Rokutan H, Fukasawa-Hokazono M, Hokazono Y, Ushiku T.
Virchows Arch. 2025 Mar;486(3):521-530. doi: 10.1007/s00428-024-03851-3.
일반적으로 MiNEN은 autoimmune gastritis 환자에서 발생하는 case report가 있으나 MANET의 경우는 MiNEN과 다른 범주로, autoimmune gastritis의 조직소견을 보이지 않고 오히려 H. pylori induced gastritis 소견을 보입니다. 매우 드문 종양이지만 유사한 듯 다른 MANET에 대한 review가 2025년에 발표되어 정리해 보겠습니다.
Introduction
혼합 선종-신경내분비종양(MANET, Mixed adenoma-neuroendocrine tumor)은 2012년에 처음 제안되어, 선종성 성분과 분화가 잘 된 신경내분비종양(NET) 성분을 모두 포함하는 결장 신생물을 정의하였습니다 [1]. 2019년 세계보건기구(WHO)의 소화기계 종양 분류 [2]에 따르면, MANET은 혼합 신경내분비-비신경내분비 신생물(MiNEN) 범주에 포함되지 않는 독립된 질환 개체(entity)입니다. 대부분의 MANET은 결장에서 보고되었으나, 드물게 위, 십이지장, 회장에서도 발생할 수 있습니다 [3].
한 연구에서는 수술로 절제된 선종 158건 중 6건(3.8%)에서 결장 MANET이 발생한 것으로 보고되었습니다 [4]. 결장 MANET은 임상 경과가 완만하고 암 관련 사망이 보고되지 않았다는 점에서 악성 잠재력이 낮은 것으로 추정됩니다 [3]. 조직학적으로, 결장 MANET은 관형 또는 관융모형 선종 성분과 WHO 등급 1 또는 2의 NET으로 구성되어 있습니다. 일부 환자는 가족성 선종성 용종증(FAP) 증후군을 가지고 있었으며 [5], 흥미롭게도 일부 MANET에서는 β-catenin의 핵 내 면역반응성 또는 편평체(squamous morule) 형성이 관찰되었는데, 이는 결장 MANET에서 Wnt/β-catenin 신호 전달 경로가 병태생리에 관여할 가능성을 시사합니다 [4, 5].
반면, 위 MANET의 임상병리학적 특징과 생물학적 행동 양상은 극히 드물기 때문에 명확히 규명되지 않았습니다. 현재까지 문헌에서는 위 MANET 환자 9명이 단편적인 증례 보고나 소규모 증례군에서만 기술되었습니다 [3, 6–10]. 본 연구에서는 위 MANET 환자 9명의 임상병리학적 분석을 수행하여, 이 간과되기 쉬운 질환의 특성에 대한 이해를 높이고자 하였습니다.
Materials and methods
Clinical data
2005년 1월 1일부터 2020년 6월 30일까지 도쿄대학교 병원에서 위점막 내의 선상(gland-forming) 신생물로 진단된 절제 및 생검 표본(n=1559)을 모두 검토한 결과, 신경내분비종양(NET) 성분이 혼합된 비침습성 선상 신생물 9예를 확인하였습니다. 임상 및 추적 관찰 자료와 내시경 소견은 의무기록을 통해 수집하였습니다. 육안적 종양 형태는 조기 위암에 대한 일본 위암 분류 기준에 따라 분류하였습니다 [11]. 이 연구는 도쿄대학교 기관윤리위원회의 승인을 받았으며(승인 번호: G3521), 연구 참여에 대한 동의도 얻었습니다.
Histologic assessment
모든 증례에서 이용 가능한 헤마톡실린/에오신(H&E) 염색 조직절편의 병리조직학적 소견은 세 명의 병리과 전문의(HR, MF-H, TU)에 의해 상세히 평가되었습니다. 본 연구에서 분석된 항목에는 다음이 포함됩니다: 선종 성분과 신경내분비종양(NET) 성분의 크기, WHO 최신 기준 [2]에 따른 선종 성분(저등급 또는 고등급) 및 NET 성분(G1, G2, G3)의 등급, 선암 성분의 존재 여부, 고배율 시야(×400배 확대)에서 NET 성분의 군집/덩이 수, 병변 내에서 NET 성분의 분포, 그리고 병변 주변 점막의 상태 등입니다.
Immunohistochemical analysis
9예 모두에서 면역조직화학염색을 위한 포르말린 고정 파라핀 포매(formalin-fixed paraffin-embedded, FFPE) 조직 블록이 확보되었습니다. 종양 표현형(즉, 위 및 장 표현형 마커와 신경내분비 마커의 발현), NET 세포 유형, p53 및 β-catenin 발현의 이상 여부를 확인하기 위해, 표 1에 나열된 항체를 이용한 면역조직화학염색을 시행하였습니다. 염색은 제조사의 프로토콜에 따라 Ventana BenchMark ULTRA 플랫폼(Roche, Basel, Switzerland)을 사용하여 수행하였습니다.
p53 염색 슬라이드는 전체 종양 세포의 70% 이상에서 강한 핵 내 염색이 관찰되거나 p53 염색이 완전히 결여된 경우를 돌연변이형(mutant) p53 패턴으로 정의하였습니다. 그 외의 염색 양상은 야생형(wild-type) p53 패턴으로 간주하였으며, 이는 p53 양성 세포와 음성 세포가 종양 세포 내에 혼재된 경우입니다 [12]. 종양 세포의 10% 초과에서 핵 내 β-catenin 염색이 관찰된 경우에는 β-catenin 양성으로 분류하였습니다.
선종 성분의 종양 세포 표현형은 기존 보고에 따라 [13], 위 표현형 마커(MUC5AC 및 MUC6)와 장 표현형 마커(MUC2, CD10, CDX-2)에 대한 면역염색으로 정의하였습니다. 각 마커에 대해 종양 세포의 10% 이상이 양성인 경우 해당 마커 양성으로 간주하였으며, 위 및 장 표현형 마커 모두에 양성인 경우에는 혼합형(mixed-type) 종양으로 분류하였습니다. 모든 면역염색 표본은 두 명의 병리과 전문의(HR, MF-H)가 평가하였습니다.
Results
Clinical characteristics
본 연구에 포함된 9명의 환자에 대한 임상적 특성은 표 2에 요약되어 있습니다. 간단히 말하면, 환자군은 남성 8명, 여성 1명으로 구성되었으며, 평균 연령은 72.1세(범위: 58–80세)였습니다.
혈청 H. pylori IgG 항체 검사를 받은 환자(n=6) 중 5명(83%)이 양성이었으며, 혈청 검사를 받지 않은 1명의 환자에서는 병리조직검사에서 위 점막에서 H. pylori가 확인되었습니다. 이를 종합하면, 총 6명의 환자에서 H. pylori 감염이 확인되었습니다. 장기간 프로톤펌프억제제(PPI) 복용력이나 자가면역성 위염을 시사하는 임상적 특징은 어느 환자에게서도 관찰되지 않았으며, 혈청 가스트린 수치는 측정되지 않았습니다. 한 종양(case 5)은 가족성 선종성 용종증(FAP) 환자에서 발생하였으나, 나머지 종양은 FAP, 다발성 내분비 종양증(MEN), 린치 증후군과 같은 유전적 소인과 관련이 없었습니다. 종양은 대부분(6/9) 위체(body of stomach)에 위치하였으며, 내시경적으로 9예 모두 편평하게 융기된 병변(flat elevated lesions)으로 관찰되었습니다. 종양 크기는 0.8–4.4cm 범위였습니다.
7명의 환자에서 내시경 점막하 박리술(ESD)이 시행되었고, 1예에서는 수술 절제가 시행되었습니다. 한 명의 환자(case 9)는 위 종양 절제 전에 다른 질환으로 사망하여 생검 조직만 확보되었습니다. 4번과 7번 증례에서는 진단부터 절제까지의 시간이 각각 60개월, 52개월로 길었으며, 이 기간 동안 7번 증례에서는 종양 크기 변화가 거의 없었고, 4번 증례에서는 종양 크기가 3cm에서 4cm로 증가하였습니다.
Pathologic features
9예의 조직학적 특징은 표 3에 요약되어 있습니다. 모든 증례에서 종양은 점막층 내 병변이었으며, 표층에는 선종 성분이, 보다 깊은 층에는 신경내분비종양(NET) 성분이 국한되어 있었습니다.
선종 성분은 모든 증례에서 세포핵이 길게 늘어나고 가성다층화(pseudostratification)를 보이는 원주상 상피로 구성되어 있었습니다. 선종 성분은 6예에서 전반적으로 저등급이었으며, 나머지 3예에서는 주로 저등급 이형성을 보이면서 국소적으로 고등급 이형성을 동반한 선종이었습니다.
NET 성분은 균일한 세포들이 작은 군집(nests) 또는 끈 모양(cords)으로 배열된 형태였습니다. 일부 NET 성분은 선종선(glands)의 기저부 쪽에 존재하거나, 선종선으로부터 싹트는 형태로(budding) 관찰되었습니다. 신경내분비 세포는 소금-후추(salt-and-pepper) 양상의 핵과 뚜렷하지 않은 인핵(nucleoli)을 보였습니다. 어느 증례에서도 NET 성분 내 유사분열(mitosis)이나 괴사(necrosis)는 관찰되지 않았습니다.
NET 성분의 종양 내 분포 양상은 두 가지로 나타났습니다:
(i) 중간부터 깊은 고유점막층(lamina propria)까지 분포하는 양상(기저–중간 패턴; 그림 1; n=6),
(ii) 선종 성분 아래의 깊은 고유점막층에 국한된 분포 양상(깊은 고유점막층 패턴; 그림 2; n=3).
Fig. 1 Representative images of gastric MANET, basal–middle pattern. (A), (B) The neuroendocrine tumor (NET) component is seen in the middle/deep layer of lamina propria (basal–middle pattern) A, Synaptophysin staining B highlights the NET component. (C) Higher magnifcation of the adenomatous component. (D) Higher magnifcation of the NET component forming small nests. E Note that clusters of neuroendocrine cells (arrows) are protruding from adenomatous glands. (A–D case 2; E case 1). MANET, mixed adenoma-neuroendocrine tumor
Fig. 2 Representative images of gastric MANET, deep lamina propria pattern. (A) The NET component is confned to deep lamina propria (deep lamina propria pattern). (B) Chromogranin A staining highlights the NET component in deep lamina propria. (C) Higher magnifcation of the adenoma component (low-grade tubular adenoma) composed of closely packed neoplastic glands with elongated nuclei. (D) Higher magnifcation of the NET component. Small clusters of neuroendocrine cells are seen immediately above muscularis mucosa. They are positive for serotonin (D, inset). (All sections from case 5)
두 증례(증례 4번, 7번)에서는 NET 성분의 수평 확산 범위가 선종 성분보다 넓게 나타났습니다. NET 성분의 분포 양상(기저–중간 vs. 깊은 고유점막층)은 NET 성분의 수평 확산 범위나 종양 직경과는 관련이 없었습니다.
절제된 8개의 종양 중 어느 것도 혈관 침범을 보이지 않았습니다. 모든 증례에서 비종양성 배경 점막은 위 체부 점막으로, 중등도에서 중증의 장상피화생 및 점막 위축을 동반한 만성 위축성 위염 소견을 보였으며, 이는 헬리코박터 파일로리(H. pylori) 위염의 결과와 일치하는 양상이었습니다.
어느 증례에서도 ECL 세포 과형성 등 자가면역성 위염을 시사하는 조직병리학적 소견은 관찰되지 않았습니다. 항벽세포 돌출(parietal cell protrusion)이나 산분비선 확장(oxyntic gland dilatation)과 같은 PPI 관련 변화도 배경 점막에서는 나타나지 않았습니다.
Immunohistochemical fndings
면역조직화학 분석 결과, 9예 모두에서 신경내분비종양(NET) 성분은 chromogranin A와 synaptophysin에 대해 광범위하게 양성 반응을 보였습니다.
또한, 이 면역염색은 9예 중 8예에서 선종 성분의 기저부에 선형 또는 산재한 신경내분비 세포를 강조하듯 나타냈습니다. 9예 중 6예에서는 NET 성분이 선종 성분으로부터 싹트는 양상(budding)을 보였습니다(Fig. 1E). 평가가 가능했던 7예 중 6예에서는 NET 성분이 serotonin에 대해 광범위하게 양성이었으며(Fig. 2D, 삽입 그림), SSTR2A+/CDX2+/VMAT2−의 발현 양상을 보였습니다(Supplementary Fig. 1).
Supplementary Figure 1. Detailed immunohistochemical profile of a representative case (#7).
This MANET (A, HE staining) harbors NET component positive for chromogranin (B) and serotonin (C). NET component showed positive nuclear CDX2 D and E) but was negative for VMAT2 (F and G). (E) and (G) are high-power views of the frame in (D) and (F), respectively. These findings suggest that NET cells are of EC-cell phenotype. VMAT2 immunohistochemistry was conducted using normal adrenal medulla as a control.
이는 해당 세포들이 serotonin을 생성하는 장 크롬친화성 세포(EC-cell) 표현형임을 시사합니다 [2] (표 3, 우측).
serotonin 음성이었던 1예에서도 동일한 SSTR2A+/CDX2+/VMAT2− 양상을 보였으며, 이는 EC-cell 표현형을 시사하지만, 검사된 모든 호르몬들(serotonin, gastrin, somatostatin)에 대해 음성이었습니다. 모든 증례에서 Ki-67 증식 지수는 NET 성분에서는 2% 미만이었으며, 선종 성분에서는 2~30% 범위를 보였습니다. 선종 성분의 세포 표현형은 6예가 장형(intestinal type), 2예가 혼합형(mixed type, 주로 장형)으로 분류되었습니다.
p53 염색 양상은 8예에서 야생형(wild-type)으로 나타났으며, 나머지 1예(case 8)에서는 고등급 선종 성분에서 광범위하고 강한 양성 반응을 보이는 돌연변이형(mutant) p53 패턴이 관찰되었습니다(Fig. 3). 모든 증례에서 선종 성분과 NET 성분 모두에서 핵 내 β-catenin 발현은 관찰되지 않았습니다.
Fig. 3 A case of gastric MANET with focal pattern of mutant p53 staining—case 8. A–C Loupe view of a section containing low-grade (left to center) and focal high-grade dysplasia component (right). Hematoxylin/eosin staining (A) shows that the area with high-grade dysplasia (right) is slightly depressed compared to the area with low-grade dysplasia. Chromogranin A staining (B) highlights the distribution of the NET component. C Immunohistochemistry for p53. Most adenoma glands (left) show wild-type p53 pattern, whereas focal high-grade dysplasia component (right) and adjacent periphery of low-grade component (center) show difuse p53 positivity. The NET component shows wild-type p53 staining pattern. D Higher magnifcation of the MANET. Small vesicles composed of neuroendocrine cells intermingle with adenomatous glands in deep lamina propria. E Higher magnifcation of the focal high-grade dysplasia component composed of irregular glands with enlarged ovoid nuclei.
Review of the biopsy specimens
절제술을 시행한 6명의 환자 중 6예에서 수술 전 생검 검체를 검토할 수 있었습니다. 이 중 2예에서는 생검 검체에서 NET 성분과 선종 성분이 모두 확인되었습니다(Fig. 4). 두 경우 모두 NET 성분은 기저–중간층 분포 양상(basal–middle pattern)을 보였습니다.
Fig. 4 Prior gastric biopsy specimen of a patient later diagnosed with gastric MANET, basal–middle pattern—case 7. A Whole section of the biopsied specimen. The NET component, which forms nests smaller than adenomatous glands, is located in the center. B Higher magnifcation shows the NET component (inset, synaptophysin) together with adenoma glands
Follow‑up data
9명 모든 환자에 대해 추적 관찰 정보가 확인되었으며, 추적 관찰 기간은 2개월에서 8년까지로 다양했고, 평균 30개월이었습니다. 1명(case 9)은 위 생검 2개월 후, 방광 침윤을 동반한 진행성 대장암으로 사망하였습니다. 나머지 8명의 환자들은 최종 추적 시점까지 생존해 있었으며, 재발도 없었습니다(표 4).
Discussion
본 연구 코호트에서 위 MANET(혼합 선종-신경내분비 종양)은 만성 위축성 위염을 배경으로 평탄하게 융기된 병변의 형태를 보였습니다. 조직학적으로는 저등급 또는 국소 고등급 이형성증을 동반한 장형 관상 선종과 위점막의 중간/심부 고유층에 위치한 WHO 등급 1 NET으로 구성되어 있었습니다. 면역조직화학 분석 결과, p53 변이는 1예에서 선종 성분에 국한되어 국소적으로만 관찰되었으며, 모든 환자는 내시경 절제술 후 평균 2~94개월의 추적관찰 기간 동안 재발이 없었습니다.
위 MANET은 매우 드문 질환으로, 문헌 검색 결과 기존 보고된 증례는 9예에 불과했습니다(표 4) [3, 6–10]. 기존 보고에서도 본 연구와 유사하게, 선종 성분은 대부분 관상 구조를 보였으며, 단 1예만이 관융모상 선종이었습니다. 보고된 총 12예 중 등급 정보가 있는 모든 예는 WHO 등급 1 NET으로 분류되었으며(표 4), 선종 성분은 대개 저등급이었으나 5예에서는 고등급 이형성도 동반되어 있었습니다. 추적 정보가 확인된 환자들 중에서는 모두 재발이 없었고, 평균 추적 기간은 6년(2개월~27년)이었습니다. 이러한 결과들을 바탕으로, 위 MANET은 결장 MANET과 유사한 저등급(indolent) 종양이며, MiNEN(선암-NEC 또는 선암-NET 혼합종양)과는 다른 독립된 질환으로 간주할 수 있습니다. 따라서 위 MANET은 내시경적 절제를 우선 치료법으로 고려하는 것이 적절합니다.
위 MANET은 저등급 종양이므로, 병리학자가 NET 성분을 미분화 선암으로 오진하지 않도록 주의해야 합니다. 선종 성분과 함께 둥지 모양(nest-forming)의 구성요소가 관찰될 경우, MANET을 감별 진단의 하나로 고려해야 합니다. 위 MANET의 병인은 아직 명확히 규명되지 않았습니다. 장관 MANET에 대한 일부 연구 [14, 15]에서는 선종 성분과 NET 성분 사이의 이행 부위(transition zone)가 존재한다고 보고하였으며, 이는 두 성분이 동일한 기원을 공유함을 시사합니다. Lee 등은 위 MANET에서 선종샘으로부터 신경내분비세포가 돌출(budding)되는 양상을 기술하였으며 [10], 본 연구에서도 9예 중 6예에서 이러한 budding 양상을 관찰하였습니다. 또한 9예 중 8예에서는 선종샘 기저부를 따라 신경내분비세포가 선형 또는 군집 형태로 존재하는 것이 확인되었습니다. 이러한 신경내분비세포는 MANET에서 관찰되는 NET 성분의 저장소 역할을 하는 것으로 추정됩니다. 따라서 본 연구 결과는 두 성분이 동일한 기원을 공유한다는 기존 가설을 뒷받침합니다.
본 연구의 환자들은 자가면역성 위염, ECL세포 증식, 다발성 내분비종양(MEN), 장기적인 PPI 사용과 같은 NET과 연관된 임상병리학적 소견을 보이지 않았습니다. MANET의 신경내분비 성분은 배경 상태와 세포 표현형 측면에서 type 3 NET과 유사하지만, 본 연구에서는 NET 성분이 선종에서 싹트듯 발생(bud and emerge)하는 것으로 보여, type 3 NET과는 다른 병인적 경로를 가지는 독립된 질환일 가능성이 있습니다. 따라서 위 MANET은 저등급이며, type 3 NET이 공격적인 경향을 보이는 것과는 달리 생물학적 등급이 다르다는 점은 당연한 결과입니다 [2].
결론적으로, 본 연구 및 기존 문헌 고찰에 따르면 위 MANET은 결장 MANET과 유사한 저등급(indolent) 종양이며, 병리학자들은 이 질환을 인지하여 과잉 진단이나 과잉 치료를 피해야 합니다. 고등급 선종 성분이 일부 포함된 경우가 있어 완전 내시경 절제는 권고되지만, 위 MANET은 보존적 치료도 가능한 질환으로 여겨질 수 있습니다.
<Abstract>
Mixed adenoma-neuroendocrine tumor (MANET) comprises adenoma and well-differentiated neuroendocrine tumor (NET) components. Given the limited information on this due to its rarity, we aimed to clarify the clinicopathologic features and optimal management of gastric MANETs in a case series and literature review. Nine patients with gastric MANETs, including eight male and one female patient (mean age, 72 years), were identified from the institutional pathology archive. Endoscopically, the tumors appeared as flat elevated lesions with sizes ranging from 0.8 to 4.4 cm. One patient had familial adenomatous polyposis, and no patient had autoimmune gastritis. All MANETs developed in the gastric body mucosa exhibiting chronic metaplastic atrophic gastritis. The glandular components were intestinal-type low-grade adenoma, and focal high-grade dysplasia was also recognized in three cases. The NET component was in middle/deep lamina propria in six cases and confined to deep lamina propria in the remaining three cases. Minimal cytologic atypia was found in the NET component, with no recognizable mitosis and a Ki-67 labeling index of < 2%. The NET component mostly showed diffuse positivity for serotonin and CDX2, suggesting that it consists of enterochromaffin cells. Diffuse p53 immunostaining was observed only in the high-grade adenomatous component of one case. No recurrence was observed during the follow-up period of 2-94 months. Correct distinction between the NET and poorly differentiated carcinoma components is crucial to prevent overtreatment of gastric MANETs. Considering its indolent nature, endoscopic resection is the primary recommendation for gastric MANETs as well as for pure adenomas.
Keywords: Composite tumor; Indolent; Mixed adenoma-neuroendocrine tumor; Stomach.
Rokutan H, Fukasawa-Hokazono M, Hokazono Y, Ushiku T.
Virchows Arch. 2025 Mar;486(3):521-530. doi: 10.1007/s00428-024-03851-3.
일반적으로 MiNEN은 autoimmune gastritis 환자에서 발생하는 case report가 있으나 MANET의 경우는 MiNEN과 다른 범주로, autoimmune gastritis의 조직소견을 보이지 않고 오히려 H. pylori induced gastritis 소견을 보입니다. 매우 드문 종양이지만 유사한 듯 다른 MANET에 대한 review가 2025년에 발표되어 정리해 보겠습니다.
Introduction
혼합 선종-신경내분비종양(MANET, Mixed adenoma-neuroendocrine tumor)은 2012년에 처음 제안되어, 선종성 성분과 분화가 잘 된 신경내분비종양(NET) 성분을 모두 포함하는 결장 신생물을 정의하였습니다 [1]. 2019년 세계보건기구(WHO)의 소화기계 종양 분류 [2]에 따르면, MANET은 혼합 신경내분비-비신경내분비 신생물(MiNEN) 범주에 포함되지 않는 독립된 질환 개체(entity)입니다. 대부분의 MANET은 결장에서 보고되었으나, 드물게 위, 십이지장, 회장에서도 발생할 수 있습니다 [3].
한 연구에서는 수술로 절제된 선종 158건 중 6건(3.8%)에서 결장 MANET이 발생한 것으로 보고되었습니다 [4]. 결장 MANET은 임상 경과가 완만하고 암 관련 사망이 보고되지 않았다는 점에서 악성 잠재력이 낮은 것으로 추정됩니다 [3]. 조직학적으로, 결장 MANET은 관형 또는 관융모형 선종 성분과 WHO 등급 1 또는 2의 NET으로 구성되어 있습니다. 일부 환자는 가족성 선종성 용종증(FAP) 증후군을 가지고 있었으며 [5], 흥미롭게도 일부 MANET에서는 β-catenin의 핵 내 면역반응성 또는 편평체(squamous morule) 형성이 관찰되었는데, 이는 결장 MANET에서 Wnt/β-catenin 신호 전달 경로가 병태생리에 관여할 가능성을 시사합니다 [4, 5].
반면, 위 MANET의 임상병리학적 특징과 생물학적 행동 양상은 극히 드물기 때문에 명확히 규명되지 않았습니다. 현재까지 문헌에서는 위 MANET 환자 9명이 단편적인 증례 보고나 소규모 증례군에서만 기술되었습니다 [3, 6–10]. 본 연구에서는 위 MANET 환자 9명의 임상병리학적 분석을 수행하여, 이 간과되기 쉬운 질환의 특성에 대한 이해를 높이고자 하였습니다.
Materials and methods
Clinical data
2005년 1월 1일부터 2020년 6월 30일까지 도쿄대학교 병원에서 위점막 내의 선상(gland-forming) 신생물로 진단된 절제 및 생검 표본(n=1559)을 모두 검토한 결과, 신경내분비종양(NET) 성분이 혼합된 비침습성 선상 신생물 9예를 확인하였습니다. 임상 및 추적 관찰 자료와 내시경 소견은 의무기록을 통해 수집하였습니다. 육안적 종양 형태는 조기 위암에 대한 일본 위암 분류 기준에 따라 분류하였습니다 [11]. 이 연구는 도쿄대학교 기관윤리위원회의 승인을 받았으며(승인 번호: G3521), 연구 참여에 대한 동의도 얻었습니다.
Histologic assessment
모든 증례에서 이용 가능한 헤마톡실린/에오신(H&E) 염색 조직절편의 병리조직학적 소견은 세 명의 병리과 전문의(HR, MF-H, TU)에 의해 상세히 평가되었습니다. 본 연구에서 분석된 항목에는 다음이 포함됩니다: 선종 성분과 신경내분비종양(NET) 성분의 크기, WHO 최신 기준 [2]에 따른 선종 성분(저등급 또는 고등급) 및 NET 성분(G1, G2, G3)의 등급, 선암 성분의 존재 여부, 고배율 시야(×400배 확대)에서 NET 성분의 군집/덩이 수, 병변 내에서 NET 성분의 분포, 그리고 병변 주변 점막의 상태 등입니다.
Immunohistochemical analysis
9예 모두에서 면역조직화학염색을 위한 포르말린 고정 파라핀 포매(formalin-fixed paraffin-embedded, FFPE) 조직 블록이 확보되었습니다. 종양 표현형(즉, 위 및 장 표현형 마커와 신경내분비 마커의 발현), NET 세포 유형, p53 및 β-catenin 발현의 이상 여부를 확인하기 위해, 표 1에 나열된 항체를 이용한 면역조직화학염색을 시행하였습니다. 염색은 제조사의 프로토콜에 따라 Ventana BenchMark ULTRA 플랫폼(Roche, Basel, Switzerland)을 사용하여 수행하였습니다.
p53 염색 슬라이드는 전체 종양 세포의 70% 이상에서 강한 핵 내 염색이 관찰되거나 p53 염색이 완전히 결여된 경우를 돌연변이형(mutant) p53 패턴으로 정의하였습니다. 그 외의 염색 양상은 야생형(wild-type) p53 패턴으로 간주하였으며, 이는 p53 양성 세포와 음성 세포가 종양 세포 내에 혼재된 경우입니다 [12]. 종양 세포의 10% 초과에서 핵 내 β-catenin 염색이 관찰된 경우에는 β-catenin 양성으로 분류하였습니다.
선종 성분의 종양 세포 표현형은 기존 보고에 따라 [13], 위 표현형 마커(MUC5AC 및 MUC6)와 장 표현형 마커(MUC2, CD10, CDX-2)에 대한 면역염색으로 정의하였습니다. 각 마커에 대해 종양 세포의 10% 이상이 양성인 경우 해당 마커 양성으로 간주하였으며, 위 및 장 표현형 마커 모두에 양성인 경우에는 혼합형(mixed-type) 종양으로 분류하였습니다. 모든 면역염색 표본은 두 명의 병리과 전문의(HR, MF-H)가 평가하였습니다.
Results
Clinical characteristics
본 연구에 포함된 9명의 환자에 대한 임상적 특성은 표 2에 요약되어 있습니다. 간단히 말하면, 환자군은 남성 8명, 여성 1명으로 구성되었으며, 평균 연령은 72.1세(범위: 58–80세)였습니다.
7명의 환자에서 내시경 점막하 박리술(ESD)이 시행되었고, 1예에서는 수술 절제가 시행되었습니다. 한 명의 환자(case 9)는 위 종양 절제 전에 다른 질환으로 사망하여 생검 조직만 확보되었습니다. 4번과 7번 증례에서는 진단부터 절제까지의 시간이 각각 60개월, 52개월로 길었으며, 이 기간 동안 7번 증례에서는 종양 크기 변화가 거의 없었고, 4번 증례에서는 종양 크기가 3cm에서 4cm로 증가하였습니다.
Pathologic features
9예의 조직학적 특징은 표 3에 요약되어 있습니다. 모든 증례에서 종양은 점막층 내 병변이었으며, 표층에는 선종 성분이, 보다 깊은 층에는 신경내분비종양(NET) 성분이 국한되어 있었습니다.
NET 성분은 균일한 세포들이 작은 군집(nests) 또는 끈 모양(cords)으로 배열된 형태였습니다. 일부 NET 성분은 선종선(glands)의 기저부 쪽에 존재하거나, 선종선으로부터 싹트는 형태로(budding) 관찰되었습니다. 신경내분비 세포는 소금-후추(salt-and-pepper) 양상의 핵과 뚜렷하지 않은 인핵(nucleoli)을 보였습니다. 어느 증례에서도 NET 성분 내 유사분열(mitosis)이나 괴사(necrosis)는 관찰되지 않았습니다.
NET 성분의 종양 내 분포 양상은 두 가지로 나타났습니다:
(i) 중간부터 깊은 고유점막층(lamina propria)까지 분포하는 양상(기저–중간 패턴; 그림 1; n=6),
(ii) 선종 성분 아래의 깊은 고유점막층에 국한된 분포 양상(깊은 고유점막층 패턴; 그림 2; n=3).
Fig. 1 Representative images of gastric MANET, basal–middle pattern. (A), (B) The neuroendocrine tumor (NET) component is seen in the middle/deep layer of lamina propria (basal–middle pattern) A, Synaptophysin staining B highlights the NET component. (C) Higher magnifcation of the adenomatous component. (D) Higher magnifcation of the NET component forming small nests. E Note that clusters of neuroendocrine cells (arrows) are protruding from adenomatous glands. (A–D case 2; E case 1). MANET, mixed adenoma-neuroendocrine tumor
Fig. 2 Representative images of gastric MANET, deep lamina propria pattern. (A) The NET component is confned to deep lamina propria (deep lamina propria pattern). (B) Chromogranin A staining highlights the NET component in deep lamina propria. (C) Higher magnifcation of the adenoma component (low-grade tubular adenoma) composed of closely packed neoplastic glands with elongated nuclei. (D) Higher magnifcation of the NET component. Small clusters of neuroendocrine cells are seen immediately above muscularis mucosa. They are positive for serotonin (D, inset). (All sections from case 5)
두 증례(증례 4번, 7번)에서는 NET 성분의 수평 확산 범위가 선종 성분보다 넓게 나타났습니다. NET 성분의 분포 양상(기저–중간 vs. 깊은 고유점막층)은 NET 성분의 수평 확산 범위나 종양 직경과는 관련이 없었습니다.
절제된 8개의 종양 중 어느 것도 혈관 침범을 보이지 않았습니다. 모든 증례에서 비종양성 배경 점막은 위 체부 점막으로, 중등도에서 중증의 장상피화생 및 점막 위축을 동반한 만성 위축성 위염 소견을 보였으며, 이는 헬리코박터 파일로리(H. pylori) 위염의 결과와 일치하는 양상이었습니다.
어느 증례에서도 ECL 세포 과형성 등 자가면역성 위염을 시사하는 조직병리학적 소견은 관찰되지 않았습니다. 항벽세포 돌출(parietal cell protrusion)이나 산분비선 확장(oxyntic gland dilatation)과 같은 PPI 관련 변화도 배경 점막에서는 나타나지 않았습니다.
Immunohistochemical fndings
면역조직화학 분석 결과, 9예 모두에서 신경내분비종양(NET) 성분은 chromogranin A와 synaptophysin에 대해 광범위하게 양성 반응을 보였습니다.
또한, 이 면역염색은 9예 중 8예에서 선종 성분의 기저부에 선형 또는 산재한 신경내분비 세포를 강조하듯 나타냈습니다. 9예 중 6예에서는 NET 성분이 선종 성분으로부터 싹트는 양상(budding)을 보였습니다(Fig. 1E). 평가가 가능했던 7예 중 6예에서는 NET 성분이 serotonin에 대해 광범위하게 양성이었으며(Fig. 2D, 삽입 그림), SSTR2A+/CDX2+/VMAT2−의 발현 양상을 보였습니다(Supplementary Fig. 1).
Supplementary Figure 1. Detailed immunohistochemical profile of a representative case (#7).
This MANET (A, HE staining) harbors NET component positive for chromogranin (B) and serotonin (C). NET component showed positive nuclear CDX2 D and E) but was negative for VMAT2 (F and G). (E) and (G) are high-power views of the frame in (D) and (F), respectively. These findings suggest that NET cells are of EC-cell phenotype. VMAT2 immunohistochemistry was conducted using normal adrenal medulla as a control.
이는 해당 세포들이 serotonin을 생성하는 장 크롬친화성 세포(EC-cell) 표현형임을 시사합니다 [2] (표 3, 우측).
serotonin 음성이었던 1예에서도 동일한 SSTR2A+/CDX2+/VMAT2− 양상을 보였으며, 이는 EC-cell 표현형을 시사하지만, 검사된 모든 호르몬들(serotonin, gastrin, somatostatin)에 대해 음성이었습니다. 모든 증례에서 Ki-67 증식 지수는 NET 성분에서는 2% 미만이었으며, 선종 성분에서는 2~30% 범위를 보였습니다. 선종 성분의 세포 표현형은 6예가 장형(intestinal type), 2예가 혼합형(mixed type, 주로 장형)으로 분류되었습니다.
p53 염색 양상은 8예에서 야생형(wild-type)으로 나타났으며, 나머지 1예(case 8)에서는 고등급 선종 성분에서 광범위하고 강한 양성 반응을 보이는 돌연변이형(mutant) p53 패턴이 관찰되었습니다(Fig. 3). 모든 증례에서 선종 성분과 NET 성분 모두에서 핵 내 β-catenin 발현은 관찰되지 않았습니다.
Fig. 3 A case of gastric MANET with focal pattern of mutant p53 staining—case 8. A–C Loupe view of a section containing low-grade (left to center) and focal high-grade dysplasia component (right). Hematoxylin/eosin staining (A) shows that the area with high-grade dysplasia (right) is slightly depressed compared to the area with low-grade dysplasia. Chromogranin A staining (B) highlights the distribution of the NET component. C Immunohistochemistry for p53. Most adenoma glands (left) show wild-type p53 pattern, whereas focal high-grade dysplasia component (right) and adjacent periphery of low-grade component (center) show difuse p53 positivity. The NET component shows wild-type p53 staining pattern. D Higher magnifcation of the MANET. Small vesicles composed of neuroendocrine cells intermingle with adenomatous glands in deep lamina propria. E Higher magnifcation of the focal high-grade dysplasia component composed of irregular glands with enlarged ovoid nuclei.
Review of the biopsy specimens
절제술을 시행한 6명의 환자 중 6예에서 수술 전 생검 검체를 검토할 수 있었습니다. 이 중 2예에서는 생검 검체에서 NET 성분과 선종 성분이 모두 확인되었습니다(Fig. 4). 두 경우 모두 NET 성분은 기저–중간층 분포 양상(basal–middle pattern)을 보였습니다.
Fig. 4 Prior gastric biopsy specimen of a patient later diagnosed with gastric MANET, basal–middle pattern—case 7. A Whole section of the biopsied specimen. The NET component, which forms nests smaller than adenomatous glands, is located in the center. B Higher magnifcation shows the NET component (inset, synaptophysin) together with adenoma glands
Follow‑up data
9명 모든 환자에 대해 추적 관찰 정보가 확인되었으며, 추적 관찰 기간은 2개월에서 8년까지로 다양했고, 평균 30개월이었습니다. 1명(case 9)은 위 생검 2개월 후, 방광 침윤을 동반한 진행성 대장암으로 사망하였습니다. 나머지 8명의 환자들은 최종 추적 시점까지 생존해 있었으며, 재발도 없었습니다(표 4).
Discussion
본 연구 코호트에서 위 MANET(혼합 선종-신경내분비 종양)은 만성 위축성 위염을 배경으로 평탄하게 융기된 병변의 형태를 보였습니다. 조직학적으로는 저등급 또는 국소 고등급 이형성증을 동반한 장형 관상 선종과 위점막의 중간/심부 고유층에 위치한 WHO 등급 1 NET으로 구성되어 있었습니다. 면역조직화학 분석 결과, p53 변이는 1예에서 선종 성분에 국한되어 국소적으로만 관찰되었으며, 모든 환자는 내시경 절제술 후 평균 2~94개월의 추적관찰 기간 동안 재발이 없었습니다.
위 MANET은 매우 드문 질환으로, 문헌 검색 결과 기존 보고된 증례는 9예에 불과했습니다(표 4) [3, 6–10]. 기존 보고에서도 본 연구와 유사하게, 선종 성분은 대부분 관상 구조를 보였으며, 단 1예만이 관융모상 선종이었습니다. 보고된 총 12예 중 등급 정보가 있는 모든 예는 WHO 등급 1 NET으로 분류되었으며(표 4), 선종 성분은 대개 저등급이었으나 5예에서는 고등급 이형성도 동반되어 있었습니다. 추적 정보가 확인된 환자들 중에서는 모두 재발이 없었고, 평균 추적 기간은 6년(2개월~27년)이었습니다. 이러한 결과들을 바탕으로, 위 MANET은 결장 MANET과 유사한 저등급(indolent) 종양이며, MiNEN(선암-NEC 또는 선암-NET 혼합종양)과는 다른 독립된 질환으로 간주할 수 있습니다. 따라서 위 MANET은 내시경적 절제를 우선 치료법으로 고려하는 것이 적절합니다.
위 MANET은 저등급 종양이므로, 병리학자가 NET 성분을 미분화 선암으로 오진하지 않도록 주의해야 합니다. 선종 성분과 함께 둥지 모양(nest-forming)의 구성요소가 관찰될 경우, MANET을 감별 진단의 하나로 고려해야 합니다. 위 MANET의 병인은 아직 명확히 규명되지 않았습니다. 장관 MANET에 대한 일부 연구 [14, 15]에서는 선종 성분과 NET 성분 사이의 이행 부위(transition zone)가 존재한다고 보고하였으며, 이는 두 성분이 동일한 기원을 공유함을 시사합니다. Lee 등은 위 MANET에서 선종샘으로부터 신경내분비세포가 돌출(budding)되는 양상을 기술하였으며 [10], 본 연구에서도 9예 중 6예에서 이러한 budding 양상을 관찰하였습니다. 또한 9예 중 8예에서는 선종샘 기저부를 따라 신경내분비세포가 선형 또는 군집 형태로 존재하는 것이 확인되었습니다. 이러한 신경내분비세포는 MANET에서 관찰되는 NET 성분의 저장소 역할을 하는 것으로 추정됩니다. 따라서 본 연구 결과는 두 성분이 동일한 기원을 공유한다는 기존 가설을 뒷받침합니다.
본 연구의 환자들은 자가면역성 위염, ECL세포 증식, 다발성 내분비종양(MEN), 장기적인 PPI 사용과 같은 NET과 연관된 임상병리학적 소견을 보이지 않았습니다. MANET의 신경내분비 성분은 배경 상태와 세포 표현형 측면에서 type 3 NET과 유사하지만, 본 연구에서는 NET 성분이 선종에서 싹트듯 발생(bud and emerge)하는 것으로 보여, type 3 NET과는 다른 병인적 경로를 가지는 독립된 질환일 가능성이 있습니다. 따라서 위 MANET은 저등급이며, type 3 NET이 공격적인 경향을 보이는 것과는 달리 생물학적 등급이 다르다는 점은 당연한 결과입니다 [2].
결론적으로, 본 연구 및 기존 문헌 고찰에 따르면 위 MANET은 결장 MANET과 유사한 저등급(indolent) 종양이며, 병리학자들은 이 질환을 인지하여 과잉 진단이나 과잉 치료를 피해야 합니다. 고등급 선종 성분이 일부 포함된 경우가 있어 완전 내시경 절제는 권고되지만, 위 MANET은 보존적 치료도 가능한 질환으로 여겨질 수 있습니다.
<Abstract>
Mixed adenoma-neuroendocrine tumor (MANET) comprises adenoma and well-differentiated neuroendocrine tumor (NET) components. Given the limited information on this due to its rarity, we aimed to clarify the clinicopathologic features and optimal management of gastric MANETs in a case series and literature review. Nine patients with gastric MANETs, including eight male and one female patient (mean age, 72 years), were identified from the institutional pathology archive. Endoscopically, the tumors appeared as flat elevated lesions with sizes ranging from 0.8 to 4.4 cm. One patient had familial adenomatous polyposis, and no patient had autoimmune gastritis. All MANETs developed in the gastric body mucosa exhibiting chronic metaplastic atrophic gastritis. The glandular components were intestinal-type low-grade adenoma, and focal high-grade dysplasia was also recognized in three cases. The NET component was in middle/deep lamina propria in six cases and confined to deep lamina propria in the remaining three cases. Minimal cytologic atypia was found in the NET component, with no recognizable mitosis and a Ki-67 labeling index of < 2%. The NET component mostly showed diffuse positivity for serotonin and CDX2, suggesting that it consists of enterochromaffin cells. Diffuse p53 immunostaining was observed only in the high-grade adenomatous component of one case. No recurrence was observed during the follow-up period of 2-94 months. Correct distinction between the NET and poorly differentiated carcinoma components is crucial to prevent overtreatment of gastric MANETs. Considering its indolent nature, endoscopic resection is the primary recommendation for gastric MANETs as well as for pure adenomas.
Keywords: Composite tumor; Indolent; Mixed adenoma-neuroendocrine tumor; Stomach.