2023년 2월 Digestive disease에 실린 내용입니다. 2023년이 시작하면서 AIG의 화두 중 하나는 <과연, AIG는 gastric cancer risk가 있는 질환인가> 입니다.
* Autoimmune gastritis: long-term natural history in naïve Helicobacter pylori-negative patients. Rugge M, Bricca L, Guzzinati S, Sacchi D, et al. Gut. 2023 Jan;72(1):30-38.
* No H. pylori, no adenocarcinoma for patients with autoimmune gastritis. Goldenring J.Gut. 2023 Jan;72(1):1-2.
Helicobacter pylori (Hp) 감염되지 않은 AIG에서 gastric cancer (GC)가 발생하는지에 대한 물음을 던지는 논문이 나왔고, 이에 대하여 gastric cancer risk가 있다는 의견들이 letter 형식으로 실렸고 AIG환자에서의 neoplasia에 대한 meta 분석도 나왔습니다.
* Conclusion that autoimmune gastritis does not predispose to gastric cancer is unproven. Waldum HL.Gut. 2023 Jan 24:gutjnl-2022-329323.
Rugge 등[1]의 연구와 Goldenring[2]의 논평은, 자가면역성 위염(AIG, 악성빈혈 포함)이 위샘암(gastric adenocarcinoma)을 유발한다는 오래된 정설에 도전하고 있습니다[3].
세 국가의 연구진이 공동으로 수행한 본 연구의 기본 가설은, AIG가 위샘암을 유발하는 것은 과거에 존재했으나 진단 시점에서는 발견되지 않는 일시적인 헬리코박터 파일로리(H. pylori) 감염이 있었던 경우에 한정된다는 것입니다. 연구진은 AIG로 추정되는 환자들(산 분비부(oxyntic mucosa)에 국한된 위염이며 H. pylori 음성)을 대상으로 내시경 및 조직검사를 평균 7.5년 간격으로 두 차례 시행하였습니다[1]. 위축은 조직학적으로 평가되었습니다[4].
하지만, 연구진은 펩시노겐 I, 비타민 B12, 가스트린과 같은 산 분비부 위축에 대한 혈청학적 평가를 시행하지 않았습니다. 산 분비부 위축을 몇 개의 생검 샘플만으로 조직학적으로 평가하는 것은, 산 분비부 전체 영역의 기능을 반영하는 혈청학적 방법에 비해 본질적으로 열등합니다. 두 번째 및 최종 내시경 검사 시점에서, 211명의 대상자 중 109명은 위축이 전혀 없었고 나머지 109명은 경미한 위축만 있었습니다[1]. 따라서, 이들 연구에서 위샘암이나 상피내 전암 병변이 발견되지 않았다는 것은 놀라운 일이 아닙니다[1].
한편, 현재 연구의 공저자 중 한 명이 마지막 저자로 포함된 독일 연구에서는 위암 환자의 4.9%가 AIG를 동반하였으며, 이들 중 다수는 임상적으로 중요한 소견으로 악성빈혈을 보였습니다[5]. 위암을 동반한 AIG 환자의 평균 연령은 67세였던 반면, Rugge 등[1]의 연구에서는 평균 55.7세였습니다.
비타민 B12 감소 및 악성빈혈은 H. pylori 유발 위염과는 관련이 없는 것으로 보입니다[6]. 최근 발표된 AGA의 위축성 위염에 대한 임상 가이드라인에서도, 악성빈혈은 AIG의 후기 표현형으로 간주되고 있습니다[7]. 따라서 비타민 B12 측정은 H. pylori에 의한 산 분비부 위축성 위염과 자가면역성 원인 감별에 유용할 수 있습니다.
무산증(achlorhydria)은 오래전부터 위암 발생에 기여하는 상태로 여겨져 왔습니다[8]. 안타깝게도 Rugge 등[1]의 연구는 이러한 평가를 허용하는 방식으로 설계되지 않았습니다.
저자들은 일부 환자에서 ECL(enterochromaffin-like) 세포 과증식을 기술하고 있는데, 이는 간접적으로 고가스트린혈증(hypergastrinemia)을 시사합니다. 추적관찰 결과, ECL 세포 이상 소견의 정도는 약간 증가하였으며 이는 진행 중인 과정을 암시합니다. 그럼에도 불구하고, 저자들은 AIG 환자에서의 발암 과정에서 ECL 세포의 역할에 대해 논의하지 않았습니다. 이는 다소 이상하게 보입니다. 왜냐하면, 악성빈혈 환자의 위샘암에서 가장 민감한 방법으로 조사했을 때 ECL 세포/신경내분비 분화가 관찰되었기 때문입니다[9]. 저자들 중에는 병리학 전문가도 포함되어 있으며, 일반적인 위샘암에서의 ECL 세포 분화에 대한 문헌을 언급하는 것이 자연스러웠을 것입니다.
마지막으로, AIG 환자가 향후 위암으로 발전하기 전에 H. pylori가 사라진다고 가정할 때, 이 조기 소실의 기전은 무엇인지 저자들에게 묻고 싶습니다. 십이지장 궤양으로 진행하는 전정부 H. pylori 위염을 가진 환자들이 오히려 위암으로부터 보호된다는 사실을 고려하면, H. pylori가 그렇게 강력하고 직접적인 발암 인자인지에 대해서는 의문이 제기됩니다. H. pylori는 직접적인 발암 인자인가요? 아니면, H. pylori 위염이 산 분비부 위축을 유도함으로써 간접적으로 위암을 유발하는 것인가요?
만약 Rugge 등[1]이 감염 후 비교적 이른 시점(예: 10년 이내)에 H. pylori 환자를 관찰했다면, 위암 발생 증가를 발견하지 못했을 것이며, 그로 인해 H. pylori는 위암을 유발하지 않는다는 결론을 내렸을지도 모릅니다. 흥미롭게도, 일시적 H. pylori 감염이라는 가설과 달리, 최근 한 연구에서는 AIG로 진단되기 전 양성자 펌프 억제제(PPI) 치료를 받은 환자에서 위신생물 병변의 위험이 증가한 것으로 보고되었습니다[10].
결론적으로, AIG에서의 위암 원인으로 H. pylori 감염이 관여한다는 가설은 단순한 추측에 불과합니다.
* Unravelling the risk of developing gastric cancer in autoimmune gastritis. Lenti MV, Broglio G, Di Sabatino A. Gut. 2022 Aug 18:gutjnl-2022-328345.
* Gastric cancer risk in autoimmune gastritis: evidence versus opinion. Rugge M, Genta RM, Malfertheiner P, Graham DY. Gut. 2023 Feb 27:gutjnl-2023-329618.
자가면역성 위염에 관한 우리의 연구에 관심을 가져준 Waldum에게 감사를 표합니다. 그의 서신 ‘자가면역성 위염이 위암(GC)을 유발하지 않는다는 결론은 입증되지 않았다’[1][2]는 우리의 연구에 대한 의견을 반영하고 있습니다.
과학은 명확한 결론을 내리기 어려운 분야입니다. 하지만 어떤 주장은 증거에 의해 뒷받침되며, 다른 주장들은 단지 의견일 뿐입니다. 이것은 우리가 항상 인식해야 할 중요한 인식론적 구분입니다. 증거에 근거한 주장은 과학적 담론의 핵심이며, 반면에 의견은 적절한 연구를 촉진할 수도 있지만 때로는 과학에 대한 신뢰를 저해하는 비생산적인 논쟁으로 이어질 수 있습니다. 우리는 자가면역성 위염(AIG) 자체가 암을 유발한다는 가설이 이제는 반증되었다고 판단할 만한 강력한 데이터를 본 논문에서 제시했다고 믿습니다[3].
역학적으로 위암은 저산성 환경에서 주로 발생한다는 확실한 증거가 있습니다. 그러나 위 pH 증가와 관련된 모든 상태가 암을 유발한다고 보는 가설은 단지 의견의 영역에 속합니다. 저산성 상태는 암 발생에 유리한 환경을 조성할 수 있지만, 저산성 위축성 위 점막에서의 암화는 다양한 알려진 또는 미지의 발암 요인이 복합적으로 작용한 결과이며, 이 중 주요한 영향은 만성 염증 기전에 의해 설명됩니다[4][5].
우리는 Waldum에게 본 논문의 표 3D를 다시 살펴보시기를 정중히 요청합니다. 우리가 해석한 데이터는 표 3D에 반영되어 있으며, 최종 추적관찰 시점(T2)에서 AIG 환자 중 203명/211명(96%)에서 위산 분비부(oxyntic) 위축이 나타났으며, 이 중 179명은 광범위한 위축 변화(G2/G3)를 보였습니다[1]. 이 높은 유병률은 스스로를 설명하는 수치입니다.
Waldum이 문제점이라고 판단한 다른 "약점들"에 대해서는, 그가 일부 논쟁적인 영역을 그렇게 판단한 데 동의할 수는 없지만, 펩시노겐 I/II 및 가스트린-17 같은 혈청학적 지표가 연구에 추가되었다면 더 가치 있었을 것이라는 데에는 동의합니다. 그러나 이러한 정보는 일부 환자만에게서만 가능했고, 이는 논문에서도 연구의 제한점으로 인정하였습니다. 혈청학적 검사와 코발라민 수치는 조직학적 위축 평가를 보완하는 데 유용한 추적관찰 도구가 될 수 있으나, 개별 환자에게 있어 단일 시점의 혈청검사가 조직학적 골드 스탠다드보다 우월하다는 근거는 없습니다. 실제로 조직학적 평가는 AIG 진단의 정확성과 통일성을 위한 핵심 요소 중 하나입니다[6].
독일의 대규모 위암 환자 코호트에서 보고된 AIG 관련 위암 발생률(4.9%)에 대해서는, 이들 환자의 50%에서 H. pylori 감염이 현재 혹은 과거에 존재했다는 점을 강조할 필요가 있습니다[7].
Waldum의 서신 마지막 두 단락은 본 연구의 범위를 벗어난 연구 환경에 관한 것입니다. 본 연구는 H. pylori 음성이고 감염 이력이 없는 AIG 환자에서 위암 위험도를 평가하기 위한 목적으로 설계되었습니다.
Waldum이 자신의 견해를 지지하기 위해 인용한 연구에서는 환자들이 프로톤펌프억제제(PPI) 및 H. pylori 제균 치료를 받았으나, 해당 연구에서는 환자 및 대조군의 위염 병기(stage)에 대한 정보가 없습니다[8]. 따라서 독자들은 과거 H. pylori 감염에 의한 전정부 위축 병변의 유병률에 대한 정보를 알 수 없습니다. Dilaghi의 연구는 목적과 방법 면에서 우리 연구와 본질적으로 다르며, 양자를 비교하는 것은 문제가 있습니다.
2023년 현재 이용 가능한 증거는 H. pylori가 1급 발암물질이라는 점을 명확하게 뒷받침하며, WHO의 과학적 입장에도 확고한 근거를 제공합니다[9]. 반면 Waldum의 서신에서 제시된 의견은 그만큼의 근거를 갖고 있지 않습니다. 그러나 우리의 과학적 호기심은 언제나 열려 있으며, 의견이 증거 기반으로 격상될 수 있는 과학적 검증이 이루어지기를 선입견 없이 기다리고 있습니다[10].
* Incidence of Gastric Neoplasms Arising from Autoimmune Metaplastic Atrophic Gastritis: A Systematic Review and Case Reports.
Chen C, Yang Y, Li P, Hu H.J Clin Med. 2023 Jan 30;12(3):1062.
하지만, 여전히 관련 질문에 대해 여러 석학들의 의견이 분분한 시점에 이 논문이 나왔습니다. Intestinal metaplasia (IM) 는 complete type과 incomplete type으로 나누어지게 되고 incomplete type의 IM에서 malignancy와의 연관성이 높다고 알려져 있고, Hp gastritis와 AIG 사이의 imcomplete type IM의 빈도가 다르다는 내용입니다. 내용을 살펴 보도록 하겠습니다.
Figure 1. We defined as grade 1 IM (G1-IM) the finding of an isolated metaplastic gland or small groups of metaplastic glands, stained with hematoxylin and eosin (H&E) in panel A and with Alcian Blue – Periodic Acid Schiff, or ABPAS, in panel B. This finding, which may result from the healing of minute gastric mucosal lesions, is usually characterized by a complete-type appearance of the IM and is most common in either normal or minimally inflamed stomachs. Original magnification 10x for both images
Figure 2. Panel A shows a hematoxylin and eosin (H&E) stained section of gastric mucosa with complete IM. The similarity with small intestinal mucosa is even more evident in panel B (stained with Alcian Blue – Periodic Acid Schiff, or ABPAS), where the orderly distribution of the goblet cells and the brush border are clearly discernible. Panel C shown the brush border stained as a continuous dark line with anti-CD 10 immunohistochemical stain. In contrast, panel D shows the incomplete type of gastric IM. Its colonic appearance (disorderly distribution of goblet cells of variable sizes, absence of brush border) is clearly visible in the ABPAS section (panel E). In panel F, a completely negative CD 10 staining confirms the absence of a brush border. Original magnification 10x for all images.
The percentage of patients with incomplete IM. Fifty-two of the 138 patients with H. pylori gastritis (37.7%) had incomplete IM. Amongst the 141 patients with IM arising in reactive gastropathy, 7 (5.0%) had incomplete IM. None of 59 patients with IM micro-foci in a gastric mucosa with no other pathological changes had incomplete IM. Atrophic autoimmune gastritis was associated with incomplete IM in 4 of the 48 patients included (8.3%).
Table 1. Demographics and prevalence of incomplete IM by diagnostic categories.
AIG = Auto-Immune Gastritis; IM = Intestinal Metaplasia; “Normal mucosa” indicates mucosa with small foci of IM in the absence of other pathological abnormalities.
Amongst the 221 patients with grade 1 IM (G1-IM), 16 subjects had incomplete IM (7.3%) (Table 2). Of these, 12 occurred in H. pylori gastritis, 3 had reactive gastropathy, and one had AIG. Of the 165 patients with grade 2 IM (G2-IM), 47 (28.5%) had incomplete IM; 40 had H. pylori gastritis, 4 had reactive gastropathy, and 3 had AIG.
Table 2. Topographic distribution and extension of IM in different gastric phenotypes.
AIG = Auto-Immune Gastritis; IM = Intestinal Metaplasia; G1 and G2 = grade 1 and 2 Intestinal metaplasia; “Normal mucosa” indicates mucosa with small foci of IM in the absence of other pathological abnormalities.
Patients with G2-IM were more than 6 times as likely to harbor incomplete metaplasia as those with G1-IM (OR = 6.69; 95% CI = 2.77 – 9.40).
Table 3. Correlation between IM grade and subtype.
IM = Intestinal Metaplasia; G1 and G2 = grade 1 and 2 Intestinal metaplasia; OR = odds ratio; CI = confidence interval
ABSTRACT
Background: Incomplete intestinal metaplasia (IM) is reportedly associated with higher gastric cancer (GC) risk than its complete variant. AGA Guidelines recommend including IM subtyping in routine pathology reports. This study assesses the prevalence of complete versus incomplete IM in gastric conditions with different GC risks.
Methods: IM-subtyping (complete versus incomplete) and grading (IM extension: G1: ≤30%; G2: >30%) were assessed in 386 patients with IM+ve gastric biopsy sets that included both antral and oxyntic samples. Cases were categorized as: a) IM foci in otherwise normal mucosa (n = 59); b) H. pylori gastritis (n = 138); c) reactive gastropathy (141); d) Autoimmune atrophic gastritis (AIG, n = 48). Odds ratios (OR) and their 95%CI were used in comparing the prevalence of incomplete-IM and the correlation between subtype and IM extension.
Results: Incomplete-IM was presents in 37.7% of patients with H. pylori gastritis; 8.3% of those with AIG; 5.0% of those with reactive gastropathy, and none of those with otherwise normal mucosa. Incomplete-IM was strongly associated with more extensive (G2-IM) mucosal intestinalization (OR=6.69; CI95%: 2.77 – 9.40).
Conclusion: Incomplete-IM is significantly more prevalent in conditions (H. pylori gastritis) known to carry a higher risk of GC and is strongly associated with its extension. The low prevalence of incomplete IM in AIG (8.3%), and reactive gastropathy (5.2%) is in keeping with the low GC risk associated with these conditions.
2023년 2월 Digestive disease에 실린 내용입니다. 2023년이 시작하면서 AIG의 화두 중 하나는 <과연, AIG는 gastric cancer risk가 있는 질환인가> 입니다.
* Autoimmune gastritis: long-term natural history in naïve Helicobacter pylori-negative patients. Rugge M, Bricca L, Guzzinati S, Sacchi D, et al. Gut. 2023 Jan;72(1):30-38.
* No H. pylori, no adenocarcinoma for patients with autoimmune gastritis. Goldenring J.Gut. 2023 Jan;72(1):1-2.
Helicobacter pylori (Hp) 감염되지 않은 AIG에서 gastric cancer (GC)가 발생하는지에 대한 물음을 던지는 논문이 나왔고, 이에 대하여 gastric cancer risk가 있다는 의견들이 letter 형식으로 실렸고 AIG환자에서의 neoplasia에 대한 meta 분석도 나왔습니다.
* Conclusion that autoimmune gastritis does not predispose to gastric cancer is unproven. Waldum HL.Gut. 2023 Jan 24:gutjnl-2022-329323.
Rugge 등[1]의 연구와 Goldenring[2]의 논평은, 자가면역성 위염(AIG, 악성빈혈 포함)이 위샘암(gastric adenocarcinoma)을 유발한다는 오래된 정설에 도전하고 있습니다[3].
세 국가의 연구진이 공동으로 수행한 본 연구의 기본 가설은, AIG가 위샘암을 유발하는 것은 과거에 존재했으나 진단 시점에서는 발견되지 않는 일시적인 헬리코박터 파일로리(H. pylori) 감염이 있었던 경우에 한정된다는 것입니다. 연구진은 AIG로 추정되는 환자들(산 분비부(oxyntic mucosa)에 국한된 위염이며 H. pylori 음성)을 대상으로 내시경 및 조직검사를 평균 7.5년 간격으로 두 차례 시행하였습니다[1]. 위축은 조직학적으로 평가되었습니다[4].
하지만, 연구진은 펩시노겐 I, 비타민 B12, 가스트린과 같은 산 분비부 위축에 대한 혈청학적 평가를 시행하지 않았습니다. 산 분비부 위축을 몇 개의 생검 샘플만으로 조직학적으로 평가하는 것은, 산 분비부 전체 영역의 기능을 반영하는 혈청학적 방법에 비해 본질적으로 열등합니다. 두 번째 및 최종 내시경 검사 시점에서, 211명의 대상자 중 109명은 위축이 전혀 없었고 나머지 109명은 경미한 위축만 있었습니다[1]. 따라서, 이들 연구에서 위샘암이나 상피내 전암 병변이 발견되지 않았다는 것은 놀라운 일이 아닙니다[1].
한편, 현재 연구의 공저자 중 한 명이 마지막 저자로 포함된 독일 연구에서는 위암 환자의 4.9%가 AIG를 동반하였으며, 이들 중 다수는 임상적으로 중요한 소견으로 악성빈혈을 보였습니다[5]. 위암을 동반한 AIG 환자의 평균 연령은 67세였던 반면, Rugge 등[1]의 연구에서는 평균 55.7세였습니다.
비타민 B12 감소 및 악성빈혈은 H. pylori 유발 위염과는 관련이 없는 것으로 보입니다[6]. 최근 발표된 AGA의 위축성 위염에 대한 임상 가이드라인에서도, 악성빈혈은 AIG의 후기 표현형으로 간주되고 있습니다[7]. 따라서 비타민 B12 측정은 H. pylori에 의한 산 분비부 위축성 위염과 자가면역성 원인 감별에 유용할 수 있습니다.
무산증(achlorhydria)은 오래전부터 위암 발생에 기여하는 상태로 여겨져 왔습니다[8]. 안타깝게도 Rugge 등[1]의 연구는 이러한 평가를 허용하는 방식으로 설계되지 않았습니다.
저자들은 일부 환자에서 ECL(enterochromaffin-like) 세포 과증식을 기술하고 있는데, 이는 간접적으로 고가스트린혈증(hypergastrinemia)을 시사합니다. 추적관찰 결과, ECL 세포 이상 소견의 정도는 약간 증가하였으며 이는 진행 중인 과정을 암시합니다. 그럼에도 불구하고, 저자들은 AIG 환자에서의 발암 과정에서 ECL 세포의 역할에 대해 논의하지 않았습니다. 이는 다소 이상하게 보입니다. 왜냐하면, 악성빈혈 환자의 위샘암에서 가장 민감한 방법으로 조사했을 때 ECL 세포/신경내분비 분화가 관찰되었기 때문입니다[9]. 저자들 중에는 병리학 전문가도 포함되어 있으며, 일반적인 위샘암에서의 ECL 세포 분화에 대한 문헌을 언급하는 것이 자연스러웠을 것입니다.
마지막으로, AIG 환자가 향후 위암으로 발전하기 전에 H. pylori가 사라진다고 가정할 때, 이 조기 소실의 기전은 무엇인지 저자들에게 묻고 싶습니다. 십이지장 궤양으로 진행하는 전정부 H. pylori 위염을 가진 환자들이 오히려 위암으로부터 보호된다는 사실을 고려하면, H. pylori가 그렇게 강력하고 직접적인 발암 인자인지에 대해서는 의문이 제기됩니다. H. pylori는 직접적인 발암 인자인가요? 아니면, H. pylori 위염이 산 분비부 위축을 유도함으로써 간접적으로 위암을 유발하는 것인가요?
만약 Rugge 등[1]이 감염 후 비교적 이른 시점(예: 10년 이내)에 H. pylori 환자를 관찰했다면, 위암 발생 증가를 발견하지 못했을 것이며, 그로 인해 H. pylori는 위암을 유발하지 않는다는 결론을 내렸을지도 모릅니다. 흥미롭게도, 일시적 H. pylori 감염이라는 가설과 달리, 최근 한 연구에서는 AIG로 진단되기 전 양성자 펌프 억제제(PPI) 치료를 받은 환자에서 위신생물 병변의 위험이 증가한 것으로 보고되었습니다[10].
결론적으로, AIG에서의 위암 원인으로 H. pylori 감염이 관여한다는 가설은 단순한 추측에 불과합니다.
* Unravelling the risk of developing gastric cancer in autoimmune gastritis. Lenti MV, Broglio G, Di Sabatino A. Gut. 2022 Aug 18:gutjnl-2022-328345.
* Gastric cancer risk in autoimmune gastritis: evidence versus opinion. Rugge M, Genta RM, Malfertheiner P, Graham DY. Gut. 2023 Feb 27:gutjnl-2023-329618.
자가면역성 위염에 관한 우리의 연구에 관심을 가져준 Waldum에게 감사를 표합니다. 그의 서신 ‘자가면역성 위염이 위암(GC)을 유발하지 않는다는 결론은 입증되지 않았다’[1][2]는 우리의 연구에 대한 의견을 반영하고 있습니다.
과학은 명확한 결론을 내리기 어려운 분야입니다. 하지만 어떤 주장은 증거에 의해 뒷받침되며, 다른 주장들은 단지 의견일 뿐입니다. 이것은 우리가 항상 인식해야 할 중요한 인식론적 구분입니다. 증거에 근거한 주장은 과학적 담론의 핵심이며, 반면에 의견은 적절한 연구를 촉진할 수도 있지만 때로는 과학에 대한 신뢰를 저해하는 비생산적인 논쟁으로 이어질 수 있습니다. 우리는 자가면역성 위염(AIG) 자체가 암을 유발한다는 가설이 이제는 반증되었다고 판단할 만한 강력한 데이터를 본 논문에서 제시했다고 믿습니다[3].
역학적으로 위암은 저산성 환경에서 주로 발생한다는 확실한 증거가 있습니다. 그러나 위 pH 증가와 관련된 모든 상태가 암을 유발한다고 보는 가설은 단지 의견의 영역에 속합니다. 저산성 상태는 암 발생에 유리한 환경을 조성할 수 있지만, 저산성 위축성 위 점막에서의 암화는 다양한 알려진 또는 미지의 발암 요인이 복합적으로 작용한 결과이며, 이 중 주요한 영향은 만성 염증 기전에 의해 설명됩니다[4][5].
우리는 Waldum에게 본 논문의 표 3D를 다시 살펴보시기를 정중히 요청합니다. 우리가 해석한 데이터는 표 3D에 반영되어 있으며, 최종 추적관찰 시점(T2)에서 AIG 환자 중 203명/211명(96%)에서 위산 분비부(oxyntic) 위축이 나타났으며, 이 중 179명은 광범위한 위축 변화(G2/G3)를 보였습니다[1]. 이 높은 유병률은 스스로를 설명하는 수치입니다.
Waldum이 문제점이라고 판단한 다른 "약점들"에 대해서는, 그가 일부 논쟁적인 영역을 그렇게 판단한 데 동의할 수는 없지만, 펩시노겐 I/II 및 가스트린-17 같은 혈청학적 지표가 연구에 추가되었다면 더 가치 있었을 것이라는 데에는 동의합니다. 그러나 이러한 정보는 일부 환자만에게서만 가능했고, 이는 논문에서도 연구의 제한점으로 인정하였습니다. 혈청학적 검사와 코발라민 수치는 조직학적 위축 평가를 보완하는 데 유용한 추적관찰 도구가 될 수 있으나, 개별 환자에게 있어 단일 시점의 혈청검사가 조직학적 골드 스탠다드보다 우월하다는 근거는 없습니다. 실제로 조직학적 평가는 AIG 진단의 정확성과 통일성을 위한 핵심 요소 중 하나입니다[6].
독일의 대규모 위암 환자 코호트에서 보고된 AIG 관련 위암 발생률(4.9%)에 대해서는, 이들 환자의 50%에서 H. pylori 감염이 현재 혹은 과거에 존재했다는 점을 강조할 필요가 있습니다[7].
Waldum의 서신 마지막 두 단락은 본 연구의 범위를 벗어난 연구 환경에 관한 것입니다. 본 연구는 H. pylori 음성이고 감염 이력이 없는 AIG 환자에서 위암 위험도를 평가하기 위한 목적으로 설계되었습니다.
Waldum이 자신의 견해를 지지하기 위해 인용한 연구에서는 환자들이 프로톤펌프억제제(PPI) 및 H. pylori 제균 치료를 받았으나, 해당 연구에서는 환자 및 대조군의 위염 병기(stage)에 대한 정보가 없습니다[8]. 따라서 독자들은 과거 H. pylori 감염에 의한 전정부 위축 병변의 유병률에 대한 정보를 알 수 없습니다. Dilaghi의 연구는 목적과 방법 면에서 우리 연구와 본질적으로 다르며, 양자를 비교하는 것은 문제가 있습니다.
2023년 현재 이용 가능한 증거는 H. pylori가 1급 발암물질이라는 점을 명확하게 뒷받침하며, WHO의 과학적 입장에도 확고한 근거를 제공합니다[9]. 반면 Waldum의 서신에서 제시된 의견은 그만큼의 근거를 갖고 있지 않습니다. 그러나 우리의 과학적 호기심은 언제나 열려 있으며, 의견이 증거 기반으로 격상될 수 있는 과학적 검증이 이루어지기를 선입견 없이 기다리고 있습니다[10].
* Incidence of Gastric Neoplasms Arising from Autoimmune Metaplastic Atrophic Gastritis: A Systematic Review and Case Reports.
Chen C, Yang Y, Li P, Hu H.J Clin Med. 2023 Jan 30;12(3):1062.
하지만, 여전히 관련 질문에 대해 여러 석학들의 의견이 분분한 시점에 이 논문이 나왔습니다. Intestinal metaplasia (IM) 는 complete type과 incomplete type으로 나누어지게 되고 incomplete type의 IM에서 malignancy와의 연관성이 높다고 알려져 있고, Hp gastritis와 AIG 사이의 imcomplete type IM의 빈도가 다르다는 내용입니다. 내용을 살펴 보도록 하겠습니다.
Figure 1. We defined as grade 1 IM (G1-IM) the finding of an isolated metaplastic gland or small groups of metaplastic glands, stained with hematoxylin and eosin (H&E) in panel A and with Alcian Blue – Periodic Acid Schiff, or ABPAS, in panel B. This finding, which may result from the healing of minute gastric mucosal lesions, is usually characterized by a complete-type appearance of the IM and is most common in either normal or minimally inflamed stomachs. Original magnification 10x for both images
Figure 2. Panel A shows a hematoxylin and eosin (H&E) stained section of gastric mucosa with complete IM. The similarity with small intestinal mucosa is even more evident in panel B (stained with Alcian Blue – Periodic Acid Schiff, or ABPAS), where the orderly distribution of the goblet cells and the brush border are clearly discernible. Panel C shown the brush border stained as a continuous dark line with anti-CD 10 immunohistochemical stain. In contrast, panel D shows the incomplete type of gastric IM. Its colonic appearance (disorderly distribution of goblet cells of variable sizes, absence of brush border) is clearly visible in the ABPAS section (panel E). In panel F, a completely negative CD 10 staining confirms the absence of a brush border. Original magnification 10x for all images.
The percentage of patients with incomplete IM. Fifty-two of the 138 patients with H. pylori gastritis (37.7%) had incomplete IM. Amongst the 141 patients with IM arising in reactive gastropathy, 7 (5.0%) had incomplete IM. None of 59 patients with IM micro-foci in a gastric mucosa with no other pathological changes had incomplete IM. Atrophic autoimmune gastritis was associated with incomplete IM in 4 of the 48 patients included (8.3%).
Table 1. Demographics and prevalence of incomplete IM by diagnostic categories.
AIG = Auto-Immune Gastritis; IM = Intestinal Metaplasia; “Normal mucosa” indicates mucosa with small foci of IM in the absence of other pathological abnormalities.
Amongst the 221 patients with grade 1 IM (G1-IM), 16 subjects had incomplete IM (7.3%) (Table 2). Of these, 12 occurred in H. pylori gastritis, 3 had reactive gastropathy, and one had AIG. Of the 165 patients with grade 2 IM (G2-IM), 47 (28.5%) had incomplete IM; 40 had H. pylori gastritis, 4 had reactive gastropathy, and 3 had AIG.
Table 2. Topographic distribution and extension of IM in different gastric phenotypes.
AIG = Auto-Immune Gastritis; IM = Intestinal Metaplasia; G1 and G2 = grade 1 and 2 Intestinal metaplasia; “Normal mucosa” indicates mucosa with small foci of IM in the absence of other pathological abnormalities.
Patients with G2-IM were more than 6 times as likely to harbor incomplete metaplasia as those with G1-IM (OR = 6.69; 95% CI = 2.77 – 9.40).
Table 3. Correlation between IM grade and subtype.
IM = Intestinal Metaplasia; G1 and G2 = grade 1 and 2 Intestinal metaplasia; OR = odds ratio; CI = confidence interval
ABSTRACT
Background: Incomplete intestinal metaplasia (IM) is reportedly associated with higher gastric cancer (GC) risk than its complete variant. AGA Guidelines recommend including IM subtyping in routine pathology reports. This study assesses the prevalence of complete versus incomplete IM in gastric conditions with different GC risks.
Methods: IM-subtyping (complete versus incomplete) and grading (IM extension: G1: ≤30%; G2: >30%) were assessed in 386 patients with IM+ve gastric biopsy sets that included both antral and oxyntic samples. Cases were categorized as: a) IM foci in otherwise normal mucosa (n = 59); b) H. pylori gastritis (n = 138); c) reactive gastropathy (141); d) Autoimmune atrophic gastritis (AIG, n = 48). Odds ratios (OR) and their 95%CI were used in comparing the prevalence of incomplete-IM and the correlation between subtype and IM extension.
Results: Incomplete-IM was presents in 37.7% of patients with H. pylori gastritis; 8.3% of those with AIG; 5.0% of those with reactive gastropathy, and none of those with otherwise normal mucosa. Incomplete-IM was strongly associated with more extensive (G2-IM) mucosal intestinalization (OR=6.69; CI95%: 2.77 – 9.40).
Conclusion: Incomplete-IM is significantly more prevalent in conditions (H. pylori gastritis) known to carry a higher risk of GC and is strongly associated with its extension. The low prevalence of incomplete IM in AIG (8.3%), and reactive gastropathy (5.2%) is in keeping with the low GC risk associated with these conditions.