2021년 6월에 <Digestion>에 published 되어진 내용입니다. AIG환자의 내시경적 진단율을 알 수 있는 연구 입니다.
Hygiene이 좋아지고 H. pylori eradication이 적극적으로 이루어지면서 H. pylori infection은 줄어들고 있지만, AIG에 대한 중요성이 점점 커지고 있습니다. Hygiene hypothesis에 따르면, microbial exposure가 줄어들면 allergic diseases의 risk가 증가 하듯이 infectious diseases가 줄어들면 autoimmune diseases가 다시 늘어나기 때문입니다 (Leong RW, Mitrev N, Ko Y. Hygiene hypothesis: is the evidence the same all over the world? Dig Dis. 2016;34(1–2):35–42 ). AIG의 진단에서 2가지 categories를 나눈다면, Endoscopic findings와 Pathologic diagnosis로 구분을 할 수 있습니다. 만약, pathologist가 처음에으로 AIG를 진단 하였다면, endoscopist는 proximal-predominant gastric mcuosal atrophy를 간과했거나 endoscopic diagnosis가 어려웠을 것을 의미합니다. 우리는 endoscopists에게 보다 나은 진단을 위한 이해를 돕기 위해 AIG detection rate 대한 연구가 필요하다고 생각하였으며, 이번 연구는 AIG의 endoscopic 진단과 pathologic 진단의 ratio를 확인해 보기 위함 입니다.
Materials and Methods
2018년 3월부터 2020년 9월까지 시행한 endoscopic findings에 대한 restrospectively review이며, 내시경 검사 결과는 증상이 있는 환자부터 cancer screening, physcial checkup을 위한 cases까지 모두 포함하였고, patient clinical record systems를 통해 분석하였습니다. AIG환자는 APCA(+)이면서 histologically and/or endoscopically 진단 된 환자로 정의하였습니다. AIG에 대한 endoscopic evidence는 proximal-predominant gastric mucosal atrophy로 보았으며, APCA의 Positive findings은 titer가 ≧10 U 인 경우로 하였습니다.
<Endoscopic procedures>
Gastric atrophy: Kimura-Takemoto classification (C0, C1, C2, C3, O1, O2, O3), 몇 cases는 표현하기 어려운 경우가 있었습니다 (undeterminable). Proximal-dominant gastric atrophy의 전형적인 사진은 Figure 1이며, 조직검사는 첫 내시경 검사에서 C2 이상이면 update Sydney system에 따라 시행하였고, Hp eradication 후에는 적어도 greater curvature of corpus와 antrum에서 2개 이상의 조직을 얻어 평가하였습니다.
Figure 1. Endoscopic images of proximal-predominant gastric mucosal atrophy detected by an endoscopist. H. pylori status was negative. a Antrum. b Gastric body during retroflex view. c Gastric body. d Fundus.
<Pathologic diagnosis>
update Sydney system에 따라 atrophy, inflammation, intestinal metaplasia의 grade를 평가 하였습니다. Chromogranin A의 monoclonal antibody and/or gastrin에 대한 antibody를 이용하여 neuroendocrine cell abnormality를 함께 보았습니다. AIG 진단을 위한 소견은 corpus-predominant oxyntic gland atrophy, loss or decrease of parietal cells, 그리고 ECL cell hyperplasia를 필수적인 criteria로 하였습니다. 다른 features로 gastrin cell hyperplasia, loss or decrease of gastric chief cells, foveolar hypertrophy, 그리고 infiltration of lymphocytes and plasma cells in the oxyntic gland를 보았습니다 (Figure 2).
Figure 2. Histological images of AIG in a posteradicated case preceded by pathological diagnosis. The mucosa of the gastric body shows oxyntic gland atrophy, decrease of parietal cells, and ECL cell hyperplasia. a Hematoxylin and eosin stain. b Immunohistochemistry with an antibody against proton pump H+-,K+-ATPase α subunit. c Immunohistochemistry with an antibody against pepsinogen I. d Immunohistochemistry with an antibody against chromogranin A. e Immunohistochemistry with an antibody against gastrin. AIG, autoimmune gastritis; ECL, enterochromaffin-like.
Results
총 10,822명의 내시경 검사를 받은 환자 중 AIG가 진단되거나 의심된 환자는 총 52명 이였고, APCA가 음성인 11명을 제외하였습니다. 총 41명의 환자를 enroll 하였으며, prevalence는 0.38% 였습니다 (Figure 3.).
Figure 3. Flowchart of patient enrollment. Patients with a diagnosis of AIG; n = 41 AIG, autoimmune gastritis; APCA, anti-parietal cell antibody.
41명의 chracteristics는 다음과 같습니다 (Table 1). Hp eradication 받은 환자는 총 21명 (51.2%) 였는데, 2명은 UBT의 false positive로 반복적인 eradication을 받았었습니다.
Table 1. Patient characteristics
AIG의 진단적 clue로 내시경적 검사로 가능했던 환자는 13명 (31.7%) 였으며, 조직검사 결과로 가능했던 환자는 28명 (68.3%) 였습니다. 특히, H. pylori 음성 group 보다 양성인 group에서 내시경적 진단율이 낮았습니다 (p < 0.05; *: Table 2).
Table 2. Clue leading to AIG detection
Pathologic diagnosis를 통해 진단 된 posteradication cases의 대표적인 내시경적 소견은 Figure 4와 같았습니다. H. pylori eradication을 받은 후 antral atrophy를 가지고 있던 cases에서는 proximal-predominant gastric mucosal atrophy는 unclear 했습니다. Proximal dominant endoscopic atrophy에 대한 관찰자간의 일치율을 본 κ value의 validating은 좋았습니다 (κ value = 0.71).
Figure 4. Endoscopic images of a posteradicated case preceded by pathological diagnosis. The antrum presented a mixture of redness and discoloration, which was compatible with antral atrophy after H. pylori eradication. It was difficult to detect proximal-predominant gastric mucosal atrophy. a The greater curvature of antrum. b The lesser curvature of antrum. c Gastric body during retroflex view. d The greater curvature of angulus. e Gastric body. f Fundus.
Discussion
이번 연구를 살펴보면 endoscopist 들의 AIG detection rate가 비교적 낮으며, 특히 posteradication의 cases에서 더 낮습니다. H. pylori infection이 있으면 antral atrophy를 동반하게 되므로, proximal-predominant gastric mucosal atrophy를 찾기가 어려워 지며, 심지어 H. pylori infection이 없는 cases에서 조차 endoscopist 들이 AIG를 쉽게 간과한다는 것입니다. 그래서, endoscopist들은 반드시 proximal dominant endoscopic atrophy를 생각하고 검사를 진행하여야 하며, 조직검사는 최소 2곳 (greater curvature of the corpus and the antrum)에서는 시행을 하고, 만약 AIG가 강하게 의심된다면 anti-parietal cell antibody 검사를 해야 합니다.
AIG의 prevalence를 보면, Italy의 경우 4.3%, USA의 경우 1.1%를 보고 하지만, Japan의 경우 0.49%로 낮게 나오는데 아마도 AIG를 간과한 결과로 생각됩니다 (제 생각에는, Japan의 연구 결과는 건강진단을 목적으로 시행한 내시경 검사를 받은 환자를 대상으로 하였기 때문에 낮게 나온 것이며, 다른 나라의 경우는 증상이 있거나 다른 autoimmune diseases, nutritional deficiency 등에 대한 평가까지 표함한 환자로 좀더 높게 나온 것으로 보여 집니다).
이번 연구에서 serum PG I level과 PG I/II ratio는 매우 낮게 나왔습니다 (16.4 ± 19.5 ng/mL, 1.09 ± 0.85). Dr. Haruma는 AIG 환자에서 serum PG I levels이 일반적으로 <25 ng/mL으로 낮으며, <10 ng/mL 인 경우에는 가능성이 매우 높다고 보았습니다 (Haruma K. Disease concept and diagnostic criteria of autoimmune gastritis. Stomach Intestine. 2011;54(7):957–61.). H. pylori antibody titer를 base로 한 ABC method에서 serum PG을 측정하여 총 4개의 groups으로 나누지만 여기서 PG I의 값은 무시될 수 있습니다. 반드시, AIG에서는 PG I 값을 주의깊게 봐야 합니다.
The limitations of this study include its retrospective and single-center design. Nevertheless, the recording of medical data was well controlled. Seven patients with pathologic and/or endoscopic findings coherent with AIG but no results for anti-parietal cell antibody were excluded. Therefore, the detection rate of AIG was underestimated in this study. On the other hand, the indication of EGD in our clinic included abnormal findings on upper gastrointestinal radiography and surveillance of atrophic gastritis. This selection bias could increase the detection rate of AIG.
Conclusion
Our study showed that endoscopists frequently overlooked AIG, especially in posteradication cases. Despite this, pathological assessment using the updated Sydney system after H. pylori eradication might be a promising strategy for better detection of AIG.
Abstract
Background: The diagnostic clues for autoimmune gastritis (AIG) can be classified into 2 categories: endoscopic findings and pathological diagnosis. We believe that research on the AIG detection rate by endoscopists could provide a better understanding of the diagnosis of AIG. This study aimed to clarify the ratio of the endoscopic and the pathological diagnoses of AIG.
Methods: We retrospectively reviewed consecutive patients who underwent esophagogastroduodenoscopy (EGD). During their first EGD, the gastric mucosa with C2 atrophy or more was biopsied for pathological evaluation based on the updated Sydney system. A gastric biopsy was also performed after Helicobacter pylori eradication, obtaining specimens from at least 2 sites, the greater curvature of the corpus and the antrum. We enrolled patients who were positive for the anti-parietal cell antibody and were diagnosed with AIG, histologically and/or endoscopically. The detection rates of AIG were compared between endoscopic diagnosis and pathological diagnosis.
Results: A total of 10,822 patients underwent EGD during the study period. Finally, 41 patients with AIG were enrolled, leading to an AIG prevalence of 0.38% in this study. As for the clue leading to AIG detection, 31.7% (13/41) were diagnosed through endoscopy (proximal-predominant atrophy), and 68.3% (28/41) were diagnosed pathologically. The AIG detection rate by endoscopists in the posteradication group was significantly lower than in the H. pylori-negative group (p < 0.05).
Conclusion: Endoscopists frequently overlooked AIG, especially in posteradication cases. Pathological assessment using the updated Sydney system after H. pylori eradication might be a promising strategy to detect AIG better.
2021년 6월에 <Digestion>에 published 되어진 내용입니다. AIG환자의 내시경적 진단율을 알 수 있는 연구 입니다.
Hygiene이 좋아지고 H. pylori eradication이 적극적으로 이루어지면서 H. pylori infection은 줄어들고 있지만, AIG에 대한 중요성이 점점 커지고 있습니다. Hygiene hypothesis에 따르면, microbial exposure가 줄어들면 allergic diseases의 risk가 증가 하듯이 infectious diseases가 줄어들면 autoimmune diseases가 다시 늘어나기 때문입니다 (Leong RW, Mitrev N, Ko Y. Hygiene hypothesis: is the evidence the same all over the world? Dig Dis. 2016;34(1–2):35–42 ). AIG의 진단에서 2가지 categories를 나눈다면, Endoscopic findings와 Pathologic diagnosis로 구분을 할 수 있습니다. 만약, pathologist가 처음에으로 AIG를 진단 하였다면, endoscopist는 proximal-predominant gastric mcuosal atrophy를 간과했거나 endoscopic diagnosis가 어려웠을 것을 의미합니다. 우리는 endoscopists에게 보다 나은 진단을 위한 이해를 돕기 위해 AIG detection rate 대한 연구가 필요하다고 생각하였으며, 이번 연구는 AIG의 endoscopic 진단과 pathologic 진단의 ratio를 확인해 보기 위함 입니다.
Materials and Methods
2018년 3월부터 2020년 9월까지 시행한 endoscopic findings에 대한 restrospectively review이며, 내시경 검사 결과는 증상이 있는 환자부터 cancer screening, physcial checkup을 위한 cases까지 모두 포함하였고, patient clinical record systems를 통해 분석하였습니다. AIG환자는 APCA(+)이면서 histologically and/or endoscopically 진단 된 환자로 정의하였습니다. AIG에 대한 endoscopic evidence는 proximal-predominant gastric mucosal atrophy로 보았으며, APCA의 Positive findings은 titer가 ≧10 U 인 경우로 하였습니다.
<Endoscopic procedures>
Gastric atrophy: Kimura-Takemoto classification (C0, C1, C2, C3, O1, O2, O3), 몇 cases는 표현하기 어려운 경우가 있었습니다 (undeterminable). Proximal-dominant gastric atrophy의 전형적인 사진은 Figure 1이며, 조직검사는 첫 내시경 검사에서 C2 이상이면 update Sydney system에 따라 시행하였고, Hp eradication 후에는 적어도 greater curvature of corpus와 antrum에서 2개 이상의 조직을 얻어 평가하였습니다.
Figure 1. Endoscopic images of proximal-predominant gastric mucosal atrophy detected by an endoscopist. H. pylori status was negative. a Antrum. b Gastric body during retroflex view. c Gastric body. d Fundus.
<Pathologic diagnosis>
update Sydney system에 따라 atrophy, inflammation, intestinal metaplasia의 grade를 평가 하였습니다. Chromogranin A의 monoclonal antibody and/or gastrin에 대한 antibody를 이용하여 neuroendocrine cell abnormality를 함께 보았습니다. AIG 진단을 위한 소견은 corpus-predominant oxyntic gland atrophy, loss or decrease of parietal cells, 그리고 ECL cell hyperplasia를 필수적인 criteria로 하였습니다. 다른 features로 gastrin cell hyperplasia, loss or decrease of gastric chief cells, foveolar hypertrophy, 그리고 infiltration of lymphocytes and plasma cells in the oxyntic gland를 보았습니다 (Figure 2).
Figure 2. Histological images of AIG in a posteradicated case preceded by pathological diagnosis. The mucosa of the gastric body shows oxyntic gland atrophy, decrease of parietal cells, and ECL cell hyperplasia. a Hematoxylin and eosin stain. b Immunohistochemistry with an antibody against proton pump H+-,K+-ATPase α subunit. c Immunohistochemistry with an antibody against pepsinogen I. d Immunohistochemistry with an antibody against chromogranin A. e Immunohistochemistry with an antibody against gastrin. AIG, autoimmune gastritis; ECL, enterochromaffin-like.
Results
총 10,822명의 내시경 검사를 받은 환자 중 AIG가 진단되거나 의심된 환자는 총 52명 이였고, APCA가 음성인 11명을 제외하였습니다. 총 41명의 환자를 enroll 하였으며, prevalence는 0.38% 였습니다 (Figure 3.).
Figure 3. Flowchart of patient enrollment. Patients with a diagnosis of AIG; n = 41 AIG, autoimmune gastritis; APCA, anti-parietal cell antibody.
41명의 chracteristics는 다음과 같습니다 (Table 1). Hp eradication 받은 환자는 총 21명 (51.2%) 였는데, 2명은 UBT의 false positive로 반복적인 eradication을 받았었습니다.
Table 1. Patient characteristics
AIG의 진단적 clue로 내시경적 검사로 가능했던 환자는 13명 (31.7%) 였으며, 조직검사 결과로 가능했던 환자는 28명 (68.3%) 였습니다. 특히, H. pylori 음성 group 보다 양성인 group에서 내시경적 진단율이 낮았습니다 (p < 0.05; *: Table 2).
Table 2. Clue leading to AIG detection
Pathologic diagnosis를 통해 진단 된 posteradication cases의 대표적인 내시경적 소견은 Figure 4와 같았습니다. H. pylori eradication을 받은 후 antral atrophy를 가지고 있던 cases에서는 proximal-predominant gastric mucosal atrophy는 unclear 했습니다. Proximal dominant endoscopic atrophy에 대한 관찰자간의 일치율을 본 κ value의 validating은 좋았습니다 (κ value = 0.71).
Figure 4. Endoscopic images of a posteradicated case preceded by pathological diagnosis. The antrum presented a mixture of redness and discoloration, which was compatible with antral atrophy after H. pylori eradication. It was difficult to detect proximal-predominant gastric mucosal atrophy. a The greater curvature of antrum. b The lesser curvature of antrum. c Gastric body during retroflex view. d The greater curvature of angulus. e Gastric body. f Fundus.
Discussion
이번 연구를 살펴보면 endoscopist 들의 AIG detection rate가 비교적 낮으며, 특히 posteradication의 cases에서 더 낮습니다. H. pylori infection이 있으면 antral atrophy를 동반하게 되므로, proximal-predominant gastric mucosal atrophy를 찾기가 어려워 지며, 심지어 H. pylori infection이 없는 cases에서 조차 endoscopist 들이 AIG를 쉽게 간과한다는 것입니다. 그래서, endoscopist들은 반드시 proximal dominant endoscopic atrophy를 생각하고 검사를 진행하여야 하며, 조직검사는 최소 2곳 (greater curvature of the corpus and the antrum)에서는 시행을 하고, 만약 AIG가 강하게 의심된다면 anti-parietal cell antibody 검사를 해야 합니다.
AIG의 prevalence를 보면, Italy의 경우 4.3%, USA의 경우 1.1%를 보고 하지만, Japan의 경우 0.49%로 낮게 나오는데 아마도 AIG를 간과한 결과로 생각됩니다 (제 생각에는, Japan의 연구 결과는 건강진단을 목적으로 시행한 내시경 검사를 받은 환자를 대상으로 하였기 때문에 낮게 나온 것이며, 다른 나라의 경우는 증상이 있거나 다른 autoimmune diseases, nutritional deficiency 등에 대한 평가까지 표함한 환자로 좀더 높게 나온 것으로 보여 집니다).
이번 연구에서 serum PG I level과 PG I/II ratio는 매우 낮게 나왔습니다 (16.4 ± 19.5 ng/mL, 1.09 ± 0.85). Dr. Haruma는 AIG 환자에서 serum PG I levels이 일반적으로 <25 ng/mL으로 낮으며, <10 ng/mL 인 경우에는 가능성이 매우 높다고 보았습니다 (Haruma K. Disease concept and diagnostic criteria of autoimmune gastritis. Stomach Intestine. 2011;54(7):957–61.). H. pylori antibody titer를 base로 한 ABC method에서 serum PG을 측정하여 총 4개의 groups으로 나누지만 여기서 PG I의 값은 무시될 수 있습니다. 반드시, AIG에서는 PG I 값을 주의깊게 봐야 합니다.
The limitations of this study include its retrospective and single-center design. Nevertheless, the recording of medical data was well controlled. Seven patients with pathologic and/or endoscopic findings coherent with AIG but no results for anti-parietal cell antibody were excluded. Therefore, the detection rate of AIG was underestimated in this study. On the other hand, the indication of EGD in our clinic included abnormal findings on upper gastrointestinal radiography and surveillance of atrophic gastritis. This selection bias could increase the detection rate of AIG.
Conclusion
Our study showed that endoscopists frequently overlooked AIG, especially in posteradication cases. Despite this, pathological assessment using the updated Sydney system after H. pylori eradication might be a promising strategy for better detection of AIG.
Abstract
Background: The diagnostic clues for autoimmune gastritis (AIG) can be classified into 2 categories: endoscopic findings and pathological diagnosis. We believe that research on the AIG detection rate by endoscopists could provide a better understanding of the diagnosis of AIG. This study aimed to clarify the ratio of the endoscopic and the pathological diagnoses of AIG.
Methods: We retrospectively reviewed consecutive patients who underwent esophagogastroduodenoscopy (EGD). During their first EGD, the gastric mucosa with C2 atrophy or more was biopsied for pathological evaluation based on the updated Sydney system. A gastric biopsy was also performed after Helicobacter pylori eradication, obtaining specimens from at least 2 sites, the greater curvature of the corpus and the antrum. We enrolled patients who were positive for the anti-parietal cell antibody and were diagnosed with AIG, histologically and/or endoscopically. The detection rates of AIG were compared between endoscopic diagnosis and pathological diagnosis.
Results: A total of 10,822 patients underwent EGD during the study period. Finally, 41 patients with AIG were enrolled, leading to an AIG prevalence of 0.38% in this study. As for the clue leading to AIG detection, 31.7% (13/41) were diagnosed through endoscopy (proximal-predominant atrophy), and 68.3% (28/41) were diagnosed pathologically. The AIG detection rate by endoscopists in the posteradication group was significantly lower than in the H. pylori-negative group (p < 0.05).
Conclusion: Endoscopists frequently overlooked AIG, especially in posteradication cases. Pathological assessment using the updated Sydney system after H. pylori eradication might be a promising strategy to detect AIG better.