J Clin Gastroenterol. 2025 Jan 1;59(1):62-69. doi: 10.1097/MCG.0000000000001991.
내시경 검사는 왜 하는 것일까요? 우리나라에서 내시경 검사는 건강 검진 의무사항? 수입목적?.. 은 아닐 것입니다. 명백한 추적검사의 이유가 있어야 하고, 이는 가이드라인이나 지침에 따른 권고가 선행되어야 할 것입니다. GIM이 암으로 가는 비율은 매우 적으니까 걱정하지 말라.. 그러면, 내시경 검사는 왜 하는 것일까? "걱정하지 마라"가 "검사하지 마라"는 아닙니다. 하지만, 가이드라인과 지침에 따른 추적검사를 권고해야 하고, 이러한 내용에 대한 보건 교육도 이루어 져야 할 것 같습니다. 그리고, 가이드라인이나 지침이 만들어 공표된 이후에는 반드시 아래와 같은 논문이 나와야 할 것으로 보입니다. 이러한 권고가 잘 이루어지고 있는지, 합리적인 권고였는지, 앞으로 지침의 변경은 필요한지.. 등 피드백을 위한 연구가 필요합니다.
2024년에 올라왔지만, 2025년에 각 대표 저널에 실린 첫 논문들은 그 나름대로 큰 의미를 준다고 볼 수 있습니다. 내용 살펴 보겠습니다.
INTRODUCTION
위암(Gastric Cancer, GC)은 전 세계적으로 발병률 5위, 암 사망률 4위를 차지합니다. Correa 연속체(Correa cascade)는 만성 활동성 위염에서 시작하여 위축성 위염, 완전형 및 불완전형의 조직학적 아형으로 나뉘는 장형화생(intestinal metaplasia), 이형성증, 그리고 최종적으로 침습성 선암(adenocarcinoma)으로 진행되는 장형 위암(intestinal-type GC)의 확립된 경로입니다. 미국에서 내시경을 받은 환자를 대상으로 한 위장 장형화생(Gastric Intestinal Metaplasia, GIM)의 추정 유병률은 4.8%이지만, 위암이 풍토병으로 자리 잡은 국가에서 온 1세대 이민자와 같은 고위험군에서는 이 수치가 훨씬 높게(예: 최대 50%) 나타납니다. GIM 환자에서 암으로 진행할 전체적인 위험은 10년에 걸쳐 1.6%로 낮지만, 추가적인 위험 요인이 있는 경우 더 높아질 수 있습니다. 진행 위험 요인에는 광범위한 GIM(유문부 및 절흔각 또는 분문을 제외한 위의 다른 부위), 불완전형 조직학적 아형, 지속적인 헬리코박터 파일로리(H. pylori) 감염, 그리고 위암의 가족력이 포함됩니다.
GIM 관리 및 감시에 대한 소화기내과 전문의의 관행에는 상당한 이질성이 존재합니다. 2016년 미국 소화기내과 전문의를 대상으로 GIM 관련 관행에 대해 설문조사를 실시한 결과, 지식, 감시 패턴, 내시경/생검 기법에서의 상이함이 관찰되었습니다. 여러 국제 지침에서 GIM 관리에 대해 다루고 있음에도 불구하고, 2019년 12월 이전까지 미국에서는 관련 지침이 없었습니다. 그러나 2019년 12월, 미국 소화기학회(American Gastroenterological Association, AGA)는 GIM 관리에 관한 첫 번째 미국 지침을 발표했습니다. AGA는 위험 계층화를 위해 정기적인 감시 또는 단기 간격으로 내시경을 반복하는 것을 권장하지 않지만, 위암 진행 위험이 높은 경우 환자와의 위험-혜택 논의를 거쳐 1년 이내에 감시 및 반복 내시경을 시행하는 것이 합리적일 수 있다고 언급했습니다. 이 권고는 위암 위험에 대한 간접적인 증거를 바탕으로 하며, 최적의 감시 관행을 결정하기에는 미국 데이터를 충분히 확보하지 못했기 때문입니다.
우리는 AGA 지침 발표 이후 GIM 진단과 관련된 환자와의 소통, 위험 계층화 및 감시 계획에 대한 관심이 발표 이전보다 더 증가했을 것이라는 가설을 세웠습니다. 이 가설을 평가하기 위해 내시경/병리학에서 GIM이 발견된 경우, 의료 제공자가 환자와 소통하는 경향, 감시의 필요성, 및 권장되는 시간 간격을 비교했습니다. 또한, 전체 코호트뿐만 아니라 지침 발표 전후의 감시 권장 여부와 관련된 요인을 평가했습니다. 이러한 데이터는 소화기내과 전문의가 적절한 감시 권고에 대한 지침을 명확히 이해하고 있는지 확인하는 데 도움을 주며, GIM과 관련된 소화기내과 전문의의 교육 및 훈련에 대한 향후 개입 방안을 알려줄 것입니다.
MATERIALS AND METHODS
Study Population
우리는 회고적(retrospective) 연구를 설계하였으며, 본 연구는 본 센터의 기관윤리심의위원회(Institutional Review Board, IRB)의 승인을 받았습니다.
코호트 포함 기준은 병리학적으로 GIM이 확인된 외래 상부 내시경(EGD) 검사를 시행받은 만 18세 이상의 환자였습니다. 이전에 위암(GC) 진단을 받은 병력이 있거나, GIM이 분문(cardia)에만 국한된 경우, 이전 위 수술 병력이 있는 경우, 또는 유전성 암 증후군 병력이 있는 환자는 제외되었습니다. 코호트 A는 2018년 1월부터 8월까지 GIM으로 진단받은 환자 중 무작위로 선정된 샘플을 포함하였으며, 코호트 B는 가이드라인 발표 후 시행까지의 유예 기간(washout period)을 고려하여 2021년 9월부터 12월까지 GIM으로 진단받은 환자 중 무작위로 선정된 샘플을 포함했습니다.
Definitions
본 연구에서는 수정된 시드니 프로토콜(Sydney protocol) 준수를 다음과 같이 정의하였습니다.
* Adherence: 각각의 유문부(antrum)와 체부(corpus)에서 2개의 생검을 채취하고, (절흔각에서의 생검 포함 여부와 관계없이) 별도의 라벨이 부착된 병에 넣은 경우를 준수로 간주했습니다.
* Probable adherence: 내시경 보고서에 생검 위치가 명시되지 않았지만 병리학 보고서에 산성점막(oxyntic mucosa)과 유문점막(antral mucosa) 유형이 모두 기술된 경우는 시드니 프로토콜 준수 가능성이 있는 것으로 간주했습니다.
* Unknown: 이와 관련된 정보가 전혀 없을 경우, 시드니 프로토콜 준수 여부는 알 수 없음으로 간주했습니다.
시드니 프로토콜에 따라 생검이 수행된 환자(준수 또는 준수 가능성)에 대해,
* 국한된 GIM (limited GIM): GIM이 유문부 및/또는 절흔각에 국한되고 체부가 관여하지 않은 경우
* 광범위한 GIM (extensive GIM): GIM이 유문부와 분문(cardia) 또는 절흔각을 제외한 위의 다른 부위에 관여한 경우
GIM의 중증도는 병리학 보고서를 기준으로 평가했으며, 병리학자가
* Severe: 광범위한 GIM으로 보고한 경우
* Mild: 국소적(focal)으로 보고한 경우
자가면역 위염(autoimmune gastritis)은 다음 중 하나 이상이 해당하는 경우로 간주했습니다:
- 혈청 검사에서 양성(항벽세포 항체[anti-parietal cell antibody] 또는 항내인성인자 항체[anti-intrinsic factor antibody] 양성)인 경우
- 병리학적 소견에서 산성점막 위축(oxyntic atrophy)과 엔테로크로마핀 유사 세포 증식(enterochromaffin-like cell hyperplasia), 유문부 보존이 관찰된 경우
- 또는 환자가 악성 빈혈(pernicious anemia) 진단을 받은 경우.
Data Source and Variables
연구 기간 동안 병리학 보고서에서 GIM이 확인된 환자는 구조화된 질의 언어(Structured Query Language, SQL)와 자연어 처리(Natural Language Processing, NLP)를 사용하여 식별되었습니다. 환자 인구통계학적 정보는 전자의료기록(Electronic Medical Record, EMR)에서 수작업으로 수집되었으며, 여기에는 생년월일, 성별, 인종(아시아, 흑인, 백인, 기타/불명), 민족(히스패닉, 비히스패닉), 음주 여부(예, 아니오), 흡연 이력(비흡연, 과거 흡연, 현재 흡연)이 포함되었습니다.
환자의 임상적 특성으로는 EGD 시점의 체질량지수(Body Mass Index, BMI), 위암 가족력, H. pylori 감염 병력(대변 항원 검사, 혈청 검사, 호기 검사, 병리학적 검사 중 하나를 통해 확인됨), 악성 빈혈 또는 자가면역 위축성 위염 병력이 포함되었습니다.
내시경 데이터는 내시경 보고서에서 수작업으로 추출되었으며, 여기에는 검사 적응증, 생검 위치, 시드니 프로토콜 사용 여부, 위 내시경 소견이 포함되었습니다.
병리학 데이터는 병리학 보고서에서 추출되었으며, 연구 목적상 슬라이드는 재검토되지 않았습니다. 수집된 변수에는 가능한 경우 GIM 조직학적 아형(완전형, 불완전형, 혼합형), GIM 중증도(병리학 보고서에 따라 국소적 vs. 광범위), 자가면역 위축성 위염 여부가 포함되었습니다.
내시경 전문의의 특성으로는 성별, 수련을 마친 후 경력 기간(<5년, 5-10년, 10-20년, >20년), 세부 전문 분야(일반 소화기학, 고급 내시경, 염증성 장 질환, 식도, 간학, 흉부외과), 출신 국가(북미, 남미, 유럽, 아시아, 중동 및 아프리카로 분류)가 포함되었습니다.
Primary Outcome: Provider Communication of GIM Diagnosis and Surveillance Recommendation
GIM 발견에 대한 환자와의 소통은 전화 기록, MyChart 메시지, 병리학적으로 GIM 발견 사실을 명확히 기술한 의료 제공자의 서신, 또는 GIM에 대해 논의된 진료실 방문이나 화상 진료가 있었던 경우로 간주되었습니다. GIM 발견에 대해 소통을 받은 환자 중, 이전 EGD로부터 12개월 이내에 반복 EGD가 권장된 경우, 이는 적절한 검사의 질 보장을 위해 권장된 것으로 간주되며, 더 완전한 위험 계층화를 목적으로 한다고 판단하였습니다. 이전 EGD로부터 12개월 이후에 반복 EGD가 권장된 경우, 이는 GIM 감시 목적으로 권장된 것으로 간주되었습니다. 이전 EGD로부터 정확히 12개월 시점에 감시(surveillance)를 목적으로 한 특정 권고가 이루어진 경우, 이는 1년 이내에 권장된 경우에도 불구하고 감시 목적으로 간주하였습니다. 반복 EGD에 대한 권고가 GIM과 관련 없는 이유를 명시적으로 기술한 경우, 해당 권고는 "권고 없음(no recommendation provided)"으로 표시되었습니다.
Statistical Analysis
데이터는 정규분포를 따르지 않는 연속형 변수의 경우 중앙값(median)과 사분위수 범위(interquartile range, IQR)로 기술되었으며, 범주형 변수는 빈도로 나타냈습니다. 두 코호트 간 범주형 변수 비교는 Pearson의 χ² 검정과 Fisher의 정확 검정(Fisher exact test)을 사용하였고, 정규분포를 따르지 않는 연속형 변수 비교는 Wilcoxon 순위 합 검정(Wilcoxon rank sum test)을 사용하였습니다. 각 변수와 결과(GIM 및 감시 권장) 간의 연관성을 평가하기 위해 혼합효과 모델(mixed effects model)을 사용한 비보정 단변량 로지스틱 회귀 분석(unadjusted univariate logistic regression analysis)을 수행하였습니다. 여러 변수와 감시 권장 간의 연관성 및 시간이 지남에 따라(코호트 B > 2020 vs. 코호트 A < 2020) 두 변수 간 연관성이 변화했는지 평가하기 위해 혼합효과 모델을 사용한 다변량 로지스틱 회귀 분석(multivariable logistic regression analysis)을 수행하였습니다. 분석은 R 소프트웨어를 사용하여 수행되었으며, 모든 검정에서 유의 수준(significance level)은 0.05로 설정하였습니다.
RESULTS
Patients’ Demographics and Clinical Characteristics
총 347명의 환자가 분석에 포함되었으며, 코호트 A에는 175명, 코호트 B에는 172명이 포함되었습니다.
중앙 연령은 65.7세 [56.0; 72.3]였으며, 54.5% (N = 189)가 여성이고, 70.6% (N = 245)가 백인이었습니다.
H. pylori 감염 병력은 환자의 18.2% (N = 63)에서 확인되었으며, 이후 시행된 박멸 검사에서 H. pylori 음성은 66.7% (N = 42), 양성은 30.1% (N = 19), 검사가 완료되지 않은 경우는 2명이었습니다. 위암 가족력은 환자의 9.5% (N = 33)에서 확인되었습니다.
전반적으로, 두 코호트 간의 인구통계학적 및 임상적 특성에서 인종과 H. pylori 병력을 제외하고는 통계적으로 유의미한 차이가 없었습니다(Table 1).
TABLE 1. Patients’ Demographics and Clinical Characteristics
Patients’ Endoscopic and Pathology Characteristics
대부분의 내시경 검사는 진단 목적으로 수행되었으며, 나머지 12.4% (N = 43)는 GIM 감시를 위해 수행되었습니다(코호트 A: 9.71% vs. 코호트 B: 15.1%, P=0.173). 또한, 2% (N = 7)는 GIM 가족력으로 인해 시행되었습니다(코호트 A: 0.57% vs. 코호트 B: 3.49%, P=0.066).
시드니 프로토콜은 전체 내시경 검사(EGD)의 47.5% (N = 164)에서 사용되었으며, "가능성(probably)" 기준(방법 섹션의 정의 참고)은 12.7% (N = 44)에서 적용되었고, 두 코호트 간 차이는 없었습니다. GIM 감시를 목적으로 EGD를 받은 환자의 93% (N = 40)는 시드니 프로토콜에 따라 생검이 수행되었습니다.
내시경 및 병리 소견을 종합했을 때, 환자의 31.4% (N = 109)가 국한된 GIM을 보이는 것으로 나타났습니다. 병리학 보고서에서 GIM 중증도는 **국소적(focal)**으로 43.8% (N = 152)에서 보고되었고, 45.5%는 명시되지 않았으며, **중증(severe)**으로 보고된 경우는 10.7%였습니다(코호트 A: 16.0% vs. 코호트 B: 5.23%, P=0.02). GIM 아형(Subtyping)은 코호트 A에서 99.4%, 코호트 B에서 90.7%가 시행되지 않았습니다(P< 0.001).
자가면역 위염(autoimmune gastritis)은 전체 환자의 11.5% (N = 40)에서 확인되었으며, 두 코호트 간 유의미한 차이는 없었습니다(Table 2).
TABLE 2. Patients’ Endoscopic and Pathology Characteristics
Providers’ Demographics
제공자(의료진)의 인구통계학적 특성은 Table 3에 제시되어 있습니다. 전체적으로, 의료진의 거의 절반(49%)이 일반 소화기내과 전문의였으며, 77%가 남성이었고, 34%는 펠로우십(fellowship) 수료 후 20년 이상의 경력을 보유하고 있었습니다. 59.6%의 의료진은 북미(North America) 출신으로 나타났습니다. 두 코호트 간에 제공자의 전문 분야, 성별, 경력 수준, 출생 국가에서는 유의미한 차이가 없었습니다.
TABLE 3. Providers’ Demographics and Characteristics
Communication of GIM Finding Before and After 2020
전체적으로, 환자의 37.2% (N = 129)가 내시경 검사 후 GIM 발견에 대해 통보 받았습니다. 2020년 이후 GIM 발견에 대한 소통이 이전에 비해 유의미하게 증가했습니다(50.0% vs. 24.6%, P<0.001). 환자의 16.5%에서만 추적 진료 중 GIM에 대해 논의되었으며(2020년 이전: 13.9%, 2020년 이후: 19.2%, P=0.243), 이는 유의미한 차이를 보이지 않았습니다.
Recommendation for GIM follow-up Before and After 2020
2020년 이후 gastric mapping 및 위험 계층화를 위한 반복 EGD 권고가 유의미하게 증가했습니다(12.8% vs. 5.71%, 각각, P=0.036), 권장된 중앙 시간 간격은 코호트 A에서 6개월 (6.00, 6.00), 코호트 B에서는 6개월 (3.75; 6.00)로 나타났습니다(P=0.648). 유사하게, GIM 감시가 2020년 이후 41.3%의 환자에게 권장되었으며, 2020년 이전 20%와 비교하여 유의미한 증가가 있었습니다(P<0.001). 권장된 중앙 시간 간격은 코호트 A에서 1년 [1.00; 3.00], 코호트 B에서 2년 [1.00; 3.00]로 나타났습니다(P=0.203). GIM 감시를 위해 EGD를 받은 43명 중, 3명을 제외한 모든 환자에게 감시 권고가 이루어졌습니다. 권고가 없었던 경우 중 한 명은 신경내분비종양 1형이 발견되어 종양학과로 의뢰되었으며, GIM이나 자가면역 위염(AIG)에 대한 언급은 없었습니다. 또 다른 환자는 외래 추적 진료를 권장받았으나 이후 예약이 이루어지지 않았고, 한 명은 내시경 보고서를 포함하여 차트에 추천이나 추적 진료가 전혀 없었습니다.
Factors Associated with a Surveillance Recommendation
전체 코호트(N = 347명)에 대한 단변량 분석에서, 2020년 이후 GIM 진단은 GIM 감시 권고와 유의미하게 연관이 있었습니다(OR: 3.35, 95% CI: 1.86-6.04) (Table 4). 히스패닉 계열 환자는 비히스패닉 계열에 비해 감시 권고를 받을 가능성이 더 높았습니다(OR: 2.32, 95% CI: 1.07-5.02). 위암(GC) 가족력은 감시 권고와의 연관성에서 가장 큰 영향을 미쳤습니다(OR: 7.74, 95% CI: 3.07-19.5). 자가면역 위염이 있는 환자는 감시 권고를 받을 가능성이 더 높았습니다(OR: 3.10, 95% CI: 1.67-5.79, OR: 3.05, 95% CI: 1.33-7.01).
의료진의 특성을 살펴보면, 여성 의료진(OR: 2.72, 95% CI: 1.26-5.88)과 10~20년의 경력을 가진 의료진은 20년 이상 경력을 가진 의료진에 비해 GIM 감시를 더 많이 권고했습니다(OR: 2.82, 95% CI: 1.17-6.83). 의료진의 전문 분야와 출생 국가는 감시 권고의 예측 변수가 아니었습니다.
다변량 분석에서는, 2020년 이후의 내시경 검사, 위암(GC) 가족력, 자가면역성위염, 여성 의료진, 그리고 10~20년 경력의 소화기내과 전문의가 여전히 GIM 감시 권고의 예측 인자로 남았습니다(Table 4).
TABLE 4. Univariate and Multivariate Logistic Analyses of Patient and Provider Characteristics on GIM Surveillance Recommendations
Interactions Between Factors and Endoscopy Time and Effect on Surveillance Recommendations
환자 및 의료진의 특성과 감시 권고 간의 연관성이 시간에 따라 어떻게 변화했는지 평가하기 위해(>2020년과 <2020년 비교), 다변량 로지스틱 회귀 분석을 사용하여 각 변수와 내시경 검사 시간 간의 상호작용을 평가했습니다. 환자의 나이가 감시 권고에 미치는 영향이 두 시간대 간에 유의미하게 달라졌다고 결론을 내리기에는 충분한 증거가 없었습니다. 이는 인종, 히스패닉 계열, 흡연, 알콜 사용, H. pylori 감염 이력, 광범위한 GIM, 심각한 GIM, 자가면역 위염에도 마찬가지였습니다.
성별이 감시 권고에 미치는 영향은 두 내시경 검사 시간대 간에 유의미하게 달랐습니다. 2020년 이후 GIM 진단을 받은 여성이 남성에 비해 감시 권고를 받을 확률은 2020년 이전 GIM 진단을 받은 여성의 남성에 대한 감시 권고 확률보다 3배 이상 높았습니다(OR: 3.39, 95% CI: 1.12-10.2) (Fig. 1).
FIGURE 1. Predicted probabilities of a surveillance recommendation before and after 2020 according to gender.
위암(GC) 가족력이 감시 권고에 미치는 영향도 두 시간대 간에 유의미하게 달랐습니다. 2020년 이후 GIM 진단을 받은 위암 가족력이 있는 환자는 가족력이 없는 환자에 비해 감시 권고를 받을 확률이 87% 낮았습니다(OR: 0.13, 95% CI: 0.02-0.97) (Fig. 2).
FIGURE 2. Predicted probabilities of a surveillance recommendation before and after 2020 according to family history of gastric cancer.
GIM 하위 유형이 감시 권고에 미치는 효과에 대해서는, 2020년 이전에 감시 권고가 없었기 때문에 로지스틱 회귀 분석을 수행하지 않았습니다.
연구 기간 동안 의료진의 특성이 감시 권고에 미친 영향은 없었습니다.
DISCUSSION
GIM 진단을 환자에게 전달하는 비율은 전체적으로 40% 미만으로 낮았으나, 2020년 AGA 가이드라인 발표 이후 전달 비율이 거의 두 배로 증가하여 50%에 근접했습니다. 마찬가지로, GIM 감시와 위험 분류를 위한 반복 EGD 권고도 2020년 이후 유의미하게 증가했습니다. 이는 GIM이 암 전 단계의 질환이라는 인식이 증가했음을 시사하며, 이는 AGA의 GIM 관리 가이드라인에 기인한 것으로 보입니다.
전체적으로 감시 권고와 관련된 요소는 히스패닉 계열, 자가면역 위염, 위암(GC) 가족력이었으며, 이는 모두 GIM이 GC로 진행될 위험이 있는 확립된 위험 요소들입니다. 또한, 여성 소화기내과 전문의와 10~20년 경력의 소화기내과 전문의는 20년 이상 경력의 전문의에 비해 GIM 감시를 더 많이 추천했습니다.
변수와 감시 권고 간의 상호작용을 살펴본 결과, 확립된 위험 요소와 내시경 검사 시간대 간의 상호작용은 관찰되지 않았습니다. 그러나 여성 환자와 위암 가족력은 두 시간대 간에 유의미한 차이를 보였습니다.
우리 연구에서 GIM의 대부분은 진단적 EGD 중 우연히 진단 되었으며, Sydney 프로토콜이 50% 미만의 경우에서 따랐다고 보고되었습니다. 이전에 실시된 GIM 실천에 관한 설문 조사에서는 미국의 소화기내과 의사들 사이에서 위 조직검사 기법과 위치에 상당한 차이가 있다는 결과가 나왔으며, 이는 우리 연구 결과와 일치합니다.
Sydney 프로토콜의 또 다른 중요한 측면은 체부와 유문부에서 각각 채취한 조직을 별도의 병에 분리하여 보관하는 것입니다. 비록 우리 연구에서는 이를 직접적으로 평가하지 않았지만, 이전 연구에서는 미국에서 25% 미만의 환자들만 이 방법을 따랐다고 보고된 바 있습니다. 또한, 우리는 우리 기관에서 조직병리학적 하위 유형 분류와 병기 등급이 연구 기간 동안 거의 수행되거나 보고되지 않았다는 것을 발견했습니다. 이는 GIM의 조직학적 하위 유형 분류와 병기 등급이 미국에서 일상적으로 수행되지 않는다는 사실과 일치합니다.
미국에서 GIM 하위 유형을 기반으로 한 GC 위험에 대한 연구는 없지만, 완전한 GIM이 평균 위험군에서 더 많이 나타나며, 불완전한 GIM이 완전한 하위 유형에 비해 GIM이 GC로 진행되는 것과 관련이 있다는 증거가 있습니다. 또한 병리학적으로 병기의 심각도는 GIM 진행의 예측인자로 작용한다고 밝혀졌습니다. 연구들은 또한 불완전한 GIM과 병리학적으로 심각도가 있는 것 사이에 상관관계가 있음을 보여주었으며, 후자는 OLGIM 단계 III와 IV에서 발견되었습니다. 우리 기관의 병리학자들은 GIM을 국소적 또는 광범위적이라고 보고할 수 있는데, 이는 심각도를 나타내는 것으로 보입니다. 그러나 GIM이 하나의 샘플에서 국소적 또는 더 광범위한(즉, 심각한)지를 판단하기 위한 특정 또는 표준 기준이 사용되는지는 불확실합니다. 이러한 발견들은 GIM에 관한 병리 보고 실천의 표준화와 결과 연구의 필요성을 강조합니다.
전체 코호트를 두 연구 기간에 걸쳐 살펴본 결과, GIM 권고와 관련된 환자 요인은 기존의 위험 요소들과 일치했습니다. 위암(GC) 가족력은 surveillance 추천과 가장 강하게 연관되었습니다 (OR: 6.08, 95% CI: 2.38-15.5). 이전 연구에서는 위암의 1차 친척이 있는 환자에서 GIM의 유병률이 30%였다고 보고되었으며, AGA의 GIM에 관한 기술적 리뷰에서는 5개의 연구를 기반으로 1차 친척이 있는 환자에서 GC의 상대위험도가 1.46 (95% CI: 0.97-2.21)였다고 밝혀졌습니다. 민족은 GIM surveillance 권고와 관련이 없었습니다. 최근 GIM 환자들 사이에서 인종/민족에 따른 GC의 차별적 위험을 평가한 연구에서는 다른 인종 및 민족의 환자들 간에 누적 위험이 통계적으로 유의미한 차이를 보이지 않았습니다.
우리 연구에서는 GIM의 범위가 surveillance 권고와 관련이 있었지만, 이는 통계적으로 유의미한 차이를 보이지 않았습니다. 광범위한 GIM은 GC의 잘 확립된 위험 요소입니다. 미국의 연구에서는 1256명의 GIM 환자를 평가한 결과, 광범위한 GIM이 28%에서 나타났으며, 이들은 더 나이가 많고 히스패닉인 경우가 많았습니다. 그러나 GIM의 범위는 더 진행된 전암성 병변이나 GC로의 진행과 관련이 없었습니다.
우리 연구에서는 환자의 성별과 위암(GC) 가족력을 제외한 환자 요인들이 surveillance 권고에 영향을 미치지 않았습니다. 2020년 이후, 위암이 없고 여성이었던 환자에 비해 위암 가족력이 있는 환자와 남성 환자들은 이전보다 surveillance 권고를 덜 받은 것으로 나타났습니다. 이 결과의 이유는 불분명하며, 연구에서 선택된 작은 규모의 무작위 샘플로 설명될 가능성이 있습니다. 또 다른 설명은 위암 가족력이 차트에서 수집되었고, 내시경 의사들이 이 병력을 알지 못했을 가능성이 있다는 점입니다. 다른 변수에 대해서는 영향이 없었고, 2020년 이후 surveillance 권고가 두 배로 증가하여 40%에 달했지만, 코호트 B의 40%가 고위험군인지 아니면 GIM이 전암성 병변이라는 인식이 증가하여 적절한 위험 분류 없이 surveillance가 권장되었는지에 대해서는 불분명합니다. 최근 AGA의 GIM 관리 지침에 대한 내시경 의사들의 준수도를 높이기 위한 연구에서는 내시경실에 GIM 관리 프로토콜을 게시하고 내시경 의사들에게 교육을 시행하는 개입이 이루어졌습니다. 이 개입 이후 surveillance EGD 추천 비율은 2%에서 40%로 증가했으며, 이는 우리 연구 결과와 유사한 비율입니다. 이 surveillance 증가가 고위험 환자에 대한 과도한 surveillance를 나타내는 것일 수 있으며, 이는 가이드라인이 처음 발표되었을 때 우려되었던 문제였습니다. 또한 2020년 이후 추천된 surveillance 간격의 중간값은 2년으로, AGA에서 권장한 3~5년 간격보다 짧은 것으로, 이는 과도한 surveillance를 나타낼 수 있습니다.
우리 연구에는 몇 가지 제한 사항이 있습니다. 연구는 후향적 성격을 가지며, 소규모의 임의로 선택된 환자 샘플을 단일 종합병원에서 모집했기 때문에, 국가 내 실제 치료 경향을 완전히 대표하지 않을 수 있습니다. 또한, 우리의 결과는 최근 발표된 AGA 지침을 기반으로 GIM에 대한 인식 증가를 시사하지만, 이 인식의 증가는 교육이 중요한 역할을 하는 단일 학술 기관에 국한되어 있으며, 연구 결과를 미국의 지역 사회 내 실제 실습에 일반화하기에는 한계가 있습니다. 연구의 주요 강점은 모든 차트를 철저히 수동으로 검토하고, 환자, 내시경, 병리, 및 제공자 특성에 대한 세밀한 평가를 통해 surveillance 권고의 예측 요인들을 분석한 점이며, 누락된 데이터가 최소화되었습니다. 2020년 이전의 surveillance 경향을 살펴본 연구가 1건 있었으며, 그 결과는 우리 연구와 유사했지만(우리 연구는 16% 대 20%), AGA 지침이 발표되기 전후의 surveillance 경향 및 추천을 비교한 연구는 처음입니다.
결론적으로, 우리의 연구는 2020년 이후 GIM 발견에 대한 의사소통 및 surveillance 추천이 증가한 것으로 나타났으며, 이는 2020년 초 발표된 AGA의 GIM 관리 지침과 관련이 있을 수 있습니다. GIM surveillance에 대한 요인과 내시경 시기 간의 상호작용을 살펴본 결과, 시간이 지남에 따라 어떤 요인도 영향을 미치지 않았습니다. 이는 surveillance가 고위험군과 평균 위험군 모두에게 철저한 위험 분류 없이 제공되고 있는지에 대한 의문을 제기합니다. 우리의 결과는 향후 미국 내 내시경 의사들이 현재 AGA 지침을 어떻게 해석하고 있는지에 대한 질적 연구의 필요성을 강조합니다.
<Abstract>
Background and Aims: Studies show variability in gastroenterologists’ management of gastric intestinal metaplasia (GIM) in the United States. In 2020, the American Gastroenterological Association published GIM guidelines, recommending physician patient shared decision-making on GIM surveillance based on risk factors. We compared gastroenterologists’ communication trends of a GIM finding and surveillance recommendations before and after 2020 and evaluated patient and provider factors associated with a surveillance recommendation.
Methods: A sample of patients diagnosed with GIM on biopsies from upper endoscopies performed in 2018 (cohort A) and 2021 (cohort B) were included. Logistic regression analysis assessed the association between patient/provider characteristics and surveillance recommendations in the overall cohort and over time.
Materials: In all, 347 patients were included: 175 in cohort A and 172 in B. Median age was 65.7 (56.0, 73.4), and 54.5% were females. Communication to patients about GIM findings and surveillance recommendations increased from 24.6% <2020 to 50% >2020 (P<0.001) and 20% <2020 to 41.3% >2020 (P<0.001), respectively. Overall, endoscopy >2020, family history of gastric cancer, autoimmune gastritis, female providers, and gastroenterologists with 10 to 20 years of experience were associated with a surveillance recommendation. The effect of family history of gastric cancer and the effect of the patient’s female sex on surveillance was significantly different between both cohorts [Odds ratio (OR): 0.13, 95% (Confidence interval) CI: 0.02, 0.97 and OR 3.39, 95% CI: 1.12, 10.2, respectively).
Conclusions: Despite a 2-fold increase in surveillance recommendations after 2020, there was no meaningful effect of any of the patients’ factors on a recommendation for surveillance over time, which raises the question as to whether surveillance is being offered to both average and high-risk patients without thorough risk stratification.
Key Words: gastric intestinal metaplasia, surveillance recommendation, communication trends, guidelines
J Clin Gastroenterol. 2025 Jan 1;59(1):62-69. doi: 10.1097/MCG.0000000000001991.
내시경 검사는 왜 하는 것일까요? 우리나라에서 내시경 검사는 건강 검진 의무사항? 수입목적?.. 은 아닐 것입니다. 명백한 추적검사의 이유가 있어야 하고, 이는 가이드라인이나 지침에 따른 권고가 선행되어야 할 것입니다. GIM이 암으로 가는 비율은 매우 적으니까 걱정하지 말라.. 그러면, 내시경 검사는 왜 하는 것일까? "걱정하지 마라"가 "검사하지 마라"는 아닙니다. 하지만, 가이드라인과 지침에 따른 추적검사를 권고해야 하고, 이러한 내용에 대한 보건 교육도 이루어 져야 할 것 같습니다. 그리고, 가이드라인이나 지침이 만들어 공표된 이후에는 반드시 아래와 같은 논문이 나와야 할 것으로 보입니다. 이러한 권고가 잘 이루어지고 있는지, 합리적인 권고였는지, 앞으로 지침의 변경은 필요한지.. 등 피드백을 위한 연구가 필요합니다.
2024년에 올라왔지만, 2025년에 각 대표 저널에 실린 첫 논문들은 그 나름대로 큰 의미를 준다고 볼 수 있습니다. 내용 살펴 보겠습니다.
INTRODUCTION
위암(Gastric Cancer, GC)은 전 세계적으로 발병률 5위, 암 사망률 4위를 차지합니다. Correa 연속체(Correa cascade)는 만성 활동성 위염에서 시작하여 위축성 위염, 완전형 및 불완전형의 조직학적 아형으로 나뉘는 장형화생(intestinal metaplasia), 이형성증, 그리고 최종적으로 침습성 선암(adenocarcinoma)으로 진행되는 장형 위암(intestinal-type GC)의 확립된 경로입니다. 미국에서 내시경을 받은 환자를 대상으로 한 위장 장형화생(Gastric Intestinal Metaplasia, GIM)의 추정 유병률은 4.8%이지만, 위암이 풍토병으로 자리 잡은 국가에서 온 1세대 이민자와 같은 고위험군에서는 이 수치가 훨씬 높게(예: 최대 50%) 나타납니다. GIM 환자에서 암으로 진행할 전체적인 위험은 10년에 걸쳐 1.6%로 낮지만, 추가적인 위험 요인이 있는 경우 더 높아질 수 있습니다. 진행 위험 요인에는 광범위한 GIM(유문부 및 절흔각 또는 분문을 제외한 위의 다른 부위), 불완전형 조직학적 아형, 지속적인 헬리코박터 파일로리(H. pylori) 감염, 그리고 위암의 가족력이 포함됩니다.
GIM 관리 및 감시에 대한 소화기내과 전문의의 관행에는 상당한 이질성이 존재합니다. 2016년 미국 소화기내과 전문의를 대상으로 GIM 관련 관행에 대해 설문조사를 실시한 결과, 지식, 감시 패턴, 내시경/생검 기법에서의 상이함이 관찰되었습니다. 여러 국제 지침에서 GIM 관리에 대해 다루고 있음에도 불구하고, 2019년 12월 이전까지 미국에서는 관련 지침이 없었습니다. 그러나 2019년 12월, 미국 소화기학회(American Gastroenterological Association, AGA)는 GIM 관리에 관한 첫 번째 미국 지침을 발표했습니다. AGA는 위험 계층화를 위해 정기적인 감시 또는 단기 간격으로 내시경을 반복하는 것을 권장하지 않지만, 위암 진행 위험이 높은 경우 환자와의 위험-혜택 논의를 거쳐 1년 이내에 감시 및 반복 내시경을 시행하는 것이 합리적일 수 있다고 언급했습니다. 이 권고는 위암 위험에 대한 간접적인 증거를 바탕으로 하며, 최적의 감시 관행을 결정하기에는 미국 데이터를 충분히 확보하지 못했기 때문입니다.
우리는 AGA 지침 발표 이후 GIM 진단과 관련된 환자와의 소통, 위험 계층화 및 감시 계획에 대한 관심이 발표 이전보다 더 증가했을 것이라는 가설을 세웠습니다. 이 가설을 평가하기 위해 내시경/병리학에서 GIM이 발견된 경우, 의료 제공자가 환자와 소통하는 경향, 감시의 필요성, 및 권장되는 시간 간격을 비교했습니다. 또한, 전체 코호트뿐만 아니라 지침 발표 전후의 감시 권장 여부와 관련된 요인을 평가했습니다. 이러한 데이터는 소화기내과 전문의가 적절한 감시 권고에 대한 지침을 명확히 이해하고 있는지 확인하는 데 도움을 주며, GIM과 관련된 소화기내과 전문의의 교육 및 훈련에 대한 향후 개입 방안을 알려줄 것입니다.
MATERIALS AND METHODS
Study Population
우리는 회고적(retrospective) 연구를 설계하였으며, 본 연구는 본 센터의 기관윤리심의위원회(Institutional Review Board, IRB)의 승인을 받았습니다.
코호트 포함 기준은 병리학적으로 GIM이 확인된 외래 상부 내시경(EGD) 검사를 시행받은 만 18세 이상의 환자였습니다. 이전에 위암(GC) 진단을 받은 병력이 있거나, GIM이 분문(cardia)에만 국한된 경우, 이전 위 수술 병력이 있는 경우, 또는 유전성 암 증후군 병력이 있는 환자는 제외되었습니다. 코호트 A는 2018년 1월부터 8월까지 GIM으로 진단받은 환자 중 무작위로 선정된 샘플을 포함하였으며, 코호트 B는 가이드라인 발표 후 시행까지의 유예 기간(washout period)을 고려하여 2021년 9월부터 12월까지 GIM으로 진단받은 환자 중 무작위로 선정된 샘플을 포함했습니다.
Definitions
본 연구에서는 수정된 시드니 프로토콜(Sydney protocol) 준수를 다음과 같이 정의하였습니다.
* Adherence: 각각의 유문부(antrum)와 체부(corpus)에서 2개의 생검을 채취하고, (절흔각에서의 생검 포함 여부와 관계없이) 별도의 라벨이 부착된 병에 넣은 경우를 준수로 간주했습니다.
* Probable adherence: 내시경 보고서에 생검 위치가 명시되지 않았지만 병리학 보고서에 산성점막(oxyntic mucosa)과 유문점막(antral mucosa) 유형이 모두 기술된 경우는 시드니 프로토콜 준수 가능성이 있는 것으로 간주했습니다.
* Unknown: 이와 관련된 정보가 전혀 없을 경우, 시드니 프로토콜 준수 여부는 알 수 없음으로 간주했습니다.
시드니 프로토콜에 따라 생검이 수행된 환자(준수 또는 준수 가능성)에 대해,
* 국한된 GIM (limited GIM): GIM이 유문부 및/또는 절흔각에 국한되고 체부가 관여하지 않은 경우
* 광범위한 GIM (extensive GIM): GIM이 유문부와 분문(cardia) 또는 절흔각을 제외한 위의 다른 부위에 관여한 경우
GIM의 중증도는 병리학 보고서를 기준으로 평가했으며, 병리학자가
* Severe: 광범위한 GIM으로 보고한 경우
* Mild: 국소적(focal)으로 보고한 경우
자가면역 위염(autoimmune gastritis)은 다음 중 하나 이상이 해당하는 경우로 간주했습니다:
Data Source and Variables
연구 기간 동안 병리학 보고서에서 GIM이 확인된 환자는 구조화된 질의 언어(Structured Query Language, SQL)와 자연어 처리(Natural Language Processing, NLP)를 사용하여 식별되었습니다. 환자 인구통계학적 정보는 전자의료기록(Electronic Medical Record, EMR)에서 수작업으로 수집되었으며, 여기에는 생년월일, 성별, 인종(아시아, 흑인, 백인, 기타/불명), 민족(히스패닉, 비히스패닉), 음주 여부(예, 아니오), 흡연 이력(비흡연, 과거 흡연, 현재 흡연)이 포함되었습니다.
환자의 임상적 특성으로는 EGD 시점의 체질량지수(Body Mass Index, BMI), 위암 가족력, H. pylori 감염 병력(대변 항원 검사, 혈청 검사, 호기 검사, 병리학적 검사 중 하나를 통해 확인됨), 악성 빈혈 또는 자가면역 위축성 위염 병력이 포함되었습니다.
내시경 데이터는 내시경 보고서에서 수작업으로 추출되었으며, 여기에는 검사 적응증, 생검 위치, 시드니 프로토콜 사용 여부, 위 내시경 소견이 포함되었습니다.
병리학 데이터는 병리학 보고서에서 추출되었으며, 연구 목적상 슬라이드는 재검토되지 않았습니다. 수집된 변수에는 가능한 경우 GIM 조직학적 아형(완전형, 불완전형, 혼합형), GIM 중증도(병리학 보고서에 따라 국소적 vs. 광범위), 자가면역 위축성 위염 여부가 포함되었습니다.
내시경 전문의의 특성으로는 성별, 수련을 마친 후 경력 기간(<5년, 5-10년, 10-20년, >20년), 세부 전문 분야(일반 소화기학, 고급 내시경, 염증성 장 질환, 식도, 간학, 흉부외과), 출신 국가(북미, 남미, 유럽, 아시아, 중동 및 아프리카로 분류)가 포함되었습니다.
Primary Outcome: Provider Communication of GIM Diagnosis and Surveillance Recommendation
GIM 발견에 대한 환자와의 소통은 전화 기록, MyChart 메시지, 병리학적으로 GIM 발견 사실을 명확히 기술한 의료 제공자의 서신, 또는 GIM에 대해 논의된 진료실 방문이나 화상 진료가 있었던 경우로 간주되었습니다. GIM 발견에 대해 소통을 받은 환자 중, 이전 EGD로부터 12개월 이내에 반복 EGD가 권장된 경우, 이는 적절한 검사의 질 보장을 위해 권장된 것으로 간주되며, 더 완전한 위험 계층화를 목적으로 한다고 판단하였습니다. 이전 EGD로부터 12개월 이후에 반복 EGD가 권장된 경우, 이는 GIM 감시 목적으로 권장된 것으로 간주되었습니다. 이전 EGD로부터 정확히 12개월 시점에 감시(surveillance)를 목적으로 한 특정 권고가 이루어진 경우, 이는 1년 이내에 권장된 경우에도 불구하고 감시 목적으로 간주하였습니다. 반복 EGD에 대한 권고가 GIM과 관련 없는 이유를 명시적으로 기술한 경우, 해당 권고는 "권고 없음(no recommendation provided)"으로 표시되었습니다.
Statistical Analysis
데이터는 정규분포를 따르지 않는 연속형 변수의 경우 중앙값(median)과 사분위수 범위(interquartile range, IQR)로 기술되었으며, 범주형 변수는 빈도로 나타냈습니다. 두 코호트 간 범주형 변수 비교는 Pearson의 χ² 검정과 Fisher의 정확 검정(Fisher exact test)을 사용하였고, 정규분포를 따르지 않는 연속형 변수 비교는 Wilcoxon 순위 합 검정(Wilcoxon rank sum test)을 사용하였습니다. 각 변수와 결과(GIM 및 감시 권장) 간의 연관성을 평가하기 위해 혼합효과 모델(mixed effects model)을 사용한 비보정 단변량 로지스틱 회귀 분석(unadjusted univariate logistic regression analysis)을 수행하였습니다. 여러 변수와 감시 권장 간의 연관성 및 시간이 지남에 따라(코호트 B > 2020 vs. 코호트 A < 2020) 두 변수 간 연관성이 변화했는지 평가하기 위해 혼합효과 모델을 사용한 다변량 로지스틱 회귀 분석(multivariable logistic regression analysis)을 수행하였습니다. 분석은 R 소프트웨어를 사용하여 수행되었으며, 모든 검정에서 유의 수준(significance level)은 0.05로 설정하였습니다.
RESULTS
Patients’ Demographics and Clinical Characteristics
총 347명의 환자가 분석에 포함되었으며, 코호트 A에는 175명, 코호트 B에는 172명이 포함되었습니다.
중앙 연령은 65.7세 [56.0; 72.3]였으며, 54.5% (N = 189)가 여성이고, 70.6% (N = 245)가 백인이었습니다.
H. pylori 감염 병력은 환자의 18.2% (N = 63)에서 확인되었으며, 이후 시행된 박멸 검사에서 H. pylori 음성은 66.7% (N = 42), 양성은 30.1% (N = 19), 검사가 완료되지 않은 경우는 2명이었습니다. 위암 가족력은 환자의 9.5% (N = 33)에서 확인되었습니다.
전반적으로, 두 코호트 간의 인구통계학적 및 임상적 특성에서 인종과 H. pylori 병력을 제외하고는 통계적으로 유의미한 차이가 없었습니다(Table 1).
TABLE 1. Patients’ Demographics and Clinical Characteristics
Patients’ Endoscopic and Pathology Characteristics
대부분의 내시경 검사는 진단 목적으로 수행되었으며, 나머지 12.4% (N = 43)는 GIM 감시를 위해 수행되었습니다(코호트 A: 9.71% vs. 코호트 B: 15.1%, P=0.173). 또한, 2% (N = 7)는 GIM 가족력으로 인해 시행되었습니다(코호트 A: 0.57% vs. 코호트 B: 3.49%, P=0.066).
시드니 프로토콜은 전체 내시경 검사(EGD)의 47.5% (N = 164)에서 사용되었으며, "가능성(probably)" 기준(방법 섹션의 정의 참고)은 12.7% (N = 44)에서 적용되었고, 두 코호트 간 차이는 없었습니다. GIM 감시를 목적으로 EGD를 받은 환자의 93% (N = 40)는 시드니 프로토콜에 따라 생검이 수행되었습니다.
내시경 및 병리 소견을 종합했을 때, 환자의 31.4% (N = 109)가 국한된 GIM을 보이는 것으로 나타났습니다. 병리학 보고서에서 GIM 중증도는 **국소적(focal)**으로 43.8% (N = 152)에서 보고되었고, 45.5%는 명시되지 않았으며, **중증(severe)**으로 보고된 경우는 10.7%였습니다(코호트 A: 16.0% vs. 코호트 B: 5.23%, P=0.02). GIM 아형(Subtyping)은 코호트 A에서 99.4%, 코호트 B에서 90.7%가 시행되지 않았습니다(P< 0.001).
자가면역 위염(autoimmune gastritis)은 전체 환자의 11.5% (N = 40)에서 확인되었으며, 두 코호트 간 유의미한 차이는 없었습니다(Table 2).
TABLE 2. Patients’ Endoscopic and Pathology Characteristics
Providers’ Demographics
제공자(의료진)의 인구통계학적 특성은 Table 3에 제시되어 있습니다. 전체적으로, 의료진의 거의 절반(49%)이 일반 소화기내과 전문의였으며, 77%가 남성이었고, 34%는 펠로우십(fellowship) 수료 후 20년 이상의 경력을 보유하고 있었습니다. 59.6%의 의료진은 북미(North America) 출신으로 나타났습니다. 두 코호트 간에 제공자의 전문 분야, 성별, 경력 수준, 출생 국가에서는 유의미한 차이가 없었습니다.
TABLE 3. Providers’ Demographics and Characteristics
Communication of GIM Finding Before and After 2020
전체적으로, 환자의 37.2% (N = 129)가 내시경 검사 후 GIM 발견에 대해 통보 받았습니다. 2020년 이후 GIM 발견에 대한 소통이 이전에 비해 유의미하게 증가했습니다(50.0% vs. 24.6%, P<0.001). 환자의 16.5%에서만 추적 진료 중 GIM에 대해 논의되었으며(2020년 이전: 13.9%, 2020년 이후: 19.2%, P=0.243), 이는 유의미한 차이를 보이지 않았습니다.
Recommendation for GIM follow-up Before and After 2020
2020년 이후 gastric mapping 및 위험 계층화를 위한 반복 EGD 권고가 유의미하게 증가했습니다(12.8% vs. 5.71%, 각각, P=0.036), 권장된 중앙 시간 간격은 코호트 A에서 6개월 (6.00, 6.00), 코호트 B에서는 6개월 (3.75; 6.00)로 나타났습니다(P=0.648). 유사하게, GIM 감시가 2020년 이후 41.3%의 환자에게 권장되었으며, 2020년 이전 20%와 비교하여 유의미한 증가가 있었습니다(P<0.001). 권장된 중앙 시간 간격은 코호트 A에서 1년 [1.00; 3.00], 코호트 B에서 2년 [1.00; 3.00]로 나타났습니다(P=0.203). GIM 감시를 위해 EGD를 받은 43명 중, 3명을 제외한 모든 환자에게 감시 권고가 이루어졌습니다. 권고가 없었던 경우 중 한 명은 신경내분비종양 1형이 발견되어 종양학과로 의뢰되었으며, GIM이나 자가면역 위염(AIG)에 대한 언급은 없었습니다. 또 다른 환자는 외래 추적 진료를 권장받았으나 이후 예약이 이루어지지 않았고, 한 명은 내시경 보고서를 포함하여 차트에 추천이나 추적 진료가 전혀 없었습니다.
Factors Associated with a Surveillance Recommendation
전체 코호트(N = 347명)에 대한 단변량 분석에서, 2020년 이후 GIM 진단은 GIM 감시 권고와 유의미하게 연관이 있었습니다(OR: 3.35, 95% CI: 1.86-6.04) (Table 4). 히스패닉 계열 환자는 비히스패닉 계열에 비해 감시 권고를 받을 가능성이 더 높았습니다(OR: 2.32, 95% CI: 1.07-5.02). 위암(GC) 가족력은 감시 권고와의 연관성에서 가장 큰 영향을 미쳤습니다(OR: 7.74, 95% CI: 3.07-19.5). 자가면역 위염이 있는 환자는 감시 권고를 받을 가능성이 더 높았습니다(OR: 3.10, 95% CI: 1.67-5.79, OR: 3.05, 95% CI: 1.33-7.01).
의료진의 특성을 살펴보면, 여성 의료진(OR: 2.72, 95% CI: 1.26-5.88)과 10~20년의 경력을 가진 의료진은 20년 이상 경력을 가진 의료진에 비해 GIM 감시를 더 많이 권고했습니다(OR: 2.82, 95% CI: 1.17-6.83). 의료진의 전문 분야와 출생 국가는 감시 권고의 예측 변수가 아니었습니다.
다변량 분석에서는, 2020년 이후의 내시경 검사, 위암(GC) 가족력, 자가면역성위염, 여성 의료진, 그리고 10~20년 경력의 소화기내과 전문의가 여전히 GIM 감시 권고의 예측 인자로 남았습니다(Table 4).
TABLE 4. Univariate and Multivariate Logistic Analyses of Patient and Provider Characteristics on GIM Surveillance Recommendations
Interactions Between Factors and Endoscopy Time and Effect on Surveillance Recommendations
환자 및 의료진의 특성과 감시 권고 간의 연관성이 시간에 따라 어떻게 변화했는지 평가하기 위해(>2020년과 <2020년 비교), 다변량 로지스틱 회귀 분석을 사용하여 각 변수와 내시경 검사 시간 간의 상호작용을 평가했습니다. 환자의 나이가 감시 권고에 미치는 영향이 두 시간대 간에 유의미하게 달라졌다고 결론을 내리기에는 충분한 증거가 없었습니다. 이는 인종, 히스패닉 계열, 흡연, 알콜 사용, H. pylori 감염 이력, 광범위한 GIM, 심각한 GIM, 자가면역 위염에도 마찬가지였습니다.
성별이 감시 권고에 미치는 영향은 두 내시경 검사 시간대 간에 유의미하게 달랐습니다. 2020년 이후 GIM 진단을 받은 여성이 남성에 비해 감시 권고를 받을 확률은 2020년 이전 GIM 진단을 받은 여성의 남성에 대한 감시 권고 확률보다 3배 이상 높았습니다(OR: 3.39, 95% CI: 1.12-10.2) (Fig. 1).
FIGURE 1. Predicted probabilities of a surveillance recommendation before and after 2020 according to gender.
위암(GC) 가족력이 감시 권고에 미치는 영향도 두 시간대 간에 유의미하게 달랐습니다. 2020년 이후 GIM 진단을 받은 위암 가족력이 있는 환자는 가족력이 없는 환자에 비해 감시 권고를 받을 확률이 87% 낮았습니다(OR: 0.13, 95% CI: 0.02-0.97) (Fig. 2).
FIGURE 2. Predicted probabilities of a surveillance recommendation before and after 2020 according to family history of gastric cancer.
GIM 하위 유형이 감시 권고에 미치는 효과에 대해서는, 2020년 이전에 감시 권고가 없었기 때문에 로지스틱 회귀 분석을 수행하지 않았습니다.
연구 기간 동안 의료진의 특성이 감시 권고에 미친 영향은 없었습니다.
DISCUSSION
GIM 진단을 환자에게 전달하는 비율은 전체적으로 40% 미만으로 낮았으나, 2020년 AGA 가이드라인 발표 이후 전달 비율이 거의 두 배로 증가하여 50%에 근접했습니다. 마찬가지로, GIM 감시와 위험 분류를 위한 반복 EGD 권고도 2020년 이후 유의미하게 증가했습니다. 이는 GIM이 암 전 단계의 질환이라는 인식이 증가했음을 시사하며, 이는 AGA의 GIM 관리 가이드라인에 기인한 것으로 보입니다.
전체적으로 감시 권고와 관련된 요소는 히스패닉 계열, 자가면역 위염, 위암(GC) 가족력이었으며, 이는 모두 GIM이 GC로 진행될 위험이 있는 확립된 위험 요소들입니다. 또한, 여성 소화기내과 전문의와 10~20년 경력의 소화기내과 전문의는 20년 이상 경력의 전문의에 비해 GIM 감시를 더 많이 추천했습니다.
변수와 감시 권고 간의 상호작용을 살펴본 결과, 확립된 위험 요소와 내시경 검사 시간대 간의 상호작용은 관찰되지 않았습니다. 그러나 여성 환자와 위암 가족력은 두 시간대 간에 유의미한 차이를 보였습니다.
우리 연구에서 GIM의 대부분은 진단적 EGD 중 우연히 진단 되었으며, Sydney 프로토콜이 50% 미만의 경우에서 따랐다고 보고되었습니다. 이전에 실시된 GIM 실천에 관한 설문 조사에서는 미국의 소화기내과 의사들 사이에서 위 조직검사 기법과 위치에 상당한 차이가 있다는 결과가 나왔으며, 이는 우리 연구 결과와 일치합니다.
Sydney 프로토콜의 또 다른 중요한 측면은 체부와 유문부에서 각각 채취한 조직을 별도의 병에 분리하여 보관하는 것입니다. 비록 우리 연구에서는 이를 직접적으로 평가하지 않았지만, 이전 연구에서는 미국에서 25% 미만의 환자들만 이 방법을 따랐다고 보고된 바 있습니다. 또한, 우리는 우리 기관에서 조직병리학적 하위 유형 분류와 병기 등급이 연구 기간 동안 거의 수행되거나 보고되지 않았다는 것을 발견했습니다. 이는 GIM의 조직학적 하위 유형 분류와 병기 등급이 미국에서 일상적으로 수행되지 않는다는 사실과 일치합니다.
미국에서 GIM 하위 유형을 기반으로 한 GC 위험에 대한 연구는 없지만, 완전한 GIM이 평균 위험군에서 더 많이 나타나며, 불완전한 GIM이 완전한 하위 유형에 비해 GIM이 GC로 진행되는 것과 관련이 있다는 증거가 있습니다. 또한 병리학적으로 병기의 심각도는 GIM 진행의 예측인자로 작용한다고 밝혀졌습니다. 연구들은 또한 불완전한 GIM과 병리학적으로 심각도가 있는 것 사이에 상관관계가 있음을 보여주었으며, 후자는 OLGIM 단계 III와 IV에서 발견되었습니다. 우리 기관의 병리학자들은 GIM을 국소적 또는 광범위적이라고 보고할 수 있는데, 이는 심각도를 나타내는 것으로 보입니다. 그러나 GIM이 하나의 샘플에서 국소적 또는 더 광범위한(즉, 심각한)지를 판단하기 위한 특정 또는 표준 기준이 사용되는지는 불확실합니다. 이러한 발견들은 GIM에 관한 병리 보고 실천의 표준화와 결과 연구의 필요성을 강조합니다.
전체 코호트를 두 연구 기간에 걸쳐 살펴본 결과, GIM 권고와 관련된 환자 요인은 기존의 위험 요소들과 일치했습니다. 위암(GC) 가족력은 surveillance 추천과 가장 강하게 연관되었습니다 (OR: 6.08, 95% CI: 2.38-15.5). 이전 연구에서는 위암의 1차 친척이 있는 환자에서 GIM의 유병률이 30%였다고 보고되었으며, AGA의 GIM에 관한 기술적 리뷰에서는 5개의 연구를 기반으로 1차 친척이 있는 환자에서 GC의 상대위험도가 1.46 (95% CI: 0.97-2.21)였다고 밝혀졌습니다. 민족은 GIM surveillance 권고와 관련이 없었습니다. 최근 GIM 환자들 사이에서 인종/민족에 따른 GC의 차별적 위험을 평가한 연구에서는 다른 인종 및 민족의 환자들 간에 누적 위험이 통계적으로 유의미한 차이를 보이지 않았습니다.
우리 연구에서는 GIM의 범위가 surveillance 권고와 관련이 있었지만, 이는 통계적으로 유의미한 차이를 보이지 않았습니다. 광범위한 GIM은 GC의 잘 확립된 위험 요소입니다. 미국의 연구에서는 1256명의 GIM 환자를 평가한 결과, 광범위한 GIM이 28%에서 나타났으며, 이들은 더 나이가 많고 히스패닉인 경우가 많았습니다. 그러나 GIM의 범위는 더 진행된 전암성 병변이나 GC로의 진행과 관련이 없었습니다.
우리 연구에서는 환자의 성별과 위암(GC) 가족력을 제외한 환자 요인들이 surveillance 권고에 영향을 미치지 않았습니다. 2020년 이후, 위암이 없고 여성이었던 환자에 비해 위암 가족력이 있는 환자와 남성 환자들은 이전보다 surveillance 권고를 덜 받은 것으로 나타났습니다. 이 결과의 이유는 불분명하며, 연구에서 선택된 작은 규모의 무작위 샘플로 설명될 가능성이 있습니다. 또 다른 설명은 위암 가족력이 차트에서 수집되었고, 내시경 의사들이 이 병력을 알지 못했을 가능성이 있다는 점입니다. 다른 변수에 대해서는 영향이 없었고, 2020년 이후 surveillance 권고가 두 배로 증가하여 40%에 달했지만, 코호트 B의 40%가 고위험군인지 아니면 GIM이 전암성 병변이라는 인식이 증가하여 적절한 위험 분류 없이 surveillance가 권장되었는지에 대해서는 불분명합니다. 최근 AGA의 GIM 관리 지침에 대한 내시경 의사들의 준수도를 높이기 위한 연구에서는 내시경실에 GIM 관리 프로토콜을 게시하고 내시경 의사들에게 교육을 시행하는 개입이 이루어졌습니다. 이 개입 이후 surveillance EGD 추천 비율은 2%에서 40%로 증가했으며, 이는 우리 연구 결과와 유사한 비율입니다. 이 surveillance 증가가 고위험 환자에 대한 과도한 surveillance를 나타내는 것일 수 있으며, 이는 가이드라인이 처음 발표되었을 때 우려되었던 문제였습니다. 또한 2020년 이후 추천된 surveillance 간격의 중간값은 2년으로, AGA에서 권장한 3~5년 간격보다 짧은 것으로, 이는 과도한 surveillance를 나타낼 수 있습니다.
우리 연구에는 몇 가지 제한 사항이 있습니다. 연구는 후향적 성격을 가지며, 소규모의 임의로 선택된 환자 샘플을 단일 종합병원에서 모집했기 때문에, 국가 내 실제 치료 경향을 완전히 대표하지 않을 수 있습니다. 또한, 우리의 결과는 최근 발표된 AGA 지침을 기반으로 GIM에 대한 인식 증가를 시사하지만, 이 인식의 증가는 교육이 중요한 역할을 하는 단일 학술 기관에 국한되어 있으며, 연구 결과를 미국의 지역 사회 내 실제 실습에 일반화하기에는 한계가 있습니다. 연구의 주요 강점은 모든 차트를 철저히 수동으로 검토하고, 환자, 내시경, 병리, 및 제공자 특성에 대한 세밀한 평가를 통해 surveillance 권고의 예측 요인들을 분석한 점이며, 누락된 데이터가 최소화되었습니다. 2020년 이전의 surveillance 경향을 살펴본 연구가 1건 있었으며, 그 결과는 우리 연구와 유사했지만(우리 연구는 16% 대 20%), AGA 지침이 발표되기 전후의 surveillance 경향 및 추천을 비교한 연구는 처음입니다.
결론적으로, 우리의 연구는 2020년 이후 GIM 발견에 대한 의사소통 및 surveillance 추천이 증가한 것으로 나타났으며, 이는 2020년 초 발표된 AGA의 GIM 관리 지침과 관련이 있을 수 있습니다. GIM surveillance에 대한 요인과 내시경 시기 간의 상호작용을 살펴본 결과, 시간이 지남에 따라 어떤 요인도 영향을 미치지 않았습니다. 이는 surveillance가 고위험군과 평균 위험군 모두에게 철저한 위험 분류 없이 제공되고 있는지에 대한 의문을 제기합니다. 우리의 결과는 향후 미국 내 내시경 의사들이 현재 AGA 지침을 어떻게 해석하고 있는지에 대한 질적 연구의 필요성을 강조합니다.
<Abstract>
Background and Aims: Studies show variability in gastroenterologists’ management of gastric intestinal metaplasia (GIM) in the United States. In 2020, the American Gastroenterological Association published GIM guidelines, recommending physician patient shared decision-making on GIM surveillance based on risk factors. We compared gastroenterologists’ communication trends of a GIM finding and surveillance recommendations before and after 2020 and evaluated patient and provider factors associated with a surveillance recommendation.
Methods: A sample of patients diagnosed with GIM on biopsies from upper endoscopies performed in 2018 (cohort A) and 2021 (cohort B) were included. Logistic regression analysis assessed the association between patient/provider characteristics and surveillance recommendations in the overall cohort and over time.
Materials: In all, 347 patients were included: 175 in cohort A and 172 in B. Median age was 65.7 (56.0, 73.4), and 54.5% were females. Communication to patients about GIM findings and surveillance recommendations increased from 24.6% <2020 to 50% >2020 (P<0.001) and 20% <2020 to 41.3% >2020 (P<0.001), respectively. Overall, endoscopy >2020, family history of gastric cancer, autoimmune gastritis, female providers, and gastroenterologists with 10 to 20 years of experience were associated with a surveillance recommendation. The effect of family history of gastric cancer and the effect of the patient’s female sex on surveillance was significantly different between both cohorts [Odds ratio (OR): 0.13, 95% (Confidence interval) CI: 0.02, 0.97 and OR 3.39, 95% CI: 1.12, 10.2, respectively).
Conclusions: Despite a 2-fold increase in surveillance recommendations after 2020, there was no meaningful effect of any of the patients’ factors on a recommendation for surveillance over time, which raises the question as to whether surveillance is being offered to both average and high-risk patients without thorough risk stratification.
Key Words: gastric intestinal metaplasia, surveillance recommendation, communication trends, guidelines