최신연구결과(해외)

NeoplasmLong-term natural history of autoimmune gastritis: results from a prospective, monocentric series

관리자
2023-12-18
조회수 727

Am J Gastroenterol. 2023 Dec 5. doi: 10.14309/ajg.0000000000002619. 


Introduction 

* Despite the recent MAPS guidelines recommend a follow-up screening endoscopy with biopsies every 3 to 5 years, the magnitude of the risk of developing gastric neuroendocrine tumors (NET) and epithelial dysplasia/neoplasia has been recently questioned, and this has raised a stimulating debate.

* Particularly, while the risk of developing NET is well established, the risk of developing gastric epithelial neoplasia seems to be virtually zero in highly selected AIG patients, all displaying circulating anti-parietal cells antibodies (PCA), and with no history of H. pylori infection.

* The aims of this prospective study were to characterize the clinical clusters of AIG patients and their histopathological evolution through disease stages, from the potential to the complicated one. 

 자가면역 위염(Autoimmune Gastritis, AIG)은 진행성 산분비점막 파괴를 특징으로 하는 만성 염증성 질환입니다. 대부분의 임상 증상은 비타민 B12 또는 철분 흡수 장애와 관련이 있습니다. 소화기 증상은 없거나 비특이적일 수 있으며, 혈액학적, 신경학적, 산과적 증상은 종종 간과되어 진단이 지연되고 삶의 질이 저하될 수 있습니다.

최근 MAPS 가이드라인에서는 3~5년마다 생검을 동반한 내시경 추적검사를 권장하지만, 위 신경내분비 종양(NET) 및 상피 이형성증/신생물 발생 위험의 정도에 대한 의문이 제기되어 흥미로운 논쟁이 진행 중입니다. 특히 NET 발생 위험은 잘 확립되어 있는 반면, 순수하게 선별된 AIG 환자 (모두 항벽세포 항체[PCA] 양성이며 H. pylori 감염 병력이 없는 경우)에서 위 상피성 신생물 발생 위험은 거의 없는 것으로 보입니다. 그러나 이는 H. pylori 감염 병력을 완전히 배제할 수 없고 추가적인 위험 요인이 있을 수 있는 실제 임상 상황을 반영하지 않을 수 있습니다. 실제로, 덜 엄격한 기준을 적용한 연구에서는 "체부 제한 위염"을 가진 환자들이 상피 이형성증/위 선암의 연간 누적 발생률1.1%인 것으로 나타났습니다.

지난 10년간 AIG에 대한 여러 새로운 지식들이 밝혀졌습니다. 여기에는 역학, 면역학적 메커니즘, 임상적 군집화, 자연 경과, 그리고 잠재적 AIG(즉, 위축성 위염이 없는 PCA 양성 환자)라는 새로운 질환 범주의 등장 등이 포함됩니다. 그러나 AIG 진단으로 이어지는 군집과 관련된 환자의 인구학적 및 임상적 특성은 아직 완전히 이해되지 않았습니다.

더 나아가, 명확한 AIG와 잠재적 AIG 모두의 장기적인 자연 경과와 신생물 합병증 발생 위험은 아직 부분적으로만 알려져 있습니다. 위의 내용을 바탕으로, 이 전향적 연구의 목적은 AIG 환자의 임상적 군집을 특성화하고, 질환의 잠재적 단계에서 합병증 단계에 이르기까지의 병리학적 진화를 규명하는 데 있습니다.


Methods

* We enrolled all consecutive outpatients who had been diagnosed with any AIG stage between January 2000 and December 2022, thus extending the overall length of the follow-up, and the previous enrolment of five years (since January 2018 onwards).

* Potential AIG was defined as the presence of circulating PCA, in the absence of current H. pylori infection, and in the absence of gastric histopathological atrophy (at any site).

* The diagnosis of overt AIG (from early to complicated stage) was based on histopathology, by assessing gastric biopsies from the antrum, corpus and incisura angularis, following the updated Sydney System criteria.

* The first time point (T0) was considered that of the first histopathological proof of AIG, or the first occurrence of PCA in patients later classified as potential AIG.

* The whole AIG spectrum was further divided into five stages.

- Potential AIG (stage 0; PCA positive and no metaplasia or atrophy)

- Early stage (stage 1; lymphocytic and plasma cell infiltration, mild atrophy in the oxyntic mucosa)

- Florid stage (stage 2; lymphocytic and plasma cell infiltration, moderate atrophy in the oxyntic mucosa)

- End stage (stage 3; severe atrophy of the oxyntic mucosa)

- Complicated stage (stage 4; ECL cell dysplasia, type I NET, low‐ grade or high‐grade non‐endocrine dysplasia/glandular intraepithelial neoplasia, or adenocarcinoma)

이 연구는 이탈리아 북부에 위치한 IRCCS Fondazione Policlinico San Matteo, Pavia에서 수행된 단일 기관, 종단적, 전향적 확장 연구입니다. 일부 환자는 이전 연구에 이미 포함되어 기술되었지만, 추가 추적 관찰이 이루어졌으며, 이전에 발표되지 않았던 새로운 임상 데이터가 이번에 분석되었습니다.

간략히 말하면, AIG를 중점적으로 다루는 3차 의료기관에 등록된 모든 환자들입니다. 2000년 1월부터 2022년 12월까지 AIG의 모든 단계를 거쳐 진단받은 환자를 연속적으로 관리했으며, 이로 인해 추적 관찰 기간이 연장되었고 이전 연구의 등록 기간(2018년 1월 이후 5년간)이 확대되었습니다. 진단은 본 연구팀이 처음 내렸거나, 타 의료기관에서 이미 진단받은 경우 이를 본 센터에서 재확인한 것이었습니다.

기존 문헌에 따르면, 잠재적 AIG혈청 PCA가 존재하며 현재 H. pylori 감염이 없고 위 조직병리학적 위축(어느 부위에서든)이 없는 경우로 정의되었습니다. 이 진단은 추적 관찰에서 위축이 발생한 경우에만 후향적으로 확정되었습니다. 반면, 명확한 AIG(초기에서 합병증 단계까지)의 진단은 업데이트된 시드니 시스템 기준에 따라 전정부, 체부, 각절흔에서 채취한 위 생검을 평가하여 병리학적으로 이루어졌습니다. AIG의 전체 스펙트럼은 이후 5단계로 세분화되었습니다.

불확실한 병리학적 소견, 범 위축성 위염 (atrohic pangastritis), 활성 H. pylori 감염, 장기적인 프로톤 펌프 억제제(PPI) 사용, 그리고 연구 동의 거부는 제외 기준으로 설정되었습니다. 명확한 AIG 진단에서는 PCA의 존재가 필수 요건으로 간주되지 않았고병리학적 근거에 기반하여 진단이 이루어졌습니다. 이는 PCA가 시간에 따라 변동할 수 있으며, AIG의 자연 경과에서 음성이 될 수도 있다는 점이 널리 알려져 있기 때문입니다.

첫 시점(T0)AIG의 병리학적 증거가 처음 확인된 시점 또는 잠재적 AIG로 분류된 환자에서 PCA가 처음 나타난 시점으로 간주되었습니다. 모든 환자는 임상적 필요에 따라 추적 관찰되었으며, 내시경 검사는 특정 위험 요인, 개인 의료 기록, 최신 가이드라인에 따라 1~5년 간격으로 시행되었습니다.

<Demographic and laboratory data>

* In all cases, active H. pylori infection was excluded by means of antigen stool test (Biohit HealthCare, Milan, Italy), as well as by histopathology.

* We did not exclude a priori those AIG patients who had a known history of eradicated H. pylori infection.  


<Clinical clusters>

* We have categorized all these into seven different clinical clusters.

1) incidental histopathological finding at endoscopy performed for reasons other than AIG

2) hematological findings (i.e., anemia, macrocytosis, anisocytosis, pancytopenia) 

3) persistence of anemia in celiac disease patients on a gluten-free diet 

4) serological screening in patients with other autoimmune diseases (i.e., autoimmune thyroid disease, vitiligo, type I diabetes mellitus, Addison’s disease, rheumatoid arthritis, connective tissue disease, psoriasis) 

5) first-degree family history of AIG

6) infertility or obstetric complications (also including miscarriage, pre-term delivery, failure of assisted reproductive technologies, neural tube defects in the fetus)  

7) neuropsychiatric manifestations (i.e., ataxia, impaired vibration sense, paresthesia, mood disorders, psychosis, memory loss, foggy mind, fatigue)


<Histopathological features>

* Metaplasia: mild, moderate and severe

* Atrophy (loss of glands appropriate to the gastric mucosa, including both glandular loss and metaplastic (pseudopyloric and/or intestinal) transformation of the native glands): mild (<30% of the specimens from the same compartment), moderate (31%‐60%) or severe (>60%) 

* Antral gastrin cell hyperplasia and corpus‐fundus enterochromaffin-like (ECL) cell proliferation were recorded.

* Presence of exocrine/adenomatous or neuroendocrine gastric dysplasia, adenocarcinoma, and type I NET 


Results 

* The flowchart of the study is depicted in Figure 1.

* Maximum disease duration (i.e., from the first diagnosis of AIG to the last follow-up) was 27 years (median 18 years, IQR 14-23) / Overall median prospective follow-up was 52 months (IQR 12- 95)

* 24 patients (median age 57 years, F/M ratio 2.5:1) had a certain H. pylori infection that had been eradicated before entering the study.  

Figure 1. Flowchart of the study. Twenty-two patients were excluded, according to the study design. The patients included were 498, of whom 93 were potential autoimmune gastritis (AIG), 63 had an early stage at T0, 64 had a florid stage and 263 had an end stage. In addition, 15 patients had a complication at diagnosis (NET G1 in seven patients and dysplasia in eight patients).


<Table 1>

* Overt AIG (405 patients) at the time of the enrolment (T0) 63 (15.6%) patients were classified as stage 1, 64 (15.8%) as stage 2, 263 (64.9%) as stage 3, and 15 (3.7%) as stage 4. 주목할 점은, 다섯 단계에 걸친 성별 분포의 차이경계적으로 의미가 없었다(p=0.06)는 것입니다. 여성 대 남성 비율(F:M)은 초기 평균 2.5:1에서 마지막 단계에서는 거의 1:1에 가까워지는 경향을 보였습니다. 반면, 연령0단계에서 다른 단계에 비해 유의하게 낮았으며, 4단계 환자가 가장 높은 평균 연령을 보였습니다. 정의에 따라 모든 0단계 환자는 PCA 양성이었으며, 단계가 높아질수록 감소하는 경향이 관찰되었으나 통계적으로 유의미하지는 않았습니다. 예상대로, gastrin-17잠재적 AIG 그룹에서 거의 정상 수준이었으며, 단계가 높아질수록 유의미하게 증가하는 경향을 보였습니다.

Table 1. Demographic and laboratory variables of all patients included in the study at the time of the enrolment.


<Figure 2>

* No clear variation trend was observed for overall chromogranin A and PCA, while gastrin-17 tended to increase over time.

* Across stages, chromogranin A did not variate, while gastrin-17 tended to increase only in stage 0 patients, as a proof of their evolution into overt AIG (i.e., stages from 1 to 4). Instead, within the other stages, gastrin-17 tended to be stable over time. 

chromogranin A, gastrin-17, 및 PCA 양성 비율전반적인 시간 경과에 따른 변화(위쪽 행)진단 시점(T0) 질병 단계별 시간 경과에 따른 변화(아래쪽 행)를 보여줍니다. 전반적으로 chromogranin A와 PCA의 변화 추세는 명확하지 않았으나, gastrin-17은 시간이 지남에 따라 증가하는 경향을 보였습니다. 또한, 단계별로 chromogranin A는 변동이 없었고, gastrin-17은 0단계 환자에서만 증가하는 경향을 보여 이들이 명백한 AIG(즉, 1~4단계)로 진행하고 있음을 증명했습니다. 반면, 다른 단계에서는 gastrin-17이 시간 경과에 따라 안정적인 경향을 보였습니다. PCA에 관해서는 0단계 환자에서 시간 경과에 따라 양성 비율이 변동하는 경향이 있었으나 명확한 증가/감소 추세는 없었으며, 다른 단계에서는 비교적 안정적이었고, 추적 관찰 마지막 몇 년 동안 감소하는 경향을 보였습니다.

Figure 2. Plots showing the changes over time of the serum chromogranin A, plasma gastrin-17, and serum anti-parietal cell antibodies (PCA) (upper row), and according to the different disease stages (lower row). 


* Clinical suspicion of AIG was based on seven clinical clusters that led to diagnosis, as reported in Table 2.

AIG에 대한 임상적 의심은 진단으로 이어진 7개의 임상 군집을 기반으로 했으며, 이는 Table 2에 보고되었습니다. 표에서 알 수 있듯이, 진단으로 이어진 주요 군집우연히 발견된 조직학적 증거혈액학적 소견이었습니다. 기타 군집으로는 다른 자가면역 질환 환자의 선별 검사, 셀리악병으로 인해 빈혈이 지속되는 환자, 그리고 AIG의 직계 가족력을 가진 개인의 선별 검사가 포함되었습니다. 마지막으로, 11명의 환자는 산부인과적 합병증으로, 13명은 신경정신과적 증상으로 진단받았습니다.

진단 당시 연령다른 자가면역 질환의 선별 검사를 통해 진단된 환자에서 더 낮은 경향을 보였으며, 여성 환자는 셀리악병/자가면역 군집신경정신과 군집에서 더 빈번하게 나타났습니다. 진단 당시 단계와 관련해서는 특정 진단 군집과 관계없이 3단계가 가장 흔했습니다. 다양한 군집 간에 AIG 단계와 관련된 명확한 경향은 나타나지 않았습니다.

Table 2. Demographic characteristics and disease stage according to the different clinical clusters. 


* Figure 3A shows the worsening-free Kaplan Meir survival curves (overall, on the left, and by disease stage, on the right).

전체적으로, T0 시점에서 4단계(합병증 동반) 질환을 가진 15명의 AIG 환자를 제외한 후, 0단계에서 3단계 환자143명(29.7%)에서 질환이 악화되어 1~4단계로 진행되었으며, 이는 첫 AIG 진단 후 2년 이내에 더 자주 발생했습니다. 질환 단계가 더 낮아지는 퇴행은 관찰되지 않았습니다.

좀 더 구체적으로, 0단계 환자 93명 중 34명(36.6%), 1~2단계 환자 127명 중 79명(62.2%), 3단계 환자 263명 중 30명(11.4%)이 최종 추적 관찰 시 더 심각한 단계로 진행되었습니다. 따라서 전체 진행률은 100인년 당 7.29명이었으며, 95% 신뢰구간의 하한과 상한은 각각 6.19와 8.59였습니다.

단계별로 더 심각한 단계로 진행된 비율은 각각 0단계에서 10.85 (95% CI 7.75-15.18), 1~2단계에서 14.83 (95% CI 11.89-18.49), 3단계에서 2.68 (95% CI 1.88-3.84)이었습니다. Figure 3A는 Kaplan-Meier 생존 곡선을 보여주며(왼쪽은 전체, 오른쪽은 질병 단계별), 0단계1~2단계 환자는 3단계 환자에 비해 유의미하게 악화된 단계로 진행될 가능성이 높았습니다(p<0.0001).

Figure 3. (A) Kaplan Meier worsening-free survival estimates, overall (left) and by disease stage (right). (B) Stage 4 worsening-free Kaplan Meir survival estimates, overall (left) and by disease stage (right). 


T0 시점의 4단계 환자 15명을 제외한 후, 추적 관찰 기간 동안 새롭게 발생한 신생물 합병증483명 중 41명(8.5%)에서 관찰되었습니다. 특히, NET G1은 21명, NET G2는 2명, 상피 이형성증(모든 등급 포함)은 18명에서 발견되었습니다. 합병증의 재발 또는 지속은 14명에서 관찰되었습니다. NET는 내시경 검사에서 17/21명(80.9%)의 경우 가시적인 폴립 모양의 병변(2-4mm)으로, 4/21명(19.1%)의 경우 겉보기에는 정상으로 보이는 점막에서 채취한 생검에서 우연히 발견되었습니다.

NET는 21명 중 1명(4.7%)에서 유문부에서, 16명(76.2%)에서 위체부에서, 4명(19.1%)에서 저부에서 발생했습니다. Ki67 증식 지수의 중간값은 1%였으며, G1과 G2 NET 간에 차이는 없었습니다. NET의 침윤 깊이는 4mm를 초과한 사례가 없었습니다. 21명 중 17명(80.9%)은 단순 생검 제거로 NET 치료가 충분했으며, 4명(19.1%)은 여전히 정상으로 보이는 점막에서 NET이 진단되었습니다.

반면, 이형성증은 임상 관행에 따라 관리되었으며, 가시적인 고등급(4/18; 22.2%)저등급(4/18; 22.2%) 이형성 병변은 모두 내시경 점막하 박리로 성공적으로 제거되었습니다. 비 가시적인(non-visible) 저등급 이형성을 가진 10명(55.6%)의 환자는 추적 관찰 중입니다. 위샘암이나 전이성 NET 사례는 관찰되지 않았습니다.


* Figure 3B shows the stage 4 worsening-free Kaplan Meir survival curves (overall, on the left, and by disease stage, on the right). 

더 구체적으로, 41명의 환자 중 3명(7.3%)0단계에서, 8명(19.5%)1-2단계에서, 30명(73.2%)3단계에서 최종 추적 관찰 시 4단계로 진행되었습니다. 4단계로의 전체 진행률은 100인년 당 1.84명이었으며, 95% 신뢰구간은 1.35-2.50이었습니다.

단계별 4단계로 진행된 비율은 각각 0단계에서 3.52 (95% CI 0.27-2.63), 1-2단계에서 7.74 (95% CI 0.51-2.06), 3단계에서 10.94 (95% CI 1.91-3.92)였습니다. Figure 3B는 4단계 악화 없는 Kaplan-Meier 생존 곡선을 보여주며(왼쪽은 전체, 오른쪽은 질병 단계별), 3단계 환자는 0단계 및 1-2단계 환자에 비해 4단계로 진행될 가능성이 유의미하게 높았습니다(p=0.009).

0단계에 비해, 4단계로 진행될 위험비는 1-2단계 환자의 경우 1.29 (95% CI 0.34-4.87; p=0.71), 3단계 환자의 경우 3.37 (95% CI 1.03-11.04; p=0.045)였습니다.



* Figure 4 shows the stage 0 overall worsening-free Kaplan Meir curve (on the left), and by male sex (on the right).

잠재적 AIG(0단계)와 관련하여, 진단 당시 연령(51세 이상 기준, 위험비 0.57, 95% CI 0.29-1.14; p=0.11), AIG 직계 가족력(위험비 0.61, 95% CI 0.18-2.01; p=0.415), 자가면역 동반 질환(위험비 0.78, 95% CI 0.39-1.55; p=0.469)은 명백한 AIG로의 진행 가능성과 유의미한 관련이 없었습니다. 남성 성별만이 명백한 AIG로의 진행과 관련이 있었으며, 여성의 경우 위험비는 0.39 (95% CI 0.17-0.86; p=0.021)였습니다. 그림 4는 0단계에서의 전체 악화 없는 Kaplan-Meier 생존 곡선(왼쪽)과 남성 성별에 따른 곡선(오른쪽)을 보여줍니다.

Figure 4. Stage 0 worsening-free Kaplan Meir survival estimates, overall (left), and by male sex (right) 


Discussion

이 대규모 장기 monocentric 연구에서는 AIG의 잠재적 단계부터 복잡한 단계까지의 전체 스펙트럼점진적으로 진행되는 질환임을 보였으며, PCA 음성 및 PCA 양성 환자 모두 포함된 이 연구에서는 경미한 병변으로의 회귀는 전혀 나타나지 않았고, 명백한 암으로의 진행은 사실상 없었습니다. 이 연구의 강점은 평균 18년의 병력 기간을 가진 장기적인 전향적 연구라는 점, 포괄적인 실험실, 임상 및 조직병리학적 특성화, 그리고 AIG의 전체 스펙트럼을 평가한 점으로, 처음으로 잠재적 AIG와 serotype 음성 AIG까지 포함되었으며, 이는 실제 환경을 반영하는 결과입니다. 이러한 관점에서 볼 때, 본 연구는 최근 발표된 AIG의 자연사를 다룬 연구들과 비교하여 매우 다르고, 우리의 결과는 보완적입니다.

실제 임상적 측면에서 몇 가지 새로운 결과가 도출되었습니다. AIG는 주로 성인/노년층에서 발생하는 질환임을 확인했으며, 시간이 지남에 따라 중증도가 증가하는 경향이 나타났습니다. 4기 환자들잠재적 질환 단계에 있는 환자들보다 더 나이가 많은 경향이 있었으며(평균 연령 63세 vs 49세). 성별에 대해서는 평균적으로 여성:남성 비율이 2.5:1이었지만, 복잡한 환자들(4기)은 남성이 더 많았으며, 비율은 1:1에 가까웠습니다. 이러한 경향에 대한 이유를 가설화하는 것은 쉽지 않지만, 이는 셀리악 질환과 유사한 점이 흥미롭습니다. 셀리악 질환에서도 비복잡한 형태에서는 여성이 우세한 반면(여성:남성 비율 3-2:1), 복잡한 형태(즉, 내성 셀리악 질환이나 장림프종)에서는 성별 분포가 비슷해지는 경향이 있습니다. 환경적 요인(예: 식습관, 흡연, 오염 노출)이나 유전적 요인(예: 위암의 가족력, 남성/여성 호르몬 발현) 등이 관련될 수 있으며, 이러한 요인들은 향후 연구의 대상이 되어야 합니다. 임상적 관점에서 남성 환자들이 보다 집중적인 혈청학적 및 내시경적 추적검사를 받을 필요가 있는지 여부는 향후 검토가 필요합니다.

실험실 마커와 관련하여, 우리는 혈청 크로모그라닌 A가 AIG 단계의 신뢰할 수 있는 마커로 간주될 수 없음을 발견했습니다. 각 단계에서 명확한 증가 또는 감소 경향이 없기 때문입니다. 대신, 가스트린-17은 AIG의 잠재적 단계에서 "명백한" 질환 단계로의 진전을 나타내는 신뢰할 수 있는 마커로 밝혀졌습니다. 또한, 가스트린-17의 높은 수준은 더 심각한 질환 단계와 관련이 있었으며, 이는 점막 손상의 정도를 반영할 수 있습니다. 이러한 결과는 우리가 명백한 AIG 진단을 위해 제안한 이전의 실험실 점수를 지지합니다. 실제로 가스트린-17 수준은 프로톤 펌프 억제제의 사용에 영향을 받을 수 있으며, 따라서 이 생체 지표를 검사하기 전에 이를 중단해야 합니다. AIG 진단에서 PCA의 중요성은 몇 가지 고려가 필요합니다. PCA의 정확도가 최적이 아니며, 적용된 검출 방법에 따라 달라질 수 있다는 것은 오랫동안 알려져 왔습니다. 또한, 우리는 이전에 다기관 연구에서 serotype 음성 AIG가 노인에서 더 흔하며, 질환의 심각도(AIG 단계)와는 연관이 없다는 것을 보여주었습니다.

우리의 새로운 데이터에서 몇 가지 중요한 시사점을 도출할 수 있습니다. 첫째, PCA는 AIG의 자연사 동안 변동하는 경향이 있지만, 명확한 이유 없이 질환 단계와 관계없이 변화하며, 첫 번째 평가에서 약 20%의 환자가 serotype 음성 AIG로 분류될 수 있음을 확인했습니다. 둘째, 우리는 PCA가 존재할 경우 많은 경우에 잠재적 AIG의 진정한 마커라는 가설을 확인했습니다. 왜냐하면 PCA가 명백한 AIG로 발전하는 비율이 상당히 높은(100인년당 10.85) 것을 입증했기 때문입니다. 이 가설은 적은 수의 환자와 짧은 추적 기간을 가진 이전 연구에서 제기되었고, 이를 확인하기 위해 더 큰 전향적 코호트가 필요했습니다. 추적 기간을 연장하면 PCA의 실제 정확도가 더 높을 수 있을 것으로 보입니다. 잠재적 AIG에서 명백한 AIG로의 진전과 관련된 잠재적 상관 관계에 대해서는, 남성만이 AIG로 발전할 가능성이 더 높은 것으로 나타났으며, 다른 자가면역 질환이나 다른 요인의 동반은 역할이 없는 것으로 보였습니다. 아직 모집단이 다소 작기 때문에 이러한 결과는 신중하게 해석되어야 하며, 더 큰 규모의 연구가 필요합니다.

진단의 임상적 군집에 관해서, 우리는 가장 흔한 임상적 증상혈액학적 증상이며, 우연히 발견된 조직병리학적 소견진단의 가장 흔한 이유라는 것을 확인했습니다. 이는 놀라운 일이 아니며, AIG는 여전히 다른 질환과 잘못 진단되거나 과소 진단되는 경우가 많기 때문입니다. 가벼운 증상이나 비특이적 증상이 기능성 소화불량증과 같은 양성 기능성 질환을 모방할 수 있기 때문입니다. 또한, 비정상적이거나 무증상적인 증상도 이 질환의 진단 과정에서 고려되어야 합니다. 특히 AIG의 가족력이 있거나 다른 자가면역 질환이 있는 환자는 최소한 혈청학적으로 AIG 검사를 받아야 합니다. 이러한 사항은 무증상 환자가 있는 범주에서는 3기가 가장 흔한 발견이므로 더욱 중요합니다. 이 관점에서, 모든 앞서 언급한 범주와 다른 증상을 포함한 적신호 지표의 전향적 검증이 필요합니다.

마지막으로, 본 연구는 조직병리학적 진행의 자연사에 중점을 두었습니다. 우리는 AIG가 지속적으로 진행하는 질환임을 확인했으며, 위축의 퇴행 사례는 없었습니다. 앞서 언급했듯이, 특히 상피성 신생물의 진정한 발생률은 여전히 논란의 여지가 있으며, 최근 AIG나 체부 제한 위축에서의 신생물 발생률에 관한 새로운 데이터 발표 이후 전문가들 간에 자극적인 논의가 있었습니다. 실제 환경에서의 연구를 적용하여 AIG에 중점을 두고, 이전에 알려지거나 알려지지 않은 H. pylori 감염 history와 관계없이(모든 사례에서 활동성 감염은 없었음), PCA 음성 환자들도 포함한 결과, adenocarcinoma는 전혀 발견되지 않았으며, NET(신경내분비 종양)의 발생 위험은 특히 3기 환자에서 꽤 높은 것으로 나타났습니다. 모든 경우에서 NET와 이형성은 예후가 매우 좋았으며, 우리 환자들 중 아무도 그것이나 그 합병증으로 사망하지 않았습니다. 본질적으로, 우리의 결과는 Rugge et al.의 연구와 유사하지만, 그들은 PCA 양성이고 H. pylori 음성인 AIG 환자만 포함했으며, 임상적 특성을 제공하지 않아 연구된 인구는 다르고 매우 선택적이었습니다. 대신, Dilaghi et al.의 연구에서 나타난 낮은(연간 발생률 0.5%) - 그러나 여전히 존재하는 위 상피 신생물 발생 위험더 이질적인 집단을 포함했기 때문일 수 있으며, 고의적으로 H. pylori 감염의 history와 반드시 AIG만 있는 환자들을 포함했습니다. 특히, 그 연구에서 암이 발생한 대부분의 환자들은 악성 빈혈을 가지고 있었으며, 이는 더 심각하고 방치된 질환을 반영할 가능성이 있습니다. 이를 통해 더 긴 진단 지연을 의미할 수 있습니다. 모든 가용 데이터를 종합하면, 우리는 이 모든 데이터가 상충하는 것이 아니라 다양한 임상 환경을 반영하며 이 질환에 대해 더 포괄적인 시각을 제공한다고 믿습니다. 사실, 이 데이터들은 신중하게 해석되어야 하며, 세 연구 모두 AIG 연구를 전문으로 하는 고도로 전문화된 센터에서 수행되었기 때문에, 보다 집중적인 추적 관찰적절한 질병 관리(예: 프로톤 펌프 억제제 중단, 비타민 B12 및 기타 미량 영양소 보충)가 위암 발생 위험을 본래 줄였을 수 있습니다. 확실히, 이 세 연구의 결론은 전문화된 환경에서 AIG로 인한 위암 발생 위험은 장기적으로 매우 드물다는 것입니다. 향후 내시경 가이드라인은 이 데이터를 강력히 고려하여 적절한 추적 관찰을 맞춤화해야 하며, 암 발생 위험에 영향을 미치는 다른 요인들도 반영해야 합니다.

우리 데이터에 따르면, AIG로 인한 합병증 및 사망 위험을 줄이기 위한 전략의 적용에 대해 몇 가지 고려할 점이 있습니다. 확실히 적절한 내시경 추적 관찰과 치료는 더 심각하고 진전된 신생물 발생 위험을 줄이는 데 도움이 됩니다. 가벼운 위축에서 심각한 위축으로의 진행에 대해 현재 이를 예방할 수 있는 의학적 치료는 없으며, 따라서 이 목적을 위해서는 내시경 추적 관찰만을 환자에게 제안할 수 있습니다.

그렇지만 AIG의 임상적 합병증을 예방하고 조기 진단을 하는 데 있어 더 많은 노력을 기울일 수 있습니다. 우리는 여기서 고위험 범주혈청학적으로 PCA를 검사받아야 한다는 점을 확인했습니다. 여기에는 하나 이상의 자가면역 질환, 소화불량, 빈혈(미세-, 거대-, 또는 정규 세포), 설명할 수 없는 철 결핍, 신경학적 증상, 불임/산과적 합병증이 있는 환자들이 포함됩니다. 위축이 없는 PCA 환자는 적절히 추적 관찰해야 합니다.

실제로, 본 연구에는 강조해야 할 몇 가지 제한점이 있습니다. 특히, 이 인구에서 위선암의 상대적인 희귀성을 고려할 때, 샘플 크기가 너무 작아 이 합병증의 발생률이 낮지만 여전히 존재하는 점을 강조하기 어려울 수 있습니다. 이러한 환자들을 더 오랜 시간 동안 관찰하여 신생물 합병증의 장기적(20년 이상) 위험을 평가하는 것이 여전히 필요할 수 있습니다. 또한, H. pylori 상태는 병력, 대변 항원 검사 및 조직병리학을 통해 평가되었기 때문에 이전 감염을 배제할 수 없는 경우가 있으며, 이에 따라 이전에 H. pylori 감염이 있었던 환자 수가 상대적으로 적어 이 인구에서 공식적인 하위 분석을 수행할 수 없었습니다. 또한, 위 펩시노겐 I 및 II 검사는 우리 중앙 실험실에서 이 검사를 제공하지 않아서 수행되지 않았습니다. 그러나 우리는 이것이 현재의 임상 관행을 반영하는 점에서 연구의 강점이라고 봅니다. Monocentric 연구의 특성 덕분에 더 표준화된 데이터와 모든 사례에 대한 정확하고 재현 가능한 조직병리학적 평가를 할 수 있었습니다.

결론적으로, AIG는 항상 더 심각한 단계로 진행되지만, 명백한 상피성 신생물이 발생할 위험은 사실상 없거나 매우 낮습니다. 잠재적 AIG 환자는 시간이 지남에 따라 모니터링해야 하며, 이들 중 상당수가 장기 추적 관찰을 통해 AIG가 발생할 것입니다. 이는 비타민 B12 및 철 결핍 관련 증상을 예방할 수 있습니다. 어떤 경우든, 추적 관찰의 적절한 시기는 다른 잠재적 위암 위험 요인들을 고려하여 개별적으로 맞춤화해야 합니다.


<Abstract>

Objectives: The natural history of autoimmune gastritis (AIG) has been poorly described. We herein report the long-term natural history and clinical clustering of the full spectrum of AIG, from the potential to the complicated stage.

Methods: Prospective, single-center study conducted in a tertiary referral center. AIG patients at any stage (0=potential; 1=early; 2=florid; 3=severe; 4=complicated) were enrolled (January 2000-December 2022). The histopathological evolution, the clinical presentation, and the correlates of evolution of potential AIG were assessed.

Results: 498 AIG patients (mean age 56.7±15.2, F:M ratio 2.5:1) were included, of whom 93 with potential AIG. The maximum disease duration was 27 years (median 18, IQR 14-23), while the overall median follow-up was 52 months (IQR 12-95). Age was significantly lower in stage 0 compared to the other stages. Accidental histologic evidence and hematologic findings were the most common clusters of diagnosis. The overall median rate of progression was 7.29 per 100 person/year (95% CI 6.19-8.59), while the stage-specific rates of progression were 10.85 (stage 0; 95% CI 7.75-15.18), 14.83 (stages 1-2; 95% CI 11.89-18.49), and 2.68 (stage 3; 95% CI 1.88-3.84). Newly onset neoplastic complications at follow-up occurred in 41/483 patients (8.5%; 23 neuroendocrine tumors, 18 epithelial dysplasia). No cases of adenocarcinoma were noticed. Male sex was associated with a greater likelihood of evolving from potential AIG to overt AIG.

Conclusions: AIG is a progressive disorder, with a virtually absent risk of gastric adenocarcinoma. Potential AIG patients should be monitored as they carry a high risk of evolving into overt AIG.

Keywords: anemia; dysplasia; gastric atrophy; neuroendocrine tumor; potential; vitamin B12

0 0


대한자가면역성위염연구회

주소 : 경기도 용인시 기흥구 중부대로 579, 508-23호

대표전화 : 070-8080-0453

이메일 : autogastritis@gmail.com 


Copyright (c)대한자가면역성위염연구회. All Rights Reserved.

Design Hosting By 위멘토.


대한자가면역성위염연구회

주소 : 경기도 용인시 기흥구 중부대로 579, 508-23호 (구갈동, 강남대프라자)

대표전화 : 070-8080-0453  이메일 : autogastritis@gmail.com 


Copyright (c)대한자가면역성위염연구회. All Rights Reserved. Design Hosting By 위멘토.