Arevalo F, Rayme S, Rolando R, Ramírez R, Rodas G, Fustamante J, Monge E, Montes P, Maraví J.
BMC Gastroenterol. 2025 Nov 3;25(1):780.
Introduction
자가면역성 위염(Autoimmune gastritis, AIG)은 면역학적으로 복잡한 질환으로, 보고된 유병률은 0.3%에서 19.5%까지 매우 다양하다[1–4]. 이러한 차이는 질병의 진단상의 어려움 때문으로 설명될 수 있다[5]. 또한, AIG는 전 세계적으로 위축성 위염의 가장 흔한 원인으로 간주된다[6]. 라틴아메리카에서는 AIG가 드물게 진단되며, 임상적 및 내시경적 소견에 초점을 맞춘 연구들만 소수 보고되어 있다[7–10].
브라질의 한 연구에서는 혈청학적 검사를 시행하지 않고 조직학적 소견에 근거하여 “자가면역 가능성이 있는 위체부 제한성 위축성 위염(corpus-restricted atrophic gastritis, likely autoimmune)”의 유병률이 1.4%라고 보고하였다[7]. 반면, 칠레의 한 연구에서는 위축성 위염 환자 중 7.5%가 AIG로 진단되었으며, 이 중 단 4예에서만 혈청학적 검사가 시행되었다[8].
AIG는 H⁺/K⁺ ATPase와 내인자(intrinsic factor)에 대한 순환 자가항체 및 감작된 T림프구에 의해 매개되는 위벽세포(parietal cell)의 파괴가 특징이다[5, 11, 12]. 이러한 파괴는 위산분비저하(hypochlorhydria) 및 무위산증(achlorhydria)을 초래하며, 내인자 결핍으로 인한 비타민 B12 결핍이 뒤따른다[13–15]. 또한, 저위산 환경은 위전정부(antral mucosa)의 G세포 과형성을 유발하여 혈청 가스트린(gastrin) 농도를 증가시키고, 위체부에서 내분비세포형(endocrine-type) 세포의 증식을 촉진하여 신경내분비종양(neuroendocrine tumor) 발생으로 이어질 수 있다[13, 16, 17].
AIG의 진단은 혈청학적, 임상적, 병리학적 소견을 종합하여 이루어진다. 위내시경 검사 시 전정부와 체부에서 각각 채취한 생검 조직과 전형적인 조직학적 소견이 진단의 금표준(gold standard)으로 여겨진다[3, 12]. 혈청학적 검사에는 항벽세포항체(anti-parietal cell antibody), 항내인자항체(anti-intrinsic factor antibody), 가스트린-17(gastrin-17), 그리고 펩시노겐 I과 II의 비율 또는 지수(pepsinogen I/II ratio or index)가 포함된다[5, 18]. 그러나 항체검사는 민감도와 특이도의 다양성 때문에 진단의 금표준으로 사용되지 않으며, 항체 음성인 AIG(seronegative AIG)도 존재할 수 있다[4].
AIG의 조직학적 소견은 질병의 진행 단계(초기, 발현기, 진행기)에 따라 점진적으로 달라진다[5, 19–22]. 일반적으로 AIG는 위전정부에 비해 위체부 점막의 심한 침범이 특징적이며, 전정부는 염증이 경미하고 G세포 과형성이 다양하게 나타난다[14]. 전형적인 조직학적 소견으로는 위체부 점막에서의 선(gland) 위축 및 장상피화생(intestinal metaplasia), 유문선화생(pseudopyloric metaplasia), 췌장선화생(pancreatic acinar metaplasia), 점막 기저부의 단핵세포 침윤, 그리고 ECL(enterochromaffin-like) 세포 신경내분비 과형성이 포함된다[14–16, 23–27]. 말기 단계에서는 위체부의 산성선 점막(oxyntic mucosa)이 심하게 위축되고, 현저한 상피 화생(epithelial metaplasia)과 ECL 세포 과형성이 관찰되지만, 염증은 두드러지지 않는다[19].
최근 몇 년간, AIG의 조직학적 특징을 보이는 위체부 생검 사례가 증가하고 있다. 이러한 환자들은 일반적으로 소화불량(dyspepsia)을 동반한 빈혈(anemia)로 내원하며, 이전에 혈청학적 검사를 받은 적이 없는 경우가 많다. 본 연구는 페루 인구에서 AIG 환자의 조직학적, 내시경적, 혈청학적 특성을 규명함으로써, 국내에서 이 질환에 대한 인식을 높이는 것을 목적으로 한다.
Methods
이 연구는 후향적 단면 기술연구(retrospective, cross-sectional descriptive study) 로, 페루 리마에 위치한 Hospital Nacional Daniel Alcides Carrión (HNDAC) 과 민간 병리센터(Private Pathology Center) 에서 2019년부터 2024년까지 수행되었다. 이 기간 동안 자가면역성 위염(autoimmune gastritis, AIG)으로 진단된 환자의 의무기록이 연구 대상에 포함되었다.
2023–2024년 기간 동안, 민간 소화기병리센터에서는 연평균 9,097건의 위 생검(gastric biopsy) 을 처리하였으며, 이 중 Helicobacter pylori 감염에 의한 위염이 전체의 62.9% 를 차지하였다. 이는 비위축성 위염(non-atrophic gastritis, 46.0%) 과 위축성 위염(atrophic gastritis, 16.9%) 으로 구분되었다. 반면, 자가면역성 위염은 0.30% 로 매우 낮은 유병률을 보였으며, 이는 연간 28건 에 해당하였다.
한편, Daniel Alcides Carrión 병원에서는 동일 기간 동안 연평균 1,279건의 위 생검 이 처리되었고, H. pylori 관련 위염이 53.5% 를 차지하였다. 자가면역성 위염의 유병률은 0.75% 로, 연간 약 10건 이 보고되었다.
본 연구에서 AIG 증례는 다음과 같은 조직학적 기준(histological criteria) 을 충족한 경우로 정의하였다.
전정부(antrum)에 비해 위체부(corpus)의 위축성 변화가 더 뚜렷한 경우,
H. pylori 음성,
산분비 점막(oxyntic mucosa)에서 아래 중 하나 이상의 특징이 관찰되는 경우:
- 장상피화생(intestinal metaplasia)
- 유문선화생(pseudopyloric metaplasia)
- 신경내분비세포 과형성(neuroendocrine hyperplasia)
연구의 포함 기준(inclusion criteria) 은 다음과 같다.
전정부와 체부 생검이 모두 포함된 위 조직검체.
내시경 보고서가 존재하는 경우.
상기 정의된 조직학적 특징이 기술된 경우.
혈청학적 검사 결과가 존재하는 경우로, 항벽세포항체(anti-parietal cell antibody) 또는 항내인자항체(anti-intrinsic factor antibody) 중 적어도 하나 이상에 대한 결과가 포함되어야 하며, 양성 또는 음성 여부와 관계없이 검사 자체가 시행된 경우. (세 증례에서는 두 항체 모두 음성이었음.)
면역조직화학염색(immunohistochemistry)에서 Chromogranin 또는 Synaptophysin 중 하나 이상 양성.
추가 절편 제작 및 면역조직화학염색을 시행할 수 있을 만큼 충분한 조직이 확보된 경우.
제외 기준(exclusion criteria) 은 위체부 생검만 존재하는 경우 또는 임상 자료가 불충분한 경우였다.
HNDAC와 민간 병리센터의 의학윤리위원회(medical ethical committees) 에서 본 연구 프로토콜을 승인하였으며, 본 연구는 WMO(Medical Research Involving Human Subjects Act) 적용 대상이 아니므로 별도의 동의서는 필요하지 않았다.
모든 등록 환자에서 다음의 임상 정보를 수집하였다: 연령, 성별, 자가면역성 위염에 대한 혈청학적 결과, 동반 질환, 혈액학적 소견, 내시경 소견. 내시경 소견은 다음과 같이 분류하였다 — 위체부 위축(fundic atrophy), 전정부 위축(antral atrophy), 범위축성 위축(pan-atrophy), 비위축(no atrophy), 및 기타 병변(용종이나 점막미란 등).
각 환자의 위 조직은 조직병리학적 검사(histological examination) 를 거친 후, 신경내분비세포 과형성(neuroendocrine hyperplasia) 평가를 위해 Chromogranin 또는 Synaptophysin 면역조직화학염색을 시행하였다.
조직학적 평가는 Hematoxylin-Eosin (H&E) 염색 슬라이드를 통해 이루어졌으며, 다음의 미세소견(microscopic features)을 분석하였다.
선(gland) 위축(glandular atrophy): 선 구조의 소실로 정의됨[28].
장상피화생(intestinal metaplasia): 술잔세포(goblet cell), 흡수세포(absorptive cell), 대장상피세포(colonocyte) 유사세포의 존재로 형태학적으로 인식됨[28].
유문선화생(pseudopyloric metaplasia): 산성선 점막(oxyntic mucosa) 부위에 유문선형 점막(pyloric gland mucosa)이 존재하는 것으로 정의됨[28–30].
췌장선세포화생(pancreatic acinar cell metaplasia): 세포질이 상부 및 중간부에서는 호산성 과립성(acidophilic granular), 기저부에서는 호염기성(basophilic)이며, 소엽(lobule) 형태로 배열된 췌장선세포(pancreatic acinar cell)로 구성된 병변[28,30].
다형핵호중구(polymorphonuclear neutrophil) 활성: 위점막 내에 다양한 밀도로 존재하는 호중구의 존재로 정의됨[28].
호산구(eosinophil): 고배율 시야(HPF)당 lamina propria 내 호산구 수로 정의되며, 정상 위점막에서는 일반적으로 1–3/HPF 이하로 매우 적은 수만 존재함[31,32].
림프구 집합체(lymphoid aggregate) 및 림프여포(lymphoid follicle): 전자는 배중심(germinal center) 없이 림프구와 형질세포가 모여 있는 형태로, 후자는 배중심을 가진 림프구 집합체로 정의됨[33].
또한, 전정부(antrum)에서 발견된 모든 조직학적 소견도 동일하게 기술하였다.
신경내분비세포 과형성(neuroendocrine hyperplasia)을 확인하기 위한 면역조직화학검사(immunohistochemical study) 는 Bio SB사의 Synaptophysin 다클론항체(polyclonal antibody) 와 Chromogranin 단클론항체(monoclonal antibody) 를 사용하여 시행되었다. 세포질에서 양성 염색 반응을 보이는 세포는 신경내분비세포(neuroendocrine cell) 로 간주하였다.
신경내분비세포 과형성은 다음 기준에 따라 선형(linear) 또는 미세결절형(micronodular) 으로 분류하였다.
미세결절형 과형성(micronodular hyperplasia): 기저막(basement membrane)으로 경계 지어진 지름 150 μm 미만의 신경내분비세포가 5개 이상 군집을 이루는 경우.
선형 과형성(linear hyperplasia): 5개 이상의 신경내분비세포가 2열 이상(column) 연속적으로 배열된 경우[5,34].
십이지장 생검(duodenal biopsy)은 표준 진단 기준에 따라 평가하였다. 림프구성 십이지장염(lymphocytic duodenitis) 은 융모 구조(villous architecture)가 보존된 상태에서 100개의 장세포당 25개 이상의 상피내 림프구(intraepithelial lymphocyte, IEL) 가 관찰되는 경우로 정의하였다. 위축성 십이지장염(atrophic duodenitis with intraepithelial lymphocytosis) 은 융모 위축(villous atrophy) 이 동반되고 상피내 림프구가 증가한 경우로 정의하였다.
한편, 본 병원에서는 생검 전 혈청학적 셀리악병 검사(celiac serology) 를 정기적으로 시행하지 않기 때문에, 일부 환자에서는 해당 정보가 의무기록에 존재하지 않았다. 따라서, 셀리악병(celiac disease) 이나 자가면역 장병증(autoimmune enteropathy) 의 존재 여부는 본 연구에서 배제(exclusion) 나 확진(confirmation) 이 불가능하였다. 이러한 진단은 본 연구의 주된 목적이 아니었기 때문이다[35]. 본 연구의 결과는 기술통계(descriptive statistics) 를 이용하여 보고하였다.
Results
총 94예의 자가면역성 위염(autoimmune gastritis, AIG) 증례가 평가되었으며, 이 중 44예가 연구의 포함 및 제외 기준을 충족하여 분석에 포함되었다. 여성에서 남성보다 AIG의 유병률이 높았으며, 여:남 비율은 2:1이었다. 평균 연령은 59.3세였고, 가장 연장자는 86세, 가장 젊은 환자는 33세였다.
혈청학적 검사 결과,
항벽세포항체(anti-parietal cell antibody) 만 양성인 경우가 30예(68.18%),
항내인자항체(anti-intrinsic factor antibody) 만 양성인 경우가 4예(9.09%),
두 항체 모두 양성인 경우가 7예(15.9%),
두 항체 모두 음성인 경우가 3예(6.82%) 로 확인되었다(Table 1).
현미경 소견상, 모든 증례에서 위체부(body) 점막의 위축(atrophy) 이 관찰되었으며, 이 중 대부분(84%) 은 심한 위축(severe atrophy) 을 보였다(Fig. 1).
Fig. 1 Panoramic photo of the atrophic corpus mucosa with intestinal and pseudopyloric metaplasia (HE 4X)
또한 Chromogranin 또는 Synaptophysin 면역조직화학염색으로 확인된 신경내분비세포 과형성(neuroendocrine hyperplasia) 이 모든 증례에서 관찰되었으며, 대부분(97.7%) 은 미세결절형(micronodular) 과 선형(linear) 형태가 함께 나타났다(Fig. 2).
Fig. 2 Corpus mucosa with nodular neuroendocrine hyperplasia, and next to it, pseudopyloric metaplasia (HE 40X) Micronodular and linear neuroendocrine hyperplasia marked with immunohistochemical staining (Chromogranin 10X)
아울러, 유문선화생(pseudopyloric metaplasia) 또한 거의 모든 증례(97.7%)에서 동반되었다(Fig. 3).
Fig. 3 Corpus mucosa with nodular neuroendocrine hyperplasia, and next to it, pseudopyloric metaplasia. (HE 40X)
전정부(antral mucosa)의 조직학적 소견도 함께 기술되었으며(Table 2), 이 중 15예에서는 십이지장 생검(duodenal biopsy) 이 함께 평가되었다(Table 3).
Discussion
본 연구의 목적은 페루 인구에서 자가면역성 위염(autoimmune gastritis, AIG) 의 조직학적, 내시경적, 혈청학적 특징을 규명하는 것이었다. 대부분의 증례(84%)는 진행된 조직학적 단계(advanced histological stage) 를 보였으며, 모든 증례에서 위축(atrophy) 이 관찰되었다. 그러나 내시경 보고서에서는 59.09% 의 증례에서만 위축이 확인되었다. 혈청학적 검사 결과, 84.1% 의 증례가 항벽세포항체(anti-parietal cell antibody) 양성이었으며, 항내인자항체(anti-intrinsic factor antibody) 는 25% 의 증례에서만 양성이었다.
Endoscopic findings in AIG
자가면역성 위염(autoimmune gastritis, AIG) 에서 역위축(reverse atrophy) 은 대표적인 내시경 소견으로, 전체 환자의 약 85% 에서 관찰되는 것으로 알려져 있다[14,36–41]. 그러나 본 연구에서는 단지 34.09% 의 증례에서만 이러한 역위축 양상이 관찰되었으며, 더 나아가 41% 의 증례에서는 위체부(corpus) 에서 위축이 전혀 관찰되지 않았다. 이러한 결과는 내시경 검사 시 AIG에 대한 진단적 의심이 제기되어야 함에도 불구하고, 실제 임상에서 충분히 인식되지 않고 있음을 시사하는 우려스러운 소견이다.
우리 연구에서 내시경 보고서에서 역위축의 비율이 낮았던 이유는 명확하지 않으나, 숙련된 검사 인력 부족, 내시경 장비의 노후화, 또는 보고서 작성 과정의 오류(타이핑 실수 등) 이 원인으로 작용했을 가능성이 있다.
또한 내시경 소견에서는 위 전정부와 체부를 모두 포함하는 범위축성 위축(total atrophy, antrum–corpus type) 이 25%, 전정부에 국한된 위축(antral atrophy) 이 13.6% 로 확인되었다(Table 4; Fig. 4). 이러한 결과는 다른 연구들의 보고와 유사하였으나[38,42], 본 연구에서 관찰된 낮은 역위축 비율이나 조직병리학적 소견과의 불일치를 충분히 설명하지는 못한다.
Fig. 4 Gastric body mucosa showing visible submucosal vessels and absence of folds
용종(polyp) 또한 AIG에서 보고되는 내시경 소견 중 하나로, 기존 연구들에서는 약 20% 의 증례에서 관찰된다고 보고되었다[37–39]. 그러나 본 연구에서는 용종의 존재가 11.3% 로 비교적 드물게 확인되었다. 한편, 점도가 높고 끈적이는 점액(dense and sticky mucus) 은 이번 연구의 어떠한 증례에서도 관찰되지 않았는데, 이는 해당 소견이 비교적 최근에 보고된 새로운 내시경 소견이기 때문으로 보인다[37,38,43].
Histological features of AIG
진행된 자가면역성 위염(autoimmune gastritis, AIG) 의 대표적인 조직학적 특징에는 염증 반응, 위 함요부(gastric pit)의 심한 연장, 위체부의 현저한 위축 및 섬유화, 광범위한 상피화생(epithelial metaplasia), 그리고 신경내분비세포 과형성(neuroendocrine hyperplasia) 등이 포함된다[5,19,20,22,39,41].
본 연구에서도 모든 증례에서 이러한 진행된 AIG에 합당한 조직학적 변화가 관찰되었으며, 구체적으로 중등도에서 중증의 위축(moderate to severe atrophy), 뚜렷한 화생(metaplasia), 경미한 염증(minimal inflammation), 그리고 신경내분비세포 과형성이 공통적으로 확인되었다. 다만, 현재까지 AIG의 병기(stage)를 표준화하는 국제적 조직학적 분류체계가 존재하지 않아, 단계 간의 중복(overlapping grade)이 발생할 수 있음을 유의해야 한다[39].
본 연구에서는 유문선화생(pseudopyloric metaplasia) 과 장상피화생(intestinal metaplasia) 의 빈도가 각각 97.73% 및 90.91% 로, 기존 문헌 보고보다 높은 수준이었다[27,44–46]. 이러한 차이는 본 연구 대상군의 질병 단계가 상대적으로 진행된 상태였기 때문으로 해석된다. 또한, 완전형 장상피화생(complete type) 이 불완전형(incomplete type) 보다 훨씬 흔하게 관찰되었으며(86.36% vs. 4.55%)[16,46], 췌장선세포화생(pancreatic acinar metaplasia) 은 4.55% 로 예상보다 낮은 빈도를 보였다[27,42](Table 5).
호산구(eosinophil) 는 일부 증례에서 고배율 시야(HPF)당 최대 40개까지 관찰되었으나, 평균치는 9/HPF 로 정상 범위 내에 해당하였다[32]. 이는 다른 연구들에서 보고된 평균보다 낮은 수치로, 일부 연구에서는 AIG의 초기 단계에서 호산구 침윤이 더 두드러진다고 보고한 바 있으며[22], 이는 본 연구의 증례들이 대부분 진행된 병기(advanced stage) 였다는 점에서 낮은 호산구 수치의 원인으로 설명될 수 있다(Table 5).
신경내분비세포 과형성(neuroendocrine hyperplasia) 은 거의 모든 증례에서 관찰되었으며, 선형(linear) 과 미세결절형(micronodular) 양상이 모두 확인되었다. 이러한 과형성은 위체부 점막 내 ECL(enterochromaffin-like) 세포가 고가스트린혈증(hypergastrinemia)의 자극을 받아 증식한 결과로 발생하는 것으로 알려져 있다[5,19,22,27,39,47]. 면역조직화학검사에서 Chromogranin 과 Synaptophysin 모두 신경내분비세포에서 양성을 보였으며, Chromogranin 이 Synaptophysin보다 더 강한 염색 강도(intensity) 를 나타냈다. 또한, 전정부(antrum) 점막 에서는 반응성 위병증(reactive gastropathy) 에 해당하는 변화가 44명 중 19명(43%) 에서 확인되었으며, 이는 기존 연구들의 보고와 일치하였다[27](Table 2).
Serological findings in AIG
항벽세포항체(anti-parietal cell antibody) 와 항내인자항체(anti-intrinsic factor antibody) 의 양성률은 각각 84.1% 및 25%로 확인되었다. 이러한 결과는 기존의 여러 연구들과 일치한다[23,38,48–50]. 그러나 본 연구 대상의 대부분이 질병의 진행된 단계(advanced stage) 에 있었음을 고려할 때, 혈청학적 양성률이 더 높을 것으로 예상되었으나 실제로는 그렇지 않았다[51–53]. 흥미롭게도, 전체 증례 중 3예(6.82%) 는 두 항체 모두 음성(seronegative) 으로 나타났다.
이러한 혈청학적 불일치(discrepancy) 는 두 가지 요인으로 설명될 수 있다.
첫째, 질병이 진행됨에 따라 위점막의 파괴가 심화되면서 항벽세포항체의 농도(antibody concentration) 가 감소하기 때문일 수 있다[39,54,55].
둘째, 혈청 음성(seronegative) AIG 환자들은 대체로 고령층(elderly) 에서 더 흔하게 나타나며, 특히 50세 이상 환자에서의 유병률이 높다는 보고가 있다[56]. 따라서 AIG의 혈청학적 결과를 해석할 때에는 대상 집단의 연령 및 인구학적 특성(population characteristics) 을 함께 고려하는 것이 중요함을 시사한다.
Anemia in AIG
자가면역성 위염(autoimmune gastritis, AIG)에서의 빈혈(anemia) 은 철 흡수 장애(iron malabsorption) 또는 내인자(intrinsic factor) 결핍으로 인한 비타민 B12 결핍(vitamin B12 deficiency) 에 의해 발생할 수 있다[4]. 본 연구에서 평균 혈색소(hemoglobin) 수치는 11.8 mg%였으며, 빈혈 유병률은 50%로 확인되어 기존 보고들과 일치하였다[4,57,58]. 그러나 비타민 B12 결핍은 68.18%로 다른 연구들보다 더 높은 비율을 보여[59], 이는 본 연구 대상 환자들의 조직학적 병기(histological stage)가 더 진행된 상태였기 때문으로 해석된다.
본 연구에는 몇 가지 제한점(limitations) 이 존재한다.
첫째, 표본 수(sample size) 가 상대적으로 적었으며,
둘째, 국가 차원의 통합 전산 의료기록 시스템의 부재(absence of an integrated computerized record) 로 인해 데이터 확보에 제약이 있었다.
셋째, 후향적 연구 설계(retrospective nature) 로 인해 전향적 추적(prospective follow-up) 이 불가능하다는 한계가 있었다.
따라서 이 연구 결과로부터 결정적 결론(definitive conclusions) 을 도출하기는 어렵다. 그럼에도 불구하고, 본 연구는 페루 지역에서 AIG의 현황을 대표적으로 반영하며, 조직학적 평가(histology)의 높은 진단적 가치(diagnostic potential) 를 보여주었다. 특히, 혈청학적 검사가 고가이고 모든 환자에서 양성 반응을 보이지 않는 지역적 현실을 고려할 때, 조직학적 진단은 실질적 대안이 될 수 있다. 또한, 조직학적 소견과 내시경 소견 간의 불일치(histology–endoscopy discordance) 는, 빈혈 환자에서 체계적인 위 생검(systematic gastric sampling) 의 중요성을 강조한다. 이는 내시경 검사만으로는 자가면역성 위염의 미세한 조직학적 변화(subtle histologic findings) 가 간과될 수 있음을 의미한다.
환자 관리(management)에 있어서는 국제 가이드라인(Shah et al., Gastroenterology, 2021) 을 따르고 있다. 환자들은 매월 비타민 B12 주사(monthly vitamin B12 injection) 를 받고, 필요에 따라 엽산(folic acid) 또는 철분(iron) 보충을 병행한다. 모든 환자에서 Helicobacter pylori 감염 여부를 확인하고, 감염이 확인되면 즉시 제균치료(eradication therapy) 를 시행한다. 또한, 진행된 위축(advanced atrophy), 장상피화생(intestinal metaplasia), 또는 제1형 위 신경내분비종양(type 1 gastric neuroendocrine tumor) 이 있는 환자들은 정기적인 내시경 및 조직학적 추적검사(endoscopic and histologic follow-up) 를 받도록 하고 있다[60]. 임상적 적용(clinical application)을 용이하게 하기 위해, 이러한 진단 및 관리 알고리즘(diagnostic and management algorithm) 을 도표(Fig. 5) 로 제시하였다.
Fig. 5 Flow diagram starting off with clinical suspicion/symptoms, endoscopy findings, biopsy/histology findings, adjunct/serology markers and treatment
<Abstract>
The diagnosis of autoimmune gastritis poses significant challenges, particularly in resource-limited settings where access to serological tests is restricted. This study aimed to evaluate the histological, endoscopic, and serological features of patients diagnosed with autoimmune gastritis in our population.
Methods: We retrospectively reviewed cases diagnosed with autoimmune gastritis at two medical centers in Peru. Clinical data, serological and endoscopic reports were collected for each case, and gastric mucosal tissue samples from the antrum and corpus were histologically examined. Immunohistochemistry was also performed to evaluate neuroendocrine hyperplasia.
Results: Histologically, all 44 cases exhibited atrophy in the corpus, with the majority presenting at advanced stages of the disease (84%). However, endoscopic findings did not correlate with histology, as only 59.09% of cases showed corpus atrophy on endoscopy. Immunohistochemical analysis revealed neuroendocrine hyperplasia in all cases (100%). Anti-intrinsic factor antibody was positive in only 25% of cases, whereas 84.1% showed positivity for anti-parietal cell antibodies.
Conclusion: Histological evaluation of autoimmune gastritis cases demonstrates significant diagnostic potential, offering an effective alternative to costly and less accessible serological tests, particularly in resource-limited settings like ours.
Keywords: Anti-intrinsic factor antibody; Anti-parietal cell antibody; Autoimmune gastritis; Endoscopic findings; Histological findings; Serological studies.
자가면역성 위염(autoimmune gastritis)의 진단은 특히 혈청학적 검사가 제한된 환경에서 상당한 어려움을 겪는다. 본 연구의 목적은 페루 두 개의 의료기관에서 진단된 자가면역성 위염 환자들의 조직학적, 내시경적, 혈청학적 특성을 평가하는 것이었다.
방법:
후향적으로 자가면역성 위염으로 진단된 사례들을 검토하였다. 각 환자의 임상 자료, 혈청학적 및 내시경 소견을 수집하였으며, 위전정부(antrum)와 체부(corpus)에서 채취한 위점막 조직을 조직학적으로 분석하였다. 또한 신경내분비세포 증식을 평가하기 위해 면역조직화학(Immunohistochemistry)을 시행하였다.
결과:
총 44례 모두에서 조직학적으로 위체부의 위축이 관찰되었으며, 그중 84%는 질병의 진행된 단계였다. 그러나 내시경 소견은 조직학적 소견과 일치하지 않았는데, 내시경에서 위체부 위축이 관찰된 경우는 59.09%에 불과하였다. 면역조직화학 분석에서는 모든 증례(100%)에서 신경내분비세포 과증식이 확인되었다. 혈청학적으로는 내인자항체(anti-intrinsic factor antibody)가 25%에서만 양성이었으나, 벽세포항체(anti-parietal cell antibody)는 84.1%에서 양성이었다.
결론:
조직학적 평가만으로도 자가면역성 위염의 진단적 가치를 충분히 확인할 수 있었으며, 이는 혈청학적 검사가 고가이거나 이용이 어려운 환경에서 실질적인 대안이 될 수 있음을 보여준다. 특히 자원이 제한된 환경(resource-limited settings)에서는 조직학적 접근이 효율적이고 신뢰할 수 있는 진단 방법이 될 수 있다.
Arevalo F, Rayme S, Rolando R, Ramírez R, Rodas G, Fustamante J, Monge E, Montes P, Maraví J.
BMC Gastroenterol. 2025 Nov 3;25(1):780.
Introduction
자가면역성 위염(Autoimmune gastritis, AIG)은 면역학적으로 복잡한 질환으로, 보고된 유병률은 0.3%에서 19.5%까지 매우 다양하다[1–4]. 이러한 차이는 질병의 진단상의 어려움 때문으로 설명될 수 있다[5]. 또한, AIG는 전 세계적으로 위축성 위염의 가장 흔한 원인으로 간주된다[6]. 라틴아메리카에서는 AIG가 드물게 진단되며, 임상적 및 내시경적 소견에 초점을 맞춘 연구들만 소수 보고되어 있다[7–10].
브라질의 한 연구에서는 혈청학적 검사를 시행하지 않고 조직학적 소견에 근거하여 “자가면역 가능성이 있는 위체부 제한성 위축성 위염(corpus-restricted atrophic gastritis, likely autoimmune)”의 유병률이 1.4%라고 보고하였다[7]. 반면, 칠레의 한 연구에서는 위축성 위염 환자 중 7.5%가 AIG로 진단되었으며, 이 중 단 4예에서만 혈청학적 검사가 시행되었다[8].
AIG는 H⁺/K⁺ ATPase와 내인자(intrinsic factor)에 대한 순환 자가항체 및 감작된 T림프구에 의해 매개되는 위벽세포(parietal cell)의 파괴가 특징이다[5, 11, 12]. 이러한 파괴는 위산분비저하(hypochlorhydria) 및 무위산증(achlorhydria)을 초래하며, 내인자 결핍으로 인한 비타민 B12 결핍이 뒤따른다[13–15]. 또한, 저위산 환경은 위전정부(antral mucosa)의 G세포 과형성을 유발하여 혈청 가스트린(gastrin) 농도를 증가시키고, 위체부에서 내분비세포형(endocrine-type) 세포의 증식을 촉진하여 신경내분비종양(neuroendocrine tumor) 발생으로 이어질 수 있다[13, 16, 17].
AIG의 진단은 혈청학적, 임상적, 병리학적 소견을 종합하여 이루어진다. 위내시경 검사 시 전정부와 체부에서 각각 채취한 생검 조직과 전형적인 조직학적 소견이 진단의 금표준(gold standard)으로 여겨진다[3, 12]. 혈청학적 검사에는 항벽세포항체(anti-parietal cell antibody), 항내인자항체(anti-intrinsic factor antibody), 가스트린-17(gastrin-17), 그리고 펩시노겐 I과 II의 비율 또는 지수(pepsinogen I/II ratio or index)가 포함된다[5, 18]. 그러나 항체검사는 민감도와 특이도의 다양성 때문에 진단의 금표준으로 사용되지 않으며, 항체 음성인 AIG(seronegative AIG)도 존재할 수 있다[4].
AIG의 조직학적 소견은 질병의 진행 단계(초기, 발현기, 진행기)에 따라 점진적으로 달라진다[5, 19–22]. 일반적으로 AIG는 위전정부에 비해 위체부 점막의 심한 침범이 특징적이며, 전정부는 염증이 경미하고 G세포 과형성이 다양하게 나타난다[14]. 전형적인 조직학적 소견으로는 위체부 점막에서의 선(gland) 위축 및 장상피화생(intestinal metaplasia), 유문선화생(pseudopyloric metaplasia), 췌장선화생(pancreatic acinar metaplasia), 점막 기저부의 단핵세포 침윤, 그리고 ECL(enterochromaffin-like) 세포 신경내분비 과형성이 포함된다[14–16, 23–27]. 말기 단계에서는 위체부의 산성선 점막(oxyntic mucosa)이 심하게 위축되고, 현저한 상피 화생(epithelial metaplasia)과 ECL 세포 과형성이 관찰되지만, 염증은 두드러지지 않는다[19].
최근 몇 년간, AIG의 조직학적 특징을 보이는 위체부 생검 사례가 증가하고 있다. 이러한 환자들은 일반적으로 소화불량(dyspepsia)을 동반한 빈혈(anemia)로 내원하며, 이전에 혈청학적 검사를 받은 적이 없는 경우가 많다. 본 연구는 페루 인구에서 AIG 환자의 조직학적, 내시경적, 혈청학적 특성을 규명함으로써, 국내에서 이 질환에 대한 인식을 높이는 것을 목적으로 한다.
Methods
이 연구는 후향적 단면 기술연구(retrospective, cross-sectional descriptive study) 로, 페루 리마에 위치한 Hospital Nacional Daniel Alcides Carrión (HNDAC) 과 민간 병리센터(Private Pathology Center) 에서 2019년부터 2024년까지 수행되었다. 이 기간 동안 자가면역성 위염(autoimmune gastritis, AIG)으로 진단된 환자의 의무기록이 연구 대상에 포함되었다.
2023–2024년 기간 동안, 민간 소화기병리센터에서는 연평균 9,097건의 위 생검(gastric biopsy) 을 처리하였으며, 이 중 Helicobacter pylori 감염에 의한 위염이 전체의 62.9% 를 차지하였다. 이는 비위축성 위염(non-atrophic gastritis, 46.0%) 과 위축성 위염(atrophic gastritis, 16.9%) 으로 구분되었다. 반면, 자가면역성 위염은 0.30% 로 매우 낮은 유병률을 보였으며, 이는 연간 28건 에 해당하였다.
한편, Daniel Alcides Carrión 병원에서는 동일 기간 동안 연평균 1,279건의 위 생검 이 처리되었고, H. pylori 관련 위염이 53.5% 를 차지하였다. 자가면역성 위염의 유병률은 0.75% 로, 연간 약 10건 이 보고되었다.
본 연구에서 AIG 증례는 다음과 같은 조직학적 기준(histological criteria) 을 충족한 경우로 정의하였다.
전정부(antrum)에 비해 위체부(corpus)의 위축성 변화가 더 뚜렷한 경우,
H. pylori 음성,
산분비 점막(oxyntic mucosa)에서 아래 중 하나 이상의 특징이 관찰되는 경우:
- 장상피화생(intestinal metaplasia)
- 유문선화생(pseudopyloric metaplasia)
- 신경내분비세포 과형성(neuroendocrine hyperplasia)
연구의 포함 기준(inclusion criteria) 은 다음과 같다.
전정부와 체부 생검이 모두 포함된 위 조직검체.
내시경 보고서가 존재하는 경우.
상기 정의된 조직학적 특징이 기술된 경우.
혈청학적 검사 결과가 존재하는 경우로, 항벽세포항체(anti-parietal cell antibody) 또는 항내인자항체(anti-intrinsic factor antibody) 중 적어도 하나 이상에 대한 결과가 포함되어야 하며, 양성 또는 음성 여부와 관계없이 검사 자체가 시행된 경우. (세 증례에서는 두 항체 모두 음성이었음.)
면역조직화학염색(immunohistochemistry)에서 Chromogranin 또는 Synaptophysin 중 하나 이상 양성.
추가 절편 제작 및 면역조직화학염색을 시행할 수 있을 만큼 충분한 조직이 확보된 경우.
제외 기준(exclusion criteria) 은 위체부 생검만 존재하는 경우 또는 임상 자료가 불충분한 경우였다.
HNDAC와 민간 병리센터의 의학윤리위원회(medical ethical committees) 에서 본 연구 프로토콜을 승인하였으며, 본 연구는 WMO(Medical Research Involving Human Subjects Act) 적용 대상이 아니므로 별도의 동의서는 필요하지 않았다.
모든 등록 환자에서 다음의 임상 정보를 수집하였다: 연령, 성별, 자가면역성 위염에 대한 혈청학적 결과, 동반 질환, 혈액학적 소견, 내시경 소견. 내시경 소견은 다음과 같이 분류하였다 — 위체부 위축(fundic atrophy), 전정부 위축(antral atrophy), 범위축성 위축(pan-atrophy), 비위축(no atrophy), 및 기타 병변(용종이나 점막미란 등).
각 환자의 위 조직은 조직병리학적 검사(histological examination) 를 거친 후, 신경내분비세포 과형성(neuroendocrine hyperplasia) 평가를 위해 Chromogranin 또는 Synaptophysin 면역조직화학염색을 시행하였다.
조직학적 평가는 Hematoxylin-Eosin (H&E) 염색 슬라이드를 통해 이루어졌으며, 다음의 미세소견(microscopic features)을 분석하였다.
선(gland) 위축(glandular atrophy): 선 구조의 소실로 정의됨[28].
장상피화생(intestinal metaplasia): 술잔세포(goblet cell), 흡수세포(absorptive cell), 대장상피세포(colonocyte) 유사세포의 존재로 형태학적으로 인식됨[28].
유문선화생(pseudopyloric metaplasia): 산성선 점막(oxyntic mucosa) 부위에 유문선형 점막(pyloric gland mucosa)이 존재하는 것으로 정의됨[28–30].
췌장선세포화생(pancreatic acinar cell metaplasia): 세포질이 상부 및 중간부에서는 호산성 과립성(acidophilic granular), 기저부에서는 호염기성(basophilic)이며, 소엽(lobule) 형태로 배열된 췌장선세포(pancreatic acinar cell)로 구성된 병변[28,30].
다형핵호중구(polymorphonuclear neutrophil) 활성: 위점막 내에 다양한 밀도로 존재하는 호중구의 존재로 정의됨[28].
호산구(eosinophil): 고배율 시야(HPF)당 lamina propria 내 호산구 수로 정의되며, 정상 위점막에서는 일반적으로 1–3/HPF 이하로 매우 적은 수만 존재함[31,32].
림프구 집합체(lymphoid aggregate) 및 림프여포(lymphoid follicle): 전자는 배중심(germinal center) 없이 림프구와 형질세포가 모여 있는 형태로, 후자는 배중심을 가진 림프구 집합체로 정의됨[33].
또한, 전정부(antrum)에서 발견된 모든 조직학적 소견도 동일하게 기술하였다.
신경내분비세포 과형성(neuroendocrine hyperplasia)을 확인하기 위한 면역조직화학검사(immunohistochemical study) 는 Bio SB사의 Synaptophysin 다클론항체(polyclonal antibody) 와 Chromogranin 단클론항체(monoclonal antibody) 를 사용하여 시행되었다. 세포질에서 양성 염색 반응을 보이는 세포는 신경내분비세포(neuroendocrine cell) 로 간주하였다.
신경내분비세포 과형성은 다음 기준에 따라 선형(linear) 또는 미세결절형(micronodular) 으로 분류하였다.
미세결절형 과형성(micronodular hyperplasia): 기저막(basement membrane)으로 경계 지어진 지름 150 μm 미만의 신경내분비세포가 5개 이상 군집을 이루는 경우.
선형 과형성(linear hyperplasia): 5개 이상의 신경내분비세포가 2열 이상(column) 연속적으로 배열된 경우[5,34].
십이지장 생검(duodenal biopsy)은 표준 진단 기준에 따라 평가하였다. 림프구성 십이지장염(lymphocytic duodenitis) 은 융모 구조(villous architecture)가 보존된 상태에서 100개의 장세포당 25개 이상의 상피내 림프구(intraepithelial lymphocyte, IEL) 가 관찰되는 경우로 정의하였다. 위축성 십이지장염(atrophic duodenitis with intraepithelial lymphocytosis) 은 융모 위축(villous atrophy) 이 동반되고 상피내 림프구가 증가한 경우로 정의하였다.
한편, 본 병원에서는 생검 전 혈청학적 셀리악병 검사(celiac serology) 를 정기적으로 시행하지 않기 때문에, 일부 환자에서는 해당 정보가 의무기록에 존재하지 않았다. 따라서, 셀리악병(celiac disease) 이나 자가면역 장병증(autoimmune enteropathy) 의 존재 여부는 본 연구에서 배제(exclusion) 나 확진(confirmation) 이 불가능하였다. 이러한 진단은 본 연구의 주된 목적이 아니었기 때문이다[35]. 본 연구의 결과는 기술통계(descriptive statistics) 를 이용하여 보고하였다.
Results
총 94예의 자가면역성 위염(autoimmune gastritis, AIG) 증례가 평가되었으며, 이 중 44예가 연구의 포함 및 제외 기준을 충족하여 분석에 포함되었다. 여성에서 남성보다 AIG의 유병률이 높았으며, 여:남 비율은 2:1이었다. 평균 연령은 59.3세였고, 가장 연장자는 86세, 가장 젊은 환자는 33세였다.
혈청학적 검사 결과,
항벽세포항체(anti-parietal cell antibody) 만 양성인 경우가 30예(68.18%),
항내인자항체(anti-intrinsic factor antibody) 만 양성인 경우가 4예(9.09%),
두 항체 모두 양성인 경우가 7예(15.9%),
두 항체 모두 음성인 경우가 3예(6.82%) 로 확인되었다(Table 1).
현미경 소견상, 모든 증례에서 위체부(body) 점막의 위축(atrophy) 이 관찰되었으며, 이 중 대부분(84%) 은 심한 위축(severe atrophy) 을 보였다(Fig. 1).
Fig. 1 Panoramic photo of the atrophic corpus mucosa with intestinal and pseudopyloric metaplasia (HE 4X)
또한 Chromogranin 또는 Synaptophysin 면역조직화학염색으로 확인된 신경내분비세포 과형성(neuroendocrine hyperplasia) 이 모든 증례에서 관찰되었으며, 대부분(97.7%) 은 미세결절형(micronodular) 과 선형(linear) 형태가 함께 나타났다(Fig. 2).
Fig. 2 Corpus mucosa with nodular neuroendocrine hyperplasia, and next to it, pseudopyloric metaplasia (HE 40X) Micronodular and linear neuroendocrine hyperplasia marked with immunohistochemical staining (Chromogranin 10X)
아울러, 유문선화생(pseudopyloric metaplasia) 또한 거의 모든 증례(97.7%)에서 동반되었다(Fig. 3).
Fig. 3 Corpus mucosa with nodular neuroendocrine hyperplasia, and next to it, pseudopyloric metaplasia. (HE 40X)
전정부(antral mucosa)의 조직학적 소견도 함께 기술되었으며(Table 2), 이 중 15예에서는 십이지장 생검(duodenal biopsy) 이 함께 평가되었다(Table 3).
Discussion
본 연구의 목적은 페루 인구에서 자가면역성 위염(autoimmune gastritis, AIG) 의 조직학적, 내시경적, 혈청학적 특징을 규명하는 것이었다. 대부분의 증례(84%)는 진행된 조직학적 단계(advanced histological stage) 를 보였으며, 모든 증례에서 위축(atrophy) 이 관찰되었다. 그러나 내시경 보고서에서는 59.09% 의 증례에서만 위축이 확인되었다. 혈청학적 검사 결과, 84.1% 의 증례가 항벽세포항체(anti-parietal cell antibody) 양성이었으며, 항내인자항체(anti-intrinsic factor antibody) 는 25% 의 증례에서만 양성이었다.
Endoscopic findings in AIG
자가면역성 위염(autoimmune gastritis, AIG) 에서 역위축(reverse atrophy) 은 대표적인 내시경 소견으로, 전체 환자의 약 85% 에서 관찰되는 것으로 알려져 있다[14,36–41]. 그러나 본 연구에서는 단지 34.09% 의 증례에서만 이러한 역위축 양상이 관찰되었으며, 더 나아가 41% 의 증례에서는 위체부(corpus) 에서 위축이 전혀 관찰되지 않았다. 이러한 결과는 내시경 검사 시 AIG에 대한 진단적 의심이 제기되어야 함에도 불구하고, 실제 임상에서 충분히 인식되지 않고 있음을 시사하는 우려스러운 소견이다.
우리 연구에서 내시경 보고서에서 역위축의 비율이 낮았던 이유는 명확하지 않으나, 숙련된 검사 인력 부족, 내시경 장비의 노후화, 또는 보고서 작성 과정의 오류(타이핑 실수 등) 이 원인으로 작용했을 가능성이 있다.
또한 내시경 소견에서는 위 전정부와 체부를 모두 포함하는 범위축성 위축(total atrophy, antrum–corpus type) 이 25%, 전정부에 국한된 위축(antral atrophy) 이 13.6% 로 확인되었다(Table 4; Fig. 4). 이러한 결과는 다른 연구들의 보고와 유사하였으나[38,42], 본 연구에서 관찰된 낮은 역위축 비율이나 조직병리학적 소견과의 불일치를 충분히 설명하지는 못한다.
Fig. 4 Gastric body mucosa showing visible submucosal vessels and absence of folds
용종(polyp) 또한 AIG에서 보고되는 내시경 소견 중 하나로, 기존 연구들에서는 약 20% 의 증례에서 관찰된다고 보고되었다[37–39]. 그러나 본 연구에서는 용종의 존재가 11.3% 로 비교적 드물게 확인되었다. 한편, 점도가 높고 끈적이는 점액(dense and sticky mucus) 은 이번 연구의 어떠한 증례에서도 관찰되지 않았는데, 이는 해당 소견이 비교적 최근에 보고된 새로운 내시경 소견이기 때문으로 보인다[37,38,43].
Histological features of AIG
진행된 자가면역성 위염(autoimmune gastritis, AIG) 의 대표적인 조직학적 특징에는 염증 반응, 위 함요부(gastric pit)의 심한 연장, 위체부의 현저한 위축 및 섬유화, 광범위한 상피화생(epithelial metaplasia), 그리고 신경내분비세포 과형성(neuroendocrine hyperplasia) 등이 포함된다[5,19,20,22,39,41].
본 연구에서도 모든 증례에서 이러한 진행된 AIG에 합당한 조직학적 변화가 관찰되었으며, 구체적으로 중등도에서 중증의 위축(moderate to severe atrophy), 뚜렷한 화생(metaplasia), 경미한 염증(minimal inflammation), 그리고 신경내분비세포 과형성이 공통적으로 확인되었다. 다만, 현재까지 AIG의 병기(stage)를 표준화하는 국제적 조직학적 분류체계가 존재하지 않아, 단계 간의 중복(overlapping grade)이 발생할 수 있음을 유의해야 한다[39].
본 연구에서는 유문선화생(pseudopyloric metaplasia) 과 장상피화생(intestinal metaplasia) 의 빈도가 각각 97.73% 및 90.91% 로, 기존 문헌 보고보다 높은 수준이었다[27,44–46]. 이러한 차이는 본 연구 대상군의 질병 단계가 상대적으로 진행된 상태였기 때문으로 해석된다. 또한, 완전형 장상피화생(complete type) 이 불완전형(incomplete type) 보다 훨씬 흔하게 관찰되었으며(86.36% vs. 4.55%)[16,46], 췌장선세포화생(pancreatic acinar metaplasia) 은 4.55% 로 예상보다 낮은 빈도를 보였다[27,42](Table 5).
호산구(eosinophil) 는 일부 증례에서 고배율 시야(HPF)당 최대 40개까지 관찰되었으나, 평균치는 9/HPF 로 정상 범위 내에 해당하였다[32]. 이는 다른 연구들에서 보고된 평균보다 낮은 수치로, 일부 연구에서는 AIG의 초기 단계에서 호산구 침윤이 더 두드러진다고 보고한 바 있으며[22], 이는 본 연구의 증례들이 대부분 진행된 병기(advanced stage) 였다는 점에서 낮은 호산구 수치의 원인으로 설명될 수 있다(Table 5).
신경내분비세포 과형성(neuroendocrine hyperplasia) 은 거의 모든 증례에서 관찰되었으며, 선형(linear) 과 미세결절형(micronodular) 양상이 모두 확인되었다. 이러한 과형성은 위체부 점막 내 ECL(enterochromaffin-like) 세포가 고가스트린혈증(hypergastrinemia)의 자극을 받아 증식한 결과로 발생하는 것으로 알려져 있다[5,19,22,27,39,47]. 면역조직화학검사에서 Chromogranin 과 Synaptophysin 모두 신경내분비세포에서 양성을 보였으며, Chromogranin 이 Synaptophysin보다 더 강한 염색 강도(intensity) 를 나타냈다. 또한, 전정부(antrum) 점막 에서는 반응성 위병증(reactive gastropathy) 에 해당하는 변화가 44명 중 19명(43%) 에서 확인되었으며, 이는 기존 연구들의 보고와 일치하였다[27](Table 2).
Serological findings in AIG
항벽세포항체(anti-parietal cell antibody) 와 항내인자항체(anti-intrinsic factor antibody) 의 양성률은 각각 84.1% 및 25%로 확인되었다. 이러한 결과는 기존의 여러 연구들과 일치한다[23,38,48–50]. 그러나 본 연구 대상의 대부분이 질병의 진행된 단계(advanced stage) 에 있었음을 고려할 때, 혈청학적 양성률이 더 높을 것으로 예상되었으나 실제로는 그렇지 않았다[51–53]. 흥미롭게도, 전체 증례 중 3예(6.82%) 는 두 항체 모두 음성(seronegative) 으로 나타났다.
이러한 혈청학적 불일치(discrepancy) 는 두 가지 요인으로 설명될 수 있다.
첫째, 질병이 진행됨에 따라 위점막의 파괴가 심화되면서 항벽세포항체의 농도(antibody concentration) 가 감소하기 때문일 수 있다[39,54,55].
둘째, 혈청 음성(seronegative) AIG 환자들은 대체로 고령층(elderly) 에서 더 흔하게 나타나며, 특히 50세 이상 환자에서의 유병률이 높다는 보고가 있다[56]. 따라서 AIG의 혈청학적 결과를 해석할 때에는 대상 집단의 연령 및 인구학적 특성(population characteristics) 을 함께 고려하는 것이 중요함을 시사한다.
Anemia in AIG
자가면역성 위염(autoimmune gastritis, AIG)에서의 빈혈(anemia) 은 철 흡수 장애(iron malabsorption) 또는 내인자(intrinsic factor) 결핍으로 인한 비타민 B12 결핍(vitamin B12 deficiency) 에 의해 발생할 수 있다[4]. 본 연구에서 평균 혈색소(hemoglobin) 수치는 11.8 mg%였으며, 빈혈 유병률은 50%로 확인되어 기존 보고들과 일치하였다[4,57,58]. 그러나 비타민 B12 결핍은 68.18%로 다른 연구들보다 더 높은 비율을 보여[59], 이는 본 연구 대상 환자들의 조직학적 병기(histological stage)가 더 진행된 상태였기 때문으로 해석된다.
본 연구에는 몇 가지 제한점(limitations) 이 존재한다.
첫째, 표본 수(sample size) 가 상대적으로 적었으며,
둘째, 국가 차원의 통합 전산 의료기록 시스템의 부재(absence of an integrated computerized record) 로 인해 데이터 확보에 제약이 있었다.
셋째, 후향적 연구 설계(retrospective nature) 로 인해 전향적 추적(prospective follow-up) 이 불가능하다는 한계가 있었다.
따라서 이 연구 결과로부터 결정적 결론(definitive conclusions) 을 도출하기는 어렵다. 그럼에도 불구하고, 본 연구는 페루 지역에서 AIG의 현황을 대표적으로 반영하며, 조직학적 평가(histology)의 높은 진단적 가치(diagnostic potential) 를 보여주었다. 특히, 혈청학적 검사가 고가이고 모든 환자에서 양성 반응을 보이지 않는 지역적 현실을 고려할 때, 조직학적 진단은 실질적 대안이 될 수 있다. 또한, 조직학적 소견과 내시경 소견 간의 불일치(histology–endoscopy discordance) 는, 빈혈 환자에서 체계적인 위 생검(systematic gastric sampling) 의 중요성을 강조한다. 이는 내시경 검사만으로는 자가면역성 위염의 미세한 조직학적 변화(subtle histologic findings) 가 간과될 수 있음을 의미한다.
환자 관리(management)에 있어서는 국제 가이드라인(Shah et al., Gastroenterology, 2021) 을 따르고 있다. 환자들은 매월 비타민 B12 주사(monthly vitamin B12 injection) 를 받고, 필요에 따라 엽산(folic acid) 또는 철분(iron) 보충을 병행한다. 모든 환자에서 Helicobacter pylori 감염 여부를 확인하고, 감염이 확인되면 즉시 제균치료(eradication therapy) 를 시행한다. 또한, 진행된 위축(advanced atrophy), 장상피화생(intestinal metaplasia), 또는 제1형 위 신경내분비종양(type 1 gastric neuroendocrine tumor) 이 있는 환자들은 정기적인 내시경 및 조직학적 추적검사(endoscopic and histologic follow-up) 를 받도록 하고 있다[60]. 임상적 적용(clinical application)을 용이하게 하기 위해, 이러한 진단 및 관리 알고리즘(diagnostic and management algorithm) 을 도표(Fig. 5) 로 제시하였다.
Fig. 5 Flow diagram starting off with clinical suspicion/symptoms, endoscopy findings, biopsy/histology findings, adjunct/serology markers and treatment
<Abstract>
The diagnosis of autoimmune gastritis poses significant challenges, particularly in resource-limited settings where access to serological tests is restricted. This study aimed to evaluate the histological, endoscopic, and serological features of patients diagnosed with autoimmune gastritis in our population.
Methods: We retrospectively reviewed cases diagnosed with autoimmune gastritis at two medical centers in Peru. Clinical data, serological and endoscopic reports were collected for each case, and gastric mucosal tissue samples from the antrum and corpus were histologically examined. Immunohistochemistry was also performed to evaluate neuroendocrine hyperplasia.
Results: Histologically, all 44 cases exhibited atrophy in the corpus, with the majority presenting at advanced stages of the disease (84%). However, endoscopic findings did not correlate with histology, as only 59.09% of cases showed corpus atrophy on endoscopy. Immunohistochemical analysis revealed neuroendocrine hyperplasia in all cases (100%). Anti-intrinsic factor antibody was positive in only 25% of cases, whereas 84.1% showed positivity for anti-parietal cell antibodies.
Conclusion: Histological evaluation of autoimmune gastritis cases demonstrates significant diagnostic potential, offering an effective alternative to costly and less accessible serological tests, particularly in resource-limited settings like ours.
Keywords: Anti-intrinsic factor antibody; Anti-parietal cell antibody; Autoimmune gastritis; Endoscopic findings; Histological findings; Serological studies.
자가면역성 위염(autoimmune gastritis)의 진단은 특히 혈청학적 검사가 제한된 환경에서 상당한 어려움을 겪는다. 본 연구의 목적은 페루 두 개의 의료기관에서 진단된 자가면역성 위염 환자들의 조직학적, 내시경적, 혈청학적 특성을 평가하는 것이었다.
방법:
후향적으로 자가면역성 위염으로 진단된 사례들을 검토하였다. 각 환자의 임상 자료, 혈청학적 및 내시경 소견을 수집하였으며, 위전정부(antrum)와 체부(corpus)에서 채취한 위점막 조직을 조직학적으로 분석하였다. 또한 신경내분비세포 증식을 평가하기 위해 면역조직화학(Immunohistochemistry)을 시행하였다.
결과:
총 44례 모두에서 조직학적으로 위체부의 위축이 관찰되었으며, 그중 84%는 질병의 진행된 단계였다. 그러나 내시경 소견은 조직학적 소견과 일치하지 않았는데, 내시경에서 위체부 위축이 관찰된 경우는 59.09%에 불과하였다. 면역조직화학 분석에서는 모든 증례(100%)에서 신경내분비세포 과증식이 확인되었다. 혈청학적으로는 내인자항체(anti-intrinsic factor antibody)가 25%에서만 양성이었으나, 벽세포항체(anti-parietal cell antibody)는 84.1%에서 양성이었다.
결론:
조직학적 평가만으로도 자가면역성 위염의 진단적 가치를 충분히 확인할 수 있었으며, 이는 혈청학적 검사가 고가이거나 이용이 어려운 환경에서 실질적인 대안이 될 수 있음을 보여준다. 특히 자원이 제한된 환경(resource-limited settings)에서는 조직학적 접근이 효율적이고 신뢰할 수 있는 진단 방법이 될 수 있다.