다.
B) 다병소성 또는 광범위형(multifocal or extensive type)으로, 위저부와 전정부 점막이 모두 영향을 받는 경우를 말하며, 주로 헬리코박터 파일로리(Helicobacter pylori, Hp) 감염과 같은 환경적 요인에 의해 발생합니다
Hp 위염에서 이전 연구들은 전정부 점막이 점진적으로 치유되고, 위축의 경계가 점차 위체부 점막(corpus mucosa)으로 이동할 가능성을 제시했습니다. 이는 박테리아의 식민지가 전정부에서 위체부로 점진적으로 이동한 뒤, 박테리아가 점차 소멸되고 완전한 치유가 이루어지는 것과 연관이 있었습니다. Hp 위염에서의 전정부 치유는 박테리아 제거(eradication)에서도 확인되었습니다. Arkklia 등은 Hp 박멸이 전정부 위축의 진행을 지연시킬 뿐만 아니라, 전정부에서 위축이 완전히 소멸하도록 유도할 수도 있음을 보여주었습니다. 또한, 악성 빈혈(pernicious anemia, PA) 환자의 1차 직계 중 Hp 감염 이력이 없는 사람들에게서도 전정부 위축이 회복되는 경향이 관찰되었습니다. 이는 다른 원인으로 인한 위축을 가진 환자에서도 전정부의 회복이 가능할 수 있음을 시사합니다. 따라서, 점진적인 전정부 치유와 위 체부 위축의 발달은 Hp 위염(Hp-gastritis)과 비-Hp 위염(non-Hp gastritis) 모두에서 발생할 수 있습니다. 이는 위체부 제한형 위축(corpus-restricted atrophy)이 이전에 Hp 감염 이력이 있는 환자와 없는 환자 모두에서 존재할 수 있음을 시사합니다.
현재 자가면역 위축성 위염(Autoimmune atrophic gastritis, AAG)이 "위체부 제한형" 위축을 기준으로 정의되고 있기 때문에, 전정부 치유가 위체부 제한형 CAG와 유사한 형태로 나타나는 것이 만성 위염의 자연사(natural history)의 일부인지, 그리고 이것이 Hp 박멸과 독립적으로 발생할 수 있는 지를 이해하는 것이 중요합니다. 이는 현재 위축성 위염(CAG)의 진단 기준과 분류가 주로 전정부 위염(antral gastritis, AG)의 존재 여부에 기반하고 있기 때문입니다. 이러한 이유로, 이번 연구는 CAG와 동반된 위축성 또는 비위축성 전정부 위염을 가진 환자들에서, 장기 추적 관찰(follow-up, FU) 동안 전정부 점막의 조직병리학적 패턴 변화를 초기 상태와 비교하여 평가하는 것을 목표로 했습니다.
2. Material and methods
2.1 Study population and design
CAG 및 동반된 위축성 또는 비위축성 전정부 위염이 있는 130명의 환자 코호트에 대해 후향적 분석이 수행되었습니다. 이 환자들은 2001년부터 위암 위험에 대한 추적 관찰(FU)을 위해 CAG 환자를 연속적으로 수집한 전향적 데이터베이스에서 추출되었으며, 연구는 자가면역성 위 질환 및 위축성 위염의 의뢰 센터 역할을 하는 우리 교육 병원에서 진단 및 추적 관찰을 받은 환자들을 대상으로 진행되었습니다.
환자들은 매년 임상 및 혈청학적 평가를 받고, 가이드라인에 따라 2~3년마다 내시경 추적 검사를 받았으며, 임상적 또는 생화학적 적응증으로 인해 조기 위내시경 검사가 필요한 경우는 예외로 처리되었습니다.
기본 위내시경 검사와 가장 긴 FU 기간 동안의 조직학적 결과 데이터가 분석되었으며, 여기에는 조직학적 Hp 상태도 포함되었습니다. 기본 검사 시 항벽세포 항체(PCA) 양성 여부도 평가되었습니다. 조직학적 평가는 Updated Sydney System에 따라 수행되었습니다. 추적 관찰 위내시경 검사의 중간 기간 36개월 (범위 12~192개월, IQR 48)이었습니다.
이 130명의 환자 중, FU에서 위체부 위축이 확인되지 않은 13명은 제외되었고, 최종적으로 117명이 추가 분석에 포함되었습니다(Fig. 1).
Figure 1. Flow-chart of the included study population
두 그룹 모두에서 기본 및 FU 전정부 조직병리학적 결과를 비교했으며, Chi-제곱 검정을 사용하여 Hp 감염 병력이 있는 환자와 없는 환자 간의 전정부 조직 변화 차이를 평가했습니다. 모든 환자는 CAG 진단 이후 프로톤 펌프 억제제(PPI)를 사용하지 않았습니다.
2.2. Endoscopy
기본 및 추적 관찰(FU) 위내시경 검사는 CAG 환자들을 위한 전용 시간에, 전문 내시경 의사들에 의해 우리 병원의 소화기 내시경실에서 수행되었습니다. 모든 위내시경 검사는 Updated Sydney System 프로토콜을 따랐으며, 전정부에서 두 개의 생검, 위각(incisura angularis)에서 하나, 위체부(corpus)에서 두 개의 생검을 시행했습니다. 생검 샘플은 전정부 및 위각용 바이알 하나와 위저부용 바이알 하나에 나눠 조직병리학적 평가를 위해 보내졌습니다.
2014년 이후에는 영상증강내시경(Narrow Band Imaging, NBI, 및/또는 Blue Light Imaging, BLI)을 갖춘 위내시경이 사용되었으며, 이를 통해 장화생(IM)의 존재와 범위를 내시경으로 평가하고 표적 생검을 수행할 수 있어 샘플링 오류를 줄일 수 있었습니다. 이는 IM이 점막 위축의 유효한 예측 인자임을 기반으로 한 것입니다.
장상피화생의 내시경 평가는 위장 장상피화생 등급(EGGIM) 점수에 따라 수행되었으며, 이는 다섯 가지 영역(전정부와 위저부의 소만 및 대만, 그리고 위각)에서 점막의 IM 비율에 따라 0, 1, 또는 2점으로 평가됩니다. 점수는 각각 IM 없음(0), IM ≤30%(1), IM >30%(2)를 나타냅니다.
2.3 Histopathology
조직병리학적 평가는 전문 병리학자(expert pathologist, EP)가 Updated Sydney System 기준에 따라 수행했습니다.
위축의 정도는 0에서 4까지의 점수로 등급화되었습니다:
비위축성 전정부 위축(Non-atrophic AG)은 고유 위선(native gastric glands)이 소실되지 않고 (따라서 화생(IM)이 없는 상태)에서 염증 세포 침윤만 증가된 상태로 정의되었습니다.
2.4 Diagnosis of Hp infection and treatment Hp infection
Hp 감염은 조직학적 양성 소견에 근거하여 정의되었으며, 이는 여전히 진단의 표준(gold standard) 방법으로 간주됩니다. Hp 감염이 있는 모든 환자는 4제 요법(quadrupole eradication therapy)으로 치료를 받았습니다. 박멸 치료의 효과는 치료 종료 후 최소 6개월 이후에 시행된 내시경 생검을 통해 조직학적으로 평가하였습니다.
2.5. Statistical analyses
데이터는 평균 ± 표준편차(SD) 또는 중앙값(범위)으로, 그리고 전체의 백분율(%)로 표현되었습니다. 기저 시점과 추적 관찰(FU) 시점에서 위축성 위염(AG)과 비위축성 위염을 가진 두 환자 그룹의 병리조직학적 특징을 비교하였습니다. 기저 시점에 헬리코박터 파일로리(Hp) 감염이 존재하다가 이후 박멸된 경우 이러한 변화가 Hp 감염에 기인했는지 이해하기 위해, 카이제곱 검정을 사용하여 두 그룹 모두에서 Hp 감염 병력이 성공적으로 치료된 환자와 치료 실패 또는 Hp 병력이 없는 환자 간의 조직학적 차이를 평가하였습니다. 이를 통해 Hp 박멸이 유문부 치유에 역할을 할 수 있는지 평가하였습니다. 추가적으로, 기저 시점과 추적 관찰 시점 간의 Updated Sydney scores 변화는 Student's t-검정을 통해 비교되었습니다.
3. Results
3.1 Study population
포함된 117명의 환자 중 79명(67.5%)은 여성이었으며, 중앙 연령은 66세(20~87세)였습니다. 기저 시점에서 47명(40.2%)은 비위축성 AG(전정부 위염)을 보였고, 70명(59.8%)은 위축성 AG을 보였으며, 이들 중 84.3%에서 장상피화생(IM)이 관찰되었습니다. 만성 위축성 위염(CAG)과 AG의 위염 패턴이 Hp 감염의 전형적인 특징임에도 불구하고, 조직학적으로 진단된 Hp는 32명(27.3%)에서만 존재했으며, 이들 모두는 박멸 치료를 받았습니다. 자가면역 위염을 나타내는 PCA 양성은 63명(53.8%)에서 확인되었습니다.
3.2. Follow-up histology data
추적 관찰(FU) 시, 동반 AG를 가진 117명의 환자 중 30명(25.6%)에서 유문부 점막이 완전히 치유된 것으로 나타났습니다. Figure 2에서는 기저 시점에 위축성 AG를 가진 유문부 점막의 조직학적 이미지와 기저 시점에 만성 위축성 위염(CAG) 및 AG를 가진 환자의 완전한 유문부 점막 치유 사례를 보여줍니다.
Figure 2. Histological images of antral mucosa in eosin-hematoxylin staining (6x) showing A) atrophy of antral glands with intestinal metaplasia and inflammatory infiltrate at baseline and B) complete antral healing as shown by clearly visible antral gland at follow-up (4 years). In this patient, the histological samples of corpus mucosa showed concomitant severe atrophy with mild intestinal metaplasia at baseline, and these histological changes were persistent at follow-up.
비위축성 전정부 위염을 가진 47명 중 19명(40.4%)에서 완전한 유문부 점막 치유가 관찰되었습니다. 이들 중 14명(77.7%)은 기저 시점에 헬리코박터 파일로리(Hp) 양성이었으며, 모두 감염이 성공적으로 치료되었습니다. 그러나 두 명의 환자는 추적 관찰 시점에서 유문부 위축이 발생했습니다.
위축성 전정부 위염을 가진 70명 중 11명(15.7%)에서 완전한 유문부 점막 치유가 관찰되었습니다. 이들 중 7명(63.6%)은 기저 시점에 Hp 양성이었으며 모두 성공적으로 치료받았습니다. 기저 시점에서 11명은 심한 위축, 22명은 중등도 위축, 37명은 경미한 위축을 보였습니다. 잔류 염증 침윤을 동반한 위축성 전정부 위염의 퇴행(regression)은 16명(22%)에서 관찰되었으며, 이 중 2명은 기저 시점에 Hp 양성이었고 1명은 성공적으로 감염이 치료되었습니다(Table 1). 기저 시점에서 중등도 위축을 보인 환자는 5명, 경미한 위축을 보인 환자는 11명이었습니다.
Table 1. Changes of antral histology at follow-up in patients with corpus atrophic gastritis and concomitant antral gastritis (atrophic or non-atrophic) at baseline.
기저 시점에 비 장상피화생(non-metaplastic) 위축성 전정부 위염을 가진 3명의 환자는 추적 관찰 시점에 장상피화생(atrophic AG with metaplasia)을 동반한 전정부 위염으로 발전했습니다.
유문부 치유와 위축 퇴행은 Hp 감염이 성공적으로 치료된 환자와 지속적으로 활성 감염 상태에 있거나 Hp 음성이었던 환자(미감염 상태) 간에서 유사하게 나타났으며 통계적으로 유의한 차이는 없었습니다(p > 0.05) (Figure 3).
Figure 3. Antral mucosal healing at follow-up and Hp infection in patients with corpus atrophic gastritis and concomitant antral gastritis (atrophic or non-atrophic) at baseline.
기저 시점과 추적 관찰 시점에서 체부 및 유문부 점막의 병리조직학적 변화는 Table 2에 나타나 있습니다.
Tabel 2. Corpus and antrum mucosa histopathological changes at baseline and follow-up according to updated Sydney system in patients with corpus atrophic gastritis and concomitant antral gastritis at baseline.
3.3. Electronic chromoendoscopy evaluation of intestinal metaplasia in CAG patients with atrophic AG at baseline
위축성 전정부 위염을 가진 만성 위축성 위염(CAG) 환자 70명 중 43명(61.4%)은 추적 관찰(FU) 위내시경 검사에서 영상증강내시경(electronic chromoendoscopy, EC)을 시행받았습니다. 중앙 EGGIM 점수는 3[2-10]이었으며, 내시경으로 장상피화생(IM)이 14명(32.5%)에서 관찰되었습니다. 위축성 전정부 위염이 완전히 퇴행한 16명 중 EC를 시행한 환자는 14명이었으며, 이 중 2명(14.3%)에서 내시경으로 IM이 관찰되었습니다. 그러나 이러한 부위에서 시행한 표적 생검의 병리조직학적 검사에서는 IM이나 위축이 발견되지 않아 내시경이 IM을 과대평가했음을 시사합니다.
FU 시점에 위축성 전정부 위염이 지속된 31명 중 EC를 시행한 환자는 22명이었으며, 이 중 13명(59.1%)에서 내시경으로 IM이 관찰되어 표적 생검의 병리조직학 결과와 일치했습니다. 반면, 9명(40.9%)에서는 내시경으로 IM이 관찰되지 않았는데, 이는 병리조직학적으로 IM이 존재함에도 과소평가했거나 비 장상피화생 위축성 전정부 위염을 나타낼 수 있습니다(Fig. 4).
Figure 4. Electronic chromoendoscopy (EC) in patients with corpus and antral atrophic gastritis at baseline and antral atrophy regression at follow-up.
4. Discussion
현재 연구는 헬리코박터 파일로리(Hp) 감염 여부와 관계없이, 위축성 위염(CAG)과 동반된 위축성 또는 비위축성 전정부 위염(AG)에서 유문 점막의 치유 가능성에 대한 가설을 검증하기 위해 수행되었습니다. Hp 감염의 경우, 감염 기간이 길어짐에 따라 박테리아가 유문에서 체부로 자발적으로 이동하는 경향이 있다는 주장이 제기되었습니다. 만성 위염에서는 체부 점막의 손상이 진행되면서 점진적인 손상을 초래하고, 그 결과 저산증이 발생하여 박테리아가 유문-들문부 방향(pyloro-cardial direction)으로 이동하기 쉬워지는 것으로 나타났습니다.
반면, 여러 연구에서는 Hp 박멸이 점막 손상의 개선 또는 퇴행을 유도할 수 있음을 보여주었는데, 이는 만성 염증에 의해 촉발된 것일 가능성이 높습니다. Annibale 등은 Hp 박멸이 위축을 되돌리지는 못하지만 손상 정도를 개선할 수 있다고 보고했습니다. Arkkila 등은 Hp 양성 환자에서 성공적인 박멸 치료를 받은 경우가 그렇지 않은 경우보다 유문부 위축 치유가 더 뚜렷하고 빈번하다는 사실을 보여주었습니다. 92명의 Hp 감염 및 위축성 위염 환자를 대상으로 한 이들의 전향적 연구에서, 박멸 치료를 받은 그룹은 유문부 위축 점수가 더 크게 감소한 것으로 나타났습니다(1.5에서 0.7로 감소 vs 1.5에서 1.3으로 감소, p < 0.05), 이는 유문부 위축의 회복 가능성을 1년 추적 관찰에서 확인한 결과였습니다. 비슷하게, Ito 등도 Hp 박멸이 장기 추적 관찰(5년)에서 위축의 회복을 가져올 수 있음을 발견했습니다.
본 연구에서는 중간 추적 관찰 기간이 약 3년 이상(최대 16년)에 걸쳐 진행된 결과, 유문부 위축이 16명(22.8%)의 환자에서 퇴행하였으며, 이 중 Hp 양성 환자는 3명(18.7%)에 불과했고 모두 감염이 치유된 상태였습니다. 이는 Hp 박멸이 위축 치유의 책임 요인일 가능성을 시사합니다. 반면, 감염이 치유된 환자와 지속적으로 활성 감염 상태이거나 Hp 음성인 환자 간에 유의미한 차이는 없었습니다(p < 0.05). 이 결과는 CAG 및 위축성 전정부 위염환자에서 Hp 여부와 관계없이 장기 추적 관찰에서 유문부 치유가 가능함을 보여줍니다. 이와 유사한 결과는 Kekki 등이 발표한 바 있으며, PA 환자의 1차 직계 가족에서 유문부 위축이 개선되는 경향이 있음을 확인했으며, 이는 특히 표층 위염의 경우 더 뚜렷하게 나타났습니다. 그러나 병리학적 분석은 활성 감염만을 감지하므로, 유문 점막에 Hp 관련 위염의 전형적인 패턴을 보이는 환자는 더 높은 비율에서 Hp에 노출된 적이 있을 가능성을 배제할 수 없습니다.
본 연구에서는 유문 점막의 모든 유형의 병리조직학적 변화가 사라지며 완전한 유문 점막 치유가 이루어진 환자가 25.6%에 이르는 것으로 나타났습니다. 표층성 비위축성 전정부 위염의 경우 점막 치유율이 가장 높게 나타나 40.4%에 달했으며, Hp 치료 여부에 따른 유의미한 차이는 없었습니다(p > 0.05). 이는 장상피화생(IM)이나 위축이 아직 확립되지 않은 경우 유문 점막이 치유되는 경향을 의미할 수 있습니다.
Hp 위염의 경우 이러한 치유는 자연 경과 중 박테리아가 유문에서 점진적으로 사라지거나 박멸 치료로 인해 염증이 중단되면서 나타날 수 있습니다. 그러나 비-Hp 위염의 경우, 이러한 진화 과정의 기저에 있는 메커니즘은 알려져 있지 않습니다. 본 연구 결과에서 보이듯, Hp 치료와 무관하게 유문 치유가 발생할 가능성이 있다는 사실은 장기간의 Hp 위염이 체부에 국한된 유형(AAG와 유사)으로 진화할 수 있다는 가설을 강화합니다. 이 발견은 그 실질적인 병인에 대한 의문을 제기하며, 1차 AAG와 2차 AAG를 구분하는 데 어려움을 야기합니다. 이는 정상적인 유문 점막이 Hp "비감염성" 위염의 특징이라는 기존 관념과 상충됩니다.
Annibale 등은 위축 및 장상피화생(IM) 퇴행을 설명하기 위해 샘플링 오류 가능성을 제기한 바 있으며, 이는 중요한 고려 사항입니다. 본 연구에서는 추적 관찰 위내시경의 상당 부분(>60%)에서 영상증강내시경과 EGGIM 점수를 활용하여 목표 지점을 정확히 겨냥한 생검이 이루어졌기 때문에, 위축이 없는 점막 부위에서 생검이 잘못 이루어져 유문 점막 치유로 오진될 가능성을 크게 줄였습니다. 실제로, 추적 관찰에서 위축이 퇴행된 것으로 나타난 환자의 87.5%에서 유문부 IM이 염색내시경에서도 발견되지 않아 본 연구 결과의 신뢰도를 높였습니다. 이전 연구들은 영상증강내시경의 사용이 IM 검출 정확도를 높인다는 점을 보여주었으며, 이는 병리조직학적으로 위축의 존재와 직접적으로 관련이 있습니다. 영상증강내시경을 사용하지 않았다면 진단되지 않았을 환자에서 IM을 정확히 식별할 수 있도록 합니다. 최근 메타분석에 따르면, NBI를 활용한 위 IM 검출은 AUC 0.93%로 매우 높은 진단 정확도를 보였으며, BLI 기술도 진단 성능이 우수하여 EGGIM 점수에서 NBI와 BLI-bright 간 84%의 일치율과 ME-BLI의 94% 진단 정확도를 보였습니다.
현재 체부에 국한된 위축성 위염(AAG)이 유문부가 보존된 상태로 나타나는 것은 AAG의 주요 병리조직학적 특징이며, 여전히 AAG의 확진 기준으로 간주됩니다. AAG의 주요 혈청학적 지표인 PCA는 AAG 진단을 뒷받침할 수 있으나, 이는 자가면역 병인을 단정하는 기준으로 사용될 수 없습니다. 이는 Hp 비위축성 위염 환자의 최대 20%에서 나타날 수 있으며, 특히 고령 인구에서 AAG 환자의 20%가 혈청음성으로 나타날 수 있기 때문입니다.
본 연구에서 CAG 환자의 25.6%에서 위축성 또는 비위축성 전정부 위염이 평균 3.5년 내에 완전히 치유될 수 있음을 보여준 결과는, 임상에서 체부에 국한된 위축을 보이는 환자를 마주할 가능성을 시사합니다. 이들의 이전 유문부 병변 가능성을 확실히 배제할 수 없는 경우, 이는 AAG의 오진과 환자 분류 오류로 이어질 수 있습니다. 이러한 오류는 자가면역 및 비자가면역 위축성 위염에서 위암 위험이 다르기 때문에 위암 위험 평가 및 임상 관리에 영향을 미칠 수 있습니다.
본 연구에는 몇 가지 한계가 있음을 인지하고 있습니다. 우선, 본 연구는 retrospective 단일기관 연구로, 생검 샘플링 및 병리조직학적 평가에서 표준화된 절차 준수와 참여 연구자들의 높은 전문성 덕분에 이러한 영향을 최소화하였지만, 여전히 검사자 의존적 절차에 영향을 받을 가능성이 있습니다. 둘째, 추적 관찰 위내시경이 포함된 모든 사례에 대해 이루어지지 않았는데, 이는 FU 시점에서 환자 유실로 인한 것입니다. 또한, 일부 내시경 검사에서 시기적 제약과 기술적 문제로 인해 영상증강내시경을 모두에서 사용하지 못한 점도 한계로 작용합니다.
결론적으로, 이 연구는 CAG 환자의 일부 하위 집단에서 전정부 위염이 장기 추적 관찰 동안 퇴행할 수 있어 자가면역성 위축성 위염(AAG)으로 오인 될 수 있음을 보여줍니다. 또한, Hp 박멸 치료를 받지 않은 환자에서도 유문부 점막 치유가 관찰되었습니다. 이러한 데이터는 전정부 위염을 가진 CAG의 자연사 과정에서 Hp 치료 여부와 관계없이 유문부 치유가 발생할 수 있음을 나타내며, 유문부가 보존된 CAG를 기준으로 한 AAG의 현재 병리조직학적 진단 기준에 대한 의문을 제기합니다.
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흥미로운 연구입니다. 사실, 내시경 검사를 할때 유문부에 위축이 있는지 아닌지 애매한 경우가 많습니다. 유문부 염증의 회복이나 퇴행은 Hp가 있거나 없거나 나타날 수 있으며, 내시경에서 AIG가 의심되는 환자에서 과잉진단의 오류 가능성 (특히, PCA 음성 환자에서)을 보여줍니다. 또한, 육안적 소견과 조직학적 소견이 일치하지 않을 수 있으므로 필요시 조직검사를 통한 염증성 변화를 관찰하는 것이 필요할 듯 보입니다. 물론, 위암의 발생 예측이나 임상적 의미가 크지 않을 수 있기 때문에 조직검사를 과잉 진단검사로 생각할 수 있으나 감별이 필요한 환자는 조직검사와 함께 혈청검사를 종합하고, 함께 추적관찰하는 적극적인 관리가 필요하겠습니다.
<Abstract>
Background and aim: Corpus atrophic gastritis (CAG) is defined as autoimmune when the antrum is spared, representing this element a crucial diagnostic criterium of autoimmune gastritis. In contrast, CAG with concomitant antral gastritis (AG), atrophic or non-atrophic, is generally attributed to H. pylori infection. During the natural history of CAG, possible antrum healing has been supposed. The current study aimed to assess the antral mucosa histopathological changes at long-term follow-up (FU) with respect to baseline in patients with CAG and concomitant atrophic or non-atrophic gastritis AG.
Methods: Retrospective study on 130 patients with histologically diagnosed CAG with atrophic or nonatrophic AG. Mean FU gastroscopy was at 40.6 (range 4–192) months. Patients with confirmed CAG (n = 117; median age 66, range 20–87 years; 67.5 % F) were finally included. At baseline, 47 (40.2 %) had non-atrophic and 70 (59.8 %) atrophic AG. Helicobacter pylori (Hp) infection was present at histology in 27.3 % of patients, all treated.
Results: At FU, 30/117(25.6 %) patients showed a complete antral healing; 11/29(37.9 %) were Hp positive at baseline, cured in all but one. Atrophic AG regressed in 16/70(22.8 %) patients. Both, antral healing and regression of antral AG, were found to be similar in Hp-cured and not-cured/ naïve-negatives patients (p > 0.05).
Conclusion: In a subset of CAG patients, AG may regress at long-term FU irrespective of Hp cure, thus mimicking autoimmune atrophic gastritis and raising concerns about its current histopathological diagnostic criteria.
Keywords: Atrophic gastritis; Autoimmune atrophic gastritis; Antral healing; Helicobacter pylori