2022년 6월 일본에서 Journal of Clinical Medicine에 published 한 review article 입니다. 위내시경 검사를 많이 수행하는 일본이나 우리나라에서 보면 AIG에 대한 내시경적 소견에 대해서 관심이 높을 것으로 보입니다. 이번 article은 AIG의 내시경 소견, 특히 전형적인 AIG에서 관찰될 수 있는 여러 소견들과 초기 단계 (early stage) 소견에 대한 내용을 중심으로 정리한 내용입니다.
내시경 검사는 AIG 진단에 있어 중요한 역할을 수행합니다. 약 2년 전 일본에서는 11개 기관에서 AIG 환자, 245명을 대상으로 "Endoscopic reversed atrophic type gastritis"를 갖는 AIG 환자의 몇몇 특징적인 내시경 및 임상적 소견들을 정리하여 발표하였습니다.[1] 이후에 전형적인 체부 우세형의 위축을 갖는 AIG가 아닌, 일부 남아 있는 체부의 점막표면 변화나 체부의 위축이 진행되기 전인 초기 단계 AIG에 대한 몇몇 증례들이 보고 되기 시작하였습니다. 이 article은 초기 단계 AIG의 내시경적 특징을 살펴보고, 영상증강내시경을 이용하여 위축성 위염의 원인을 감별함으로써 AIG 진단에 적극 이용할 수 있을 것이라는 내용을 포함하여 정리하였습니다. Review article의 특성 상, Pathophysiology, Epidemiology and Clinical findings 등이 도입부에 설명되어 있으나, 오늘 주제에 맞게 내시경적 소견을 중심으로 필요한 참고문헌들을 인용하여 본 article을 정리하였습니다.
Endoscopic findings
1) Findings via whit light observation
AIG의 특징적인 내시경 소견은 "reverse atrophy" 입니다. 19세기와 20세기에 걸쳐 전격성빈혈 (PA, pernicious anemia) 환자에서 관찰되는 특징적인 위의 위축성 변화였고, Kurokawa et al. 은 PA환자의 약 85%에서 위 체부에 국한된 위축성 위염이 관찰된다고 하였고, 이를 “the mucosa of the whole gastric body was severely atrophic, in contrast to the less severely atrophic antrum” 라고 표현했습니다.[2] 이러한 소견은 AIG의 내시경 진단에 매우 핵심적인 소견 (Key finding)이라고 할 수 있습니다.
<Image of endoscopic reversed atrophic type gastritis>
위 체부의 위축이 진행되지만 남은 oxyntic mucosa 병변이 있을 수 있는데, 정상적인 fundic glandular mucosa가 남아서 pseudo-polyp like type의 형태로 나타날 수 있습니다. 또한, 위 체부에 생긴 비교적 큰 size의 단일, 혹은 다발성의 hyperplastic polyp도 AIG에서 관찰 될 수 있습니다. 위 체부에 창백한 황색 혹은 백색의 sticky 하게 붙어 있는 mucus 도 특징적인 소견 중 하나인데, 위산분비 저하로 인한 헬리코박터 균 이외 urea를 생성하는 다른 세균 증식으로 인해 발생하는 것으로 알려져 있습니다.
<Pseudo-polyp likey type, Hyperplastic polyp and Sticky adherent dense mucus>
AIG 환자의 내시경 소견이 간과하기 쉬운 이유 중 하나가, antrum 병변이 존재할 수 있다는 것입니다. 일부 보고에 의하면 30%에서 antrum에도 병변이 생길 수 있는데, 위 체부의 위축이 유문륜 주위까지 진행되어 생긴다고 합니다. Terao et al. 등이 소개한 report를 보면 "pathcy redness"가 약 22.1%, "circular wrinkle-like patten'이 22.1%, "red streak"이 10.4%, "raised erosion"이 3.6%에서 관찰될 수 있으며, 비교적 정상적인 antrum을 보이는 경우는 40% 미만이다고 얘기하고 있습니다.[1] 그래서, AIG의 대표적인 내시경적 소견이 체부 우세형 위축이고 antrum은 sparing 되어진다고 하지만, AIG 환자에서의 antrum은 생각보다 다양한 변화된 점막 형태를 보일 수 있다는 것을 이해하고 있어야 하겠습니다.
<Images of antral mucosa with AIG: (a) normal mucosa; (b) patchy redness; (c)/(d) circular wrinkle‐like pattern (white light image/NBI image>
AIG의 중요한 부분 중 하나는 gastric neoplasm이 생길 수 있다는 것인데, 위산분비가 떨어지면 가스트린 분비의 증가가 오고 (hypergastrinemia), 이는 fundic glandular mucus의 장크롬친화성세포 (Enterochromafin like cell)의 증식을 유발하여, endocrine cell micronests를 형성하고 이후 neuroendocrine tumors (NETs)가 발생하게 됩니다. 또한, 위축성 변화가 심해지면서 gastric cancer 발생도 가능하게 되는데, 최근 한 report에 따르면 NETs 발생은 2.4~15.4%, gastric cancer는 0.7~12.2%까지 보고되고 있습니다.[3]
<Neuroendocrine tumors (NETs) with AIG>
<Gastric cancer with AIG>
2) Findings via Image Enhanced Endoscopy (IEE)
사실, AIG에서의 IEE findings에 관한 내용은 거의 없습니다. 일부 보고되고 있는 내용에서 AIG에 대한 IEE findings는 magnifying 이미지와 함께 관찰하여 보고 되고 있으며, "보다 커진 원형 또는 타원형 모양의 개구부가 촘촘하게 밀집된 형태, a densely arranged image of slightly larger circular or oval shaped pits", "모세혈관의 상호연결상태는 보존되고 있으나 중앙 개구부가 관찰되지 않는 형태, an image of a network of preserved capillaries but without a central glandular opening" 등으로 표현하고 있는데, 이러한 소견을 "cast-off skin appearance (CSA)"라고 표현합니다.[4] Kato et al.는 헬리코박터 균 감염여부에 따른 AIG의 IEE가 서로 다르다고 하였으며, 감염되지 않은 AIG의 모든 cases에서 광범위한 "foveola type" mcosa가 관찰 된다고 하였습니다 (감염된 경우는 <10%).[5]
<Cast-off skin appearance (CSA). (a) Marked atrophy of the gastric mucosa is recognized in the lesser curvature of the corpus (white-light image). (b) NBI-magnified image in the black box of Figure 6a shows the CSA that is lacking central pit (gland orifice) in the polygonal vascular network (NBI-magnified image).[4]>
<Two types of micromucosal patterns observed in magnifying narrow-band imaging (upper), and schematic diagram of these structures (lower). The foveola-type mucosa (left) was defined as round, regular crypt-opening (CO) and marginal crypt epithelium (MCE) surrounded by a network of brownish subepithelial capillaries (SEC). The groove-type mucosa (right) was defined as brownish SECs surrounded by ridged MCE.[5]>
<Micromucosal patterns seen in magnifying chromoendoscopy and narrow-band imaging (NBI) in each patient group. Helicobacter pylori (H. pylori)-naïve patient (left): magnifying chromoendoscopy showed round regular crypt-opening (CO). Foveola-type microstructure was seen in magnifying NBI. Images from H. pylori-associated gastritis patient (middle). Groove-type mucosa was seen in the middle of the endoscopic images. Note that the light blue crest sign, which was a representative endoscopic finding of intestinal metaplasia in magnifying NBI, was seen in the groove-type mucosa. Images from autoimmune gastritis patient (right): foveola-type micromucosal pattern was seen in all endoscopic image fields.[5]>
하지만, 다른 연구에서는 전형적인 체부 위축성 AIG 환자에서 약 40%에서 "fovelola type", 34%에서 "groove type"의 점막을 보이고 있어서 Magnifying NBI 의 소견에 전형적인 AIG 만의 소견이 있다고 볼 수는 없을 것 같습니다.[6]
<Magnifying NBI images of corpus mucosa with AIG. (a)/(b) Foveolar type; (c)/(d)>
AIG 염증의 중심은 위벽의 lamina propria이므로 early or active 단계에서는 점막 표면에 염증성 변화가 나타나지 않을 수 있습니다. 그래서, 헬리코박터 균에 의한 경우 glandular epithelium부터 시작되기 때문에, AIG에서 보이는 IEE with magnifying image는 "Cast-off skin appearance (CAS)"와 "Foveolar type"mucosa가 특징적인 소견으로 생각됩니다. 그러나, AIG 단계에 따라 소견이 다르고, IEE만으로 특징적인 소견에 대한 범위를 좁히기 어렵습니다. 앞으로 단계 별 IEE 병변에 대한 추가적인 연구가 필요할 것 같습니다.
3) Findings of Early AIG
앞서 언급했듯이 전형적인 위 체부 위축이 아닌 초기 단계의 AIG에 대한 내시경적 소견을 포함한 증례에 대한 연구가 몇편 발표되고 있습니다.[7-10] 위벽세포항체 (APCA, anti parietal cell antibody)는 양성이고 혈청 gastrin이 상승 되어 있지만, 위축이 일어나기 전 위 점막의 mosaic 패턴의 점막 부종이 관찰되거나, pseudopolyp과 유사한 얕은 홍반성 결절 형태로 보이기도 합니다. 물론, 완전 정상 점막을 보였으나 AIG를 진단한 증례보고도 최근 발표되었습니다.[10] 이러한 경우 내시경 소견은 정상이지만, APCA 및 내인성인자 (IFA, intrinsic factor antibody)가 양성이고, 조직학적으로 위 체부의 깊은 점막층의 염증세포 침윤이 관찰과 함께 lamina propria의 fundic gland 세포들이 사라지고 ECL 세포의 과증식 소견으로 진단이 가능하였습니다.
<The findings of a case diagnosed as early AIG. It presents a mosaic pattern consisting of swollen gastric areas in the corpus>
<The endoscopic image did not show any atrophy, and the mucosa could be considered almost normal.[10]>
아래 표는 최근까지 발표된 초기 단계의 AIG에 대한 증례를 정리한 내용으로, 모든 증례에서 APCA 수치가 높게 나왔고, 전형적인 증례들에 비해 혈청 gastrin이 다소 낮게 나왔고, pepsinogen 1 수치는 높은 편이였습니다.
이러한 몇몇의 증례 보고가 되고 있으나 아직 초기 단계 AIG의 내시경적 소견은 아직 불분명합니다. 이 또한 내시경 시점에서의 동반 자가면역질환과 자가항체 등을 이용하여 초기 단계 AIG 진단을 위한 노력이 좀더 필요하겠습니다.
일본에서는 헬리코박터 감염 환자 수의 감소로 인해 위암과 소화성 궤양 환자의 수가 줄어들고 있습니다. 이러한 상황에서, 최근 드물다고만 생각했던 AIG 환자에 대한 증례와 내시경적 특징 등의 논문들이 많이 발표되고 있으며, 역학적인 관점에서 인식을 다시 생각해봐야 할 것 같습니다.
... the number of reports of AIG, which has thus far been considered rare, is increasing, and it is necessary to revitalize our awareness from an epidemiological point of view...
AIG에 대한 전형적인 내시경적 특징 이외에, IEE를 이용한 특징들과 초기 단계에서 보일 수 있는 내시경적 소견들을 이해하는게 필요할 것 같습니다. 이러한 노력이 아직 설명 수 없는 AIG의 natural history를 알 수 있게 할 것이고, 앞으로 보다 많은 사례들이 누적되어 갈 것으로 기대합니다.
Endoscopists need to understand the diverse clinical picture of AIG and update their epidemiological awareness and knowledge of characteristic endoscopic findings. Detailed IEE findings and early case findings will contribute to revealing the unexplained natural history of AIG. The accumulation of further cases is expected.
--------------------------------------------------------------------------------------------------------
이상의 내용을 살펴 보았습니다. 이제 더이상 AIG는 유럽 등 서양에만 주로 발생하는 질환이 아니며, 내시경 검사를 포함한 보다 적극적인 관심이 필요한 질환으로 인식하는 것이 필요하겠습니다. 이번 review article에서 흥미롭게 느껴졌던 부분 중 하나는, 총 40편의 참고문헌이 인용되었는데, 약 4분의 3을 최근까지 일본 저자들이 published 한 논문들로 정리했다는 것입니다. 물론, 일본의 소화기 내시경 분야는 매우 훌륭하고 어떤 관점에서는 이러한 내용에 의미를 둔다는 것이 별게 아닐 수도 있지만, review article을 쓸때 자국 저자들의 논문을 통해 질환을 정리하고 분석한다는 것은 질환에 대해 자국민들을 위하여 보다 빠르고 정확한 진단 및 치료 전략을 수립하는데 도움이 되지 않을까.. 잠시 생각해 보았습니다.
Abstract: Autoimmune gastritis (AIG) is chronic atrophic gastritis caused by an autoimmune mechanism of unknown etiology and presents with various pathological conditions by causing an achlorhydria state through parietal cell damage. The most characteristic endoscopic finding in AIG is advanced corpus-dominant mucosal atrophy. A recent study that examined several cases in Japan revealed the presence of endoscopic features other than corpus-dominant advanced atrophy. Remnants of oxyntic mucosa and sticky adherent dense mucus were found in ≥30% of cases, and hyperplastic polyps were found in ≥20% of cases. In image-enhanced endoscopy (IEE), white globe appearance (WGA) was observed in 32% of AIG cases. Additionally, some reports have stated that the findings in AIG cases using IEE showed cast-off skin appearance (CSA) and foveola type mucosa; however, a consensus is yet to be achieved. These endoscopic results were found in cases of advanced-stage AIG. There have been few reports concerning early-stage AIG cases. In these few reports, all of the cases were pathologically diagnosed as early AIG. In all of the cases, the pathological findings almost always showed neither parietal cell destruction nor atrophy. Endoscopic findings such as “mosaic pattern with slight swelling of the areae gastricae”, “diffuse reddened and edematous gastric fundic gland mucosa”, and “pseudopolyp-like nodules” may be common characteristics of early images. In such early cases, high antibody titers, no atrophic changes, and few clinical abnormal findings were shown. Endoscopists are expected to update their knowledge regarding AIG diagnosis with the evolution of imaging equipment.
<참고문헌>
1. Terao, S.; Suzuki, S.; Yaita, H.; Kurahara, K.; Shunto, J.; Furuta, T.; Maruyama, Y.; Ito, M.; Kamada, T.; Aoki, R.; et al. Multicenter study of autoimmune gastritis in Japan: Clinical and endoscopic characteristics. Dig. Endosc. 2020, 32, 364–372
2. Kurokawa, K.; Maruyama, M.; Watanabe, S.; Shiratori, K.; Ota, Y.; Suzuki, H.; Takemoto, T. Study of the gastric mucosal atrophic pattern and the complication of gastric cancer in pernicious anemia patients and their family members. Gastroenterol. Endosc. 1981, 23, 66–77. (In Japanese)
3. Kamada, T.; Maruyama, Y.; Monobe, Y.; Haruma, K. Endoscopic features and clinical importance of autoimmune gastritis. Dig. Endosc. 2021, 21, 14175.
4. Kamada, T.; Maruyama, Y.; Monobe, Y.; Haruma, K. Endoscopic features and clinical importance of autoimmune gastritis. Dig. Endosc. 2021, 21, 14175.
5. Kato, M.; Uedo, N.; Toth, E.; Shichijo, S.; Maekawa, A.; Kanesaka, T.; Takeuchi, Y.; Yamamoto, S.; Higashino, K.; Ishihara, R.; et al. Differences in image-enhanced endoscopic findings between Helicobacter pylori-associated and autoimmune gastritis. Endosc. Int. Open 2021, 9, E22–E30
6. Kishino, M.; Fujii, Y. Endoscopic features of autoimmune gastritis. In Proceedings of the 102nd Congress of the Japan Gastroenterological Endoscopy Society, Kobe, Japan, 4–7 November 2021; p. 2009. (In Japanese).
7. Ayaki, M.; Aoki, R.; Mastunaga, T.; Manabe, N.; Fujita, M.; Kamada, T.; Kobara, H.; Masaki, T.; Haruma, K. Endoscopic and Upper Gastrointestinal Barium X-ray Radiography Images of Early-stage Autoimmune Gastritis: A Report of Two Cases. Intern. Med. 2021, 29, 1691–1696.
8. Kishino, M.; Yao, K.; Hashimoto, H.; Nitta, H.; Kure, R.; Yamamoto, A.; Yamamoto, K.; Nonaka, K.; Nakamura, S.; Tokushige, K. A case of early autoimmune gastritis with characteristic endoscopic findings. Clin. J. Gastroenterol. 2021, 14, 718–724.
9. Kotera, T.; Oe, K.; Kushima, R.; Haruma, K. Multiple Pseudopolyps Presenting as Reddish Nodules Are a Characteristic Endoscopic Finding in Patients with Early-stage Autoimmune Gastritis. Intern. Med. 2020, 59, 2995–3000.
10. Kotera, T.; Yamanishi, M.; Kushima, R.; Haruma, K. Early autoimmune gastritis presenting with a normal endoscopic appearance. Clin. J. Gastroenterol. 2022, 15, 547–552.
2022년 6월 일본에서 Journal of Clinical Medicine에 published 한 review article 입니다. 위내시경 검사를 많이 수행하는 일본이나 우리나라에서 보면 AIG에 대한 내시경적 소견에 대해서 관심이 높을 것으로 보입니다. 이번 article은 AIG의 내시경 소견, 특히 전형적인 AIG에서 관찰될 수 있는 여러 소견들과 초기 단계 (early stage) 소견에 대한 내용을 중심으로 정리한 내용입니다.
내시경 검사는 AIG 진단에 있어 중요한 역할을 수행합니다. 약 2년 전 일본에서는 11개 기관에서 AIG 환자, 245명을 대상으로 "Endoscopic reversed atrophic type gastritis"를 갖는 AIG 환자의 몇몇 특징적인 내시경 및 임상적 소견들을 정리하여 발표하였습니다.[1] 이후에 전형적인 체부 우세형의 위축을 갖는 AIG가 아닌, 일부 남아 있는 체부의 점막표면 변화나 체부의 위축이 진행되기 전인 초기 단계 AIG에 대한 몇몇 증례들이 보고 되기 시작하였습니다. 이 article은 초기 단계 AIG의 내시경적 특징을 살펴보고, 영상증강내시경을 이용하여 위축성 위염의 원인을 감별함으로써 AIG 진단에 적극 이용할 수 있을 것이라는 내용을 포함하여 정리하였습니다. Review article의 특성 상, Pathophysiology, Epidemiology and Clinical findings 등이 도입부에 설명되어 있으나, 오늘 주제에 맞게 내시경적 소견을 중심으로 필요한 참고문헌들을 인용하여 본 article을 정리하였습니다.
Endoscopic findings
1) Findings via whit light observation
AIG의 특징적인 내시경 소견은 "reverse atrophy" 입니다. 19세기와 20세기에 걸쳐 전격성빈혈 (PA, pernicious anemia) 환자에서 관찰되는 특징적인 위의 위축성 변화였고, Kurokawa et al. 은 PA환자의 약 85%에서 위 체부에 국한된 위축성 위염이 관찰된다고 하였고, 이를 “the mucosa of the whole gastric body was severely atrophic, in contrast to the less severely atrophic antrum” 라고 표현했습니다.[2] 이러한 소견은 AIG의 내시경 진단에 매우 핵심적인 소견 (Key finding)이라고 할 수 있습니다.
<Image of endoscopic reversed atrophic type gastritis>
위 체부의 위축이 진행되지만 남은 oxyntic mucosa 병변이 있을 수 있는데, 정상적인 fundic glandular mucosa가 남아서 pseudo-polyp like type의 형태로 나타날 수 있습니다. 또한, 위 체부에 생긴 비교적 큰 size의 단일, 혹은 다발성의 hyperplastic polyp도 AIG에서 관찰 될 수 있습니다. 위 체부에 창백한 황색 혹은 백색의 sticky 하게 붙어 있는 mucus 도 특징적인 소견 중 하나인데, 위산분비 저하로 인한 헬리코박터 균 이외 urea를 생성하는 다른 세균 증식으로 인해 발생하는 것으로 알려져 있습니다.
<Pseudo-polyp likey type, Hyperplastic polyp and Sticky adherent dense mucus>
AIG 환자의 내시경 소견이 간과하기 쉬운 이유 중 하나가, antrum 병변이 존재할 수 있다는 것입니다. 일부 보고에 의하면 30%에서 antrum에도 병변이 생길 수 있는데, 위 체부의 위축이 유문륜 주위까지 진행되어 생긴다고 합니다. Terao et al. 등이 소개한 report를 보면 "pathcy redness"가 약 22.1%, "circular wrinkle-like patten'이 22.1%, "red streak"이 10.4%, "raised erosion"이 3.6%에서 관찰될 수 있으며, 비교적 정상적인 antrum을 보이는 경우는 40% 미만이다고 얘기하고 있습니다.[1] 그래서, AIG의 대표적인 내시경적 소견이 체부 우세형 위축이고 antrum은 sparing 되어진다고 하지만, AIG 환자에서의 antrum은 생각보다 다양한 변화된 점막 형태를 보일 수 있다는 것을 이해하고 있어야 하겠습니다.
<Images of antral mucosa with AIG: (a) normal mucosa; (b) patchy redness; (c)/(d) circular wrinkle‐like pattern (white light image/NBI image>
AIG의 중요한 부분 중 하나는 gastric neoplasm이 생길 수 있다는 것인데, 위산분비가 떨어지면 가스트린 분비의 증가가 오고 (hypergastrinemia), 이는 fundic glandular mucus의 장크롬친화성세포 (Enterochromafin like cell)의 증식을 유발하여, endocrine cell micronests를 형성하고 이후 neuroendocrine tumors (NETs)가 발생하게 됩니다. 또한, 위축성 변화가 심해지면서 gastric cancer 발생도 가능하게 되는데, 최근 한 report에 따르면 NETs 발생은 2.4~15.4%, gastric cancer는 0.7~12.2%까지 보고되고 있습니다.[3]
<Neuroendocrine tumors (NETs) with AIG>
2) Findings via Image Enhanced Endoscopy (IEE)
사실, AIG에서의 IEE findings에 관한 내용은 거의 없습니다. 일부 보고되고 있는 내용에서 AIG에 대한 IEE findings는 magnifying 이미지와 함께 관찰하여 보고 되고 있으며, "보다 커진 원형 또는 타원형 모양의 개구부가 촘촘하게 밀집된 형태, a densely arranged image of slightly larger circular or oval shaped pits", "모세혈관의 상호연결상태는 보존되고 있으나 중앙 개구부가 관찰되지 않는 형태, an image of a network of preserved capillaries but without a central glandular opening" 등으로 표현하고 있는데, 이러한 소견을 "cast-off skin appearance (CSA)"라고 표현합니다.[4] Kato et al.는 헬리코박터 균 감염여부에 따른 AIG의 IEE가 서로 다르다고 하였으며, 감염되지 않은 AIG의 모든 cases에서 광범위한 "foveola type" mcosa가 관찰 된다고 하였습니다 (감염된 경우는 <10%).[5]
<Cast-off skin appearance (CSA). (a) Marked atrophy of the gastric mucosa is recognized in the lesser curvature of the corpus (white-light image). (b) NBI-magnified image in the black box of Figure 6a shows the CSA that is lacking central pit (gland orifice) in the polygonal vascular network (NBI-magnified image).[4]>
<Two types of micromucosal patterns observed in magnifying narrow-band imaging (upper), and schematic diagram of these structures (lower). The foveola-type mucosa (left) was defined as round, regular crypt-opening (CO) and marginal crypt epithelium (MCE) surrounded by a network of brownish subepithelial capillaries (SEC). The groove-type mucosa (right) was defined as brownish SECs surrounded by ridged MCE.[5]>
<Micromucosal patterns seen in magnifying chromoendoscopy and narrow-band imaging (NBI) in each patient group. Helicobacter pylori (H. pylori)-naïve patient (left): magnifying chromoendoscopy showed round regular crypt-opening (CO). Foveola-type microstructure was seen in magnifying NBI. Images from H. pylori-associated gastritis patient (middle). Groove-type mucosa was seen in the middle of the endoscopic images. Note that the light blue crest sign, which was a representative endoscopic finding of intestinal metaplasia in magnifying NBI, was seen in the groove-type mucosa. Images from autoimmune gastritis patient (right): foveola-type micromucosal pattern was seen in all endoscopic image fields.[5]>
하지만, 다른 연구에서는 전형적인 체부 위축성 AIG 환자에서 약 40%에서 "fovelola type", 34%에서 "groove type"의 점막을 보이고 있어서 Magnifying NBI 의 소견에 전형적인 AIG 만의 소견이 있다고 볼 수는 없을 것 같습니다.[6]
<Magnifying NBI images of corpus mucosa with AIG. (a)/(b) Foveolar type; (c)/(d)>
AIG 염증의 중심은 위벽의 lamina propria이므로 early or active 단계에서는 점막 표면에 염증성 변화가 나타나지 않을 수 있습니다. 그래서, 헬리코박터 균에 의한 경우 glandular epithelium부터 시작되기 때문에, AIG에서 보이는 IEE with magnifying image는 "Cast-off skin appearance (CAS)"와 "Foveolar type"mucosa가 특징적인 소견으로 생각됩니다. 그러나, AIG 단계에 따라 소견이 다르고, IEE만으로 특징적인 소견에 대한 범위를 좁히기 어렵습니다. 앞으로 단계 별 IEE 병변에 대한 추가적인 연구가 필요할 것 같습니다.
3) Findings of Early AIG
앞서 언급했듯이 전형적인 위 체부 위축이 아닌 초기 단계의 AIG에 대한 내시경적 소견을 포함한 증례에 대한 연구가 몇편 발표되고 있습니다.[7-10] 위벽세포항체 (APCA, anti parietal cell antibody)는 양성이고 혈청 gastrin이 상승 되어 있지만, 위축이 일어나기 전 위 점막의 mosaic 패턴의 점막 부종이 관찰되거나, pseudopolyp과 유사한 얕은 홍반성 결절 형태로 보이기도 합니다. 물론, 완전 정상 점막을 보였으나 AIG를 진단한 증례보고도 최근 발표되었습니다.[10] 이러한 경우 내시경 소견은 정상이지만, APCA 및 내인성인자 (IFA, intrinsic factor antibody)가 양성이고, 조직학적으로 위 체부의 깊은 점막층의 염증세포 침윤이 관찰과 함께 lamina propria의 fundic gland 세포들이 사라지고 ECL 세포의 과증식 소견으로 진단이 가능하였습니다.
<The findings of a case diagnosed as early AIG. It presents a mosaic pattern consisting of swollen gastric areas in the corpus>
<The endoscopic image did not show any atrophy, and the mucosa could be considered almost normal.[10]>
아래 표는 최근까지 발표된 초기 단계의 AIG에 대한 증례를 정리한 내용으로, 모든 증례에서 APCA 수치가 높게 나왔고, 전형적인 증례들에 비해 혈청 gastrin이 다소 낮게 나왔고, pepsinogen 1 수치는 높은 편이였습니다.
이러한 몇몇의 증례 보고가 되고 있으나 아직 초기 단계 AIG의 내시경적 소견은 아직 불분명합니다. 이 또한 내시경 시점에서의 동반 자가면역질환과 자가항체 등을 이용하여 초기 단계 AIG 진단을 위한 노력이 좀더 필요하겠습니다.
일본에서는 헬리코박터 감염 환자 수의 감소로 인해 위암과 소화성 궤양 환자의 수가 줄어들고 있습니다. 이러한 상황에서, 최근 드물다고만 생각했던 AIG 환자에 대한 증례와 내시경적 특징 등의 논문들이 많이 발표되고 있으며, 역학적인 관점에서 인식을 다시 생각해봐야 할 것 같습니다.
... the number of reports of AIG, which has thus far been considered rare, is increasing, and it is necessary to revitalize our awareness from an epidemiological point of view...
AIG에 대한 전형적인 내시경적 특징 이외에, IEE를 이용한 특징들과 초기 단계에서 보일 수 있는 내시경적 소견들을 이해하는게 필요할 것 같습니다. 이러한 노력이 아직 설명 수 없는 AIG의 natural history를 알 수 있게 할 것이고, 앞으로 보다 많은 사례들이 누적되어 갈 것으로 기대합니다.
Endoscopists need to understand the diverse clinical picture of AIG and update their epidemiological awareness and knowledge of characteristic endoscopic findings. Detailed IEE findings and early case findings will contribute to revealing the unexplained natural history of AIG. The accumulation of further cases is expected.
--------------------------------------------------------------------------------------------------------
이상의 내용을 살펴 보았습니다. 이제 더이상 AIG는 유럽 등 서양에만 주로 발생하는 질환이 아니며, 내시경 검사를 포함한 보다 적극적인 관심이 필요한 질환으로 인식하는 것이 필요하겠습니다. 이번 review article에서 흥미롭게 느껴졌던 부분 중 하나는, 총 40편의 참고문헌이 인용되었는데, 약 4분의 3을 최근까지 일본 저자들이 published 한 논문들로 정리했다는 것입니다. 물론, 일본의 소화기 내시경 분야는 매우 훌륭하고 어떤 관점에서는 이러한 내용에 의미를 둔다는 것이 별게 아닐 수도 있지만, review article을 쓸때 자국 저자들의 논문을 통해 질환을 정리하고 분석한다는 것은 질환에 대해 자국민들을 위하여 보다 빠르고 정확한 진단 및 치료 전략을 수립하는데 도움이 되지 않을까.. 잠시 생각해 보았습니다.
Abstract: Autoimmune gastritis (AIG) is chronic atrophic gastritis caused by an autoimmune mechanism of unknown etiology and presents with various pathological conditions by causing an achlorhydria state through parietal cell damage. The most characteristic endoscopic finding in AIG is advanced corpus-dominant mucosal atrophy. A recent study that examined several cases in Japan revealed the presence of endoscopic features other than corpus-dominant advanced atrophy. Remnants of oxyntic mucosa and sticky adherent dense mucus were found in ≥30% of cases, and hyperplastic polyps were found in ≥20% of cases. In image-enhanced endoscopy (IEE), white globe appearance (WGA) was observed in 32% of AIG cases. Additionally, some reports have stated that the findings in AIG cases using IEE showed cast-off skin appearance (CSA) and foveola type mucosa; however, a consensus is yet to be achieved. These endoscopic results were found in cases of advanced-stage AIG. There have been few reports concerning early-stage AIG cases. In these few reports, all of the cases were pathologically diagnosed as early AIG. In all of the cases, the pathological findings almost always showed neither parietal cell destruction nor atrophy. Endoscopic findings such as “mosaic pattern with slight swelling of the areae gastricae”, “diffuse reddened and edematous gastric fundic gland mucosa”, and “pseudopolyp-like nodules” may be common characteristics of early images. In such early cases, high antibody titers, no atrophic changes, and few clinical abnormal findings were shown. Endoscopists are expected to update their knowledge regarding AIG diagnosis with the evolution of imaging equipment.
<참고문헌>
1. Terao, S.; Suzuki, S.; Yaita, H.; Kurahara, K.; Shunto, J.; Furuta, T.; Maruyama, Y.; Ito, M.; Kamada, T.; Aoki, R.; et al. Multicenter study of autoimmune gastritis in Japan: Clinical and endoscopic characteristics. Dig. Endosc. 2020, 32, 364–372
2. Kurokawa, K.; Maruyama, M.; Watanabe, S.; Shiratori, K.; Ota, Y.; Suzuki, H.; Takemoto, T. Study of the gastric mucosal atrophic pattern and the complication of gastric cancer in pernicious anemia patients and their family members. Gastroenterol. Endosc. 1981, 23, 66–77. (In Japanese)
3. Kamada, T.; Maruyama, Y.; Monobe, Y.; Haruma, K. Endoscopic features and clinical importance of autoimmune gastritis. Dig. Endosc. 2021, 21, 14175.
4. Kamada, T.; Maruyama, Y.; Monobe, Y.; Haruma, K. Endoscopic features and clinical importance of autoimmune gastritis. Dig. Endosc. 2021, 21, 14175.
5. Kato, M.; Uedo, N.; Toth, E.; Shichijo, S.; Maekawa, A.; Kanesaka, T.; Takeuchi, Y.; Yamamoto, S.; Higashino, K.; Ishihara, R.; et al. Differences in image-enhanced endoscopic findings between Helicobacter pylori-associated and autoimmune gastritis. Endosc. Int. Open 2021, 9, E22–E30
6. Kishino, M.; Fujii, Y. Endoscopic features of autoimmune gastritis. In Proceedings of the 102nd Congress of the Japan Gastroenterological Endoscopy Society, Kobe, Japan, 4–7 November 2021; p. 2009. (In Japanese).
7. Ayaki, M.; Aoki, R.; Mastunaga, T.; Manabe, N.; Fujita, M.; Kamada, T.; Kobara, H.; Masaki, T.; Haruma, K. Endoscopic and Upper Gastrointestinal Barium X-ray Radiography Images of Early-stage Autoimmune Gastritis: A Report of Two Cases. Intern. Med. 2021, 29, 1691–1696.
8. Kishino, M.; Yao, K.; Hashimoto, H.; Nitta, H.; Kure, R.; Yamamoto, A.; Yamamoto, K.; Nonaka, K.; Nakamura, S.; Tokushige, K. A case of early autoimmune gastritis with characteristic endoscopic findings. Clin. J. Gastroenterol. 2021, 14, 718–724.
9. Kotera, T.; Oe, K.; Kushima, R.; Haruma, K. Multiple Pseudopolyps Presenting as Reddish Nodules Are a Characteristic Endoscopic Finding in Patients with Early-stage Autoimmune Gastritis. Intern. Med. 2020, 59, 2995–3000.
10. Kotera, T.; Yamanishi, M.; Kushima, R.; Haruma, K. Early autoimmune gastritis presenting with a normal endoscopic appearance. Clin. J. Gastroenterol. 2022, 15, 547–552.