Dig Lliver Dis. 2022 May;54(5):642-644. doi: 10.1016/j.dld.2021.10.001.
자가면역성위염의 natural course를 볼 수 있는 내용입니다. 여기서는 "잠재적(potential) AIG"라는 개념이 나옵니다. AIG는 진행성 질환이므로 진행하는 과정을 이해하고, 진단을 위한 방법을 위한 추가 노력이 필요할 것입니다. 또한, potential AIG가 모두 overt AIG로 가지는 않는 다는 사실도 이해해야 할 것 같고, 왜 가지 않는지.. 아니면, 아~~~주 느리게 가는 것인지.. 앞으로 이에 대한 연구가 필요할 듯 싶습니다.
1. Introduction
자가면역 위염(AIG)은 위 벽세포의 면역 매개 파괴로 특징지어지며, 이는 저위산증과 미량 영양소 결핍을 초래합니다. AIG의 진단은 다양한 임상 스펙트럼으로 인해 복잡성을 띠며, 무증상 환자에서부터 위장관, 혈액학적, 신경학적 증상에 이르기까지 다양한 양상을 보입니다. 또한, 백반증, 자가면역 갑상선 질환, 제1형 당뇨병과 같은 여러 자가면역 질환과 연관되어 있어 진단이 더욱 어려워집니다. 이러한 이질성은 상당한 진단 지연을 초래하며, 이는 합병증의 발생과 낮은 삶의 질로 이어질 수 있습니다. 최근 우리는 혈청 벽세포 항체(PCA) 양성이면서 위 조직병리학적 변화가 없는 환자를 추적하여, 이후 체부 위축이 발생한 경우를 "잠재적(potential) AIG"로 정의하였습니다. "잠재성" 개념은 셀리악병(CD)에서 잘 알려져 있지만, AIG에서는 새로운 개념이며, 명백한 AIG로의 진행률과 그 위험 요인 등 자연사에 대한 데이터는 아직 보고된 바가 없습니다. 이에 따라 우리는 잠재적 AIG 환자를 추적 관찰하여 명백한 AIG로의 진행을 평가하고자 하였습니다.
2. Patients and Method
이 연구는 단일 기관에서 수행된 전향적 연구로, 2000년 1월부터 2019년 12월까지 연속적으로 환자를 등록하고 2021년 5월까지 추적 관찰하였습니다. 특히, 상부 위장관 내시경과 위 생검(Sydney-Houston 프로토콜)을 통해 장상피화생/위축, 심층 또는 전층 고유판 림프형질세포 침윤, 혹은 장크롬친화세포(ECL) 증식 등의 조직학적 징후가 없는 PCA(벽세포 항체) 양성 환자를 추적 관찰하였습니다. AIG가 의심될 경우(비타민 B12/철분 결핍/빈혈, 소화불량, 자가면역 질환, 불임, 신경학적 이상[감각 이상, 기억력 저하, 피로], AIG의 가족력 등) 혈청 PCA(면역형광법 또는 효소결합면역흡착검사 키트)를 검사하였습니다. 명백한 AIG로의 진행 여부를 평가하기 위해 매년(±6개월) 추적 내시경 검사와 생검을 시행하였으며, 이는 산 분비 점막의 위축(경증~중증)의 출현으로 정의되었습니다.
연속형 변수는 평균 및 표준편차 또는 중앙값 및 사분위 범위(IQR; 25~75 백분위수)로, 범주형 변수는 빈도와 백분율로 나타냈습니다. Kaplan-Meier AIG 무진행 생존 추정치와 100 인년당 발생률을 계산하였습니다. 명백한 AIG로의 진행과 관련된 요인을 평가하기 위해 연령(중앙값 기준 이분화), 성별, 동반 자가면역 질환을 포함한 단변량 Cox 회귀 모델을 적용하였습니다. 모든 분석은 Stata 16(StataCorp, College Station, TX, USA)을 사용하여 수행하였습니다.
3. Results
총 51명의 잠재적 AIG 환자(중앙연령 57세, IQR 43–73, 여성 32명, 여성:남성 비율 1.7:1)를 추적 관찰하였습니다. AIG를 의심하고 PCA를 검사한 원인은 소화불량(24명, 47.1%), 동반 자가면역 질환(14명, 27.5%), 불임(4명, 7.8%), 철분 결핍(4명, 7.8%), AIG의 가족력(4명, 7.8%), 그리고 신경학적 이상(1명, 2.0%)이었습니다. 또한, 51명 중 28명(54.9%)은 최소 하나 이상의 동반 자가면역 질환을 가지고 있었으며, 이는 하시모토 갑상선염(22명, 78.6%), 제1형 당뇨병(5명, 17.8%), 백반증(3명, 10.7%), 셀리악병(CD, 3명, 10.7%), 류마티스 관절염(1명, 3.6%), 건선(1명, 3.6%)을 포함했습니다. 환자 중 누구도 활동성 H. pylori 감염은 없었습니다. 혈액 가스트린-17 수치는 모든 잠재적 AIG 환자에서 정상 범위 내에 있었으며(중앙값 50 pg/mL, IQR 30–82), PCA는 추적 관찰 기간 동안 최소 1회 이상 재 검사되었으며, 45명(88.2%)에서 양성으로 나타났습니다.
모든 잠재적 AIG 환자는 최대 15년 동안 추적 관찰되었으며(중앙값 6년, IQR 3–8년), 이 중 24명(47.1%)이 중앙값 2년(IQR 2–4.5년) 만에 명백한 AIG로 진행하였고, 발생률은 12/100 인년 (95% CI 8–18)이었습니다. 명백한 AIG로 진행된 시점에, 산 분비 점막은 경미한 위축이 8명(33.3%), 중등도 위축이 6명(25.0%), 중증 위축이 10명(41.7%)에서 관찰되었으며, 두 명의 환자에서 제1형 신경내분비 종양이 발생했습니다. 선형 또는 미세결절형 ECL cell 증식은 각각 18명(75.0%)과 6명(25.0%)에서 나타났습니다. PCA(벽세포 항체)는 명백한 AIG로 진행된 24명 모두에서 양성이었습니다. 혈액 가스트린-17 수치는 진행 시점에 항상 정상 범위를 초과하였으며(중앙값 285, IQR 190–368), 위축성 범위염은 어느 환자에서도 발생하지 않았습니다. 하나 이상의 동반 자가면역 질환이 있는 경우, 명백한 AIG로 진행될 확률이 증가하였으며(HR 4.09, 95% CI 1.52–11.00; p = 0.005), 57세 초과 연령(HR 1.00, 95% CI 0.45–2.22; p = 0.992)과 여성(HR 1.19, 95% CI 0.51–2.78; p = 0.395)은 유의미한 관련성을 보이지 않았습니다. 동반 자가면역 질환이 있는 환자의 AIG 발생률은 20/100 인년(95% CI 12–31)로 나타났습니다. Figure 1은 Kaplan-Meier 무진행 생존 추정치를 보여줍니다.
Figure 1. Kaplan Meier evolution-free survival estimate of the 51 potential autoimmune gastritis (AIG) patients enrolled in the study (left panel), and according to the presence (red line) or absence (blue line) of concurrent autoimmune diseases (right panel).
마지막으로, 나머지 27명 환자 중 마지막 추적 관찰 시점에 산 분비 점막에서 유의미한 조직병리학적 변화가 없는 경우는 16명(59.2%)이었으며, 9명(33.3%)에서는 foveolar hyperplasia, 7명(25.9%)에서는 mild chronic inflammation이 관찰되었습니다.
4. Discussion
우리는 잠재적 AIG의 명백한 AIG로의 진행률을 전향적으로 평가하여, 잠재적 AIG 환자의 약 50%가 중앙값 2년 내에 체부 위축으로 진행하며, 동반 자가면역 질환이 있는 환자가 가장 높은 위험을 보인다는 점을 확인하였습니다. 지금까지 PCA 양성이 자가면역 갑상선염과 제1형 당뇨병 환자에서 명백한 AIG로의 진행을 예측할 수 있다는 가설을 제시한 연구는 단 두 건에 불과합니다. 첫 번째 연구에서는, 자가면역 갑상선염을 가진 PCA 양성 환자의 24%가 5년 후 조직학적으로 확인된 AIG로 진행하였다고 보고하였습니다. 그러나 이 연구에서는 초기 내시경 검사가 수행되지 않아, 해당 환자들이 이미 위축성 위염을 가지고 있었을 가능성이 있습니다. 두 번째 연구에서는 PCA 양성 환자가 시간이 지남에 따라 비타민 B12 결핍을 더 자주 경험한다고 보고했지만, 위 조직병리학적 자료는 제공되지 않았습니다.
우리의 데이터에 따르면, 동반 자가면역 질환, 특히 하시모토 갑상선염을 가진 PCA 양성 환자가 명백한 AIG로 진행할 위험이 가장 높았습니다. 주목할 점은, 하시모토 갑상선염과 AIG는 영향을 받는 조직의 공통된 배아 기원과 HLA 유전자형 등 여러 위험 요인을 공유한다는 것입니다. 물론, 우리 연구에는 몇 가지 한계점이 있습니다. 특히, 표본 크기가 비교적 작아 다변량 분석을 수행할 수 없었습니다. 하지만 우리는 이 드물 것으로 추정되는 상태에 대한 최초의 기술을 제공하였습니다.
PCA는 잠재적 AIG 환자를 식별하는 데 비교적 높은 정확성을 보이는 것으로 보이지만, 이를 확인하기 위해 더 많은 근거가 필요합니다. 혈중 가스트린-17 수치가 진행 전에는 정상이고 명백한 AIG가 발병할 때 증가한다는 사실은 산 분비 점막 위축의 출현을 나타내는 데 유용하다는 것을 확인시켜 줍니다. 그럼에도 불구하고, 잠재적 AIG에 적합한 내시경 추적 관찰을 설계하기 위해 추가 연구가 필요합니다. 잠재적 셀리악병(CD)의 자연사와는 달리, 잠재적 AIG에서는 융모 위축 정도를 반영하는 검증된 혈액 마커가 아직 확인되지 않았으며, 동반 자가면역 질환이 명백한 CD로의 진행을 예측한다는 증거도 발견되지 않았습니다.
결론적으로, 우리의 결과는 잠재적 AIG의 자연사에 대한 복잡한 퍼즐에 또 다른 조각을 추가하며, 임상적 요인(동반 자가면역 질환) 또는 생화학적 요인(가스트린-17)을 활용하여 이 상태의 내시경 추적 관찰을 최적화할 수 있도록 소화기내과 전문의를 돕습니다. 이 맥락에서 "거짓" PCA 양성의 실제 유병률을 확인하기 위해 추가 연구가 필요합니다.
<Abstract>
Background: The natural history of patients with potential autoimmune gastritis (AIG), defined by the presence of serum anti-parietal cell antibody (PCA) positivity and no gastric histopathological alterations, is unknown. We therefore aimed to assess the natural history and clinical correlates of potential autoimmune gastritis (AIG).
Methods: In 2000–2019, we enrolled potential AIG patients by monitoring once a year (±6 months) histopathological evolution into overt AIG, defined as the occurrence of atrophy in the oxyntic mucosa. Factors affecting disease progression were assessed.
Results: Fifty-one potential AIG patients (median age 57 years, IQR 43–73, F:M ratio 1.7:1) were monitored for up to 15 years (median 6 years, IQR 3–8). Of them, 24 (47.1%) evolved into overt AIG in a median time of 2 years (IQR 2–4.5). Having a concomitant autoimmune disorder (HR 4.09, 95% CI 1.52– 11.00; p = 0.005), but not older age (HR 1.00, 95% CI 0.45–2.22; p = 0.992) and female sex (HR 1.19, 95% CI 0.51–2.78; p = 0.395), was associated with evolution into overt AIG.
Conclusions: Roughly one in two potential AIG patients will evolve into overt AIG over a median time of two years, especially those with a concurrent autoimmune disorder.
Dig Lliver Dis. 2022 May;54(5):642-644. doi: 10.1016/j.dld.2021.10.001.
자가면역성위염의 natural course를 볼 수 있는 내용입니다. 여기서는 "잠재적(potential) AIG"라는 개념이 나옵니다. AIG는 진행성 질환이므로 진행하는 과정을 이해하고, 진단을 위한 방법을 위한 추가 노력이 필요할 것입니다. 또한, potential AIG가 모두 overt AIG로 가지는 않는 다는 사실도 이해해야 할 것 같고, 왜 가지 않는지.. 아니면, 아~~~주 느리게 가는 것인지.. 앞으로 이에 대한 연구가 필요할 듯 싶습니다.
1. Introduction
자가면역 위염(AIG)은 위 벽세포의 면역 매개 파괴로 특징지어지며, 이는 저위산증과 미량 영양소 결핍을 초래합니다. AIG의 진단은 다양한 임상 스펙트럼으로 인해 복잡성을 띠며, 무증상 환자에서부터 위장관, 혈액학적, 신경학적 증상에 이르기까지 다양한 양상을 보입니다. 또한, 백반증, 자가면역 갑상선 질환, 제1형 당뇨병과 같은 여러 자가면역 질환과 연관되어 있어 진단이 더욱 어려워집니다. 이러한 이질성은 상당한 진단 지연을 초래하며, 이는 합병증의 발생과 낮은 삶의 질로 이어질 수 있습니다. 최근 우리는 혈청 벽세포 항체(PCA) 양성이면서 위 조직병리학적 변화가 없는 환자를 추적하여, 이후 체부 위축이 발생한 경우를 "잠재적(potential) AIG"로 정의하였습니다. "잠재성" 개념은 셀리악병(CD)에서 잘 알려져 있지만, AIG에서는 새로운 개념이며, 명백한 AIG로의 진행률과 그 위험 요인 등 자연사에 대한 데이터는 아직 보고된 바가 없습니다. 이에 따라 우리는 잠재적 AIG 환자를 추적 관찰하여 명백한 AIG로의 진행을 평가하고자 하였습니다.
2. Patients and Method
이 연구는 단일 기관에서 수행된 전향적 연구로, 2000년 1월부터 2019년 12월까지 연속적으로 환자를 등록하고 2021년 5월까지 추적 관찰하였습니다. 특히, 상부 위장관 내시경과 위 생검(Sydney-Houston 프로토콜)을 통해 장상피화생/위축, 심층 또는 전층 고유판 림프형질세포 침윤, 혹은 장크롬친화세포(ECL) 증식 등의 조직학적 징후가 없는 PCA(벽세포 항체) 양성 환자를 추적 관찰하였습니다. AIG가 의심될 경우(비타민 B12/철분 결핍/빈혈, 소화불량, 자가면역 질환, 불임, 신경학적 이상[감각 이상, 기억력 저하, 피로], AIG의 가족력 등) 혈청 PCA(면역형광법 또는 효소결합면역흡착검사 키트)를 검사하였습니다. 명백한 AIG로의 진행 여부를 평가하기 위해 매년(±6개월) 추적 내시경 검사와 생검을 시행하였으며, 이는 산 분비 점막의 위축(경증~중증)의 출현으로 정의되었습니다.
연속형 변수는 평균 및 표준편차 또는 중앙값 및 사분위 범위(IQR; 25~75 백분위수)로, 범주형 변수는 빈도와 백분율로 나타냈습니다. Kaplan-Meier AIG 무진행 생존 추정치와 100 인년당 발생률을 계산하였습니다. 명백한 AIG로의 진행과 관련된 요인을 평가하기 위해 연령(중앙값 기준 이분화), 성별, 동반 자가면역 질환을 포함한 단변량 Cox 회귀 모델을 적용하였습니다. 모든 분석은 Stata 16(StataCorp, College Station, TX, USA)을 사용하여 수행하였습니다.
3. Results
총 51명의 잠재적 AIG 환자(중앙연령 57세, IQR 43–73, 여성 32명, 여성:남성 비율 1.7:1)를 추적 관찰하였습니다. AIG를 의심하고 PCA를 검사한 원인은 소화불량(24명, 47.1%), 동반 자가면역 질환(14명, 27.5%), 불임(4명, 7.8%), 철분 결핍(4명, 7.8%), AIG의 가족력(4명, 7.8%), 그리고 신경학적 이상(1명, 2.0%)이었습니다. 또한, 51명 중 28명(54.9%)은 최소 하나 이상의 동반 자가면역 질환을 가지고 있었으며, 이는 하시모토 갑상선염(22명, 78.6%), 제1형 당뇨병(5명, 17.8%), 백반증(3명, 10.7%), 셀리악병(CD, 3명, 10.7%), 류마티스 관절염(1명, 3.6%), 건선(1명, 3.6%)을 포함했습니다. 환자 중 누구도 활동성 H. pylori 감염은 없었습니다. 혈액 가스트린-17 수치는 모든 잠재적 AIG 환자에서 정상 범위 내에 있었으며(중앙값 50 pg/mL, IQR 30–82), PCA는 추적 관찰 기간 동안 최소 1회 이상 재 검사되었으며, 45명(88.2%)에서 양성으로 나타났습니다.
모든 잠재적 AIG 환자는 최대 15년 동안 추적 관찰되었으며(중앙값 6년, IQR 3–8년), 이 중 24명(47.1%)이 중앙값 2년(IQR 2–4.5년) 만에 명백한 AIG로 진행하였고, 발생률은 12/100 인년 (95% CI 8–18)이었습니다. 명백한 AIG로 진행된 시점에, 산 분비 점막은 경미한 위축이 8명(33.3%), 중등도 위축이 6명(25.0%), 중증 위축이 10명(41.7%)에서 관찰되었으며, 두 명의 환자에서 제1형 신경내분비 종양이 발생했습니다. 선형 또는 미세결절형 ECL cell 증식은 각각 18명(75.0%)과 6명(25.0%)에서 나타났습니다. PCA(벽세포 항체)는 명백한 AIG로 진행된 24명 모두에서 양성이었습니다. 혈액 가스트린-17 수치는 진행 시점에 항상 정상 범위를 초과하였으며(중앙값 285, IQR 190–368), 위축성 범위염은 어느 환자에서도 발생하지 않았습니다. 하나 이상의 동반 자가면역 질환이 있는 경우, 명백한 AIG로 진행될 확률이 증가하였으며(HR 4.09, 95% CI 1.52–11.00; p = 0.005), 57세 초과 연령(HR 1.00, 95% CI 0.45–2.22; p = 0.992)과 여성(HR 1.19, 95% CI 0.51–2.78; p = 0.395)은 유의미한 관련성을 보이지 않았습니다. 동반 자가면역 질환이 있는 환자의 AIG 발생률은 20/100 인년(95% CI 12–31)로 나타났습니다. Figure 1은 Kaplan-Meier 무진행 생존 추정치를 보여줍니다.
Figure 1. Kaplan Meier evolution-free survival estimate of the 51 potential autoimmune gastritis (AIG) patients enrolled in the study (left panel), and according to the presence (red line) or absence (blue line) of concurrent autoimmune diseases (right panel).
4. Discussion
우리는 잠재적 AIG의 명백한 AIG로의 진행률을 전향적으로 평가하여, 잠재적 AIG 환자의 약 50%가 중앙값 2년 내에 체부 위축으로 진행하며, 동반 자가면역 질환이 있는 환자가 가장 높은 위험을 보인다는 점을 확인하였습니다. 지금까지 PCA 양성이 자가면역 갑상선염과 제1형 당뇨병 환자에서 명백한 AIG로의 진행을 예측할 수 있다는 가설을 제시한 연구는 단 두 건에 불과합니다. 첫 번째 연구에서는, 자가면역 갑상선염을 가진 PCA 양성 환자의 24%가 5년 후 조직학적으로 확인된 AIG로 진행하였다고 보고하였습니다. 그러나 이 연구에서는 초기 내시경 검사가 수행되지 않아, 해당 환자들이 이미 위축성 위염을 가지고 있었을 가능성이 있습니다. 두 번째 연구에서는 PCA 양성 환자가 시간이 지남에 따라 비타민 B12 결핍을 더 자주 경험한다고 보고했지만, 위 조직병리학적 자료는 제공되지 않았습니다.
우리의 데이터에 따르면, 동반 자가면역 질환, 특히 하시모토 갑상선염을 가진 PCA 양성 환자가 명백한 AIG로 진행할 위험이 가장 높았습니다. 주목할 점은, 하시모토 갑상선염과 AIG는 영향을 받는 조직의 공통된 배아 기원과 HLA 유전자형 등 여러 위험 요인을 공유한다는 것입니다. 물론, 우리 연구에는 몇 가지 한계점이 있습니다. 특히, 표본 크기가 비교적 작아 다변량 분석을 수행할 수 없었습니다. 하지만 우리는 이 드물 것으로 추정되는 상태에 대한 최초의 기술을 제공하였습니다.
PCA는 잠재적 AIG 환자를 식별하는 데 비교적 높은 정확성을 보이는 것으로 보이지만, 이를 확인하기 위해 더 많은 근거가 필요합니다. 혈중 가스트린-17 수치가 진행 전에는 정상이고 명백한 AIG가 발병할 때 증가한다는 사실은 산 분비 점막 위축의 출현을 나타내는 데 유용하다는 것을 확인시켜 줍니다. 그럼에도 불구하고, 잠재적 AIG에 적합한 내시경 추적 관찰을 설계하기 위해 추가 연구가 필요합니다. 잠재적 셀리악병(CD)의 자연사와는 달리, 잠재적 AIG에서는 융모 위축 정도를 반영하는 검증된 혈액 마커가 아직 확인되지 않았으며, 동반 자가면역 질환이 명백한 CD로의 진행을 예측한다는 증거도 발견되지 않았습니다.
결론적으로, 우리의 결과는 잠재적 AIG의 자연사에 대한 복잡한 퍼즐에 또 다른 조각을 추가하며, 임상적 요인(동반 자가면역 질환) 또는 생화학적 요인(가스트린-17)을 활용하여 이 상태의 내시경 추적 관찰을 최적화할 수 있도록 소화기내과 전문의를 돕습니다. 이 맥락에서 "거짓" PCA 양성의 실제 유병률을 확인하기 위해 추가 연구가 필요합니다.
<Abstract>
Background: The natural history of patients with potential autoimmune gastritis (AIG), defined by the presence of serum anti-parietal cell antibody (PCA) positivity and no gastric histopathological alterations, is unknown. We therefore aimed to assess the natural history and clinical correlates of potential autoimmune gastritis (AIG).
Methods: In 2000–2019, we enrolled potential AIG patients by monitoring once a year (±6 months) histopathological evolution into overt AIG, defined as the occurrence of atrophy in the oxyntic mucosa. Factors affecting disease progression were assessed.
Results: Fifty-one potential AIG patients (median age 57 years, IQR 43–73, F:M ratio 1.7:1) were monitored for up to 15 years (median 6 years, IQR 3–8). Of them, 24 (47.1%) evolved into overt AIG in a median time of 2 years (IQR 2–4.5). Having a concomitant autoimmune disorder (HR 4.09, 95% CI 1.52– 11.00; p = 0.005), but not older age (HR 1.00, 95% CI 0.45–2.22; p = 0.992) and female sex (HR 1.19, 95% CI 0.51–2.78; p = 0.395), was associated with evolution into overt AIG.
Conclusions: Roughly one in two potential AIG patients will evolve into overt AIG over a median time of two years, especially those with a concurrent autoimmune disorder.