Role of H. pylori in patients with precancerous conditions and early gastric neoplasia
38. ESGE/EHMSG/ESP는 위암 위험을 줄이기 위해 비위축성 만성 위염 및 위축성 위염 환자에서 H. pylori 제균 치료를 권고한다.
H. pylori 제균 후 위암 위험 감소는 기저 전암성 병변이 없는, 즉 CAG나 GIM이 발생하기 이전 단계에서 더 뚜렷하게 나타나며(hazard ratio [HR] 0.37, 95%CI 0.15–0.95) [301,302], 장기적으로도(치료 후 8–10년) 확인되었다 [303]. CAG가 이미 형성된 이후에도, 40,060명을 포함한 터키 연구에서는 H. pylori 제균 후 체부와 전정부에서 CAG의 등급이 유의하게 호전됨이 관찰되었다 [304]. 또한 최근 메타분석(15개 연구 포함)에서는 위약 또는 무치료군과 비교했을 때 H. pylori 제균이 CAG를 호전시킴을 보여주었으며(RR 1.84, 95%CI 1.30–2.61, P<0.01) [305], 위암 위험이 높은 히스패닉 집단에서 20년간 추적한 연구에서는 H. pylori 치료가 6년 후 CAG를 비위축성 위염으로 유의하게 역행시켰다 [284]. 현재의 근거는 H. pylori 제균 치료가 특히 질환의 초기 단계에서 만성 위염과 같은 전암성 병변의 진행을 억제하고 중증도를 호전시키는 데 효과가 있음을 뒷받침한다 [306].
39. ESGE/EHMSG/ESP는 이미 위 장상피화생이 형성된 환자에서 H. pylori 제균을 고려할 것을 권고한다.
H. pylori는 위암 발생의 주요 병인적 요인이자 위험 요인이다 [31,306]. H. pylori 제균이 건강한 개인에서 위암 위험과 발생률을 감소시킨다는 것은 널리 받아들여지고 있다 [307,308]. 그러나 전암성 병변에 대한 H. pylori 제균의 효과는 일관되게 관찰되지 않았으며, 이는 Correa 연쇄과정에서의 “point of no return” 개념을 강조한다. 2020년에 발표된 한 체계적 문헌고찰과 메타분석에서는 전암성 병변을 가진 환자에서 H. pylori 치료 후 위암 위험 또는 발생률 감소가 관찰되지 않았다 [309,310]. 이러한 자료에도 불구하고, 두 건의 메타분석에서는 H. pylori 제균이 이미 형성된 위축성 위염과 장상피화생(IM)의 호전과 역행을 유도함을 보고하였다 [305,310]. 그러나 저자들이 중국 외 지역에서 수행된 무작위대조시험(RCTs)을 탐색했을 때는 전암성 병변의 역행이 관찰되지 않았다 [305]. 두 건의 메타분석 모두 추적 기간이 5년 이상인 RCT에서만 이러한 연관성을 관찰하였으며, 이는 위점막의 만성 염증 효과로 인해 H. pylori 감염 제거 후 염증이 서서히 감소한다는 점을 시사한다. 한 전향적 연구에서는 H. pylori 제균 후 위축과 염증이 유의하게 호전됨이 확인되어, 이 감염 치료의 필요성을 강조하였다 [311]. 이러한 데이터는 GIM 환자에서 H. pylori 제균을 권고하는 최신 국제 가이드라인과 일치한다 [30,31,312].
결론적으로, MAPS II 이후에 H. pylori 제균이 이미 전암성 병변을 가진 환자에게 미치는 영향에 대한 새로운 근거가 발표되었다. 확립된 GIM 환자에서 H. pylori 제균 후 위암 위험의 감소는 관찰되지 않았으나, 장기 추적에서 전암성 병변의 역행은 확인되었다. 대부분의 RCT가 아시아 인구에서 수행되었기 때문에, 이러한 자료를 검증하기 위해 서구 인구를 대상으로 한 추가 연구가 필요함을 강조한다.
40. ESGE/EHMSG/ESP는 내시경적 또는 외과적 치료 후 위종양 환자에서 H. pylori 제균을 권고한다.
새로운 근거는 위 전암성 또는 종양 병변의 내시경 치료 후, 혹은 악성 병변에 대한 위 아전절제술 후 남은 위점막이 있는 환자에서 H. pylori 제균을 권고하는 권장사항을 강화하였다 [313,314]. 무작위 대조시험에서는 성공적인 제균 후 5.9년 추적에서 위암 이시성(metachronous) 발생 위험이 위약군에 비해 유의하게 감소하였으며(HR 0.50, 95%CI 0.26–0.94; P=0.03), 위축 변화의 호전 또한 관찰되었다(48.4% vs. 15.0%, P<0.001) [303]. 또 다른 무작위 대조시험에서는 내시경 절제술 후 71.6개월 추적에서 위암 이시성 발생률이 제균군과 무치료 대조군에서 각각 4.1%와 8.2%로 보고되었으며(P=0.01), H. pylori 치료를 받지 않은 대조군에서 보정된 HR 2.02 (95%CI 1.14–3.56; P=0.02)가 관찰되었다 [315]. 60개월 추적 후 위축의 호전은 지속적인 H. pylori 감염과 비교했을 때(P=0.029) 또 다른 연구에서도 확인되었다 [316]. 아홉 건의 코호트 연구(총 2755명)를 포함한 체계적 문헌고찰 및 메타분석에서는 심한 위축성 위염 및 장상피화생 환자에서 H. pylori 제균의 효과가 낮음을 결론지었다(RR 1.18, 95%CI 0.88–1.59, I² 10%) [317].
41. ESGE/EHMSG/ESP는 위 전암성 병변의 예방이나 치료를 위해 H. pylori 이외의 미생물에 대한 검사는 권고하지 않는다.
H. pylori 이외의 미생물이 위암 발생 과정에서 역할을 할 수 있다는 근거가 점점 증가하고 있다 [318–327]. 발암 연쇄과정에서 생리적 환경의 변화는 미생물 프로파일의 변화를 초래한다 [319,320,323]. 위 전암성 병변과 위선암 모두에서 이상균총(dysbiotic bacterial communities)이 확인되었다 [319,320,323]. 동물실험에서는 무균 마우스에 H. pylori를 감염시키고 장내 세균을 집락화시켰을 때, 단독으로 H. pylori에 감염된 마우스보다 위 전암성 병변의 발생이 가속화됨이 입증되어, 위암 발생에 추가적인 효과가 있음을 시사하였다 [328,329]. 현재까지, 개별 위험을 층화하거나 위 전암성 병변 발생 위험을 줄이기 위해 위 미생물을 분석해야 한다는 개념을 뒷받침하는 근거는 없다 [330].
Role of non-H. pylori interventions in the managementofearly gastric neoplasia and precancerous conditions
42. ESGE/EHMSG/ESP는 전암성 병변이 있는 개인이나 표재성 병변의 내시경 치료 후 환자에서 금연을 권고한다.
생활습관 요인이 조기 위암의 ESD 후 이시성 또는 동시성 위암 위험에 미치는 영향에 대한 대부분의 데이터는 동아시아에서 보고되었다. 일본의 다기관 전향적 연구(환자 850명 포함)에서는 현재 흡연 상태가 다변량 분석에서 동시성 병변(치료 후 1년 이내)의 독립적 위험 요인으로 남아 있었으며(OR 2.33), 반면 음주, 염분 섭취, 황색 또는 녹색 채소와 과일 섭취, 녹차 섭취와 같은 보호 요인은 단변량 분석에서 유의한 위험 효과를 보이지 않았다 [331]. 동일 그룹의 이전 연구(439명, 53.6개월 추적)에서도 이와 유사한 결과가 확인되었으며, 20갑년(pack-years) 이상의 흡연자에서 용량-반응 관계가 관찰되었다 [332]. 75세 이상 고령 환자 코호트에서도 유사한 결과가 보고되었다. 조기 위암 ESD 후 흡연을 중단한 환자들은 이시성 병변 발생률이 낮은 것으로 나타났다 [333].
유럽에서 수행된 포르투갈 코호트 연구(230명, ESD 후 중앙값 33개월 추적)에서도 현재 및 과거 흡연 상태 모두가 동시성 병변의 독립적 위험 요인으로 확인되었다 [334]. 앞서 언급한 바와 같이, 음주는 이러한 연구들에서 독립적 위험 요인으로 확인되지 않았다. 일부 연구에서는 흡연이 위 전암성 병변의 발생 및 진행 모두에 영향을 미친다고 제시하였으나 [335,336], 2014년 발표된 메타분석에서는 이를 확인하지 못하였다 [337]. 따라서 흡연이나 식이 요인이 전암성 병변 진행에 영향을 미친다는 것을 강조하는 포괄적인 연구는 존재하지 않는다. 그럼에도 불구하고, 추가적인 개입 효과를 고려할 때 금연을 권고하는 것은 타당해 보인다.
43. ESGE/EHMSG/ESP는 적절한 적응증이 있는 환자에서 프로톤펌프억제제(PPI) 또는 히스타민(H2) 수용체 길항제(H2RA)를 중단하지 말 것을 제안한다.
점점 더 많은 문헌에서 장기간 PPI 복용과 위암 개별 위험 사이의 양성 연관성을 시사하지만, 개별 연구 결과는 매우 다양하며 인과적 연관성에 대한 근거는 없다. 한 가지 가설은 PPI 복용으로 인한 가스트린 분비 증가가 위점막에 영양(trophic) 효과를 주어 엔테로크로마핀 유사(ECL) 세포 증식을 초래하고, 나아가 제1형 위 신경내분비종양 발생 가능성으로 이어질 수 있다는 것이다 [338]. 최근 여러 메타분석에서는 PPI 복용자에서 1.5~2배 증가된 위험을 보고하였다 [339–350]. 이들 결과는 거의 모두 비분문(noncardia) 위암에 해당하며, 분문암(cardia cancer) 발생률에 미치는 영향에 대해서는 이질적이다 [339,341]. 대부분의 논문은 서구, 특히 유럽 코호트의 데이터를 포함하지만, 이 코호트에 대해 전용 분석을 한 경우는 많지 않다. 일부 연구에서는 아시아 코호트보다 약하긴 하지만 연관성을 유지한다고 보고했고 [342,348], 다른 연구에서는 이를 확인하지 못했다 [343]. Zhang 등은 2022년까지 발표된 메타분석 개요를 발표했는데 [351], 모든 분석은 연구 간 상당한 이질성과 높은 출판편향 가능성이라는 유사한 한계를 공유하였다. H. pylori 상태, 흡연, 가족력, 이전 치료나 병용약제 등 중요한 교란변수에 대한 보정 부족 또한 공통적 문제였다. 이러한 한계와 인과관계 근거의 부재를 고려할 때, 명확한 적응증이 있는 환자에서 PPI 사용을 제한해서는 안 된다. 적절한 적응증에서 저용량으로 장기 사용은 임상적으로 타당하다.
장기간 PPI 복용이 위축성 위염이나 장상피화생(IM) 발생률에 미치는 영향에 대한 여러 연구들이 양성 연관성을 시사하지만, 대부분의 메타분석에서는 유의하게 증가된 위험을 확인하지 못했다 [338,352–354]. Lv 등이 시행한 메타분석에서는 최소 12개월 이상 추적한 4개 연구의 하위분석에서만 위험이 두 배로 증가함이 확인되었다(RR 2.21, 95%CI 1.47–3.33) [355]. 이는 위축보다는 IM에서만 유의하게 유지되었으며(RR 1.93, 95%CI 1.03–3.63), 위축에서는 그렇지 않았다(RR 1.50, 95%CI 0.91–2.47). 저자들은 높은 출판편향 가능성과 연구 간 이질성을 지적하였다. 사용된 PPI의 종류, 용량, 치료 기간에 따른 차이는 여전히 충분히 설명되지 않았다. 연구의 절반 정도는 PPI 복용과 항역류수술 효과를 비교하였는데, 이 또한 위 생리학에 영향을 줄 수 있다. 또한 대부분의 연구가 주요 교란 요인인 H. pylori 상태를 제대로 통제하지 않았다. PPI 사용이 전암성 병변의 진행 위험을 증가시킨다는 양질의 데이터는 없다 [352].
내시경 치료된 암의 재발이나 이시성 병변 발생에 미치는 영향에 대한 데이터는 제한적이다. Oura 등은 다양한 PPI 복용 기간을 가진 418명 환자 코호트를 보고했으나, 효과를 확인하지 못했다(HR 1.04, 95%CI 0.10–1.09) [356]. 결과는 흡연, 위암 가족력, H. pylori 제균 여부로 보정되지 않았다. 이 문제에 대해서는 무작위대조시험이 필요하다.
장기간 H2RA 복용이 위암 위험에 영향을 준다는 명확한 근거는 없다. 대부분의 연구는 PPI와 비교하여 H2RA 복용을 조사하였다. 일부 연구만이 H2RA 단독 위험을 분석하였다. Ahn 등이 시행한 산 억제제 장기 복용에 대한 메타분석에서는 장기간 H2RA 복용 역시 위암 위험 증가와 관련됨을 보여주었다(OR 1.39, 95%CI 1.19–1.64) [340]. 이는 PPI 복용 위험이 H2RA 복용자와 비교했을 때 확인되지 않았다는 다른 분석들로도 뒷받침된다 [339,346]. 위 종양과 PPI의 연관성에 대한 데이터가 더 풍부하긴 하지만, H2RA 역시 주의해서 사용해야 한다. 이러한 환자에서 장기간 PPI 치료가 필요하다면, H. pylori 검사를 시행하고 제균 치료를 고려하는 것이 합리적일 수 있다.
44. ESGE/EHMSG/ESP는 심혈관 사건의 고위험군에 해당하는 일부 개인에서 위암 예방을 위해 저용량 아스피린의 일일 복용을 고려할 수 있다고 제안한다.
MAPS II 가이드라인 이후, 주로 관찰연구를 포함한 다섯 건의 새로운 메타분석이 발표되어 아스피린과 기타 비스테로이드성 소염제(NSAIDs)의 위암에 대한 화학예방 효과를 탐구하였다 [357–361]. 가장 최근의 메타분석(18개 연구 포함)에 앞서, 총 63,678명을 대상으로 한 한국의 전국 규모 코호트 연구가 대규모 성향점수 매칭 후 시행되었다. 중앙값 4.7년의 관찰 기간 동안 규칙적인 아스피린 사용자는 위암 위험이 더 낮았다(HR 0.72, 95%CI 0.60–0.85) [357]. 통합 분석에서는 아스피린을 최소 365일 이상 사용했을 때 위암 예방 효과가 있음을 더욱 입증하였으나, 연구 설계에 따른 상당한 이질성이 관찰되었다(case–control 연구 HR 0.77, 95%CI 0.70–0.86, I² 87%; cohort 연구 HR 0.73, 95%CI 0.59–0.90, I² 61%) [357]. 또한 동양과 서양 인구 간 효과 크기의 차이는 관찰되지 않았다(동양 OR 0.79, 95%CI 0.70–0.89; 서양 OR 0.73, 95%CI 0.56–0.95) [357]. Niikura 등이 시행한 메타분석에서는 아스피린의 일일 복용이 위암 예방에서 가장 큰 효과와 연관되었으며(일일 RR 0.65, 95%CI 0.52–0.83 vs. 월 1회 RR 0.77, 95%CI 0.55–1.07 vs. 가끔 RR 1.09, 95%CI 0.77–1.54), 비분문(noncardiac) 위암 발생률 감소가 관찰되었다(RR 0.74, 95%CI 0.58–0.94 vs. 분문암 RR 0.84, 95%CI 0.54–1.23) [361].
NSAIDs와 아스피린은 심각한 부작용 가능성이 있기 때문에, 저자들은 이를 위암 예방을 목적으로 구체적으로 권고할 수 없다는 의견이다. 예외적으로, 저용량 아스피린은 상대적으로 안전성이 높고, 심혈관 사망 위험과 다른 암 발생 위험도 함께 줄이는 등 일반화된 이점을 가지므로 선택된 환자에서 고려될 수 있다.
지금까지 조기 위암의 내시경 절제 후 아스피린 장기 복용이 이시성 병변 발생을 예방한다는 보호 효과를 확인하는 확정적 근거는 없다. 이 주제에 대한 데이터는 주로 후향적 코호트 연구에서 나왔으며, 결과는 발생률 감소 경향을 시사하지만 어떤 연구에서도 대조군과의 차이는 유의하지 않았다 [362,363].
45. ESGE/EHMSG/ESP는 임상 연구 이외의 어떤 임상 환경에서도 화학예방을 목적으로 한 특정 약물이나 보충제(프로바이오틱스를 포함한)의 사용을 권고하지 않는다.
스타틴(Statins) 무작위대조시험(RCT) 근거는 불충분하지만, 관찰연구에서는 스타틴 치료를 받는 개인에서 위암 위험이 낮아진다는 결과가 제시되었다. 여러 메타분석에서는 30~40%의 위험 감소가 보고되었다 [364–370]. 그러나 서구 인구 데이터를 별도로 분석한 연구에서는 아시아 코호트와 비교해 효과가 적었으며(10~20% 위험 감소) [366–368,370], 모든 연구에서 연구 간 이질성과 높은 출판편향 가능성이 지적되었다. 위 전암성 병변 위험에 미치는 영향에 대한 양질의 데이터는 없으나, 한 한국 연구에서는 조기 위암의 내시경 절제 후 이시성 병변 위험을 평가하였고, 다변량 분석에서 스타틴 복용은 80% 이상의 위험 감소와 관련되었다(HR 0.17, 95%CI 0.13–0.24) [371].
COX-2 억제제 메타분석에서는 COX-2 억제가 위암 예방에 효과적인 접근임을 강조하였다 [372–374]. 그러나 최근 연구들은 주로 일관되지 않은 결과를 보였다 [375]. 2013년 전향적 비무작위 연구에서는 전암성 위 병변 환자에서 선택적 COX-2 억제제 치료가 H. pylori 제균 1년 후 장상피화생(IM) 역행과 더 자주 관련됨을 보여주었다(44.3% vs. 14.3%) [376]. 다른 연구들에서도 COX 억제가 전암성 위 병변의 진행을 늦출 수 있음을 시사하였다. 무작위대조시험(1024명 포함)에서는 H. pylori 제균 치료 또는 위약 후 세레콕시브 또는 위약을 투여했을 때, 전암성 병변의 역행이 제균군(59% vs. 41% 위약)과 세레콕시브군(53% vs. 41% 위약) 모두에서 유의하게 증가하였다 [377]. 그러나 이 연구에서 H. pylori 제균 후 세레콕시브의 추가적 이점은 통계적으로 유의하지 않았다.
메트포르민(Metformin) 당뇨 환자에서 메트포르민이 위암 위험 감소와 관련이 있는지는 여전히 논란이 있다. 현재까지 네 건의 체계적 문헌고찰 및 메타분석이 보고되었다. Franciosi 등은 12개의 무작위대조시험과 41개의 관찰연구를 분석하였다 [378]. 무작위대조시험에서는 유의한 차이가 없었지만, 관찰연구에서는 메트포르민 사용 환자에서 전체 사망률 및 암 관련 사망률(특히 위암)의 감소가 관찰되었다(OR 0.83, 95%CI 0.76–0.91). Li 등의 체계적 문헌고찰에서는 위암 발생률의 유의한 차이는 보고되지 않았으나, 메트포르민 복용과 더 나은 예후 간의 연관성이 확인되었다 [379]. Shuai 등은 11개의 비무작위 연구를 검토하여 메트포르민이 위암 재발 감소와 관련됨을 보고하였고(HR 0.79, 95%CI 0.62–1.0), 특히 아시아 인구에서 효과가 두드러졌다 [380]. 한국의 전국 규모 코호트 연구에서는 메트포르민 사용과 위암 발생 사이에 유의한 연관성을 보이지 않았으나, 연계된 메타분석에서는 효과가 확인되었다(OR 0.84, 95%CI 0.73–0.96) [357].
영양보충제(Supplements) 비타민과 영양 보충제는 위암 예방이나 예후 개선을 목적으로 제안되었다 [381,382]. Linxian 전향적 장기 중재 연구에서는 레티놀/아연, 리보플라빈/니아신, 비타민 C/몰리브덴, 셀레늄, 비타민 E/베타카로틴을 위약과 비교하였으며 [383,384], 6년간의 영양 중재와 20년 이상 추적 결과 사망률에 영향을 미치지 않았다. Shandong 중재 연구에서는 7년간의 보충제 투여에서 마늘이 아닌 비타민 보충제가 H. pylori 치료 후 22년 추적에서 위암 발생 감소와 관련되었다 [385–388]. NIH 영양 중재 연구에서는 철분, 아연, 셀레늄, 칼슘, 엽산, 비타민 A, 베타카로틴, 비타민 C, 비타민 E를 포함한 여러 보충제가 평가되었으며 [389], 종합비타민 보충은 상부위장관 암의 전반적 위험 감소와 관련되었지만, 위 비분문암의 위험 증가와도 관련되었다(HR 1.59, 95%CI 1.24–2.05). 비무작위 연구에 대한 두 건의 체계적 문헌고찰 및 메타분석에서는 비타민 D 섭취가 위암 발생률 감소와 연관되지 않았다 [370,390]. 일본의 무작위대조시험에서도 비타민 D 보충이 위암 재발에 영향을 주지 않았다 [391,392]. 코크란 리뷰 및 메타분석에서는 셀레늄이 암 위험 감소와 관련된 이점이 없음을 보고하였다 [393].
프로바이오틱스(Probiotics) 위암 발생률, 전암성 병변 진행, 또는 이시성 암 발생에 대한 프로바이오틱스의 효과를 평가한 고품질 전향적 무작위대조시험은 없다.
Special settings
Hereditary syndromes with increased risk of GC
46. ESGE/EHMSG/ESP는 위암 위험이 증가한 유전 증후군을 가진 개인에서 내시경 추적검사는 해당 증후군의 권고안이나 위점막 변화에 따른 권고안 중 더 짧은 간격을 따를 것을 제안한다.
대부분의 위암은 산발적으로 발생하지만, 약 1%–3%는 알려진 암 감수성 증후군 및/또는 유전적 원인과 관련되어 있다 [394]. 유전성 미만형 위암, 위선암 및 위 근위부 폴립증, 가족성 장형 위암, 고전적 및 경감형 가족성 선종성 용종증, MUTYH-연관 폴립증, Peutz–Jeghers 증후군, 소아성 용종증, Lynch 증후군, Li–Fraumeni 증후군 환자들은 위암 위험이 증가한다 [394]. 이러한 증후군 각각에 대한 위 추적검사 프로토콜은 본 가이드라인의 범위를 벗어난다. 그러나 Lynch 증후군에 대해서는 일부 근거가 있으며 [395–397], 가족성 선종성 용종증(FAP) 환자에 대해서는 제한적인 근거가 있다 [398]. 이들 환자군에서 H. pylori 감염, 진행된 단계의 위염, 위암의 가족력이 위암의 추가 위험 요인으로 확인되었다. 따라서 추적검사 간격은 개별 환자의 특성에 맞추어 조정하되, 더 짧은 간격을 따를 것을 제안한다.
Autoimmune gastritis
47. ESGE/EHMSG/ESP는 자가면역성 위염 환자에서 위암과 신경내분비종양을 발견하기 위해 3년마다 고품질 내시경 추적검사를 시행할 것을 제안한다.
자가면역성 위염은 신경내분비종양과 위암 발생 위험이 있는 만성 질환이다 [399]. 자가면역성 위염이 진행되어 위내인자와 비타민 B12 결핍이 발생하는 단계는 악성빈혈(pernicious anemia)로 나타나며 [400], 이는 위암 위험 증가와 연관된다. 한 증례-대조 연구에서는 위암 환자의 5%가 자가면역성 위염을 보였고, 악성빈혈이 주요 임상 징후였다(OR 22.0) [401]. 자가면역성 위염 환자를 대상으로 한 후향적 연구에서는 5.9%에서 고등급 이형성 또는 선암이 관찰되었다 [402]. 또 다른 후향적 연구에서는 자가면역성 위염 환자의 위암 발생률이 1000인-연당 14.2건으로 보고되었으며 [403], 최근 13개 연구를 포함한 메타분석에서는 위암 발생률이 연간 0.14%로 나타났다 [404].
내시경 추적검사와 관련하여, 160명의 환자(76%가 자가면역성 위염)에서 시행된 종적 코호트 연구에서는 3년 추적에서 3건의 위암이 발견되었으며, 이 환자들은 모두 자가면역성 위염을 가지고 있었고 그중 1명은 악성빈혈이 동반되었다 [405].
Commonvariable immunodeficiency
48. ESGE/EHMSG/ESP는 공통 가변 면역결핍(common variable immunodeficiency, CVID) 환자에서 진단 시 고품질 내시경 검사를 시행하고, 이후 전암성 병변의 단계 및/또는 자가면역성 위염의 존재 여부에 따라 추적검사를 시행할 것을 제안한다.
CVID 환자에서는 일반 인구에 비해 위암 발생이 더 흔하며 [406–410], 더 이른 연령에서 발생하는 것으로 보이지만 [407,411–414], 대규모 표본이나 인구 기반 연구는 부족하다. CVID와 자가면역성 위염/악성빈혈 사이의 연관성은 여러 연구에서 보고되었다 [411,414–417]. 면역글로불린 결함 때문에, H. pylori 및 자가면역성 위염 진단을 포함한 위 전암성 병변에 대한 내시경 검사나 호흡 검사를 권고해야 한다.
Other situations
Autoimmune diseases:
여러 자가면역질환에서 위암 발생 위험이 연구되었다. 최근 메타분석 [418]에서는 52개 연구가 포함되었고, 최소 두 개 이상의 연구가 있는 24가지 자가면역질환이 고려되었다. 피부근염이 가장 높은 상대위험도를 보였으며(RR 3.69, 95%CI 1.74–7.79), 그 다음은 악성빈혈(RR 2.84, 95%CI 2.30–3.50), 애디슨병(RR 2.11, 95%CI 1.26–3.53)이었다. 유천포창, IgG4 연관 질환, 원발 담즙성 간경변, 제1형 당뇨병, 전신홍반루푸스, 셀리악병은 상대위험도가 1.36에서 1.74 사이를 보였다. 다른 자가면역질환들에서는 위암 발생 위험의 약간의 증가가 관찰되었다.
ESGE는 이러한 환자들에서 체계적인 추적검사를 권고하지 않으나, 동반된 자가면역성 위염을 발견하기 위해 상부위장관 내시경을 통한 위 맵핑이나 비침습적 H. pylori 검사는 유용할 수 있다.
면역억제 치료:
면역억제 치료를 받는 환자에서 위암 위험과 관련된 문헌 근거는 제한적이며, 이와 관련된 추적검사에 대한 구체적인 권고를 제시하기에는 부족하다 [419–422]. 대부분의 연구는 후향적이며, 주로 위암에 특화되기보다는 전반적인 이식 환자와 악성종양 발생 위험에 초점이 맞추어져 있다 [423–430]. 일부 연구에서는 신장 이식 환자가 전체 인구보다 위암 발생률이 더 높다고 보고하였으며, 이에 따라 저자들은 정기적인 내시경 추적검사를 제안하였다 [423,424]. 한 메타분석에서는 HIV/AIDS 환자 및 이식 환자에서 위암을 포함한 여러 암의 발생률이 유의하게 증가함을 보여주어, 악성종양 발생에서 면역억제의 중요성을 강조하였다 [430]. 그러나 근거의 부족과 취약성 때문에 표준화된 추적검사 프로그램을 정의할 수는 없다. 면역억제 치료와 위암 위험 간의 연관성을 보다 잘 이해하기 위해서는 추가 연구가 반드시 필요하다.
위 MALT 림프종(GML):
위 점막연관 림프조직(MALT) 림프종 환자는 일반 인구에 비해 위암 발생률이 더 높다. 이는 인구 기반 연구(RR 4.32, 95%CI 2.64–6.67) [431]와 전국 규모 연구(일반 인구 대비 6배 증가) [432]에서 확인되었다. 2010년부터 2020년까지 원발성 위 림프종 환자 474명을 포함한 다기관 후향적 연구에서는 위 선암 24예(5.1%)가 확인되었다 [433]. H. pylori 제균 후 GML 환자 120명을 122개월(중앙값) 동안 추적한 연구에서는 일반 인구와 비교해 위암 발생률이 유의하게 더 높았다(8.567; 95%CI 3.566–20.582) [434]. 문헌의 한 체계적 문헌고찰에서는 동시성(synchronous) GML과 위 선암이 보고되었다 [435].
GML 환자는 비림프종 환자보다 위 전암성 병변의 빈도가 더 높았다(68% [436], 33% [437], 46% [438], 57.9% [439] vs. 비림프종 환자 22% [219], 3.2% [219]; 과거 연구 비교). 또한, GML 환자의 위 전암성 병변은 비림프종 환자보다 더 빠르게 진행되는 것으로 보인다(5년 내 13.5%에서 이형성/암으로 진행 [438], 중앙값 30.5개월 추적에서 21.2%에서 더 심한 장상피화생으로 진행 [439,440], 위축 및 GIM의 빈번하고 빠른 진행 [439,440] vs. 비림프종 환자 4%–14% [218,220]). 잔여 GML이 있는 경우 위암 위험은 더욱 높아지며, GML 관해 이후에도 위 전암성 병변이 진행할 수 있다 [441]. 또한, 여러 기초 연구 데이터는 위 발암 과정과 림프종 발생 과정에서 공통적인 경로가 있음을 보여준다 [442,443].
따라서 ESGE/EHMSG/ESP는 GML 관해 후 환자에서 전암성 병변 단계에 따라 추적검사를 시행할 것을 권고하며, 전암성 병변이 없는 경우에는 5년마다 추적검사를 권고한다(전문가 의견).
Uptake of guideline recommendations
첫 번째 국제 가이드라인이 위축성 위염, 위 장상피화생(GIM), 그리고 위의 이형성 진단 평가 및 관리에 대해 발표된 이후 10년 이상이 지났다 [4]. 그러나 우리의 지식으로는, 이 가이드라인의 준수 정도를 탐구한 연구는 거의 없다 [444–447].
첫 번째 MAPS 가이드라인이 발표된 같은 해, 이탈리아 병원 소화기내과학회(Italian Association of Hospital Gastroenterologists and Digestive Endoscopists)와 이탈리아 소화기내시경학회(Italian Society of Digestive Endoscopy)가 전국 설문조사를 시행하였다. 이 설문은 이탈리아 전역의 24개 내시경 센터와 소화불량 증상을 가진 총 979명의 환자를 포함하였다. 그 결과, 병리 보고서의 69%에서 전정부와 위체부 생검을 별도로 기술하였으며, 시드니 시스템은 병리 보고서의 약 3분의 1에서만 적용되었다 [446]. 2018년, 이탈리아 소화기내시경학회는 회원 내시경의들을 대상으로 새로운 설문조사를 시행하였고, 그 결과 위축성 위염과 장상피화생의 진단 및 병기결정을 위해 MAPS 가이드라인에 따른 생검 프로토콜을 약 90%의 위내시경의들이 적용하고 있음을 보여주었다 [445].
2012년부터 2019년까지 네덜란드와 영국의 세 개 센터에서 GIM 또는 위축성 위염으로 진단된 환자들을 대상으로 후향적 연구가 수행되었다. 저자들은 기저 내시경에서 병리학적 진단 후 2012년 ESGE 가이드라인에 따라 추적검사가 적절히 이루어졌는지를 분석하였다 [447]. 그 결과, 환자의 54.3%에서 추적검사가 적절히 시행되었다.
미국에서 시행된 연구에서는 2016년부터 2019년 사이 위 생검 병리학에 기반해 새롭게 GIM으로 진단된 환자 50명이 포함되었다. 이 연구는 미국소화기학회(American Gastroenterological Association) [312]와 ESGE [9]가 정의한 GIM 관리 권고사항에 대한 준수 여부를 평가하였다. 주요 지표는 다음과 같았다: (a) GIM 진단 후 H. pylori 검사를 의뢰했는가, (b) 위 생검 위치가 명확히 기록되지 않아 GIM 범위를 알 수 없는 경우 위 맵핑 생검을 시행했는가, (c) 위암 가족력이 진료기록에 문서화되었는가, (d) GIM 진단 후 내시경 소견 기록에 추적 내시경 간격 권고가 포함되었는가. 결과적으로, GIM 환자의 42.3%에서 GIM 발견 후 H. pylori 검사가 권고되었고, 22.0%에서 전정부와 체부 생검이 별도의 용기에 나누어 제출되었으며, 14.0%에서 위 맵핑 생검이 권고되거나 시행되었고, 2.0%에서 추적 내시경 간격이 권고되었으며, 32.0%에서 위암 가족력이 진료기록에 문서화되었다 [444].
2010년 1월부터 2023년 2월까지 GIM의 진단 및 관리에 관한 최소 15개의 가이드라인이나 합의문이 발표되었으며, 이는 전암성 병변으로서 GIM의 중요성과 위험층화에 기반한 내시경 추적검사의 필요성을 강조하고 있다 [6]. 향후 연구에서는 이러한 가이드라인들이 실제 임상에서 얼마나 적용되고 있는지 평가할 필요가 있다.
The “green box”
MAPS III 전략이 내시경 진료에서 친환경 지속가능성을 어떻게 개선할 수 있는가?
▪ 적절한 진단 및 추적검사
부적절한 소화기 내시경은 전체적인 탄소 발자국을 증가시키며(유럽에서 약 30,804톤 CO₂로 추정됨), MAPS III는 위암 또는 위 전암성 병변의 적응증, 그리고 선별검사 및 추적 내시경에 대한 임상 진료를 안내하여 위축성 위염이 전정부에만 국한되고 이형성이 없으며 추가 위험 요인이 없는 경우와 같이 부적절한 진단 내시경 및 추적 내시경의 수를 줄인다. 또한, 펩시노겐 I 혈청 수치나 PG I/II 비율과 같은 비침습적 바이오마커를 활용하여 내시경을 피하면서도 선별검사가 가능할 수 있다.
▪ 가상 염색내시경(VCE)의 적용
MAPS III 가이드라인에서 권고하는 내시경 기반 병기결정 시스템(위축성 위염의 Kimura–Takemoto 분류, 장상피화생의 EGGIM 포함)을 적용하면 불필요한 내시경 횟수를 줄이고, 불필요한 추적 시술로 인한 환경적 영향을 감소시킨다. 컴퓨터 보조 진단을 활용한 인공지능(AI)의 발전은 광학적 진단을 더욱 향상시켜, 조직검사 필요성을 줄일 수 있다.
▪ 생검 채취 및 조직검사
생검 표본 처리 과정(시약의 생산 및 운송, 폐기물, 전력 소비 등)은 내시경 관련 온실가스 배출의 상당 부분을 차지한다. MAPS III는 가상 염색내시경을 통한 고도 광학 진단의 사용을 권장하며, 필요한 경우에만 조직검사를 시행하여 표본 수를 줄이고 그에 따른 환경적 영향을 감소시킨다. 이는 비전문가에게도 진단 정확도를 유지하면서 가능하다. 내시경에서 심한 위축/장상피화생을 시사하는 소견이 없을 경우, 단일 용기의 생검(예: H. pylori 진단 목적)만 사용하거나, H. pylori 상태가 이미 알려진 경우 생검을 아예 생략할 수 있어, 생검 용기 하나를 줄일 때마다 이산화탄소 환산량(CO₂e) 0.29kg을 절약할 수 있다.
▪ 에너지 최적화
MRI, 조영증강 CT 등 영상의학 검사는 방사선과 전체 에너지 사용량에 상당한 기여를 한다. MRI의 탄소 발자국은 환자당 병원 내 과정 에너지 29kWh와 병원 외 에너지 약 75kWh를 포함하며, 사용 중 전력 소모뿐만 아니라 기기 제조 및 소모품·재사용품에서도 발생하여 최대 22.4kg CO₂e에 이를 수 있다. MAPS III 가이드라인은 세 가지 영상 기법을 일상적으로 시행할 것을 권장하지 않음으로써 친환경적인 측면에 기여한다.
Research agenda
위축성 위염과 위 장상피화생의 임상적 중요성에 대한 최초의 코호트 연구는 1960년대로 거슬러 올라간다. 그 이후 이들 질환에 대한 이해는 현저히 발전하였다. 이러한 지식은 2012년 최초의 MAPS 가이드라인(MAPS I) 발표를 통해 처음으로 임상 지침에 반영되었다. 해당 가이드라인은 임상 진료를 개선하고 표준화하는 것을 목표로 했을 뿐 아니라, 위축성 위염과 장상피화생 환자의 관리 향상을 위한 연구 의제를 제시하고자 했다. 이번 MAPS III 가이드라인에서도 업데이트된 연구 의제는 여전히 중요하다.
향후 연구는 다음의 쟁점들을 다루는 것을 목표로 해야 한다.
우리는 질환 진행의 결정 요인에 대한 이해를 개선하고, 현재의 위 장상피화생 중증도 및 범위에 기반한 표현형 분류를 넘어설 필요가 있다. 이러한 분류는 위암 발생 위험이 낮은 환자를 배제하는 데는 도움이 되지만, 고위험 환자를 선별하기에는 충분히 선택적이지 않다. 또한 내시경 프로토콜을 조율하고, 내시경 전문의가 이를 활용할 수 있도록 교육을 강화할 필요가 있다. 이 과정에서 AI 기반 도구가 도움이 될 수 있다. 임상 진료 개선을 위해 이러한 도구들은 단순히 내시경 추적검사의 수요를 확대하는 것이 아니라, 선택성을 높이는 방향으로 기여해야 한다.
또한 임상의가 자신의 수행능력을 이해할 수 있도록 적절하고 단순하며 재현 가능한 (appropriate, simple, and reproducible) 질 관리 지표와 기준이 필요하다. 마지막으로, 위 장상피화생 자체와 조기 위암 치료 이후 모두에서 자연 경과를 변화시키고자 하는 치료법의 임상적 효과와 비용 효과성에 대한 이해가 필요하다.
Role of H. pylori in patients with precancerous conditions and early gastric neoplasia
H. pylori 제균 후 위암 위험 감소는 기저 전암성 병변이 없는, 즉 CAG나 GIM이 발생하기 이전 단계에서 더 뚜렷하게 나타나며(hazard ratio [HR] 0.37, 95%CI 0.15–0.95) [301,302], 장기적으로도(치료 후 8–10년) 확인되었다 [303]. CAG가 이미 형성된 이후에도, 40,060명을 포함한 터키 연구에서는 H. pylori 제균 후 체부와 전정부에서 CAG의 등급이 유의하게 호전됨이 관찰되었다 [304]. 또한 최근 메타분석(15개 연구 포함)에서는 위약 또는 무치료군과 비교했을 때 H. pylori 제균이 CAG를 호전시킴을 보여주었으며(RR 1.84, 95%CI 1.30–2.61, P<0.01) [305], 위암 위험이 높은 히스패닉 집단에서 20년간 추적한 연구에서는 H. pylori 치료가 6년 후 CAG를 비위축성 위염으로 유의하게 역행시켰다 [284]. 현재의 근거는 H. pylori 제균 치료가 특히 질환의 초기 단계에서 만성 위염과 같은 전암성 병변의 진행을 억제하고 중증도를 호전시키는 데 효과가 있음을 뒷받침한다 [306].
39. ESGE/EHMSG/ESP는 이미 위 장상피화생이 형성된 환자에서 H. pylori 제균을 고려할 것을 권고한다.
H. pylori는 위암 발생의 주요 병인적 요인이자 위험 요인이다 [31,306]. H. pylori 제균이 건강한 개인에서 위암 위험과 발생률을 감소시킨다는 것은 널리 받아들여지고 있다 [307,308]. 그러나 전암성 병변에 대한 H. pylori 제균의 효과는 일관되게 관찰되지 않았으며, 이는 Correa 연쇄과정에서의 “point of no return” 개념을 강조한다. 2020년에 발표된 한 체계적 문헌고찰과 메타분석에서는 전암성 병변을 가진 환자에서 H. pylori 치료 후 위암 위험 또는 발생률 감소가 관찰되지 않았다 [309,310]. 이러한 자료에도 불구하고, 두 건의 메타분석에서는 H. pylori 제균이 이미 형성된 위축성 위염과 장상피화생(IM)의 호전과 역행을 유도함을 보고하였다 [305,310]. 그러나 저자들이 중국 외 지역에서 수행된 무작위대조시험(RCTs)을 탐색했을 때는 전암성 병변의 역행이 관찰되지 않았다 [305]. 두 건의 메타분석 모두 추적 기간이 5년 이상인 RCT에서만 이러한 연관성을 관찰하였으며, 이는 위점막의 만성 염증 효과로 인해 H. pylori 감염 제거 후 염증이 서서히 감소한다는 점을 시사한다. 한 전향적 연구에서는 H. pylori 제균 후 위축과 염증이 유의하게 호전됨이 확인되어, 이 감염 치료의 필요성을 강조하였다 [311]. 이러한 데이터는 GIM 환자에서 H. pylori 제균을 권고하는 최신 국제 가이드라인과 일치한다 [30,31,312].
결론적으로, MAPS II 이후에 H. pylori 제균이 이미 전암성 병변을 가진 환자에게 미치는 영향에 대한 새로운 근거가 발표되었다. 확립된 GIM 환자에서 H. pylori 제균 후 위암 위험의 감소는 관찰되지 않았으나, 장기 추적에서 전암성 병변의 역행은 확인되었다. 대부분의 RCT가 아시아 인구에서 수행되었기 때문에, 이러한 자료를 검증하기 위해 서구 인구를 대상으로 한 추가 연구가 필요함을 강조한다.
40. ESGE/EHMSG/ESP는 내시경적 또는 외과적 치료 후 위종양 환자에서 H. pylori 제균을 권고한다.
새로운 근거는 위 전암성 또는 종양 병변의 내시경 치료 후, 혹은 악성 병변에 대한 위 아전절제술 후 남은 위점막이 있는 환자에서 H. pylori 제균을 권고하는 권장사항을 강화하였다 [313,314]. 무작위 대조시험에서는 성공적인 제균 후 5.9년 추적에서 위암 이시성(metachronous) 발생 위험이 위약군에 비해 유의하게 감소하였으며(HR 0.50, 95%CI 0.26–0.94; P=0.03), 위축 변화의 호전 또한 관찰되었다(48.4% vs. 15.0%, P<0.001) [303]. 또 다른 무작위 대조시험에서는 내시경 절제술 후 71.6개월 추적에서 위암 이시성 발생률이 제균군과 무치료 대조군에서 각각 4.1%와 8.2%로 보고되었으며(P=0.01), H. pylori 치료를 받지 않은 대조군에서 보정된 HR 2.02 (95%CI 1.14–3.56; P=0.02)가 관찰되었다 [315]. 60개월 추적 후 위축의 호전은 지속적인 H. pylori 감염과 비교했을 때(P=0.029) 또 다른 연구에서도 확인되었다 [316]. 아홉 건의 코호트 연구(총 2755명)를 포함한 체계적 문헌고찰 및 메타분석에서는 심한 위축성 위염 및 장상피화생 환자에서 H. pylori 제균의 효과가 낮음을 결론지었다(RR 1.18, 95%CI 0.88–1.59, I² 10%) [317].
41. ESGE/EHMSG/ESP는 위 전암성 병변의 예방이나 치료를 위해 H. pylori 이외의 미생물에 대한 검사는 권고하지 않는다.
H. pylori 이외의 미생물이 위암 발생 과정에서 역할을 할 수 있다는 근거가 점점 증가하고 있다 [318–327]. 발암 연쇄과정에서 생리적 환경의 변화는 미생물 프로파일의 변화를 초래한다 [319,320,323]. 위 전암성 병변과 위선암 모두에서 이상균총(dysbiotic bacterial communities)이 확인되었다 [319,320,323]. 동물실험에서는 무균 마우스에 H. pylori를 감염시키고 장내 세균을 집락화시켰을 때, 단독으로 H. pylori에 감염된 마우스보다 위 전암성 병변의 발생이 가속화됨이 입증되어, 위암 발생에 추가적인 효과가 있음을 시사하였다 [328,329]. 현재까지, 개별 위험을 층화하거나 위 전암성 병변 발생 위험을 줄이기 위해 위 미생물을 분석해야 한다는 개념을 뒷받침하는 근거는 없다 [330].
Role of non-H. pylori interventions in the managementofearly gastric neoplasia and precancerous conditions
42. ESGE/EHMSG/ESP는 전암성 병변이 있는 개인이나 표재성 병변의 내시경 치료 후 환자에서 금연을 권고한다.
생활습관 요인이 조기 위암의 ESD 후 이시성 또는 동시성 위암 위험에 미치는 영향에 대한 대부분의 데이터는 동아시아에서 보고되었다. 일본의 다기관 전향적 연구(환자 850명 포함)에서는 현재 흡연 상태가 다변량 분석에서 동시성 병변(치료 후 1년 이내)의 독립적 위험 요인으로 남아 있었으며(OR 2.33), 반면 음주, 염분 섭취, 황색 또는 녹색 채소와 과일 섭취, 녹차 섭취와 같은 보호 요인은 단변량 분석에서 유의한 위험 효과를 보이지 않았다 [331]. 동일 그룹의 이전 연구(439명, 53.6개월 추적)에서도 이와 유사한 결과가 확인되었으며, 20갑년(pack-years) 이상의 흡연자에서 용량-반응 관계가 관찰되었다 [332]. 75세 이상 고령 환자 코호트에서도 유사한 결과가 보고되었다. 조기 위암 ESD 후 흡연을 중단한 환자들은 이시성 병변 발생률이 낮은 것으로 나타났다 [333].
유럽에서 수행된 포르투갈 코호트 연구(230명, ESD 후 중앙값 33개월 추적)에서도 현재 및 과거 흡연 상태 모두가 동시성 병변의 독립적 위험 요인으로 확인되었다 [334]. 앞서 언급한 바와 같이, 음주는 이러한 연구들에서 독립적 위험 요인으로 확인되지 않았다. 일부 연구에서는 흡연이 위 전암성 병변의 발생 및 진행 모두에 영향을 미친다고 제시하였으나 [335,336], 2014년 발표된 메타분석에서는 이를 확인하지 못하였다 [337]. 따라서 흡연이나 식이 요인이 전암성 병변 진행에 영향을 미친다는 것을 강조하는 포괄적인 연구는 존재하지 않는다. 그럼에도 불구하고, 추가적인 개입 효과를 고려할 때 금연을 권고하는 것은 타당해 보인다.
43. ESGE/EHMSG/ESP는 적절한 적응증이 있는 환자에서 프로톤펌프억제제(PPI) 또는 히스타민(H2) 수용체 길항제(H2RA)를 중단하지 말 것을 제안한다.
점점 더 많은 문헌에서 장기간 PPI 복용과 위암 개별 위험 사이의 양성 연관성을 시사하지만, 개별 연구 결과는 매우 다양하며 인과적 연관성에 대한 근거는 없다. 한 가지 가설은 PPI 복용으로 인한 가스트린 분비 증가가 위점막에 영양(trophic) 효과를 주어 엔테로크로마핀 유사(ECL) 세포 증식을 초래하고, 나아가 제1형 위 신경내분비종양 발생 가능성으로 이어질 수 있다는 것이다 [338]. 최근 여러 메타분석에서는 PPI 복용자에서 1.5~2배 증가된 위험을 보고하였다 [339–350]. 이들 결과는 거의 모두 비분문(noncardia) 위암에 해당하며, 분문암(cardia cancer) 발생률에 미치는 영향에 대해서는 이질적이다 [339,341]. 대부분의 논문은 서구, 특히 유럽 코호트의 데이터를 포함하지만, 이 코호트에 대해 전용 분석을 한 경우는 많지 않다. 일부 연구에서는 아시아 코호트보다 약하긴 하지만 연관성을 유지한다고 보고했고 [342,348], 다른 연구에서는 이를 확인하지 못했다 [343]. Zhang 등은 2022년까지 발표된 메타분석 개요를 발표했는데 [351], 모든 분석은 연구 간 상당한 이질성과 높은 출판편향 가능성이라는 유사한 한계를 공유하였다. H. pylori 상태, 흡연, 가족력, 이전 치료나 병용약제 등 중요한 교란변수에 대한 보정 부족 또한 공통적 문제였다. 이러한 한계와 인과관계 근거의 부재를 고려할 때, 명확한 적응증이 있는 환자에서 PPI 사용을 제한해서는 안 된다. 적절한 적응증에서 저용량으로 장기 사용은 임상적으로 타당하다.
장기간 PPI 복용이 위축성 위염이나 장상피화생(IM) 발생률에 미치는 영향에 대한 여러 연구들이 양성 연관성을 시사하지만, 대부분의 메타분석에서는 유의하게 증가된 위험을 확인하지 못했다 [338,352–354]. Lv 등이 시행한 메타분석에서는 최소 12개월 이상 추적한 4개 연구의 하위분석에서만 위험이 두 배로 증가함이 확인되었다(RR 2.21, 95%CI 1.47–3.33) [355]. 이는 위축보다는 IM에서만 유의하게 유지되었으며(RR 1.93, 95%CI 1.03–3.63), 위축에서는 그렇지 않았다(RR 1.50, 95%CI 0.91–2.47). 저자들은 높은 출판편향 가능성과 연구 간 이질성을 지적하였다. 사용된 PPI의 종류, 용량, 치료 기간에 따른 차이는 여전히 충분히 설명되지 않았다. 연구의 절반 정도는 PPI 복용과 항역류수술 효과를 비교하였는데, 이 또한 위 생리학에 영향을 줄 수 있다. 또한 대부분의 연구가 주요 교란 요인인 H. pylori 상태를 제대로 통제하지 않았다. PPI 사용이 전암성 병변의 진행 위험을 증가시킨다는 양질의 데이터는 없다 [352].
내시경 치료된 암의 재발이나 이시성 병변 발생에 미치는 영향에 대한 데이터는 제한적이다. Oura 등은 다양한 PPI 복용 기간을 가진 418명 환자 코호트를 보고했으나, 효과를 확인하지 못했다(HR 1.04, 95%CI 0.10–1.09) [356]. 결과는 흡연, 위암 가족력, H. pylori 제균 여부로 보정되지 않았다. 이 문제에 대해서는 무작위대조시험이 필요하다.
장기간 H2RA 복용이 위암 위험에 영향을 준다는 명확한 근거는 없다. 대부분의 연구는 PPI와 비교하여 H2RA 복용을 조사하였다. 일부 연구만이 H2RA 단독 위험을 분석하였다. Ahn 등이 시행한 산 억제제 장기 복용에 대한 메타분석에서는 장기간 H2RA 복용 역시 위암 위험 증가와 관련됨을 보여주었다(OR 1.39, 95%CI 1.19–1.64) [340]. 이는 PPI 복용 위험이 H2RA 복용자와 비교했을 때 확인되지 않았다는 다른 분석들로도 뒷받침된다 [339,346]. 위 종양과 PPI의 연관성에 대한 데이터가 더 풍부하긴 하지만, H2RA 역시 주의해서 사용해야 한다. 이러한 환자에서 장기간 PPI 치료가 필요하다면, H. pylori 검사를 시행하고 제균 치료를 고려하는 것이 합리적일 수 있다.
44. ESGE/EHMSG/ESP는 심혈관 사건의 고위험군에 해당하는 일부 개인에서 위암 예방을 위해 저용량 아스피린의 일일 복용을 고려할 수 있다고 제안한다.
MAPS II 가이드라인 이후, 주로 관찰연구를 포함한 다섯 건의 새로운 메타분석이 발표되어 아스피린과 기타 비스테로이드성 소염제(NSAIDs)의 위암에 대한 화학예방 효과를 탐구하였다 [357–361]. 가장 최근의 메타분석(18개 연구 포함)에 앞서, 총 63,678명을 대상으로 한 한국의 전국 규모 코호트 연구가 대규모 성향점수 매칭 후 시행되었다. 중앙값 4.7년의 관찰 기간 동안 규칙적인 아스피린 사용자는 위암 위험이 더 낮았다(HR 0.72, 95%CI 0.60–0.85) [357]. 통합 분석에서는 아스피린을 최소 365일 이상 사용했을 때 위암 예방 효과가 있음을 더욱 입증하였으나, 연구 설계에 따른 상당한 이질성이 관찰되었다(case–control 연구 HR 0.77, 95%CI 0.70–0.86, I² 87%; cohort 연구 HR 0.73, 95%CI 0.59–0.90, I² 61%) [357]. 또한 동양과 서양 인구 간 효과 크기의 차이는 관찰되지 않았다(동양 OR 0.79, 95%CI 0.70–0.89; 서양 OR 0.73, 95%CI 0.56–0.95) [357]. Niikura 등이 시행한 메타분석에서는 아스피린의 일일 복용이 위암 예방에서 가장 큰 효과와 연관되었으며(일일 RR 0.65, 95%CI 0.52–0.83 vs. 월 1회 RR 0.77, 95%CI 0.55–1.07 vs. 가끔 RR 1.09, 95%CI 0.77–1.54), 비분문(noncardiac) 위암 발생률 감소가 관찰되었다(RR 0.74, 95%CI 0.58–0.94 vs. 분문암 RR 0.84, 95%CI 0.54–1.23) [361].
NSAIDs와 아스피린은 심각한 부작용 가능성이 있기 때문에, 저자들은 이를 위암 예방을 목적으로 구체적으로 권고할 수 없다는 의견이다. 예외적으로, 저용량 아스피린은 상대적으로 안전성이 높고, 심혈관 사망 위험과 다른 암 발생 위험도 함께 줄이는 등 일반화된 이점을 가지므로 선택된 환자에서 고려될 수 있다.
지금까지 조기 위암의 내시경 절제 후 아스피린 장기 복용이 이시성 병변 발생을 예방한다는 보호 효과를 확인하는 확정적 근거는 없다. 이 주제에 대한 데이터는 주로 후향적 코호트 연구에서 나왔으며, 결과는 발생률 감소 경향을 시사하지만 어떤 연구에서도 대조군과의 차이는 유의하지 않았다 [362,363].
45. ESGE/EHMSG/ESP는 임상 연구 이외의 어떤 임상 환경에서도 화학예방을 목적으로 한 특정 약물이나 보충제(프로바이오틱스를 포함한)의 사용을 권고하지 않는다.
스타틴(Statins) 무작위대조시험(RCT) 근거는 불충분하지만, 관찰연구에서는 스타틴 치료를 받는 개인에서 위암 위험이 낮아진다는 결과가 제시되었다. 여러 메타분석에서는 30~40%의 위험 감소가 보고되었다 [364–370]. 그러나 서구 인구 데이터를 별도로 분석한 연구에서는 아시아 코호트와 비교해 효과가 적었으며(10~20% 위험 감소) [366–368,370], 모든 연구에서 연구 간 이질성과 높은 출판편향 가능성이 지적되었다. 위 전암성 병변 위험에 미치는 영향에 대한 양질의 데이터는 없으나, 한 한국 연구에서는 조기 위암의 내시경 절제 후 이시성 병변 위험을 평가하였고, 다변량 분석에서 스타틴 복용은 80% 이상의 위험 감소와 관련되었다(HR 0.17, 95%CI 0.13–0.24) [371].
COX-2 억제제 메타분석에서는 COX-2 억제가 위암 예방에 효과적인 접근임을 강조하였다 [372–374]. 그러나 최근 연구들은 주로 일관되지 않은 결과를 보였다 [375]. 2013년 전향적 비무작위 연구에서는 전암성 위 병변 환자에서 선택적 COX-2 억제제 치료가 H. pylori 제균 1년 후 장상피화생(IM) 역행과 더 자주 관련됨을 보여주었다(44.3% vs. 14.3%) [376]. 다른 연구들에서도 COX 억제가 전암성 위 병변의 진행을 늦출 수 있음을 시사하였다. 무작위대조시험(1024명 포함)에서는 H. pylori 제균 치료 또는 위약 후 세레콕시브 또는 위약을 투여했을 때, 전암성 병변의 역행이 제균군(59% vs. 41% 위약)과 세레콕시브군(53% vs. 41% 위약) 모두에서 유의하게 증가하였다 [377]. 그러나 이 연구에서 H. pylori 제균 후 세레콕시브의 추가적 이점은 통계적으로 유의하지 않았다.
메트포르민(Metformin) 당뇨 환자에서 메트포르민이 위암 위험 감소와 관련이 있는지는 여전히 논란이 있다. 현재까지 네 건의 체계적 문헌고찰 및 메타분석이 보고되었다. Franciosi 등은 12개의 무작위대조시험과 41개의 관찰연구를 분석하였다 [378]. 무작위대조시험에서는 유의한 차이가 없었지만, 관찰연구에서는 메트포르민 사용 환자에서 전체 사망률 및 암 관련 사망률(특히 위암)의 감소가 관찰되었다(OR 0.83, 95%CI 0.76–0.91). Li 등의 체계적 문헌고찰에서는 위암 발생률의 유의한 차이는 보고되지 않았으나, 메트포르민 복용과 더 나은 예후 간의 연관성이 확인되었다 [379]. Shuai 등은 11개의 비무작위 연구를 검토하여 메트포르민이 위암 재발 감소와 관련됨을 보고하였고(HR 0.79, 95%CI 0.62–1.0), 특히 아시아 인구에서 효과가 두드러졌다 [380]. 한국의 전국 규모 코호트 연구에서는 메트포르민 사용과 위암 발생 사이에 유의한 연관성을 보이지 않았으나, 연계된 메타분석에서는 효과가 확인되었다(OR 0.84, 95%CI 0.73–0.96) [357].
영양보충제(Supplements) 비타민과 영양 보충제는 위암 예방이나 예후 개선을 목적으로 제안되었다 [381,382]. Linxian 전향적 장기 중재 연구에서는 레티놀/아연, 리보플라빈/니아신, 비타민 C/몰리브덴, 셀레늄, 비타민 E/베타카로틴을 위약과 비교하였으며 [383,384], 6년간의 영양 중재와 20년 이상 추적 결과 사망률에 영향을 미치지 않았다. Shandong 중재 연구에서는 7년간의 보충제 투여에서 마늘이 아닌 비타민 보충제가 H. pylori 치료 후 22년 추적에서 위암 발생 감소와 관련되었다 [385–388]. NIH 영양 중재 연구에서는 철분, 아연, 셀레늄, 칼슘, 엽산, 비타민 A, 베타카로틴, 비타민 C, 비타민 E를 포함한 여러 보충제가 평가되었으며 [389], 종합비타민 보충은 상부위장관 암의 전반적 위험 감소와 관련되었지만, 위 비분문암의 위험 증가와도 관련되었다(HR 1.59, 95%CI 1.24–2.05). 비무작위 연구에 대한 두 건의 체계적 문헌고찰 및 메타분석에서는 비타민 D 섭취가 위암 발생률 감소와 연관되지 않았다 [370,390]. 일본의 무작위대조시험에서도 비타민 D 보충이 위암 재발에 영향을 주지 않았다 [391,392]. 코크란 리뷰 및 메타분석에서는 셀레늄이 암 위험 감소와 관련된 이점이 없음을 보고하였다 [393].
프로바이오틱스(Probiotics) 위암 발생률, 전암성 병변 진행, 또는 이시성 암 발생에 대한 프로바이오틱스의 효과를 평가한 고품질 전향적 무작위대조시험은 없다.
Special settings
Hereditary syndromes with increased risk of GC
46. ESGE/EHMSG/ESP는 위암 위험이 증가한 유전 증후군을 가진 개인에서 내시경 추적검사는 해당 증후군의 권고안이나 위점막 변화에 따른 권고안 중 더 짧은 간격을 따를 것을 제안한다.
대부분의 위암은 산발적으로 발생하지만, 약 1%–3%는 알려진 암 감수성 증후군 및/또는 유전적 원인과 관련되어 있다 [394]. 유전성 미만형 위암, 위선암 및 위 근위부 폴립증, 가족성 장형 위암, 고전적 및 경감형 가족성 선종성 용종증, MUTYH-연관 폴립증, Peutz–Jeghers 증후군, 소아성 용종증, Lynch 증후군, Li–Fraumeni 증후군 환자들은 위암 위험이 증가한다 [394]. 이러한 증후군 각각에 대한 위 추적검사 프로토콜은 본 가이드라인의 범위를 벗어난다. 그러나 Lynch 증후군에 대해서는 일부 근거가 있으며 [395–397], 가족성 선종성 용종증(FAP) 환자에 대해서는 제한적인 근거가 있다 [398]. 이들 환자군에서 H. pylori 감염, 진행된 단계의 위염, 위암의 가족력이 위암의 추가 위험 요인으로 확인되었다. 따라서 추적검사 간격은 개별 환자의 특성에 맞추어 조정하되, 더 짧은 간격을 따를 것을 제안한다.
Autoimmune gastritis
자가면역성 위염은 신경내분비종양과 위암 발생 위험이 있는 만성 질환이다 [399]. 자가면역성 위염이 진행되어 위내인자와 비타민 B12 결핍이 발생하는 단계는 악성빈혈(pernicious anemia)로 나타나며 [400], 이는 위암 위험 증가와 연관된다. 한 증례-대조 연구에서는 위암 환자의 5%가 자가면역성 위염을 보였고, 악성빈혈이 주요 임상 징후였다(OR 22.0) [401]. 자가면역성 위염 환자를 대상으로 한 후향적 연구에서는 5.9%에서 고등급 이형성 또는 선암이 관찰되었다 [402]. 또 다른 후향적 연구에서는 자가면역성 위염 환자의 위암 발생률이 1000인-연당 14.2건으로 보고되었으며 [403], 최근 13개 연구를 포함한 메타분석에서는 위암 발생률이 연간 0.14%로 나타났다 [404].
내시경 추적검사와 관련하여, 160명의 환자(76%가 자가면역성 위염)에서 시행된 종적 코호트 연구에서는 3년 추적에서 3건의 위암이 발견되었으며, 이 환자들은 모두 자가면역성 위염을 가지고 있었고 그중 1명은 악성빈혈이 동반되었다 [405].
Commonvariable immunodeficiency
CVID 환자에서는 일반 인구에 비해 위암 발생이 더 흔하며 [406–410], 더 이른 연령에서 발생하는 것으로 보이지만 [407,411–414], 대규모 표본이나 인구 기반 연구는 부족하다. CVID와 자가면역성 위염/악성빈혈 사이의 연관성은 여러 연구에서 보고되었다 [411,414–417]. 면역글로불린 결함 때문에, H. pylori 및 자가면역성 위염 진단을 포함한 위 전암성 병변에 대한 내시경 검사나 호흡 검사를 권고해야 한다.
Other situations
Autoimmune diseases:
여러 자가면역질환에서 위암 발생 위험이 연구되었다. 최근 메타분석 [418]에서는 52개 연구가 포함되었고, 최소 두 개 이상의 연구가 있는 24가지 자가면역질환이 고려되었다. 피부근염이 가장 높은 상대위험도를 보였으며(RR 3.69, 95%CI 1.74–7.79), 그 다음은 악성빈혈(RR 2.84, 95%CI 2.30–3.50), 애디슨병(RR 2.11, 95%CI 1.26–3.53)이었다. 유천포창, IgG4 연관 질환, 원발 담즙성 간경변, 제1형 당뇨병, 전신홍반루푸스, 셀리악병은 상대위험도가 1.36에서 1.74 사이를 보였다. 다른 자가면역질환들에서는 위암 발생 위험의 약간의 증가가 관찰되었다.
ESGE는 이러한 환자들에서 체계적인 추적검사를 권고하지 않으나, 동반된 자가면역성 위염을 발견하기 위해 상부위장관 내시경을 통한 위 맵핑이나 비침습적 H. pylori 검사는 유용할 수 있다.
면역억제 치료:
면역억제 치료를 받는 환자에서 위암 위험과 관련된 문헌 근거는 제한적이며, 이와 관련된 추적검사에 대한 구체적인 권고를 제시하기에는 부족하다 [419–422]. 대부분의 연구는 후향적이며, 주로 위암에 특화되기보다는 전반적인 이식 환자와 악성종양 발생 위험에 초점이 맞추어져 있다 [423–430]. 일부 연구에서는 신장 이식 환자가 전체 인구보다 위암 발생률이 더 높다고 보고하였으며, 이에 따라 저자들은 정기적인 내시경 추적검사를 제안하였다 [423,424]. 한 메타분석에서는 HIV/AIDS 환자 및 이식 환자에서 위암을 포함한 여러 암의 발생률이 유의하게 증가함을 보여주어, 악성종양 발생에서 면역억제의 중요성을 강조하였다 [430]. 그러나 근거의 부족과 취약성 때문에 표준화된 추적검사 프로그램을 정의할 수는 없다. 면역억제 치료와 위암 위험 간의 연관성을 보다 잘 이해하기 위해서는 추가 연구가 반드시 필요하다.
위 MALT 림프종(GML):
위 점막연관 림프조직(MALT) 림프종 환자는 일반 인구에 비해 위암 발생률이 더 높다. 이는 인구 기반 연구(RR 4.32, 95%CI 2.64–6.67) [431]와 전국 규모 연구(일반 인구 대비 6배 증가) [432]에서 확인되었다. 2010년부터 2020년까지 원발성 위 림프종 환자 474명을 포함한 다기관 후향적 연구에서는 위 선암 24예(5.1%)가 확인되었다 [433]. H. pylori 제균 후 GML 환자 120명을 122개월(중앙값) 동안 추적한 연구에서는 일반 인구와 비교해 위암 발생률이 유의하게 더 높았다(8.567; 95%CI 3.566–20.582) [434]. 문헌의 한 체계적 문헌고찰에서는 동시성(synchronous) GML과 위 선암이 보고되었다 [435].
GML 환자는 비림프종 환자보다 위 전암성 병변의 빈도가 더 높았다(68% [436], 33% [437], 46% [438], 57.9% [439] vs. 비림프종 환자 22% [219], 3.2% [219]; 과거 연구 비교). 또한, GML 환자의 위 전암성 병변은 비림프종 환자보다 더 빠르게 진행되는 것으로 보인다(5년 내 13.5%에서 이형성/암으로 진행 [438], 중앙값 30.5개월 추적에서 21.2%에서 더 심한 장상피화생으로 진행 [439,440], 위축 및 GIM의 빈번하고 빠른 진행 [439,440] vs. 비림프종 환자 4%–14% [218,220]). 잔여 GML이 있는 경우 위암 위험은 더욱 높아지며, GML 관해 이후에도 위 전암성 병변이 진행할 수 있다 [441]. 또한, 여러 기초 연구 데이터는 위 발암 과정과 림프종 발생 과정에서 공통적인 경로가 있음을 보여준다 [442,443].
따라서 ESGE/EHMSG/ESP는 GML 관해 후 환자에서 전암성 병변 단계에 따라 추적검사를 시행할 것을 권고하며, 전암성 병변이 없는 경우에는 5년마다 추적검사를 권고한다(전문가 의견).
Uptake of guideline recommendations
첫 번째 국제 가이드라인이 위축성 위염, 위 장상피화생(GIM), 그리고 위의 이형성 진단 평가 및 관리에 대해 발표된 이후 10년 이상이 지났다 [4]. 그러나 우리의 지식으로는, 이 가이드라인의 준수 정도를 탐구한 연구는 거의 없다 [444–447].
첫 번째 MAPS 가이드라인이 발표된 같은 해, 이탈리아 병원 소화기내과학회(Italian Association of Hospital Gastroenterologists and Digestive Endoscopists)와 이탈리아 소화기내시경학회(Italian Society of Digestive Endoscopy)가 전국 설문조사를 시행하였다. 이 설문은 이탈리아 전역의 24개 내시경 센터와 소화불량 증상을 가진 총 979명의 환자를 포함하였다. 그 결과, 병리 보고서의 69%에서 전정부와 위체부 생검을 별도로 기술하였으며, 시드니 시스템은 병리 보고서의 약 3분의 1에서만 적용되었다 [446]. 2018년, 이탈리아 소화기내시경학회는 회원 내시경의들을 대상으로 새로운 설문조사를 시행하였고, 그 결과 위축성 위염과 장상피화생의 진단 및 병기결정을 위해 MAPS 가이드라인에 따른 생검 프로토콜을 약 90%의 위내시경의들이 적용하고 있음을 보여주었다 [445].
2012년부터 2019년까지 네덜란드와 영국의 세 개 센터에서 GIM 또는 위축성 위염으로 진단된 환자들을 대상으로 후향적 연구가 수행되었다. 저자들은 기저 내시경에서 병리학적 진단 후 2012년 ESGE 가이드라인에 따라 추적검사가 적절히 이루어졌는지를 분석하였다 [447]. 그 결과, 환자의 54.3%에서 추적검사가 적절히 시행되었다.
미국에서 시행된 연구에서는 2016년부터 2019년 사이 위 생검 병리학에 기반해 새롭게 GIM으로 진단된 환자 50명이 포함되었다. 이 연구는 미국소화기학회(American Gastroenterological Association) [312]와 ESGE [9]가 정의한 GIM 관리 권고사항에 대한 준수 여부를 평가하였다. 주요 지표는 다음과 같았다: (a) GIM 진단 후 H. pylori 검사를 의뢰했는가, (b) 위 생검 위치가 명확히 기록되지 않아 GIM 범위를 알 수 없는 경우 위 맵핑 생검을 시행했는가, (c) 위암 가족력이 진료기록에 문서화되었는가, (d) GIM 진단 후 내시경 소견 기록에 추적 내시경 간격 권고가 포함되었는가. 결과적으로, GIM 환자의 42.3%에서 GIM 발견 후 H. pylori 검사가 권고되었고, 22.0%에서 전정부와 체부 생검이 별도의 용기에 나누어 제출되었으며, 14.0%에서 위 맵핑 생검이 권고되거나 시행되었고, 2.0%에서 추적 내시경 간격이 권고되었으며, 32.0%에서 위암 가족력이 진료기록에 문서화되었다 [444].
2010년 1월부터 2023년 2월까지 GIM의 진단 및 관리에 관한 최소 15개의 가이드라인이나 합의문이 발표되었으며, 이는 전암성 병변으로서 GIM의 중요성과 위험층화에 기반한 내시경 추적검사의 필요성을 강조하고 있다 [6]. 향후 연구에서는 이러한 가이드라인들이 실제 임상에서 얼마나 적용되고 있는지 평가할 필요가 있다.
The “green box”
MAPS III 전략이 내시경 진료에서 친환경 지속가능성을 어떻게 개선할 수 있는가?
▪ 적절한 진단 및 추적검사
부적절한 소화기 내시경은 전체적인 탄소 발자국을 증가시키며(유럽에서 약 30,804톤 CO₂로 추정됨), MAPS III는 위암 또는 위 전암성 병변의 적응증, 그리고 선별검사 및 추적 내시경에 대한 임상 진료를 안내하여 위축성 위염이 전정부에만 국한되고 이형성이 없으며 추가 위험 요인이 없는 경우와 같이 부적절한 진단 내시경 및 추적 내시경의 수를 줄인다. 또한, 펩시노겐 I 혈청 수치나 PG I/II 비율과 같은 비침습적 바이오마커를 활용하여 내시경을 피하면서도 선별검사가 가능할 수 있다.
▪ 가상 염색내시경(VCE)의 적용
MAPS III 가이드라인에서 권고하는 내시경 기반 병기결정 시스템(위축성 위염의 Kimura–Takemoto 분류, 장상피화생의 EGGIM 포함)을 적용하면 불필요한 내시경 횟수를 줄이고, 불필요한 추적 시술로 인한 환경적 영향을 감소시킨다. 컴퓨터 보조 진단을 활용한 인공지능(AI)의 발전은 광학적 진단을 더욱 향상시켜, 조직검사 필요성을 줄일 수 있다.
▪ 생검 채취 및 조직검사
생검 표본 처리 과정(시약의 생산 및 운송, 폐기물, 전력 소비 등)은 내시경 관련 온실가스 배출의 상당 부분을 차지한다. MAPS III는 가상 염색내시경을 통한 고도 광학 진단의 사용을 권장하며, 필요한 경우에만 조직검사를 시행하여 표본 수를 줄이고 그에 따른 환경적 영향을 감소시킨다. 이는 비전문가에게도 진단 정확도를 유지하면서 가능하다. 내시경에서 심한 위축/장상피화생을 시사하는 소견이 없을 경우, 단일 용기의 생검(예: H. pylori 진단 목적)만 사용하거나, H. pylori 상태가 이미 알려진 경우 생검을 아예 생략할 수 있어, 생검 용기 하나를 줄일 때마다 이산화탄소 환산량(CO₂e) 0.29kg을 절약할 수 있다.
▪ 에너지 최적화
MRI, 조영증강 CT 등 영상의학 검사는 방사선과 전체 에너지 사용량에 상당한 기여를 한다. MRI의 탄소 발자국은 환자당 병원 내 과정 에너지 29kWh와 병원 외 에너지 약 75kWh를 포함하며, 사용 중 전력 소모뿐만 아니라 기기 제조 및 소모품·재사용품에서도 발생하여 최대 22.4kg CO₂e에 이를 수 있다. MAPS III 가이드라인은 세 가지 영상 기법을 일상적으로 시행할 것을 권장하지 않음으로써 친환경적인 측면에 기여한다.
Research agenda
위축성 위염과 위 장상피화생의 임상적 중요성에 대한 최초의 코호트 연구는 1960년대로 거슬러 올라간다. 그 이후 이들 질환에 대한 이해는 현저히 발전하였다. 이러한 지식은 2012년 최초의 MAPS 가이드라인(MAPS I) 발표를 통해 처음으로 임상 지침에 반영되었다. 해당 가이드라인은 임상 진료를 개선하고 표준화하는 것을 목표로 했을 뿐 아니라, 위축성 위염과 장상피화생 환자의 관리 향상을 위한 연구 의제를 제시하고자 했다. 이번 MAPS III 가이드라인에서도 업데이트된 연구 의제는 여전히 중요하다.
향후 연구는 다음의 쟁점들을 다루는 것을 목표로 해야 한다.
우리는 질환 진행의 결정 요인에 대한 이해를 개선하고, 현재의 위 장상피화생 중증도 및 범위에 기반한 표현형 분류를 넘어설 필요가 있다. 이러한 분류는 위암 발생 위험이 낮은 환자를 배제하는 데는 도움이 되지만, 고위험 환자를 선별하기에는 충분히 선택적이지 않다. 또한 내시경 프로토콜을 조율하고, 내시경 전문의가 이를 활용할 수 있도록 교육을 강화할 필요가 있다. 이 과정에서 AI 기반 도구가 도움이 될 수 있다. 임상 진료 개선을 위해 이러한 도구들은 단순히 내시경 추적검사의 수요를 확대하는 것이 아니라, 선택성을 높이는 방향으로 기여해야 한다.
또한 임상의가 자신의 수행능력을 이해할 수 있도록 적절하고 단순하며 재현 가능한 (appropriate, simple, and reproducible) 질 관리 지표와 기준이 필요하다. 마지막으로, 위 장상피화생 자체와 조기 위암 치료 이후 모두에서 자연 경과를 변화시키고자 하는 치료법의 임상적 효과와 비용 효과성에 대한 이해가 필요하다.