2023년 1월, 일본에서 AIG의 진단에 대한 cirteria를 J Gastroenterol에 발표하였습니다. 내용은 최근까지 발표된 내용들을 정리한 것으로 간단하게 정리하자면, serologic autoantibody test (APCA or AIFA)를 바탕으로 내시경과 조직학적 소견 등을 종합하여 진단을 해야 하며, 특히 early stage AIG 진단을 위한 autoantibody 검사가 꼭 필요하다는 것입니다. 내용을 살펴 보도록 하겠습니다.
INTRODUCTION
현재까지 AIG에 대한 명확한 진단 기준은 확립되지 않았습니다. 따라서 AIG의 진단은 위체부에서 기저부에 이르는 위축성 내시경 소견, 위 자가항체의 존재, 높은 혈청 가스트린 수치, 그리고 특징적인 조직학적 소견(벽세포의 파괴/소실, 가성유문선 또는 장상피화생, ECL 세포 과형성, 가스트린 세포 과형성)과 같은 소견들을 종합적으로 고려하여 이루어집니다.
Background to the creation of the Japanese diagnostic criteria for AIG
AIG의 진단 기준을 마련하기 위해서는 다수의 사례를 검토해야 합니다. 2015년, 일본 내 약 10개 시설을 중심으로 AIG에 대한 임상 연구를 활발히 진행하던 AIG 연구위원회(CARP)가 설립되었습니다. 이 위원회의 주요 성과 중 하나는 245건의 AIG 사례에 대한 임상병리학적 검사를 포함한 다기관 연구 결과가 2017년 미국 소화기학회(American College of Gastroenterology, Digestive Disease Week)에서 발표되었고, 2020년 Digestive Endoscopy에 게재된 것입니다 [27].
2019년에는 일본소화관내시경학회(JGES) 산하의 ‘‘A형 위염 진단 기준 설정을 위한 연구 그룹’’이 설립되었습니다. 2021년 5월까지 세 차례의 연구 그룹 회의가 개최되었고(2020년 발표), 2022년 5월에 이 연구 결과가 보고서 형태로 진단 기준이 발표되었습니다 [31]. 이 진단 기준의 내시경 소견은 CARP 내 논의, 다기관 연구 결과 [27], 및 관련 연구 그룹의 발표 내용을 바탕으로 마련되었습니다. 조직학적 소견은 국제 진단 기준 [45–62] 및 관련 연구 그룹의 발표와 논문 [63, 64]과 같은 증거를 기반으로 선정되었습니다.
Outline of the diagnostic criteria for AIG
서구에서는 AIG 진단이 특징적인 조직병리학적 소견, 벽세포항체(PCA) 및/또는 내인성인자항체(IFA) 검사를 기반으로 이루어집니다 [49–54]. 이는 내시경의 주요 목적이 위 점막 조직을 채취하는 데 있기 때문입니다. 그러나 본 논문에서는 AIG의 진단 기준을 논의하면서 내시경 소견, 조직학적 소견, 위 자가항체의 존재를 강조하고 있습니다. Table 1에는 일본과 기타 몇몇 국가의 AIG 진단 기준 차이를 제시하였습니다.
Table 1. Differences in diagnostic criteria for autoimmune gastritis between Japan and some other countries

Table 2는 AIG의 진단 기준을 보여줍니다. 확진 사례는 다음 두 가지 조건을 모두 충족하는 경우로 설정되었습니다: 내시경 및/또는 조직학적 소견을 기반으로 위체부에서 기저부에 이르는 심한 점막 위축, 그리고 PCA 및/또는 IFA 검사를 통해 확인된 위 자가항체 양성. 의심 사례는 위체부에서 기저부에 이르는 심한 점막 위축 조건만 충족하는 경우로 설정되었습니다.
혈청 가스트린 및 펩시노겐 수치는 AIG 진단에 유용하지만, 특정 소견이 아니기 때문에 진단 기준에는 포함되지 않았습니다 [65].
초기 단계 AIG의 조직학적 소견은 제안된 진단 기준에 포함되었으나, 내시경 소견은 추가적인 임상 데이터 축적이 필요하여 제시되지 않았습니다 [30, 37, 41]. 따라서 초기 단계 AIG의 진단은 조직학적 확인과 위 자가항체 양성을 필요로 합니다. 초기 단계 AIG의 의심 사례는 내시경에서 위축이 관찰되지 않으며, 초기 단계의 조직학적 소견만 확인되고 위 자가항체가 없는 경우로 정의됩니다.
Table 2. Diagnostic criteria for autoimmune gastritis

Endoscopic findings of AIG
Advanced stage
AIG는 위체를 중심으로 진행된 심한 위축이 특징이며, 이로 인해 위체에서 균일한 점막 혈관이 관찰됩니다 [26–31]. 이는 주요 진단 기준으로 사용되었습니다(Figure 1). 일본의 다기관 연구 [27]에서는 수정된 Kimura–Takemoto 분류 [66] O4 (O-P)가 AIG 환자 중 가장 흔한 위축 유형으로 나타났으며(90.1%; 200/220), 그다음으로 O1–3(5.9%; 13/221)이 뒤를 이었습니다. 대부분의 AIG 사례는 위축 경계를 보이지 않으나, 일부는 불완전한 위체 위축을 나타냅니다. 정확한 진단을 위해 내시경 검사 중 위체 대만(curvature)의 완전한 확장이 필수적입니다.
Figure 1. Endoscopic findings of advanced AIG (primary findings). Absent or mild antral atrophy, severe atrophy predominantly in the corpus (uniform mucosal blood vessels are visible), and no atrophic border. (a) Antral area. (b) Greater curvature of the corpus

위체를 중심으로 한 진행된 위축 외에도 끈적이고 밀착된 조밀한 점액(Figure 2a), 잔존 벽세포 점막(Figure 2b), 및 증식성 폴립이 위체에서 기저부까지 나타나는 AIG의 특징적 소견으로, 진단에 유용합니다 [26–31]. 끈적이고 밀착된 조밀한 점액은 심한 점막 위축으로 인한 위액 분비 감소로 인해 기저부와 위체 상부에서 형성되는 연황색~백색 점액을 의미하며, 물로 세척해도 쉽게 제거되지 않습니다. 일본의 다기관 연구 [27]에서는 AIG 환자의 32.4%에서 이러한 점액이 관찰되었습니다. 또한, AIG의 무산증(achlorhydria)과 관련된 점액으로 인해 H. pylori 외에 urease 양성 세균이 과증식되어, 13C-요소호기검사(13C-UBT)에서 가양성 결과가 나타나거나 제균 치료에 저항성을 보이는 환자에서 오진으로 이어질 수 있음이 보고되었습니다 [25].
잔존 벽세포 점막(벽세포 점막 가성폴립 [67])은 위 점막의 광범위한 위축 중에도 국소적으로 보존된 기저선점막을 의미합니다. 일본의 다기관 연구 [27]에서는 AIG 사례의 31.5%에서 잔존 벽세포 점막이 관찰되었으며, 그 형태는 평평한 국소형(48.6%), 가성폴립형(22.9%), 섬 모양(18.6%), 광범위형(7.1%), 및 과립형(2.9%)으로 분류되었습니다.
Foveolar type 증식성 폴립은 일반적인 위축성 위염보다 AIG에서 더 자주 관찰됩니다. Maruyama 등 [26]은 AIG 및 비-AIG 사례 각각 20건의 내시경 소견을 분석하여, AIG 사례에서 foveolar type 과증식성 폴립이 비율적으로 더 높은 빈도(AIG: 50%; 비-AIG: 15%)로 나타남을 확인했습니다.
Figure 2. Endoscopic findings of advanced AIG (secondary findings). Sticky adherent dense mucus and residual fundic gland mucosa may be found in the corpus. (a) Sticky adherent dense mucus. (b) Remnant oxyntic mucosa (pseudopolyp-like)

일반적으로 유문부는 위축 및/또는 염증이 없거나 경미하다고 여겨지지만, 현재 또는 과거의 H. pylori 감염이나 담즙 역류로 인해 점막이 붉거나 옅어진 경우가 있습니다. 또한, H. pylori 감염이 있는 환자에서는 위축 및/또는 염증이 동반되므로, 유문부 점막이 반드시 정상 색을 띠지는 않습니다. 추가적으로, 반점 모양의 발적(figure 3a), 붉은 줄무늬(figure 3b), 및 원형 주름 패턴(figure 3c)도 AIG 진단에 도움이 될 수 있습니다 [26–31].
Figure 3. Mucosal findings of AIG (secondary findings) in the antral area. (a) Patchy redness. (b) Red streaks. (c) Circular wrinkle-like pattern

Early stage
최근에는 심한 점막 위축이 없는 초기 단계 AIG 사례가 보고되고 있습니다 [30, 37–41]. Kotera 등 [37]은 48세 남성과 70세 여성의 초기 단계 AIG 사례 2건을 보고했습니다. 이들 환자에서는 장상피화생 없이 위체 소만에 위축 변화가 주로 나타났으며, 위체 대만의 비위축성 점막에서 가성폴립 모양의 발적 결절이 AIG의 특징적인 내시경 소견으로 관찰되었습니다. Ayaki 등 [38]은 35세와 40세 여성 환자의 초기 단계 AIG 사례 2건을 보고하였습니다. 연구에 따르면, 심한 위체 위축은 완전히 진행되지 않았으며, 위체 점막의 부종과 기저부에서 모자이크 패턴이 관찰되었습니다.
또한, Kishino 등 [39]은 확산된 발적 및 부종을 동반한 기저선 점막과 상피하 모세혈관망의 확장을 보고하였습니다. Maruyama 등 [30]은 초기 단계 AIG의 소견으로 약간 부종성인 기저선 점막과 집합 정맥(regular arrangement of collecting venules, RAC)의 관찰되지 않는 상태를 보고했으며, 고랑 모양의 경계를 가진 확대된 위 소와가 확산적으로 퍼져 있는 모습을 관찰하였습니다. 이들은 인디고-카민 염색을 통해 위 소와의 점막 패턴이 강조되며, 이를 세밀하고 연어알 모양의 결절 병변으로 인식할 수 있음을 밝혔습니다.
따라서, figure 4에 나타난 바와 같이, H. pylori 감염이 없더라도 위체 점막에서 발적 및 약간 부종성인 위 소와가 RAC 없이 확산적으로 관찰될 경우 초기 단계 AIG를 의심할 수 있습니다. 특히 갑상선염과 같은 복합적 사례에서는 AIG를 의심하는 것이 중요합니다. 위에서 기술한 바와 같이 초기 단계 AIG의 일반적인 내시경 소견이 문서화되고 있으나, 추가적인 사례의 축적과 검토가 필요합니다.
Figure 4. Endoscopic findings of early-stage AIG. Reddened and mildly edematous gastric pits are diffusely observed in the corporal mucosa without RAC despite the absence of H. pylori infection. The folds of the greater curvature of the corpus are preserved. (a) Greater curvature of the antral area. (b) Gastric body (observation looking upward). (c) Gastric body (observation looking downward)
Histological stage classification and histological features of AIG
Table 3. Histological stage classification and histological features of autoimmune gastritis

Figure 5. Histological features of early stage (greater curvature of the corpus). (a) The fundic gland mucosal structure that is almost similar to normal is preserved, although there is the elongation of the gastric pit (ratio of the gastric pit length to the gastric gland length: 1.0:1.8), and there is moderate chronic inflammatory cell infiltration between the fundic glands (stronger in the glandular area than in the gastric pit area). Numerous residual parietal cells exhibit pseudohypertrophy (degenerative swelling and cell protrusion). (HE staining). (b) Intraglandular hyperplasia of the ECL cells is observed (chromogranin A staining)

Figure 6. Histological features of advanced florid stage (greater curvature of the corpus). (a) The normal fundic gland mucosa structure has disappeared, the lengths of the gastric pit and glandular are 0.39 and 0.29 mm, respectively, (ratio: 1.0:0.7), and there is the elongation of the gastric pit and shortening of the gastric gland. The dashed line indicates the boundary between the gastric pit and gastric gland (HE staining). (b) Intraglandular linear hyperplasia of the ECL cells is observed (chromogranin A staining)

Figure 7. Histological features of advanced end stage (greater curvature of the corpus). (a) The normal fundic gland mucosa structure has disappeared, intestinal metaplasia has become severe, and a small amount of the pyloric gland mucosa remains at the center of this photo. The gastric pit length/the gastric gland duct length ratio is 0.34/ 0.08 mm (ratio: 4.2:1.0). (HE staining). (b) Intraglandular ECL cell hyperplasia has become clear. (chromogranin A staining)

Gastric autoantibodies
AIG는 자가면역 기전에 의해 발생하므로, 위 자가항체(PCA와 IFA)는 중요한 진단 항목입니다. PCA의 민감도와 특이도는 각각 81%와 90%, IFA는 각각 27%와 100%로 보고되고 있습니다 [68]. 그러나 IFA 검사는 특히 비용이 비싸며 일본에서는 건강보험 적용을 받지 않기 때문에, 측정 비용이 비교적 저렴한 PCA 검사가 많은 의료기관에서 일반적으로 사용되고 있습니다. PCA 농도는 점진적으로 증가하여 최고치에 도달한 후, 위 점막 변화가 진행됨에 따라 감소하는 경향을 보입니다 [69, 70].
특히 PCA는 형광항체 검사를 통해 평가되며, 환자의 혈청을 10배 희석하여 검사합니다. 10배 결과가 양성으로 간주되지만, 10배 결과가 가양성일 가능성도 있습니다. 따라서 진단 기준은 "최소 10배 결과를 양성으로 간주하되, 가양성을 고려하여 향후 변경 가능성이 있다"로 설정되었습니다. 현재 일본에서는 위 자가항체 검사 두 가지 모두가 보험 적용을 받지 못하고 있으며, 본 연구에서 제안된 진단 기준의 발표가 이러한 검사들에 대한 보험 적용을 촉구하는 도구가 되기를 기대하고 있습니다.
Conclusions
AIG 진단은 위암 및 신경내분비종양(NET)과 같은 위 종양의 고위험군 및 악성 빈혈 환자를 분류하고 정기적인 모니터링을 수행하는 데 중요한 역할을 합니다. 본 연구 그룹이 본 논문에서 새롭게 제안한 진단 기준은 AIG의 과소진단율을 감소시키고, 초기 단계 AIG를 조기에 발견하는 데 기여할 것으로 기대됩니다. 또한, 이 기준은 적절한 의료 서비스를 결정하는 데 있어 틀이 될 수 있습니다. 시급히 해결해야 할 과제로는 초기 단계 AIG의 내시경 소견 확립과 일본 내 위 자가항체 검사에 대한 국가 건강보험 적용 문제가 포함됩니다.
AIG diagnosis is significant for classifying patients into high-risk groups for gastric tumors, such as gastric cancer and NETs, and pernicious anemia, as well as for conducting regular surveillance. Our study group’s newly proposed diagnostic criteria in this article are expected to decrease the rate of underdiagnosis of AIG and promote the detection of early-stage AIG. Furthermore, the criteria can act as a framework for determining appropriate medical care. Urgent issues requiring resolution include establishing the endoscopic findings of early-stage AIG obtaining national health insurance coverage in Japan for gastric autoantibody tests.
Abstract
일본의 자가면역성 위염(AIG)에 대한 진단 기준은 일본소화관내시경학회(JGES)와 AIG 연구위원회(CARP)와 관련된 워크숍에서 ‘‘A형 위염 진단 기준 설정을 위한 연구 그룹’’에 의해 마련되었습니다. 이 진단 기준은 다음과 같습니다. 확진 사례는 내시경적 또는 조직학적 소견, 혹은 두 가지 모두가 AIG 요건을 충족하며 위 자가항체(벽세포항체 또는 내인성인자항체, 혹은 두 가지 모두)에 대해 양성으로 확인된 환자들입니다. 초기 단계 AIG의 내시경 소견은 추가적인 임상 데이터 축적 및 특성화가 필요하여 이번 진단 기준에서는 보류되었습니다. 따라서 초기 단계 AIG의 진단은 조직학적 확인과 위 자가항체 양성만으로 가능합니다. 의심 사례는 내시경적 또는 조직학적 소견, 혹은 두 가지 모두가 AIG 요건을 부분적으로 충족하는 환자들입니다. 조직학적 소견은 초기 단계 AIG의 요건을 충족하는 경우에만 해당됩니다.
그동안 AIG는 과소 진단되는 경우가 많았으나, 연구 그룹의 새롭게 제안된 진단 기준을 통해 AIG를 보다 정확하고 조기에 진단할 수 있게 될 것입니다. 이 기준은 환자를 위암 및 악성 빈혈의 고위험군으로 분류하는 데 활용될 수 있으며, 향후 적절한 모니터링 체계를 구축할 수 있는 기반이 될 것입니다. 그러나 초기 단계 AIG의 내시경 소견 확립 및 위 자가항체 검사에 대한 일본 보험 적용과 같은 문제들은 여전히 해결해야 할 과제로 남아 있습니다.
The Japanese diagnostic criteria for autoimmune gastritis (AIG) were established by the ‘‘Study Group on the establishment of diagnostic criteria for type A gastritis,’’ which is related to a workshop associated with the Japan Gastroenterological Endoscopy Society (JGES) and the Committee of AIG Research Group (CARP). The criteria were set as follows: the cases of confirmed diagnosis are patients in whom either the endoscopic or histological findings, or both, meet the requirements for AIG and who are confirmed to be positive for gastric autoantibodies (either anti-parietal cell or anti-intrinsic factor antibodies, or both). The presentation of endoscopic findings of early stage AIG in the diagnostic criteria was withheld owing to the need for further accumulation and characterization of endoscopic clinical data. Therefore, diagnosis of early-stage AIG only requires histological confirmation and gastric autoantibody positivity. Suspected cases are patients in whom either the endoscopic or histological findings, or both, meet only the requirements for AIG. Histological findings only meet the requirements for early-stage. AIG has been underdiagnosed in the past, but our study group’s newly proposed diagnostic criteria will enable a more accurate and early diagnosis of AIG. The criteria can be used to stratify patients into various high risk groups for gastric tumors and pernicious anemia. They would allow the establishment of an appropriate surveillance system in the coming years. Nevertheless, issues such as establishing the endoscopic findings of early-stage AIG and obtaining Japanese insurance coverage for gastric autoantibody tests require attention.
2023년 1월, 일본에서 AIG의 진단에 대한 cirteria를 J Gastroenterol에 발표하였습니다. 내용은 최근까지 발표된 내용들을 정리한 것으로 간단하게 정리하자면, serologic autoantibody test (APCA or AIFA)를 바탕으로 내시경과 조직학적 소견 등을 종합하여 진단을 해야 하며, 특히 early stage AIG 진단을 위한 autoantibody 검사가 꼭 필요하다는 것입니다. 내용을 살펴 보도록 하겠습니다.
INTRODUCTION
현재까지 AIG에 대한 명확한 진단 기준은 확립되지 않았습니다. 따라서 AIG의 진단은 위체부에서 기저부에 이르는 위축성 내시경 소견, 위 자가항체의 존재, 높은 혈청 가스트린 수치, 그리고 특징적인 조직학적 소견(벽세포의 파괴/소실, 가성유문선 또는 장상피화생, ECL 세포 과형성, 가스트린 세포 과형성)과 같은 소견들을 종합적으로 고려하여 이루어집니다.
Background to the creation of the Japanese diagnostic criteria for AIG
AIG의 진단 기준을 마련하기 위해서는 다수의 사례를 검토해야 합니다. 2015년, 일본 내 약 10개 시설을 중심으로 AIG에 대한 임상 연구를 활발히 진행하던 AIG 연구위원회(CARP)가 설립되었습니다. 이 위원회의 주요 성과 중 하나는 245건의 AIG 사례에 대한 임상병리학적 검사를 포함한 다기관 연구 결과가 2017년 미국 소화기학회(American College of Gastroenterology, Digestive Disease Week)에서 발표되었고, 2020년 Digestive Endoscopy에 게재된 것입니다 [27].
2019년에는 일본소화관내시경학회(JGES) 산하의 ‘‘A형 위염 진단 기준 설정을 위한 연구 그룹’’이 설립되었습니다. 2021년 5월까지 세 차례의 연구 그룹 회의가 개최되었고(2020년 발표), 2022년 5월에 이 연구 결과가 보고서 형태로 진단 기준이 발표되었습니다 [31]. 이 진단 기준의 내시경 소견은 CARP 내 논의, 다기관 연구 결과 [27], 및 관련 연구 그룹의 발표 내용을 바탕으로 마련되었습니다. 조직학적 소견은 국제 진단 기준 [45–62] 및 관련 연구 그룹의 발표와 논문 [63, 64]과 같은 증거를 기반으로 선정되었습니다.
Outline of the diagnostic criteria for AIG
서구에서는 AIG 진단이 특징적인 조직병리학적 소견, 벽세포항체(PCA) 및/또는 내인성인자항체(IFA) 검사를 기반으로 이루어집니다 [49–54]. 이는 내시경의 주요 목적이 위 점막 조직을 채취하는 데 있기 때문입니다. 그러나 본 논문에서는 AIG의 진단 기준을 논의하면서 내시경 소견, 조직학적 소견, 위 자가항체의 존재를 강조하고 있습니다. Table 1에는 일본과 기타 몇몇 국가의 AIG 진단 기준 차이를 제시하였습니다.
Table 1. Differences in diagnostic criteria for autoimmune gastritis between Japan and some other countries
Table 2는 AIG의 진단 기준을 보여줍니다. 확진 사례는 다음 두 가지 조건을 모두 충족하는 경우로 설정되었습니다: 내시경 및/또는 조직학적 소견을 기반으로 위체부에서 기저부에 이르는 심한 점막 위축, 그리고 PCA 및/또는 IFA 검사를 통해 확인된 위 자가항체 양성. 의심 사례는 위체부에서 기저부에 이르는 심한 점막 위축 조건만 충족하는 경우로 설정되었습니다.
혈청 가스트린 및 펩시노겐 수치는 AIG 진단에 유용하지만, 특정 소견이 아니기 때문에 진단 기준에는 포함되지 않았습니다 [65].
초기 단계 AIG의 조직학적 소견은 제안된 진단 기준에 포함되었으나, 내시경 소견은 추가적인 임상 데이터 축적이 필요하여 제시되지 않았습니다 [30, 37, 41]. 따라서 초기 단계 AIG의 진단은 조직학적 확인과 위 자가항체 양성을 필요로 합니다. 초기 단계 AIG의 의심 사례는 내시경에서 위축이 관찰되지 않으며, 초기 단계의 조직학적 소견만 확인되고 위 자가항체가 없는 경우로 정의됩니다.
Table 2. Diagnostic criteria for autoimmune gastritis
Endoscopic findings of AIG
Advanced stage
AIG는 위체를 중심으로 진행된 심한 위축이 특징이며, 이로 인해 위체에서 균일한 점막 혈관이 관찰됩니다 [26–31]. 이는 주요 진단 기준으로 사용되었습니다(Figure 1). 일본의 다기관 연구 [27]에서는 수정된 Kimura–Takemoto 분류 [66] O4 (O-P)가 AIG 환자 중 가장 흔한 위축 유형으로 나타났으며(90.1%; 200/220), 그다음으로 O1–3(5.9%; 13/221)이 뒤를 이었습니다. 대부분의 AIG 사례는 위축 경계를 보이지 않으나, 일부는 불완전한 위체 위축을 나타냅니다. 정확한 진단을 위해 내시경 검사 중 위체 대만(curvature)의 완전한 확장이 필수적입니다.
Figure 1. Endoscopic findings of advanced AIG (primary findings). Absent or mild antral atrophy, severe atrophy predominantly in the corpus (uniform mucosal blood vessels are visible), and no atrophic border. (a) Antral area. (b) Greater curvature of the corpus
위체를 중심으로 한 진행된 위축 외에도 끈적이고 밀착된 조밀한 점액(Figure 2a), 잔존 벽세포 점막(Figure 2b), 및 증식성 폴립이 위체에서 기저부까지 나타나는 AIG의 특징적 소견으로, 진단에 유용합니다 [26–31]. 끈적이고 밀착된 조밀한 점액은 심한 점막 위축으로 인한 위액 분비 감소로 인해 기저부와 위체 상부에서 형성되는 연황색~백색 점액을 의미하며, 물로 세척해도 쉽게 제거되지 않습니다. 일본의 다기관 연구 [27]에서는 AIG 환자의 32.4%에서 이러한 점액이 관찰되었습니다. 또한, AIG의 무산증(achlorhydria)과 관련된 점액으로 인해 H. pylori 외에 urease 양성 세균이 과증식되어, 13C-요소호기검사(13C-UBT)에서 가양성 결과가 나타나거나 제균 치료에 저항성을 보이는 환자에서 오진으로 이어질 수 있음이 보고되었습니다 [25].
잔존 벽세포 점막(벽세포 점막 가성폴립 [67])은 위 점막의 광범위한 위축 중에도 국소적으로 보존된 기저선점막을 의미합니다. 일본의 다기관 연구 [27]에서는 AIG 사례의 31.5%에서 잔존 벽세포 점막이 관찰되었으며, 그 형태는 평평한 국소형(48.6%), 가성폴립형(22.9%), 섬 모양(18.6%), 광범위형(7.1%), 및 과립형(2.9%)으로 분류되었습니다.
Foveolar type 증식성 폴립은 일반적인 위축성 위염보다 AIG에서 더 자주 관찰됩니다. Maruyama 등 [26]은 AIG 및 비-AIG 사례 각각 20건의 내시경 소견을 분석하여, AIG 사례에서 foveolar type 과증식성 폴립이 비율적으로 더 높은 빈도(AIG: 50%; 비-AIG: 15%)로 나타남을 확인했습니다.
Figure 2. Endoscopic findings of advanced AIG (secondary findings). Sticky adherent dense mucus and residual fundic gland mucosa may be found in the corpus. (a) Sticky adherent dense mucus. (b) Remnant oxyntic mucosa (pseudopolyp-like)

일반적으로 유문부는 위축 및/또는 염증이 없거나 경미하다고 여겨지지만, 현재 또는 과거의 H. pylori 감염이나 담즙 역류로 인해 점막이 붉거나 옅어진 경우가 있습니다. 또한, H. pylori 감염이 있는 환자에서는 위축 및/또는 염증이 동반되므로, 유문부 점막이 반드시 정상 색을 띠지는 않습니다. 추가적으로, 반점 모양의 발적(figure 3a), 붉은 줄무늬(figure 3b), 및 원형 주름 패턴(figure 3c)도 AIG 진단에 도움이 될 수 있습니다 [26–31].
Figure 3. Mucosal findings of AIG (secondary findings) in the antral area. (a) Patchy redness. (b) Red streaks. (c) Circular wrinkle-like pattern
Early stage
최근에는 심한 점막 위축이 없는 초기 단계 AIG 사례가 보고되고 있습니다 [30, 37–41]. Kotera 등 [37]은 48세 남성과 70세 여성의 초기 단계 AIG 사례 2건을 보고했습니다. 이들 환자에서는 장상피화생 없이 위체 소만에 위축 변화가 주로 나타났으며, 위체 대만의 비위축성 점막에서 가성폴립 모양의 발적 결절이 AIG의 특징적인 내시경 소견으로 관찰되었습니다. Ayaki 등 [38]은 35세와 40세 여성 환자의 초기 단계 AIG 사례 2건을 보고하였습니다. 연구에 따르면, 심한 위체 위축은 완전히 진행되지 않았으며, 위체 점막의 부종과 기저부에서 모자이크 패턴이 관찰되었습니다.
또한, Kishino 등 [39]은 확산된 발적 및 부종을 동반한 기저선 점막과 상피하 모세혈관망의 확장을 보고하였습니다. Maruyama 등 [30]은 초기 단계 AIG의 소견으로 약간 부종성인 기저선 점막과 집합 정맥(regular arrangement of collecting venules, RAC)의 관찰되지 않는 상태를 보고했으며, 고랑 모양의 경계를 가진 확대된 위 소와가 확산적으로 퍼져 있는 모습을 관찰하였습니다. 이들은 인디고-카민 염색을 통해 위 소와의 점막 패턴이 강조되며, 이를 세밀하고 연어알 모양의 결절 병변으로 인식할 수 있음을 밝혔습니다.
따라서, figure 4에 나타난 바와 같이, H. pylori 감염이 없더라도 위체 점막에서 발적 및 약간 부종성인 위 소와가 RAC 없이 확산적으로 관찰될 경우 초기 단계 AIG를 의심할 수 있습니다. 특히 갑상선염과 같은 복합적 사례에서는 AIG를 의심하는 것이 중요합니다. 위에서 기술한 바와 같이 초기 단계 AIG의 일반적인 내시경 소견이 문서화되고 있으나, 추가적인 사례의 축적과 검토가 필요합니다.
Figure 4. Endoscopic findings of early-stage AIG. Reddened and mildly edematous gastric pits are diffusely observed in the corporal mucosa without RAC despite the absence of H. pylori infection. The folds of the greater curvature of the corpus are preserved. (a) Greater curvature of the antral area. (b) Gastric body (observation looking upward). (c) Gastric body (observation looking downward)
Histological stage classification and histological features of AIG
Table 3. Histological stage classification and histological features of autoimmune gastritis
Figure 5. Histological features of early stage (greater curvature of the corpus). (a) The fundic gland mucosal structure that is almost similar to normal is preserved, although there is the elongation of the gastric pit (ratio of the gastric pit length to the gastric gland length: 1.0:1.8), and there is moderate chronic inflammatory cell infiltration between the fundic glands (stronger in the glandular area than in the gastric pit area). Numerous residual parietal cells exhibit pseudohypertrophy (degenerative swelling and cell protrusion). (HE staining). (b) Intraglandular hyperplasia of the ECL cells is observed (chromogranin A staining)
Figure 6. Histological features of advanced florid stage (greater curvature of the corpus). (a) The normal fundic gland mucosa structure has disappeared, the lengths of the gastric pit and glandular are 0.39 and 0.29 mm, respectively, (ratio: 1.0:0.7), and there is the elongation of the gastric pit and shortening of the gastric gland. The dashed line indicates the boundary between the gastric pit and gastric gland (HE staining). (b) Intraglandular linear hyperplasia of the ECL cells is observed (chromogranin A staining)
Figure 7. Histological features of advanced end stage (greater curvature of the corpus). (a) The normal fundic gland mucosa structure has disappeared, intestinal metaplasia has become severe, and a small amount of the pyloric gland mucosa remains at the center of this photo. The gastric pit length/the gastric gland duct length ratio is 0.34/ 0.08 mm (ratio: 4.2:1.0). (HE staining). (b) Intraglandular ECL cell hyperplasia has become clear. (chromogranin A staining)
Gastric autoantibodies
AIG는 자가면역 기전에 의해 발생하므로, 위 자가항체(PCA와 IFA)는 중요한 진단 항목입니다. PCA의 민감도와 특이도는 각각 81%와 90%, IFA는 각각 27%와 100%로 보고되고 있습니다 [68]. 그러나 IFA 검사는 특히 비용이 비싸며 일본에서는 건강보험 적용을 받지 않기 때문에, 측정 비용이 비교적 저렴한 PCA 검사가 많은 의료기관에서 일반적으로 사용되고 있습니다. PCA 농도는 점진적으로 증가하여 최고치에 도달한 후, 위 점막 변화가 진행됨에 따라 감소하는 경향을 보입니다 [69, 70].
특히 PCA는 형광항체 검사를 통해 평가되며, 환자의 혈청을 10배 희석하여 검사합니다. 10배 결과가 양성으로 간주되지만, 10배 결과가 가양성일 가능성도 있습니다. 따라서 진단 기준은 "최소 10배 결과를 양성으로 간주하되, 가양성을 고려하여 향후 변경 가능성이 있다"로 설정되었습니다. 현재 일본에서는 위 자가항체 검사 두 가지 모두가 보험 적용을 받지 못하고 있으며, 본 연구에서 제안된 진단 기준의 발표가 이러한 검사들에 대한 보험 적용을 촉구하는 도구가 되기를 기대하고 있습니다.
Conclusions
AIG 진단은 위암 및 신경내분비종양(NET)과 같은 위 종양의 고위험군 및 악성 빈혈 환자를 분류하고 정기적인 모니터링을 수행하는 데 중요한 역할을 합니다. 본 연구 그룹이 본 논문에서 새롭게 제안한 진단 기준은 AIG의 과소진단율을 감소시키고, 초기 단계 AIG를 조기에 발견하는 데 기여할 것으로 기대됩니다. 또한, 이 기준은 적절한 의료 서비스를 결정하는 데 있어 틀이 될 수 있습니다. 시급히 해결해야 할 과제로는 초기 단계 AIG의 내시경 소견 확립과 일본 내 위 자가항체 검사에 대한 국가 건강보험 적용 문제가 포함됩니다.
AIG diagnosis is significant for classifying patients into high-risk groups for gastric tumors, such as gastric cancer and NETs, and pernicious anemia, as well as for conducting regular surveillance. Our study group’s newly proposed diagnostic criteria in this article are expected to decrease the rate of underdiagnosis of AIG and promote the detection of early-stage AIG. Furthermore, the criteria can act as a framework for determining appropriate medical care. Urgent issues requiring resolution include establishing the endoscopic findings of early-stage AIG obtaining national health insurance coverage in Japan for gastric autoantibody tests.
Abstract
일본의 자가면역성 위염(AIG)에 대한 진단 기준은 일본소화관내시경학회(JGES)와 AIG 연구위원회(CARP)와 관련된 워크숍에서 ‘‘A형 위염 진단 기준 설정을 위한 연구 그룹’’에 의해 마련되었습니다. 이 진단 기준은 다음과 같습니다. 확진 사례는 내시경적 또는 조직학적 소견, 혹은 두 가지 모두가 AIG 요건을 충족하며 위 자가항체(벽세포항체 또는 내인성인자항체, 혹은 두 가지 모두)에 대해 양성으로 확인된 환자들입니다. 초기 단계 AIG의 내시경 소견은 추가적인 임상 데이터 축적 및 특성화가 필요하여 이번 진단 기준에서는 보류되었습니다. 따라서 초기 단계 AIG의 진단은 조직학적 확인과 위 자가항체 양성만으로 가능합니다. 의심 사례는 내시경적 또는 조직학적 소견, 혹은 두 가지 모두가 AIG 요건을 부분적으로 충족하는 환자들입니다. 조직학적 소견은 초기 단계 AIG의 요건을 충족하는 경우에만 해당됩니다.
그동안 AIG는 과소 진단되는 경우가 많았으나, 연구 그룹의 새롭게 제안된 진단 기준을 통해 AIG를 보다 정확하고 조기에 진단할 수 있게 될 것입니다. 이 기준은 환자를 위암 및 악성 빈혈의 고위험군으로 분류하는 데 활용될 수 있으며, 향후 적절한 모니터링 체계를 구축할 수 있는 기반이 될 것입니다. 그러나 초기 단계 AIG의 내시경 소견 확립 및 위 자가항체 검사에 대한 일본 보험 적용과 같은 문제들은 여전히 해결해야 할 과제로 남아 있습니다.
The Japanese diagnostic criteria for autoimmune gastritis (AIG) were established by the ‘‘Study Group on the establishment of diagnostic criteria for type A gastritis,’’ which is related to a workshop associated with the Japan Gastroenterological Endoscopy Society (JGES) and the Committee of AIG Research Group (CARP). The criteria were set as follows: the cases of confirmed diagnosis are patients in whom either the endoscopic or histological findings, or both, meet the requirements for AIG and who are confirmed to be positive for gastric autoantibodies (either anti-parietal cell or anti-intrinsic factor antibodies, or both). The presentation of endoscopic findings of early stage AIG in the diagnostic criteria was withheld owing to the need for further accumulation and characterization of endoscopic clinical data. Therefore, diagnosis of early-stage AIG only requires histological confirmation and gastric autoantibody positivity. Suspected cases are patients in whom either the endoscopic or histological findings, or both, meet only the requirements for AIG. Histological findings only meet the requirements for early-stage. AIG has been underdiagnosed in the past, but our study group’s newly proposed diagnostic criteria will enable a more accurate and early diagnosis of AIG. The criteria can be used to stratify patients into various high risk groups for gastric tumors and pernicious anemia. They would allow the establishment of an appropriate surveillance system in the coming years. Nevertheless, issues such as establishing the endoscopic findings of early-stage AIG and obtaining Japanese insurance coverage for gastric autoantibody tests require attention.