Morgan DR, Corral JE, Li D, Montgomery EA, Riquelme A, Kim JJ, Sauer B, Shah SC.
Am J Gastroenterol. 2025 Apr 1;120(4):709-737. doi: 10.14309/ajg.0000000000003350.
<Visual Summary>
<INTRODUCTION>
위암(GC)은 감염과 관련된 암 중 가장 흔하며, 전 세계적으로 암 관련 사망 원인 중 네 번째를 차지합니다. 2020년에는 100만 건 이상의 신규 위암 사례가 진단되었으며, 768,000명 이상이 위암으로 사망하였습니다(1,2). 위암 발생률은 전 세계적으로 큰 차이를 보이며, 동아시아, 동유럽, 라틴아메리카에서 가장 높은 발생률이 보고되었습니다(2). 미국 전체적으로는 연령 표준화 발생률(ASIR)이 인구 10만 명당 6.5명으로 낮은 발생률 국가로 분류되며, 2023년에는 약 26,890건의 신규 위암 사례와 10,088건의 관련 사망이 예상되었습니다(3).
그러나 위암 발생률이 높은 국가에서 이주한 이민자 및 특정 비백인 집단과 같은 특정 미국 내 인구 집단에서는 위암 발생률이 상당히 높으며, 이들 집단에서는 식도암보다 높은 발생률을 보이기도 하고, 일부에서는 대장암 발생률에 근접하기도 합니다(4,5,230).
여러 연구 및 메타 분석에 따르면, 위암 발생률이 높은 국가에서 낮은 국가로 이주한 이민자들은 여전히 위암 위험과 사망률을 유지하는 것으로 나타났으며(6), 일부 특정 비백인 인구 집단에서는 비히스패닉계 백인보다 위암 발생률이 2배에서 13배까지 높은 것으로 보고되었습니다(7,8). 위암은 미국 내 전체 암 사망 원인 중 15위를 차지하는 반면, 히스패닉계 및 아시아계 미국인에서는 주요 암 사망 원인 8위 안에 들고 있습니다(9).
2020년 미국 퓨 리서치 센터(Pew Research Center)의 데이터에 따르면, 미국 내 거주하는 4천만 명 이상의 사람들이 외국에서 태어났으며, 이들 중 70% 이상이 위암 발생률이 높은 국가에서 이주한 것으로 나타났습니다(6). 2065년까지 위암 발생 위험이 가장 높은 이민자 집단인 아시아계 및 히스패닉계 인구가 미국 전체 인구의 약 70%를 차지할 것으로 예상됩니다. 미국에서 위암은 주요한 암 건강 격차를 나타내지만, 공중 보건 문제로서 오랫동안 과소평가되어 왔습니다. 그러나 최근 연구들은 위암 고위험군에서 위암 부담이 충분히 높아 예방 및 조기 발견 개입이 필요함을 시사하고 있습니다. 또한, 미국 내 연구에서도 헬리코박터 파일로리(H. pylori) 치료가 위암 발생률 감소와 관련이 있음이 입증되었습니다(10,11). 위암 예방을 위한 최적의 접근법은 1차 예방 전략(위암 발생을 줄이기 위한 H. pylori ‘검사 및 박멸’ 접근법)과 2차 예방 전략(전암성 상태에 대한 내시경 검진 및 감시를 통한 조기 발견 전략)을 결합하는 것입니다. 이러한 접근법은 아시아 국가에서 위암 사망률 감소에 효과적임이 명확히 입증되었습니다.
그러나 미국 인구에서 정밀 예방 전략(precision strategies)이 위암 발생률과 사망률에 미치는 잠재적 영향은 국가적 데이터 부족으로 인해 아직 명확하지 않습니다. 위선암(위샘암, gastric adenocarcinoma)은 대부분의 경우 무증상의 전암성 병리학적 단계를 거쳐 발생하며, 이러한 과정은 내시경 감시를 통해 조기에 발견할 수 있습니다. 이는 식도 및 대장의 전암성 상태를 내시경 및 대장내시경으로 감시하는 관행과 유사합니다.
이러한 병리학적 단계를 "Correa 연속 과정(Correa cascade)"이라고 하며, 정상 점막과 만성 위염에서 시작하여 위축성 위염(AG), 다초점성 위축성 위염(MAG), 위 장상피 화생(GIM), 저등급 또는 고등급 이형성증(LGD/HGD)을 거쳐 최종적으로 위선암으로 진행됩니다.
헬리코박터 파일로리(H. pylori) 감염은 위의 심부(cardia) 이외에서 발생하는 비심부(noncardia) 위선암의 주요 위험 요인으로, 위암 발생 위험의 75~89%가 H. pylori 감염과 관련이 있습니다(12). AG, GIM, 그리고 이형성증(dysplasia)은 위 전암성 상태(GPMC)로 분류됩니다. 조기 위암(EGC, Early Gastric Cancer)은 암세포가 점막하층을 초과하여 침윤하지 않은 상태를 의미하며, 림프절 전이가 있더라도 절제술이 근치적 치료가 될 수 있으며, 5년 생존율이 95% 이상입니다(13).
위암 발생은 H. pylori의 독성 인자, H. pylori 감염 지속 기간, 숙주의 유전적 요인, H. pylori 감염에 대한 숙주의 면역 반응, 그리고 담배와 같은 환경적 요인 및 식이 요인 등 다양한 요인에 의해 진행됩니다. Correa 연속 과정은 주로 장형(intestinal type) 위암의 발생과 가장 밀접한 관련이 있지만, 본 가이드라인에서 다루는 원칙들은 미만형(diffuse type) 위암에도 적용될 수 있으며, 다만 후자의 경우 숙주의 유전적 요인, 미생물, 환경적 요인의 균형이 다를 수 있습니다. 위 전암성 상태(GPMC)의 고위험군은 위암(GC)의 고위험군과 유사합니다. GPMC의 유병률, GPMC에서 위암으로의 진행 위험, 그리고 위암 자체의 위험 인자는 서로 중복되면서도 차이가 있으며, 이는 현재 활발한 연구가 진행 중인 분야입니다.
본 임상 가이드라인의 초점은 GPMC의 진단과 관리에 있으며, 특별한 언급이 없는 한 비심부(noncardia) 위선암을 주요 연구 대상으로 합니다. 미국에서 GPMC 진단에는 상부 내시경이 필수적이므로, 무증상인 개인 중 누가 GPMC 및 위암 진단을 위해 내시경 검사를 받아야 하는지, 그리고 위험도를 어떻게 분류할 것인지에 대한 지침이 중요합니다.
이번 미국소화기학회(ACG)의 첫 번째 GPMC 임상 가이드라인에서는 먼저 연구 방법론을 설명한 후,
- 위암 검진 및 GPMC 진단,
- GPMC의 내시경 및 비내시경 치료,
- 자가면역성 위염(AIG) 및 위 상피 용종(GEP)의 진단 및 관리에 대한 두 가지 특별 주제를 다룹니다.
특히, AIG 및 GEP 환자의 일부 하위 그룹은 위암 발생 위험이 증가할 수 있어 이에 대한 관리가 필요합니다.
현재까지 미국 내 GPMC 관리에 대한 광범위하고 고품질의 데이터는 부족하지만 지속적으로 축적되고 있으며, 본 가이드라인에서 제시된 권고 사항의 근거 수준은 이러한 동적인 연구 환경을 고려하여 해석해야 합니다.
<METHODS>
이 문서는 미국소화기학회(ACG)의 공식 권고안으로, 성인에서 위 전암성 상태(GPMC)의 진단, 관리, 및 감시에 대한 가이드라인을 제공합니다.
이 가이드라인은 임상 진료를 지원하고, 특정 의학적 문제를 가진 일반적인 환자에게 적절한 접근법을 제안하는 것을 목표로 하며, 현재까지 발표된 문헌을 기반으로 작성되었습니다. 의료진은 임상적 판단을 내릴 때, 특히 치료가 상당한 위험을 수반하는 경우, 본 가이드라인을 환자의 개별적인 의학적 동반질환, 건강 상태 및 선호도와 함께 고려하여 환자 중심의 치료 방안을 마련하는 것이 중요합니다.
가이드라인 구조 및 근거 수준 평가
가이드라인은 임상적으로 중요한 진술(statement) 형식으로 구성되며, 저자들이 선정하고 ACG 운영 이사회(Governing Board)의 승인을 받은 내용입니다.
각 진술에 대한 근거의 질(quality of evidence) 평가는 GRADE(Grading of Recommendations, Assessment, Development, and Evaluation) 시스템을 사용하여 이루어졌으며(Table 1)(14), 다음과 같이 분류됩니다.
- 높음(High): 특정 권고를 뒷받침하는 근거에 대해 확신할 수 있음
- 중간(Moderate) / 낮음(Low) / 매우 낮음(Very Low): 연구의 편향 위험, 출판 편향, 연구 간 이질성, 근거의 직접성(directness) 및 효과 추정치의 정밀성(precision) 등에 따라 신뢰도가 낮아짐(15)
또한, 권고의 강도(strength of recommendation)는 다음과 같이 분류됩니다.
- 강한 권고(Strong): 명확한 근거를 바탕으로 치료를 강하게 권장
- 조건부 권고(Conditional): 근거 수준, 위험과 이점, 실현 가능성, 비용, 환자 및 인구 기반 요소를 종합적으로 고려하여 제안(16)
각 섹션마다 서술형 근거 요약(narrative evidence summary)을 제공하여 중요한 정의 및 권고사항을 뒷받침하는 데이터에 대한 세부 정보를 설명합니다.
연구 방법 및 문헌 검토
ACG 실무 매개변수 위원회(ACG Practice Parameters Committee)와 ACG 리더십은 위암 및 GPMC 분야의 전문가 그룹을 구성하여 본 가이드라인을 작성하도록 승인하였습니다.
이 연구진은 PICO 질문(Problem, Intervention, Comparison, Outcome)을 설정하여 문헌 검색 및 권고안 개발의 기초를 마련하고,
- 권고(statement) 및 핵심 개념(key concepts) 수립
- GRADE 평가
- 전체 가이드라인 문서 작성
을 진행하였습니다.
PICO 질문 및 권고안 초안은 2명의 GRADE 방법론 전문가의 검토 및 승인을 받았습니다.
또한, 의료전문 사서(certified medical librarian)와 협의하여 MEDLINE, EMBASE, Cochrane Library에서 2023년 10월까지의 문헌을 검색하였으며, 2024년 8월까지의 문헌을 업데이트하여 분석하였습니다. 검색 범위는 영어 논문 및 완전 공개된 연구로 제한하였으며, 최대한 높은 근거 수준(예: 체계적 문헌고찰 및 메타분석, 무작위 대조 연구[RCT], 관찰 연구 순)에서 연구를 검토하였습니다.
GRADE 권고안 외에도, GRADE 평가가 어려운 개념적 내용에 대해서는 핵심 개념 진술(key concept statements)을 작성하였습니다.
본 가이드라인에서는 미국 인구의 데이터(evidence from US populations)를 우선 고려하였으며, 미국 내 데이터가 부족하거나 없는 경우에는 비미국(Non-US) 인구에서 확보된 고품질 데이터를 활용하였습니다.
이러한 경우, 해당 데이터의 출처 및 한계를 본문에서 명시하였습니다.
Table 3: 핵심 개념 요약
Table 4: 유전적 위암 위험 요인 요약
본 가이드라인에서 다루지 않는 주제
다음 주제들은 본 가이드라인의 범위를 벗어나며, 별도의 연구 및 관리 지침이 필요합니다.
- 유전성 위암 증후군(hereditary gastric cancer syndromes) 관리
- 위 분문부(cardia)의 위 장상피 화생(GIM of the cardia)
- 비선암(non-adenocarcinoma) 유형의 위암
- 위 점막 관련 림프조직 림프종(MALToma, mucosa-associated lymphoid tissue lymphoma)
- 위암의 치료적 관리(therapeutic management), 내시경 절제술 포함
- 위암 진단 후 관리(post-diagnostic management) (단, H. pylori 박멸 치료는 포함됨)
향후 연구 방향
이번 ACG 가이드라인은 최초(first iteration)로 발표된 것으로, 향후 연구를 통해 근거 수준이 더욱 강화될 것으로 기대됩니다.
특히, 미국 내 GPMC 및 위암 관련 데이터가 지속적으로 축적될 것으로 예상되며,
- 기회적 검진(opportunistic screening) 연구
- 위험도 분류(risk stratification) 모델 개발
- 내시경 감시(endoscopic surveillance) 결과 평가
등의 연구가 진행됨에 따라, 본 가이드라인도 이를 반영하여 개정될 예정입니다.
<SCREENING OF GC AND GPMC>
Recommendations: GC screening
우리는 미국 일반 인구에서 위내시경을 이용한 위암(GC) 및 위전암성 병변(GPMC)의 정기적인 선별 검사를 시행하는 것에 반대할 것을 제안합니다. (매우 낮은 근거의 질, 조건부 권고)
이민 상태, 인종 및 민족, 특정 환경적 요인에 따라 위암 고위험군으로 간주되는 개인에 대해 위내시경을 이용한 기회적 선별 검사를 시행하는 것에 대해, 미국 인구에서의 직접적인 근거가 부족하여 권고를 내릴 수 없습니다. (불충분한 근거, 권고 없음)
Risks factors for GC in US populations
미국은 전체적으로 위암(GC) 발생률이 중간 이하인 국가로 간주되며, 연간 10만 명당 연령 표준화 발생률(ASIR)은 6.5입니다. 그러나 특정 미국 내 집단에서는 위암 발생률이 백인 대비 2~13배 더 높습니다.
여러 요인이 위암 위험 증가와 관련이 있으며, 여기에는 위전암성 위점막 변화(예: 다발성 위축성 위염(MAG), 위장형 장상피화생(GIM), 이형성), 비백인 인종 또는 히스패닉 민족, 위암 발생률이 높은 지역 출신의 1세대 이민자, 위암 가족력, 특정 유전적 암 증후군, 지속적인 Helicobacter pylori 감염, 흡연, 그리고 자가면역성 위염(AIG)의 가능성이 포함됩니다.
H. pylori 감염을 제외하면, 이러한 요인들이 단독으로 또는 조합되어 위암 발생에 미치는 기여도 및 흡연과 식습관과 같은 다른 환경적 요인과의 상호작용에 대해서는 아직 명확히 밝혀지지 않았습니다.
Race, ethnicity, and immigration history
위암(GC) 발생률은 인종과 민족에 따라 상당한 차이를 보입니다. 미국 내 히스패닉 및 아시아계 미국인 집단에서는 위암이 암 사망 원인 중 상위 8위에 해당하는 반면, 전체 미국 인구에서는 15위에 해당합니다.
비히스패닉 백인과 비교했을 때, 동아시아 및 태평양 섬 주민, 흑인, 히스패닉, 아메리칸 인디언 및 알래스카 원주민(AIAN) 집단에서 비 분문부 위선암(NCGA)의 발생률이 유의미하게 더 높습니다. 캘리포니아 암 등록소 데이터를 활용한 인구 기반 연구에 따르면, 50세 이상(즉, 선별 검사가 권장되는 연령대)의 NCGA 연령 및 성별 표준화 발생률이 가장 많은 비백인 집단에서 비히스패닉 백인 대비 1.8배에서 최대 13.3배까지 높은 것으로 보고되었습니다.
특히, 일본계 미국인(10만 명당 33.6명 [범위: 27.0–41.4])과 한국계 미국인(10만 명당 70.0명 [범위: 60.5–80.5])의 NCGA 발생률은 미국 일반 인구에서의 대장암 발생률과 유사하거나 훨씬 높은 수준을 보였습니다.
미국 내 위암 발생률의 인종 및 민족별 격차는 부분적으로 이민자 집단의 영향에 기인합니다. 위암 발생률은 국가 및 지역별로 크게 차이가 나며, 동아시아, 동유럽, 중앙 및 안데스 남아메리카에서 가장 높은 발생률을 보입니다.
한 연구에서 고발생 지역에서 저발생 지역으로 이주한 1세대 이민자들의 위암 발생률과 사망률이 유의미하게 더 높은 것으로 나타났습니다. 체계적 문헌 고찰 및 메타 분석에 따르면, 모든 유형의 위암에 대한 표준화 발생비(SIR)는 남성에서 1.66(95% 신뢰구간 [CI]: 1.52–1.80), 여성에서 1.83(95% CI: 1.69–1.98)으로 보고되었습니다. 비 분문부 위암(NCGA)의 경우, 남성은 1.80(95% CI: 1.65–1.95), 여성은 1.62(95% CI: 1.47–1.76)로 나타났습니다. (추가 논의는 보충 자료 1에서 확인할 수 있습니다: Supplement 1, Supplementary Digital Content 1, http://links.lww.com/AJG/D556)
Family history
가족력이 있는 개인은 가족력이 없는 개인에 비해 위암(GC) 발생 위험이 2배에서 10배까지 높다는 것이 관찰 연구를 통해 밝혀졌습니다(19). 위암의 가족적 집적(familial aggregation)은 유전적 소인, 헬리코박터 파일로리(H. pylori) 감염 및 균주 공유, 생활 방식, 식습관, 문화적 요인 등의 환경적 요인, 그리고 이러한 요소들의 조합에 의해 영향을 받을 수 있습니다(19).
전반적으로 위암 환자의 약 10%가 가족력을 가지고 있으며, 이 중 약 1%~3%만이 유전성 암 증후군과 관련이 있다. 하지만, 최근 병원성 생식세포 변이(pathogenic germline variants), 예를 들어 유전적 상동 재조합 결핍(hereditary homologous recombination deficiency)을 유발하는 BRCA(유방암 유전자) 등의 중요성이 밝혀지면서 이 비율이 증가할 가능성이 있다(20,21).
한 연구에 따르면, 위장점막화생(GIM)을 가진 환자 중 1촌 가족이 위암 병력을 가진 경우, 가족력이 없는 GIM 환자에 비해 위암 발생 위험이 4.5배(오즈비[OR] 4.53, 95% 신뢰구간[CI] 1.33–15.46) 높았다(22).
또한, 최근 미국 캘리포니아에서 진행된 단일 기관 예비 전향적(screening) 연구에서, 1촌 가족에게 위암 병력이 있는 개인(n=61, 평균 연령 59세) 중 27명(44%)이 위장점막화생(GIM)을, 4명(7%)이 이형성(dysplasia)을 보였다(23).
유전적 요인과 비유전적 요인을 명확히 구분하는 것은 어렵지만, 1촌 가족력이 있는 개인에서 GIM 및 위암 발생 위험이 증가한다는 점을 고려할 때, 이러한 집단에 대한 개별적인 내시경 검사(screening)를 고려할 필요성이 있다.
Inherited cancer syndromes with increased risk of GC
병원성 변이를 보유한 위암(GC) 감수성 유전자 보유자는 위암 평생 발생 위험이 상당히 증가한다. 위암 위험이 높은 유전성 암 증후군은 두 그룹으로 나뉩니다.
유전성 위암 증후군(Hereditary GC syndromes)
- 유전성 미만형 위암(Hereditary diffuse GC)
- 가족성 장형 위암(Familial intestinal GC)
- 위의 근위부 용종증을 동반한 위선암(Gastric adenocarcinoma with proximal polyposis of the stomach)
위암 위험이 증가하는 기타 유전성 증후군(Hereditary syndromes with an increased GC risk)
- 린치 증후군(Lynch syndrome)
- 유전성 위장관(GI) 용종증 증후군
- 가족성 선종성 용종증(Familial adenomatous polyposis, FAP)
- 푸츠-제거스 증후군(Peutz-Jeghers syndrome)
- 유전성 청소년성 용종증(Juvenile polyposis)
- MUTYH-연관 용종증(MUTYH-associated polyposis)
- 유전성 유방암 및 난소암 증후군(Hereditary breast and ovarian cancer syndrome)
- 리-프라우메니 증후군(Li-Fraumeni syndrome)
- 유전적 상동 재조합 결핍(Hereditary homologous recombination deficiency)
- 관련 유전자: BRCA1, BRCA2, PALB2, ATM
- 특히 헬리코박터 파일로리(H. pylori) 감염이 있는 경우 위암 위험 증가(Table 4).
유전성 암 가족력이 있는 환자는 반드시 유전 상담(Genetic Counseling)을 받아야 하며, 내시경 검진 필요성은 개별 증후군의 가이드라인 및 환자의 선호도에 따라 결정해야 합니다(24–27).
Screening for GPMC and GC in high-risk US populations: US evidence, a work in progress
미국의 저위험 일반 인구에서 위암(GC) 및 위장점막화생(GPMC)에 대한 정기적인 상부 내시경 검진은 권장되지 않는다. 그 이유는 미국 내 위암 발생률이 전반적으로 낮거나 중등도 수준이며, 비용 효과성이 부족하고, 명확한 근거가 없기 때문이다.
미국 내 고위험군을 대상으로 한 선별 검진이 위암 불균형 문제를 해결할 가능성은 있지만, 이를 권장할 만한 충분한 근거는 아직 부족하다. 현재 미국에서 고위험군을 대상으로 한 연구는 주로 비용 효과성 분석과 동아시아 국가에서 시행된 검진 프로그램의 간접적인 근거에 의존하고 있다.
미국 내 위암 고위험군
역학적 연구에 따르면, 위암 검진이 유익할 가능성이 있는 고위험군은 다음과 같다.
- 위암 가족력이 있는 개인
- 특정 유전성 증후군 보유자
- 위암 발생률이 높은 지역에서 이주한 외국 출생자
- 위암 발생률이 높은 미국 내 인구 그룹
- 동아시아계
- 라틴계
- 흑인
- 아메리카 원주민 및 알래스카 원주민(AIAN)
고위험 인종 및 민족 그룹을 대상으로 한 암 검진 및 감시는 윤리적이며 효과적일 가능성이 높다. 생물학적 바이오마커가 정확하게 확립되기 전까지, 위암 검진은 45~60세 연령층을 대상으로 시행하는 것이 합리적이다. 이는 고위험군에서 45세 이후 위장점막화생(GPMC) 유병률이 증가하는 것과, 대장암 검진 연령(45세 이상)과 일치하는 점을 고려한 것이다.
또한, 위암의 다중 위험 요인을 가진 경우(남성, 흡연자, 헬리코박터 파일로리 감염자)도 검진을 고려할 수 있다.
현재 일부 고위험군을 대상으로 한 연구에서는 헬리코박터 파일로리 감염 검사 + 분변 면역화학 검사와 대장 내시경과 병행한 기회적 위내시경(opportunistic endoscopy)이 활용되고 있다.
미국 내 위암 검진 연구 현황
미국 내 고위험군을 대상으로 한 대규모 관찰 연구나 무작위 임상시험(RCT)은 없다.
현재까지 위암 검진의 효과를 평가한 유일한 미국 임상 연구는 2017~2020년 카이저 통합 의료 시스템(Kaiser Integrated Health System)에서 진행된 소규모 예비 전향적 검진 연구였다(23).
- 1촌 가족력이 있는 61명 중 44%가 위장점막화생(GIM)을, 7%가 저등급 이형성(LGD)을 보임 → 위암 고위험군으로 분류 가능
동아시아 국가의 위암 검진 근거
대규모 관찰 연구에 따르면, 위암 검진이 조기 발견 및 사망률 감소에 기여함이 명확하게 입증되었다.
- 한국 국가 암 검진 프로그램(2007~2016, 4,000만 명 이상 대상)
- 위 내시경의 위암 감지율: 66~69% (방사선 검진: 17~24%)
- 위암 사망률 감소 효과: 47% 감소(OR 0.53, 95% CI 0.51–0.56)(35)
- Zhang et al.의 메타분석 (342,013명 대상)(42)
- 위내시경 검진 시 위암 사망률 40% 감소(RR 0.60, 95% CI 0.49–0.73)
- 위암 발생률 감소와는 관련 없음 → 조기 발견이 생존율 향상의 주요 요인
검진 도입 후 위암 조기 진단율 상승
- 한국, 일본: 현재 50% 이상이 조기 위암으로 진단 되고, 진행성 위암(전이성)은 12~16%에 불과
- 검진 도입 전(30% 미만이 조기 위암)에 비해 진단율이 크게 향상됨(4)
- 5년 생존율 개선
미국과 동아시아 비교
미국에서는 진단 당시 40%가 전이성 위암이며, 조기 위암 진단율은 15%에 불과하다(47).
현재 미국 내 위암 5년 생존율은 36%로, 이는 검진 도입 이전의 한국과 일본과 유사하다.
결론
비록 미국 내 고위험군에서 위내시경 검진이 위암 사망률을 낮추고 생존율을 높일 가능성이 높지만, 미국 내 직접적인 연구 데이터가 부족하여 공식적인 권장 사항을 내리기 어렵다. 따라서, 고 위험군에 대한 위내시경 검진 필요성을 개별적으로 평가해야 한다.
Cost-effectiveness of risk-based screening for GPMC and GC in the United States
위내시경 검진의 비용 효과성 연구
미국 내 고위험군을 대상으로 한 위내시경 검진의 비용 효과성 연구는 간접적인 근거를 추가로 제공하며, 이는 동아시아 국가 및 포르투갈에서의 위암 검진 비용 효과성 연구 결과(48–52)를 보완한다.
Saumoy et al.(53)은 위내시경 검진을 대장내시경 검진과 함께 시행하는 전략의 비용 효과성을 미국 인구(연령별, 인종별로 구분)에서 분석했다.
- 45~50세부터 내시경 검진을 시작하고, 위장점막화생(GIM) 또는 더 진행된 병변이 발견되면 지속적으로 추적 검사하는 전략이 비용 효과적이었다.
- 동아시아계: $71,451/삶의 질 보정 생존년(QALY)
- 히스패닉계: $76,070/QALY
- 비 히스패닉계 흑인: $80,278/QALY
- 비 히스패닉계 백인: $122,428/QALY (비용 효과성 없음)
반면, 2년마다 정기적으로 시행하는 내시경 검진(EGD)은 비용 효과적이지 않음이 확인되었다.
Shah et al.(54)은 미국 내 동아시아계 이민자(출생국별 분류)에서 위내시경 검진의 비용 효과성을 분석했다.
- 대장내시경 검진 시 위내시경을 1회 시행, 이후 GIM 이상 병변이 있으면 추적검사하는 전략이 가장 비용 효과적이었다.
- 중국계, 일본계, 한국계 미국인: <$75,000/QALY (비용 효과성 확보)
그러나 이 연구들은 대장암 검진과 병행한 위내시경 검진 전략을 기반으로 하였으므로,
- 비침습적 대장암 검진(분변 검사 등)을 선택하는 사람
- 대장암 검진을 받지 않는 사람
에게 그대로 적용하기 어렵다.
미국 내 위암 검진 권고 여부
현재까지 미국에서 위암 검진이 환자에게 미치는 영향을 평가한 대규모 무작위 시험(RCT) 또는 관찰 연구는 존재하지 않는다.
- 동아시아 국가에서의 연구들은 위내시경 검진이 조기 위암 발견을 증가시키고 위암 사망률을 낮춘다는 강력한 근거를 제시하고 있다.
- 그러나 미국에서는 위암 검진에 대한 명확한 권장안을 내리기 어려운 상황이다.
- 미국 내 연구 부족
- 내시경 검사의 침습성 및 위험성
- 보험 적용 여부 등 경제적 요인
개별적 고려 필요
- 유전적 암 증후군이 있는 경우
- 1촌 가족 중 위암 환자가 있는 경우 → 가족 중 가장 어린 위암 발병 연령보다 10년 이른 시점부터 검진 고려
결론: 미국 내 위암 검진 연구의 필요성
미국 내 고위험군 성인의 비율이 증가하고 있으며, 이는 위암 건강 불평등(GC disparity)의 주요 원인 중 하나이다. 그러나 미국에서의 위내시경 검진 연구 부족은 중요한 공중보건적 지식 격차로 남아 있다.
<DIAGNOSIS OF GPMC>
Noninvasive evaluation of GPMC
Recommendations: GPMC noninvasive diagnosis
3. 우리는 미국에서 GPMC(위장점막 변화) 또는 위암(GC) 검진 및 추적 관찰을 위한 비침습적 바이오마커 사용을 권장하지 않는다 (매우 낮은 수준의 근거, 조건부 권고).
비침습적 바이오마커는 GPMC(위장점막 변화) 및 위암(GC)을 조기에 발견하고, 필요 시 절제하기 위해 상부 내시경이 필요한 대상자를 식별하는 데 있어 바람직하며 잠재적으로 비용 효과적인 접근법일 수 있다.
현재까지 평가된 비침습적 검사 후보군에는 다음과 같은 항목이 포함된다(55,56).
- 헬리코박터 파일로리(H. pylori) IgG
- H. pylori CagA 또는 VacA (균주 특이적 독성 인자)
- 펩시노겐 I, 펩시노겐 II, 가스트린, 가스트린-17
- C-반응성 단백(CRP)
- 이동 억제 인자 1 (MIF-1)
- 트레포일 인자 계열 3 (TFF3)
- Reprimo
- 또는 이들의 조합
또한 혈액 기반 다중 오믹스(Blood multiomic) 기술이 연구 중이며, 유망한 접근법이 될 가능성이 있다.
그러나 미국을 포함한 전반적인 연구 결과를 종합했을 때, GPMC 및 위암 검진 또는 추적 관찰을 위한 비침습적 바이오마커의 유효성을 입증한 결정적인 연구는 부족한 상황이다.
현재까지의 근거를 검토한 결과 (보충 자료 1 참조, Supplementary Digital Content 1, http://links.lww.com/AJG/D556),
- 비 침습적 바이오마커가 상부 내시경을 대체할 수 있는 수준이 아니다.
- GPMC, GPMC 진행 위험, 또는 위암 위험도를 구별하여 상부 내시경이 필요한 고위험군을 선별하는 방법으로 사용될 수 없다.
Endoscopic evaluation of GPMC
Recommendations: GPMC endoscopic diagnosis
4. 상부 내시경을 시행하는 환자의 경우, GPMC(위장점막 변화)를 확인하기 위해 고품질 내시경 평가를 수행할 것을 권장한다.
이는 다음을 포함한다.
- 점막을 충분히 관찰할 수 있도록 세척 및 공기 주입
- 시각적 스테이션 매핑(visual station mapping)
- 해부학적 기준점 및 이상 소견에 대한 사진 기록(photodocumentation)
- 충분한 위 평가 시간 확보
(근거 수준: 낮음, 강한 권고)
5. GPMC 평가를 위해 상부 내시경을 시행하는 환자의 경우, 고해상도 백색광 내시경(high-definition white light endoscopy)과 영상 강화 내시경(image-enhanced endoscopy)의 사용을 제안한다.
(근거 수준: 낮음, 조건부 권고)
Quality endoscopy considerations
내시경 및 조직병리학적 평가는 GPMC(위장 점막 변화) 진단과 위험도 분류의 핵심 요소이다.
상부 내시경의 주요 목표는 위 이형성(gastric dysplasia) 및 위암을 조기에 발견하여, 이상적으로는 내시경 절제로 완치 가능한 단계에서 진단하는 것이다. 부차적인 목표는 위 위축성 위염(AG) 및 위 장상피화생(GIM)의 중증도 및 범위를 평가하여, 조기 이형성 및 암 발견을 위한 추적 관찰이 필요한 환자를 선별하는 것이다.
이 섹션은 GPMC의 내시경 및 조직학적 평가와 진단에 초점을 맞추며, 고품질 내시경 검사의 핵심 원칙은 일반적인 내시경 검사에도 동일하게 적용된다(57,58).
고해상도 백색광 내시경(HDWLE) 및 영상 강화 내시경(IEE)이 필요한 대상
- GPMC가 확인되었거나 과거 위암 병력이 있어 추적 관찰이 필요한 환자
- GPMC 또는 위암의 위험이 증가한 환자 (예: 가족력, 위암 발생률이 높은 지역에서 이민 온 1세대 이민자)
- GPMC가 의심되는 내시경 소견을 보이는 환자
고품질 위 점막 평가의 중요성
위 점막을 철저히 평가하는 것(“stations”: 관찰 지점)이 GPMC 및 위암을 조기에 발견하는 기본 원칙이다.
- 위암 진단 3년 이내에 시행된 상부 내시경에서도 4.7%~11.3%의 종양성 병변이 놓치는 경우가 있다(59–61).
- 특히 경험이 부족한 내시경 의사의 경우, 최대 25%의 병변이 놓칠 수 있음.
- 이를 방지하려면, 위 주름을 충분히 펼치기 위해 공기 주입(insufflation), 점막 세척, 충분한 시간 동안 모든 위 부위를 평가하는 것이 필수적 (그림 1).
위 점막 세척
- 일반적으로 물 세척만으로도 충분한 점막 세척이 가능하지만,
- 점액 용해제(mucolytic) 및 거품 제거제(defoaming agents) (예: 시메티콘(simethicone)과 N-아세틸시스테인(N-acetylcysteine))을 사용하면 점막 가시성이 크게 향상되고 검사 시간이 단축됨(62–64).
- 표준화된 점막 세척 점수도 존재함(65,66).
- 위 점막 시야의 질은 내시경 검사 보고서에 문서화되어야 하며, 이는 대장내시경에서 장 준비 상태를 보고하는 것과 동일한 개념.
내시경 검사 질 향상의 중요성
- 내시경 의사가 정확한 위 평가 방법을 훈련받고 병변을 인식·분류하는 능력을 향상하면,
- GPMC 발견률이 증가하고
- 내시경 절제를 위한 의뢰 시간이 단축됨(67,68).
- 질 높은 내시경 검사의 지표
- 위 점막을 관찰하는 시간
- 사진 기록 (photo-documentation)
- 이는 대장내시경에서 내시경 기구 회수 시간 및 해부학적 기준점 사진 기록을 하는 것과 동일한 개념
위 점막 사진 기록(Photodocumentation)의 중요성
- 위 점막 평가를 체계적으로 수행하기 위해 각 위 부위(stations)의 사진 기록이 필수적
- 이유
- 조직검사 결과와의 연관성 평가 가능
- 장기적인 경과 관찰 및 추적 검사 시 병변 변화 모니터링 가능
- 내시경 치료(절제 등) 의뢰 여부 판단 가능
- 동아시아 및 라틴아메리카의 내시경 프로토콜
- 최소 20개 부위 이상 사진 촬영을 권장(73)
- 일부 연구에서는 이러한 프로토콜만으로도 GPMC 발견율이 증가한다고 보고(67,74).
- 미국의 저발생률 인구에서는 6개 해부학적 부위에 대한 최소한의 사진 기록을 권장(57,58,73)
- 전향적(antegrade) 촬영:
- 체부 대만 (curpus-greater curvature)
- 체부 소만 (curpus-lesser curvature)
- 전정부-유문부 (antrum-pylorus)
- 후향적(retrograde) 촬영:
4. 절흔부 (incisura)
5. 체부 대만 (curpus-greater curvature)
6. 기저부-분문부 (fundus-cardia) - 점막 이상 소견이 있는 경우 추가적인 촬영 필수
이러한 접근 방식은 내시경 평가의 질을 높이고, GPMC 및 위암을 조기에 발견하여 치료 기회를 증가시킬 수 있다.
High-definition endoscopy and image-enhanced endoscopy
고화질(HD)은 650~720개 이상의 해상도 라인을 갖춘 이미지를 의미하며, 이를 위해 내시경 시스템의 모든 구성 요소(내시경 칩, 프로세서, 전송 케이블, 모니터)가 HD와 호환되어야 합니다. 현재 미국에서 주요 내시경 제조업체들은 HD 위내시경 시스템을 제공하고 있으며, 대표적인 모델로는 Olympus 190 시리즈, Pentax 2990i 및 2790i, Fujinon 590 시리즈가 있습니다.
HD 화이트 라이트 내시경(HDWLE) 시스템은 31.5배 또는 32배의 전자 확대 기능을 제공합니다.
크로모내시경(Chromoendoscopy)은 국소 염색제(topical dyes)를 사용하거나, 빛의 파장 조절 또는 컴퓨터 영상 처리 기술을 활용한 가상 방식(virtually)으로 수행될 수 있으며, 후자는 여기서 IEE(Image-Enhanced Endoscopy)라고 명명됩니다.
국소 염색 크로모내시경은 루골 요오드(Lugol iodine) 또는 인디고 카민(indigo carmine)을 분사한 후 점막을 평가하는 방식입니다. 반면, 가상 크로모내시경은 미국에서 가장 실용적으로 사용되는 방법으로, 광학 이미지 처리를 통해 3가지 상용화된 기술을 활용합니다.
- Narrow Band Imaging (NBI) – Olympus
- Fujinon Intelligent Color Enhancement (FICE) – Fujinon (블루 레이저 이미징(BLI) 및 링크드 컬러 이미징(LCI) 포함)
- iScan – Pentax
새롭게 등장하는 내시경 기술 및 위암 감시 프로그램(GPMC)의 잠재적인 환경적 영향에 대한 내용은 보충 자료 1(Supplement 1)에 정리되어 있으며, 추가 디지털 콘텐츠(http://links.lww.com/AJG/D556)에서 확인할 수 있습니다.
Recognition and categorization of GPMC
내시경은 GPMC를 가시적인 비 폴립형 또는 폴립형 점막 변화로 식별할 수 있으며, 또는 다른 목적(예: 소화불량 평가)으로 채취한 생검에서 우연히 발견되는 "비가시적인" 점막 변화로 확인될 수도 있습니다. 내시경적으로 확인해야 할 세 가지 점막 변화는 다음과 같습니다: (i) 위축성 위염(AG), (ii) 위 장상피화생(GIM), (iii) 이형성(dysplasia)입니다.
내시경만으로는 이형성(즉, 이형성 의심[indefinite for dysplasia, IND], 저등급 이형성[LGD], 고등급 이형성[HGD])과 초기 암을 신뢰할 수 있게 구별할 수 없으며, 반드시 조직학적 확진이 필요합니다. 위 폴립 및 폴립형 병변에 대한 논의는 별도로 다뤄집니다.
우리는 위 점막의 GPMC를 보다 효과적으로 식별하고 특성화하기 위해 고화질 백광 내시경(HDWLE)과 가상 영상 강화 내시경(virtual IEE)의 사용을 제안합니다. 여기에서 "HDWLE with IEE"라는 용어는 일반적인 미국 임상 환경에서 HDWLE와 협대역 영상(NBI) 또는 청색광 영상(BLI)을 광학 줌 사용 여부와 관계없이 함께 사용하는 경우를 의미합니다. 그러나 위 내시경에서 NBI/BLI는 좁은 내강을 가진 식도와 비교했을 때 넓은 시야를 비추기에 조명이 충분하지 않습니다. 따라서 NBI는 위 병변을 특성화하는 데는 유용하지만 발견하는 데에는 덜 효과적입니다. 이는 라만 분광법(Raman) 및 공초점 내시경(confocal endomicroscopy)과 같은 여러 광학 생검 기술에서도 마찬가지이며, 짧은 파장을 이용하여 먼 거리에서도 밝은 영상을 제공하는 청색광 영상(LCI) 기반 IEE와는 대조됩니다.
GPMC를 인식하는 첫 번째 단계는 정상적인 위 주름, 함몰부 패턴(pit pattern), 그리고 집합정맥(collecting venules)의 규칙적인 배열에 익숙해지는 것입니다(그림 2). 위 주름은 보통 위저부(fundus)와 체부(body)에서 5~10mm의 두께를 가지며 평행하게 배열되다가 유문부(antrum)로 갈수록 평탄해집니다. 건강한 위 점막은 HDWLE에서 체부에서는 둥근 함몰부 패턴을, 유문부에서는 길쭉한 함몰부 패턴을 보이며, 이는 IEE를 통해 더욱 명확하게 관찰됩니다. 또한, 건강한 위 점막에서 집합정맥의 규칙적인 배열은 체부에서 붉은색 거미줄 모양의 혈관으로 나타납니다.
위축성 위염(AG)은 선조직의 소실과 다양한 정도의 고유판 섬유화가 특징이며, 화생 조직(GIM)으로 대체될 수도 있습니다. 위축성 위염을 특징짓는 대표적인 내시경 소견은 다음 네 가지입니다: (i) 창백한 점막(pallor), (ii) 위 주름 감소(loss of gastric folds), (iii) 점막하 정맥(submucosal venules)의 뚜렷한 강조, (iv) 헬리코박터 파일로리 관련 위축성 위염(HpAG) 환자에서 정상 점막과 위축성 점막 사이의 경계선 존재. 이 중에서 위 주름 감소가 가장 민감도가 높으며, 이어서 점막하 정맥의 증가된 가시성이 다음으로 민감도가 높습니다(각각 민감도 67%/특이도 85%, 민감도 48%/특이도 87%) (82).
유문부 및 체부 생검을 별도의 용기에 담고, 파라핀 포매(paraffin embedding) 과정에서 올바르게 배치하는 것이 병리학자가 위축성 위염을 보고하는 데 도움이 될 수 있습니다. 위축성 위염은 종종 과소 진단되며 관찰자 간 변이가 클 수 있습니다. 대부분의 위축성 위염은 HpAG와 자가면역 위축성 위염(AIG)의 두 가지 유형으로 나눌 수 있습니다. HpAG는 유문부와 위각(incisura)에서 발생하며, 경우에 따라 위 체부로 확장될 수도 있습니다. 특히 감염이 지속되는 경우 정상 선조직이 다발성 화생 조직으로 대체될 수 있습니다. 위축성 점막의 경계선은 내시경으로 식별할 수 있으며, Kimura-Takemoto 시스템을 사용하여 위축의 심각도를 평가하고 Correa 연속 과정에 따른 진행 위험을 예측하는 데 활용됩니다.
AIG(자가면역 위축성 위염)는 자가면역 화생성 위염(autoimmune metaplastic atrophic gastritis)이라고도 하며, 위 체부와 위저부에서 발견되며, 유문부는 HpAG이 동반되지 않는 한 특징적으로 보존됩니다(84). 내시경만으로 위축성 위염을 진단하는 것은 부정확할 수 있으며, 표준화된 생검 프로토콜을 통해 확진하고 그 범위를 평가해야 합니다.
HDWLE에서 위 장상피화생(GIM)은 불규칙하고 국소적으로 분포하는 흰색 점막과 융모형(tubulovillous) 패턴으로 나타납니다(그림 3). 이 패턴은 민감도 89%, 특이도 90%를 가지며, NBI를 사용하면 더욱 명확하게 관찰할 수 있습니다(85). HDWLE와 NBI(BLI 포함)에서 GIM의 다른 특징으로는 밝은 청색 능선(light blue crest) 징후(민감도 48-89%, 특이도 93-96%) (85–87), 주변 흐린 띠(marginal turbid band, 민감도 100%, 특이도 66%) (86), 그리고 점막이 결절성으로 융기된 흰색 불투명 물질(white opaque substance) 징후(88)가 있습니다. 밝은 청색 능선은 상피 표면 능선에서 미세한 청백색 선으로 나타납니다. 그러나 이러한 내시경 소견의 관찰자 간 신뢰도는 중등도이며, 경험이 증가할수록 일치도가 향상됩니다(85,89,90).
이형성과 조기 위암(EGC)의 점막 변화는 비특이적이며 미묘할 수 있습니다. 이형성은 홍반 또는 창백한 점막, 미세한 융기 또는 함몰, 위 주름의 비정상적 융합 또는 평탄화, 점막 혈관의 불규칙성 및 점막 구조의 소실로 나타날 수 있습니다(91,92). 궤양성 병변은 침습성 선암일 가능성이 높으며, 이는 최소한 점막하 침윤(T1b 이상)과 림프절 전이 위험이 높아 내시경 치료가 어렵습니다.
HpAG 환자의 경우, 성공적인 헬리코박터 파일로리 박멸 치료 후에도 점막 변화가 지속될 수 있습니다. 이러한 환자에서 붉게 가라앉은 병변은 암의 전구 병변일 가능성이 있으며, 정밀한 평가, 생검, 내시경 점막 절제술(EMR) 또는 내시경 점막하 박리술(ESD)을 고려해야 합니다(93).
Histologic diagnosis of GPMC
Recommendations: GPMC histologic diagnosis
6. GPMC 또는 위암(GC)의 위험이 증가한 개인이나 의심되는 경우, 최신 시드니 생검 프로토콜에 따른 체계적인 위 생검을 시행할 것을 제안합니다. 최소한 유문부와 위각, 그리고 위 체부를 각각 별도의 용기에 담아야 하며, 추가적인 점막 이상 부위가 있을 경우 표적 생검을 시행하고 이를 추가적인 별도 용기에 보관해야 합니다. (근거 수준: 낮음, 조건부 권고)
7. 위 장상피화생(GIM) 환자의 경우, GPMC 위험 층화 및 추적 관찰을 위해 GIM의 조직학적 아형(불완전형, 완전형, 혼합형)을 보고할 것을 제안합니다. (근거 수준: 낮음, 조건부 권고)
8. 위 장상피화생(GIM) 환자의 경우, GPMC 위험 층화 및 추적 관찰을 위해 GIM의 해부학적 범위와 중증도를 보고할 것을 제안합니다. 제한적 GIM은 유문부와 위각에 국한되며, 해부학적으로 광범위한 GIM은 위 체부까지 포함합니다. 중증도는 각 부위(유문부, 위각, 위 체부)에서 위축 또는 GIM의 비율을 기준으로 평가됩니다. (근거 수준: 매우 낮음, 조건부 권고)
Gastric pathology reporting
GPMC의 병리 보고는 국가 표준에 따라 지역 수준에서 내시경 의사와 병리학자 간의 협력이 필요합니다. 보고서에는 위의 특정 부위(예: 유문부 및 위체부), GPMC(위축성 위염, 장상피화생, 이형성증)의 중증도 및 범위, 장상피화생(GIM)의 아형, 그리고 헬리코박터 파일로리(H. pylori) 균의 존재 여부에 대한 명확한 정보가 포함되어야 합니다.
위염 평가를 위한 시드니 시스템은 1990년대에 개발되었으며, 유문부와 위체부의 대만(curvature) 및 소만(curvature), 그리고 위각절흔(incisura angularis) 등 5개 부위에서 체계적인 생검을 시행하는 방식입니다(94–96) (그림 2). 일반적으로 각 5개 부위에서 1~2개의 생검을 채취하여 유문부/위각 및 위체부를 각각 두 개의 별도 용기에 보관합니다. 내시경 검사에서 GPMC가 의심되는 경우, 시드니 5개 구역 내에서 ‘지정(directed)’ 생검을 시행할 수 있으며, 점막 이상이나 병변이 있는 경우 ‘표적(targeted)’ 생검을 시행하고 이를 별도의 용기에 보관합니다.
위각절흔(incisura)은 상피 전환 부위로, 헬리코박터 파일로리(H. pylori) 감염성 위염에서 위축성 위염(AG) 또는 장상피화생(GIM)이 처음으로 나타나는 부위일 가능성이 높아 GPMC를 감지하는 데 유용합니다. GIM 아형 분류는 완전형(complete)과 불완전형(incomplete)으로 나뉘며, 조직 절편이 적절하게 절단 및 처리되었을 경우 헤마톡실린-에오신(H&E) 염색만으로도 쉽게 구분할 수 있습니다. Felipe는 점액 조직화학 염색(예: 고철 헤마톡실린 염색)을 기반으로 GIM을 더욱 세분화하여 유형 I(완전형), 유형 II 및 III(모두 불완전형)으로 구분하였으나, 이러한 정밀한 구분은 주로 연구 목적이며 임상적으로 필수적이지는 않습니다(97,98).
미국에서는 GIM 아형 분류와 환자 예후 간의 관련성에 대한 데이터가 제한적이지만(17), 고위험군에서는 GIM 아형(완전형 vs 불완전형 또는 혼합형)이 신생물 진행 위험을 평가하는 데 유의미한 지표라는 일관된 연구 결과가 있습니다(97,99–101).
위축성 위염(AG)과 장상피화생(GIM)의 중증도는 각 부위(유문부, 위각, 위체부)에서 개별 생검 샘플 내 위축 또는 GIM의 비율을 기준으로 평가됩니다. AG/GIM의 중증도가 증가할수록 해부학적 범위와 관계없이 신생물 진행 위험이 지속적으로 높아지는 것으로 보고되었습니다(22). 경미한 위축은 판단이 어려울 수 있으나, 광범위한 위축은 쉽게 식별됩니다. 장상피화생이 전체 분비샘 중 3분의 1까지 포함된 경우 경증, 3분의 2까지 포함된 경우 중등도, 3분의 2 이상을 차지하는 경우 중증으로 간주됩니다(94,95).
위염 평가 및 위장상피화생(GIM) 평가를 위한 수술적 연계 평가 시스템(OLGA/OLGIM)은 AG/GIM의 범위와 중증도를 모두 고려하는 검증된 조직학적 점수 체계이며, 신생물 진행 위험과 강한 연관성이 있는 것으로 보고되었습니다. 하지만 OLGA/OLGIM은 미국에서 Routine하게 사용되지 않으며, 따라서 미국 내 관련 데이터는 제한적입니다(그림 4, Box 1).
이형성증(IND, LGD, HGD)이 의심되는 모든 샘플은 위장관 병리에 대한 전문성을 갖춘 병리학자가 검토해야 합니다. 많은 IND 및 LGD 사례는 전문가의 재검토 후 이형성증이 아닌 것으로 "재분류(downgrade)"되는 경우가 많습니다(102). IND 카테고리는 염증으로 인해 조직이 명확하게 관찰되지 않을 때 적용되는 경우가 많지만, 숙련된 병리학자가 조직 형태학적 세부 사항을 검토하면 이형성증의 존재 여부를 보다 정확하게 판단할 수 있습니다(102).
염증(예: 헬리코박터 파일로리 감염 또는 비스테로이드성 항염제 사용)으로 인해 조직이 왜곡될 경우 이형성증 진단이 어려워질 수 있으므로, 이러한 요인을 해결하고 제거하는 것이 중요합니다. 일반적으로 저등급 이형성증(LGD)의 조직학적 특징은 대장 선종과 유사하며, 세포 기저막에 수직으로 배열된 확대된 과염색성 핵을 포함합니다. 고등급 이형성증(HGD)은 핵의 극성이 소실되고 확대된 과염색성 핵이 불규칙하게 배열되는 것이 특징입니다. 일부 위 이형성증은 장형화생과 달리 위선 또는 표면 점액세포(foveolar) 분화를 보일 수도 있습니다(103).
각국의 이형성증 및 조기 위암(GC) 분류 체계의 차이를 상세히 다루는 것은 본 문서의 범위를 벗어나지만, 일부 지역에서는 HGD와 조기 위암을 다르게 분류할 수 있다는 점을 인지할 필요가 있습니다. 예를 들어, 일부 국가에서는 상피내암(carcinoma in situ)을 암으로 분류할 수 있으나, 미국에서는 이를 HGD로 분류합니다.
Box 1. OLGA and OLGIM
배경
위염 평가를 위한 수술적 연계 지표(OLGA, Operative Link for Gastritis Assessment) 및 위 장상피화생 평가를 위한 수술적 연계 지표(OLGIM, Operative Link for Gastric Intestinal Metaplasia Assessment)는 위축성 위염(AG) 및 위 장상피화생(GIM)의 해부학적 위치와 조직학적 중증도를 고려하는 검증된 조직병리학적 병기 설정 시스템이다. 이 시스템은 위축성 위염 및 장상피화생을 동반하거나 동반하지 않은 H. pylori 관련 위축의 병기를 설정하기 위해 주로 개발되었으며, 정확한 평가를 위해서는 유문부/절흔부 및 위 체부에서 개별적으로 채취한 적절한 품질의 생검 샘플이 필요하다.
(추가 배경 정보는 Supplement 2, Supplementary Digital Content 2에서 확인 가능: http://links.lww.com/AJG/D557).
OLGA/OLGIM 시스템은 유럽과 일부 아시아 및 라틴 아메리카 의료 기관에서 널리 사용되고 있으며, 미국 내에서는 제한된 기관에서만 활용되고 있다. OLGA/OLGIM의 병기는 0단계(정상 조직 소견)에서 IV단계(유문부 및 위 체부에서 중등도~중증의 위축 및/또는 장상피화생이 있는 경우)까지 나뉜다. OLGIM은 OLGA보다 관찰자 간 변동성이 낮은 것으로 보고되었다.
OLGA/OLGIM과 위암 발생 위험
OLGA/OLGIM 병기 설정은 위암 발생 위험이 높은 집단에서 위암 진행을 예측하는 강력한 지표이다. H. pylori 관련 위염 환자에서 OLGA/OLGIM III-IV단계는 위암으로 진행될 위험이 낮은 병기(0-I)에 비해 현저히 높은 위험성과 일관되게 연관되어 있다. OLGA/OLGIM II단계는 중간 위험군으로 간주되며, 개별적인 위험도 평가가 필요하다.
싱가포르 GCEP 코호트 연구(현재까지 발표된 GPMC 관련 최대 규모의 연구)에 따르면, OLGIM III/IV단계 환자의 조기 위암 발생률은 10,000인년당 543.8건으로, OLGIM I단계(21.5건)보다 현저히 높은 위험을 보였다.
OLGA/OLGIM과 자가면역 위염(AIG)
H. pylori 감염이 없는 자가면역 위염(AIG) 환자에게는 OLGA/OLGIM 병기 설정을 적용해서는 안 된다. 이는 자가면역 위염에서 발생하는 위축 및 장상피화생이 위 체부에 국한되기 때문이다.
임상적 적용 및 추적 검사 권고안
OLGA/OLGIM 병기를 일상적으로 사용하는 의료 기관에서는 다음과 같은 권고안이 제시된다.
미국에서는 OLGA/OLGIM 병기 설정의 임상적 가치와 부담을 비교하는 연구 및 위암 예방과 조기 발견에 미치는 영향에 대한 연구가 필요하다.
<MANAGEMENT OF GPMC>
Recommendations: nondysplastic GPMC surveillance
9. 위 장상피화생(GIM) 환자 중 위암(GC) 고위험군에 해당하는 경우, 3년 간격의 내시경 추적 검사를 권장한다.
고위험군은 위 장상피화생(GIM)과 다음 기준 중 하나 이상을 충족하는 경우를 포함한다.
(i) 고위험 GIM 조직학적 유형:
(ii) 어떠한 GIM 조직 유형이든 다음 위암 위험 요인 중 하나 이상을 동반한 경우:
직계 가족(1촌) 중 위암 병력이 있는 경우
위암 발생률이 높은 국가에서 이주한 외국 출생자
위암 고위험 인종 및 민족 (East Asian, Latino/a, Black, AIAN)
(매우 낮은 근거 수준, 조건부 권고)
10. 유문부 또는 위 체부 생검에서 중증 GIM 또는 위축성 위염(AG)이 발견된 경우, 3년 간격의 내시경 추적 검사를 권장한다.
(매우 낮은 근거 수준, 조건부 권고)
11. 저위험 GIM 또는 위축성 위염(AG) 환자에게는 내시경 추적 검사를 권장하지 않는다.
저위험군은 다음 기준을 충족하는 경우를 포함한다.
(i) 불완전형 GIM의 증거가 없는 완전형 GIM
(ii) 유문부에 국한된 국소적인 GIM
(iii) 위암 고위험 임상 기준(권고안 9번에 언급된 항목들)에 해당하지 않는 경우
(iv) 경증의 위축성 위염(AG)
(매우 낮은 근거 수준, 조건부 권고)
The epidemiology of GPMC
GPMC(위 전암성 상태 및 병변) 고위험군은 위암(GC) 고위험군과 유사하다. 위축성 위염(AG)은 가장 흔한 GPMC로, 미국 내 추정 유병률은 약 15%로 보고된다. 그러나 AG는 종종 과소 진단되며, 관찰자 간 변동성이 존재하기 때문에 이러한 추정치는 해석 시 주의가 필요하다(104).
서구권 인구 데이터를 기반으로 할 때, 위 장상피화생(GIM)은 상부 위장관 내시경 및 위 생검을 시행한 환자의 약 5~15%에서 발견된다(17,105,106).
AG 및 GIM의 유병률은 특정 인구 집단에서 훨씬 더 높은 비율을 보이는데, 특히 비(非)백인 집단 및 위암 발생률이 높은 국가에서 이주한 1세대 이민자에서 40~60세 연령대의 GPMC 유병률이 40%에 이를 수 있다(107).
GPMC 및 이형성의 유병률
서구권 데이터를 기반으로 할 때, 이형성(dysplasia) 유병률은 0.5~3.75% 범위로 보고되지만,
GIM을 동반한 환자, 다양한 인종 및 민족적 배경을 가진 인구, 1촌 직계 가족 중 위암 병력이 있는 경우에서는 일부 코호트 연구에서 더 높은 유병률이 보고되었다(108–112).
연구마다 보고된 이형성의 유병률 차이는 조직학적 해석의 차이에서도 비롯될 수 있다. 예를 들어,
IND(미확정 이형성, indefinite for dysplasia)나 LGD(저등급 이형성, low-grade dysplasia)는 진정한 신생물 변형이 아니라 염증 또는 재생 과정의 일부일 가능성이 있다.
GI 병리 전문가가 참여한 연구에서도 LGD에 대한 관찰자 간 일치도(kappa=0.2)는 낮았지만, HGD(고등급 이형성, high-grade dysplasia)의 경우 더 높은 일치도를 보였다(113).
GPMC의 역학적 부담을 완전히 이해하는 데 어려움을 더하는 요소는 이러한 병변이 일반적으로 무증상이므로, 고품질 내시경 검사와 적절한 생검이 필요하다는 점이다.
GPMC 및 위암 위험 요인
만성 H. pylori 감염은 GPMC의 주요 위험 요인이지만, 자가면역 위염(AIG)과 같은 덜 흔한 원인도 일부 인정되고 있다.
GPMC는 비(非)백인 인구 및 위암 발생률이 높은 지역에서 이주한 이민자에서 더 흔하다.
추가적인 위험 요인으로는 다음이 포함된다.
남성
1촌 직계 가족 중 위암 병력이 있는 경우
흡연
식이 요인
각각의 위험 요인은 GPMC 유병률을 약 1.5~3.5배 증가시키는 독립적인 위험 요소로 작용할 수 있다(17,114–119).
GPMC 및 위암의 발생 위험 요인과 GPMC에서 위암으로 진행하는 과정에서의 위험 요인은 일부 겹치지만, 각 과정에서 지배적인 위험 요인은 다를 수 있으며, 인구집단에 따라 차이가 있을 수 있다. GPMC에서 위암으로 진행하는 과정에서 핵심적인 인자 및 관련 바이오마커를 규명하는 연구가 중요한 과제로 남아 있다.
Nondysplastic GPMC and the risk of progression
GPMC(위 전암성 상태 및 병변) 확진 환자는 장형(Intestinal-type) 위선암(GC) 발생 위험이 증가한다.
스웨덴(위암 발생률이 낮은 국가)에서 진행된 한 인구 기반 연구에 따르면, 위축성 위염(AG)과 위 장상피화생(GIM)은 각각 5.0 (3.8–6.7) 및 6.5 (4.8–8.9)의 최소 조정된 위험비(HR, 95% CI)를 보였으며, 이는 정상 위점막과 비교했을 때 비 분문부 (noncardia) 위암 발생 위험이 증가함을 의미한다(120).
이 연구는 추적 관찰 초기 2년을 제외하였으며,
등을 포함하지 않아 한계가 있다.
AG 및 GIM의 위암 진행 위험
다른 연구(1건의 종합 메타분석 포함)에 따르면, AG 및 GIM의 초기(기본) 진행 위험은 낮으며, Barrett 식도 및 저위험 대장 선종과 유사한 진행률을 보인다(22,121,122). 메타분석 결과, 조직학적으로 확진된 GIM 환자의 10년 누적 위암 진행 위험은 1.6% (95% CI: 1.5%–1.7%)로 보고되었다(22).
하지만, GPMC를 가진 개인의 위암 발생 위험은 조직학적 특징, 병변의 해부학적 범위, 미생물학적 요인(예: 지속적인 H. pylori 감염), 가족력 및 유전적 요인 등에 따라 크게 달라질 수 있다(123,124).
이러한 이유로, 위험도를 적절히 분류하는 것이 GPMC 환자의 관리에서 핵심적인 결정 요소가 된다.
추가적인 진행 위험 요인을 가진 GIM 환자는 위암으로 진행할 위험이 2배에서 최대 20배까지 증가할 수 있다(22,123).
위험 요인은 다음을 포함한다.
위험 감소 및 경과 관찰
반면, 경증 GPMC(예: 국소적인 경증 AG 또는 GIM) 환자는 일부에서 병변의 호전(regression)이 관찰될 수 있으며, 특히 H. pylori 감염이 확인된 경우 박멸 치료 후 배경성 위염의 호전이 동반될 때 진행 위험이 낮아질 수 있다(22,120,122,123,125,126).
일부 연구에서는 인종, 민족, 출신국가가 GPMC 및 위암의 중요한 위험 요인이지만, 독립적인 진행 예측 인자로 확립되지는 않았다고 보고하였으며, 미국에서의 관련 연구가 제한적이라는 점을 지적하고 있다(22,127).
그러나, 위암 발생률이 높은 인종 및 민족 집단 또는 위암 고위험 국가에서 이주한 개인의 경우, 이러한 그룹에서 위암 위험이 상당히 증가하기 때문에 내시경 추적 검사를 고려해야 한다.
Histologic determinants of nondysplastic GPMC progression
Sydney 프로토콜을 활용한 적절한 위점막 샘플링은
등을 평가하는 데 도움이 된다(95,113,128).
그러나, 각 요인과 연관된 위암(GC) 위험도를 정확하게 추정하는 것은 쉽지 않다. 특히, 미국에서는 상부위장관 내시경 검사를 다른 목적으로 시행하는 과정에서 GIM이 우연히 발견되는 경우가 많으며, 이때 적절한 조직 샘플링이 이루어지지 않아 위험도를 평가하는 데 어려움이 있다(129).
미국에서 시행된 한 인구 기반 연구에 따르면, GIM이 진단된 환자의 66%에서 병변의 해부학적 위치가 "명확히 명시되지 않음 (not otherwise specified)"으로 분류되었다(129). 또한, 미국에서는 GIM의 조직학적 아형이 병리 보고서에 거의 기재되지 않는다.
Anatomic extent.
미국에서 시행된 후향적(cohort) 연구에 따르면, 위 체부(corpus)까지 확장된 GIM은 전정부(antrum) 및 절흔부(incisura)에 국한된 GIM보다 위암(GC)으로 진행할 위험이 더 높다(22,108,129). 이러한 경향은 미국 외 고위험군에서도 유사하게 보고되었다.
예를 들어, 콜롬비아의 대규모 고위험군 환자 코호트를 대상으로 한 20년 추적 연구에서, 위 체부까지 확장된 GIM 환자가 전정부에 국한된 GIM 환자보다 위암 발생 위험이 더 높았으나, 통계적으로 유의하지 않았다 (OR 2.1, 95% CI 0.7–6.6) (101).
또한, Shao et al.의 메타분석에서는, GIM이 없는 환자군을 기준으로 비교했을 때
전정부에 국한된 GIM 환자는 4배(OR 4.06, 95% CI 2.79–5.91, I² = 27.4%)
위 체부까지 확장된 GIM 환자는 7.4배(OR 7.39, 95% CI 4.94–11.06, I² = 37.8%)
높은 위암 발생 위험을 보였다. 그러나 이 메타분석에는 미국 연구가 포함되지 않았다(130).
또한, GPMC의 병변 범위(focality)도 중요한 요인이나, 이 역시 적절한 위 조직 생검 개수에 따라 평가 결과가 달라질 수 있다.
단일 병변(unifocal) AG/GIM(단 1개의 생검 조직에서 AG/GIM이 확인된 경우)은 다중 병변(multifocal) AG/GIM(2개 이상의 생검 조직에서 AG/GIM이 확인된 경우)보다 위암 위험이 낮다.
중등도(moderate)~중증(severe) AG/GIM은 전정부에 국한되었다 하더라도 여전히 고위험군으로 간주되며, 이러한 환자는 내시경 추적검사를 고려해야 한다.
Histologic severity.
중등도(moderate)~중증(severe) 위축성 위염(AG) 및 장상피화생(GIM)은 경도(mild) AG/GIM보다 위암(GC) 발생 위험이 상당히 높으며, 진행의 중요한 예측 인자이다. 그러나 미국 임상 현장에서는 AG/GIM의 조직학적 중증도를 일관되게 보고하지 않는 경우가 많다.
앞서 언급한 바와 같이, OLGA(Operative Link for Gastritis Assessment) 및 OLGIM(Operative Link for Gastric Intestinal Metaplasia Assessment) 시스템은 위축성 위염과 장상피화생의 해부학적 위치 및 조직학적 중증도를 모두 고려하는 병리학적 병기 시스템이다. 이 시스템은 유럽과 라틴아메리카를 포함한 서구 국가에서 널리 사용되지만, 미국에서는 활용이 제한적이다.
이탈리아와 네덜란드에서 수행된 두 개의 전향적 코호트 연구를 포함한 메타분석에 따르면,
그러나 미국에서는 OLGA/OLGIM 병기 시스템의 활용이 제한적이므로, 관련 데이터가 부족하다. 따라서 장상피화생의 아형(GIM subtype)과 마찬가지로, 위장병 전문의(Gastroenterologists)와 병리학자(Pathologists) 간 협력을 통해 조직학적 중증도를 일관되게 보고하는 프로토콜을 최적화하는 것이 중요하다. 이는 위암 위험 평가 및 환자 관리의 핵심 요소로 작용할 수 있다.
GIM subtype.
여러 연구 및 메타분석 결과에 따르면, 불완전형(incomplete-type) 장상피화생(GIM)은 완전형(complete-type) GIM에 비해 위암(GC)으로 진행할 위험이 몇 배 이상 높은 것으로 보고되었다(133–135).
2021년에 발표된 한 메타분석에서는 12개 코호트 연구(약 6,500명 대상)를 종합 분석한 결과,
또 다른 2021년 메타분석에서는 지역별 하위 분석(subgroup analysis)을 수행하였으며,
추가적으로, 완전형 GIM만 존재하는 경우, 위암 위험 증가와의 연관성이 뚜렷하지 않은 것으로 보인다.
메타분석에 따르면, 완전형 GIM 환자는 GIM이 없는 환자와 비교했을 때, 위암 발생 위험이 유의미하게 증가하지 않았다(OR 1.55, 95% CI 0.91–2.65)(130).
그러나, 확진된 GIM 환자 중 불완전형 GIM의 유병률은 높으며,
이러한 증거는 서유럽과 같은 위암 발생률이 낮은 지역에서도 일관되게 보고되고 있으나, 현재까지 미국 인구를 대상으로 한 연구는 확인되지 않았다.
Active H. pylori infection.
활성 H. pylori 감염은 GPMC 진행과 강하게 연관이 있으며 반면, H. pylori 제균 성공은 일부 환자에서 조직학적으로 안정적이거나 심지어 퇴행과 연관될 수 있다. H. pylori 제균은 GPMC surveillance의 보조적 치료법으로 간주된다(아래 참조). 드물지만, 일부 환자는 여러 차례 적절한 H. pylori 치료 후에도 난치성 H. pylori 감염을 경험할 수 있으며, 이들은 특히 고위험군에 해당하며 3년 간격으로 감시 위내시경을 시행하는 것이 권장된다. 이는 주로 전문가 의견에 따른 권고사항으로, 추가적인 위암(GC) 위험 인자가 있을 경우 더 짧은 간격을 고려할 수 있다.
Additional determinants of nondysplastic GPMC progression
위암(GC)의 가족력, 특히 1차 직계 가족에서의 가족력은 비형성 GPMC 환자에서 발생하는 위암의 강력한 위험 요인이다 (비록 데이터에 혼합된 결과가 있지만(17). 미국을 포함한 4개의 연구에 대한 메타 분석에 따르면, GIM 환자에서 1차 직계 가족이 위암을 앓은 경우, 위암 발생의 확률이 4.5배 높았으며(OR 4.53, 95% CI 1.33–15.46), 하지만 매우 낮은 신뢰도의 증거가 있기 때문에 오직 미국 연구만이 이와 관련된 상관관계를 보였다(17).
가족력은 다민족 아시아인 집단을 대상으로 한 싱가포르 GCEP 연구에서는 연관이 없었다(94). 유전적 및 유전자형 인자는 점차적으로 중요성이 인식되고 있지만, GPMC 예후의 결정 요인으로서의 역할은 아직 정의되지 않았다(21).
활성 흡연 (active tobacco)은 GPMC의 높은 유병률과 진행과 관련된 수정 가능한 위험 요인이다 (비록, 데이터가 혼합되어 있으며 인구 기반 데이터는 제한적 (22)). 하나의 미국 인구 기반 연구에서는 흡연 이력과 GIM 진행 간에 유의미한 연관이 없음을 보고했다(22). 반면, GCEP 코호트에서는 OLGIM II-IV와 20갑년 이상의 흡연력을 가진 환자들이 흡연하지 않는 사람들에 비해 조기 위신생물의 위험이 3.7배 높았고(95% CI 1.03–13.2), 20갑년 미만의 흡연자는 그렇지 않았다(HR 2.06, 95% CI 0.41–10.3)(123). 흡연 cessation은 광범위한 건강 상의 긍정적인 영향을 위해 권장되어야 하며, 그러나 흡연 자체가 위암 진행 위험을 위한 GPMC 감시를 고려할지 여부에 대한 충분한 데이터는 없다.
GPMC 진행 위험에 대한 다른 잠재적 지표로는 미생물 불균형, H. pylori가 아닌 위장 미생물군의 변화 및 조직 수준에서의 분자 변화가 있다(137,138).
조직 수준의 요인은 개인화된 GPMC 감시 접근 방식을 개발하는 데 가능성이 있다. 그러나 현재는 clinical practice에서 충분한 증거가 없으며, 대부분의 연구는 동아시아 집단에서 수행되었다.
마찬가지로, 비미국 집단에서는 혈청 생체표지자(예: 펩시노겐)가 GPMC의 위암 진행과 관련된 예측 가치에 대한 데이터가 혼합되어 있다(123,125). 새로운 비침습적인 생체표지자는 GPMC 진행 위험이 가장 높은 개인을 더 잘 구별하는 데 중요한 unmet need를 대표한다.
Dysplastic GPMC and risk of progression
형성(또는 "상피내 신생물")의 진단은 특히 IND와 LGD에서 판독자 간 변동성이 크며, HGD에서는 덜 그렇지만, 전문가 병리학자들 간에도 변동성이 존재한다(125). 한 연구에서 47명의 IND로 처음 진단된 환자 중 25명(53.2%)은 전문가 GI 병리학자들의 재검토 결과 동일한 진단을 받았고, 나머지 환자들 중 23.4%는 형성이 없는 것으로, 21.3%는 LGD로, 2.1%는 심지어 HGD로 재분류되었다(139). 이 진단 불확실성은 현재 문헌에서 보고된 형성 진행에 대한 위험 추정치를 해석하는 데 영향을 미친다. 또한 많은 연구들은 형성 등급에 관계없이 형성을 종합적인 결과로 분석한다.
스웨덴의 한 인구 기반 연구에 따르면, 형성 진행에 대한 표준화된 발생 비율(SIR)은 정상 점막을 기준으로, AG와 GIM에 대한 SIR(각각 3.0 [95% CI 2.5–3.7]과 3.7 [95% CI 2.9–4.6])보다 7.1배(95% CI 5.1–9.8) 높았다. 하지만 형성 등급에 따른 SIR은 제공되지 않았다(120).
HGD는 동시성 암 또는 침습성 암으로의 진행 속도가 매우 높다는 점에서 부인할 수 없다. HGD의 진행 속도는 4~48개월에 걸쳐 47%~100%로 추정되었다(139–149).하나의 저 위험 지역에서의 전국 코호트 연구에 따르면, HGD 환자의 약 1/4은 12개월 이내에 침습성 암으로 진단되었다(125,150). 호주에서의 한 후향적 연구에서 160명의 형성 환자 중 26.9%, 57.5%, 15.6%가 각각 HGD, LGD, IND로 분류되었으며, 그 대부분은 비폴립성으로 분류되었다(70.6%) (139). 이 코호트에서, HGD 환자 중 감시를 받은 환자들(평균 추적 기간 1.0±1.4년) 중 42.9%는 처음 검사에서 암이 발견되었고, 4.8%는 간격암(처음 검사 후 12개월 이후 암 발생)을 발전시켰다. 문헌에서는 또한 HGD의 "퇴화" 비율이 0%에서 33%까지 다양하다는 것을 보여주며, 이는 연구와 환자 치료에서 샘플링 오류의 문제를 강조한다(139–148,151–153).
IND와 LGD는 더 진행된 신생물로의 진행 속도가 낮고 퇴화가 있을 수 있다. 저위험 및 고위험 위암 발생 지역의 최근 종단 코호트 데이터를 기반으로, 일부 IND/LGD 환자는 사실 장기 추적 후 퇴화하거나 안정된 상태를 유지한다(123,125,126,148). 그럼에도 불구하고, IND/LGD는 상당한 진행 속도를 보이며, 진단이 더 심각한 병변으로 상향 조정되는 경우가 일부 환자에게서 나타난다. 대부분의 코호트 연구에 따르면, 최대 30%까지 상향 조정이 이루어진다(120,139,148). IND 또는 LGD는 가시적 병변이 있는 경우 진단 및 치료적 개입으로서 내시경 절제를 권장한다. 119명의 IND 환자에서 생검이 확인된 후 재검토 결과, 26명(21.8%)이 초기 위암을 발견했으며, 병변 크기 ≥10 mm 및 표면 홍반은 위암과 독립적으로 연관이 있었다(154). 위의 호주 코호트에서는 LGD 환자 중 감시만 받은 환자들(평균 추적 기간 2.3±2.1년) 중 7.9%는 처음 검사에서 암이 발견되었고, 5.3%는 간격암을 발전시켰으며, 28.9%는 병리학적으로 변화가 없었고, 57.9%는 후속 검사에서 형성이 없었다. 이 LGD 추정치는 다른 코호트에서도 유사하게 나타났다(1,139,141,149). 형성되지 않은 GPMC의 진행과 마찬가지로, 미국 내 데이터 및 새로운 생체표지자가 필요하다.
GPMC “regression”
대규모 전향적 비(非)미국 코호트 연구(예: 싱가포르, 북유럽, 콜롬비아, 칠레)에서 얻은 종단적 데이터는 GPMC가 개선되거나 "퇴행"할 수 있으며, 특히 초기 조직학적 병변이 경미한 환자에서 H. pylori 박멸 후 이러한 경향이 두드러진다는 관찰을 뒷받침한다 (22,101,120,123,125,126).
이러한 관찰은 GIM이 "돌이킬 수 없는 지점"이라는 기존 개념에 대한 새로운 해석을 제시한다. 또한, 강력한 관찰 코호트 데이터는 LGD조차도 H. pylori 박멸 후 개선될 가능성이 있음을 시사한다. 그렇다 하더라도, 일반적으로 위험 요인 수정과 관련된 강력한 데이터는 이러한 관찰 연구에서 일관되게 확보되지 않았다. 연구에서의 주요 과제 중 하나는 GPMC가 본질적으로 다초점적("불규칙한") 특성을 가지므로, 샘플링 오류와 오진 가능성이 상당하다는 점이다.
추가적으로, 위 조직 병리학 점수 체계(예: OLGA/OLGIM 및 Correa Score)는 변화를 감지할 수 있는 서열적(ordinal) 시스템을 제공하지만, 전체적인 진단(예: AG 및 GIM) 자체는 변경되지 않을 수 있다. 마지막으로, 특히 경미한 AG 및 IND/LGD에서 병리학자 간 판독 차이가 중요한 문제로 남아 있다.
Endoscopic surveillance and intervals for nondysplastic GPMC
비 이형성 GPMC(AG/GIM)에서 위암(GC)으로 진행하는 잠복 기간(sojourn time)은 비교적 길어, 조기 위신생물(neoplasia)의 발견 및 절제를 위한 내시경 감시(surveillance) 기회를 제공한다. 점막하 침윤 이전 단계에서 조기 위신생물을 절제하면 완치 가능성이 있으며, 진행성 위암의 예후가 불량한 것과는 대조적이다. 고품질 내시경 감시 검사의 주된 목적은 신생물(neoplasia)을 발견하는 것이며, 부차적인 목적은 GPMC 환자의 위험도를 적절히 분류하는 것이다.
개별적인 내시경 감시 권고사항은 환자-의사의 공동 결정(patient-physician decision-making), 환자의 동반 질환(comorbidities), 그리고 전반적인 예후를 고려하여 이루어져야 한다 (그림 5 참조).
Surveillance vs no surveillance based on risk.
미국 또는 전 세계적으로 내시경 감시(endoscopic surveillance)와 감시를 시행하지 않은 경우의 영향을 평가한 전향적 무작위 대조 연구(RCT)는 존재하지 않으며, 감시 간격(surveillance intervals)이 위암(GC) 관련 사망률에 미치는 영향에 대한 연구도 없다. 그러나, 임상 및 병리학적 요인을 기반으로 고위험 GPMC(Gastric Premalignant Condition, 위 전암성 병변)로 정의된 환자들에서 내시경 감시가 조기 단계의 위암 진단과 관련이 있다는 비(非)미국 지역의 관찰 연구가 상당히 많다(42).
종양성 병변의 진행(neoplastic progression) 위험이 낮은 GPMC 환자(예: 추가적인 위험 요인이 없는 위전정부(antrum)에 국한된 완전형(complete-type) 장상피화생(GIM))는 정기적인 내시경 감시에서 큰 혜택을 얻지 못할 가능성이 크다. 실제로, 비(非)이형성 GPMC(nondysplastic GPMC) 환자의 상당수가 저위험군으로 간주될 수 있다.
415명의 미국 재향군인을 대상으로 한 횡단 연구에서, 시드니 프로토콜(Sydney protocol) 생검을 시행한 결과 73%에서 국소적 GIM이 발견되었으며, 나머지는 광범위한(extensive) GIM으로 분류되었다(118). GCEP 연구에서도 고위험군으로 분류된 환자는 15% 미만이었으며, 이는 다른 코호트 연구와 유사한 결과를 보였다(113,123).
그러나, 단 한 번의 내시경 검사만으로 저위험군으로 분류하는 것은 주의가 필요하다. 체계적인 생검을 동반하지 않은 초기 내시경(index endoscopy)에서 저위험군으로 분류된 환자의 최대 30%가 1~2년 이내에 시드니 프로토콜 생검을 포함한 반복 단기 내시경 검사에서 고위험 병리학적 등급으로 상향 조정되는 것으로 보고되었다(155). 그러나, 초기 저위험군으로 분류된 환자에서 12개월 이내에 시드니 프로토콜 생검을 포함한 반복 내시경 검사를 수행해야 한다는 미국 내 근거는 현재 부족하다. 따라서 개별화된 접근법이 권장된다.
Surveillance intervals.
GPMC(위 전암성 병변, Gastric Premalignant Condition)에 대한 최적의 내시경 감시(surveillance) 간격은 아직 명확히 정의되지 않았으며, 보다 정밀한 데이터가 확보될 때까지 개별 위험 평가를 기반으로 결정해야 한다. 미국 인구를 대상으로 한 미세 모의 실험(microsimulation) 및 비용-효과 분석(cost-effectiveness analysis) 데이터는 이러한 접근 방식에 대한 지침을 제공한다(156,157).
한 연구에서는 GIM(장상피화생, Gastric Intestinal Metaplasia)의 내시경 감시가 위암(GC) 진행률에 매우 민감하게 반응하며, 이는 위험 계층화(risk stratification)의 중요성을 강조한다고 보고하였다(53). 또 다른 미세 모의 실험 연구에서는, 모든 환자에서 5년마다 우연히 발견된 GIM을 감시하는 것이 위암 발생률과 사망률을 감소시키며, 미국 의료 체계에서 비용-효과적인 전략($40,706/QALY)으로 평가되었다. 그러나, 위암 가족력이 있는 환자나 해부학적으로 광범위한 GIM 또는 불완전형(incomplete-type) GIM을 가진 고위험군에서는 3년 간격의 감시가 더 유리한 전략이며, 비용-효과적이었다(157).
Thiruvengadam의 미세 모의 실험 분석에 따르면, 우연히 진단된 GIM의 내시경 감시는 전체 대상자 1,000명당 87~190년(LYG, Life-Years Gained)의 생명 연장을 제공하며, 위암 1차 직계 가족력이 있는 경우 1,000명당 351~851 LYG, 해부학적으로 광범위하거나 불완전형 GIM을 가진 경우 157~335 LYG, 위전정부(antrum)에 국한된 완전형(complete-type) GIM 환자의 경우 43~97 LYG를 제공하는 것으로 나타났다(157). 비교를 위해, 평균 위험군에서 대장암 검진(colorectal cancer screening)은 검진을 하지 않은 경우 대비 1,000명당 286~335 LYG를 제공하는 것으로 보고되었다.
현재까지 확보된 데이터(위에서 언급된 모델링 연구 포함)를 바탕으로, 다음과 같은 고위험 요인이 있는 GPMC 환자는 3년마다 내시경 감시를 고려해야 한다.
GIM 병리학적 유형 (위체부 확장형, 불완전형)
1차 직계 가족 중 위암 병력
고위험 인구 집단 (위암 고발생국 출신 이민자, 특정 인종 및 민족적 요인)
위전정부/절흔부(incisura) 또는 위체부에서 심한(severe) GIM 또는 위축(atrophy) 병리 소견
특히, OLGA(Operative Link on Gastric Atrophy)/OLGIM(Operative Link on Gastric Intestinal Metaplasia) 병기를 사용하는 의료기관에서는, OLGA/OLGIM III/IV 단계(비이형성 상태)의 환자는 최소 3년마다 감시 내시경을 시행하는 것이 권장되며, 보다 짧은 간격(예: 2년)도 고려할 수 있다. 이는 GCEP 연구(현재까지 가장 큰 GIM 감시 코호트 중 하나)에서 OLGIM III/IV 환자가 신생물(neoplasia) 발생 위험이 20배(조정된 HR 20.8; 95% CI, 5.04-85.6) 높았으며, 초기 위암의 50% 이상이 첫 내시경 검사 후 2년 이내(범위: 12.7~44.8개월)에 진단되었음을 보여주었기 때문이다(123).
결론적으로, AG(위축성 위염)/GIM 환자의 내시경 감시 계획은 개별 위험 계층화(risk stratification)에 기반하여 결정되어야 하며, 환자와 의사의 공동 의사결정(shared decision-making)도 고려해야 한다. 위전정부에 국한된 완전형 GIM 환자는 감시가 필요하지 않을 수 있지만, 해당 부위의 GIM이 심한 단계로 분류된 경우 감시가 합리적일 수 있다. 또한, 다중 위험 요인을 가진 환자는 내시경 감시가 반드시 필요하다(130).
Endoscopic management of dysplastic GPMC
Recommendations: endoscopic management of dysplastic GPMC
이형성(dysplasia) 환자(IND, LGD, HGD) 중 명확한 병변 경계가 보이는 경우, 임상적으로 적절한 환자에게 내시경 절제를 시행할 것을 제안합니다. (근거 수준 낮음, 조건부 권고)
이형성(IND, LGD, HGD) 환자 중 명확한 병변 경계가 보이지 않는 경우, 경험이 풍부한 내시경 전문의에 의해 고해상도 백색광 내시경(HDWLE) 및 협대역 영상 내시경(IEE)을 이용한 반복 내시경 평가를 시행할 것을 제안합니다. (근거 수준 낮음, 조건부 권고)
이형성 병변에 대한 내시경 절제(특히 내시경 점막하 박리술, ESD)가 적절한 환자의 경우, 위 신생물의 진단 및 치료적 절제에 대한 충분한 전문성을 갖춘 고용량 시술 기관(high-volume center)으로 의뢰할 것을 권고합니다. (근거 수준 낮음, 강한 권고)
이형성 병변의 완전 절제가 확인된 환자의 경우, 내시경 감시를 시행할 것을 제안합니다. 내시경 감시는 경험이 풍부한 내시경 전문의에 의해 시행되어야 하며, HDWLE 및 IEE를 사용하고, 체계적인 생검 프로토콜에 따른 표적 생검을 추가로 수행할 것을 권장합니다. (근거 수준 낮음, 강한 권고)
Endoscopic management of dysplastic GPMC
이형성(GPMC)이 진단된 환자의 치료는 이형성의 등급, 보이는 병변의 존재 및 특성, 주변 점막 상태(예: 심한 장상피화생, GIM), 활성 헬리코박터 파일로리(H. pylori) 감염 여부, 개별 환자 요인에 따라 달라집니다.
세계 여러 지역, 특히 동아시아에서는 협대역 영상 내시경(IEE)과 확대 내시경을 활용한 내시경 소견만으로 이형성이나 침윤성 암을 진단하며, 최종 확인 및 병기 결정은 일괄 절제(en bloc resection)된 병변을 바탕으로 이루어지는 경우가 많습니다. 그러나 미국에서는 일반적으로 생검 검체를 통한 병리학적 확인이 이형성 진단의 필수 요소입니다.
부적절한 검체(예: 준비 과정에서 발생한 인공물), 표적 생검(targeted biopsy)의 부재, 심한 점막 염증(예: H. pylori 감염) 등이 있을 경우, 이형성 진단의 정확성이 저하될 수 있습니다. 따라서 이형성이 의심되는 생검 검체는 반드시 위장관(GI) 병리학 전문가에게 검토받을 것을 권장합니다.
활성 H. pylori 감염이 진단된 모든 환자에서는 즉각적인 제균 치료 및 치료 성공 여부 확인이 권장됩니다. 이는 다음과 같은 이유 때문입니다.
H. pylori 감염이 지속되면 이형성 진단의 정확성이 낮아질 수 있음
H. pylori 제균 치료가 특히 IND 및 LGD 환자에서 진행 위험을 낮추는 것과 연관됨
활성 감염이 있으면 보이는 병변의 절제 경계를 명확히 하는 데 방해가 될 수 있음
그러나, 제균 치료의 성공 여부를 확인하기 위해 내시경 치료를 지연해서는 안 됩니다. 특히 HGD 환자는 동시성 암(synchronous cancer)의 높은 발생률과 짧은 기간 내 진행 위험이 있으므로 즉시 내시경 치료가 이루어져야 합니다(그림 6 참고).
만약 이형성이 진단된 최초 내시경 검사가 GPMC 관리 경험이 적은 시술자에 의해 수행되었거나 검사 질에 대한 우려가 있는 경우, 고용량 시술(high-volume) 센터로 의뢰하는 것이 바람직합니다. 이 검사는 임상적 의사 결정을 위해 다음과 같은 중요한 역할을 합니다.
재평가를 통해 문제 부위를 보다 정확히 시각화
주변 평탄한 점막의 체계적 프로토콜 생검 시행 → 감시 내시경 간격 결정에 도움
초기 검사에서 놓쳤을 가능성이 있는 다른 신생물 확인 (일부 연구에서는 전문가에 의해서도 동시성 암의 놓치는 비율이 약 10%에 달한다고 보고됨 (159)).
Visible dysplasia.
이형성(dysplasia)은 결절(nodularity), 발적(erythema), 창백(pallor), 또는 함몰(depression) 등의 특징적인 병변으로 내시경에서 관찰될 수 있습니다. 그러나 일부 이형성은 육안적으로 정상으로 보이는 점막에서도 우연히 발견될 수 있습니다.
내시경에서 보이는 병변이 있는 경우, 내시경 절제술(endoscopic resection)은 진단적 및 치료적 역할을 모두 수행할 수 있습니다.
내시경 절제술 및 추가 치료 고려
내시경 절제가 가능한 가시적 병변이 있는 모든 이형성 GPMC 환자는 내시경 절제를 위해 의뢰해야 합니다(의학적으로 절제가 가능할 경우).
만약 병변이 너무 광범위하거나, 완전 절제가 어려운 경우에는 외과적 수술 상담이 필요합니다.
이형성이 절제된 후에도 지속적인 감시(surveillance) 내시경이 필요하며, 이는 이시성(metachronous) 병변의 높은 발생 위험 때문입니다 (161,162).
절제 후 감시 기간은 명확하지 않지만,
내시경 절제술 종류 및 고려 사항
LGD의 내시경 절제는 안전하며,
천공(perforation) 및 출혈 위험은 각각 <1%, <7%
HGD 또는 암으로 진행하는 위험을 감소시킴 (165,166).
아래와 같은 병변은 암을 포함하고 있을 가능성이 높으므로, 내시경 점막하 박리술(ESD, Endoscopic Submucosal Dissection)이 권장됨
EMR(Endoscopic Mucosal Resection) vs. ESD
ESD는 EMR보다 "en bloc"(일괄 절제) 및 완전 절제율이 높고, 재발률이 낮음
그러나 시술 시간이 길고, 천공 위험이 더 높음
출혈 위험은 EMR과 ESD 사이에 유의한 차이 없음.
내시경 시술 센터 및 다학제적 접근
환자 상담 및 감시 계획
환자는 내시경 절제 후 재발 가능성과 이시성 병변 발생 위험을 충분히 이해해야 하며, 따라서 지속적인 감시 내시경이 필요함.
감시 주기는 최종 병리학적 진단 및 완전 절제 여부에 따라 결정됨.
최종 병리 결과가 암(cancer)으로 나타날 경우,
Nonvisible dysplasia.
비가시성 이형성(nonvisible dysplasia) 환자의 관리
가시적 병변이 관찰되지 않는 "비가시성 이형성(nonvisible dysplasia)" 의 경우에도 암으로 진행할 위험이 상당히 높음 (125,150). 따라서 고해상도 백색광 내시경(HDWLE)과 특수영상내시경(IEE)을 이용한 정밀 평가가 포함된 단기 추적 내시경(short-interval endoscopy)이 권장됨.
비가시성 이형성 환자의 2차 내시경(second-look endoscopy)
모든 점막 이상 부위에 대한 표적(targeted) 생검
Sydney 생검 프로토콜에 따른 비표적(nontargeted) 생검
고용량(high-volume) 센터에서 EMR/ESD 경험이 풍부한 숙련된 내시경 전문의가 시행
2차 내시경을 통해 환자의 90%에서 국소 신생물(neoplastic lesion)이 발견됨 (172).
✅ 초기 병리 결과가 비가시성 고등급 이형성(HGD)인 경우
✅ IND(미정형 이형성) 또는 LGD(저등급 이형성) 환자
전문가 병리학자가 진단을 확인한 후, 6~12개월 내 2차 내시경 시행
염증을 줄이기 위한 조치 이후(예: H. pylori 박멸, NSAID 중단) 내시경 평가 권장
H. pylori 감염이 있는 경우, 박멸 후 최소 1개월 이후 2차 내시경 시행
이 원칙은 식도 장상피화생(바렛 식도) 및 비가시성 IND/LGD 평가에도 적용됨.
비가시성 이형성이 확인된 경우의 감시 내시경 전략
고품질 내시경 검사(HDWLE 및 IEE)에서 비가시성 이형성이 확인된 경우, 내시경 감시 프로그램에 등록해야 함.
비가시성 HGD → 3~6개월 간격 내시경 감시
비가시성 IND 또는 LGD → 6~12개월 간격 내시경 감시
다음과 같은 추가 위험 요인이 있는 경우, 더 짧은 간격으로 감시 가능
위암(또는 위전정부 점막암, GPMC) 병력
다발성 GPMC
위암 가족력(1촌 이내)
지속적인 H. pylori 감염
📌 추적 내시경을 2년간 시행하여 지속적으로 이형성이 관찰되지 않는 경우
비이형성 GPMC 감시 간격으로 복귀하는 것이 합리적
하지만, 내시경 감시는 내시경 전문의의 기술, 경험, 훈련 수준, 장비 등에 따라 결과가 달라질 수 있음
따라서 숙련된 내시경 전문의가 있는 고용량(high-volume) 센터에서 시행하는 것이 권장됨
내시경 초음파(EUS) 및 병리학적 고려 사항
조기 위암(EGC) 병기 결정(staging)에는 내시경 초음파(EUS)가 사용될 수 있지만, GPMC 평가에 있어 EUS의 일상적 사용을 뒷받침하는 근거는 없음.
일본 병리학자들은 ‘상피내 암(intraepithelial carcinoma)’ 개념을 인정하지만, 이는 서구 병리학에서는 일반적으로 받아들여지지 않음 (109).
조기 위암(EGC)은 점막(mucosa) 및 점막근(muscularis mucosae)에 국한된 암(T1a)과 점막하층(submucosa, T1b)에 침범한 암으로 정의됨.
조기 위암 관리 방안은 본 가이드라인의 범위를 벗어남.
Nonendoscopic management of GPMC
Recommendations: GPMC nonendoscopic management
우리는 GPMC(위전정부 점막암, GIM, 이형성증) 및 조기 위암(EGC) 절제 후 환자에게 H. pylori 박멸 치료를 권장합니다. 이는 위암(GC)으로의 진행과 metachronous EGC의 위험을 줄이는 데 도움이 됩니다 (중간 품질의 증거, 강력한 권장).
우리는 GPMC 환자에게 위암 화학예방을 위한 목적으로 아스피린, 비스테로이드성 항염증제(NSAIDs), COX-2 억제제 또는 항산화제의 사용을 권장하지 않습니다 (매우 낮은 품질의 증거, 조건부 권장).
H. pylori eradication
H. pylori와 위암(GC) 위험
H. pylori는 전 세계적으로 위암(GC)의 주요 위험 요인이며,
세계보건기구(WHO) 국제 암연구소(IARC)에서 1군(Group 1) 발암물질로 분류됨 (173).
비분문부(noncardia) 위선암의 75~89%는 H. pylori 감염에 기인
위암 발생 과정(carcinogenesis cascade)을 시작하고 지속시키는 역할 (12).
H. pylori 박멸 치료는 위암 발생률과 사망률을 유의미하게 감소시킴 (174).
그러나, 고위험 GPMC(위전정부 점막암) 환자에서는 H. pylori 박멸만으로 진행을 완전히 예방할 수 없음
H. pylori 박멸 치료와 위암 예방
H. pylori 박멸의 효과를 평가한 연구는 인구 수준에서의 박멸 연구부터 조기 위암(EGC) 절제 후 환자 대상 연구까지 다양함.
✅ 다수의 RCT 및 메타분석 결과, H. pylori 박멸은 위암 발생률 및 사망률을 상당히 감소시킴 (176–178).
Ford et al. 메타분석 (22개 연구, RCT 8건 + 코호트 16건) 결과 (176):
Kahn et al. 메타분석 (9개 RCT, 6,967명, 조기 위암(EGC) 내시경 절제 후 환자 대상)
H. pylori 박멸 치료 시 위암 발생률 53% 감소 (추적 기간 3~6년).
GPMC 환자의 경우, 조직학적 호전(histologic improvement)을 보였으나 위암 발생률 감소는 통계적으로 유의하지 않음 (OR 0.47, 95% CI 0.42–1.07) (179).
보충 자료는 Supplement 1에서 확인 가능: http://links.lww.com/AJG/D556
📌 H. pylori 감염과 관련된 위 점막 관련 림프조직 림프종(MALToma)
저등급 B세포 신생물(B-cell neoplasia)로, H. pylori 유발 위염과 강한 연관성 있음.
최근 메타분석 결과, H. pylori 박멸 치료 후 75%의 완전 관해(complete remission) 확인.
하지만 t(11;18) 유전자 변이가 치료 반응을 조절하는 역할을 할 수 있음 (180).
미국 인구에서 H. pylori 박멸 치료의 효과
미국에서는 H. pylori 박멸이 위암 발생률과 사망률을 직접적으로 줄인다는 증거가 부족했으나, 2020~2023년 발표된 두 개의 독립적인 관찰 연구에서 이러한 효과가 확인됨.
미국 재향군인 건강관리시스템(Veterans Health Administration) 코호트 연구
Kaiser Northern California Health System 코호트 연구
📌 두 연구 모두, H. pylori 박멸 치료 후 위암 발생 위험이 유의미하게 감소했음을 보고
📌 다만, 이 효과는 즉각적으로 나타나지 않고 평균 8년 이후부터 의미 있는 감소가 관찰됨 (10,181).
Chemoprevention for GPMC
H. pylori 박멸 치료를 제외한 GPMC 환자에 대한 위암(GC) 화학예방은 현재 추천되지 않습니다. 이는 이를 뒷받침할 수 있는 잠재적인 약물과 데이터의 부족 때문입니다. 항염증제와 항산화제는 사이토카인, 프로스타글란딘, 혈관형성을 억제하여 진행 위험을 줄일 수 있습니다 (182). 이차 분석에서 심혈관 약물도 연구되었습니다. 여기에는 스타틴, 메트포르민, 아스피린 등이 포함됩니다. 그러나 위암 발생률 및 사망률을 주요 지표로 하는 질 높은 전향적 연구는 부족합니다. 기존의 문헌은 이질성, 약물 사용의 정확성(복용량, 규칙성, 기간), 동시 약물 사용, 데이터 완전성, 연구 대상 인구 등에 의해 제한을 받습니다. 이러한 데이터는 Supplement 1에서 더 자세히 논의됩니다 (Supplementary Digital Content 1, 링크).
General prevention measures
GPMC 환자에게는 담배와 알코올 사용, 소금 섭취, 신선한 과일과 채소 소비와 관련된 일반적인 행동 권장 사항이 필요합니다. 이는 모두 조절 가능한 요인으로, 위암(GC) 위험에 영향을 미칠 수 있기 때문입니다. 건강한 체중 유지 또한 중요하지만, 분문부의 위선암과 식도선암과의 연관성 만큼, 비만과 비 분문부 위선암과의 연관성도 그렇게 강하게 입증되지 않았습니다.
식이와 행동 요인과 위암 위험과의 연관성에 관한 증거의 질은 낮고, 연구 설계, 인구, 노출 평가, 교란 변수 조정 및 회상 편향의 이질성으로 인해 데이터를 추정하기 어렵습니다. GPMC 환자에게 특화된 데이터를 제공하는 연구는 적고, 많은 연구들이 해부학적 부위별 위암 결과 데이터를 제공하지 않습니다. 미국 인구에서 식이와 행동 요인, 그리고 GPMC 진행 위험에 관한 데이터는 없습니다.
위암 위험과 관련된 긍정적인 식이 및 행동 변화의 불확실한 이점은 다른 건강상의 이점들로 균형을 이룹니다. 담배 사용은 행동 요인 중 위암과 가장 강한 연관성을 가질 수 있으며, GPMC 환자는 금연 상담을 받아야 합니다. Supplement 1에서 우리는 GPMC 또는 의심되는 GPMC 환자들을 평가한 연구들을 중심으로, 식이 및 행동 요인과 위암 위험과의 연관성에 대한 관련 데이터를 설명합니다 (Supplementary Digital Content 1, 링크).
Chronic acid suppression on the risk of GC and GPMC
프로톤 펌프 억제제(PPIs)는 H⁺/K⁺ ATPase(프로톤 펌프)를 비가역적으로 억제하여 강력한 위산 분비 억제 효과를 나타낸다(183). PPIs는 현재 전 세계적으로 가장 널리 처방되는 약물 중 하나이며, 위식도 역류 질환(GERD) 및 소화불량(dyspepsia) 치료에 자주 사용됩니다. 그러나 만성적인 PPI 사용과 관련된 발암 위험성에 대해서는 아직 명확히 밝혀지지 않았습니다.
특히, PPI 사용으로 인한 만성 저산증(hypochlorhydria)이 유발하는 고가스트린혈증(hypergastrinemia)과 함께, H. pylori 및 기타 미생물이 위 전정부(antrum)와 위체부(corpus)에 광범위하게 증식할 가능성이 높아지는 것이 위암 발생 위험을 증가시키는지 여부는 불확실하다. 이러한 위험은 특히 위 점막성 병변(GPMC, gastric preneoplastic conditions)을 가진 환자에서 더욱 우려된다.
한편, 칼륨 경쟁적 위산 억제제(P-CABs)는 프로톤 펌프를 억제하는 새로운 계열의 강력한 위산 분비 억제제이지만, 위 신생물 발생 위험과의 연관성에 대한 연구는 아직 부족하다(184). (추가 논의는 보충자료 1, Supplementary Digital Content 1, 링크에서 확인 가능).
<SPECIAL TOPICS: AIG AND GASTRIC POLYPS>
Autoimmune Gastritis
Recommendations: AIG
AIG(자기면역 위염) 진단을 받은 개인에 대해서는 비혈청학적 검사를 통해 헬리코박터 파일로리 감염을 평가하고, 감염이 양성일 경우 제균 치료를 시행하며, 치료 후 제균 여부를 확인하는 검사를 권장합니다 (증거의 질 낮음, 강력한 권장사항).
AIG 환자에 대한 내시경 감시에 대해 공식적인 권장사항을 제시할 만한 충분한 증거는 없습니다. Type 1 신경내분비종양(NET)과 위암(GC) 발생 위험이 증가할 수 있다는 점을 고려하여, 개별화된 감시가 고려될 수 있습니다 (증거의 질 낮음, 조건부 권장사항).
AIG(자기면역 위염)는 자가항체가 벽세포를 표적으로 하여 이를 파괴하고, 그 결과 점진적인 염증과 최종적으로 원래의 산분비 점막이 결합조직(비대사성 위축)이나 비원래의 상피(대사성 위축)로 대체되는 면역매개 질환입니다. AIG에서 위 전정부 보존은 이전 또는 동시의 헬리코박터 파일로리 감염이 없을 경우 필수적입니다. 진단은 벽세포와 내인성 인자에 대한 자가항체가 양성인 경우로 뒷받침됩니다. 자가항체만으로는 진단에 대한 긍정적 및 부정적 예측값이 충분하지 않습니다. 악성빈혈은 AIG의 드문 말기 합병증으로, 비타민 B12 결핍, 거대적혈구빈혈, 그리고 일반적으로 내인성 인자에 대한 자가항체와 함께 발생합니다(보충 그림 1, 보충 디지털 콘텐츠 4 참조). AIG는 진행성 질환으로, 시간이 지나도 회복이나 퇴행의 증거는 없습니다. 여성:남성 비율은 약 3:1이며, 고령 및 자가면역 질환과의 관련성이 있습니다(보충 1 참조).
AIG는 preneoplastic condition이며, 내시경 감시가 필요하여 신생물의 조기 발견 및 관리가 가능합니다. AIG에서 지속적인 염증은 점진적인 산세포의 손실과 원래의 세포가 유문, 장, 췌장 대사로 대체되고 다양한 섬유 조직이 생기는 결과를 초래합니다. 벽세포 손실과 그로 인한 저염산증 또는 무염산증은 유문에서 가스트린 생산의 지속적인 자극을 초래합니다. 가스트린은 벽세포와 엔테로크로마핀-유사 세포 모두에 영양 작용을 합니다. AIG는 엔테로크로마핀-유사 세포의 잘 분화된 신경내분비종양(NETs, 1형 위 카르시노이드 종양)과 관련이 있습니다. 그러나 동시의 헬리코박터 파일로리 감염이 없는 상태에서 AIG와 위암(GC) 간의 독립적인 연관성은 의문이 제기되었습니다.
최근 데이터에 따르면 헬리코박터 파일로리 감염이 없는 경우 AIG 환자에서 위암 발생 위험은 일반 대조군과 유사한 것으로 보입니다. 또 다른 이탈리아 연구에서는 체내 위축이 제한된 환자들을 대상으로 5년(1-17년)의 중앙 추적 관찰 기간 동안 HGD/GC의 연간 발생률이 0.5%였다고 보고되었습니다. 그러나 최근 연구들의 추적 기간이 상대적으로 짧아 암 진행 측면에서 신중을 기해야 합니다. 이전 문헌들은 헬리코박터 파일로리 감염에 대한 적절한 조정을 하지 않았기 때문에 AIG와 위암 간의 독립적인 연관성을 평가할 수 없었습니다. 사실, 대부분의 연구는 헬리코박터 파일로리의 공식 발견 이전이나 그 유병률이 현재보다 높았던 시기에 수행되었습니다. 이러한 결과들은 metaplastic 또는 non-metaplastic AG이 있는 환자에게 헬리코박터 파일로리 검사를 중요하게 여겨야 함을 강조합니다.
AIG가 있는 환자에서 조기 신생물 발견을 위한 내시경 감시에 대한 무작위 대조 시험(RCT)은 없습니다. 그러나 위 신경내분비종양 및 위암 발생 위험이 증가하기 때문에, 공유된 결정 과정을 통해 내시경 감시가 권장됩니다. 악성빈혈이 있는 환자에게는 위암 발생 위험이 진단 후 첫 해에 가장 높다는 증거가 있어, 악성빈혈 새로 진단된 환자에게는 내시경을 고려해야 하며, 특히 50세 이상의 여성에게는 더욱 그렇습니다. 그렇지 않으면 AIG 환자에 대한 위험 분류 매개변수에 관한 데이터는 제한적이므로, 내시경 감시 간격은 GPMC에 대해 앞서 설명한 위험 분류 인자를 바탕으로 결정하는 것이 좋습니다(예: 위암 가족력, 해부학적 범위, GPMC의 중증도 등). AIG 환자는 또한 자가면역 갑상선 질환, 제1형 당뇨병, 영양 결핍(저염산증/무염산증으로 인한) 및 피부 질환과 같은 non-neoplastic 합병증의 위험이 증가할 수 있습니다.
<Supplement contents>
자가면역 위염(AIG)은 자가항체가 벽세포를 표적으로 하여 이를 파괴하고, 그 결과 점진적인 염증과 최종적으로 원래의 산분비 점막이 결합조직(비대사성 위축)이나 비원래의 상피(대사성 위축)로 대체되는 면역매개 질환입니다. AIG에서 안트럼 보존은 헬리코박터 파일로리(H. pylori) 감염이 없을 경우 필수적입니다. AIG는 진행성 질환으로, 시간이 지나도 회복이나 퇴행의 증거는 없습니다. 헬리코박터 파일로리-관련 위염(HpAG)은 AIG보다 훨씬 더 흔합니다. AIG의 추정 유병률은 약 0.5-2%이며, 인구에 따라 변동성이 있습니다. 악성빈혈의 유병률은 드물며, 일반 인구에서 0.1%로 추정되지만, 나이가 많을수록 증가합니다(60세 이상에서 2-3%). 여성:남성 비율은 약 3:1입니다. AIG의 위험 요소로는 고령 및 자가면역 질환(예: 자가면역 갑상선 질환, 제1형 당뇨병)이 있습니다. 미국 내 제한된 데이터에 따르면, 인종 및 민족에 따른 AIG 유병률 차이는 없으나, 미국의 히스패닉 인구는 AIG의 유병률이 높을 수 있습니다.
AIG의 초기 단계에서는 가스트린 수치가 증가하여 ECL 세포 과형성(ECL cell hyperplasia)을 유발하며, 진행된 단계에서는 ECL 세포 이형성과 제1형 위 신경내분비 종양(NETs)이 발생합니다. 가스트린 자극 외에도 다른 메커니즘이 존재하지만, 이에 대한 구체적인 연구는 아직 진행 중입니다. 최근 이탈리아에서 진행된 211명의 헬리코박터 파일로리 감염이 없는 AIG 환자를 대상으로 한 전향적 연구에 따르면, 이 환자들 중 79.1%는 기저 상태에서 선형/미세결절성 형태의 확산성 ECL 세포 과형성을 보였고, 6.6%는 선종성/이형성 ECL 세포를, 4.7%는 제1형 위 NETs를 보였으며, 9.5%만이 기저 상태에서 정상적인 ECL 세포 밀도와 분포를 보였습니다. 7.5년의 평균 추적 관찰 기간 동안, 11.8%는 선종성/이형성 ECL 세포를, 5.2%는 제1형 위 NETs를 발생시켰으며, 신경내분비 암종은 발생하지 않았습니다. ECL 변화의 중증도는 oxyntic atrophy의 중증도와 관련이 있었습니다. 이 데이터는 이전의 종단 연구에서 보고된 제1형 위 NETs로의 진행 비율(0.4-0.7% per year)보다 낮은 비율을 나타내지만, 연구 설계에 따라 변동성이 있습니다.
주의할 점은, OLGA/OLGIM 병기 시스템이 순수 AIG에서 신생물 위험을 평가하는 데 적용되지 않는다는 것입니다. 왜냐하면 AIG에서는 전정부가 '보존(spared)'되기 때문입니다.
최근 데이터에 따르면, 헬리코박터 파일로리 감염이 없는 AIG 환자에서 위암 발생 위험은 일반 대조군과 유사한 것으로 보입니다. AIG 환자에서 신생물 발견을 위한 내시경 감시에 대한 무작위 대조 시험(RCT)은 없지만, 위 신경내분비 종양과 아마도 위암의 위험 증가로 인해, 공유된 결정 과정을 통해 내시경 감시가 권장됩니다(예: 50세 이상의 여성에서 악성빈혈).
Gastric epithelial polyps
Recommendations: GEP
20. 모든 위 선종(gastric adenomas)은 크기에 관계없이 내시경 절제술을 시행할 것을 권고하며, 이는 이형성(dysplasia) 및 조기 위암(EGC, early gastric cancer)을 배제하고 예방하기 위함이다. 내시경 절제가 어려운 선종의 경우, 임상적으로 적절하다면 외과적 절제술을 위한 의뢰를 권장한다. (근거 수준: 낮음, 조건부 권고)
21. 10mm 이상의 위 과형성 용종(hyperplastic polyps)에 대해 내시경 절제술을 시행할 것인지에 대한 명확한 권고를 내릴 수 없음. 이는 현재 이용 가능한 근거가 부족하기 때문임.
22. 위 선종 및 용종(GEP, gastric epithelial polyps) 환자의 경우, 기저샘 용종(fundic gland polyps)을 제외하고, 주변 점막에서 체계적인 위 조직 검사를 시행할 것을 권고한다. 이는 이들 환자에서 위 점막 전암성 병변(GPMC, gastric preneoplastic conditions), H. pylori 감염, 자가면역성 위염(AIG)의 유병률이 높기 때문이다. (근거 수준: 매우 낮음, 조건부 권고)
Diagnosis of GEP
미국에서 시행되는 식도위십이지장내시경 검사 중 약 3%–10%에서 위 상피성 용종(GEPs, gastric epithelial polyps)이 발견되며, 이 중 대부분은 기저샘 용종(FGPs, fundic gland polyps, 40%–77%)이고, 그다음으로 과형성 용종(hyperplastic polyps, 14%–40%) 및 위 선종(gastric adenomas, 3%–25%)이 뒤를 잇는다. 그러나 지역별로 차이가 있으며, 이는 장기적인 PPI(프로톤펌프억제제) 사용(FGP와의 연관성) 및 H. pylori 감염 유병률(과형성 용종 및 선종과의 연관성)과 관련될 수 있다. 대부분의 GEP는 염증성 상태(예: H. pylori 위염 및 자가면역성 위염, AIG)에서 발생하며, 일부는 폴립증(polyposis) 증후군과 관련된다. 반복적인 점막 손상과 회복 과정이 결국 유전적 돌연변이를 유발하여 신생물을 형성할 수 있음이 제안되고 있다. 대부분의 용종성 위 이형성 병변은 위염 및 화생성 변화의 배경에서 발생하므로, 위 용종 주변의 평탄한 점막에 대한 생검 및 시드니 프로토콜(Sydney protocol)에 따른 조직검사를 시행하는 것이 권장됨. 단, 용종이 FGP로 명확하게 진단된 경우 생검은 필요 없음.
기저샘 용종(FGPs)
산발적으로 발생하는 FGP는 보통 작고, 충혈된(hyperemic), 유경이 없는(sessile), 표면이 매끄러운 용종으로 나타나며 (그림 7), 위 저부(fundus)와 체부(corpus)에서만 발생한다. 드물게 FGP에서 표면 이형성(surface dysplasia)이 발견될 수 있지만, 악성으로 진행할 위험은 거의 없음. FGP는 장기적인 PPI 사용 후 발생할 수 있지만, 위선암(gastric adenocarcinoma) 발생 위험과는 연관되지 않음.
그러나, 50개 이상의 다발성 FGP가 젊은 환자에게서 관찰될 경우, 특히 PPI를 복용하지 않는 경우, 이는 가족성 선종성 용종증(FAP, familial adenomatous polyposis) 및 기타 폴립증 증후군(예: 경미한 FAP, 위선암-근위부 위 폴립증[GAPPS], MUTYH 관련 폴립증)과의 관련성을 의심해야 함. 이러한 환자는 유전적 평가 및 대장내시경 검사를 고려해야 하며, 관리 방안은 기존 연구에서 상세히 논의됨. FAP 환자의 약 1/3에서 FGP 내 표면 이형성이 발견되지만, 대부분의 경우 진행성 병변으로 발전하지 않음. 그러나, GAPPS 환자에서는 진행 가능성이 있음.
위 과형성 용종(Hyperplastic Polyps) 및 선종(Adenomas)
위 과형성 용종(특히 크기가 큰 용종)과 위 선종은 전암성 병변(GPMC, gastric preneoplastic conditions)으로 간주됨.
위 과형성 용종은 매끄럽고, 붉으며, 표면에 흰 삼출물(white exudates)이 있는 형태를 보인다.
보통 작고 돔형(dome-shaped)이나, 크기가 커지면서 엽상(lobulated) 또는 유경성(pedunculated) 형태로 변할 수 있음.
위축성 위염(atrophic gastritis) 및 장상피화생(intestinal metaplasia)과 연관되므로, 조직검사 시 체계적인 위 점막 샘플링을 시행해야 함.
1.9%–19%의 과형성 용종에서 이형성이 발견되며, 최대 2%에서 악성 변화를 초래할 수 있음.
특히 10mm 이상의 과형성 용종에서 악성 변화가 더 흔하게 발생함.
오목상피과형성(foveolar hyperplasia)은 별개의 질환으로, 흰색의 평평한 병변이며 오목상피의 구조를 유지하는 특징을 보인다. 이는 주로 PPI 장기 복용과 연관되며, 양성 질환으로 간주됨.
위 선종(Gastric Adenomas)
산발적인 위 선종은 드물게 발생하며, 위염과 연관된 용종성 이형성 병변은 전통적으로 위 선종(adenomas)으로 분류됨(WHO 기준). 그러나 최근 가이드라인에서 이들을 "내시경적으로 정의된 이형성 병변(endoscopically defined dysplastic lesions)"으로 구분함으로써, 용어 사용에서 혼란이 발생할 수 있음.
위 선종(adenomatous polyps)은 보통 단일 병변(single lesion)으로, 유경성(pedunculated) 또는 무경성(sessile)이며, 위 전정부(antrum) 또는 위각부(incisura)에 주로 발생함.
벨벳처럼 분홍빛을 띠고, 엽상(lobulated) 형태를 가짐.
H. pylori 연관 위축성 위염(atrophic gastritis)과 연관되어 발생하는 경우가 많아, 주변 점막의 체계적 생검이 필요함.
40%의 선종성 용종에서 이형성 병변이 포함되며, 특히 20mm 이상의 용종에서 더 흔함.
위 선종은 동시성 위암(synchronous gastric cancer)과 강한 연관성을 보임, 이는 Correa 연속 과정(Correa cascade)의 "field effect"에 의해 주변 점막에서도 유사한 병변이 존재할 가능성 때문.
정상 위 점막에서 발생하는 위 선종은 드물며, 이는 대개 FAP와 연관됨.
위 신경내분비 종양(Gastric NETs)
위 신경내분비 종양(NETs)은 일반적으로 충혈된(hyperemic) 다발성 병변(multiple lesions)으로 나타나지만, 여러 가지 형태로 존재할 수 있어 다른 GPMC와 감별이 어려울 수 있음. NETs의 진단 및 치료는 본 가이드라인의 범위를 벗어나므로, 별도의 문헌에서 다루어짐.
Endoscopic management of GEP
GEP에 대한 내시경적 접근은 조직학적 아형, 용종 크기 및 형태적 특징을 기반으로 합니다. 그러나 초기 내시경 검사 중에는 결정적인 조직학적 아형이 명확하지 않을 수 있습니다. 따라서 명백한 FGP가 아닌 모든 GEP에서 조직병리학적 평가를 위한 생검을 얻는 것이 권장됩니다.
한 메타분석에서는 과다증식성 및 선종성 용종의 생검이 고도 이형성(HGD) 또는 암의 초점을 놓칠 수 있음을 보여주었습니다. 구체적으로, 이러한 용종의 25%는 완전 절제 후 업그레이드 되었으며, 16.7%는 위 HGD, 6.9%는 선암이었습니다. 업스테이징은 20mm 이상의 병변과 함몰형이거나 결절성 특징을 가진 병변에서 더 자주 발생했습니다.(160)
금기 사항이 없다면 작은 GEP는 진단 및 치료를 위해 완전히 절제하는 것이 좋습니다. 완전 절제가 이형성 종양을 더 잘 드러낼 가능성이 있기 때문입니다.(221) 대장 용종 절제에서 추출된 데이터에 따르면, 3mm 이하의 작은 용종은 생검으로 완전히 제거할 수 있지만, 3mm 이상의 용종은 절제용 스네어를 사용하는 것이 좋습니다.(222,223) 더 큰 용종이거나 출혈 우려 또는 불완전 절제가 우려되는 경우, "생검 후 절제 (biopsy then-reset)" 접근법을 권장하며, 환자에게 내시경 절제 또는 의뢰의 위험과 이점을 논의할 시간을 허용합니다. 절제 및 추적 관찰 계획은 이전 조직학적 결과가 있는 경우 용종 아형에 맞추어야 합니다. FGP는 (FAP이 없는 경우) 이형성 또는 선암을 거의 함유하지 않으며,(202,203) 10mm 이상의 크기나 궤양이 있는 경우에만 절제가 제안됩니다.
과다증식성 용종은 이형성 또는 암을 포함할 수 있습니다. 문헌에 이질성이 있지만, 대부분의 보고서는 30년 이상 된 것이거나 고 발병률 국가에서 나온 것이며, 암 초점은 10mm 이상의 용종에서 자주 보고되었습니다.(224,225) 따라서 여러 가이드라인에서는 모든 10mm 이상의 과다증식성 용종을 절제할 것을 권장합니다. 그러나 데이터를 통해 얻은 이점이 불확실하고 절제에 따른 합병증(예: 출혈) 위험이 있기 때문에, 모든 5mm 이상의 과다증식성 용종을 절제하는 것에 대한 추천은 할 수 없었습니다. 그러나 10mm 이상의 과다증식성 용종은 절제하는 것이 바람직해 보입니다.
선종은 미세한 암 초점을 포함할 가능성이 더 높습니다(소규모 사례 시리즈에서는 5%-10%, 20mm 이상의 용종에서는 최대 50%).(218) 대부분의 협회에서는 크기에 관계없이 모든 선종을 절제할 것을 권장합니다.(29,216,227) 평평한 이형성 병변과 마찬가지로, 10mm 이하의 과다증식성 용종이나 선종은 EMR로 제거할 수 있지만, 10–20mm 크기의 병변은 ESD를 고려해야 합니다.(160,167)
대부분의 국제 GI 학회는 과다증식성 용종이나 선종 절제 후 추적 내시경을 권장하지만, 최적의 추적 관찰 간격을 알리는 고품질 데이터는 부족합니다. 현재 증거는 고위험의 비정상적 FGP를 완전 절제한 후 추적 내시경을 수행하는 데 명확한 이점이 없음을 보여줍니다. 위 선종은 동시 종양과 강한 연관성이 있기 때문에(최대 30%) 배경 점막에 관계없이 12개월 이내에 추적 내시경을 권장합니다.(207,229) 10mm 이상의 과다증식성 용종이 절제된 환자에게는 12개월 후 추적 내시경을 고려할 수 있습니다. 이후의 추적 내시경은 배경 점막에 따라, 여기에서 제공된 GPMC 추적 관찰 권장 사항에 의해 결정됩니다.
<CONCLUSIONS>
미국에서 GPMC의 진단 및 관리와 관련된 임상 실무에서의 구현, 발전 및 최적화를 지원하는 GPMC 연구 계획은 광범위합니다(표 5). 중요한 분야에는 GPMC 추적 관찰과 관련된 건강 결과 연구, 위암(GC) 스크리닝, 소외된 인구에서의 예방 장벽, 새로운 진단 및 예후 생체지표, 내시경 기술 발전(예: IEE, AI, 치료법) 및 위장병학 교육, 새로운 H. pylori 치료 및 보조적 조치, 화학 예방이 포함됩니다. 특히 이러한 요소들이 위암 발생률과 사망률에 미치는 영향과 관련이 있습니다. 지역 및 국가 차원에서 병리학 동료들과의 협력이 필수적입니다. AIG 및 GEP에 대한 연구가 필요하며, 각각은 상당한 지식 공백이 있는 분야입니다. 동시에, 동아시아 프로그램의 예를 따라 내시경 진단 및 치료 분야에서의 교육 이니셔티브가 매우 중요합니다.
GPMC 관리에 대한 이 ACG 가이드라인은 미국 임상 실천의 패러다임 전환을 의미합니다. 임상 실천에서의 구현과 변화는 구체적인 목표를 요구하며 교육과 질 관리 이니셔티브를 포함해야 합니다. 이를 통해 미국에서의 현저한 위암 불평등 문제와 소수 민족 및 소외된 인구에 대한 부담을 해결할 것으로 예상됩니다. 궁극적인 목표는 미국에서 위암 발생률을 감소시키고, 초기 단계 질환(조기 위암)의 발견을 증가시키며, 단기적으로 5년 생존율을 크게 증가시키는 것입니다.
<Abstract>
Gastric premalignant conditions (GPMC) are common and include atrophic gastritis, gastric intestinal metaplasia, dysplasia, and certain gastric epithelial polyps. GPMC have an increased risk of progression to gastric adenocarcinoma. Gastric cancer (GC) in the United States represents an important cancer disparity because incidence rates are 2- to 13-fold greater in non-White individuals, particularly early-generation immigrants from regions of high GC incidence. The US 5-year survival rate for GC is 36%, which falls short of global standards and is driven by the fact that only a small percentage of GC in the US is diagnosed in the early, curable stage. This document represents the first iteration of American College of Gastroenterology guidelines on this topic and encompasses endoscopic surveillance for high-risk patients with GPMC, the performance of high-quality endoscopy and image-enhanced endoscopy for diagnosis and surveillance, GPMC histology criteria and reporting, endoscopic treatment of dysplasia, the role of Helicobacter pylori eradication, general risk reduction measures, and the management of autoimmune gastritis and gastric epithelial polyps. There is insufficient evidence to make a recommendation on upper endoscopic screening for GC/GPMC detection in US populations deemed high-risk for GC. Surveillance endoscopy is recommended for individuals at high risk for GPMC progression, as defined by endoscopic, histologic, and demographic factors, typically every 3 years, but an individualized interval may be warranted. H. pylori testing,treatment, and eradication confirmation are recommended in all individuals with GPMC. Extensive high-quality data from US populations regarding GPMC management are lacking, but continue to accrue, and the quality of evidence for the recommendations presented herein should be interpreted with this dynamic context in mind. The GPMC research and education agendas are broad and include high-quality prospective studies evaluating opportunistic endoscopic screening for GC/GPMC, refined delineation of what constitutes “high-risk” populations, development of novel biomarkers, alignment of best practices, implementation of training programs for improved GPMC/GC detection,and evaluation of the impact of these interventions on GC incidence and mortality in the US.
KEYWORDS: gastric premalignant conditions (GPMC); gastric intestinal metaplasia (GIM); gastric atrophy; H.pylori; gastric cancer; clinical guideline
위험한 위장 전암성 상태(GPMC)는 흔하며 위축성 위염, 위장관 화생, 이형성 및 특정 위 상피 용종을 포함합니다. GPMC는 위선암으로 진행될 위험이 증가합니다. 미국에서 위암(GC)은 중요한 암 건강 격차를 나타내며, 특히 위암 발생률이 높은 지역에서 이민 온 초기 세대의 비백인 개인에서 발생률이 2~13배 더 높습니다. 미국의 위암 5년 생존율은 36%로, 이는 글로벌 기준에 미치지 못하며, 미국에서 조기에 치료 가능한 단계에서 진단되는 위암 비율이 낮기 때문입니다.
본 문서는 이 주제에 대한 미국소화기학회(ACG)의 첫 번째 가이드라인이며, GPMC의 고위험군 환자에 대한 내시경 감시, 고품질 내시경 및 영상 강화 내시경을 통한 진단 및 감시, GPMC의 조직학적 기준 및 보고, 이형성의 내시경적 치료, 헬리코박터 파일로리(H. pylori) 박멸의 역할, 일반적인 위험 감소 조치, 자가면역성 위염 및 위 상피 용종의 관리 등을 포함합니다.
미국 내 고위험군에서 위암/GPMC를 발견하기 위한 상부 내시경 검진에 대해 권고할 만한 충분한 근거는 없습니다. 그러나 내시경, 조직학적, 인구통계학적 요인으로 정의된 GPMC 진행 고위험군에서는 일반적으로 3년마다 감시 내시경을 권장하지만, 개별적인 간격 조정이 필요할 수 있습니다. 모든 GPMC 환자에서 H. pylori 검사, 치료 및 박멸 확인이 권장됩니다.
미국 내 GPMC 관리에 대한 방대한 고품질 데이터는 부족하지만 지속적으로 축적되고 있으며, 본 가이드라인에서 제시된 권고사항의 근거 수준은 이러한 동적인 상황을 고려하여 해석해야 합니다. GPMC 연구 및 교육 의제는 광범위하며, 기회적 내시경 검진의 평가, "고위험군" 정의의 정밀화, 새로운 바이오마커 개발, 최선의 진료 지침 정렬, GPMC/GC 탐지를 위한 훈련 프로그램 도입, 그리고 이러한 개입이 미국의 위암 발생률과 사망률에 미치는 영향 평가 등을 포함합니다.
Morgan DR, Corral JE, Li D, Montgomery EA, Riquelme A, Kim JJ, Sauer B, Shah SC.
Am J Gastroenterol. 2025 Apr 1;120(4):709-737. doi: 10.14309/ajg.0000000000003350.
<Visual Summary>
<INTRODUCTION>
위암(GC)은 감염과 관련된 암 중 가장 흔하며, 전 세계적으로 암 관련 사망 원인 중 네 번째를 차지합니다. 2020년에는 100만 건 이상의 신규 위암 사례가 진단되었으며, 768,000명 이상이 위암으로 사망하였습니다(1,2). 위암 발생률은 전 세계적으로 큰 차이를 보이며, 동아시아, 동유럽, 라틴아메리카에서 가장 높은 발생률이 보고되었습니다(2). 미국 전체적으로는 연령 표준화 발생률(ASIR)이 인구 10만 명당 6.5명으로 낮은 발생률 국가로 분류되며, 2023년에는 약 26,890건의 신규 위암 사례와 10,088건의 관련 사망이 예상되었습니다(3).
그러나 위암 발생률이 높은 국가에서 이주한 이민자 및 특정 비백인 집단과 같은 특정 미국 내 인구 집단에서는 위암 발생률이 상당히 높으며, 이들 집단에서는 식도암보다 높은 발생률을 보이기도 하고, 일부에서는 대장암 발생률에 근접하기도 합니다(4,5,230).
여러 연구 및 메타 분석에 따르면, 위암 발생률이 높은 국가에서 낮은 국가로 이주한 이민자들은 여전히 위암 위험과 사망률을 유지하는 것으로 나타났으며(6), 일부 특정 비백인 인구 집단에서는 비히스패닉계 백인보다 위암 발생률이 2배에서 13배까지 높은 것으로 보고되었습니다(7,8). 위암은 미국 내 전체 암 사망 원인 중 15위를 차지하는 반면, 히스패닉계 및 아시아계 미국인에서는 주요 암 사망 원인 8위 안에 들고 있습니다(9).
2020년 미국 퓨 리서치 센터(Pew Research Center)의 데이터에 따르면, 미국 내 거주하는 4천만 명 이상의 사람들이 외국에서 태어났으며, 이들 중 70% 이상이 위암 발생률이 높은 국가에서 이주한 것으로 나타났습니다(6). 2065년까지 위암 발생 위험이 가장 높은 이민자 집단인 아시아계 및 히스패닉계 인구가 미국 전체 인구의 약 70%를 차지할 것으로 예상됩니다. 미국에서 위암은 주요한 암 건강 격차를 나타내지만, 공중 보건 문제로서 오랫동안 과소평가되어 왔습니다. 그러나 최근 연구들은 위암 고위험군에서 위암 부담이 충분히 높아 예방 및 조기 발견 개입이 필요함을 시사하고 있습니다. 또한, 미국 내 연구에서도 헬리코박터 파일로리(H. pylori) 치료가 위암 발생률 감소와 관련이 있음이 입증되었습니다(10,11). 위암 예방을 위한 최적의 접근법은 1차 예방 전략(위암 발생을 줄이기 위한 H. pylori ‘검사 및 박멸’ 접근법)과 2차 예방 전략(전암성 상태에 대한 내시경 검진 및 감시를 통한 조기 발견 전략)을 결합하는 것입니다. 이러한 접근법은 아시아 국가에서 위암 사망률 감소에 효과적임이 명확히 입증되었습니다.
그러나 미국 인구에서 정밀 예방 전략(precision strategies)이 위암 발생률과 사망률에 미치는 잠재적 영향은 국가적 데이터 부족으로 인해 아직 명확하지 않습니다. 위선암(위샘암, gastric adenocarcinoma)은 대부분의 경우 무증상의 전암성 병리학적 단계를 거쳐 발생하며, 이러한 과정은 내시경 감시를 통해 조기에 발견할 수 있습니다. 이는 식도 및 대장의 전암성 상태를 내시경 및 대장내시경으로 감시하는 관행과 유사합니다.
이러한 병리학적 단계를 "Correa 연속 과정(Correa cascade)"이라고 하며, 정상 점막과 만성 위염에서 시작하여 위축성 위염(AG), 다초점성 위축성 위염(MAG), 위 장상피 화생(GIM), 저등급 또는 고등급 이형성증(LGD/HGD)을 거쳐 최종적으로 위선암으로 진행됩니다.
헬리코박터 파일로리(H. pylori) 감염은 위의 심부(cardia) 이외에서 발생하는 비심부(noncardia) 위선암의 주요 위험 요인으로, 위암 발생 위험의 75~89%가 H. pylori 감염과 관련이 있습니다(12). AG, GIM, 그리고 이형성증(dysplasia)은 위 전암성 상태(GPMC)로 분류됩니다. 조기 위암(EGC, Early Gastric Cancer)은 암세포가 점막하층을 초과하여 침윤하지 않은 상태를 의미하며, 림프절 전이가 있더라도 절제술이 근치적 치료가 될 수 있으며, 5년 생존율이 95% 이상입니다(13).
위암 발생은 H. pylori의 독성 인자, H. pylori 감염 지속 기간, 숙주의 유전적 요인, H. pylori 감염에 대한 숙주의 면역 반응, 그리고 담배와 같은 환경적 요인 및 식이 요인 등 다양한 요인에 의해 진행됩니다. Correa 연속 과정은 주로 장형(intestinal type) 위암의 발생과 가장 밀접한 관련이 있지만, 본 가이드라인에서 다루는 원칙들은 미만형(diffuse type) 위암에도 적용될 수 있으며, 다만 후자의 경우 숙주의 유전적 요인, 미생물, 환경적 요인의 균형이 다를 수 있습니다. 위 전암성 상태(GPMC)의 고위험군은 위암(GC)의 고위험군과 유사합니다. GPMC의 유병률, GPMC에서 위암으로의 진행 위험, 그리고 위암 자체의 위험 인자는 서로 중복되면서도 차이가 있으며, 이는 현재 활발한 연구가 진행 중인 분야입니다.
본 임상 가이드라인의 초점은 GPMC의 진단과 관리에 있으며, 특별한 언급이 없는 한 비심부(noncardia) 위선암을 주요 연구 대상으로 합니다. 미국에서 GPMC 진단에는 상부 내시경이 필수적이므로, 무증상인 개인 중 누가 GPMC 및 위암 진단을 위해 내시경 검사를 받아야 하는지, 그리고 위험도를 어떻게 분류할 것인지에 대한 지침이 중요합니다.
이번 미국소화기학회(ACG)의 첫 번째 GPMC 임상 가이드라인에서는 먼저 연구 방법론을 설명한 후,
특히, AIG 및 GEP 환자의 일부 하위 그룹은 위암 발생 위험이 증가할 수 있어 이에 대한 관리가 필요합니다.
현재까지 미국 내 GPMC 관리에 대한 광범위하고 고품질의 데이터는 부족하지만 지속적으로 축적되고 있으며, 본 가이드라인에서 제시된 권고 사항의 근거 수준은 이러한 동적인 연구 환경을 고려하여 해석해야 합니다.
<METHODS>
이 문서는 미국소화기학회(ACG)의 공식 권고안으로, 성인에서 위 전암성 상태(GPMC)의 진단, 관리, 및 감시에 대한 가이드라인을 제공합니다.
이 가이드라인은 임상 진료를 지원하고, 특정 의학적 문제를 가진 일반적인 환자에게 적절한 접근법을 제안하는 것을 목표로 하며, 현재까지 발표된 문헌을 기반으로 작성되었습니다. 의료진은 임상적 판단을 내릴 때, 특히 치료가 상당한 위험을 수반하는 경우, 본 가이드라인을 환자의 개별적인 의학적 동반질환, 건강 상태 및 선호도와 함께 고려하여 환자 중심의 치료 방안을 마련하는 것이 중요합니다.
가이드라인 구조 및 근거 수준 평가
가이드라인은 임상적으로 중요한 진술(statement) 형식으로 구성되며, 저자들이 선정하고 ACG 운영 이사회(Governing Board)의 승인을 받은 내용입니다.
각 진술에 대한 근거의 질(quality of evidence) 평가는 GRADE(Grading of Recommendations, Assessment, Development, and Evaluation) 시스템을 사용하여 이루어졌으며(Table 1)(14), 다음과 같이 분류됩니다.
또한, 권고의 강도(strength of recommendation)는 다음과 같이 분류됩니다.
각 섹션마다 서술형 근거 요약(narrative evidence summary)을 제공하여 중요한 정의 및 권고사항을 뒷받침하는 데이터에 대한 세부 정보를 설명합니다.
연구 방법 및 문헌 검토
ACG 실무 매개변수 위원회(ACG Practice Parameters Committee)와 ACG 리더십은 위암 및 GPMC 분야의 전문가 그룹을 구성하여 본 가이드라인을 작성하도록 승인하였습니다.
이 연구진은 PICO 질문(Problem, Intervention, Comparison, Outcome)을 설정하여 문헌 검색 및 권고안 개발의 기초를 마련하고,
을 진행하였습니다.
PICO 질문 및 권고안 초안은 2명의 GRADE 방법론 전문가의 검토 및 승인을 받았습니다.
또한, 의료전문 사서(certified medical librarian)와 협의하여 MEDLINE, EMBASE, Cochrane Library에서 2023년 10월까지의 문헌을 검색하였으며, 2024년 8월까지의 문헌을 업데이트하여 분석하였습니다. 검색 범위는 영어 논문 및 완전 공개된 연구로 제한하였으며, 최대한 높은 근거 수준(예: 체계적 문헌고찰 및 메타분석, 무작위 대조 연구[RCT], 관찰 연구 순)에서 연구를 검토하였습니다.
GRADE 권고안 외에도, GRADE 평가가 어려운 개념적 내용에 대해서는 핵심 개념 진술(key concept statements)을 작성하였습니다.
본 가이드라인에서는 미국 인구의 데이터(evidence from US populations)를 우선 고려하였으며, 미국 내 데이터가 부족하거나 없는 경우에는 비미국(Non-US) 인구에서 확보된 고품질 데이터를 활용하였습니다.
이러한 경우, 해당 데이터의 출처 및 한계를 본문에서 명시하였습니다.
Table 3: 핵심 개념 요약
Table 4: 유전적 위암 위험 요인 요약
본 가이드라인에서 다루지 않는 주제
다음 주제들은 본 가이드라인의 범위를 벗어나며, 별도의 연구 및 관리 지침이 필요합니다.
향후 연구 방향
이번 ACG 가이드라인은 최초(first iteration)로 발표된 것으로, 향후 연구를 통해 근거 수준이 더욱 강화될 것으로 기대됩니다.
특히, 미국 내 GPMC 및 위암 관련 데이터가 지속적으로 축적될 것으로 예상되며,
등의 연구가 진행됨에 따라, 본 가이드라인도 이를 반영하여 개정될 예정입니다.
<SCREENING OF GC AND GPMC>
Recommendations: GC screening
우리는 미국 일반 인구에서 위내시경을 이용한 위암(GC) 및 위전암성 병변(GPMC)의 정기적인 선별 검사를 시행하는 것에 반대할 것을 제안합니다. (매우 낮은 근거의 질, 조건부 권고)
이민 상태, 인종 및 민족, 특정 환경적 요인에 따라 위암 고위험군으로 간주되는 개인에 대해 위내시경을 이용한 기회적 선별 검사를 시행하는 것에 대해, 미국 인구에서의 직접적인 근거가 부족하여 권고를 내릴 수 없습니다. (불충분한 근거, 권고 없음)
미국은 전체적으로 위암(GC) 발생률이 중간 이하인 국가로 간주되며, 연간 10만 명당 연령 표준화 발생률(ASIR)은 6.5입니다. 그러나 특정 미국 내 집단에서는 위암 발생률이 백인 대비 2~13배 더 높습니다.
여러 요인이 위암 위험 증가와 관련이 있으며, 여기에는 위전암성 위점막 변화(예: 다발성 위축성 위염(MAG), 위장형 장상피화생(GIM), 이형성), 비백인 인종 또는 히스패닉 민족, 위암 발생률이 높은 지역 출신의 1세대 이민자, 위암 가족력, 특정 유전적 암 증후군, 지속적인 Helicobacter pylori 감염, 흡연, 그리고 자가면역성 위염(AIG)의 가능성이 포함됩니다.
H. pylori 감염을 제외하면, 이러한 요인들이 단독으로 또는 조합되어 위암 발생에 미치는 기여도 및 흡연과 식습관과 같은 다른 환경적 요인과의 상호작용에 대해서는 아직 명확히 밝혀지지 않았습니다.
Race, ethnicity, and immigration history
위암(GC) 발생률은 인종과 민족에 따라 상당한 차이를 보입니다. 미국 내 히스패닉 및 아시아계 미국인 집단에서는 위암이 암 사망 원인 중 상위 8위에 해당하는 반면, 전체 미국 인구에서는 15위에 해당합니다.
비히스패닉 백인과 비교했을 때, 동아시아 및 태평양 섬 주민, 흑인, 히스패닉, 아메리칸 인디언 및 알래스카 원주민(AIAN) 집단에서 비 분문부 위선암(NCGA)의 발생률이 유의미하게 더 높습니다. 캘리포니아 암 등록소 데이터를 활용한 인구 기반 연구에 따르면, 50세 이상(즉, 선별 검사가 권장되는 연령대)의 NCGA 연령 및 성별 표준화 발생률이 가장 많은 비백인 집단에서 비히스패닉 백인 대비 1.8배에서 최대 13.3배까지 높은 것으로 보고되었습니다.
특히, 일본계 미국인(10만 명당 33.6명 [범위: 27.0–41.4])과 한국계 미국인(10만 명당 70.0명 [범위: 60.5–80.5])의 NCGA 발생률은 미국 일반 인구에서의 대장암 발생률과 유사하거나 훨씬 높은 수준을 보였습니다.
미국 내 위암 발생률의 인종 및 민족별 격차는 부분적으로 이민자 집단의 영향에 기인합니다. 위암 발생률은 국가 및 지역별로 크게 차이가 나며, 동아시아, 동유럽, 중앙 및 안데스 남아메리카에서 가장 높은 발생률을 보입니다.
한 연구에서 고발생 지역에서 저발생 지역으로 이주한 1세대 이민자들의 위암 발생률과 사망률이 유의미하게 더 높은 것으로 나타났습니다. 체계적 문헌 고찰 및 메타 분석에 따르면, 모든 유형의 위암에 대한 표준화 발생비(SIR)는 남성에서 1.66(95% 신뢰구간 [CI]: 1.52–1.80), 여성에서 1.83(95% CI: 1.69–1.98)으로 보고되었습니다. 비 분문부 위암(NCGA)의 경우, 남성은 1.80(95% CI: 1.65–1.95), 여성은 1.62(95% CI: 1.47–1.76)로 나타났습니다. (추가 논의는 보충 자료 1에서 확인할 수 있습니다: Supplement 1, Supplementary Digital Content 1, http://links.lww.com/AJG/D556)
Family history
가족력이 있는 개인은 가족력이 없는 개인에 비해 위암(GC) 발생 위험이 2배에서 10배까지 높다는 것이 관찰 연구를 통해 밝혀졌습니다(19). 위암의 가족적 집적(familial aggregation)은 유전적 소인, 헬리코박터 파일로리(H. pylori) 감염 및 균주 공유, 생활 방식, 식습관, 문화적 요인 등의 환경적 요인, 그리고 이러한 요소들의 조합에 의해 영향을 받을 수 있습니다(19).
전반적으로 위암 환자의 약 10%가 가족력을 가지고 있으며, 이 중 약 1%~3%만이 유전성 암 증후군과 관련이 있다. 하지만, 최근 병원성 생식세포 변이(pathogenic germline variants), 예를 들어 유전적 상동 재조합 결핍(hereditary homologous recombination deficiency)을 유발하는 BRCA(유방암 유전자) 등의 중요성이 밝혀지면서 이 비율이 증가할 가능성이 있다(20,21).
한 연구에 따르면, 위장점막화생(GIM)을 가진 환자 중 1촌 가족이 위암 병력을 가진 경우, 가족력이 없는 GIM 환자에 비해 위암 발생 위험이 4.5배(오즈비[OR] 4.53, 95% 신뢰구간[CI] 1.33–15.46) 높았다(22).
또한, 최근 미국 캘리포니아에서 진행된 단일 기관 예비 전향적(screening) 연구에서, 1촌 가족에게 위암 병력이 있는 개인(n=61, 평균 연령 59세) 중 27명(44%)이 위장점막화생(GIM)을, 4명(7%)이 이형성(dysplasia)을 보였다(23).
유전적 요인과 비유전적 요인을 명확히 구분하는 것은 어렵지만, 1촌 가족력이 있는 개인에서 GIM 및 위암 발생 위험이 증가한다는 점을 고려할 때, 이러한 집단에 대한 개별적인 내시경 검사(screening)를 고려할 필요성이 있다.
Inherited cancer syndromes with increased risk of GC
병원성 변이를 보유한 위암(GC) 감수성 유전자 보유자는 위암 평생 발생 위험이 상당히 증가한다. 위암 위험이 높은 유전성 암 증후군은 두 그룹으로 나뉩니다.
유전성 위암 증후군(Hereditary GC syndromes)
위암 위험이 증가하는 기타 유전성 증후군(Hereditary syndromes with an increased GC risk)
유전성 암 가족력이 있는 환자는 반드시 유전 상담(Genetic Counseling)을 받아야 하며, 내시경 검진 필요성은 개별 증후군의 가이드라인 및 환자의 선호도에 따라 결정해야 합니다(24–27).
Screening for GPMC and GC in high-risk US populations: US evidence, a work in progress
미국의 저위험 일반 인구에서 위암(GC) 및 위장점막화생(GPMC)에 대한 정기적인 상부 내시경 검진은 권장되지 않는다. 그 이유는 미국 내 위암 발생률이 전반적으로 낮거나 중등도 수준이며, 비용 효과성이 부족하고, 명확한 근거가 없기 때문이다.
미국 내 고위험군을 대상으로 한 선별 검진이 위암 불균형 문제를 해결할 가능성은 있지만, 이를 권장할 만한 충분한 근거는 아직 부족하다. 현재 미국에서 고위험군을 대상으로 한 연구는 주로 비용 효과성 분석과 동아시아 국가에서 시행된 검진 프로그램의 간접적인 근거에 의존하고 있다.
미국 내 위암 고위험군
역학적 연구에 따르면, 위암 검진이 유익할 가능성이 있는 고위험군은 다음과 같다.
고위험 인종 및 민족 그룹을 대상으로 한 암 검진 및 감시는 윤리적이며 효과적일 가능성이 높다. 생물학적 바이오마커가 정확하게 확립되기 전까지, 위암 검진은 45~60세 연령층을 대상으로 시행하는 것이 합리적이다. 이는 고위험군에서 45세 이후 위장점막화생(GPMC) 유병률이 증가하는 것과, 대장암 검진 연령(45세 이상)과 일치하는 점을 고려한 것이다.
또한, 위암의 다중 위험 요인을 가진 경우(남성, 흡연자, 헬리코박터 파일로리 감염자)도 검진을 고려할 수 있다.
현재 일부 고위험군을 대상으로 한 연구에서는 헬리코박터 파일로리 감염 검사 + 분변 면역화학 검사와 대장 내시경과 병행한 기회적 위내시경(opportunistic endoscopy)이 활용되고 있다.
미국 내 위암 검진 연구 현황
미국 내 고위험군을 대상으로 한 대규모 관찰 연구나 무작위 임상시험(RCT)은 없다.
현재까지 위암 검진의 효과를 평가한 유일한 미국 임상 연구는 2017~2020년 카이저 통합 의료 시스템(Kaiser Integrated Health System)에서 진행된 소규모 예비 전향적 검진 연구였다(23).
동아시아 국가의 위암 검진 근거
대규모 관찰 연구에 따르면, 위암 검진이 조기 발견 및 사망률 감소에 기여함이 명확하게 입증되었다.
검진 도입 후 위암 조기 진단율 상승
미국과 동아시아 비교
미국에서는 진단 당시 40%가 전이성 위암이며, 조기 위암 진단율은 15%에 불과하다(47).
현재 미국 내 위암 5년 생존율은 36%로, 이는 검진 도입 이전의 한국과 일본과 유사하다.
결론
비록 미국 내 고위험군에서 위내시경 검진이 위암 사망률을 낮추고 생존율을 높일 가능성이 높지만, 미국 내 직접적인 연구 데이터가 부족하여 공식적인 권장 사항을 내리기 어렵다. 따라서, 고 위험군에 대한 위내시경 검진 필요성을 개별적으로 평가해야 한다.
Cost-effectiveness of risk-based screening for GPMC and GC in the United States
위내시경 검진의 비용 효과성 연구
미국 내 고위험군을 대상으로 한 위내시경 검진의 비용 효과성 연구는 간접적인 근거를 추가로 제공하며, 이는 동아시아 국가 및 포르투갈에서의 위암 검진 비용 효과성 연구 결과(48–52)를 보완한다.
Saumoy et al.(53)은 위내시경 검진을 대장내시경 검진과 함께 시행하는 전략의 비용 효과성을 미국 인구(연령별, 인종별로 구분)에서 분석했다.
반면, 2년마다 정기적으로 시행하는 내시경 검진(EGD)은 비용 효과적이지 않음이 확인되었다.
Shah et al.(54)은 미국 내 동아시아계 이민자(출생국별 분류)에서 위내시경 검진의 비용 효과성을 분석했다.
그러나 이 연구들은 대장암 검진과 병행한 위내시경 검진 전략을 기반으로 하였으므로,
에게 그대로 적용하기 어렵다.
미국 내 위암 검진 권고 여부
현재까지 미국에서 위암 검진이 환자에게 미치는 영향을 평가한 대규모 무작위 시험(RCT) 또는 관찰 연구는 존재하지 않는다.
개별적 고려 필요
결론: 미국 내 위암 검진 연구의 필요성
미국 내 고위험군 성인의 비율이 증가하고 있으며, 이는 위암 건강 불평등(GC disparity)의 주요 원인 중 하나이다. 그러나 미국에서의 위내시경 검진 연구 부족은 중요한 공중보건적 지식 격차로 남아 있다.
<DIAGNOSIS OF GPMC>
Noninvasive evaluation of GPMC
Recommendations: GPMC noninvasive diagnosis
3. 우리는 미국에서 GPMC(위장점막 변화) 또는 위암(GC) 검진 및 추적 관찰을 위한 비침습적 바이오마커 사용을 권장하지 않는다 (매우 낮은 수준의 근거, 조건부 권고).
비침습적 바이오마커는 GPMC(위장점막 변화) 및 위암(GC)을 조기에 발견하고, 필요 시 절제하기 위해 상부 내시경이 필요한 대상자를 식별하는 데 있어 바람직하며 잠재적으로 비용 효과적인 접근법일 수 있다.
현재까지 평가된 비침습적 검사 후보군에는 다음과 같은 항목이 포함된다(55,56).
또한 혈액 기반 다중 오믹스(Blood multiomic) 기술이 연구 중이며, 유망한 접근법이 될 가능성이 있다.
그러나 미국을 포함한 전반적인 연구 결과를 종합했을 때, GPMC 및 위암 검진 또는 추적 관찰을 위한 비침습적 바이오마커의 유효성을 입증한 결정적인 연구는 부족한 상황이다.
현재까지의 근거를 검토한 결과 (보충 자료 1 참조, Supplementary Digital Content 1, http://links.lww.com/AJG/D556),
Endoscopic evaluation of GPMC
Recommendations: GPMC endoscopic diagnosis
4. 상부 내시경을 시행하는 환자의 경우, GPMC(위장점막 변화)를 확인하기 위해 고품질 내시경 평가를 수행할 것을 권장한다.
이는 다음을 포함한다.
(근거 수준: 낮음, 강한 권고)
5. GPMC 평가를 위해 상부 내시경을 시행하는 환자의 경우, 고해상도 백색광 내시경(high-definition white light endoscopy)과 영상 강화 내시경(image-enhanced endoscopy)의 사용을 제안한다.
(근거 수준: 낮음, 조건부 권고)
Quality endoscopy considerations
내시경 및 조직병리학적 평가는 GPMC(위장 점막 변화) 진단과 위험도 분류의 핵심 요소이다.
상부 내시경의 주요 목표는 위 이형성(gastric dysplasia) 및 위암을 조기에 발견하여, 이상적으로는 내시경 절제로 완치 가능한 단계에서 진단하는 것이다. 부차적인 목표는 위 위축성 위염(AG) 및 위 장상피화생(GIM)의 중증도 및 범위를 평가하여, 조기 이형성 및 암 발견을 위한 추적 관찰이 필요한 환자를 선별하는 것이다.
이 섹션은 GPMC의 내시경 및 조직학적 평가와 진단에 초점을 맞추며, 고품질 내시경 검사의 핵심 원칙은 일반적인 내시경 검사에도 동일하게 적용된다(57,58).
고해상도 백색광 내시경(HDWLE) 및 영상 강화 내시경(IEE)이 필요한 대상
고품질 위 점막 평가의 중요성
위 점막을 철저히 평가하는 것(“stations”: 관찰 지점)이 GPMC 및 위암을 조기에 발견하는 기본 원칙이다.
위 점막 세척
내시경 검사 질 향상의 중요성
위 점막 사진 기록(Photodocumentation)의 중요성
4. 절흔부 (incisura)
5. 체부 대만 (curpus-greater curvature)
6. 기저부-분문부 (fundus-cardia)
이러한 접근 방식은 내시경 평가의 질을 높이고, GPMC 및 위암을 조기에 발견하여 치료 기회를 증가시킬 수 있다.
High-definition endoscopy and image-enhanced endoscopy
고화질(HD)은 650~720개 이상의 해상도 라인을 갖춘 이미지를 의미하며, 이를 위해 내시경 시스템의 모든 구성 요소(내시경 칩, 프로세서, 전송 케이블, 모니터)가 HD와 호환되어야 합니다. 현재 미국에서 주요 내시경 제조업체들은 HD 위내시경 시스템을 제공하고 있으며, 대표적인 모델로는 Olympus 190 시리즈, Pentax 2990i 및 2790i, Fujinon 590 시리즈가 있습니다.
HD 화이트 라이트 내시경(HDWLE) 시스템은 31.5배 또는 32배의 전자 확대 기능을 제공합니다.
크로모내시경(Chromoendoscopy)은 국소 염색제(topical dyes)를 사용하거나, 빛의 파장 조절 또는 컴퓨터 영상 처리 기술을 활용한 가상 방식(virtually)으로 수행될 수 있으며, 후자는 여기서 IEE(Image-Enhanced Endoscopy)라고 명명됩니다.
국소 염색 크로모내시경은 루골 요오드(Lugol iodine) 또는 인디고 카민(indigo carmine)을 분사한 후 점막을 평가하는 방식입니다. 반면, 가상 크로모내시경은 미국에서 가장 실용적으로 사용되는 방법으로, 광학 이미지 처리를 통해 3가지 상용화된 기술을 활용합니다.
새롭게 등장하는 내시경 기술 및 위암 감시 프로그램(GPMC)의 잠재적인 환경적 영향에 대한 내용은 보충 자료 1(Supplement 1)에 정리되어 있으며, 추가 디지털 콘텐츠(http://links.lww.com/AJG/D556)에서 확인할 수 있습니다.
Recognition and categorization of GPMC
내시경은 GPMC를 가시적인 비 폴립형 또는 폴립형 점막 변화로 식별할 수 있으며, 또는 다른 목적(예: 소화불량 평가)으로 채취한 생검에서 우연히 발견되는 "비가시적인" 점막 변화로 확인될 수도 있습니다. 내시경적으로 확인해야 할 세 가지 점막 변화는 다음과 같습니다: (i) 위축성 위염(AG), (ii) 위 장상피화생(GIM), (iii) 이형성(dysplasia)입니다.
내시경만으로는 이형성(즉, 이형성 의심[indefinite for dysplasia, IND], 저등급 이형성[LGD], 고등급 이형성[HGD])과 초기 암을 신뢰할 수 있게 구별할 수 없으며, 반드시 조직학적 확진이 필요합니다. 위 폴립 및 폴립형 병변에 대한 논의는 별도로 다뤄집니다.
우리는 위 점막의 GPMC를 보다 효과적으로 식별하고 특성화하기 위해 고화질 백광 내시경(HDWLE)과 가상 영상 강화 내시경(virtual IEE)의 사용을 제안합니다. 여기에서 "HDWLE with IEE"라는 용어는 일반적인 미국 임상 환경에서 HDWLE와 협대역 영상(NBI) 또는 청색광 영상(BLI)을 광학 줌 사용 여부와 관계없이 함께 사용하는 경우를 의미합니다. 그러나 위 내시경에서 NBI/BLI는 좁은 내강을 가진 식도와 비교했을 때 넓은 시야를 비추기에 조명이 충분하지 않습니다. 따라서 NBI는 위 병변을 특성화하는 데는 유용하지만 발견하는 데에는 덜 효과적입니다. 이는 라만 분광법(Raman) 및 공초점 내시경(confocal endomicroscopy)과 같은 여러 광학 생검 기술에서도 마찬가지이며, 짧은 파장을 이용하여 먼 거리에서도 밝은 영상을 제공하는 청색광 영상(LCI) 기반 IEE와는 대조됩니다.
GPMC를 인식하는 첫 번째 단계는 정상적인 위 주름, 함몰부 패턴(pit pattern), 그리고 집합정맥(collecting venules)의 규칙적인 배열에 익숙해지는 것입니다(그림 2). 위 주름은 보통 위저부(fundus)와 체부(body)에서 5~10mm의 두께를 가지며 평행하게 배열되다가 유문부(antrum)로 갈수록 평탄해집니다. 건강한 위 점막은 HDWLE에서 체부에서는 둥근 함몰부 패턴을, 유문부에서는 길쭉한 함몰부 패턴을 보이며, 이는 IEE를 통해 더욱 명확하게 관찰됩니다. 또한, 건강한 위 점막에서 집합정맥의 규칙적인 배열은 체부에서 붉은색 거미줄 모양의 혈관으로 나타납니다.
위축성 위염(AG)은 선조직의 소실과 다양한 정도의 고유판 섬유화가 특징이며, 화생 조직(GIM)으로 대체될 수도 있습니다. 위축성 위염을 특징짓는 대표적인 내시경 소견은 다음 네 가지입니다: (i) 창백한 점막(pallor), (ii) 위 주름 감소(loss of gastric folds), (iii) 점막하 정맥(submucosal venules)의 뚜렷한 강조, (iv) 헬리코박터 파일로리 관련 위축성 위염(HpAG) 환자에서 정상 점막과 위축성 점막 사이의 경계선 존재. 이 중에서 위 주름 감소가 가장 민감도가 높으며, 이어서 점막하 정맥의 증가된 가시성이 다음으로 민감도가 높습니다(각각 민감도 67%/특이도 85%, 민감도 48%/특이도 87%) (82).
유문부 및 체부 생검을 별도의 용기에 담고, 파라핀 포매(paraffin embedding) 과정에서 올바르게 배치하는 것이 병리학자가 위축성 위염을 보고하는 데 도움이 될 수 있습니다. 위축성 위염은 종종 과소 진단되며 관찰자 간 변이가 클 수 있습니다. 대부분의 위축성 위염은 HpAG와 자가면역 위축성 위염(AIG)의 두 가지 유형으로 나눌 수 있습니다. HpAG는 유문부와 위각(incisura)에서 발생하며, 경우에 따라 위 체부로 확장될 수도 있습니다. 특히 감염이 지속되는 경우 정상 선조직이 다발성 화생 조직으로 대체될 수 있습니다. 위축성 점막의 경계선은 내시경으로 식별할 수 있으며, Kimura-Takemoto 시스템을 사용하여 위축의 심각도를 평가하고 Correa 연속 과정에 따른 진행 위험을 예측하는 데 활용됩니다.
AIG(자가면역 위축성 위염)는 자가면역 화생성 위염(autoimmune metaplastic atrophic gastritis)이라고도 하며, 위 체부와 위저부에서 발견되며, 유문부는 HpAG이 동반되지 않는 한 특징적으로 보존됩니다(84). 내시경만으로 위축성 위염을 진단하는 것은 부정확할 수 있으며, 표준화된 생검 프로토콜을 통해 확진하고 그 범위를 평가해야 합니다.
HDWLE에서 위 장상피화생(GIM)은 불규칙하고 국소적으로 분포하는 흰색 점막과 융모형(tubulovillous) 패턴으로 나타납니다(그림 3). 이 패턴은 민감도 89%, 특이도 90%를 가지며, NBI를 사용하면 더욱 명확하게 관찰할 수 있습니다(85). HDWLE와 NBI(BLI 포함)에서 GIM의 다른 특징으로는 밝은 청색 능선(light blue crest) 징후(민감도 48-89%, 특이도 93-96%) (85–87), 주변 흐린 띠(marginal turbid band, 민감도 100%, 특이도 66%) (86), 그리고 점막이 결절성으로 융기된 흰색 불투명 물질(white opaque substance) 징후(88)가 있습니다. 밝은 청색 능선은 상피 표면 능선에서 미세한 청백색 선으로 나타납니다. 그러나 이러한 내시경 소견의 관찰자 간 신뢰도는 중등도이며, 경험이 증가할수록 일치도가 향상됩니다(85,89,90).
이형성과 조기 위암(EGC)의 점막 변화는 비특이적이며 미묘할 수 있습니다. 이형성은 홍반 또는 창백한 점막, 미세한 융기 또는 함몰, 위 주름의 비정상적 융합 또는 평탄화, 점막 혈관의 불규칙성 및 점막 구조의 소실로 나타날 수 있습니다(91,92). 궤양성 병변은 침습성 선암일 가능성이 높으며, 이는 최소한 점막하 침윤(T1b 이상)과 림프절 전이 위험이 높아 내시경 치료가 어렵습니다.
HpAG 환자의 경우, 성공적인 헬리코박터 파일로리 박멸 치료 후에도 점막 변화가 지속될 수 있습니다. 이러한 환자에서 붉게 가라앉은 병변은 암의 전구 병변일 가능성이 있으며, 정밀한 평가, 생검, 내시경 점막 절제술(EMR) 또는 내시경 점막하 박리술(ESD)을 고려해야 합니다(93).
Histologic diagnosis of GPMC
Recommendations: GPMC histologic diagnosis
6. GPMC 또는 위암(GC)의 위험이 증가한 개인이나 의심되는 경우, 최신 시드니 생검 프로토콜에 따른 체계적인 위 생검을 시행할 것을 제안합니다. 최소한 유문부와 위각, 그리고 위 체부를 각각 별도의 용기에 담아야 하며, 추가적인 점막 이상 부위가 있을 경우 표적 생검을 시행하고 이를 추가적인 별도 용기에 보관해야 합니다. (근거 수준: 낮음, 조건부 권고)
7. 위 장상피화생(GIM) 환자의 경우, GPMC 위험 층화 및 추적 관찰을 위해 GIM의 조직학적 아형(불완전형, 완전형, 혼합형)을 보고할 것을 제안합니다. (근거 수준: 낮음, 조건부 권고)
8. 위 장상피화생(GIM) 환자의 경우, GPMC 위험 층화 및 추적 관찰을 위해 GIM의 해부학적 범위와 중증도를 보고할 것을 제안합니다. 제한적 GIM은 유문부와 위각에 국한되며, 해부학적으로 광범위한 GIM은 위 체부까지 포함합니다. 중증도는 각 부위(유문부, 위각, 위 체부)에서 위축 또는 GIM의 비율을 기준으로 평가됩니다. (근거 수준: 매우 낮음, 조건부 권고)
Gastric pathology reporting
GPMC의 병리 보고는 국가 표준에 따라 지역 수준에서 내시경 의사와 병리학자 간의 협력이 필요합니다. 보고서에는 위의 특정 부위(예: 유문부 및 위체부), GPMC(위축성 위염, 장상피화생, 이형성증)의 중증도 및 범위, 장상피화생(GIM)의 아형, 그리고 헬리코박터 파일로리(H. pylori) 균의 존재 여부에 대한 명확한 정보가 포함되어야 합니다.
위염 평가를 위한 시드니 시스템은 1990년대에 개발되었으며, 유문부와 위체부의 대만(curvature) 및 소만(curvature), 그리고 위각절흔(incisura angularis) 등 5개 부위에서 체계적인 생검을 시행하는 방식입니다(94–96) (그림 2). 일반적으로 각 5개 부위에서 1~2개의 생검을 채취하여 유문부/위각 및 위체부를 각각 두 개의 별도 용기에 보관합니다. 내시경 검사에서 GPMC가 의심되는 경우, 시드니 5개 구역 내에서 ‘지정(directed)’ 생검을 시행할 수 있으며, 점막 이상이나 병변이 있는 경우 ‘표적(targeted)’ 생검을 시행하고 이를 별도의 용기에 보관합니다.
위각절흔(incisura)은 상피 전환 부위로, 헬리코박터 파일로리(H. pylori) 감염성 위염에서 위축성 위염(AG) 또는 장상피화생(GIM)이 처음으로 나타나는 부위일 가능성이 높아 GPMC를 감지하는 데 유용합니다. GIM 아형 분류는 완전형(complete)과 불완전형(incomplete)으로 나뉘며, 조직 절편이 적절하게 절단 및 처리되었을 경우 헤마톡실린-에오신(H&E) 염색만으로도 쉽게 구분할 수 있습니다. Felipe는 점액 조직화학 염색(예: 고철 헤마톡실린 염색)을 기반으로 GIM을 더욱 세분화하여 유형 I(완전형), 유형 II 및 III(모두 불완전형)으로 구분하였으나, 이러한 정밀한 구분은 주로 연구 목적이며 임상적으로 필수적이지는 않습니다(97,98).
미국에서는 GIM 아형 분류와 환자 예후 간의 관련성에 대한 데이터가 제한적이지만(17), 고위험군에서는 GIM 아형(완전형 vs 불완전형 또는 혼합형)이 신생물 진행 위험을 평가하는 데 유의미한 지표라는 일관된 연구 결과가 있습니다(97,99–101).
위축성 위염(AG)과 장상피화생(GIM)의 중증도는 각 부위(유문부, 위각, 위체부)에서 개별 생검 샘플 내 위축 또는 GIM의 비율을 기준으로 평가됩니다. AG/GIM의 중증도가 증가할수록 해부학적 범위와 관계없이 신생물 진행 위험이 지속적으로 높아지는 것으로 보고되었습니다(22). 경미한 위축은 판단이 어려울 수 있으나, 광범위한 위축은 쉽게 식별됩니다. 장상피화생이 전체 분비샘 중 3분의 1까지 포함된 경우 경증, 3분의 2까지 포함된 경우 중등도, 3분의 2 이상을 차지하는 경우 중증으로 간주됩니다(94,95).
위염 평가 및 위장상피화생(GIM) 평가를 위한 수술적 연계 평가 시스템(OLGA/OLGIM)은 AG/GIM의 범위와 중증도를 모두 고려하는 검증된 조직학적 점수 체계이며, 신생물 진행 위험과 강한 연관성이 있는 것으로 보고되었습니다. 하지만 OLGA/OLGIM은 미국에서 Routine하게 사용되지 않으며, 따라서 미국 내 관련 데이터는 제한적입니다(그림 4, Box 1).
이형성증(IND, LGD, HGD)이 의심되는 모든 샘플은 위장관 병리에 대한 전문성을 갖춘 병리학자가 검토해야 합니다. 많은 IND 및 LGD 사례는 전문가의 재검토 후 이형성증이 아닌 것으로 "재분류(downgrade)"되는 경우가 많습니다(102). IND 카테고리는 염증으로 인해 조직이 명확하게 관찰되지 않을 때 적용되는 경우가 많지만, 숙련된 병리학자가 조직 형태학적 세부 사항을 검토하면 이형성증의 존재 여부를 보다 정확하게 판단할 수 있습니다(102).
염증(예: 헬리코박터 파일로리 감염 또는 비스테로이드성 항염제 사용)으로 인해 조직이 왜곡될 경우 이형성증 진단이 어려워질 수 있으므로, 이러한 요인을 해결하고 제거하는 것이 중요합니다. 일반적으로 저등급 이형성증(LGD)의 조직학적 특징은 대장 선종과 유사하며, 세포 기저막에 수직으로 배열된 확대된 과염색성 핵을 포함합니다. 고등급 이형성증(HGD)은 핵의 극성이 소실되고 확대된 과염색성 핵이 불규칙하게 배열되는 것이 특징입니다. 일부 위 이형성증은 장형화생과 달리 위선 또는 표면 점액세포(foveolar) 분화를 보일 수도 있습니다(103).
각국의 이형성증 및 조기 위암(GC) 분류 체계의 차이를 상세히 다루는 것은 본 문서의 범위를 벗어나지만, 일부 지역에서는 HGD와 조기 위암을 다르게 분류할 수 있다는 점을 인지할 필요가 있습니다. 예를 들어, 일부 국가에서는 상피내암(carcinoma in situ)을 암으로 분류할 수 있으나, 미국에서는 이를 HGD로 분류합니다.
Box 1. OLGA and OLGIM
배경
위염 평가를 위한 수술적 연계 지표(OLGA, Operative Link for Gastritis Assessment) 및 위 장상피화생 평가를 위한 수술적 연계 지표(OLGIM, Operative Link for Gastric Intestinal Metaplasia Assessment)는 위축성 위염(AG) 및 위 장상피화생(GIM)의 해부학적 위치와 조직학적 중증도를 고려하는 검증된 조직병리학적 병기 설정 시스템이다. 이 시스템은 위축성 위염 및 장상피화생을 동반하거나 동반하지 않은 H. pylori 관련 위축의 병기를 설정하기 위해 주로 개발되었으며, 정확한 평가를 위해서는 유문부/절흔부 및 위 체부에서 개별적으로 채취한 적절한 품질의 생검 샘플이 필요하다.
(추가 배경 정보는 Supplement 2, Supplementary Digital Content 2에서 확인 가능: http://links.lww.com/AJG/D557).
OLGA/OLGIM 시스템은 유럽과 일부 아시아 및 라틴 아메리카 의료 기관에서 널리 사용되고 있으며, 미국 내에서는 제한된 기관에서만 활용되고 있다. OLGA/OLGIM의 병기는 0단계(정상 조직 소견)에서 IV단계(유문부 및 위 체부에서 중등도~중증의 위축 및/또는 장상피화생이 있는 경우)까지 나뉜다. OLGIM은 OLGA보다 관찰자 간 변동성이 낮은 것으로 보고되었다.
OLGA/OLGIM과 위암 발생 위험
OLGA/OLGIM 병기 설정은 위암 발생 위험이 높은 집단에서 위암 진행을 예측하는 강력한 지표이다. H. pylori 관련 위염 환자에서 OLGA/OLGIM III-IV단계는 위암으로 진행될 위험이 낮은 병기(0-I)에 비해 현저히 높은 위험성과 일관되게 연관되어 있다. OLGA/OLGIM II단계는 중간 위험군으로 간주되며, 개별적인 위험도 평가가 필요하다.
싱가포르 GCEP 코호트 연구(현재까지 발표된 GPMC 관련 최대 규모의 연구)에 따르면, OLGIM III/IV단계 환자의 조기 위암 발생률은 10,000인년당 543.8건으로, OLGIM I단계(21.5건)보다 현저히 높은 위험을 보였다.
OLGA/OLGIM과 자가면역 위염(AIG)
H. pylori 감염이 없는 자가면역 위염(AIG) 환자에게는 OLGA/OLGIM 병기 설정을 적용해서는 안 된다. 이는 자가면역 위염에서 발생하는 위축 및 장상피화생이 위 체부에 국한되기 때문이다.
임상적 적용 및 추적 검사 권고안
OLGA/OLGIM 병기를 일상적으로 사용하는 의료 기관에서는 다음과 같은 권고안이 제시된다.
OLGA/OLGIM III-IV단계 환자(이형성 없음):
3년마다 내시경 추적 검사를 권장(전 세계 문헌을 바탕으로).
추가적인 인구학적 또는 임상적 위험 요인 (예: 가족력)이 있는 경우, 2년 간격으로 단축 가능.
OLGA/OLGIM II단계 환자(중간 위험군):
여러 개의 추가적 고위험 요인이 있는 경우, 3년 내시경 추적 검사를 고려할 수 있음.
미국에서는 OLGA/OLGIM 병기 설정의 임상적 가치와 부담을 비교하는 연구 및 위암 예방과 조기 발견에 미치는 영향에 대한 연구가 필요하다.
<MANAGEMENT OF GPMC>
Recommendations: nondysplastic GPMC surveillance
9. 위 장상피화생(GIM) 환자 중 위암(GC) 고위험군에 해당하는 경우, 3년 간격의 내시경 추적 검사를 권장한다.
고위험군은 위 장상피화생(GIM)과 다음 기준 중 하나 이상을 충족하는 경우를 포함한다.
(i) 고위험 GIM 조직학적 유형:
불완전형 GIM (완전형 GIM과 비교)
위 체부 확장형 (GIM이 유문부 또는 절흔부뿐만 아니라 위 체부까지 포함된 경우)
(ii) 어떠한 GIM 조직 유형이든 다음 위암 위험 요인 중 하나 이상을 동반한 경우:
직계 가족(1촌) 중 위암 병력이 있는 경우
위암 발생률이 높은 국가에서 이주한 외국 출생자
위암 고위험 인종 및 민족 (East Asian, Latino/a, Black, AIAN)
(매우 낮은 근거 수준, 조건부 권고)
10. 유문부 또는 위 체부 생검에서 중증 GIM 또는 위축성 위염(AG)이 발견된 경우, 3년 간격의 내시경 추적 검사를 권장한다.
(매우 낮은 근거 수준, 조건부 권고)
11. 저위험 GIM 또는 위축성 위염(AG) 환자에게는 내시경 추적 검사를 권장하지 않는다.
저위험군은 다음 기준을 충족하는 경우를 포함한다.
(i) 불완전형 GIM의 증거가 없는 완전형 GIM
(ii) 유문부에 국한된 국소적인 GIM
(iii) 위암 고위험 임상 기준(권고안 9번에 언급된 항목들)에 해당하지 않는 경우
(iv) 경증의 위축성 위염(AG)
(매우 낮은 근거 수준, 조건부 권고)
The epidemiology of GPMC
GPMC(위 전암성 상태 및 병변) 고위험군은 위암(GC) 고위험군과 유사하다. 위축성 위염(AG)은 가장 흔한 GPMC로, 미국 내 추정 유병률은 약 15%로 보고된다. 그러나 AG는 종종 과소 진단되며, 관찰자 간 변동성이 존재하기 때문에 이러한 추정치는 해석 시 주의가 필요하다(104).
서구권 인구 데이터를 기반으로 할 때, 위 장상피화생(GIM)은 상부 위장관 내시경 및 위 생검을 시행한 환자의 약 5~15%에서 발견된다(17,105,106).
AG 및 GIM의 유병률은 특정 인구 집단에서 훨씬 더 높은 비율을 보이는데, 특히 비(非)백인 집단 및 위암 발생률이 높은 국가에서 이주한 1세대 이민자에서 40~60세 연령대의 GPMC 유병률이 40%에 이를 수 있다(107).
GPMC 및 이형성의 유병률
서구권 데이터를 기반으로 할 때, 이형성(dysplasia) 유병률은 0.5~3.75% 범위로 보고되지만,
GIM을 동반한 환자, 다양한 인종 및 민족적 배경을 가진 인구, 1촌 직계 가족 중 위암 병력이 있는 경우에서는 일부 코호트 연구에서 더 높은 유병률이 보고되었다(108–112).
연구마다 보고된 이형성의 유병률 차이는 조직학적 해석의 차이에서도 비롯될 수 있다. 예를 들어,
IND(미확정 이형성, indefinite for dysplasia)나 LGD(저등급 이형성, low-grade dysplasia)는 진정한 신생물 변형이 아니라 염증 또는 재생 과정의 일부일 가능성이 있다.
GI 병리 전문가가 참여한 연구에서도 LGD에 대한 관찰자 간 일치도(kappa=0.2)는 낮았지만, HGD(고등급 이형성, high-grade dysplasia)의 경우 더 높은 일치도를 보였다(113).
GPMC의 역학적 부담을 완전히 이해하는 데 어려움을 더하는 요소는 이러한 병변이 일반적으로 무증상이므로, 고품질 내시경 검사와 적절한 생검이 필요하다는 점이다.
GPMC 및 위암 위험 요인
만성 H. pylori 감염은 GPMC의 주요 위험 요인이지만, 자가면역 위염(AIG)과 같은 덜 흔한 원인도 일부 인정되고 있다.
GPMC는 비(非)백인 인구 및 위암 발생률이 높은 지역에서 이주한 이민자에서 더 흔하다.
추가적인 위험 요인으로는 다음이 포함된다.
남성
1촌 직계 가족 중 위암 병력이 있는 경우
흡연
식이 요인
각각의 위험 요인은 GPMC 유병률을 약 1.5~3.5배 증가시키는 독립적인 위험 요소로 작용할 수 있다(17,114–119).
GPMC 및 위암의 발생 위험 요인과 GPMC에서 위암으로 진행하는 과정에서의 위험 요인은 일부 겹치지만, 각 과정에서 지배적인 위험 요인은 다를 수 있으며, 인구집단에 따라 차이가 있을 수 있다. GPMC에서 위암으로 진행하는 과정에서 핵심적인 인자 및 관련 바이오마커를 규명하는 연구가 중요한 과제로 남아 있다.
Nondysplastic GPMC and the risk of progression
GPMC(위 전암성 상태 및 병변) 확진 환자는 장형(Intestinal-type) 위선암(GC) 발생 위험이 증가한다.
스웨덴(위암 발생률이 낮은 국가)에서 진행된 한 인구 기반 연구에 따르면, 위축성 위염(AG)과 위 장상피화생(GIM)은 각각 5.0 (3.8–6.7) 및 6.5 (4.8–8.9)의 최소 조정된 위험비(HR, 95% CI)를 보였으며, 이는 정상 위점막과 비교했을 때 비 분문부 (noncardia) 위암 발생 위험이 증가함을 의미한다(120).
이 연구는 추적 관찰 초기 2년을 제외하였으며,
H. pylori 감염 여부
내시경 추적검사 이력
병변의 해부학적 범위
GIM의 아형(subtype)과 같은 세부 조직학적 특징
등을 포함하지 않아 한계가 있다.
AG 및 GIM의 위암 진행 위험
다른 연구(1건의 종합 메타분석 포함)에 따르면, AG 및 GIM의 초기(기본) 진행 위험은 낮으며, Barrett 식도 및 저위험 대장 선종과 유사한 진행률을 보인다(22,121,122). 메타분석 결과, 조직학적으로 확진된 GIM 환자의 10년 누적 위암 진행 위험은 1.6% (95% CI: 1.5%–1.7%)로 보고되었다(22).
하지만, GPMC를 가진 개인의 위암 발생 위험은 조직학적 특징, 병변의 해부학적 범위, 미생물학적 요인(예: 지속적인 H. pylori 감염), 가족력 및 유전적 요인 등에 따라 크게 달라질 수 있다(123,124).
이러한 이유로, 위험도를 적절히 분류하는 것이 GPMC 환자의 관리에서 핵심적인 결정 요소가 된다.
추가적인 진행 위험 요인을 가진 GIM 환자는 위암으로 진행할 위험이 2배에서 최대 20배까지 증가할 수 있다(22,123).
위험 요인은 다음을 포함한다.
위 체부까지 확장된 AG/GIM
불완전형 GIM
중등도-중증 AG 또는 GIM (OLGA/OLGIM III-IV 단계, 참고자료: Supplement 2, http://links.lww.com/AJG/D557)
1촌 직계 가족 중 위암 병력이 있는 경우
위험 감소 및 경과 관찰
반면, 경증 GPMC(예: 국소적인 경증 AG 또는 GIM) 환자는 일부에서 병변의 호전(regression)이 관찰될 수 있으며, 특히 H. pylori 감염이 확인된 경우 박멸 치료 후 배경성 위염의 호전이 동반될 때 진행 위험이 낮아질 수 있다(22,120,122,123,125,126).
일부 연구에서는 인종, 민족, 출신국가가 GPMC 및 위암의 중요한 위험 요인이지만, 독립적인 진행 예측 인자로 확립되지는 않았다고 보고하였으며, 미국에서의 관련 연구가 제한적이라는 점을 지적하고 있다(22,127).
그러나, 위암 발생률이 높은 인종 및 민족 집단 또는 위암 고위험 국가에서 이주한 개인의 경우, 이러한 그룹에서 위암 위험이 상당히 증가하기 때문에 내시경 추적 검사를 고려해야 한다.
Histologic determinants of nondysplastic GPMC progression
Sydney 프로토콜을 활용한 적절한 위점막 샘플링은
병변의 해부학적 범위
GIM 아형 (subtype)
조직병리학적 병기/중증도
H. pylori 감염 여부 또는 AIG(autoimmune gastritis) 존재 여부
등을 평가하는 데 도움이 된다(95,113,128).
그러나, 각 요인과 연관된 위암(GC) 위험도를 정확하게 추정하는 것은 쉽지 않다. 특히, 미국에서는 상부위장관 내시경 검사를 다른 목적으로 시행하는 과정에서 GIM이 우연히 발견되는 경우가 많으며, 이때 적절한 조직 샘플링이 이루어지지 않아 위험도를 평가하는 데 어려움이 있다(129).
미국에서 시행된 한 인구 기반 연구에 따르면, GIM이 진단된 환자의 66%에서 병변의 해부학적 위치가 "명확히 명시되지 않음 (not otherwise specified)"으로 분류되었다(129). 또한, 미국에서는 GIM의 조직학적 아형이 병리 보고서에 거의 기재되지 않는다.
Anatomic extent.
미국에서 시행된 후향적(cohort) 연구에 따르면, 위 체부(corpus)까지 확장된 GIM은 전정부(antrum) 및 절흔부(incisura)에 국한된 GIM보다 위암(GC)으로 진행할 위험이 더 높다(22,108,129). 이러한 경향은 미국 외 고위험군에서도 유사하게 보고되었다.
예를 들어, 콜롬비아의 대규모 고위험군 환자 코호트를 대상으로 한 20년 추적 연구에서, 위 체부까지 확장된 GIM 환자가 전정부에 국한된 GIM 환자보다 위암 발생 위험이 더 높았으나, 통계적으로 유의하지 않았다 (OR 2.1, 95% CI 0.7–6.6) (101).
또한, Shao et al.의 메타분석에서는, GIM이 없는 환자군을 기준으로 비교했을 때
전정부에 국한된 GIM 환자는 4배(OR 4.06, 95% CI 2.79–5.91, I² = 27.4%)
위 체부까지 확장된 GIM 환자는 7.4배(OR 7.39, 95% CI 4.94–11.06, I² = 37.8%)
높은 위암 발생 위험을 보였다. 그러나 이 메타분석에는 미국 연구가 포함되지 않았다(130).
또한, GPMC의 병변 범위(focality)도 중요한 요인이나, 이 역시 적절한 위 조직 생검 개수에 따라 평가 결과가 달라질 수 있다.
단일 병변(unifocal) AG/GIM(단 1개의 생검 조직에서 AG/GIM이 확인된 경우)은 다중 병변(multifocal) AG/GIM(2개 이상의 생검 조직에서 AG/GIM이 확인된 경우)보다 위암 위험이 낮다.
중등도(moderate)~중증(severe) AG/GIM은 전정부에 국한되었다 하더라도 여전히 고위험군으로 간주되며, 이러한 환자는 내시경 추적검사를 고려해야 한다.
Histologic severity.
중등도(moderate)~중증(severe) 위축성 위염(AG) 및 장상피화생(GIM)은 경도(mild) AG/GIM보다 위암(GC) 발생 위험이 상당히 높으며, 진행의 중요한 예측 인자이다. 그러나 미국 임상 현장에서는 AG/GIM의 조직학적 중증도를 일관되게 보고하지 않는 경우가 많다.
앞서 언급한 바와 같이, OLGA(Operative Link for Gastritis Assessment) 및 OLGIM(Operative Link for Gastric Intestinal Metaplasia Assessment) 시스템은 위축성 위염과 장상피화생의 해부학적 위치 및 조직학적 중증도를 모두 고려하는 병리학적 병기 시스템이다. 이 시스템은 유럽과 라틴아메리카를 포함한 서구 국가에서 널리 사용되지만, 미국에서는 활용이 제한적이다.
이탈리아와 네덜란드에서 수행된 두 개의 전향적 코호트 연구를 포함한 메타분석에 따르면,
중등도~중증 AG/GIM(OLGA/OLGIM III/IV)은 경도~중등도 AG/GIM(OLGA/OLGIM 0/I/II)에 비해 위암 상대 위험도(RR)가 27.7배 증가했다(95% CI 3.75–204.87) (113,131,132).
그러나 미국에서는 OLGA/OLGIM 병기 시스템의 활용이 제한적이므로, 관련 데이터가 부족하다. 따라서 장상피화생의 아형(GIM subtype)과 마찬가지로, 위장병 전문의(Gastroenterologists)와 병리학자(Pathologists) 간 협력을 통해 조직학적 중증도를 일관되게 보고하는 프로토콜을 최적화하는 것이 중요하다. 이는 위암 위험 평가 및 환자 관리의 핵심 요소로 작용할 수 있다.
GIM subtype.
여러 연구 및 메타분석 결과에 따르면, 불완전형(incomplete-type) 장상피화생(GIM)은 완전형(complete-type) GIM에 비해 위암(GC)으로 진행할 위험이 몇 배 이상 높은 것으로 보고되었다(133–135).
2021년에 발표된 한 메타분석에서는 12개 코호트 연구(약 6,500명 대상)를 종합 분석한 결과,
불완전형 GIM 환자의 이형성(dysplasia) 및 위암 발생 위험비(RR)는 각각 3.72배(95% CI 1.42–9.72) 및 5.16배(95% CI 3.28–8.12) 증가한 것으로 나타났다(99).
또 다른 2021년 메타분석에서는 지역별 하위 분석(subgroup analysis)을 수행하였으며,
서유럽(Western Europe) 인구에서 불완전형 GIM은 위암 위험(RR 4.05, 95% CI 1.65–9.93) 및 이형성/위암 위험(RR 4.65, 95% CI 2.30–9.92)을 유의미하게 증가시키는 것으로 분석되었다(136).
추가적으로, 완전형 GIM만 존재하는 경우, 위암 위험 증가와의 연관성이 뚜렷하지 않은 것으로 보인다.
메타분석에 따르면, 완전형 GIM 환자는 GIM이 없는 환자와 비교했을 때, 위암 발생 위험이 유의미하게 증가하지 않았다(OR 1.55, 95% CI 0.91–2.65)(130).
그러나, 확진된 GIM 환자 중 불완전형 GIM의 유병률은 높으며,
통합 유병률(pooled prevalence)이 약 42%(95% CI 34–49)로 추정되며, 일부 연구에서는 더 높은 유병률을 보고하기도 하였다(123).
이러한 증거는 서유럽과 같은 위암 발생률이 낮은 지역에서도 일관되게 보고되고 있으나, 현재까지 미국 인구를 대상으로 한 연구는 확인되지 않았다.
Active H. pylori infection.
활성 H. pylori 감염은 GPMC 진행과 강하게 연관이 있으며 반면, H. pylori 제균 성공은 일부 환자에서 조직학적으로 안정적이거나 심지어 퇴행과 연관될 수 있다. H. pylori 제균은 GPMC surveillance의 보조적 치료법으로 간주된다(아래 참조). 드물지만, 일부 환자는 여러 차례 적절한 H. pylori 치료 후에도 난치성 H. pylori 감염을 경험할 수 있으며, 이들은 특히 고위험군에 해당하며 3년 간격으로 감시 위내시경을 시행하는 것이 권장된다. 이는 주로 전문가 의견에 따른 권고사항으로, 추가적인 위암(GC) 위험 인자가 있을 경우 더 짧은 간격을 고려할 수 있다.
Additional determinants of nondysplastic GPMC progression
위암(GC)의 가족력, 특히 1차 직계 가족에서의 가족력은 비형성 GPMC 환자에서 발생하는 위암의 강력한 위험 요인이다 (비록 데이터에 혼합된 결과가 있지만(17). 미국을 포함한 4개의 연구에 대한 메타 분석에 따르면, GIM 환자에서 1차 직계 가족이 위암을 앓은 경우, 위암 발생의 확률이 4.5배 높았으며(OR 4.53, 95% CI 1.33–15.46), 하지만 매우 낮은 신뢰도의 증거가 있기 때문에 오직 미국 연구만이 이와 관련된 상관관계를 보였다(17).
가족력은 다민족 아시아인 집단을 대상으로 한 싱가포르 GCEP 연구에서는 연관이 없었다(94). 유전적 및 유전자형 인자는 점차적으로 중요성이 인식되고 있지만, GPMC 예후의 결정 요인으로서의 역할은 아직 정의되지 않았다(21).
활성 흡연 (active tobacco)은 GPMC의 높은 유병률과 진행과 관련된 수정 가능한 위험 요인이다 (비록, 데이터가 혼합되어 있으며 인구 기반 데이터는 제한적 (22)). 하나의 미국 인구 기반 연구에서는 흡연 이력과 GIM 진행 간에 유의미한 연관이 없음을 보고했다(22). 반면, GCEP 코호트에서는 OLGIM II-IV와 20갑년 이상의 흡연력을 가진 환자들이 흡연하지 않는 사람들에 비해 조기 위신생물의 위험이 3.7배 높았고(95% CI 1.03–13.2), 20갑년 미만의 흡연자는 그렇지 않았다(HR 2.06, 95% CI 0.41–10.3)(123). 흡연 cessation은 광범위한 건강 상의 긍정적인 영향을 위해 권장되어야 하며, 그러나 흡연 자체가 위암 진행 위험을 위한 GPMC 감시를 고려할지 여부에 대한 충분한 데이터는 없다.
GPMC 진행 위험에 대한 다른 잠재적 지표로는 미생물 불균형, H. pylori가 아닌 위장 미생물군의 변화 및 조직 수준에서의 분자 변화가 있다(137,138).
조직 수준의 요인은 개인화된 GPMC 감시 접근 방식을 개발하는 데 가능성이 있다. 그러나 현재는 clinical practice에서 충분한 증거가 없으며, 대부분의 연구는 동아시아 집단에서 수행되었다.
마찬가지로, 비미국 집단에서는 혈청 생체표지자(예: 펩시노겐)가 GPMC의 위암 진행과 관련된 예측 가치에 대한 데이터가 혼합되어 있다(123,125). 새로운 비침습적인 생체표지자는 GPMC 진행 위험이 가장 높은 개인을 더 잘 구별하는 데 중요한 unmet need를 대표한다.
Dysplastic GPMC and risk of progression
형성(또는 "상피내 신생물")의 진단은 특히 IND와 LGD에서 판독자 간 변동성이 크며, HGD에서는 덜 그렇지만, 전문가 병리학자들 간에도 변동성이 존재한다(125). 한 연구에서 47명의 IND로 처음 진단된 환자 중 25명(53.2%)은 전문가 GI 병리학자들의 재검토 결과 동일한 진단을 받았고, 나머지 환자들 중 23.4%는 형성이 없는 것으로, 21.3%는 LGD로, 2.1%는 심지어 HGD로 재분류되었다(139). 이 진단 불확실성은 현재 문헌에서 보고된 형성 진행에 대한 위험 추정치를 해석하는 데 영향을 미친다. 또한 많은 연구들은 형성 등급에 관계없이 형성을 종합적인 결과로 분석한다.
스웨덴의 한 인구 기반 연구에 따르면, 형성 진행에 대한 표준화된 발생 비율(SIR)은 정상 점막을 기준으로, AG와 GIM에 대한 SIR(각각 3.0 [95% CI 2.5–3.7]과 3.7 [95% CI 2.9–4.6])보다 7.1배(95% CI 5.1–9.8) 높았다. 하지만 형성 등급에 따른 SIR은 제공되지 않았다(120).
HGD는 동시성 암 또는 침습성 암으로의 진행 속도가 매우 높다는 점에서 부인할 수 없다. HGD의 진행 속도는 4~48개월에 걸쳐 47%~100%로 추정되었다(139–149).하나의 저 위험 지역에서의 전국 코호트 연구에 따르면, HGD 환자의 약 1/4은 12개월 이내에 침습성 암으로 진단되었다(125,150). 호주에서의 한 후향적 연구에서 160명의 형성 환자 중 26.9%, 57.5%, 15.6%가 각각 HGD, LGD, IND로 분류되었으며, 그 대부분은 비폴립성으로 분류되었다(70.6%) (139). 이 코호트에서, HGD 환자 중 감시를 받은 환자들(평균 추적 기간 1.0±1.4년) 중 42.9%는 처음 검사에서 암이 발견되었고, 4.8%는 간격암(처음 검사 후 12개월 이후 암 발생)을 발전시켰다. 문헌에서는 또한 HGD의 "퇴화" 비율이 0%에서 33%까지 다양하다는 것을 보여주며, 이는 연구와 환자 치료에서 샘플링 오류의 문제를 강조한다(139–148,151–153).
IND와 LGD는 더 진행된 신생물로의 진행 속도가 낮고 퇴화가 있을 수 있다. 저위험 및 고위험 위암 발생 지역의 최근 종단 코호트 데이터를 기반으로, 일부 IND/LGD 환자는 사실 장기 추적 후 퇴화하거나 안정된 상태를 유지한다(123,125,126,148). 그럼에도 불구하고, IND/LGD는 상당한 진행 속도를 보이며, 진단이 더 심각한 병변으로 상향 조정되는 경우가 일부 환자에게서 나타난다. 대부분의 코호트 연구에 따르면, 최대 30%까지 상향 조정이 이루어진다(120,139,148). IND 또는 LGD는 가시적 병변이 있는 경우 진단 및 치료적 개입으로서 내시경 절제를 권장한다. 119명의 IND 환자에서 생검이 확인된 후 재검토 결과, 26명(21.8%)이 초기 위암을 발견했으며, 병변 크기 ≥10 mm 및 표면 홍반은 위암과 독립적으로 연관이 있었다(154). 위의 호주 코호트에서는 LGD 환자 중 감시만 받은 환자들(평균 추적 기간 2.3±2.1년) 중 7.9%는 처음 검사에서 암이 발견되었고, 5.3%는 간격암을 발전시켰으며, 28.9%는 병리학적으로 변화가 없었고, 57.9%는 후속 검사에서 형성이 없었다. 이 LGD 추정치는 다른 코호트에서도 유사하게 나타났다(1,139,141,149). 형성되지 않은 GPMC의 진행과 마찬가지로, 미국 내 데이터 및 새로운 생체표지자가 필요하다.
GPMC “regression”
대규모 전향적 비(非)미국 코호트 연구(예: 싱가포르, 북유럽, 콜롬비아, 칠레)에서 얻은 종단적 데이터는 GPMC가 개선되거나 "퇴행"할 수 있으며, 특히 초기 조직학적 병변이 경미한 환자에서 H. pylori 박멸 후 이러한 경향이 두드러진다는 관찰을 뒷받침한다 (22,101,120,123,125,126).
이러한 관찰은 GIM이 "돌이킬 수 없는 지점"이라는 기존 개념에 대한 새로운 해석을 제시한다. 또한, 강력한 관찰 코호트 데이터는 LGD조차도 H. pylori 박멸 후 개선될 가능성이 있음을 시사한다. 그렇다 하더라도, 일반적으로 위험 요인 수정과 관련된 강력한 데이터는 이러한 관찰 연구에서 일관되게 확보되지 않았다. 연구에서의 주요 과제 중 하나는 GPMC가 본질적으로 다초점적("불규칙한") 특성을 가지므로, 샘플링 오류와 오진 가능성이 상당하다는 점이다.
추가적으로, 위 조직 병리학 점수 체계(예: OLGA/OLGIM 및 Correa Score)는 변화를 감지할 수 있는 서열적(ordinal) 시스템을 제공하지만, 전체적인 진단(예: AG 및 GIM) 자체는 변경되지 않을 수 있다. 마지막으로, 특히 경미한 AG 및 IND/LGD에서 병리학자 간 판독 차이가 중요한 문제로 남아 있다.
Endoscopic surveillance and intervals for nondysplastic GPMC
비 이형성 GPMC(AG/GIM)에서 위암(GC)으로 진행하는 잠복 기간(sojourn time)은 비교적 길어, 조기 위신생물(neoplasia)의 발견 및 절제를 위한 내시경 감시(surveillance) 기회를 제공한다. 점막하 침윤 이전 단계에서 조기 위신생물을 절제하면 완치 가능성이 있으며, 진행성 위암의 예후가 불량한 것과는 대조적이다. 고품질 내시경 감시 검사의 주된 목적은 신생물(neoplasia)을 발견하는 것이며, 부차적인 목적은 GPMC 환자의 위험도를 적절히 분류하는 것이다.
개별적인 내시경 감시 권고사항은 환자-의사의 공동 결정(patient-physician decision-making), 환자의 동반 질환(comorbidities), 그리고 전반적인 예후를 고려하여 이루어져야 한다 (그림 5 참조).
Surveillance vs no surveillance based on risk.
미국 또는 전 세계적으로 내시경 감시(endoscopic surveillance)와 감시를 시행하지 않은 경우의 영향을 평가한 전향적 무작위 대조 연구(RCT)는 존재하지 않으며, 감시 간격(surveillance intervals)이 위암(GC) 관련 사망률에 미치는 영향에 대한 연구도 없다. 그러나, 임상 및 병리학적 요인을 기반으로 고위험 GPMC(Gastric Premalignant Condition, 위 전암성 병변)로 정의된 환자들에서 내시경 감시가 조기 단계의 위암 진단과 관련이 있다는 비(非)미국 지역의 관찰 연구가 상당히 많다(42).
종양성 병변의 진행(neoplastic progression) 위험이 낮은 GPMC 환자(예: 추가적인 위험 요인이 없는 위전정부(antrum)에 국한된 완전형(complete-type) 장상피화생(GIM))는 정기적인 내시경 감시에서 큰 혜택을 얻지 못할 가능성이 크다. 실제로, 비(非)이형성 GPMC(nondysplastic GPMC) 환자의 상당수가 저위험군으로 간주될 수 있다.
415명의 미국 재향군인을 대상으로 한 횡단 연구에서, 시드니 프로토콜(Sydney protocol) 생검을 시행한 결과 73%에서 국소적 GIM이 발견되었으며, 나머지는 광범위한(extensive) GIM으로 분류되었다(118). GCEP 연구에서도 고위험군으로 분류된 환자는 15% 미만이었으며, 이는 다른 코호트 연구와 유사한 결과를 보였다(113,123).
그러나, 단 한 번의 내시경 검사만으로 저위험군으로 분류하는 것은 주의가 필요하다. 체계적인 생검을 동반하지 않은 초기 내시경(index endoscopy)에서 저위험군으로 분류된 환자의 최대 30%가 1~2년 이내에 시드니 프로토콜 생검을 포함한 반복 단기 내시경 검사에서 고위험 병리학적 등급으로 상향 조정되는 것으로 보고되었다(155). 그러나, 초기 저위험군으로 분류된 환자에서 12개월 이내에 시드니 프로토콜 생검을 포함한 반복 내시경 검사를 수행해야 한다는 미국 내 근거는 현재 부족하다. 따라서 개별화된 접근법이 권장된다.
Surveillance intervals.
GPMC(위 전암성 병변, Gastric Premalignant Condition)에 대한 최적의 내시경 감시(surveillance) 간격은 아직 명확히 정의되지 않았으며, 보다 정밀한 데이터가 확보될 때까지 개별 위험 평가를 기반으로 결정해야 한다. 미국 인구를 대상으로 한 미세 모의 실험(microsimulation) 및 비용-효과 분석(cost-effectiveness analysis) 데이터는 이러한 접근 방식에 대한 지침을 제공한다(156,157).
한 연구에서는 GIM(장상피화생, Gastric Intestinal Metaplasia)의 내시경 감시가 위암(GC) 진행률에 매우 민감하게 반응하며, 이는 위험 계층화(risk stratification)의 중요성을 강조한다고 보고하였다(53). 또 다른 미세 모의 실험 연구에서는, 모든 환자에서 5년마다 우연히 발견된 GIM을 감시하는 것이 위암 발생률과 사망률을 감소시키며, 미국 의료 체계에서 비용-효과적인 전략($40,706/QALY)으로 평가되었다. 그러나, 위암 가족력이 있는 환자나 해부학적으로 광범위한 GIM 또는 불완전형(incomplete-type) GIM을 가진 고위험군에서는 3년 간격의 감시가 더 유리한 전략이며, 비용-효과적이었다(157).
Thiruvengadam의 미세 모의 실험 분석에 따르면, 우연히 진단된 GIM의 내시경 감시는 전체 대상자 1,000명당 87~190년(LYG, Life-Years Gained)의 생명 연장을 제공하며, 위암 1차 직계 가족력이 있는 경우 1,000명당 351~851 LYG, 해부학적으로 광범위하거나 불완전형 GIM을 가진 경우 157~335 LYG, 위전정부(antrum)에 국한된 완전형(complete-type) GIM 환자의 경우 43~97 LYG를 제공하는 것으로 나타났다(157). 비교를 위해, 평균 위험군에서 대장암 검진(colorectal cancer screening)은 검진을 하지 않은 경우 대비 1,000명당 286~335 LYG를 제공하는 것으로 보고되었다.
현재까지 확보된 데이터(위에서 언급된 모델링 연구 포함)를 바탕으로, 다음과 같은 고위험 요인이 있는 GPMC 환자는 3년마다 내시경 감시를 고려해야 한다.
GIM 병리학적 유형 (위체부 확장형, 불완전형)
1차 직계 가족 중 위암 병력
고위험 인구 집단 (위암 고발생국 출신 이민자, 특정 인종 및 민족적 요인)
위전정부/절흔부(incisura) 또는 위체부에서 심한(severe) GIM 또는 위축(atrophy) 병리 소견
특히, OLGA(Operative Link on Gastric Atrophy)/OLGIM(Operative Link on Gastric Intestinal Metaplasia) 병기를 사용하는 의료기관에서는, OLGA/OLGIM III/IV 단계(비이형성 상태)의 환자는 최소 3년마다 감시 내시경을 시행하는 것이 권장되며, 보다 짧은 간격(예: 2년)도 고려할 수 있다. 이는 GCEP 연구(현재까지 가장 큰 GIM 감시 코호트 중 하나)에서 OLGIM III/IV 환자가 신생물(neoplasia) 발생 위험이 20배(조정된 HR 20.8; 95% CI, 5.04-85.6) 높았으며, 초기 위암의 50% 이상이 첫 내시경 검사 후 2년 이내(범위: 12.7~44.8개월)에 진단되었음을 보여주었기 때문이다(123).
결론적으로, AG(위축성 위염)/GIM 환자의 내시경 감시 계획은 개별 위험 계층화(risk stratification)에 기반하여 결정되어야 하며, 환자와 의사의 공동 의사결정(shared decision-making)도 고려해야 한다. 위전정부에 국한된 완전형 GIM 환자는 감시가 필요하지 않을 수 있지만, 해당 부위의 GIM이 심한 단계로 분류된 경우 감시가 합리적일 수 있다. 또한, 다중 위험 요인을 가진 환자는 내시경 감시가 반드시 필요하다(130).
Endoscopic management of dysplastic GPMC
Recommendations: endoscopic management of dysplastic GPMC
이형성(dysplasia) 환자(IND, LGD, HGD) 중 명확한 병변 경계가 보이는 경우, 임상적으로 적절한 환자에게 내시경 절제를 시행할 것을 제안합니다. (근거 수준 낮음, 조건부 권고)
이형성(IND, LGD, HGD) 환자 중 명확한 병변 경계가 보이지 않는 경우, 경험이 풍부한 내시경 전문의에 의해 고해상도 백색광 내시경(HDWLE) 및 협대역 영상 내시경(IEE)을 이용한 반복 내시경 평가를 시행할 것을 제안합니다. (근거 수준 낮음, 조건부 권고)
이형성 병변에 대한 내시경 절제(특히 내시경 점막하 박리술, ESD)가 적절한 환자의 경우, 위 신생물의 진단 및 치료적 절제에 대한 충분한 전문성을 갖춘 고용량 시술 기관(high-volume center)으로 의뢰할 것을 권고합니다. (근거 수준 낮음, 강한 권고)
이형성 병변의 완전 절제가 확인된 환자의 경우, 내시경 감시를 시행할 것을 제안합니다. 내시경 감시는 경험이 풍부한 내시경 전문의에 의해 시행되어야 하며, HDWLE 및 IEE를 사용하고, 체계적인 생검 프로토콜에 따른 표적 생검을 추가로 수행할 것을 권장합니다. (근거 수준 낮음, 강한 권고)
Endoscopic management of dysplastic GPMC
이형성(GPMC)이 진단된 환자의 치료는 이형성의 등급, 보이는 병변의 존재 및 특성, 주변 점막 상태(예: 심한 장상피화생, GIM), 활성 헬리코박터 파일로리(H. pylori) 감염 여부, 개별 환자 요인에 따라 달라집니다.
세계 여러 지역, 특히 동아시아에서는 협대역 영상 내시경(IEE)과 확대 내시경을 활용한 내시경 소견만으로 이형성이나 침윤성 암을 진단하며, 최종 확인 및 병기 결정은 일괄 절제(en bloc resection)된 병변을 바탕으로 이루어지는 경우가 많습니다. 그러나 미국에서는 일반적으로 생검 검체를 통한 병리학적 확인이 이형성 진단의 필수 요소입니다.
부적절한 검체(예: 준비 과정에서 발생한 인공물), 표적 생검(targeted biopsy)의 부재, 심한 점막 염증(예: H. pylori 감염) 등이 있을 경우, 이형성 진단의 정확성이 저하될 수 있습니다. 따라서 이형성이 의심되는 생검 검체는 반드시 위장관(GI) 병리학 전문가에게 검토받을 것을 권장합니다.
활성 H. pylori 감염이 진단된 모든 환자에서는 즉각적인 제균 치료 및 치료 성공 여부 확인이 권장됩니다. 이는 다음과 같은 이유 때문입니다.
H. pylori 감염이 지속되면 이형성 진단의 정확성이 낮아질 수 있음
H. pylori 제균 치료가 특히 IND 및 LGD 환자에서 진행 위험을 낮추는 것과 연관됨
활성 감염이 있으면 보이는 병변의 절제 경계를 명확히 하는 데 방해가 될 수 있음
그러나, 제균 치료의 성공 여부를 확인하기 위해 내시경 치료를 지연해서는 안 됩니다. 특히 HGD 환자는 동시성 암(synchronous cancer)의 높은 발생률과 짧은 기간 내 진행 위험이 있으므로 즉시 내시경 치료가 이루어져야 합니다(그림 6 참고).
만약 이형성이 진단된 최초 내시경 검사가 GPMC 관리 경험이 적은 시술자에 의해 수행되었거나 검사 질에 대한 우려가 있는 경우, 고용량 시술(high-volume) 센터로 의뢰하는 것이 바람직합니다. 이 검사는 임상적 의사 결정을 위해 다음과 같은 중요한 역할을 합니다.
재평가를 통해 문제 부위를 보다 정확히 시각화
주변 평탄한 점막의 체계적 프로토콜 생검 시행 → 감시 내시경 간격 결정에 도움
초기 검사에서 놓쳤을 가능성이 있는 다른 신생물 확인 (일부 연구에서는 전문가에 의해서도 동시성 암의 놓치는 비율이 약 10%에 달한다고 보고됨 (159)).
Visible dysplasia.
이형성(dysplasia)은 결절(nodularity), 발적(erythema), 창백(pallor), 또는 함몰(depression) 등의 특징적인 병변으로 내시경에서 관찰될 수 있습니다. 그러나 일부 이형성은 육안적으로 정상으로 보이는 점막에서도 우연히 발견될 수 있습니다.
내시경에서 보이는 병변이 있는 경우, 내시경 절제술(endoscopic resection)은 진단적 및 치료적 역할을 모두 수행할 수 있습니다.
내시경 생검에서 저등급 이형성(LGD)으로 진단된 병변 4개 중 1개는 완전한 내시경 절제 후 병리학적 재평가에서 업스테이징(upstaging)됨
17%는 고등급 이형성(HGD)으로 진행
7%는 암(carcinoma)으로 진단 (160).
내시경 절제술 및 추가 치료 고려
내시경 절제가 가능한 가시적 병변이 있는 모든 이형성 GPMC 환자는 내시경 절제를 위해 의뢰해야 합니다(의학적으로 절제가 가능할 경우).
만약 병변이 너무 광범위하거나, 완전 절제가 어려운 경우에는 외과적 수술 상담이 필요합니다.
특히 생검에서 HGD가 확인된 환자 또는 다발성 LGD에 진행 위험을 증가시키는 추가적인 위험 요인이 있는 환자는 수술 고려 대상입니다.
이형성이 절제된 후에도 지속적인 감시(surveillance) 내시경이 필요하며, 이는 이시성(metachronous) 병변의 높은 발생 위험 때문입니다 (161,162).
절제 후 감시 기간은 명확하지 않지만,
조기 위암(EGC) 내시경 절제 후 문헌을 참고하면 최소 10년 이상 감시가 권장되며, 환자의 상태에 따라 더 길어질 수도 있음 (163,164).
내시경 절제술 종류 및 고려 사항
LGD의 내시경 절제는 안전하며,
천공(perforation) 및 출혈 위험은 각각 <1%, <7%
HGD 또는 암으로 진행하는 위험을 감소시킴 (165,166).
아래와 같은 병변은 암을 포함하고 있을 가능성이 높으므로, 내시경 점막하 박리술(ESD, Endoscopic Submucosal Dissection)이 권장됨
크기가 10mm 이상인 병변
HGD를 동반한 병변
함몰(depressed) 병변 (160,167).
EMR(Endoscopic Mucosal Resection) vs. ESD
ESD는 EMR보다 "en bloc"(일괄 절제) 및 완전 절제율이 높고, 재발률이 낮음
그러나 시술 시간이 길고, 천공 위험이 더 높음
천공률 15% (다른 메타분석에서 OR 3.5~4.7 증가 보고됨) (167–169).
출혈 위험은 EMR과 ESD 사이에 유의한 차이 없음.
내시경 시술 센터 및 다학제적 접근
ESD의 학습 곡선(learning curve)은 매우 가파름
서구권 환경에서 전문가 숙련도를 갖추려면 최소 150례 이상의 시술 경험이 필요 (170).
따라서 고위험 병변의 내시경 절제는 경험이 풍부한 고용량(high-volume) 센터에서 시행하는 것이 권장됨.
하이브리드 ESD(Hybrid ESD)
20mm 이하 위 병변에서 안전한 일괄 절제를 가능하게 하며, 기존 ESD보다 시술 시간이 짧음 (171).
이형성 환자는 다학제적 논의를 통해 치료 방향을 결정하는 것이 이상적
병리학자(pathologists), 치료 내시경 전문의(therapeutic endoscopists), 외과의(surgeons) 등이 포함됨.
환자 상담 및 감시 계획
환자는 내시경 절제 후 재발 가능성과 이시성 병변 발생 위험을 충분히 이해해야 하며, 따라서 지속적인 감시 내시경이 필요함.
감시 주기는 최종 병리학적 진단 및 완전 절제 여부에 따라 결정됨.
최종 병리 결과가 암(cancer)으로 나타날 경우,
암의 병기(stage), 등급(grade), 개별 환자의 상태에 따라 추가 치료(수술 포함)가 필요할 수 있음.
Nonvisible dysplasia.
비가시성 이형성(nonvisible dysplasia) 환자의 관리
가시적 병변이 관찰되지 않는 "비가시성 이형성(nonvisible dysplasia)" 의 경우에도 암으로 진행할 위험이 상당히 높음 (125,150). 따라서 고해상도 백색광 내시경(HDWLE)과 특수영상내시경(IEE)을 이용한 정밀 평가가 포함된 단기 추적 내시경(short-interval endoscopy)이 권장됨.
비가시성 이형성 환자의 2차 내시경(second-look endoscopy)
모든 점막 이상 부위에 대한 표적(targeted) 생검
Sydney 생검 프로토콜에 따른 비표적(nontargeted) 생검
고용량(high-volume) 센터에서 EMR/ESD 경험이 풍부한 숙련된 내시경 전문의가 시행
2차 내시경을 통해 환자의 90%에서 국소 신생물(neoplastic lesion)이 발견됨 (172).
✅ 초기 병리 결과가 비가시성 고등급 이형성(HGD)인 경우
2차 내시경은 동시성 암(synchronous cancer) 가능성 평가에 도움을 줄 수 있음
병리 결과는 소화기 병리학 전문가(GI pathologist) 에 의해 확인되어야 함
✅ IND(미정형 이형성) 또는 LGD(저등급 이형성) 환자
전문가 병리학자가 진단을 확인한 후, 6~12개월 내 2차 내시경 시행
염증을 줄이기 위한 조치 이후(예: H. pylori 박멸, NSAID 중단) 내시경 평가 권장
H. pylori 감염이 있는 경우, 박멸 후 최소 1개월 이후 2차 내시경 시행
염증이 감소하면서 이형성 진단의 정확도를 높일 수 있음
이 원칙은 식도 장상피화생(바렛 식도) 및 비가시성 IND/LGD 평가에도 적용됨.
바렛 식도와 동반된 미란성 식도염(erosive esophagitis) 에서 위산 억제제(예: PPI)를 최적화하면 염증이 감소하고 이형성 진단 정확도가 개선됨.
비가시성 이형성이 확인된 경우의 감시 내시경 전략
고품질 내시경 검사(HDWLE 및 IEE)에서 비가시성 이형성이 확인된 경우, 내시경 감시 프로그램에 등록해야 함.
비가시성 HGD → 3~6개월 간격 내시경 감시
비가시성 IND 또는 LGD → 6~12개월 간격 내시경 감시
다음과 같은 추가 위험 요인이 있는 경우, 더 짧은 간격으로 감시 가능
위암(또는 위전정부 점막암, GPMC) 병력
다발성 GPMC
위암 가족력(1촌 이내)
지속적인 H. pylori 감염
📌 추적 내시경을 2년간 시행하여 지속적으로 이형성이 관찰되지 않는 경우
비이형성 GPMC 감시 간격으로 복귀하는 것이 합리적
하지만, 내시경 감시는 내시경 전문의의 기술, 경험, 훈련 수준, 장비 등에 따라 결과가 달라질 수 있음
따라서 숙련된 내시경 전문의가 있는 고용량(high-volume) 센터에서 시행하는 것이 권장됨
내시경 초음파(EUS) 및 병리학적 고려 사항
조기 위암(EGC) 병기 결정(staging)에는 내시경 초음파(EUS)가 사용될 수 있지만, GPMC 평가에 있어 EUS의 일상적 사용을 뒷받침하는 근거는 없음.
일본 병리학자들은 ‘상피내 암(intraepithelial carcinoma)’ 개념을 인정하지만, 이는 서구 병리학에서는 일반적으로 받아들여지지 않음 (109).
조기 위암(EGC)은 점막(mucosa) 및 점막근(muscularis mucosae)에 국한된 암(T1a)과 점막하층(submucosa, T1b)에 침범한 암으로 정의됨.
조기 위암 관리 방안은 본 가이드라인의 범위를 벗어남.
Nonendoscopic management of GPMC
Recommendations: GPMC nonendoscopic management
우리는 GPMC(위전정부 점막암, GIM, 이형성증) 및 조기 위암(EGC) 절제 후 환자에게 H. pylori 박멸 치료를 권장합니다. 이는 위암(GC)으로의 진행과 metachronous EGC의 위험을 줄이는 데 도움이 됩니다 (중간 품질의 증거, 강력한 권장).
우리는 GPMC 환자에게 위암 화학예방을 위한 목적으로 아스피린, 비스테로이드성 항염증제(NSAIDs), COX-2 억제제 또는 항산화제의 사용을 권장하지 않습니다 (매우 낮은 품질의 증거, 조건부 권장).
H. pylori eradication
H. pylori와 위암(GC) 위험
H. pylori는 전 세계적으로 위암(GC)의 주요 위험 요인이며,
세계보건기구(WHO) 국제 암연구소(IARC)에서 1군(Group 1) 발암물질로 분류됨 (173).
비분문부(noncardia) 위선암의 75~89%는 H. pylori 감염에 기인
위암 발생 과정(carcinogenesis cascade)을 시작하고 지속시키는 역할 (12).
H. pylori 박멸 치료는 위암 발생률과 사망률을 유의미하게 감소시킴 (174).
그러나, 고위험 GPMC(위전정부 점막암) 환자에서는 H. pylori 박멸만으로 진행을 완전히 예방할 수 없음
즉, 이러한 환자에서는 내시경 감시(endoscopic surveillance)가 필수적 (174,175).
H. pylori 박멸 치료와 위암 예방
H. pylori 박멸의 효과를 평가한 연구는 인구 수준에서의 박멸 연구부터 조기 위암(EGC) 절제 후 환자 대상 연구까지 다양함.
✅ 다수의 RCT 및 메타분석 결과, H. pylori 박멸은 위암 발생률 및 사망률을 상당히 감소시킴 (176–178).
Ford et al. 메타분석 (22개 연구, RCT 8건 + 코호트 16건) 결과 (176):
H. pylori 박멸 치료는 위암 발생률 46% 감소
위암 사망률 39% 감소
추적 관찰 기간: 4~22년
초기 검사에서 GPMC가 없던 환자에서 예방 효과가 더욱 큼 (234).
Kahn et al. 메타분석 (9개 RCT, 6,967명, 조기 위암(EGC) 내시경 절제 후 환자 대상)
H. pylori 박멸 치료 시 위암 발생률 53% 감소 (추적 기간 3~6년).
GPMC 환자의 경우, 조직학적 호전(histologic improvement)을 보였으나 위암 발생률 감소는 통계적으로 유의하지 않음 (OR 0.47, 95% CI 0.42–1.07) (179).
보충 자료는 Supplement 1에서 확인 가능: http://links.lww.com/AJG/D556
📌 H. pylori 감염과 관련된 위 점막 관련 림프조직 림프종(MALToma)
저등급 B세포 신생물(B-cell neoplasia)로, H. pylori 유발 위염과 강한 연관성 있음.
최근 메타분석 결과, H. pylori 박멸 치료 후 75%의 완전 관해(complete remission) 확인.
하지만 t(11;18) 유전자 변이가 치료 반응을 조절하는 역할을 할 수 있음 (180).
미국 인구에서 H. pylori 박멸 치료의 효과
미국에서는 H. pylori 박멸이 위암 발생률과 사망률을 직접적으로 줄인다는 증거가 부족했으나, 2020~2023년 발표된 두 개의 독립적인 관찰 연구에서 이러한 효과가 확인됨.
미국 재향군인 건강관리시스템(Veterans Health Administration) 코호트 연구
Kaiser Northern California Health System 코호트 연구
📌 두 연구 모두, H. pylori 박멸 치료 후 위암 발생 위험이 유의미하게 감소했음을 보고
📌 다만, 이 효과는 즉각적으로 나타나지 않고 평균 8년 이후부터 의미 있는 감소가 관찰됨 (10,181).
Chemoprevention for GPMC
H. pylori 박멸 치료를 제외한 GPMC 환자에 대한 위암(GC) 화학예방은 현재 추천되지 않습니다. 이는 이를 뒷받침할 수 있는 잠재적인 약물과 데이터의 부족 때문입니다. 항염증제와 항산화제는 사이토카인, 프로스타글란딘, 혈관형성을 억제하여 진행 위험을 줄일 수 있습니다 (182). 이차 분석에서 심혈관 약물도 연구되었습니다. 여기에는 스타틴, 메트포르민, 아스피린 등이 포함됩니다. 그러나 위암 발생률 및 사망률을 주요 지표로 하는 질 높은 전향적 연구는 부족합니다. 기존의 문헌은 이질성, 약물 사용의 정확성(복용량, 규칙성, 기간), 동시 약물 사용, 데이터 완전성, 연구 대상 인구 등에 의해 제한을 받습니다. 이러한 데이터는 Supplement 1에서 더 자세히 논의됩니다 (Supplementary Digital Content 1, 링크).
General prevention measures
GPMC 환자에게는 담배와 알코올 사용, 소금 섭취, 신선한 과일과 채소 소비와 관련된 일반적인 행동 권장 사항이 필요합니다. 이는 모두 조절 가능한 요인으로, 위암(GC) 위험에 영향을 미칠 수 있기 때문입니다. 건강한 체중 유지 또한 중요하지만, 분문부의 위선암과 식도선암과의 연관성 만큼, 비만과 비 분문부 위선암과의 연관성도 그렇게 강하게 입증되지 않았습니다.
식이와 행동 요인과 위암 위험과의 연관성에 관한 증거의 질은 낮고, 연구 설계, 인구, 노출 평가, 교란 변수 조정 및 회상 편향의 이질성으로 인해 데이터를 추정하기 어렵습니다. GPMC 환자에게 특화된 데이터를 제공하는 연구는 적고, 많은 연구들이 해부학적 부위별 위암 결과 데이터를 제공하지 않습니다. 미국 인구에서 식이와 행동 요인, 그리고 GPMC 진행 위험에 관한 데이터는 없습니다.
위암 위험과 관련된 긍정적인 식이 및 행동 변화의 불확실한 이점은 다른 건강상의 이점들로 균형을 이룹니다. 담배 사용은 행동 요인 중 위암과 가장 강한 연관성을 가질 수 있으며, GPMC 환자는 금연 상담을 받아야 합니다. Supplement 1에서 우리는 GPMC 또는 의심되는 GPMC 환자들을 평가한 연구들을 중심으로, 식이 및 행동 요인과 위암 위험과의 연관성에 대한 관련 데이터를 설명합니다 (Supplementary Digital Content 1, 링크).
Chronic acid suppression on the risk of GC and GPMC
프로톤 펌프 억제제(PPIs)는 H⁺/K⁺ ATPase(프로톤 펌프)를 비가역적으로 억제하여 강력한 위산 분비 억제 효과를 나타낸다(183). PPIs는 현재 전 세계적으로 가장 널리 처방되는 약물 중 하나이며, 위식도 역류 질환(GERD) 및 소화불량(dyspepsia) 치료에 자주 사용됩니다. 그러나 만성적인 PPI 사용과 관련된 발암 위험성에 대해서는 아직 명확히 밝혀지지 않았습니다.
특히, PPI 사용으로 인한 만성 저산증(hypochlorhydria)이 유발하는 고가스트린혈증(hypergastrinemia)과 함께, H. pylori 및 기타 미생물이 위 전정부(antrum)와 위체부(corpus)에 광범위하게 증식할 가능성이 높아지는 것이 위암 발생 위험을 증가시키는지 여부는 불확실하다. 이러한 위험은 특히 위 점막성 병변(GPMC, gastric preneoplastic conditions)을 가진 환자에서 더욱 우려된다.
한편, 칼륨 경쟁적 위산 억제제(P-CABs)는 프로톤 펌프를 억제하는 새로운 계열의 강력한 위산 분비 억제제이지만, 위 신생물 발생 위험과의 연관성에 대한 연구는 아직 부족하다(184). (추가 논의는 보충자료 1, Supplementary Digital Content 1, 링크에서 확인 가능).
<SPECIAL TOPICS: AIG AND GASTRIC POLYPS>
Autoimmune Gastritis
Recommendations: AIG
AIG(자기면역 위염) 진단을 받은 개인에 대해서는 비혈청학적 검사를 통해 헬리코박터 파일로리 감염을 평가하고, 감염이 양성일 경우 제균 치료를 시행하며, 치료 후 제균 여부를 확인하는 검사를 권장합니다 (증거의 질 낮음, 강력한 권장사항).
AIG 환자에 대한 내시경 감시에 대해 공식적인 권장사항을 제시할 만한 충분한 증거는 없습니다. Type 1 신경내분비종양(NET)과 위암(GC) 발생 위험이 증가할 수 있다는 점을 고려하여, 개별화된 감시가 고려될 수 있습니다 (증거의 질 낮음, 조건부 권장사항).
AIG(자기면역 위염)는 자가항체가 벽세포를 표적으로 하여 이를 파괴하고, 그 결과 점진적인 염증과 최종적으로 원래의 산분비 점막이 결합조직(비대사성 위축)이나 비원래의 상피(대사성 위축)로 대체되는 면역매개 질환입니다. AIG에서 위 전정부 보존은 이전 또는 동시의 헬리코박터 파일로리 감염이 없을 경우 필수적입니다. 진단은 벽세포와 내인성 인자에 대한 자가항체가 양성인 경우로 뒷받침됩니다. 자가항체만으로는 진단에 대한 긍정적 및 부정적 예측값이 충분하지 않습니다. 악성빈혈은 AIG의 드문 말기 합병증으로, 비타민 B12 결핍, 거대적혈구빈혈, 그리고 일반적으로 내인성 인자에 대한 자가항체와 함께 발생합니다(보충 그림 1, 보충 디지털 콘텐츠 4 참조). AIG는 진행성 질환으로, 시간이 지나도 회복이나 퇴행의 증거는 없습니다. 여성:남성 비율은 약 3:1이며, 고령 및 자가면역 질환과의 관련성이 있습니다(보충 1 참조).
AIG는 preneoplastic condition이며, 내시경 감시가 필요하여 신생물의 조기 발견 및 관리가 가능합니다. AIG에서 지속적인 염증은 점진적인 산세포의 손실과 원래의 세포가 유문, 장, 췌장 대사로 대체되고 다양한 섬유 조직이 생기는 결과를 초래합니다. 벽세포 손실과 그로 인한 저염산증 또는 무염산증은 유문에서 가스트린 생산의 지속적인 자극을 초래합니다. 가스트린은 벽세포와 엔테로크로마핀-유사 세포 모두에 영양 작용을 합니다. AIG는 엔테로크로마핀-유사 세포의 잘 분화된 신경내분비종양(NETs, 1형 위 카르시노이드 종양)과 관련이 있습니다. 그러나 동시의 헬리코박터 파일로리 감염이 없는 상태에서 AIG와 위암(GC) 간의 독립적인 연관성은 의문이 제기되었습니다.
최근 데이터에 따르면 헬리코박터 파일로리 감염이 없는 경우 AIG 환자에서 위암 발생 위험은 일반 대조군과 유사한 것으로 보입니다. 또 다른 이탈리아 연구에서는 체내 위축이 제한된 환자들을 대상으로 5년(1-17년)의 중앙 추적 관찰 기간 동안 HGD/GC의 연간 발생률이 0.5%였다고 보고되었습니다. 그러나 최근 연구들의 추적 기간이 상대적으로 짧아 암 진행 측면에서 신중을 기해야 합니다. 이전 문헌들은 헬리코박터 파일로리 감염에 대한 적절한 조정을 하지 않았기 때문에 AIG와 위암 간의 독립적인 연관성을 평가할 수 없었습니다. 사실, 대부분의 연구는 헬리코박터 파일로리의 공식 발견 이전이나 그 유병률이 현재보다 높았던 시기에 수행되었습니다. 이러한 결과들은 metaplastic 또는 non-metaplastic AG이 있는 환자에게 헬리코박터 파일로리 검사를 중요하게 여겨야 함을 강조합니다.
AIG가 있는 환자에서 조기 신생물 발견을 위한 내시경 감시에 대한 무작위 대조 시험(RCT)은 없습니다. 그러나 위 신경내분비종양 및 위암 발생 위험이 증가하기 때문에, 공유된 결정 과정을 통해 내시경 감시가 권장됩니다. 악성빈혈이 있는 환자에게는 위암 발생 위험이 진단 후 첫 해에 가장 높다는 증거가 있어, 악성빈혈 새로 진단된 환자에게는 내시경을 고려해야 하며, 특히 50세 이상의 여성에게는 더욱 그렇습니다. 그렇지 않으면 AIG 환자에 대한 위험 분류 매개변수에 관한 데이터는 제한적이므로, 내시경 감시 간격은 GPMC에 대해 앞서 설명한 위험 분류 인자를 바탕으로 결정하는 것이 좋습니다(예: 위암 가족력, 해부학적 범위, GPMC의 중증도 등). AIG 환자는 또한 자가면역 갑상선 질환, 제1형 당뇨병, 영양 결핍(저염산증/무염산증으로 인한) 및 피부 질환과 같은 non-neoplastic 합병증의 위험이 증가할 수 있습니다.
<Supplement contents>
자가면역 위염(AIG)은 자가항체가 벽세포를 표적으로 하여 이를 파괴하고, 그 결과 점진적인 염증과 최종적으로 원래의 산분비 점막이 결합조직(비대사성 위축)이나 비원래의 상피(대사성 위축)로 대체되는 면역매개 질환입니다. AIG에서 안트럼 보존은 헬리코박터 파일로리(H. pylori) 감염이 없을 경우 필수적입니다. AIG는 진행성 질환으로, 시간이 지나도 회복이나 퇴행의 증거는 없습니다. 헬리코박터 파일로리-관련 위염(HpAG)은 AIG보다 훨씬 더 흔합니다. AIG의 추정 유병률은 약 0.5-2%이며, 인구에 따라 변동성이 있습니다. 악성빈혈의 유병률은 드물며, 일반 인구에서 0.1%로 추정되지만, 나이가 많을수록 증가합니다(60세 이상에서 2-3%). 여성:남성 비율은 약 3:1입니다. AIG의 위험 요소로는 고령 및 자가면역 질환(예: 자가면역 갑상선 질환, 제1형 당뇨병)이 있습니다. 미국 내 제한된 데이터에 따르면, 인종 및 민족에 따른 AIG 유병률 차이는 없으나, 미국의 히스패닉 인구는 AIG의 유병률이 높을 수 있습니다.
AIG의 초기 단계에서는 가스트린 수치가 증가하여 ECL 세포 과형성(ECL cell hyperplasia)을 유발하며, 진행된 단계에서는 ECL 세포 이형성과 제1형 위 신경내분비 종양(NETs)이 발생합니다. 가스트린 자극 외에도 다른 메커니즘이 존재하지만, 이에 대한 구체적인 연구는 아직 진행 중입니다. 최근 이탈리아에서 진행된 211명의 헬리코박터 파일로리 감염이 없는 AIG 환자를 대상으로 한 전향적 연구에 따르면, 이 환자들 중 79.1%는 기저 상태에서 선형/미세결절성 형태의 확산성 ECL 세포 과형성을 보였고, 6.6%는 선종성/이형성 ECL 세포를, 4.7%는 제1형 위 NETs를 보였으며, 9.5%만이 기저 상태에서 정상적인 ECL 세포 밀도와 분포를 보였습니다. 7.5년의 평균 추적 관찰 기간 동안, 11.8%는 선종성/이형성 ECL 세포를, 5.2%는 제1형 위 NETs를 발생시켰으며, 신경내분비 암종은 발생하지 않았습니다. ECL 변화의 중증도는 oxyntic atrophy의 중증도와 관련이 있었습니다. 이 데이터는 이전의 종단 연구에서 보고된 제1형 위 NETs로의 진행 비율(0.4-0.7% per year)보다 낮은 비율을 나타내지만, 연구 설계에 따라 변동성이 있습니다.
주의할 점은, OLGA/OLGIM 병기 시스템이 순수 AIG에서 신생물 위험을 평가하는 데 적용되지 않는다는 것입니다. 왜냐하면 AIG에서는 전정부가 '보존(spared)'되기 때문입니다.
최근 데이터에 따르면, 헬리코박터 파일로리 감염이 없는 AIG 환자에서 위암 발생 위험은 일반 대조군과 유사한 것으로 보입니다. AIG 환자에서 신생물 발견을 위한 내시경 감시에 대한 무작위 대조 시험(RCT)은 없지만, 위 신경내분비 종양과 아마도 위암의 위험 증가로 인해, 공유된 결정 과정을 통해 내시경 감시가 권장됩니다(예: 50세 이상의 여성에서 악성빈혈).
Gastric epithelial polyps
Recommendations: GEP
20. 모든 위 선종(gastric adenomas)은 크기에 관계없이 내시경 절제술을 시행할 것을 권고하며, 이는 이형성(dysplasia) 및 조기 위암(EGC, early gastric cancer)을 배제하고 예방하기 위함이다. 내시경 절제가 어려운 선종의 경우, 임상적으로 적절하다면 외과적 절제술을 위한 의뢰를 권장한다. (근거 수준: 낮음, 조건부 권고)
21. 10mm 이상의 위 과형성 용종(hyperplastic polyps)에 대해 내시경 절제술을 시행할 것인지에 대한 명확한 권고를 내릴 수 없음. 이는 현재 이용 가능한 근거가 부족하기 때문임.
22. 위 선종 및 용종(GEP, gastric epithelial polyps) 환자의 경우, 기저샘 용종(fundic gland polyps)을 제외하고, 주변 점막에서 체계적인 위 조직 검사를 시행할 것을 권고한다. 이는 이들 환자에서 위 점막 전암성 병변(GPMC, gastric preneoplastic conditions), H. pylori 감염, 자가면역성 위염(AIG)의 유병률이 높기 때문이다. (근거 수준: 매우 낮음, 조건부 권고)
Diagnosis of GEP
미국에서 시행되는 식도위십이지장내시경 검사 중 약 3%–10%에서 위 상피성 용종(GEPs, gastric epithelial polyps)이 발견되며, 이 중 대부분은 기저샘 용종(FGPs, fundic gland polyps, 40%–77%)이고, 그다음으로 과형성 용종(hyperplastic polyps, 14%–40%) 및 위 선종(gastric adenomas, 3%–25%)이 뒤를 잇는다. 그러나 지역별로 차이가 있으며, 이는 장기적인 PPI(프로톤펌프억제제) 사용(FGP와의 연관성) 및 H. pylori 감염 유병률(과형성 용종 및 선종과의 연관성)과 관련될 수 있다. 대부분의 GEP는 염증성 상태(예: H. pylori 위염 및 자가면역성 위염, AIG)에서 발생하며, 일부는 폴립증(polyposis) 증후군과 관련된다. 반복적인 점막 손상과 회복 과정이 결국 유전적 돌연변이를 유발하여 신생물을 형성할 수 있음이 제안되고 있다. 대부분의 용종성 위 이형성 병변은 위염 및 화생성 변화의 배경에서 발생하므로, 위 용종 주변의 평탄한 점막에 대한 생검 및 시드니 프로토콜(Sydney protocol)에 따른 조직검사를 시행하는 것이 권장됨. 단, 용종이 FGP로 명확하게 진단된 경우 생검은 필요 없음.
기저샘 용종(FGPs)
산발적으로 발생하는 FGP는 보통 작고, 충혈된(hyperemic), 유경이 없는(sessile), 표면이 매끄러운 용종으로 나타나며 (그림 7), 위 저부(fundus)와 체부(corpus)에서만 발생한다. 드물게 FGP에서 표면 이형성(surface dysplasia)이 발견될 수 있지만, 악성으로 진행할 위험은 거의 없음. FGP는 장기적인 PPI 사용 후 발생할 수 있지만, 위선암(gastric adenocarcinoma) 발생 위험과는 연관되지 않음.
그러나, 50개 이상의 다발성 FGP가 젊은 환자에게서 관찰될 경우, 특히 PPI를 복용하지 않는 경우, 이는 가족성 선종성 용종증(FAP, familial adenomatous polyposis) 및 기타 폴립증 증후군(예: 경미한 FAP, 위선암-근위부 위 폴립증[GAPPS], MUTYH 관련 폴립증)과의 관련성을 의심해야 함. 이러한 환자는 유전적 평가 및 대장내시경 검사를 고려해야 하며, 관리 방안은 기존 연구에서 상세히 논의됨. FAP 환자의 약 1/3에서 FGP 내 표면 이형성이 발견되지만, 대부분의 경우 진행성 병변으로 발전하지 않음. 그러나, GAPPS 환자에서는 진행 가능성이 있음.
위 과형성 용종(Hyperplastic Polyps) 및 선종(Adenomas)
위 과형성 용종(특히 크기가 큰 용종)과 위 선종은 전암성 병변(GPMC, gastric preneoplastic conditions)으로 간주됨.
위 과형성 용종은 매끄럽고, 붉으며, 표면에 흰 삼출물(white exudates)이 있는 형태를 보인다.
보통 작고 돔형(dome-shaped)이나, 크기가 커지면서 엽상(lobulated) 또는 유경성(pedunculated) 형태로 변할 수 있음.
위축성 위염(atrophic gastritis) 및 장상피화생(intestinal metaplasia)과 연관되므로, 조직검사 시 체계적인 위 점막 샘플링을 시행해야 함.
1.9%–19%의 과형성 용종에서 이형성이 발견되며, 최대 2%에서 악성 변화를 초래할 수 있음.
특히 10mm 이상의 과형성 용종에서 악성 변화가 더 흔하게 발생함.
오목상피과형성(foveolar hyperplasia)은 별개의 질환으로, 흰색의 평평한 병변이며 오목상피의 구조를 유지하는 특징을 보인다. 이는 주로 PPI 장기 복용과 연관되며, 양성 질환으로 간주됨.
위 선종(Gastric Adenomas)
산발적인 위 선종은 드물게 발생하며, 위염과 연관된 용종성 이형성 병변은 전통적으로 위 선종(adenomas)으로 분류됨(WHO 기준). 그러나 최근 가이드라인에서 이들을 "내시경적으로 정의된 이형성 병변(endoscopically defined dysplastic lesions)"으로 구분함으로써, 용어 사용에서 혼란이 발생할 수 있음.
위 선종(adenomatous polyps)은 보통 단일 병변(single lesion)으로, 유경성(pedunculated) 또는 무경성(sessile)이며, 위 전정부(antrum) 또는 위각부(incisura)에 주로 발생함.
벨벳처럼 분홍빛을 띠고, 엽상(lobulated) 형태를 가짐.
H. pylori 연관 위축성 위염(atrophic gastritis)과 연관되어 발생하는 경우가 많아, 주변 점막의 체계적 생검이 필요함.
40%의 선종성 용종에서 이형성 병변이 포함되며, 특히 20mm 이상의 용종에서 더 흔함.
위 선종은 동시성 위암(synchronous gastric cancer)과 강한 연관성을 보임, 이는 Correa 연속 과정(Correa cascade)의 "field effect"에 의해 주변 점막에서도 유사한 병변이 존재할 가능성 때문.
정상 위 점막에서 발생하는 위 선종은 드물며, 이는 대개 FAP와 연관됨.
위 신경내분비 종양(Gastric NETs)
위 신경내분비 종양(NETs)은 일반적으로 충혈된(hyperemic) 다발성 병변(multiple lesions)으로 나타나지만, 여러 가지 형태로 존재할 수 있어 다른 GPMC와 감별이 어려울 수 있음. NETs의 진단 및 치료는 본 가이드라인의 범위를 벗어나므로, 별도의 문헌에서 다루어짐.
Endoscopic management of GEP
GEP에 대한 내시경적 접근은 조직학적 아형, 용종 크기 및 형태적 특징을 기반으로 합니다. 그러나 초기 내시경 검사 중에는 결정적인 조직학적 아형이 명확하지 않을 수 있습니다. 따라서 명백한 FGP가 아닌 모든 GEP에서 조직병리학적 평가를 위한 생검을 얻는 것이 권장됩니다.
한 메타분석에서는 과다증식성 및 선종성 용종의 생검이 고도 이형성(HGD) 또는 암의 초점을 놓칠 수 있음을 보여주었습니다. 구체적으로, 이러한 용종의 25%는 완전 절제 후 업그레이드 되었으며, 16.7%는 위 HGD, 6.9%는 선암이었습니다. 업스테이징은 20mm 이상의 병변과 함몰형이거나 결절성 특징을 가진 병변에서 더 자주 발생했습니다.(160)
금기 사항이 없다면 작은 GEP는 진단 및 치료를 위해 완전히 절제하는 것이 좋습니다. 완전 절제가 이형성 종양을 더 잘 드러낼 가능성이 있기 때문입니다.(221) 대장 용종 절제에서 추출된 데이터에 따르면, 3mm 이하의 작은 용종은 생검으로 완전히 제거할 수 있지만, 3mm 이상의 용종은 절제용 스네어를 사용하는 것이 좋습니다.(222,223) 더 큰 용종이거나 출혈 우려 또는 불완전 절제가 우려되는 경우, "생검 후 절제 (biopsy then-reset)" 접근법을 권장하며, 환자에게 내시경 절제 또는 의뢰의 위험과 이점을 논의할 시간을 허용합니다. 절제 및 추적 관찰 계획은 이전 조직학적 결과가 있는 경우 용종 아형에 맞추어야 합니다. FGP는 (FAP이 없는 경우) 이형성 또는 선암을 거의 함유하지 않으며,(202,203) 10mm 이상의 크기나 궤양이 있는 경우에만 절제가 제안됩니다.
과다증식성 용종은 이형성 또는 암을 포함할 수 있습니다. 문헌에 이질성이 있지만, 대부분의 보고서는 30년 이상 된 것이거나 고 발병률 국가에서 나온 것이며, 암 초점은 10mm 이상의 용종에서 자주 보고되었습니다.(224,225) 따라서 여러 가이드라인에서는 모든 10mm 이상의 과다증식성 용종을 절제할 것을 권장합니다. 그러나 데이터를 통해 얻은 이점이 불확실하고 절제에 따른 합병증(예: 출혈) 위험이 있기 때문에, 모든 5mm 이상의 과다증식성 용종을 절제하는 것에 대한 추천은 할 수 없었습니다. 그러나 10mm 이상의 과다증식성 용종은 절제하는 것이 바람직해 보입니다.
선종은 미세한 암 초점을 포함할 가능성이 더 높습니다(소규모 사례 시리즈에서는 5%-10%, 20mm 이상의 용종에서는 최대 50%).(218) 대부분의 협회에서는 크기에 관계없이 모든 선종을 절제할 것을 권장합니다.(29,216,227) 평평한 이형성 병변과 마찬가지로, 10mm 이하의 과다증식성 용종이나 선종은 EMR로 제거할 수 있지만, 10–20mm 크기의 병변은 ESD를 고려해야 합니다.(160,167)
대부분의 국제 GI 학회는 과다증식성 용종이나 선종 절제 후 추적 내시경을 권장하지만, 최적의 추적 관찰 간격을 알리는 고품질 데이터는 부족합니다. 현재 증거는 고위험의 비정상적 FGP를 완전 절제한 후 추적 내시경을 수행하는 데 명확한 이점이 없음을 보여줍니다. 위 선종은 동시 종양과 강한 연관성이 있기 때문에(최대 30%) 배경 점막에 관계없이 12개월 이내에 추적 내시경을 권장합니다.(207,229) 10mm 이상의 과다증식성 용종이 절제된 환자에게는 12개월 후 추적 내시경을 고려할 수 있습니다. 이후의 추적 내시경은 배경 점막에 따라, 여기에서 제공된 GPMC 추적 관찰 권장 사항에 의해 결정됩니다.
<CONCLUSIONS>
미국에서 GPMC의 진단 및 관리와 관련된 임상 실무에서의 구현, 발전 및 최적화를 지원하는 GPMC 연구 계획은 광범위합니다(표 5). 중요한 분야에는 GPMC 추적 관찰과 관련된 건강 결과 연구, 위암(GC) 스크리닝, 소외된 인구에서의 예방 장벽, 새로운 진단 및 예후 생체지표, 내시경 기술 발전(예: IEE, AI, 치료법) 및 위장병학 교육, 새로운 H. pylori 치료 및 보조적 조치, 화학 예방이 포함됩니다. 특히 이러한 요소들이 위암 발생률과 사망률에 미치는 영향과 관련이 있습니다. 지역 및 국가 차원에서 병리학 동료들과의 협력이 필수적입니다. AIG 및 GEP에 대한 연구가 필요하며, 각각은 상당한 지식 공백이 있는 분야입니다. 동시에, 동아시아 프로그램의 예를 따라 내시경 진단 및 치료 분야에서의 교육 이니셔티브가 매우 중요합니다.
GPMC 관리에 대한 이 ACG 가이드라인은 미국 임상 실천의 패러다임 전환을 의미합니다. 임상 실천에서의 구현과 변화는 구체적인 목표를 요구하며 교육과 질 관리 이니셔티브를 포함해야 합니다. 이를 통해 미국에서의 현저한 위암 불평등 문제와 소수 민족 및 소외된 인구에 대한 부담을 해결할 것으로 예상됩니다. 궁극적인 목표는 미국에서 위암 발생률을 감소시키고, 초기 단계 질환(조기 위암)의 발견을 증가시키며, 단기적으로 5년 생존율을 크게 증가시키는 것입니다.
<Abstract>
Gastric premalignant conditions (GPMC) are common and include atrophic gastritis, gastric intestinal metaplasia, dysplasia, and certain gastric epithelial polyps. GPMC have an increased risk of progression to gastric adenocarcinoma. Gastric cancer (GC) in the United States represents an important cancer disparity because incidence rates are 2- to 13-fold greater in non-White individuals, particularly early-generation immigrants from regions of high GC incidence. The US 5-year survival rate for GC is 36%, which falls short of global standards and is driven by the fact that only a small percentage of GC in the US is diagnosed in the early, curable stage. This document represents the first iteration of American College of Gastroenterology guidelines on this topic and encompasses endoscopic surveillance for high-risk patients with GPMC, the performance of high-quality endoscopy and image-enhanced endoscopy for diagnosis and surveillance, GPMC histology criteria and reporting, endoscopic treatment of dysplasia, the role of Helicobacter pylori eradication, general risk reduction measures, and the management of autoimmune gastritis and gastric epithelial polyps. There is insufficient evidence to make a recommendation on upper endoscopic screening for GC/GPMC detection in US populations deemed high-risk for GC. Surveillance endoscopy is recommended for individuals at high risk for GPMC progression, as defined by endoscopic, histologic, and demographic factors, typically every 3 years, but an individualized interval may be warranted. H. pylori testing,treatment, and eradication confirmation are recommended in all individuals with GPMC. Extensive high-quality data from US populations regarding GPMC management are lacking, but continue to accrue, and the quality of evidence for the recommendations presented herein should be interpreted with this dynamic context in mind. The GPMC research and education agendas are broad and include high-quality prospective studies evaluating opportunistic endoscopic screening for GC/GPMC, refined delineation of what constitutes “high-risk” populations, development of novel biomarkers, alignment of best practices, implementation of training programs for improved GPMC/GC detection,and evaluation of the impact of these interventions on GC incidence and mortality in the US.
KEYWORDS: gastric premalignant conditions (GPMC); gastric intestinal metaplasia (GIM); gastric atrophy; H.pylori; gastric cancer; clinical guideline
위험한 위장 전암성 상태(GPMC)는 흔하며 위축성 위염, 위장관 화생, 이형성 및 특정 위 상피 용종을 포함합니다. GPMC는 위선암으로 진행될 위험이 증가합니다. 미국에서 위암(GC)은 중요한 암 건강 격차를 나타내며, 특히 위암 발생률이 높은 지역에서 이민 온 초기 세대의 비백인 개인에서 발생률이 2~13배 더 높습니다. 미국의 위암 5년 생존율은 36%로, 이는 글로벌 기준에 미치지 못하며, 미국에서 조기에 치료 가능한 단계에서 진단되는 위암 비율이 낮기 때문입니다.
본 문서는 이 주제에 대한 미국소화기학회(ACG)의 첫 번째 가이드라인이며, GPMC의 고위험군 환자에 대한 내시경 감시, 고품질 내시경 및 영상 강화 내시경을 통한 진단 및 감시, GPMC의 조직학적 기준 및 보고, 이형성의 내시경적 치료, 헬리코박터 파일로리(H. pylori) 박멸의 역할, 일반적인 위험 감소 조치, 자가면역성 위염 및 위 상피 용종의 관리 등을 포함합니다.
미국 내 고위험군에서 위암/GPMC를 발견하기 위한 상부 내시경 검진에 대해 권고할 만한 충분한 근거는 없습니다. 그러나 내시경, 조직학적, 인구통계학적 요인으로 정의된 GPMC 진행 고위험군에서는 일반적으로 3년마다 감시 내시경을 권장하지만, 개별적인 간격 조정이 필요할 수 있습니다. 모든 GPMC 환자에서 H. pylori 검사, 치료 및 박멸 확인이 권장됩니다.
미국 내 GPMC 관리에 대한 방대한 고품질 데이터는 부족하지만 지속적으로 축적되고 있으며, 본 가이드라인에서 제시된 권고사항의 근거 수준은 이러한 동적인 상황을 고려하여 해석해야 합니다. GPMC 연구 및 교육 의제는 광범위하며, 기회적 내시경 검진의 평가, "고위험군" 정의의 정밀화, 새로운 바이오마커 개발, 최선의 진료 지침 정렬, GPMC/GC 탐지를 위한 훈련 프로그램 도입, 그리고 이러한 개입이 미국의 위암 발생률과 사망률에 미치는 영향 평가 등을 포함합니다.