Endosc Int Open. 2025 Jan 7:13:a24774666.
* Magnifying endoscopic image를 보면, AIG에서는 foveolar pattern으로 "cast-off skin appearance"라고 합니다. H. pylori 감염에서는 groove pattern의 모양을 보이고 intestinal metaplasia가 있는 경우 blue crest sign이 관찰됩니다. 이번 연구에서 H. pylori 환자를 제외하고 연구를 진행하긴 하였지만 magnifying image 결과에서 30%에서는 Ridge/villous (groove) pattern을 보인 경우가 있습니다. 자연스럽게 소멸된 H. pylori 감염 환자이지 않을까 하는 생각이 듭니다. 그렇다면, 과거 Rugge 등이 AIG에서 발생하는 GC는 숨겨진 Hp 감염과 연관성이 있다고 했고, 이러한 확대내시경을 이용하게 되면 그런 환자를 구분하는 좋은 방법이 될 수도 있지 않을까 싶은 생각이 듭니다. 내용 살펴 보겠습니다.
Introduction
자가면역 위축성 위염(AIG)은 위 점막의 염증과 위축이 특징적인 만성 자가면역 질환입니다. 이 질환은 일반 인구에서 유병률이 2% 미만으로 보고될 정도로 드문 질환이지만, 노인이나 다른 자가면역 질환을 가진 사람들에서 더 흔하게 발생합니다 [1]. 임상적으로 중요한 질환임에도 불구하고, AIG는 종종 간과되어 진단이 늦어지거나 잘못 관리되는 경우가 많으며, 이는 진행성 위암 발생 위험을 증가시킬 수 있습니다 [2]. AIG는 위산 분비 장애를 초래할 수 있으며, 이로 인해 영양소 흡수 장애, 철분 결핍성 빈혈 및 위 신생물 발생 위험 증가와 같은 문제가 발생할 수 있습니다 [3].
위축성 위염(GA)의 육안적 소견과 관련하여 여러 내시경적 특징이 보고되었습니다. AIG의 가장 특징적인 내시경 소견은 체부 중심의 진행된 위축과 함께 전정부에는 위축이 없거나 미미한 패턴(역위축, reverse atrophy)을 보이는 것입니다 [4]. 그 외에도 위 주름의 소실, 점막에 밀착된 점액의 증가, 위 체부 혈관의 두드러진 노출, 결절성 잔존 점막 등의 소견이 관찰될 수 있습니다(▶그림 1).
Fig. 1 Macroscopic findings in AIG. a Normal gastric body without AIG. b AIG with loss of gastric folds. c AIG with marked vascular visibility. d Dense adherent mucus. e Xanthomas. f Nodular remnant normal mucosa. The small inset on the left highlights the area indicated by the red arrow, showing a BLI view of the normal nodular remnant mucosa against a background of atrophic mucosa.
위축의 범위를 육안적으로 평가하는 데는 Kimura-Takemoto 분류(KTC)가 흔히 사용됩니다. 이 분류는 두 가지 주요 범주로 나뉘며, 폐쇄형 위축(closed type atrophy)과 개방형 위축(open type atrophy)이 있습니다 [5]. 폐쇄형 위축은 위축이 위 소만(lesser curvature)에 국한된 경우를 의미하며, 개방형 위축은 위 소만뿐만 아니라 대만(greater curvature)까지 포함하는 경우를 뜻합니다.
AIG의 현미경적 또는 확대 내시경 소견에 대한 연구는 아직 충분히 이루어지지 않았습니다. 그러나 일본 문헌에서는 AIG 환자의 위 체부에서 관찰되는 확대 내시경 패턴이 세 가지 주요 유형으로 보고되었습니다. 이는 “탈락 피부 모양(cast-off skin appearance)”으로도 알려진 와상(foveolar)형, 타원/슬릿(oval/slit)형, 그리고 융모(villous)형(홈, groove형)입니다 [6, 7, 8, 9].
AIG의 내시경적 진단이 중요한 이유에도 불구하고, 특히 서구 인구에서 육안적 및 현미경적(확대 내시경) 소견에 대한 연구는 부족한 실정입니다. 따라서 본 연구에서는 3차 의료 기관에서 연속적으로 내원한 AIG 환자 63명의 내시경 소견, 임상적 특징, 그리고 검사 결과를 분석하여 보고하는 것을 목적으로 하였습니다.
Patients and methods
1. 후향적 코호트 연구의 목적
후향적(retrospective) 코호트 연구는 2016년 1월 1일부터 2023년 12월 31일까지 캐나다 Kingston Health Sciences Centre에서 단일 내시경 전문의(RB)에 의해 진단된 자가면역 위축성 위염(AIG) 환자들을 조사하는 것을 목적으로 하였습니다. 연구 대상 선정을 위해 행정 데이터베이스에서 총 4,345건의 식도-위-십이지장 내시경 검사(EGD)를 검토하였습니다.
본 연구에서 AIG의 진단 기준은 일본의 자가면역 위염 진단 기준 및 내시경·조직학적 소견 가이드라인[10]을 기반으로 하였습니다. 특히, 연구 참가자는 다음 중 하나 이상의 기준을 충족해야 했습니다.
- 내시경에서 위 체부(corpus) 및 위저부(fundus) 중심의 심한 점막 위축 소견
- 조직검사에서 AIG와 일치하는 조직학적 소견
- 혈청 검사에서 위 자가항체(벽세포항체 또는 내인성인자항체, 혹은 둘 다) 양성
연구 참가자는 모두 위의 포함 기준을 충족하였으며, 헬리코박터 파일로리(Helicobacter pylori) 감염 등 배제 기준에 해당하는 환자는 연구에서 제외되었습니다. 따라서 본 연구에서는 진행된 단계의 AIG 환자가 대부분 포함되었습니다. 환자 선정 및 데이터 수집은 확대 내시경(magnifying endoscopy)에 경험이 풍부한 단일 내시경 전문의(RB)가 감독하였습니다.
2. 연구 승인 및 데이터 수집
본 연구는 지역 연구 윤리위원회(local ethics committee)의 승인(TRAQ: 6039408, 2023년 8월 3일 승인)을 받았습니다.
의료 기록을 검토하여 다음과 같은 데이터를 수집하였습니다.
- 환자의 연령, 성별, 주요 증상
- 혈액검사 결과 (벽세포 항체, 내인성인자 항체, 헤모글로빈, 비타민 B12, 페리틴 수치)
- 내시경 소견 및 조직검사 보고서
- 동반 자가면역 질환 여부
AIG의 확진 기준으로 혈청 내 벽세포 항체 ≥ 1:80, 내인성인자 항체 ≥ 1:40을 설정하였습니다.
연구에 포함된 모든 AIG 환자는 행정 데이터베이스에 등록되어 주기적인 내시경 감시(surveillance)를 받았습니다.
3. 내시경 검사 및 영상 분석
본 연구에서 시행된 모든 내시경 검사는 동일한 내시경 기기 및 절차를 사용하여 일관되게 수행되었습니다.
- 사용된 내시경 기기:
- Fujifilm EG-760Z 또는 Pentax EG-2990Zi (단일 내시경 전문의 RB 사용)
- 확대 내시경 촬영(80–135배율, 19인치 모니터 사용)
- 내시경 과정
- 환자는 내시경 전 위 세정(stomach cleansing) 절차 없이 검사를 받음
- 의식하 진정(conscious sedation) 상태에서 진행
- 위 점막의 병변을 면밀히 관찰하며 모든 사례에서 사진 촬영 수행
- Blue Laser Imaging(BLI, Fujifilm, Japan) 또는 Optical Enhancement Mode 1(OE-1, Pentax, Japan) 사용하여 위축 부위를 중점적으로 평가
- 병변 특성을 구분하기 위해 Olympus 검정 캡(MAJ-1990) 및 확대 내시경(zoom endoscopy) 사용
모든 연구 대상자에서 점막 특성 평가가 성공적으로 이루어졌으며, Kimura-Takemoto 분류(KTC)를 사용하여 위축 정도를 기록하였습니다.
4. 조직검사 및 병리학적 분석
AIG 환자의 조직검사는 시드니 프로토콜(Sydney Protocol)을 따라 진행되었습니다.
- 초기 내시경 검사(index endoscopy): 위 체부 및 전정부에서 다중 생검(multiple biopsies) 시행
- 추적 내시경 검사: 필요시 특정 병변에 대해서만 표적 생검(targeted biopsy) 시행
- 모든 생검 표본은 3명의 소화기 병리학 전문의가 독립적으로 검토하여 AIG를 확진
AIG의 위축 양상은 O-p(‘pan-atrophy’ 또는 O-4)로 정의되었습니다. 즉, 위 체부 전체가 위축되고 샘 구조(gland border)가 소실된 형태가 분석에 반영되었습니다 [12].
5. 신생물(Neoplasia) 진단 및 치료
본 연구에서는 AIG 환자의 신생물 발생 여부 및 유형을 기록하였습니다.
- 신생물 진단 방법: 내시경 검사에서 신생물이 의심되는 경우, 조직검사를 통해 최종 확진
- 연구에서 평가된 신생물 유형:
- 신경내분비종양(Neuroendocrine tumors, NETs)
- 선종(Adenomas)
- 초기 위암(Early gastric cancer)
신생물이 확인된 경우, 개별 맞춤 치료 전략을 적용하였습니다.
- 초기 병변(early-stage lesion): 내시경 절제술(endoscopic resection) 시행
- 진행된 병변(advanced cases): 외과적 절제술(surgical interventions) 또는 기타 치료법 적용
연구 결과 분석 및 보고
- 연속형 변수(Continuous variables): 평균(Mean) ± 표준편차(Standard Deviation, SD)로 제시
- 범주형 변수(Categorical variables): 빈도(Frequency) 및 백분율(Percentage)로 보고
- 연구 결과는 STROBE(Strengthening the Reporting of Observational Studies in Epidemiology) 가이드라인을 따라 보고하였습니다.
본 연구는 AIG 환자의 임상적 특성, 내시경 및 조직학적 소견을 분석한 대규모 코호트 연구로, 특히 서구 인구에서의 AIG의 진행 양상 및 신생물 위험을 평가하는 데 중요한 정보를 제공합니다.
Magnifying patterns of gastric atrophy
위 체부 위축의 세 가지 주요 확대 내시경 패턴
본 연구에서는 기존 보고된 위 체부 위축의 세 가지 주요 확대 내시경 패턴을 정의하였습니다.
- Foveolar type, “cast-off skin appearance”
- Oval/slit type
- Ridge/villous type, tubular/glandular or groove type
1. Foveolar type - AIG의 전형적인 소견
- 미세 표면(micro surface) 및 미세 혈관(microvascular)의 형태가 정상 위 체부와 매우 유사함 (▶Fig. 2a)
- 기저막하 모세혈관망(subepithelial capillary network, SECN)이 관찰됨
- 점막 위축으로 인해 미세 혈관 구조의 여러 층이 보이지만, 위선(crypt)의 개구부는 덜 두드러짐 (▶Fig. 2b)
- AIG에서 가장 흔히 나타나는 전형적인 소견
2. Oval/slit type - foveolar의 변형
- 오목오목형과 유사하지만, 위선 개구부가 타원형 또는 틈새형(oval/slit-like)으로 보임 (▶Fig. 2c)
- AIG 환자에서 foveolar형과 함께 관찰되는 경우가 많음
3. Ridge/villous type - 전정부와 유사한 형태
- 외형이 위 전정부(▶Fig. 2d)와 유사 (▶Fig. 2e, ▶Fig. 2f)
- 위선 개구부(pit)는 비스듬한 방향으로 정렬되어 있어 명확히 보이지 않음
- SECN이 주변의 위선 가장자리 세포(marginal crypt epithelium)와 함께 나선형으로 관찰됨.
이와 같은 확대 내시경 패턴 분석은 AIG의 정확한 진단과 병기 결정에 중요한 역할을 합니다.
Fig. 2 Magnifying finds in AIG. a Normal micro surface and microvasculature in gastric body showing the traditional “honeycomb” pattern. b Foveolar pattern. c Oval/slit pattern. d Ridge/villous pattern without intestinal metaplasia. e Ridge/villous pattern with light blue crest sign (intestinal metaplasia). f White globe appearance.
Results
본 연구는 우리 센터에서 AIG 환자들의 임상적 특성, 실험실 검사 결과, 내시경적 특징을 기술하는 것을 목표로 하였습니다. 2016년 1월 1일부터 2023년 12월 31일까지 총 4,345명이 선별되었으며, 그 중 63명이 포함 기준을 충족하여 포함되었습니다. 이에 따라 유병률은 1.449로 나타났습니다. 연구에 포함된 63명의 환자들의 평균 나이는 62.94세였으며, 이들 중 대부분은 여성이었고, 여성 비율은 73.02%(n = 46)였습니다.
내시경의 가장 흔한 적응증은 철 결핍이었으며, 이는 60.32%(n=38)의 환자에서 발견되었습니다. 진단을 위한 다른 적응증으로는 상부 위장관 증상(n=21, 33.33%), 간 이식 전 환자 선별(n=1, 1.59%), ERCP에서 우연히 발견된 경우(n=1, 1.59%), 간경변(n=1, 1.59%), FOB +이고 대장이 정상인 경우(n=1, 1.59%) 등이 있었습니다. 환자 중 25.40%(n=16)는 항내인자(anti-IF) 항체가 양성으로 나타났으며, 74.60%(n=47)는 항내인자 항체가 음성이었습니다. 대조적으로, 환자들의 대부분인 84.13%(n=53)는 항벽세포(anti-PC) 항체가 양성으로 나타났고, 15.87%(n=10)만이 항벽세포 항체가 음성이었습니다. 환자들의 약 절반인 49.21%(n=31)는 비타민 B12 결핍이었고, 76.19%(n=48)는 철 결핍이었습니다. 또한, 71.43%(n=45)의 환자들이 빈혈을 앓고 있었습니다. 동반 자가면역 질환은 58.73%의 환자에서 나타났으며, 그 중 가장 흔한 질환은 갑상선 기능 저하증이었고, 이는 38.10%(n=24)였습니다. 나머지 자가면역 질환으로는 비인슐린 의존성 당뇨병(n=11, 17.46%), 인슐린 의존성 당뇨병(n=2, 3.17%), 류마티스 관절염(n=3, 4.76%), 크론병(n=1, 1.59%), 자가면역 다발선 질환(n=1, 1.59%), 부신 기능 부전(n=2, 3.17%), 셀리악병(n=1, 1.59%), 원발성 담즙성 간경변(n=1, 1.59%), 쇼그렌 증후군(n=1, 1.59%), 건선 관절염(n=1, 2.17%) 등이 포함되었습니다.
본 연구에서는 환자 집단에서 관찰된 거시적 및 확대 내시경적 특징을 조사하였습니다.
모든 환자(n=63, 100%)는 판상 위축(pan-atrophy)이 있었으며, KTC에 따라 O-P(또는 O-4)형으로 분류되었습니다. 특히, 가장 흔하게 예상되는 소견인 위 주름의 소실은 63명 모두에서 관찰되어(100%) 이 질환의 중요한 특징으로서 그 일관성과 중요성을 강조하였습니다. 또한, 농도가 높은 점액이 많은 경우에서 나타났으며, 76.19%(n=48)의 환자에서 이 특징을 보였습니다. 특히, 두드러진 혈관 가시성도 중요한 특징으로, 41.27%(n=26)에서 관찰되었습니다.white globe appearance은 23.81%(n=15)에서 확인되었으며, 상대적으로 덜 흔한 발생을 나타냅니다. 한편, 황반증은 26.98%(n=15)에서 관찰되어 중간 정도의 유병률을 시사합니다. 정상 점막의 결절 형태 잔여물은 14.29%(n=9)에서만 관찰되어 드문 발견으로 분류되었습니다.
위에서의 위축의 주요 확대 소견 패턴은 57.14%(n=36)의 환자에서 Oval/slit 패턴이었고, 그 다음으로는 30.16%(n=19)에서 관찰된 tubular 패턴과 12.70%(n=8)에서 보인 foveolar 패턴이 있었습니다.
63명의 환자 중 42.86%(n=27)는 신생물(neoplasia)을 보였으며, 그 중 25.4%(n=16)는 신경내분비 종양(NET), 7.94%(n=5)는 과형성 폴립, 7.94%(n=5)는 선종, 9.82%(n=6)는 초기 위암을 포함한 고등급 이형성, 점막내 암, 표재성 점막하 암이 있었습니다(▶표 1).
Table 1 Clinical characteristics and endoscopic findings.
Discussion
본 연구는 서구권 센터에서 AIG 환자의 임상적 및 내시경적 특징을 조사하는 것을 목표로 하였습니다. 연구 결과는 AIG 환자에서 여성 우세성, 철분 및 비타민 B12 결핍의 높은 유병률, 그리고 자가면역 질환의 동반을 보고한 이전 연구들과 일치하였습니다 [3]. 그러나 본 연구에서 항내인자(anti-IF) 항체의 유병률은 다른 연구에서 보고된 것보다 낮았으며, 이는 연구 대상의 표본 크기가 작았기 때문일 가능성이 있습니다. 반면, 항벽세포(anti-PC) 항체의 높은 유병률은 AIG 진단에서 이 검사의 높은 민감도를 시사하는 기존 연구들과 일치하였습니다 [13].
또한, 본 연구에서는 AIG 환자에서 신생물(neoplasia)의 높은 유병률을 확인하였으며, 신경내분비 종양(NET)이 가장 흔한 유형이었습니다. 이는 AIG 환자에서 위 신경내분비 종양의 위험이 증가한다고 보고한 기존 연구들과 일관된 결과입니다 [11, 14].
본 연구는 철분 및 비타민 B12 결핍의 감별진단에서 AIG를 고려하는 것이 중요함을 강조하며, 특히 갑상선 기능 저하증 및 기타 자가면역 질환과 동반된 경우 더욱 주의해야 함을 시사합니다 [3]. 또한, 항벽세포 항체 검사가 AIG 진단에서 민감하고 특이적인 마커로 활용될 수 있음을 뒷받침하는 결과를 보였습니다 [3]. AIG 환자에서 신생물의 높은 유병률은 이 질환을 조기에 발견하고 병변을 절제하기 위해 정기적인 내시경 감시가 필요함을 시사합니다 [15].
AIG는 전신성 질환이므로, 임상적, 혈청학적 및 내시경적 평가를 포함한 종합적인 접근이 필요합니다 [8, 16]. 서구권에서는 항내인자 및 항벽세포 항체의 존재 여부를 AIG 진단의 주요 기준으로 삼고 있는 반면, 일본에서는 조직검사 비용을 절감하기 위해 보다 내시경적으로 실용적인 옵션을 포함하려는 가이드라인을 마련하고 있습니다 [17, 18, 19]. 일본에서는 협대역 영상(narrow-band imaging, NBI) 확대 내시경을 이용한 위 점막의 염증, 위축, 장상피화생 진단이 비교적 정확한 것으로 보고되고 있으며 [4, 20, 21], 이는 AIG 진단에서 내시경적 특징의 중요성을 다시 한번 강조하는 결과입니다.
철분 결핍은 AIG 평가에서 중요한 요인입니다. 이 상태는 삼가 철(ferric iron)의 환원 부족, 위산 결핍으로 인한 철-단백질 복합체 분해 부족, 그리고 아스코르브산 감소로 인해 무기 철의 흡수가 감소하면서 발생합니다. AIG는 철분 결핍과 연관되어 있지만, 빈혈 지표(정상적 혈구 크기 빈혈 또는 소적혈구 빈혈)의 발현은 인구집단에 따라 다르게 나타납니다 [3]. 한 연구에서는 160명의 AIG 환자 중 83명만이 철 결핍성 빈혈을 보였으며, 이는 빈혈 지표의 변동성이 질병 진행 단계 및 기타 요인에 의해 영향을 받을 수 있음을 시사합니다 [22, 23].
AIG 진단의 중요성은 이 질환이 위암, 신경내분비 종양(NET) 및 갑상선 질환, 빈혈, 철분 및 비타민 B12 흡수 장애로 인한 신경학적 증상과 같은 다른 자가면역 질환과 연관되어 있다는 점에 있습니다 [4]. AIG 진단은 환자를 위암 및 위 신경내분비 종양 발생 고위험군으로 식별하고, 자가면역 내분비 질환을 탐지하며, 빈혈 및 신경학적 증상이 발현되기 전에 치료 개입을 시작하는 데 중요한 역할을 합니다. 특히 서구권 연구에서는 AIG 환자에서 위암의 유병률이 0.7%~2.6%로 보고된 바 있습니다 [24, 25, 26]. 그러나 본 연구에서는 위암과 위선종의 유병률이 각각 13.5%와 10.87%로 상당히 높게 나타났습니다. 본 연구 대상자의 모든 경우가 KTC 분류에서 O-p(전반적인 위축)로 분류되어 AIG 말기 단계의 특징을 보였으며, 따라서 이러한 높은 위암 유병률은 연구 대상의 병기가 진행된 상태와 관련이 있을 가능성이 있습니다.
우리 연구에서 H. pylori 음성 AIG 환자의 위암 동반율이 약 10%로 나타난 반면, Rugge 등의 연구에서는 H. pylori 음성 AIG에서는 위암이 발생하지 않는다고 보고한 점에서 차이가 있습니다 [25]. 이러한 차이는 여러 요인에 기인할 수 있습니다. 첫째, 우리 연구 집단에 인식되지 않은 H. pylori 감염 환자가 포함되었을 가능성이 있으며, 이는 관찰된 위암 비율을 증가시켰을 수 있습니다. 둘째, Rugge 등의 연구는 임상적 특징이나 질병 진행 패턴이 다른 특정 AIG 환자군을 대상으로 했을 가능성이 있습니다. 셋째, 우리 연구에서는 신생물 평가를 위해 의뢰된 환자들이 포함되어 있었기 때문에 높은 유병률이 나타났을 수 있습니다.
본 연구에서는 북미 지역 내시경 전문의들이 AIG 및 초기 위암과의 연관성에 대한 인식이 낮다는 점을 확인했습니다. 이러한 인식 부족은 AIG의 과소 진단 및 관리 부재로 이어질 수 있으며, 적절한 감시 없이 진행성 위암으로 발전할 위험을 높일 수 있습니다. 위축성 위염의 정확한 내시경적 병기 평가와 위선암 발생 위험은 밀접한 연관이 있으며 [2, 27, 28], 숙련된 내시경 전문의가 수행할 경우 내시경적 중증도 평가의 관찰자 간 및 동일 관찰자 내 일치도가 중등도에서 우수한 수준으로 보고되었습니다 [2]. 이는 적절한 교육과 인식이 이루어진다면 내시경 평가가 위암 발생 위험이 높은 환자를 식별하는 핵심 도구가 될 수 있음을 시사합니다. 그러나 북미 지역에서 AIG에 대한 인식이 낮은 현재 상황에서는 GA(위축성 위염) 중증도의 과소평가 및 오해의 가능성이 여전히 존재하며, 이는 조기 암 발견 기회를 놓치는 결과를 초래할 수 있습니다. 따라서 내시경 전문의들의 AIG의 임상적 중요성과 내시경적 특징에 대한 인식을 개선함으로써 위험 계층화 및 조기 개입 전략을 강화할 필요가 있습니다 [2].
AIG의 육안적 소견에 대한 인식은 내시경 전문의가 일반적인 내시경 검사 중 AIG를 발견하는 데 중요한 역할을 합니다 [4, 21, 29]. 본 연구에서는 체부 우세의 진행성 위축이 동반된 전정부에서의 비위축성 또는 경미한 위축성 패턴(역위축), 위 주름의 소실, 점액 증가, 혈관 투명성 증가와 같은 AIG의 중요한 육안적 특징을 관찰하였습니다. 내시경 전문의가 이러한 육안적 특징을 기반으로 위축을 의심할 경우, 미세 관찰을 통해 AIG 여부를 확인하는 과정이 중요해집니다. 본 연구에서는 고배율 내시경(80~135배)을 활용하여 점막 및 혈관 구조를 세밀하게 관찰할 수 있었으며, 특히 위축이 있는 부위에서 이러한 특징이 뚜렷하게 나타났습니다.
AIG의 미세 관찰 소견으로는 위체부에서 타원형/틈새형(oval/slit), 능선/융모형(ridge/villous), 및 함입형(foveolar) 패턴의 세 가지 유형이 있으며, 이는 위축의 존재를 평가하는 중요한 단서가 됩니다 [4, 21]. 기존 연구에서는 확대 내시경에서 가장 특징적인 소견으로 함입형 패턴을 제시한 바 있습니다 [9]. 본 연구에서는 타원형/틈새형 패턴이 50%, 전형적인 함입형 패턴이 17.39%로 나타났습니다. 하지만 타원형/틈새형 패턴은 함입형 패턴의 변형 형태이므로, 전체적으로 67.39%의 환자에서 함입형 패턴(원형~타원형의 분비샘 개구부 및 이를 둘러싼 피하모세혈관망)이 관찰되었으며, 이는 기존 연구 결과와 일치합니다 [7, 8, 9]. 또한, 이러한 내시경적 소견은 AIG와 관련된 조직학적 변화와 밀접하게 연관되어 있습니다. 정상적인 “벌집(honeycomb)” 패턴은 위산을 분비하는 옥신틱샘(oxyntic glands)이 정상적으로 유지된 상태를 반영하는 반면, 함입형/타원형/틈새형 패턴은 위산 분비샘의 비형성이 진행된 상태를 의미합니다 [7, 9]. 능선/융모형 패턴은 조직학적으로 장상피화생 및/또는 가성 유문샘화생(pseudo-pyloric gland metaplasia)과 연관되는 경우가 많습니다 [7, 9]. 이러한 패턴의 변화를 이해하고 관찰하는 것은 AIG의 정확한 진단과 위암 고위험군 식별에 필수적입니다.
또한, 본 연구에서는 AIG와 특정 내시경적 소견(백색 구형 소견(WGA) 및 황색종(xanthomas)) 간의 연관성을 탐색하였습니다. WGA는 선종 및 초기 위암과 연관이 있다고 보고된 바 있으며, 괴사성 잔해를 포함한 낭성 확장 샘에서 관찰됩니다 [20]. 황색종은 점막 내 지방을 함유한 대식세포로 구성되며, H. pylori 감염, 위암, 대사 기능 장애와 연관된 것으로 보고되었습니다. 그러나 이들 소견의 정확한 병태생리는 아직 밝혀지지 않았습니다. 본 연구에서는 AIG와 이들 소견 간에 중등도의 연관성이 관찰되었으나, AIG에서 WGA 및 황색종의 정확한 의미는 아직 불분명합니다.
본 연구에서는 생검에서 H. pylori 감염이 확인되었거나 H. pylori 혈청검사가 양성인 환자를 제외하였습니다. 그러나 동아시아에서는 H. pylori 감염이 높은 유병률을 보이며, H. pylori 감염과 AIG가 함께 존재하는 사례가 다수 보고되고 있습니다. 또한, 일부 연구에서는 H. pylori 감염이 AIG의 원인일 가능성을 제시하고 있습니다 [9, 30, 31]. 따라서 임상에서 AIG를 진단할 때는 H. pylori 감염 여부를 고려해야 합니다.
최근 일본 소화기내시경학회의 "A형 위염 진단 기준 수립 연구 그룹"은 자가면역 위염(AIG)의 새로운 진단 기준을 제안했습니다. 이 진단 기준에 따르면, AIG는 특유의 내시경 소견 및/또는 조직학적 소견과 함께 위벽세포 항체 또는 내인성인자 항체 양성을 동반할 경우 진단할 수 있습니다 [10]. AIG의 주요 내시경적 특징은 위체와 위저부에서 두드러지는 심한 위축이며, 보조적인 소견으로는 점액 과다 부착, 남아 있는 분비성 점막, 그리고 증식성 용종 등이 포함됩니다. 일본 연구 코호트에서 발견된 이러한 소견들은 서구 코호트에서 관찰된 결과와도 일치합니다. 이러한 새로운 일본 진단 기준은 AIG의 내시경적 진단이 중요하다는 점을 강조하며, 이는 서구에서도 마찬가지로 중요한 의미를 가집니다.
위암 발생률이 아시아보다 상대적으로 낮은 서구 국가에서는 AIG를 위암의 위험 요인으로 인식하는 데 변화가 있어 왔습니다 [32]. 비록 서구 지역에서 전체적인 위암 발생률이 낮기는 하지만, 최근 연구에 따르면 AIG가 여전히 상당한 위험 요인일 가능성이 제기되고 있습니다. AIG와 관련된 위암은 헬리코박터 파일로리(H. pylori) 감염이나 식이 요인과 같은 다른 위험 요인들에 비해 상대적으로 덜 알려져 있었으나, 최근 연구들은 AIG의 중요성을 점점 더 부각시키고 있습니다. 특히 자가면역 질환이나 유전적 소인을 가진 특정 집단에서 그 위험성이 더욱 강조되고 있습니다 [33]. AIG의 진단이 복잡하고 다른 자가면역 질환과도 연관성이 있는 만큼, 서구에서 AIG를 위암의 위험 요인으로 간주하는 데 있어 추가적인 연구와 임상의들의 인식 제고가 필요합니다. 이를 통해 취약한 집단에서 조기 발견 및 치료 전략을 강화할 수 있을 것입니다.
그러나 본 연구에는 몇 가지 한계점이 있습니다.
첫째, 후향적 코호트 연구로 진행되었으며, 표본 크기가 작아 다른 집단에 일반화하는 데 한계가 있습니다.
둘째, 내시경 검사는 단일 기관에서 단일 검사자에 의해 수행되었으며, 이는 연구 결과의 외적 타당성(external validity)을 제한할 수 있습니다.
셋째, AIG 환자의 장기적인 예후, 특히 신생물 발생, 진행, 그리고 놓친 병변(miss rate)에 대한 평가가 이루어지지 않았습니다.
향후 연구에서는 보다 큰 다기관 연구를 통해 본 연구 결과를 확인하는 것이 필요합니다. 또한 AIG의 자연 경과, 신생물 발생 위험, 그리고 WGA(백색 구형 소견) 및 황색종(xanthomas)과 같은 관련 소견의 의미를 규명하기 위해 장기적인 추적 관찰이 필수적입니다.
Conclusions
본 연구는 AIG의 진단 및 식별에 중요한 역할을 하는 내시경적 거시적 및 미세 소견을 명확하게 보여줍니다. 그러나 연구의 한 가지 제한점은 KTC에 따르면 헬리코박터 파일로리(H. pylori) 감염과 밀접한 관련이 있는 황색종(xanthoma)이 전체 환자의 25%에서 관찰되었다는 점입니다. 이는 인식되지 않은 H. pylori 감염의 가능성을 시사하며, 위암의 높은 합병증 발생률에 영향을 미쳤을 가능성이 있습니다.
또한, 본 연구는 서구 AIG 환자 코호트에서 신생물(neoplasia)의 높은 유병률을 강조하며, AIG에 대한 광학 진단(optical diagnosis)과 내시경 감시(endoscopic surveillance)의 필요성을 부각시킵니다.
<Abstract>
Background and study aims: Autoimmune atrophic gastritis (AIG) is a rare chronic autoimmune disease characterized by gastric mucosa inflammation and atrophy. Limited clinical data exist about AIG, especially in western populations. In addition, there are no western series on the magnifying endoscopic features in AIG. This study presents a cohort of 63 patients with AIG, reporting their clinical, laboratory, and endoscopic findings.
Patients and methods: A retrospective analysis was conducted on patients diagnosed with AIG at Kingston Health Sciences Centre, Canada, between January 2016 and December 2023. Data collected from medical records included age, sex, presenting symptoms, laboratory findings, endoscopic features, histopathology reports, and concomitant autoimmune diseases.
Results: The study included 63 patients with autoimmune gastritis. Positive anti-parietal cell antibodies were found in the majority of patients (84.13%), whereas positive anti-intrinsic factor antibodies were less prevalent (25.40%). Deficiencies in vitamin B12 (49.21%) and iron (76.19%) were observed, along with a high prevalence of anemia (71.43%) and concomitant autoimmune diseases (58.73%). The dominant magnification pattern of atrophy in the body was oval/slit in 57.14% of patients (n=36), followed by tubular in 30.16% (n=19) and foveolar in 12.70% (n=8). Prevalence of neoplasia in our study was 42.86% (n=27).
Conclusion: This study offers insights into the clinical, laboratory, and magnifying endoscopic features of patients with AIG. It demonstrates the three main magnifying endoscopic appearances of AIG and highlights the significant prevalence of gastric neoplasia, even in the low-risk Western population. These findings emphasize the importance of the endoscopic exam in identifying AIG and notably present the key magnifying endoscopy findings in a Western setting for the first time.
Keywords: Diagnosis and imaging (inc chromoendoscopy, NBI, iSCAN, FICE, CLE); Endoscopy Upper GI Tract; Precancerous conditions & cancerous lesions (displasia and cancer) stomach.
Endosc Int Open. 2025 Jan 7:13:a24774666.
* Magnifying endoscopic image를 보면, AIG에서는 foveolar pattern으로 "cast-off skin appearance"라고 합니다. H. pylori 감염에서는 groove pattern의 모양을 보이고 intestinal metaplasia가 있는 경우 blue crest sign이 관찰됩니다. 이번 연구에서 H. pylori 환자를 제외하고 연구를 진행하긴 하였지만 magnifying image 결과에서 30%에서는 Ridge/villous (groove) pattern을 보인 경우가 있습니다. 자연스럽게 소멸된 H. pylori 감염 환자이지 않을까 하는 생각이 듭니다. 그렇다면, 과거 Rugge 등이 AIG에서 발생하는 GC는 숨겨진 Hp 감염과 연관성이 있다고 했고, 이러한 확대내시경을 이용하게 되면 그런 환자를 구분하는 좋은 방법이 될 수도 있지 않을까 싶은 생각이 듭니다. 내용 살펴 보겠습니다.
Introduction
자가면역 위축성 위염(AIG)은 위 점막의 염증과 위축이 특징적인 만성 자가면역 질환입니다. 이 질환은 일반 인구에서 유병률이 2% 미만으로 보고될 정도로 드문 질환이지만, 노인이나 다른 자가면역 질환을 가진 사람들에서 더 흔하게 발생합니다 [1]. 임상적으로 중요한 질환임에도 불구하고, AIG는 종종 간과되어 진단이 늦어지거나 잘못 관리되는 경우가 많으며, 이는 진행성 위암 발생 위험을 증가시킬 수 있습니다 [2]. AIG는 위산 분비 장애를 초래할 수 있으며, 이로 인해 영양소 흡수 장애, 철분 결핍성 빈혈 및 위 신생물 발생 위험 증가와 같은 문제가 발생할 수 있습니다 [3].
위축성 위염(GA)의 육안적 소견과 관련하여 여러 내시경적 특징이 보고되었습니다. AIG의 가장 특징적인 내시경 소견은 체부 중심의 진행된 위축과 함께 전정부에는 위축이 없거나 미미한 패턴(역위축, reverse atrophy)을 보이는 것입니다 [4]. 그 외에도 위 주름의 소실, 점막에 밀착된 점액의 증가, 위 체부 혈관의 두드러진 노출, 결절성 잔존 점막 등의 소견이 관찰될 수 있습니다(▶그림 1).
Fig. 1 Macroscopic findings in AIG. a Normal gastric body without AIG. b AIG with loss of gastric folds. c AIG with marked vascular visibility. d Dense adherent mucus. e Xanthomas. f Nodular remnant normal mucosa. The small inset on the left highlights the area indicated by the red arrow, showing a BLI view of the normal nodular remnant mucosa against a background of atrophic mucosa.
위축의 범위를 육안적으로 평가하는 데는 Kimura-Takemoto 분류(KTC)가 흔히 사용됩니다. 이 분류는 두 가지 주요 범주로 나뉘며, 폐쇄형 위축(closed type atrophy)과 개방형 위축(open type atrophy)이 있습니다 [5]. 폐쇄형 위축은 위축이 위 소만(lesser curvature)에 국한된 경우를 의미하며, 개방형 위축은 위 소만뿐만 아니라 대만(greater curvature)까지 포함하는 경우를 뜻합니다.
AIG의 현미경적 또는 확대 내시경 소견에 대한 연구는 아직 충분히 이루어지지 않았습니다. 그러나 일본 문헌에서는 AIG 환자의 위 체부에서 관찰되는 확대 내시경 패턴이 세 가지 주요 유형으로 보고되었습니다. 이는 “탈락 피부 모양(cast-off skin appearance)”으로도 알려진 와상(foveolar)형, 타원/슬릿(oval/slit)형, 그리고 융모(villous)형(홈, groove형)입니다 [6, 7, 8, 9].
AIG의 내시경적 진단이 중요한 이유에도 불구하고, 특히 서구 인구에서 육안적 및 현미경적(확대 내시경) 소견에 대한 연구는 부족한 실정입니다. 따라서 본 연구에서는 3차 의료 기관에서 연속적으로 내원한 AIG 환자 63명의 내시경 소견, 임상적 특징, 그리고 검사 결과를 분석하여 보고하는 것을 목적으로 하였습니다.
Patients and methods
1. 후향적 코호트 연구의 목적
후향적(retrospective) 코호트 연구는 2016년 1월 1일부터 2023년 12월 31일까지 캐나다 Kingston Health Sciences Centre에서 단일 내시경 전문의(RB)에 의해 진단된 자가면역 위축성 위염(AIG) 환자들을 조사하는 것을 목적으로 하였습니다. 연구 대상 선정을 위해 행정 데이터베이스에서 총 4,345건의 식도-위-십이지장 내시경 검사(EGD)를 검토하였습니다.
본 연구에서 AIG의 진단 기준은 일본의 자가면역 위염 진단 기준 및 내시경·조직학적 소견 가이드라인[10]을 기반으로 하였습니다. 특히, 연구 참가자는 다음 중 하나 이상의 기준을 충족해야 했습니다.
연구 참가자는 모두 위의 포함 기준을 충족하였으며, 헬리코박터 파일로리(Helicobacter pylori) 감염 등 배제 기준에 해당하는 환자는 연구에서 제외되었습니다. 따라서 본 연구에서는 진행된 단계의 AIG 환자가 대부분 포함되었습니다. 환자 선정 및 데이터 수집은 확대 내시경(magnifying endoscopy)에 경험이 풍부한 단일 내시경 전문의(RB)가 감독하였습니다.
2. 연구 승인 및 데이터 수집
본 연구는 지역 연구 윤리위원회(local ethics committee)의 승인(TRAQ: 6039408, 2023년 8월 3일 승인)을 받았습니다.
의료 기록을 검토하여 다음과 같은 데이터를 수집하였습니다.
AIG의 확진 기준으로 혈청 내 벽세포 항체 ≥ 1:80, 내인성인자 항체 ≥ 1:40을 설정하였습니다.
연구에 포함된 모든 AIG 환자는 행정 데이터베이스에 등록되어 주기적인 내시경 감시(surveillance)를 받았습니다.
3. 내시경 검사 및 영상 분석
본 연구에서 시행된 모든 내시경 검사는 동일한 내시경 기기 및 절차를 사용하여 일관되게 수행되었습니다.
모든 연구 대상자에서 점막 특성 평가가 성공적으로 이루어졌으며, Kimura-Takemoto 분류(KTC)를 사용하여 위축 정도를 기록하였습니다.
4. 조직검사 및 병리학적 분석
AIG 환자의 조직검사는 시드니 프로토콜(Sydney Protocol)을 따라 진행되었습니다.
AIG의 위축 양상은 O-p(‘pan-atrophy’ 또는 O-4)로 정의되었습니다. 즉, 위 체부 전체가 위축되고 샘 구조(gland border)가 소실된 형태가 분석에 반영되었습니다 [12].
5. 신생물(Neoplasia) 진단 및 치료
본 연구에서는 AIG 환자의 신생물 발생 여부 및 유형을 기록하였습니다.
신생물이 확인된 경우, 개별 맞춤 치료 전략을 적용하였습니다.
연구 결과 분석 및 보고
본 연구는 AIG 환자의 임상적 특성, 내시경 및 조직학적 소견을 분석한 대규모 코호트 연구로, 특히 서구 인구에서의 AIG의 진행 양상 및 신생물 위험을 평가하는 데 중요한 정보를 제공합니다.
Magnifying patterns of gastric atrophy
위 체부 위축의 세 가지 주요 확대 내시경 패턴
본 연구에서는 기존 보고된 위 체부 위축의 세 가지 주요 확대 내시경 패턴을 정의하였습니다.
1. Foveolar type - AIG의 전형적인 소견
2. Oval/slit type - foveolar의 변형
3. Ridge/villous type - 전정부와 유사한 형태
이와 같은 확대 내시경 패턴 분석은 AIG의 정확한 진단과 병기 결정에 중요한 역할을 합니다.
Fig. 2 Magnifying finds in AIG. a Normal micro surface and microvasculature in gastric body showing the traditional “honeycomb” pattern. b Foveolar pattern. c Oval/slit pattern. d Ridge/villous pattern without intestinal metaplasia. e Ridge/villous pattern with light blue crest sign (intestinal metaplasia). f White globe appearance.
Results
본 연구는 우리 센터에서 AIG 환자들의 임상적 특성, 실험실 검사 결과, 내시경적 특징을 기술하는 것을 목표로 하였습니다. 2016년 1월 1일부터 2023년 12월 31일까지 총 4,345명이 선별되었으며, 그 중 63명이 포함 기준을 충족하여 포함되었습니다. 이에 따라 유병률은 1.449로 나타났습니다. 연구에 포함된 63명의 환자들의 평균 나이는 62.94세였으며, 이들 중 대부분은 여성이었고, 여성 비율은 73.02%(n = 46)였습니다.
내시경의 가장 흔한 적응증은 철 결핍이었으며, 이는 60.32%(n=38)의 환자에서 발견되었습니다. 진단을 위한 다른 적응증으로는 상부 위장관 증상(n=21, 33.33%), 간 이식 전 환자 선별(n=1, 1.59%), ERCP에서 우연히 발견된 경우(n=1, 1.59%), 간경변(n=1, 1.59%), FOB +이고 대장이 정상인 경우(n=1, 1.59%) 등이 있었습니다. 환자 중 25.40%(n=16)는 항내인자(anti-IF) 항체가 양성으로 나타났으며, 74.60%(n=47)는 항내인자 항체가 음성이었습니다. 대조적으로, 환자들의 대부분인 84.13%(n=53)는 항벽세포(anti-PC) 항체가 양성으로 나타났고, 15.87%(n=10)만이 항벽세포 항체가 음성이었습니다. 환자들의 약 절반인 49.21%(n=31)는 비타민 B12 결핍이었고, 76.19%(n=48)는 철 결핍이었습니다. 또한, 71.43%(n=45)의 환자들이 빈혈을 앓고 있었습니다. 동반 자가면역 질환은 58.73%의 환자에서 나타났으며, 그 중 가장 흔한 질환은 갑상선 기능 저하증이었고, 이는 38.10%(n=24)였습니다. 나머지 자가면역 질환으로는 비인슐린 의존성 당뇨병(n=11, 17.46%), 인슐린 의존성 당뇨병(n=2, 3.17%), 류마티스 관절염(n=3, 4.76%), 크론병(n=1, 1.59%), 자가면역 다발선 질환(n=1, 1.59%), 부신 기능 부전(n=2, 3.17%), 셀리악병(n=1, 1.59%), 원발성 담즙성 간경변(n=1, 1.59%), 쇼그렌 증후군(n=1, 1.59%), 건선 관절염(n=1, 2.17%) 등이 포함되었습니다.
본 연구에서는 환자 집단에서 관찰된 거시적 및 확대 내시경적 특징을 조사하였습니다.
모든 환자(n=63, 100%)는 판상 위축(pan-atrophy)이 있었으며, KTC에 따라 O-P(또는 O-4)형으로 분류되었습니다. 특히, 가장 흔하게 예상되는 소견인 위 주름의 소실은 63명 모두에서 관찰되어(100%) 이 질환의 중요한 특징으로서 그 일관성과 중요성을 강조하였습니다. 또한, 농도가 높은 점액이 많은 경우에서 나타났으며, 76.19%(n=48)의 환자에서 이 특징을 보였습니다. 특히, 두드러진 혈관 가시성도 중요한 특징으로, 41.27%(n=26)에서 관찰되었습니다.white globe appearance은 23.81%(n=15)에서 확인되었으며, 상대적으로 덜 흔한 발생을 나타냅니다. 한편, 황반증은 26.98%(n=15)에서 관찰되어 중간 정도의 유병률을 시사합니다. 정상 점막의 결절 형태 잔여물은 14.29%(n=9)에서만 관찰되어 드문 발견으로 분류되었습니다.
위에서의 위축의 주요 확대 소견 패턴은 57.14%(n=36)의 환자에서 Oval/slit 패턴이었고, 그 다음으로는 30.16%(n=19)에서 관찰된 tubular 패턴과 12.70%(n=8)에서 보인 foveolar 패턴이 있었습니다.
63명의 환자 중 42.86%(n=27)는 신생물(neoplasia)을 보였으며, 그 중 25.4%(n=16)는 신경내분비 종양(NET), 7.94%(n=5)는 과형성 폴립, 7.94%(n=5)는 선종, 9.82%(n=6)는 초기 위암을 포함한 고등급 이형성, 점막내 암, 표재성 점막하 암이 있었습니다(▶표 1).
Table 1 Clinical characteristics and endoscopic findings.
Discussion
본 연구는 서구권 센터에서 AIG 환자의 임상적 및 내시경적 특징을 조사하는 것을 목표로 하였습니다. 연구 결과는 AIG 환자에서 여성 우세성, 철분 및 비타민 B12 결핍의 높은 유병률, 그리고 자가면역 질환의 동반을 보고한 이전 연구들과 일치하였습니다 [3]. 그러나 본 연구에서 항내인자(anti-IF) 항체의 유병률은 다른 연구에서 보고된 것보다 낮았으며, 이는 연구 대상의 표본 크기가 작았기 때문일 가능성이 있습니다. 반면, 항벽세포(anti-PC) 항체의 높은 유병률은 AIG 진단에서 이 검사의 높은 민감도를 시사하는 기존 연구들과 일치하였습니다 [13].
또한, 본 연구에서는 AIG 환자에서 신생물(neoplasia)의 높은 유병률을 확인하였으며, 신경내분비 종양(NET)이 가장 흔한 유형이었습니다. 이는 AIG 환자에서 위 신경내분비 종양의 위험이 증가한다고 보고한 기존 연구들과 일관된 결과입니다 [11, 14].
본 연구는 철분 및 비타민 B12 결핍의 감별진단에서 AIG를 고려하는 것이 중요함을 강조하며, 특히 갑상선 기능 저하증 및 기타 자가면역 질환과 동반된 경우 더욱 주의해야 함을 시사합니다 [3]. 또한, 항벽세포 항체 검사가 AIG 진단에서 민감하고 특이적인 마커로 활용될 수 있음을 뒷받침하는 결과를 보였습니다 [3]. AIG 환자에서 신생물의 높은 유병률은 이 질환을 조기에 발견하고 병변을 절제하기 위해 정기적인 내시경 감시가 필요함을 시사합니다 [15].
AIG는 전신성 질환이므로, 임상적, 혈청학적 및 내시경적 평가를 포함한 종합적인 접근이 필요합니다 [8, 16]. 서구권에서는 항내인자 및 항벽세포 항체의 존재 여부를 AIG 진단의 주요 기준으로 삼고 있는 반면, 일본에서는 조직검사 비용을 절감하기 위해 보다 내시경적으로 실용적인 옵션을 포함하려는 가이드라인을 마련하고 있습니다 [17, 18, 19]. 일본에서는 협대역 영상(narrow-band imaging, NBI) 확대 내시경을 이용한 위 점막의 염증, 위축, 장상피화생 진단이 비교적 정확한 것으로 보고되고 있으며 [4, 20, 21], 이는 AIG 진단에서 내시경적 특징의 중요성을 다시 한번 강조하는 결과입니다.
철분 결핍은 AIG 평가에서 중요한 요인입니다. 이 상태는 삼가 철(ferric iron)의 환원 부족, 위산 결핍으로 인한 철-단백질 복합체 분해 부족, 그리고 아스코르브산 감소로 인해 무기 철의 흡수가 감소하면서 발생합니다. AIG는 철분 결핍과 연관되어 있지만, 빈혈 지표(정상적 혈구 크기 빈혈 또는 소적혈구 빈혈)의 발현은 인구집단에 따라 다르게 나타납니다 [3]. 한 연구에서는 160명의 AIG 환자 중 83명만이 철 결핍성 빈혈을 보였으며, 이는 빈혈 지표의 변동성이 질병 진행 단계 및 기타 요인에 의해 영향을 받을 수 있음을 시사합니다 [22, 23].
AIG 진단의 중요성은 이 질환이 위암, 신경내분비 종양(NET) 및 갑상선 질환, 빈혈, 철분 및 비타민 B12 흡수 장애로 인한 신경학적 증상과 같은 다른 자가면역 질환과 연관되어 있다는 점에 있습니다 [4]. AIG 진단은 환자를 위암 및 위 신경내분비 종양 발생 고위험군으로 식별하고, 자가면역 내분비 질환을 탐지하며, 빈혈 및 신경학적 증상이 발현되기 전에 치료 개입을 시작하는 데 중요한 역할을 합니다. 특히 서구권 연구에서는 AIG 환자에서 위암의 유병률이 0.7%~2.6%로 보고된 바 있습니다 [24, 25, 26]. 그러나 본 연구에서는 위암과 위선종의 유병률이 각각 13.5%와 10.87%로 상당히 높게 나타났습니다. 본 연구 대상자의 모든 경우가 KTC 분류에서 O-p(전반적인 위축)로 분류되어 AIG 말기 단계의 특징을 보였으며, 따라서 이러한 높은 위암 유병률은 연구 대상의 병기가 진행된 상태와 관련이 있을 가능성이 있습니다.
우리 연구에서 H. pylori 음성 AIG 환자의 위암 동반율이 약 10%로 나타난 반면, Rugge 등의 연구에서는 H. pylori 음성 AIG에서는 위암이 발생하지 않는다고 보고한 점에서 차이가 있습니다 [25]. 이러한 차이는 여러 요인에 기인할 수 있습니다. 첫째, 우리 연구 집단에 인식되지 않은 H. pylori 감염 환자가 포함되었을 가능성이 있으며, 이는 관찰된 위암 비율을 증가시켰을 수 있습니다. 둘째, Rugge 등의 연구는 임상적 특징이나 질병 진행 패턴이 다른 특정 AIG 환자군을 대상으로 했을 가능성이 있습니다. 셋째, 우리 연구에서는 신생물 평가를 위해 의뢰된 환자들이 포함되어 있었기 때문에 높은 유병률이 나타났을 수 있습니다.
본 연구에서는 북미 지역 내시경 전문의들이 AIG 및 초기 위암과의 연관성에 대한 인식이 낮다는 점을 확인했습니다. 이러한 인식 부족은 AIG의 과소 진단 및 관리 부재로 이어질 수 있으며, 적절한 감시 없이 진행성 위암으로 발전할 위험을 높일 수 있습니다. 위축성 위염의 정확한 내시경적 병기 평가와 위선암 발생 위험은 밀접한 연관이 있으며 [2, 27, 28], 숙련된 내시경 전문의가 수행할 경우 내시경적 중증도 평가의 관찰자 간 및 동일 관찰자 내 일치도가 중등도에서 우수한 수준으로 보고되었습니다 [2]. 이는 적절한 교육과 인식이 이루어진다면 내시경 평가가 위암 발생 위험이 높은 환자를 식별하는 핵심 도구가 될 수 있음을 시사합니다. 그러나 북미 지역에서 AIG에 대한 인식이 낮은 현재 상황에서는 GA(위축성 위염) 중증도의 과소평가 및 오해의 가능성이 여전히 존재하며, 이는 조기 암 발견 기회를 놓치는 결과를 초래할 수 있습니다. 따라서 내시경 전문의들의 AIG의 임상적 중요성과 내시경적 특징에 대한 인식을 개선함으로써 위험 계층화 및 조기 개입 전략을 강화할 필요가 있습니다 [2].
AIG의 육안적 소견에 대한 인식은 내시경 전문의가 일반적인 내시경 검사 중 AIG를 발견하는 데 중요한 역할을 합니다 [4, 21, 29]. 본 연구에서는 체부 우세의 진행성 위축이 동반된 전정부에서의 비위축성 또는 경미한 위축성 패턴(역위축), 위 주름의 소실, 점액 증가, 혈관 투명성 증가와 같은 AIG의 중요한 육안적 특징을 관찰하였습니다. 내시경 전문의가 이러한 육안적 특징을 기반으로 위축을 의심할 경우, 미세 관찰을 통해 AIG 여부를 확인하는 과정이 중요해집니다. 본 연구에서는 고배율 내시경(80~135배)을 활용하여 점막 및 혈관 구조를 세밀하게 관찰할 수 있었으며, 특히 위축이 있는 부위에서 이러한 특징이 뚜렷하게 나타났습니다.
AIG의 미세 관찰 소견으로는 위체부에서 타원형/틈새형(oval/slit), 능선/융모형(ridge/villous), 및 함입형(foveolar) 패턴의 세 가지 유형이 있으며, 이는 위축의 존재를 평가하는 중요한 단서가 됩니다 [4, 21]. 기존 연구에서는 확대 내시경에서 가장 특징적인 소견으로 함입형 패턴을 제시한 바 있습니다 [9]. 본 연구에서는 타원형/틈새형 패턴이 50%, 전형적인 함입형 패턴이 17.39%로 나타났습니다. 하지만 타원형/틈새형 패턴은 함입형 패턴의 변형 형태이므로, 전체적으로 67.39%의 환자에서 함입형 패턴(원형~타원형의 분비샘 개구부 및 이를 둘러싼 피하모세혈관망)이 관찰되었으며, 이는 기존 연구 결과와 일치합니다 [7, 8, 9]. 또한, 이러한 내시경적 소견은 AIG와 관련된 조직학적 변화와 밀접하게 연관되어 있습니다. 정상적인 “벌집(honeycomb)” 패턴은 위산을 분비하는 옥신틱샘(oxyntic glands)이 정상적으로 유지된 상태를 반영하는 반면, 함입형/타원형/틈새형 패턴은 위산 분비샘의 비형성이 진행된 상태를 의미합니다 [7, 9]. 능선/융모형 패턴은 조직학적으로 장상피화생 및/또는 가성 유문샘화생(pseudo-pyloric gland metaplasia)과 연관되는 경우가 많습니다 [7, 9]. 이러한 패턴의 변화를 이해하고 관찰하는 것은 AIG의 정확한 진단과 위암 고위험군 식별에 필수적입니다.
또한, 본 연구에서는 AIG와 특정 내시경적 소견(백색 구형 소견(WGA) 및 황색종(xanthomas)) 간의 연관성을 탐색하였습니다. WGA는 선종 및 초기 위암과 연관이 있다고 보고된 바 있으며, 괴사성 잔해를 포함한 낭성 확장 샘에서 관찰됩니다 [20]. 황색종은 점막 내 지방을 함유한 대식세포로 구성되며, H. pylori 감염, 위암, 대사 기능 장애와 연관된 것으로 보고되었습니다. 그러나 이들 소견의 정확한 병태생리는 아직 밝혀지지 않았습니다. 본 연구에서는 AIG와 이들 소견 간에 중등도의 연관성이 관찰되었으나, AIG에서 WGA 및 황색종의 정확한 의미는 아직 불분명합니다.
본 연구에서는 생검에서 H. pylori 감염이 확인되었거나 H. pylori 혈청검사가 양성인 환자를 제외하였습니다. 그러나 동아시아에서는 H. pylori 감염이 높은 유병률을 보이며, H. pylori 감염과 AIG가 함께 존재하는 사례가 다수 보고되고 있습니다. 또한, 일부 연구에서는 H. pylori 감염이 AIG의 원인일 가능성을 제시하고 있습니다 [9, 30, 31]. 따라서 임상에서 AIG를 진단할 때는 H. pylori 감염 여부를 고려해야 합니다.
최근 일본 소화기내시경학회의 "A형 위염 진단 기준 수립 연구 그룹"은 자가면역 위염(AIG)의 새로운 진단 기준을 제안했습니다. 이 진단 기준에 따르면, AIG는 특유의 내시경 소견 및/또는 조직학적 소견과 함께 위벽세포 항체 또는 내인성인자 항체 양성을 동반할 경우 진단할 수 있습니다 [10]. AIG의 주요 내시경적 특징은 위체와 위저부에서 두드러지는 심한 위축이며, 보조적인 소견으로는 점액 과다 부착, 남아 있는 분비성 점막, 그리고 증식성 용종 등이 포함됩니다. 일본 연구 코호트에서 발견된 이러한 소견들은 서구 코호트에서 관찰된 결과와도 일치합니다. 이러한 새로운 일본 진단 기준은 AIG의 내시경적 진단이 중요하다는 점을 강조하며, 이는 서구에서도 마찬가지로 중요한 의미를 가집니다.
위암 발생률이 아시아보다 상대적으로 낮은 서구 국가에서는 AIG를 위암의 위험 요인으로 인식하는 데 변화가 있어 왔습니다 [32]. 비록 서구 지역에서 전체적인 위암 발생률이 낮기는 하지만, 최근 연구에 따르면 AIG가 여전히 상당한 위험 요인일 가능성이 제기되고 있습니다. AIG와 관련된 위암은 헬리코박터 파일로리(H. pylori) 감염이나 식이 요인과 같은 다른 위험 요인들에 비해 상대적으로 덜 알려져 있었으나, 최근 연구들은 AIG의 중요성을 점점 더 부각시키고 있습니다. 특히 자가면역 질환이나 유전적 소인을 가진 특정 집단에서 그 위험성이 더욱 강조되고 있습니다 [33]. AIG의 진단이 복잡하고 다른 자가면역 질환과도 연관성이 있는 만큼, 서구에서 AIG를 위암의 위험 요인으로 간주하는 데 있어 추가적인 연구와 임상의들의 인식 제고가 필요합니다. 이를 통해 취약한 집단에서 조기 발견 및 치료 전략을 강화할 수 있을 것입니다.
그러나 본 연구에는 몇 가지 한계점이 있습니다.
첫째, 후향적 코호트 연구로 진행되었으며, 표본 크기가 작아 다른 집단에 일반화하는 데 한계가 있습니다.
둘째, 내시경 검사는 단일 기관에서 단일 검사자에 의해 수행되었으며, 이는 연구 결과의 외적 타당성(external validity)을 제한할 수 있습니다.
셋째, AIG 환자의 장기적인 예후, 특히 신생물 발생, 진행, 그리고 놓친 병변(miss rate)에 대한 평가가 이루어지지 않았습니다.
향후 연구에서는 보다 큰 다기관 연구를 통해 본 연구 결과를 확인하는 것이 필요합니다. 또한 AIG의 자연 경과, 신생물 발생 위험, 그리고 WGA(백색 구형 소견) 및 황색종(xanthomas)과 같은 관련 소견의 의미를 규명하기 위해 장기적인 추적 관찰이 필수적입니다.
Conclusions
본 연구는 AIG의 진단 및 식별에 중요한 역할을 하는 내시경적 거시적 및 미세 소견을 명확하게 보여줍니다. 그러나 연구의 한 가지 제한점은 KTC에 따르면 헬리코박터 파일로리(H. pylori) 감염과 밀접한 관련이 있는 황색종(xanthoma)이 전체 환자의 25%에서 관찰되었다는 점입니다. 이는 인식되지 않은 H. pylori 감염의 가능성을 시사하며, 위암의 높은 합병증 발생률에 영향을 미쳤을 가능성이 있습니다.
또한, 본 연구는 서구 AIG 환자 코호트에서 신생물(neoplasia)의 높은 유병률을 강조하며, AIG에 대한 광학 진단(optical diagnosis)과 내시경 감시(endoscopic surveillance)의 필요성을 부각시킵니다.
<Abstract>
Background and study aims: Autoimmune atrophic gastritis (AIG) is a rare chronic autoimmune disease characterized by gastric mucosa inflammation and atrophy. Limited clinical data exist about AIG, especially in western populations. In addition, there are no western series on the magnifying endoscopic features in AIG. This study presents a cohort of 63 patients with AIG, reporting their clinical, laboratory, and endoscopic findings.
Patients and methods: A retrospective analysis was conducted on patients diagnosed with AIG at Kingston Health Sciences Centre, Canada, between January 2016 and December 2023. Data collected from medical records included age, sex, presenting symptoms, laboratory findings, endoscopic features, histopathology reports, and concomitant autoimmune diseases.
Results: The study included 63 patients with autoimmune gastritis. Positive anti-parietal cell antibodies were found in the majority of patients (84.13%), whereas positive anti-intrinsic factor antibodies were less prevalent (25.40%). Deficiencies in vitamin B12 (49.21%) and iron (76.19%) were observed, along with a high prevalence of anemia (71.43%) and concomitant autoimmune diseases (58.73%). The dominant magnification pattern of atrophy in the body was oval/slit in 57.14% of patients (n=36), followed by tubular in 30.16% (n=19) and foveolar in 12.70% (n=8). Prevalence of neoplasia in our study was 42.86% (n=27).
Conclusion: This study offers insights into the clinical, laboratory, and magnifying endoscopic features of patients with AIG. It demonstrates the three main magnifying endoscopic appearances of AIG and highlights the significant prevalence of gastric neoplasia, even in the low-risk Western population. These findings emphasize the importance of the endoscopic exam in identifying AIG and notably present the key magnifying endoscopy findings in a Western setting for the first time.
Keywords: Diagnosis and imaging (inc chromoendoscopy, NBI, iSCAN, FICE, CLE); Endoscopy Upper GI Tract; Precancerous conditions & cancerous lesions (displasia and cancer) stomach.